Il Patto per la salute e il ruolo dell'Agenas
Il Patto per la salute e il ruolo dell'Agenas
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Anno IX numero 25 2010<br />
Trimestrale dell’Agenzia nazionale <strong>per</strong> i servizi sanitari regionali<br />
Poste Italiane SpA<br />
Spedizione in Abbonamento Postale 70% - Roma<br />
➔<br />
Elementi di analisi e osservazione del sistema <strong>salute</strong><br />
25<br />
Editoriale <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas Focus on <strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>: Interventi di Ferruccio<br />
Fazio,Vasco Errani, F<strong>il</strong>ippo Palumbo. <strong>Il</strong> testo integrale del <strong>Patto</strong> Dalle Regioni La rete oncologica in<br />
Umbria; La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118 Agenas on line ECM - I nuovi criteri di<br />
accreditamento dei provider; La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca Agenas; L’Osservatorio<br />
Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti
Sommario | monitor 25<br />
25<br />
Editoriale<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas<br />
di Renato Balduzzi e Fulvio Moirano<br />
pagina 3<br />
Focus on | <strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>: un punto di partenza<br />
di Ferruccio Fazio<br />
Le Regioni e <strong>il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
di Vasco Errani<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>: un’occasione <strong>per</strong> ri<strong>la</strong>nciare <strong>la</strong> programmazione<br />
di F<strong>il</strong>ippo Palumbo<br />
<strong>Il</strong> testo integrale del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
Allegati<br />
Riparto 2010 Fsn<br />
pagina 7<br />
pagina 10<br />
pagina 12<br />
pagina 15<br />
pagina 32<br />
pagina 37<br />
Dalle Regioni<br />
La rete oncologica in Umbria<br />
di Maurizio Tonato, Maria Concetta Patisso, Marcello Catanelli, Paolo Di Loreto<br />
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
di Francesco Enrichens, Dan<strong>il</strong>o Bono<br />
Agenas on line<br />
ECM - I nuovi criteri di accreditamento dei provider<br />
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca Agenas<br />
di Piergiorgio Duca, Carlo Liva, Pietro Barbieri, Gabriel<strong>la</strong> Geraci, Simona Gorietti<br />
L’ Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
di Barbara Label<strong>la</strong>, Roberta De B<strong>la</strong>si, Quinto Tozzi, Giovanni Caracci<br />
pagina 38<br />
pagina 47<br />
pagina 64<br />
pagina 68<br />
pagina 89
Elementi di analisi<br />
e osservazione<br />
del sistema <strong>salute</strong><br />
Trimestrale dell’Agenzia nazionale<br />
<strong>per</strong> i servizi sanitari regionali<br />
Anno IX Numero 25 2010<br />
Direttore responsab<strong>il</strong>e<br />
Chiara Micali Baratelli<br />
Comitato scientifico<br />
Coordinatore: Gianfranco Gensini<br />
Componenti:Aldo Ancona,<br />
Anna Banchero,Antonio Battista,<br />
Norberto Cau, Francesco Di Stanis<strong>la</strong>o,<br />
Nerina Dirindin, Gianluca Fiorentini,<br />
Elena Granaglia, Roberto Gr<strong>il</strong>li,<br />
Elio Guzzanti, Carlo Liva,<br />
Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana,<br />
Federico Spandonaro, Francesco Taroni<br />
Editore<br />
Agenzia nazionale<br />
<strong>per</strong> i servizi sanitari regionali<br />
Via Puglie, 23 - 00187 ROMA<br />
Tel. 06.427491<br />
www.agenas.it<br />
Progetto grafico, editing<br />
e impaginazione<br />
L’Agenzia nazionale <strong>per</strong> i servizi sanitari regionali è un ente con <strong>per</strong>sonalità<br />
giuridica di diritto pubblico che svolge un <strong>ruolo</strong> di collegamento e di supporto decisionale<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> Ministero del<strong>la</strong> Salute e le Regioni sulle strategie di sv<strong>il</strong>uppo del<br />
Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si artico<strong>la</strong> nelle seguenti specifiche<br />
attività: <strong>la</strong> valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; <strong>la</strong> r<strong>il</strong>evazione<br />
e l'analisi dei costi; <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>zione di proposte <strong>per</strong> l’organizzazione dei<br />
servizi sanitari; l’analisi delle innovazioni di sistema, del<strong>la</strong> qualità e dei costi dell’assistenza;<br />
lo sv<strong>il</strong>uppo e <strong>la</strong> diffusione di sistemi <strong>per</strong> <strong>la</strong> sicurezza delle cure; <strong>il</strong><br />
monitoraggio dei tempi di attesa; <strong>la</strong> gestione delle procedure <strong>per</strong> l’educazione continua<br />
in medicina.<br />
Via V. Carpaccio, 18<br />
00147 Roma<br />
Stampa<br />
Cecom<br />
Bracigliano (Sa)<br />
Registrazione<br />
presso <strong>il</strong> Tribunale di Roma<br />
n. 560 del 15.10.2002<br />
Finito di stampare<br />
nel mese di maggio 2010<br />
L’Agenzia oggi | Presidente Renato Balduzzi;Direttore Fulvio Moirano<br />
Consiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi,<br />
F<strong>il</strong>ippo Palumbo, Giuseppe Zuccatelli<br />
Collegio dei revisori dei conti_Emanuele Carabotta (Presidente),<br />
Nico<strong>la</strong> Begini, Bruno De Cristofaro<br />
I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio del<strong>la</strong> spesa sanitaria<br />
• Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento<br />
• Innovazione, s<strong>per</strong>imentazione e sv<strong>il</strong>uppo • Formazione - Sistema nazionale<br />
di Educazione Continua in Medicina ECM • Documentazione, informazione<br />
e comunicazione • Affari generali e <strong>per</strong>sonale • Ragioneria ed economato<br />
Periodico associato<br />
all’Unione Stampa<br />
Periodica Italiana<br />
www.agenas.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponib<strong>il</strong>i tutti i numeri di
Editoriale | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas<br />
➔<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas<br />
3<br />
di Renato Balduzzi * , Fulvio Moirano **<br />
*<br />
Presidente, ** Direttore<br />
Agenas,Agenzia nazionale <strong>per</strong> i servizi sanitari regionali<br />
<strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> 2010-2012, sancito tra <strong>il</strong> Governo e le Regioni lo<br />
scorso dicembre, rappresenta un atto politico importante <strong>per</strong> <strong>il</strong> settore sanitario,<br />
dal momento che definisce nel dettaglio gli impegni prioritari <strong>per</strong> <strong>la</strong> gestione<br />
del<strong>la</strong> sanità nel prossimo triennio. Si è trattato di un accordo raggiunto dopo<br />
mesi di riflessione e di dibattito, durante i quali gli attori coinvolti nel<strong>la</strong> stesura<br />
del testo si sono ado<strong>per</strong>ati <strong>per</strong> trovare un equ<strong>il</strong>ibrio tra <strong>il</strong> rispetto degli obiettivi<br />
di finanza pubblica – a partire da quelli del Trattato di Maastricht – e l’individuazione<br />
di scelte ut<strong>il</strong>i a migliorare <strong>la</strong> qualità dei servizi, a promuovere l’appropriatezza<br />
delle prestazioni e a garantire l’unitarietà del sistema.<br />
Nel testo del <strong>Patto</strong>, infatti, da una parte le Regioni ribadiscono <strong>il</strong> loro impegno<br />
ad assicurare l’equ<strong>il</strong>ibrio finanziario del<strong>la</strong> gestione sanitaria in condizioni di<br />
efficienza ed appropriatezza, e, da parte sua, lo Stato si impegna ad assicurare <strong>la</strong><br />
co<strong>per</strong>tura del fabbisogno del Servizio sanitario nazionale garantendo risorse aggiuntive<br />
<strong>per</strong> 1.600 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno 2010 e di 1.719 m<strong>il</strong>ioni di euro<br />
<strong>per</strong> l’anno 2011, <strong>per</strong> poi <strong>per</strong>venire, nel 2012, a un incremento del 2,8% rispetto<br />
all’anno precedente.Tali somme rappresentano una quantificazione che Stato<br />
e Regioni hanno ritenuto congrua <strong>per</strong> erogare i servizi sanitari, evitando al<br />
contempo che le risorse destinate ai piani di rientro diventino una modalità ordinaria<br />
di rifinanziamento del<strong>la</strong> sanità regionale.<br />
I contenuti principali del <strong>Patto</strong> riguardano l’avvio di un diverso sistema
Editoriale | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas<br />
4<br />
di monitoraggio dei fattori di spesa e <strong>la</strong> puntualizzazione<br />
delle modalità di adozione, conduzione<br />
e verifica dei piani di rientro e degli eventuali<br />
commissariamenti.<br />
Per quanto riguarda <strong>il</strong> sistema di monitoraggio,<br />
<strong>la</strong> principale novità è re<strong>la</strong>tiva al<strong>la</strong> previsione di un<br />
nuovo organismo definito “Struttura Tecnica di<br />
Monitoraggio Paritetica”, istituito presso <strong>la</strong> Conferenza<br />
Stato-Regioni e che sarà formato da componenti<br />
scelti, in maniera paritetica, tra Ministero<br />
dell’Economia e delle Finanze,Ministero del<strong>la</strong> Salute<br />
e Dipartimento <strong>per</strong> gli Affari regionali da un<br />
<strong>la</strong>to e dall’altro dai rappresentanti delle Regioni<br />
con competenze di tipo economico e sanitario.<br />
La nuova Struttura Tecnica di Monitoraggio<br />
Paritetica, che si avvale del supporto delle due<br />
Agenzie nazionali, l’Agenas e l’Aifa, si affianca ai<br />
preesistenti tavoli tecnici: <strong>il</strong> Tavolo di verifica degli<br />
adempimenti presso <strong>il</strong> Ministero dell’Economia<br />
e Finanze e <strong>il</strong> Comitato <strong>per</strong> <strong>la</strong> verifica dei Lea,<br />
presso <strong>il</strong> Ministero del<strong>la</strong> Salute, che fino ad oggi<br />
hanno condotto l’istruttoria dei piani di rientro.<br />
La scelta di istituire <strong>la</strong> StrutturaTecnica di Monitoraggio<br />
Paritetica è motivata, nello stesso <strong>Patto</strong>,<br />
dal<strong>la</strong> sentita necessità delle Regioni di potersi confrontare,<br />
anche ai fini di un’autovalutazione,in un<br />
organismo proprio,sia pure a composizione paritetica<br />
e funzionante con <strong>il</strong> supporto di Agenas e<br />
Aifa (art.2,comma 1,dell’Intesa sancita in sede di<br />
Conferenza Stato-Regioni del 3 dicembre 2009).<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> prevede che i tre tavoli<br />
tecnici si dotino di rego<strong>la</strong>menti che ne disciplinino<br />
<strong>il</strong> funzionamento dei <strong>la</strong>vori, sul<strong>la</strong> base di<br />
criteri di trasparenza e di simmetria informativa,<br />
mentre <strong>la</strong> loro attività e <strong>il</strong> loro funzionamento<br />
sono disciplinati da rego<strong>la</strong>menti da approvarsi<br />
anch’essi in sede di Conferenza Stato-Regioni.<br />
L’altro aspetto di r<strong>il</strong>ievo riguarda una serie di<br />
provvedimenti <strong>per</strong> le Regioni che risultano in<br />
disequ<strong>il</strong>ibrio economico: applicazione automatica<br />
di misure obbligatorie riguardanti l’innalzamento<br />
dell’aliquota Irap e dell’addizionale regionale<br />
Irpef nei limiti massimi di legge; blocco del<br />
turn-over del <strong>per</strong>sonale del Ssr; divieto di effettuare<br />
spese non obbligatorie (<strong>per</strong> queste due ultime<br />
sanzioni si veda <strong>il</strong> nuovo testo dell’art. 1,<br />
comma 174,del<strong>la</strong> legge 30 dicembre 2004,n.311,<br />
come da ultimo modificato dall’art.2,comma 76,<br />
del<strong>la</strong> legge 23 dicembre 2009, n. 191, finanziaria<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> 2010). La Regione interessata è tenuta ad<br />
inviare una certificazione annuale attestante <strong>il</strong> rispetto<br />
dei predetti vincoli, con modalità che andranno<br />
definite nei rego<strong>la</strong>menti dei tavoli di verifica.Viene<br />
stab<strong>il</strong>ita l’obbligatorietà di e<strong>la</strong>borare<br />
un piano di rientro in caso di disavanzo sanitario<br />
strutturale su<strong>per</strong>iore al 5% (e non più al 7%, come<br />
prevedeva <strong>la</strong> precedente Intesa del 23 marzo<br />
2005). Nell’ambito di e<strong>la</strong>borazione dei piani di<br />
rientro si conferma <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> di supporto, oggi obbligatorio,<br />
dell’Agenas,cui viene accomunata,<strong>per</strong><br />
<strong>la</strong> prima volta, un altro organo tecnico-scientifico<br />
del Servizio sanitario nazionale, l’Aifa. Le fasi<br />
successive di valutazione dell’adeguatezza del piano<br />
vengono presidiate dal<strong>la</strong> nuova struttura tecnica<br />
di monitoraggio, oltre che dal<strong>la</strong> Conferenza<br />
Stato-Regioni, che deve tener conto del parere<br />
del<strong>la</strong> prima (si veda l’art.2,comma 78 del<strong>la</strong> menzionata<br />
legge n. 191 del 2009).<br />
La mancata presentazione del piano, o l’accertata<br />
inadeguatezza dello stesso, comportano<br />
l’avvio di una procedura sostitutiva. <strong>Il</strong> Consiglio<br />
dei Ministri, ai sensi dell’art. 120 Cost., nomina<br />
<strong>il</strong> Presidente del<strong>la</strong> Regione quale Commissario<br />
ad acta <strong>per</strong> <strong>la</strong> predisposizione e l’attuazione del<br />
piano. <strong>Il</strong> presupposto giuridico di tale nomina<br />
richiede non solo un disavanzo economico, ma<br />
anche <strong>la</strong> mancata garanzia dei livelli essenziali di<br />
assistenza (LEA). Lo stesso legis<strong>la</strong>tore, con l’art.
Editoriale | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas<br />
4 del d.l. 1° ottobre 2007, convertito, con modificazioni,<br />
dal<strong>la</strong> legge 29 novembre 2007, n. 222,<br />
ha sottolineato che, ai fini del commissariamento,<br />
vi debba essere un disavanzo tale “da mettere<br />
in <strong>per</strong>icolo <strong>la</strong> tute<strong>la</strong> dell’unità economica e<br />
dei livelli essenziali delle prestazioni”, prevedendo<br />
<strong>la</strong> compresenza di tali presupposti (e dando<br />
così svolgimento e interpretazione al secondo<br />
comma dell’art. 120 Cost.).<br />
La compresenza e contestualità dei due momenti,<br />
quello attinente al mancato equ<strong>il</strong>ibrio finanziario<br />
e quello concernente le carenze nel<strong>la</strong><br />
prestazione dei servizi, sono oggi affermate con<br />
chiarezza già nel momento del<strong>la</strong> descrizione dei<br />
contenuti del piano di rientro, che deve contenere<br />
(art. 2, comma 77 legge cit.) “sia le misure<br />
di riequ<strong>il</strong>ibrio del prof<strong>il</strong>o erogativi dei livelli essenziali<br />
di assistenza, <strong>per</strong> renderlo conforme a<br />
quello desumib<strong>il</strong>e dal vigente piano sanitario nazionale<br />
e dal vigente decreto del Presidente del<br />
Consiglio dei ministri di fissazione dei medesimi<br />
livelli essenziali di assistenza, sia le misure <strong>per</strong><br />
garantire l’equ<strong>il</strong>ibrio di bi<strong>la</strong>ncio sanitario in ciascuno<br />
degli anni compresi nel piano stesso”.<br />
<strong>Il</strong> mantenimento in un organo regionale del<strong>la</strong><br />
funzione commissariale si collega all’esigenza di<br />
conc<strong>il</strong>iare gli interventi <strong>per</strong> un ripiano rapido del<br />
deficit di bi<strong>la</strong>ncio con gli strumenti strutturali di<br />
riorganizzazione complessiva del sistema dei Servizi<br />
sanitari regionali.Tuttavia, ciò <strong>la</strong>scia a<strong>per</strong>ti i<br />
problemi del<strong>la</strong> compresenza in un unico soggetto,<br />
<strong>il</strong> Presidente del<strong>la</strong> Regione, delle funzioni di<br />
control<strong>la</strong>nte e control<strong>la</strong>to e del<strong>la</strong> definizione degli<br />
equ<strong>il</strong>ibri tra le diverse competenze attribuite<br />
agli organi regionali di governo rispetto a quelli<br />
individuati <strong>per</strong> <strong>il</strong> Commissario ad acta dallo stesso<br />
<strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> (sui quali si veda oggi <strong>la</strong> sent.<br />
n. 2 del 2010 del<strong>la</strong> Corte costituzionale).<br />
Con <strong>la</strong> procedura sostitutiva sono adottate nuove<br />
misure partico<strong>la</strong>rmente incisive, quali <strong>la</strong> decadenza<br />
automatica dell’alta dirigenza a nomina fiduciaria<br />
(direttori generali, amministrativi e sanitari),<br />
nonché l’incremento in misure fisse delle<br />
aliquote Irap e Irpef oltre al livello massimo<br />
stab<strong>il</strong>ito dal<strong>la</strong> legge (si veda sul punto l’art. 2,<br />
comma 79 del<strong>la</strong> legge finanziaria <strong>per</strong> <strong>il</strong> 2010)<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> contiene altre norme r<strong>il</strong>evanti<br />
su diversi aspetti tra cui <strong>la</strong> razionalizzazione<br />
del<strong>la</strong> rete ospedaliera e l’incremento dell’appropriatezza<br />
dei ricoveri ospedalieri, con modifica<br />
degli standard nazionali (da 4,5 a 4 posti<br />
letto <strong>per</strong> m<strong>il</strong>le abitanti comprensivi di 0,7 posti<br />
letto <strong>per</strong> riab<strong>il</strong>itazione e lungodegenza post-acuzie<br />
come dotazione media regionale). Rispetto a<br />
questi standard è compatib<strong>il</strong>e una variazione fino<br />
al 5% in aumento sul<strong>la</strong> base di una valutazione<br />
apposita effettuata dal<strong>la</strong> struttura tecnica di<br />
monitoraggio con <strong>il</strong> supporto dell’Agenas, in re<strong>la</strong>zione<br />
a condizioni demografiche dipendenti dal<br />
peso del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione ultrasettantacinquenne.<br />
Per <strong>la</strong> prima volta viene chiarito che negli standard<br />
nazionali non è compresa <strong>la</strong> quota di posti<br />
letto dedicata in maniera prevalente o esclusiva<br />
ai pazienti provenienti da altre regioni, fino al<strong>la</strong><br />
stipu<strong>la</strong> di apposito accordo che fisserà i principi<br />
re<strong>la</strong>tivi al<strong>la</strong> mob<strong>il</strong>ità interregionale. È inoltre prevista<br />
l’adozione di un’intesa Stato-Regioni <strong>per</strong><br />
definire linee di indirizzo <strong>per</strong> promuovere <strong>la</strong> qualificazione<br />
del<strong>la</strong> rete ospedaliera e <strong>la</strong> razionalizzazione<br />
del<strong>la</strong> funzione ospedaliera sul<strong>la</strong> base di<br />
un documento tecnico che dovrà essere redatto<br />
direttamente dall’Agenas in tempi ristretti.<br />
In vista dell’adozione del nuovo provvedimento<br />
di revisione straordinaria dei livelli essenziali<br />
di assistenza (Lea), <strong>il</strong> <strong>Patto</strong> sceglie di proseguire<br />
nel<strong>la</strong> linea dell’appropriatezza organizzativa,<br />
approvando un nuovo elenco di prestazioni<br />
“ad alto rischio di inappropriatezza se ero-<br />
5
Editoriale | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Agenas<br />
6<br />
gate in regime di ricovero ordinario” (da 43 a<br />
108 DRG), trasferib<strong>il</strong>i in ricovero diurno entro<br />
i valori soglia stab<strong>il</strong>iti dalle Regioni. La novità<br />
in quest’ambito non si limita a questo ampliamento,<br />
ma riguarda anche l’approvazione di un<br />
diverso elenco di prestazioni “potenzialmente<br />
inappropriate” se erogate in day surgery, trasferib<strong>il</strong>i<br />
in regime ambu<strong>la</strong>toriale (pur in ambu<strong>la</strong>tori<br />
protetti, o<strong>per</strong>anti in sede ospedaliera).<br />
È opportuno ricordare in questa sede che, in<br />
materia di accreditamento e remunerazione, l’Agenas<br />
ha condotto un’indagine nazionale,su mandato<br />
delle Regioni e del Ministero nei mesi di<br />
giugno-luglio 2009, evidenziando <strong>la</strong> necessità di<br />
prorogare <strong>il</strong> termine <strong>per</strong> concludere <strong>il</strong> processo<br />
<strong>per</strong> l’accreditamento definitivo delle strutture private<br />
o<strong>per</strong>anti <strong>per</strong> conto del Ssn. <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong>, all’art.<br />
7, ha recepito i risultati dell’indagine e prorogato<br />
tale termine al 31 dicembre 2010, con disposizione<br />
resa esecutiva dall’art. 2, comma 100 del<strong>la</strong><br />
legge n. 191/2009, ritenendo, con tale atto, importante<br />
favorire strategie di coinvolgimento delle<br />
istituzioni private negli obiettivi programmatici<br />
del Ssn in una logica di integrazione.<br />
Altra novità di r<strong>il</strong>ievo è l’attenzione che viene<br />
dedicata agli aspetti di continuità assistenziale<br />
e di sv<strong>il</strong>uppo dei servizi territoriali.A tal fine<br />
si prevede l’adozione di un’intesa su questi temi<br />
e di un atto programmatico <strong>per</strong> promuovere una<br />
più adeguata distribuzione delle prestazioni domic<strong>il</strong>iari,<br />
residenziali e semi-residenziali rivolte<br />
ai soggetti non autosufficienti. <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> prevede<br />
che l’ammissione alle varie forme di assistenza<br />
sia subordinata a una valutazione multidimensionale<br />
con gli strumenti valutativi già concordati<br />
dalle Regioni con <strong>il</strong> Ministero del<strong>la</strong> Salute<br />
e i re<strong>la</strong>tivi flussi informativi vengono attivati definitivamente<br />
con le modalità che saranno concordate<br />
in cabina di regia.<br />
La necessità di <strong>la</strong>vorare <strong>per</strong> l’appropriatezza e<br />
<strong>per</strong> l’efficienza si sv<strong>il</strong>uppa anche sul diverso tema<br />
dell’assistenza farmaceutica e dei dispositivi<br />
medici. In quest’ottica verranno costituiti due tavoli<br />
di <strong>la</strong>voro, entrambi con <strong>il</strong> supporto dell’Agenas<br />
e dell’Aifa: uno <strong>per</strong> un’organica proposta<br />
sul governo e <strong>il</strong> monitoraggio dell’assistenza farmaceutica<br />
e un altro <strong>per</strong> l’unificazione delle competenze<br />
sul prontuario dei dispositivi medici, attualmente<br />
attribuiti a diversi soggetti.<br />
In conclusione, ci troviamo di fronte ad un<br />
accordo che apre una nuova stagione di impegni<br />
istituzionali <strong>per</strong> <strong>il</strong> prossimo triennio nel<strong>la</strong> gestione<br />
del Ssn. Di fatto, <strong>il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> coinvolge<br />
i diversi attori in un processo di maggiore<br />
responsab<strong>il</strong>izzazione, non solo sugli aspetti di<br />
equ<strong>il</strong>ibrio economico-finanziario, ma anche sull’inderogab<strong>il</strong>e<br />
necessità di una maggiore qualificazione<br />
dei servizi. In quest’ambito, l’Agenas è<br />
chiamata a svolgere una funzione importante a<br />
supporto delle Regioni e del Ministero in diversi<br />
campi, un <strong>ruolo</strong> <strong>per</strong> <strong>il</strong> cui svolgimento si<br />
richiede un sistema di rete e di col<strong>la</strong>borazione<br />
già attivato, ma che andrà incrementato ulteriormente<br />
nel prossimo futuro.
FO<br />
Focus on | <strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute: un punto di partenza<br />
➔<br />
<strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>:<br />
un punto di partenza<br />
7<br />
è stato penalizzato, ma, anzi, è stato incentivato.<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> costituisce, senza dubbio, un accordo quadro che ha <strong>il</strong> pregio di fissare<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> sanità risorse certe, ma pone anche alcune premesse <strong>per</strong> ulteriori sv<strong>il</strong>uppi<br />
nel<strong>la</strong> direzione di una migliore qualità del sistema.<br />
Una sanità sostenib<strong>il</strong>e ed equa, infatti, nasce non soltanto da un equ<strong>il</strong>ibrato<br />
bi<strong>la</strong>nciamento di scelte politiche, tecniche, amministrative e dal<strong>la</strong> capacità di cogliere<br />
i frutti del<strong>la</strong> ricerca scientifica, ma anche da un continuo confronto e coinvolgimento<br />
con tutti i soggetti e gli attori interessati: le istituzioni, gli o<strong>per</strong>atori<br />
e, soprattutto, i cittadini.<br />
I temi sul tappeto che oggi richiedono di essere affrontati – ed in parte lo sono<br />
già stati – con urgenza e pragmatismo, sono molti, dall’approvazione dei disedi<br />
Ferruccio Fazio<br />
Ministro del<strong>la</strong> Salute<br />
Sono convinto che una “buona”politica in materia di <strong>salute</strong> pubblica abbia come<br />
obiettivo non solo l’economicità del<strong>la</strong> governance del sistema, ma anche <strong>il</strong><br />
rispetto dei principi di efficacia che sono al<strong>la</strong> base del<strong>la</strong> nostra sanità nazionale.<br />
Sul versante dell’economia, devo ricordare che, con l’accordo sottoscritto dal<br />
Governo e dalle Regioni nel <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>, ci troviamo di fronte ad un aumento<br />
di risorse <strong>per</strong> <strong>la</strong> sanità <strong>per</strong> <strong>il</strong> prossimo triennio; un risultato da non sottovalutare,<br />
considerando che stiamo attraversando un momento di crisi e che <strong>la</strong><br />
sanità è uno dei pochi settori del<strong>la</strong> pubblica amministrazione che, non solo non
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
8<br />
gni di legge sul rischio clinico e sul governo clinico,<br />
al<strong>la</strong> prevenzione, al<strong>la</strong> ricerca, al<strong>la</strong> formazione<br />
dei professionisti, al riconoscimento del merito,<br />
al federalismo solidale, ai livelli essenziali di assistenza,<br />
all’individuazione di linee guida che siano<br />
uniformi su tutto <strong>il</strong> territorio nazionale.<br />
In questa direzione credo che <strong>il</strong> nuovo <strong>Patto</strong><br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> 2010-2012 segni qualche discontinuità<br />
rispetto al passato. Certamente, gli aspetti<br />
economici sono trattati in modo importante, dal<br />
momento che l’accordo affronta nel dettaglio gli<br />
aspetti legati ai piani di rientro dal disavanzo; tuttavia<br />
sono presenti, e declinati in modo molto<br />
specifico, anche i temi legati al<strong>la</strong> qualità delle prestazioni<br />
erogate, in partico<strong>la</strong>re <strong>per</strong> quanto riguarda<br />
gli aspetti corre<strong>la</strong>ti al<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e al<strong>la</strong> garanzia<br />
dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza<br />
che vengono presentati in un elenco di<br />
indicatori allegati al patto stesso.<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> prevede, inoltre, un’attività di monitoraggio<br />
delle prestazioni erogate e del<strong>la</strong> rete dell’assistenza<br />
che già era presente nel patto precedente<br />
ma che noi abbiamo inteso rafforzare e<br />
rendere maggiormente dettagliata.<br />
Naturalmente, occorre sottolineare che, <strong>per</strong><br />
quanto riguarda gli aspetti economici, sono presenti<br />
nel <strong>Patto</strong> alcuni parametri piuttosto stringenti,<br />
e, anche in questo caso, rispetto al patto<br />
precedente, più incisivi. Per fare un esempio, nel<br />
<strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> precedente erano previsti i<br />
“fondini” di accompagnamento, ovvero le Regioni<br />
nel loro complesso accantonavano, sottraendole<br />
al fondo, una certa quota di risorse, da<br />
ut<strong>il</strong>izzare <strong>per</strong> accompagnare, nel triennio, le Regioni<br />
soggette a piani di rientro, secondo una logica<br />
a sca<strong>la</strong>re di anno in anno. Nel nuovo <strong>Patto</strong><br />
<strong>il</strong> “fondino” non esiste più, è stato soppresso <strong>per</strong>ché<br />
le Regioni hanno preferito adottare una strategia<br />
diversa, priv<strong>il</strong>egiando <strong>la</strong> responsab<strong>il</strong>izzazione<br />
di ogni singo<strong>la</strong> Regione.<br />
Oggi, ogni Regione assume in proprio <strong>la</strong> responsab<strong>il</strong>ità<br />
nel<strong>la</strong> gestione del suo bi<strong>la</strong>ncio e mette<br />
in atto, nel caso, i correttivi necessari <strong>per</strong> ripianare<br />
<strong>il</strong> disavanzo.<br />
Questa nuova impostazione risponde, evidentemente,<br />
ad una logica di programmazione<br />
che tiene conto dell’autonomia ma anche del<strong>la</strong><br />
responsab<strong>il</strong>ità di ognuno e che trova <strong>la</strong> sua ragion<br />
d’essere nell’ottica del federalismo fiscale,<br />
una meta al<strong>la</strong> quale occorrerà giungere nei prossimi<br />
anni.<br />
A questo proposito, dobbiamo r<strong>il</strong>evare che nel<br />
<strong>Patto</strong> sono stati introdotti anche alcuni fattori di<br />
deterrenza, rafforzati rispetto al passato; <strong>per</strong> esempio,<br />
<strong>la</strong> soglia del 5% del disavanzo, oltre <strong>la</strong> quale<br />
si rende necessario presentare un piano di rientro<br />
che, se disatteso, determina <strong>il</strong> commissariamento.<br />
Nell’accordo è previsto, inoltre, che <strong>il</strong><br />
commissariamento comporti, tra l’altro, anche <strong>la</strong><br />
decadenza delle figure direzionali del<strong>la</strong> sanità regionale<br />
(direttori generali delle Asl, direttori sanitari,<br />
direttori amministrativi, nonché <strong>il</strong> direttore<br />
generale dell’assessorato).<br />
Nel testo dell’Intesa vengono, inoltre, definiti<br />
nel dettaglio molti degli aspetti basi<strong>la</strong>ri che riguardano<br />
<strong>il</strong> buon funzionamento del<strong>la</strong> sanità. In<br />
partico<strong>la</strong>re, viene prevista <strong>la</strong> razionalizzazione<br />
del<strong>la</strong> rete ospedaliera e l’incremento dell’appropriatezza<br />
nel ricorso ai ricoveri ospedalieri (art.6),<br />
ed una revisione normativa in materia di accreditamento<br />
e di remunerazione delle prestazioni<br />
sanitarie (art.7), favorendo strategie di coinvolgimento<br />
anche delle istituzioni sanitarie private<br />
negli obiettivi programmatici, nel<strong>la</strong> partecipazione<br />
alle politiche di qualità ed appropriatezza<br />
e nel controllo del<strong>la</strong> spesa.<br />
Nel contesto del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> desidero<br />
sottolineare <strong>il</strong> rafforzamento del <strong>ruolo</strong> che è sta-
<strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>: un punto di partenza<br />
to attribuito all’Agenas <strong>per</strong> quanto attiene ai suoi<br />
compiti di monitoraggio e valutazione delle <strong>per</strong>formance.<br />
Infatti, al di là degli adempimenti formali<br />
specifici previsti dal <strong>Patto</strong>, l’Agenzia, dovrà<br />
– come è sempre stato nelle mie intenzioni –<br />
mettere a sistema le competenze necessarie a monitorare<br />
e promuovere l’efficacia e l’efficienza<br />
delle attività regionali ed aziendali.<br />
A questo scopo, è evidente che è necessario<br />
che Agenas possa disporre di una struttura adeguata,<br />
sia dal punto di vista normativo che organizzativo,<br />
<strong>per</strong> affrontare un impegno di tale<br />
consistenza. Per questi motivi, l’Agenzia ha di<br />
recente modificato <strong>il</strong> proprio rego<strong>la</strong>mento <strong>per</strong><br />
introdurre figure professionali in grado di portare<br />
avanti queste nuove attività: <strong>per</strong>sonale medico,<br />
sanitario, economico, professionale, ingegneristico.<br />
Si tratta di figure professionali che andranno<br />
“sul campo” con <strong>il</strong> compito di coadiuvare le<br />
Regioni, soprattutto quelle soggette ai piani di<br />
rientro, con funzioni di supporto tecnico-organizzativo<br />
e di programmazione; fermo restando,<br />
naturalmente, che <strong>la</strong> decisione ultima di ogni<br />
atto legis<strong>la</strong>tivo è di carattere politico e compete<br />
agli organismi istituzionali delle Regioni.<br />
L’es<strong>per</strong>ienza maturata sin qui dall’Agenzia nelle<br />
sue attività di affiancamento alle Regioni soggette<br />
ai piani di rientro dimostra che <strong>il</strong> risanamento<br />
passa non solo dal versante economico<br />
ma anche da una riconversione delle attività, attraverso<br />
<strong>la</strong> de-ospedalizzazione ed <strong>il</strong> potenziamento<br />
dell’assistenza sul territorio.<br />
Si tratta di rimodu<strong>la</strong>re <strong>la</strong> rete ospedaliera, sia<br />
ben chiaro, non di chiudere gli ospedali, ma di<br />
riqualificare l’intera offerta, potenziando l’assistenza<br />
territoriale.<br />
In questa stessa direzione si muovono anche<br />
le convenzioni che abbiamo stipu<strong>la</strong>to e rinnovato<br />
con i medici di medicina generale, con gli<br />
specialisti ambu<strong>la</strong>toriali, con gli o<strong>per</strong>atori del<strong>la</strong><br />
continuità assistenziale, con <strong>la</strong> medicina d’urgenza,<br />
con <strong>il</strong> 118 ecc.<br />
Con questi obiettivi, abbiamo intrapreso tutta<br />
una serie di azioni che intendono incidere nel<strong>la</strong><br />
logica del rafforzamento delle competenze territoriali,<br />
che sono le uniche che possono decongestionare<br />
gli ospedali e consentire, inoltre,<br />
di avere costi compatib<strong>il</strong>i con <strong>il</strong> finanziamento<br />
del Servizio sanitario.<br />
9
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
Le Regioni e <strong>il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
di Vasco Errani<br />
Presidente del<strong>la</strong> Conferenza dei Presidenti delle Regioni<br />
10<br />
<strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> sancisce un’intesa fra le Regioni e lo Stato finalmente<br />
raggiunta grazie al<strong>la</strong> tenace iniziativa delle Regioni <strong>per</strong> creare le condizioni<br />
minime necessarie <strong>per</strong> governare <strong>la</strong> sanità. <strong>Il</strong> lungo ed impegnativo <strong>la</strong>voro<br />
durato ben otto mesi ha portato da un <strong>la</strong>to ad impegnare <strong>il</strong> governo nazionale a<br />
livelli accettab<strong>il</strong>i (anche se non sufficienti) di finanziamento del Servizio sanitario<br />
nazionale <strong>per</strong> <strong>il</strong> prossimo triennio, assieme a nuove misure <strong>per</strong> <strong>il</strong> monitoraggio<br />
del<strong>la</strong> spesa ed <strong>il</strong> governo dei piani di rientro <strong>per</strong> le Regioni in difficoltà e, dall’altro,<br />
a delineare una ulteriore razionalizzazione del<strong>la</strong> rete ospedaliera che dovrebbe<br />
completare <strong>la</strong> transizione organizzativa dei sistemi sanitari regionali verso l’assistenza<br />
territoriale.<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> crea le condizioni minime indispensab<strong>il</strong>i <strong>per</strong>ché le Regioni possano<br />
governare i loro sistemi sanitari nel prossimo triennio. Esso costituisce, tuttavia,<br />
soltanto una precondizione ed un punto di partenza <strong>per</strong> affrontare con qualche<br />
s<strong>per</strong>anza di successo i diffic<strong>il</strong>i impegni che attendono <strong>il</strong> governo centrale come i<br />
nuovi governi regionali sia nel piano del governo che del<strong>la</strong> gestione.<br />
Due punti mi sembrano fondamentali.<br />
Non mi stanco di sottolineare come le misure di riorganizzazione e di razionalizzazione<br />
dell’assistenza ospedaliera, inclusa <strong>la</strong> riduzione dei posti letto e <strong>la</strong> chiusura<br />
dei piccoli ospedali, debbano necessariamente accompagnarsi ad estesi, complessi<br />
e costosi interventi di rafforzamento dei servizi territoriali, di natura residenziale<br />
ambu<strong>la</strong>toriale e domic<strong>il</strong>iare, inclusi quelli convenzionalmente attribuiti<br />
al settore socio-sanitario. Questi programmi devono spesso anticipare, al massimo<br />
essere contestuali, agli interventi di riordino ospedaliero; sono molto complessi sul<br />
piano politico-istituzionale, in quanto richiedono lo sv<strong>il</strong>uppo di nuove re<strong>la</strong>zioni<br />
fra <strong>la</strong> Regione ed i Comuni; sono spesso impegnativi anche sul piano finanziario,<br />
<strong>per</strong>ché gli effetti economici del<strong>la</strong> riorganizzazione ospedaliera (quando sono presenti)<br />
sono di<strong>la</strong>zionati nel tempo e, nel breve <strong>per</strong>iodo, sono sovrastati dagli investimenti<br />
necessari allo sv<strong>il</strong>uppo del<strong>la</strong> rete assistenziale.
Le Regioni e <strong>il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
<strong>Il</strong> rischio di una programmazione miope e<br />
concentrata sul breve <strong>per</strong>iodo è di provocare un<br />
vuoto assistenziale che ricadrebbe sui segmenti<br />
più vulnerab<strong>il</strong>i del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione e inciderebbe<br />
negativamente sul<strong>la</strong> qualità delle prestazioni, sul<strong>la</strong><br />
continuità del<strong>la</strong> cura e sulle condizioni di <strong>la</strong>voro<br />
degli o<strong>per</strong>atori, come da più parti è stato<br />
paventato.<br />
<strong>Il</strong> federalismo fiscale è probab<strong>il</strong>mente destinato<br />
ad occupare gran parte del<strong>la</strong> restante legis<strong>la</strong>tura<br />
nazionale e a costituire <strong>il</strong> primo banco prova<br />
dei nuovi governi regionali. È quel<strong>la</strong> <strong>la</strong> sede in<br />
cui ci aspettiamo vengano finalmente risolti punti<br />
su cui si è a lungo ed inut<strong>il</strong>mente discusso in<br />
questi anni, dall’annoso tema dei criteri di riparto<br />
al<strong>la</strong> più recente questione dei costi standard.<br />
Accanto ai problemi finanziari, che sono destinati<br />
a riformu<strong>la</strong>re in termini nuovi temi tradizionali,<br />
mi sembra continui a rimanere <strong>per</strong>icolosamente<br />
in ombra <strong>la</strong> necessità di riconsiderare le<br />
forme di governo delle re<strong>la</strong>zioni fra lo Stato e le<br />
Regioni, finora affrontate soltanto dal ristretto<br />
punto di vista dei Piani di rientro. La forma che<br />
le re<strong>la</strong>zioni fra lo Stato e le Regioni necessitano<br />
di essere adeguate al nuovo livello di responsab<strong>il</strong>ità<br />
e di solidarietà nazionale a cui ogni Regione<br />
è chiamata nel momento in cui aumentano i suoi<br />
margini di autonomia sul piano finanziario.Anche<br />
su questo terreno, come già è accaduto in passato,<br />
<strong>la</strong> sanità è destinata ad essere <strong>il</strong> banco di prova<br />
di una delle più grandi innovazioni istituzionali<br />
nel<strong>la</strong> storia del<strong>la</strong> Repubblica.<br />
11
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>, un’occasione<br />
<strong>per</strong> ri<strong>la</strong>nciare <strong>la</strong> programmazione<br />
di F<strong>il</strong>ippo Palumbo<br />
Capo Dipartimento del<strong>la</strong> Qualità - Ministero del<strong>la</strong> Salute<br />
12<br />
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> segna una nuova tappa del <strong>per</strong>corso condiviso tra Stato e<br />
Regioni che da molti anni stanno costruendo un modello di governance sanitaria<br />
del Servizio sanitario nazionale, basato su un costante e crescente ricorso allo<br />
strumento “pattizio”.<br />
Dal 2000 fino a tutt’oggi sono stati stipu<strong>la</strong>ti una serie di Accordi, Intese o Patti<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute, sanciti in Conferenza Stato-Regioni, attraverso i quali si sono assicurate<br />
<strong>la</strong> rego<strong>la</strong>zione e <strong>la</strong> programmazione del Ssn.<br />
Attraverso questi strumenti concertativi si sono via via affermati una serie di<br />
principi e di elementi programmatici, tra cui è importante ricordare:<br />
1. <strong>il</strong> principio rego<strong>la</strong>torio del cosiddetto “chi rompe paga”, in base al quale <strong>il</strong><br />
Governo nazionale e le singole Regioni vedono attribuirsi specifiche responsab<strong>il</strong>ità<br />
nel compiere le proprie scelte e nell’affrontarne le re<strong>la</strong>tive conseguenze;<br />
2. <strong>il</strong> principio rego<strong>la</strong>torio in base al quale, annualmente, una volta ripartite tra<br />
le Regioni le disponib<strong>il</strong>ità finanziarie complessive <strong>per</strong> <strong>il</strong> Ssn, <strong>per</strong> ciascuna<br />
Regione una quota delle risorse ad essa attribuita (inizialmente fissata al 4-<br />
5% e poi fissata al 3%) viene considerata “premiale”. Ciò comporta che tale<br />
quota viene effettivamente erogata solo a seguito di una verifica annuale<br />
che attiene sia gli aspetti economico finanziari (<strong>il</strong> mantenimento dell’equ<strong>il</strong>ibrio<br />
di bi<strong>la</strong>ncio) sia quelli assistenziali (l’erogazione effettiva dei Livelli essenziali<br />
di assistenza);<br />
3. <strong>la</strong> presa d’atto, sul piano programmatico, del forte condizionamento che sempre<br />
di più sarà costituito, nel nostro Paese, dal peso dei problemi assistenziali<br />
connessi, da un <strong>la</strong>to, al<strong>la</strong> non autosufficienza legata all’invecchiamento del<strong>la</strong><br />
popo<strong>la</strong>zione e, dall’altro, al consolidarsi di alcuni sottogruppi di popo<strong>la</strong>zione<br />
assistita caratterizzati da un eccezionale bisogno di ricorso a servizi sanitari
<strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>, un’occasione <strong>per</strong> ri<strong>la</strong>nciare <strong>la</strong> programmazione<br />
(di tipo diagnostico, terapeutico, riab<strong>il</strong>itativo<br />
e assistenziale) ad alto costo, che non sarebbe<br />
etico limitare o addirittura negare;<br />
4. <strong>la</strong> conseguente consapevolezza che, in una<br />
situazione di confermata limitatezza delle<br />
risorse disponib<strong>il</strong>i (resa ancor più stringente<br />
dall’attuale ciclo sfavorevole dello sv<strong>il</strong>uppo<br />
economico del Paese) è necessario mettere<br />
in campo iniziative che consentano di<br />
razionalizzare <strong>il</strong> sistema in modo da mantenere<br />
l’erogazione dei livelli di assistenza fin<br />
qui assicurati nel Paese e, al tempo stesso,<br />
reggere all’impatto delle sfide sul piano assistenziale<br />
che <strong>il</strong> quadro epidemiologico e<br />
demografico sopra richiamato ci pone nel<br />
medio e nel lungo <strong>per</strong>iodo.<br />
<strong>Il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> sottoscritto <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
triennio 2010-2012 dà continuità a questa impostazione,<br />
dando, in primo luogo, certezza di risorse<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> Servizio sanitario nazionale su un arco<br />
pluriennale, prevedendo, comunque, una crescita<br />
del finanziamento pur nei limiti del<strong>la</strong> compatib<strong>il</strong>ità<br />
con <strong>la</strong> programmazione finanziaria del<br />
Paese.<br />
Con <strong>il</strong> nuovo <strong>Patto</strong> si sono <strong>per</strong>fezionati i sistemi<br />
di controllo <strong>per</strong> le Regioni in disavanzo,<br />
accompagnandole con un affiancamento dei Ministeri<br />
competenti, fino all’eventuale commissariamento,<br />
<strong>per</strong> favorire le scelte più appropriate e<br />
meno dispendiose <strong>per</strong> i cittadini dei loro territori,<br />
aiutandole nell’organizzazione strutturale del<br />
sistema sanitario e dei servizi.<br />
Si è partiti dal<strong>la</strong> constatazione che queste Regioni<br />
hanno uno sv<strong>il</strong>uppo non control<strong>la</strong>to dell’assistenza<br />
ospedaliera, con costi elevati, senza offrire<br />
le adeguate cure domic<strong>il</strong>iari e residenziali<br />
agli anziani, ai portatori di handicap, ai pazienti<br />
psichiatrici ed a coloro che si trovano nelle fasi<br />
terminali del<strong>la</strong> vita.<br />
Le scelte strategiche del<strong>la</strong> politica sanitaria<br />
del prossimo triennio, in termini di opportunità<br />
e di vincoli, si caratterizzeranno fortemente<br />
verso:<br />
1. <strong>il</strong> miglioramento e potenziamento delle attività<br />
di prevenzione;<br />
2. <strong>la</strong> riorganizzazione ed <strong>il</strong> potenziamento delle<br />
cure primarie;<br />
3. <strong>la</strong> promozione e <strong>la</strong> diffusione, nei servizi<br />
sanitari, del<strong>la</strong> clinical governace <strong>per</strong> <strong>la</strong> qualità<br />
e <strong>la</strong> sicurezza dei pazienti, con forte attenzione<br />
ai costi sostenuti nello scegliere<br />
tra le diverse opzioni disponib<strong>il</strong>i di pari efficacia;<br />
4. <strong>il</strong> potenziamento dei sistemi di rete nazionali<br />
e sovraregionali (ma<strong>la</strong>ttie rare, trapianti<br />
etc.);<br />
5. <strong>il</strong> ri<strong>la</strong>ncio dell’integrazione sociosanitaria;<br />
6. <strong>la</strong> promozione del <strong>ruolo</strong> del cittadino e delle<br />
associazioni nel<strong>la</strong> gestione e nel controllo<br />
delle prestazioni del servizio sanitario;<br />
7. <strong>il</strong> miglioramento e <strong>la</strong> qualificazione del <strong>per</strong>sonale<br />
dei servizi sanitari.<br />
Da parte governativa l’impostazione sarà quel<strong>la</strong><br />
di applicare ai vari sistemi regionali una pressione<br />
selettiva in grado di incoraggiare le buone<br />
pratiche e scoraggiare <strong>la</strong> cattive, in riferimento alle<br />
due direttrici definite da:<br />
• l’incremento dell’efficienza collegata al buon<br />
uso dei fattori di produzione dei servizi sanitari<br />
(risorse umane e beni e servizi);<br />
• l’efficacia e l’appropriatezza nelle realizzazione<br />
dei <strong>per</strong>corsi di diagnosi, cura, riab<strong>il</strong>itazione<br />
e assistenza.<br />
O<strong>per</strong>ativamente, nel rapporto tra Governo e<br />
Regioni viene schematicamente confermato questo<br />
quadro rego<strong>la</strong>torio:<br />
1. verifiche trimestrali sull’andamento economico<br />
finanziario <strong>per</strong> singo<strong>la</strong> regione al fine<br />
13
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
14<br />
di cogliere e correggere tempestivamente<br />
eventuali tendenze negative e scostamenti;<br />
2. verifiche annuali delle <strong>per</strong>formance regionali,<br />
alle quali è subordinata <strong>la</strong> effettiva erogazione<br />
di una parte dell’assegnazione assentita<br />
ogni anno alle singole regioni (3%) ;<br />
3. verifiche annuali del mantenimento dell’equ<strong>il</strong>ibrio<br />
di bi<strong>la</strong>ncio da parte delle singole<br />
Regioni che sono obbligate a coprire eventuali<br />
disavanzi, pena l’incremento automatico<br />
dell’addizionale Irpef e del<strong>la</strong> maggiorazione<br />
Irap;<br />
4. possib<strong>il</strong>ità <strong>per</strong> le Regioni dichiarate inadempienti,<br />
<strong>per</strong> uno o più anni, di recu<strong>per</strong>are<br />
le quota premiali del 3% negate, attraverso<br />
<strong>la</strong> sottoscrizione con <strong>il</strong> Ministero del<strong>la</strong><br />
<strong>salute</strong> ed <strong>il</strong> Ministero dell’economia e delle<br />
finanze di appositi Piani triennali di rientro;<br />
5. obbligo <strong>per</strong> le Regioni dichiarate inadempienti.<br />
<strong>per</strong> uno o più anni, ai sensi del punto<br />
1 e che abbiano un disavanzo annuo<br />
su<strong>per</strong>iore al 5% di recu<strong>per</strong>are le quote del<br />
3% negate ed accedere ad eventuali risorse<br />
aggiuntive (oggi costituite dai Fondi Fas) attraverso<br />
<strong>la</strong> sottoscrizione di un Piano di<br />
rientro sul quale si esprime <strong>la</strong> Conferenza<br />
Stato Regioni con <strong>la</strong> successiva approvazione<br />
da parte del Consiglio dei Ministri.<br />
Le attività di monitoraggio previste riguarderanno<br />
<strong>la</strong> riorganizzazione del<strong>la</strong> rete ospedaliera,<br />
<strong>la</strong> qualificazione e l’appropriatezza dell’assistenza<br />
territoriale, l’assistenza farmaceutica, <strong>la</strong> qualità dei<br />
dati contab<strong>il</strong>i, di struttura e di attività.<br />
È evidente, <strong>per</strong>ò, che l’affinamento dei sistemi<br />
di valutazione dovrà essere strettamente collegato<br />
al<strong>la</strong> programmazione, <strong>per</strong> incentivare <strong>la</strong> capacità<br />
di programmare.<br />
Non c’è valutazione senza programmazione e<br />
non c’è programmazione senza valutazione.<br />
Come conseguenza dell’accordo raggiunto nel<br />
<strong>Patto</strong>, saremo in grado, nei prossimi mesi, di definire<br />
<strong>il</strong> Piano sanitario nazionale 2010-2012, <strong>per</strong><br />
farne uno strumento efficace <strong>per</strong> promuovere un<br />
adeguamento del<strong>la</strong> programmazione regionale<br />
anche al fine di determinare <strong>la</strong> ricostruzione di<br />
un rapporto positivo tra sanità e sv<strong>il</strong>uppo socioeconomico<br />
delle singole Regioni.
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
La Conferenza <strong>per</strong>manente <strong>per</strong> i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province<br />
autonome di Trento e Bolzano nell’odierna seduta del 3 dicembre 2009<br />
(omissis)<br />
sancisce Intesa tra <strong>il</strong> Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento<br />
e di Bolzano nei termini sotto indicati:<br />
ARTICOLO 1<br />
(Determinazione del fabbisogno del Servizio sanitario nazionale<br />
e dei fabbisogni regionali)<br />
1. Al fine del rispetto degli obblighi assunti in sede comunitaria dall’Italia e<br />
<strong>per</strong> tenere conto delle compatib<strong>il</strong>ità e dei vincoli di finanza pubblica, <strong>il</strong> livello<br />
standard complessivo del finanziamento a cui concorre ordinariamente lo Stato<br />
è definito come di seguito indicato. Le regioni devono assicurare l’equ<strong>il</strong>ibrio<br />
economico finanziario del<strong>la</strong> gestione sanitaria in condizioni di efficienza ed appropriatezza.<br />
2. Lo Stato si impegna ad assicurare in re<strong>la</strong>zione al livello del finanziamento<br />
del servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato stab<strong>il</strong>ito<br />
dal<strong>la</strong> vigente legis<strong>la</strong>zione, pari a 104.614 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno 2010 ed a<br />
106.934 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno 2011 – di cui agli articoli 61 e 79 del decreto-legge<br />
112/2008 e all’articolo 1-ter del<strong>la</strong> legge 3 agosto 2009, n. 102, comprensivi<br />
del<strong>la</strong> riattribuzione dell’importo di 800 m<strong>il</strong>ioni di euro di cui all’articolo<br />
22, comma 2 del DL 78/2009 e dei 50 m<strong>il</strong>ioni da erogarsi in favore dell’ospedale<br />
pediatrico Bambino Gesù di cui all’articolo 22, comma 6 del citato<br />
DL 78/2009 e non comprensivo delle somme destinate al finanziamento del<strong>la</strong><br />
medicina penitenziaria, di cui all’articolo 2, comma 283, del<strong>la</strong> legge 24 dicembre<br />
2007, n. 244 – risorse aggiuntive pari a 1.600 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno 2010<br />
e a 1.719 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno 2011.<br />
3. Per l’anno 2012 lo Stato si impegna ad assicurare risorse aggiuntive tali da garantire<br />
un incremento del livello del finanziamento rispetto all’anno 2011 del 2,8%.<br />
15
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
16<br />
4. A tali risorse aggiuntive concorrono:<br />
a) <strong>il</strong> riconoscimento con riferimento al<strong>la</strong> competenza<br />
2010 di incrementi da rinnovo<br />
contrattuale pari a quelli derivanti dal riconoscimento<br />
dell’indennità di vacanza<br />
contrattuale con economie pari a 466 m<strong>il</strong>ioni<br />
di euro annui;<br />
b) <strong>il</strong> finanziamento a carico del bi<strong>la</strong>ncio dello<br />
Stato di 584 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno<br />
2010 e di 419 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> l’anno<br />
2011;<br />
c) le ulteriori misure che lo Stato si impegna<br />
ad adottare nel corso del 2010 dirette ad<br />
assicurare l’intero importo delle predette<br />
risorse aggiuntive.<br />
5. Lo Stato si impegna inoltre ad adottare nel<br />
corso del 2010 ulteriori misure dirette a garantire<br />
un ulteriore finanziamento qualora al <strong>per</strong>sonale<br />
dipendente e convenzionato del Ssn vengano<br />
riconosciuti con riferimento al<strong>la</strong> competenza<br />
2010 incrementi da rinnovo contrattuale<br />
su<strong>per</strong>iori a quelli derivanti dal riconoscimento<br />
dell’indennità di vacanza contrattuale.<br />
6. Si conviene che eventuali risparmi nel<strong>la</strong><br />
gestione del servizio sanitario nazionale effettuati<br />
dalle regioni rimangono nel<strong>la</strong> disponib<strong>il</strong>ità<br />
delle regioni stesse.<br />
7. Le risorse di cui all’articolo 1, commi 34 e<br />
34-bis, del<strong>la</strong> legge 23 dicembre 1996, n. 662 non<br />
sono da considerarsi contab<strong>il</strong>mente vinco<strong>la</strong>te,<br />
bensì programmab<strong>il</strong>i al fine di consentire specifiche<br />
verifiche circa <strong>il</strong> raggiungimento degli<br />
obiettivi fissati nell’ambito dei livelli essenziali<br />
di assistenza. Per le regioni interessate ai piani di<br />
rientro <strong>la</strong> fissazione degli obiettivi va integrata<br />
con quel<strong>la</strong> dei medesimi piani.<br />
8. Per quanto attiene alle esigenze di adeguamento<br />
strutturale e tecnologico del Servizio<br />
sanitario nazionale si conviene sull’opportunità<br />
di ampliare lo spazio di programmab<strong>il</strong>ità<br />
degli interventi previsti nel programma<br />
straordinario di investimenti di ed<strong>il</strong>izia sanitaria,<br />
elevandolo dagli attuali 23 m<strong>il</strong>iardi di euro,<br />
ai sensi dell’articolo 2, comma 279, del<strong>la</strong><br />
legge 244/2007, a 24 m<strong>il</strong>iardi di euro, destinando<br />
tale incremento prioritariamente alle<br />
regioni che hanno esaurito le loro disponib<strong>il</strong>ità<br />
attraverso <strong>la</strong> sottoscrizione di accordi. Si<br />
conviene inoltre sul<strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità di ut<strong>il</strong>izzare,<br />
<strong>per</strong> gli interventi di ed<strong>il</strong>izia sanitaria, anche le<br />
risorse FAS di competenza regionale, fermo restando<br />
l’inserimento di tali interventi nell’ambito<br />
dell’ordinaria programmazione concordata<br />
con lo Stato.<br />
9. Lo Stato si impegna a garantire nel bi<strong>la</strong>ncio<br />
pluriennale 2010-2012 ai fini del finanziamento<br />
dell’ed<strong>il</strong>izia sanitaria ex articolo 20 del<strong>la</strong><br />
legge 67/1988, in aggiunta alle risorse stanziate<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> 2009 pari a 1.174 m<strong>il</strong>ioni di euro, 4.715<br />
m<strong>il</strong>ioni di euro.<br />
ARTICOLO 2<br />
(Avvio di un sistema di monitoraggio dei fattori<br />
di spesa)<br />
1. Le Regioni convengono sul<strong>la</strong> opportunità<br />
di confrontarsi, ai fini di un’autovalutazione<br />
regionale e dell’avvio di un sistema di monitoraggio<br />
dello stato dei propri servizi sanitari regionali<br />
in seno al<strong>la</strong> struttura tecnica di monitoraggio<br />
di cui all’articolo 3, comma 2, su indicatori<br />
di efficienza ed appropriatezza allocativa delle<br />
risorse, come specificati nel comma 2, rapportati<br />
agli indicatori di cui all’allegato 3 e corre<strong>la</strong>ti<br />
a valutazioni sull’erogazione dei LEA, avvalendosi<br />
anche dell’AGENAS. Governo e Regioni<br />
convengono che settori strategici in cui<br />
o<strong>per</strong>are al fine di qualificare i servizi sanitari regionali<br />
e garantire maggiore soddisfacimento dei
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
bisogni dei cittadini ed al tempo stesso un maggior<br />
controllo del<strong>la</strong> spesa sono:<br />
a) riorganizzazione delle reti regionali di assistenza<br />
ospedaliera;<br />
b) assistenza farmaceutica;<br />
c) governo del <strong>per</strong>sonale;<br />
d) qualificazione dell’assistenza specialistica;<br />
e) meccanismi di rego<strong>la</strong>zione del mercato e<br />
del rapporto pubblico privato;<br />
f) accordi sul<strong>la</strong> mob<strong>il</strong>ità interregionale;<br />
g) assistenza territoriale e post acuta;<br />
h) potenziamento dei procedimenti amministrativo<br />
contab<strong>il</strong>i, ivi compreso <strong>il</strong> progetto<br />
tessera sanitaria;<br />
i) ri<strong>la</strong>ncio delle attività di prevenzione.<br />
2. Costituiscono indicatori di efficienza ed<br />
appropriatezza le seguenti grandezze:<br />
a) indicatori del rispetto del<strong>la</strong> programmazione<br />
nazionale (allegato 1);<br />
b) indicatori sui costi medi (allegato 2);<br />
c) standard dei posti letto ospedalieri, come<br />
definito dal<strong>la</strong> vigente legis<strong>la</strong>zione e dal<strong>la</strong><br />
presente Intesa;<br />
d) standard del tasso di ospedalizzazione;<br />
e) standard del costo del <strong>per</strong>sonale: si considera<br />
anoma<strong>la</strong> una spesa di <strong>per</strong>sonale, con<br />
oneri a carico del Servizio sanitario nazionale<br />
(e quindi inclusiva degli oneri del <strong>per</strong>sonale<br />
a tempo indeterminato, con forme<br />
di <strong>la</strong>voro flessib<strong>il</strong>e e del <strong>per</strong>sonale interinale),<br />
di valore medio pro-capite (calco<strong>la</strong>to<br />
sulle unità di <strong>per</strong>sonale), su<strong>per</strong>iore al valore<br />
medio delle regioni in equ<strong>il</strong>ibrio economico<br />
e che garantiscano l’erogazione dei<br />
LEA con adeguati standard di appropriatezza,<br />
di efficacia e di efficienza;<br />
f) standard del<strong>la</strong> numerosità del <strong>per</strong>sonale:<br />
1) con riferimento agli ospedali pubblici<br />
(aziende e presidi a gestione diretta), si<br />
considera anoma<strong>la</strong> <strong>la</strong> presenza di un numero<br />
medio di unità di <strong>per</strong>sonale <strong>per</strong><br />
posto letto su<strong>per</strong>iore al numero medio<br />
registrato dalle regioni in equ<strong>il</strong>ibrio economico<br />
e che garantiscano l’erogazione<br />
dei LEA con adeguati standard di appropriatezza,<br />
di efficacia e di efficienza;<br />
2) con riferimento alle aziende sanitarie si<br />
considera anoma<strong>la</strong> <strong>la</strong> presenza di un numero<br />
medio di unità di <strong>per</strong>sonale <strong>per</strong> unità<br />
di popo<strong>la</strong>zione assistita su<strong>per</strong>iore al numero<br />
medio, corretto <strong>per</strong> <strong>il</strong> rapporto tra<br />
erogatori pubblici e privati accreditati,registrato<br />
dalle regioni in equ<strong>il</strong>ibrio economico<br />
e che garantiscano l’erogazione<br />
dei LEA con adeguati standard di appropriatezza,<br />
di efficacia e di efficienza;<br />
g) standard di struttura: si considera anoma<strong>la</strong><br />
<strong>la</strong> presenza sul territorio di ospedali pubblici<br />
con numero medio di posti letto inferiore<br />
al numero medio registrato dalle regioni<br />
in equ<strong>il</strong>ibrio economico economico<br />
e che garantiscano l’erogazione dei LEA<br />
con adeguati standard di appropriatezza, di<br />
efficacia e di efficienza;<br />
h) standard di appropriatezza, di efficacia e di<br />
efficienza (Allegato 3).<br />
3. Ai fini del calcolo degli indicatori di cui al<br />
comma 2 si considerano in equ<strong>il</strong>ibrio economico<br />
le regioni che garantiscano l’erogazione dei<br />
LEA con adeguati standard di appropriatezza, di<br />
efficacia e di efficienza, individuate in base a criteri<br />
stab<strong>il</strong>iti con intesa, ai sensi dell’art. 8, comma<br />
6, del<strong>la</strong> legge 5 giugno 2006, n. 131, da stipu<strong>la</strong>re<br />
in sede di Conferenza Stato –Regioni con<br />
<strong>il</strong> supporto del<strong>la</strong> struttura tecnica di monitoraggio<br />
di cui all’articolo 3, comma 2.<br />
4. Gli esiti del confronto di cui al comma 1)<br />
non costituiscono vincolo <strong>per</strong> l’attuazione del-<br />
17
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
18<br />
<strong>la</strong> legge 5 maggio 2009, n. 42, e <strong>per</strong> <strong>la</strong> valutazione<br />
degli adempimenti regionali previsti dal<strong>la</strong><br />
normativa vigente. Gli stessi sono messi a disposizione<br />
del<strong>la</strong> Commissione tecnica paritetica <strong>per</strong><br />
l’attuazione del federalismo fiscale di cui all’articolo<br />
4 del<strong>la</strong> legge 5 maggio 2009, n. 42.<br />
ARTICOLO 3<br />
(Organismi di monitoraggio)<br />
1. Sono confermate le funzioni, previste dall’ordinamento<br />
vigente, delTavolo di verifica degli<br />
adempimenti e del Comitato <strong>per</strong>manente <strong>per</strong><br />
<strong>la</strong> verifica dei Livelli essenziali di assistenza di cui<br />
rispettivamente agli articoli 12 e 9 dell’Intesa del<br />
23 marzo 2005, in materia delle verifiche trimestrali<br />
e annuali degli adempimenti regionali<br />
e dell’attuazione dei Piani di rientro.<br />
2. Per lo svolgimento dei compiti di cui all’articolo<br />
2, comma 1, all’articolo 4, comma 2,<br />
all’articolo 13, comma 4 e all’articolo 14, comma<br />
2, è istituita, quale struttura tecnica di supporto<br />
del<strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni, <strong>la</strong> Struttura<br />
tecnica di monitoraggio paritetica, come di<br />
seguito composta:<br />
a) sei rappresentanti del Ministero dell’economia<br />
e delle finanze, del Ministero del <strong>la</strong>voro,<br />
del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche sociali e<br />
del Dipartimento <strong>per</strong> gli Affari regionali;<br />
b) sei rappresentanti delle regioni di cui tre di<br />
competenza di tipo economico e tre di<br />
competenza sanitaria;<br />
c) un rappresentante del<strong>la</strong> Segreteria del<strong>la</strong><br />
Conferenza delle Regioni e Province autonome<br />
ed un rappresentante del<strong>la</strong> Segreteria<br />
del<strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni.<br />
3. Le designazione dei componenti del<strong>la</strong><br />
Struttura tecnica di monitoraggio sono acquisite<br />
in sede di Conferenza Stato-Regioni.<br />
4. La Struttura tecnica di monitoraggio è<br />
presieduta da un ulteriore componente, scelto<br />
d’intesa fra lo Stato e le Regioni e si avvale <strong>per</strong><br />
lo svolgimento delle proprie funzioni del supporto<br />
dell’AGENAS e dell’AIFA. I tavoli tecnici<br />
di cui al presente articolo si dotano di rego<strong>la</strong>menti<br />
che ne disciplinano <strong>il</strong> funzionamento<br />
dei <strong>la</strong>vori, sul<strong>la</strong> base di criteri di trasparenza e<br />
di simmetria informativa. L’attività ed <strong>il</strong> funzionamento<br />
sono disciplinati da rego<strong>la</strong>menti<br />
approvati in sede di Conferenza Stato Regioni.<br />
Per i tavoli di cui al comma 1 i rego<strong>la</strong>menti<br />
si applicano a decorrere dalle verifiche degli<br />
adempimenti di competenza dell’esercizio<br />
2010; nelle more dell’approvazione dei nuovi<br />
rego<strong>la</strong>menti continuano ad applicarsi quelli vigenti.<br />
ARTICOLO 4<br />
(Adempimenti <strong>per</strong> l’accesso al finanziamento<br />
integrativo del Servizio sanitario nazionale)<br />
1. In re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> necessità di garantire <strong>il</strong> coordinamento<br />
del<strong>la</strong> funzione di governo del<strong>la</strong> spesa,<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> <strong>per</strong>iodo 2010-2012, ai fini dell’accesso<br />
al finanziamento integrativo del Servizio sanitario<br />
nazionale, costituiscono adempimento regionale<br />
i seguenti:<br />
a) gli adempimenti regionali previsti dal<strong>la</strong> legis<strong>la</strong>zione<br />
vigente;<br />
b) gli adempimenti derivanti dagli Accordi e<br />
dalle Intese intervenute fra lo Stato, le regioni<br />
e le province autonome di Trento e<br />
di Bolzano, ivi compresi quelli r<strong>il</strong>evanti ai<br />
fini del<strong>la</strong> garanzia dell’equ<strong>il</strong>ibrio economico-finanziario<br />
e del<strong>la</strong> verifica dell’erogazione<br />
dei Livelli essenziali di assistenza indicati<br />
annualmente dal Comitato <strong>per</strong>manente<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> verifica dei LEA e dal Tavolo<br />
di verifica degli adempimenti, di cui rispettivamente<br />
agli articoli 9 e 12 dell’Inte-
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
sa Stato Regioni del 23 marzo 2005 (d’ora<br />
in poi rispettivamente Comitato LEA e<br />
Tavolo di verifica);<br />
c) le regioni e le province autonome si impegnano<br />
ad inviare al Comitato LEA entro<br />
<strong>il</strong> 31 dicembre 2009, e comunque con<br />
cadenza annuale, un provvedimento ricognitivo,<br />
sottoscritto dal dirigente responsab<strong>il</strong>e<br />
del procedimento, re<strong>la</strong>tivo alle prestazioni<br />
aggiuntive rispetto a quelle previste<br />
dall’ordinamento vigente in materia di livelli<br />
essenziali aggiuntivi con <strong>la</strong> indicazione<br />
del<strong>la</strong> specifica fonte di finanziamento,<br />
non a carico del Servizio sanitario nazionale,<br />
corredata da re<strong>la</strong>zione tecnica analitica<br />
sul<strong>la</strong> congruità del finanziamento predisposto;<br />
d) le regioni e le province autonome assolvono<br />
agli altri adempimenti previsti dal<strong>la</strong> presente<br />
Intesa.<br />
2. La Struttura tecnica di monitoraggio provvede<br />
all’aggiornamento degli strumenti di valutazione<br />
e monitoraggio, da sottoporre al<strong>la</strong> approvazione<br />
del<strong>la</strong> Conferenza Stato Regioni, al<br />
fine di snellire e semplificare gli attuali adempimenti<br />
ed individuare un apposito set di indicatori<br />
<strong>per</strong> aree prioritarie di partico<strong>la</strong>re r<strong>il</strong>evanza<br />
in materia di attuazione dei LEA, tenendo conto<br />
degli indicatori già resi disponib<strong>il</strong>i dal Ministero<br />
del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche sociali<br />
e delle es<strong>per</strong>ienze già o<strong>per</strong>ative in diverse<br />
realtà regionali, anche promuovendo le eventuali<br />
necessarie modifiche normative.<br />
ARTICOLO 5<br />
(Rimodu<strong>la</strong>zione tariffaria e partecipazione al costo<br />
delle prestazioni sanitarie)<br />
1. Fermo restando quanto stab<strong>il</strong>ito dall’articolo<br />
1, comma 174, del<strong>la</strong> legge 311/2004 in materia<br />
di co<strong>per</strong>tura del disavanzo sanitario, al fine<br />
dell’efficientamento del sistema sanitario e al fine<br />
di non determinare tensioni nei bi<strong>la</strong>nci regionali<br />
extrasanitari e di non dover ricorrere necessariamente<br />
all’attivazione del<strong>la</strong> leva fiscale regionale,<br />
le Regioni e le Province autonome, nel<br />
caso in cui si prof<strong>il</strong>i, sul<strong>la</strong> base dei dati re<strong>la</strong>tivi al<br />
II trimestre proiettati su base annua tenendo conto<br />
dei trend stagionali, uno squ<strong>il</strong>ibrio di bi<strong>la</strong>ncio<br />
del settore sanitario pari o su<strong>per</strong>iore al 5%,<br />
ovvero di livello inferiore qualora gli automatismi<br />
fiscali o altre risorse di bi<strong>la</strong>ncio del<strong>la</strong> regione<br />
non garantiscano con <strong>la</strong> quota libera <strong>la</strong> co<strong>per</strong>tura<br />
integrale del disavanzo, fermo restando<br />
l’obbligo di co<strong>per</strong>tura previsto dal<strong>la</strong> vigente normativa,<br />
si impegnano ad attivare, <strong>per</strong> un importo<br />
di manovra pari ad almeno <strong>il</strong> 20 <strong>per</strong> cento<br />
dello squ<strong>il</strong>ibrio stimato:<br />
a) ulteriori misure in materia di regressione<br />
tariffaria (abbattimento <strong>per</strong> le attività di riab<strong>il</strong>itazione<br />
ospedaliera effettuate dalle strutture<br />
private accreditate del<strong>la</strong> soglia di degenza<br />
da 60 a 45 giorni al fine dell’applicazione<br />
del<strong>la</strong> riduzione tariffaria giornaliera<br />
del 40%, innalzamento del<strong>la</strong> <strong>per</strong>centuale<br />
di regressione tariffaria giornaliera dal<br />
30% al 40% <strong>per</strong> le attività di lungodegenza<br />
di durata su<strong>per</strong>iore ai 60 giorni);<br />
b) misure <strong>per</strong> garantire l’equ<strong>il</strong>ibrio economico-finanziario<br />
del<strong>la</strong> specifica gestione dell’attività<br />
libero-professionale intramuraria<br />
anche attraverso l’eventuale incremento delle<br />
tariffe delle prestazioni rese;<br />
c) misure di partecipazione al costo delle prestazioni<br />
sanitarie.<br />
2. Le misure di cui al presente articolo sono<br />
oggetto di verifica da parte del Tavolo di verifica<br />
degli adempimenti regionali e gli esiti sono<br />
comunicati al<strong>la</strong> Struttura di monitoraggio.<br />
19
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
20<br />
ARTICOLO 6<br />
(Razionalizzazione del<strong>la</strong> rete ospedaliera e incremento<br />
dell’appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri)<br />
1. Le Regioni e le Province autonome si impegnano<br />
ad adottare provvedimenti di riduzione<br />
dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati<br />
ed effettivamente a carico del servizio<br />
sanitario regionale, non su<strong>per</strong>iore a 4 posti letto<br />
<strong>per</strong> m<strong>il</strong>le abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto<br />
<strong>per</strong> m<strong>il</strong>le abitanti <strong>per</strong> <strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione e <strong>la</strong> lungodegenza<br />
post-acuzie, adeguando coerentemente<br />
le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri<br />
pubblici.Tale riduzione è finalizzata a promuovere<br />
<strong>il</strong> passaggio dal ricovero ordinario al ricovero<br />
diurno e dal ricovero diurno all’assistenza<br />
in regime ambu<strong>la</strong>toriale e a favorire l’assistenza<br />
residenziale e domic<strong>il</strong>iare. A tale adempimento<br />
le regioni sottoposte ai piani di rientro provvedono<br />
entro <strong>il</strong> 31 dicembre 2010 e le altre regioni<br />
entro <strong>il</strong> 30 giugno 2011.<br />
2. Rispetto a tali standard è compatib<strong>il</strong>e una<br />
variazione, che non può su<strong>per</strong>are <strong>il</strong> 5% in aumento<br />
fino al<strong>la</strong> definizione di una diversa misura<br />
da parte del<strong>la</strong> Conferenza Stato- Regioni sul<strong>la</strong><br />
base di un’apposita valutazione effettuata dal<strong>la</strong><br />
Struttura tecnica di monitoraggio con <strong>il</strong> supporto<br />
dell’Agenas, in re<strong>la</strong>zione a condizioni demografiche<br />
re<strong>la</strong>tive al peso del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione ultrasettantacinquenne.<br />
I provvedimenti da adottare<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> raggiungimento di tale obiettivo devono<br />
prevedere <strong>il</strong> raggiungimento dello standard<br />
entro l’anno 2011, precisando gli obiettivi intermedi<br />
<strong>per</strong> l’anno 2010, oggetto di verifica. Restano<br />
ferme eventuali minori dotazioni programmate<br />
nelle Regioni impegnate nei piani di<br />
rientro.<br />
3. Nei medesimi standard non è compresa <strong>la</strong><br />
quota di posti letto dedicati in via prevalente o<br />
esclusiva ai pazienti provenienti dalle altre regioni,<br />
registrata nell’anno 2008, fino al<strong>la</strong> stipu<strong>la</strong><br />
dell’accordo di cui al comma 4.<br />
4. Fermo restando quanto previsto dall’articolo<br />
19, entro <strong>il</strong> 30 giugno 2010 in sede di Conferenza<br />
Stato-Regioni è definito un Accordo <strong>per</strong><br />
<strong>la</strong> fissazione dei principi di programmazione dei<br />
posti letto dedicati in via prevalente o esclusiva<br />
ai pazienti provenienti dalle altre regioni.<br />
5. In vista dell’adozione del provvedimento<br />
di revisione straordinaria del DPCM di definizione<br />
dei livelli essenziali di assistenza, secondo<br />
quanto previsto dal punto 2.4 del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>salute</strong> del 28 settembre 2006, si conviene che <strong>la</strong><br />
lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza,<br />
di cui all’allegato 2C del DPCM 29 novembre<br />
2001, venga integrata dalle Regioni e<br />
dalle Province autonome in base al<strong>la</strong> lista contenuta<br />
negli elenchi A e B allegati al<strong>la</strong> presente<br />
intesa. Le Regioni e le province autonome assicurano<br />
l’erogazione delle prestazioni già rese in<br />
regime di ricovero ordinario, in regime di ricovero<br />
diurno ovvero in regime ambu<strong>la</strong>toriale. Nel<br />
caso di ricorso al regime ambu<strong>la</strong>toriale, le Regioni<br />
e le province autonome provvedono a definire<br />
<strong>per</strong> le singole prestazioni o <strong>per</strong> pacchetti<br />
di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi<br />
tariffari e adeguate forme di partecipazione<br />
al<strong>la</strong> spesa, determinati in maniera da assicurare<br />
minori oneri a carico del Servizio sanitario<br />
nazionale rispetto al<strong>la</strong> erogazione in regime ospedaliero.<br />
ARTICOLO 7<br />
(Accreditamento e remunerazione)<br />
1. Si conviene, nel rispetto degli obiettivi programmati<br />
di finanza pubblica, di stipu<strong>la</strong>re un’intesa<br />
ai sensi dell’art. 8, comma 6, del<strong>la</strong> legge n.<br />
131 del 2003 in sede di Conferenza Stato-Regioni<br />
finalizzata a promuovere una revisione nor-
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
mativa in materia di accreditamento e di remunerazione<br />
delle prestazioni sanitarie, anche al fine<br />
di tenere conto del<strong>la</strong> partico<strong>la</strong>re funzione degli<br />
ospedali religiosi c<strong>la</strong>ssificati.<br />
2. Si conviene sul<strong>la</strong> necessità di prorogare al<br />
31 dicembre 2010 <strong>il</strong> termine entro <strong>il</strong> quale concludere<br />
<strong>il</strong> processo <strong>per</strong> l’accreditamento definitivo<br />
delle strutture private o<strong>per</strong>anti <strong>per</strong> conto del<br />
Servizio sanitario nazionale.<br />
3. Nelle more del<strong>la</strong> revisione normativa, <strong>per</strong><br />
assicurare che l’integrazione tra erogatori pubblici<br />
ed erogatori privati sia ancorata al<strong>la</strong> prioritaria<br />
esigenza di garantire qualità nei processi di<br />
diagnosi, cura e riab<strong>il</strong>itazione, con intesa Stato<br />
Regioni, ai sensi dell’art. 8, comma 6, del<strong>la</strong> legge<br />
5 giugno 2006, n. 131, vengono definiti gli<br />
indirizzi <strong>per</strong> l’applicazione di principi e norme<br />
fondamentali previste dal<strong>la</strong> vigente legis<strong>la</strong>zione<br />
nazionale e regionale in materia di re<strong>la</strong>zioni con<br />
le istituzioni sanitarie private, favorendo strategie<br />
di coinvolgimento delle medesime negli<br />
obiettivi programmatici, nel<strong>la</strong> partecipazione alle<br />
politiche di qualità ed appropriatezza, e nel<br />
controllo del<strong>la</strong> spesa.<br />
ARTICOLO 8<br />
(Assistenza farmaceutica e dispositivi medici)<br />
1. Governo e Regioni si impegnano a costituire<br />
un apposito tavolo composto da tre rappresentanti<br />
regionali, tre rappresentanti ministeriali,<br />
un rappresentante dell’AIFA ed uno dell’AGENAS<br />
che formuli una organica proposta,<br />
entro 30 giorni, sul<strong>la</strong> base dei seguenti principi,<br />
nel rispetto degli equ<strong>il</strong>ibri di finanza pubblica:<br />
a) definire modalità e strumenti <strong>per</strong> <strong>il</strong> governo<br />
dell’assistenza farmaceutica ospedaliera;<br />
b) garantire da parte dell’AIFA <strong>la</strong> messa a disposizione<br />
delle Regioni di dati analitici sui<br />
consumi farmaceutici al fine di consentire<br />
alle Regioni un reale monitoraggio del<strong>la</strong><br />
spesa;<br />
c) revisione dell’attuale disciplina del ricorso<br />
ai farmaci off <strong>la</strong>bel;<br />
d) monitoraggio del<strong>la</strong> spesa farmaceutica, anche<br />
al fine di formu<strong>la</strong>re proposte <strong>per</strong> assicurare<br />
<strong>il</strong> rispetto dei tetti programmati.<br />
2. Si conviene di unificare le competenze attualmente<br />
attribuite a soggetti diversi in materia<br />
di prontuario dei dispositivi medici (Ministero<br />
del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche sociali,<br />
AIFA,AGENAS, ISS) valorizzando in partico<strong>la</strong>re<br />
<strong>la</strong> funzione di agenzia dell’AIFA. È altresì<br />
costituito a livello nazionale apposito tavolo<br />
di <strong>la</strong>voro con <strong>la</strong> partecipazione delle Regioni,<br />
del Ministero del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle<br />
politiche sociali e delle Agenzie nazionali (AI-<br />
FA, AGENAS e ISS) con <strong>il</strong> compito di:<br />
a) definire procedure di condivisione delle<br />
es<strong>per</strong>ienze in atto;<br />
b) individuare i livelli appropriati di valutazione<br />
dell’immissione sul mercato e di monitoraggio<br />
dei prezzi di acquisto almeno<br />
<strong>per</strong> i dispositivi e le tecnologie di maggior<br />
impatto;<br />
c) proporre un’intesa, ai sensi dell’art. 8, comma<br />
6, del<strong>la</strong> legge 5 giugno 2006, n. 131, da<br />
approvarsi, in sede di Conferenza Stato-<br />
Regioni, entro <strong>il</strong> 31 dicembre 2010.<br />
ARTICOLO 9<br />
(Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti<br />
anziani e agli altri soggetti non autosufficienti)<br />
1. Al fine di promuovere una più adeguata distribuzione<br />
delle prestazioni assistenziali domic<strong>il</strong>iari<br />
e residenziali rivolte ai pazienti anziani non<br />
autosufficienti, si conviene che:<br />
a) anche al fine di agevo<strong>la</strong>re i processi di deospedalizzazione,<br />
nelle singole regioni e pro-<br />
21
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
22<br />
vince autonome <strong>la</strong> dotazione di posti letto<br />
di residenzialità e delle strutture di semiresidenzialità<br />
e l’organizzazione dell’assistenza<br />
domic<strong>il</strong>iare <strong>per</strong> i pazienti anziani e gli<br />
altri soggetti non autosufficienti sono oggetto<br />
di uno specifico atto di programmazione<br />
integrata, in coerenza con le linee<br />
prestazionali previste nel vigente DPCM<br />
di fissazione dei LEA;<br />
b) l’ammissione alle varie forme di assistenza<br />
residenziale e domic<strong>il</strong>iare è subordinata al<strong>la</strong><br />
effettuazione di una valutazione multidimensionale<br />
effettuata con gli strumenti valutativi<br />
già concordati dalle Regioni con <strong>il</strong><br />
Ministero, del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche<br />
sociali. La metodologia adottata dalle<br />
singole Regioni è comunicata al Comitato<br />
<strong>per</strong>manente <strong>per</strong> <strong>la</strong> verifica dei Livelli<br />
Essenziali di Assistenza di cui all’articolo 9<br />
dell’Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005,<br />
che ne verifica <strong>la</strong> corrispondenza con gli<br />
strumenti valutativi sopra richiamati;<br />
c) con le modalità concordate in sede di Cabina<br />
di regia del NSIS sono definitivamente<br />
attivati i flussi informativi re<strong>la</strong>tivi alle prestazioni<br />
di assistenza domic<strong>il</strong>iare e di assistenza<br />
residenziale afferenti al NSIS. La valorizzazione<br />
delle prestazioni registrate in<br />
detti flussi informativi deve coincidere con<br />
i valori riportati nel modello LA re<strong>la</strong>tivi all’assistenza<br />
residenziale e domic<strong>il</strong>iare.<br />
ARTICOLO 10<br />
(Monitoraggio e verifica dei LEA)<br />
1. Si conviene, coerentemente con quanto stab<strong>il</strong>ito<br />
con l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo<br />
2005, nell’ambito di quanto disposto dall’art. 4,<br />
comma 2, del presente patto, di aggiornare <strong>il</strong><br />
provvedimento re<strong>la</strong>tivo al sistema di indicatori<br />
di garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza di<br />
cui all’articolo 9 del decreto legis<strong>la</strong>tivo 18 febbraio<br />
2000, n. 56.<br />
2. Si conviene di ut<strong>il</strong>izzare, nel<strong>la</strong> fase transitoria,<br />
l’apposito set di indicatori, già approvato<br />
<strong>per</strong> l’anno 2007 dal Comitato <strong>per</strong>manente <strong>per</strong><br />
<strong>la</strong> verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza di<br />
cui all’articolo 9 dell’Intesa Stato Regioni del 23<br />
marzo 2005, che, annualmente aggiornato dallo<br />
stesso Comitato, incorpora l’apparato valutativo<br />
ut<strong>il</strong>izzato <strong>per</strong> <strong>la</strong> verifica degli aspetti di propria<br />
competenza nell’ambito del<strong>la</strong> verifica annuale<br />
degli adempimenti.<br />
3. Si conviene di monitorare l’andamento dei<br />
Livelli Essenziali di Assistenza in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong><br />
definizione dei costi standard in attuazione del<br />
federalismo fiscale.<br />
ARTICOLO 11<br />
(Qualità dei dati contab<strong>il</strong>i, di struttura e di attività)<br />
1. In funzione del<strong>la</strong> necessità di garantire nel<br />
settore sanitario <strong>il</strong> coordinamento del<strong>la</strong> funzione<br />
di governo del<strong>la</strong> spesa e <strong>il</strong> miglioramento del<strong>la</strong><br />
qualità dei re<strong>la</strong>tivi dati contab<strong>il</strong>i e gestionali e<br />
delle procedure sottostanti al<strong>la</strong> loro produzione<br />
e rappresentazione, anche in re<strong>la</strong>zione all’attuazione<br />
del federalismo fiscale, le Regioni e le Province<br />
autonome si impegnano a garantire l’accertamento<br />
del<strong>la</strong> qualità delle procedure amministrativo<br />
contab<strong>il</strong>i sottostanti al<strong>la</strong> corretta contab<strong>il</strong>izzazione<br />
dei fatti aziendali, nonché <strong>la</strong> qualità<br />
dei dati contab<strong>il</strong>i.A tal fine:<br />
a) le regioni effettuano una valutazione straordinaria<br />
dello stato delle procedure amministrativo<br />
contab<strong>il</strong>i, con conseguente certificazione<br />
del<strong>la</strong> qualità dei dati contab<strong>il</strong>i<br />
delle aziende e del consolidato regionale<br />
re<strong>la</strong>tivi all’anno 2008: a tale adempimento<br />
provvedono le regioni sottoposte ai Piani
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
di rientro entro <strong>il</strong> 31 ottobre 2010 e le altre<br />
regioni entro <strong>il</strong> 30 giugno 2011;<br />
b) le regioni sottoposte ai piani di rientro dai<br />
disavanzi sanitari, <strong>per</strong> tutta <strong>la</strong> durata dei piani<br />
intensificano le verifiche <strong>per</strong>iodiche delle<br />
procedure amministrativo contab<strong>il</strong>i, ai fini<br />
del<strong>la</strong> certificazione annuale dei bi<strong>la</strong>nci<br />
delle aziende e del bi<strong>la</strong>ncio sanitario consolidato<br />
regionale;<br />
c) le regioni, <strong>per</strong> l’implementazione e <strong>la</strong> messa<br />
a regime delle conseguenti attività regionali,<br />
ivi comprese le attività eventualmente<br />
necessarie <strong>per</strong> <strong>per</strong>venire al<strong>la</strong> certificab<strong>il</strong>ità<br />
dei bi<strong>la</strong>nci, possono fare ricorso alle<br />
risorse di cui all’articolo 20 del<strong>la</strong> legge<br />
11 marzo 1988, n. 67;<br />
d) le regioni si impegnano ad avviare le procedure<br />
<strong>per</strong> <strong>per</strong>seguire <strong>la</strong> certificab<strong>il</strong>ità dei<br />
bi<strong>la</strong>nci.<br />
2. L’accertamento di cui al comma 1 è effettuato<br />
sul<strong>la</strong> base di criteri e modalità <strong>per</strong> <strong>la</strong> certificazione<br />
dei bi<strong>la</strong>nci delle aziende sanitarie locali,<br />
delle aziende ospedaliere, degli IRCCS pubblici,<br />
anche trasformati in fondazioni, degli IZS<br />
e delle aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi<br />
i policlinici universitari, fissati con decreto<br />
del Ministro del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche<br />
sociali, di concerto con <strong>il</strong> Ministro dell’economia<br />
e delle finanze, d’intesa con <strong>la</strong> Conferenza<br />
Stato-Regioni, da emanarsi entro <strong>il</strong> 31 marzo<br />
2010, in attuazione dell’articolo 1, comma<br />
291 del<strong>la</strong> legge 23 dicembre 2005 n. 266, concernente<br />
i criteri e le modalità di certificazione<br />
dei bi<strong>la</strong>nci delle predette aziende del servizio sanitario<br />
nazionale.<br />
3. Le regioni si impegnano a potenziare le r<strong>il</strong>evazioni<br />
concernenti le strutture eroganti le prestazioni<br />
di assistenza territoriale ambu<strong>la</strong>toriale e<br />
domic<strong>il</strong>iare, assistenza territoriale semiresidenziale,<br />
assistenza territoriale residenziale e le re<strong>la</strong>tive<br />
prestazioni erogate.<br />
4. Quanto previsto dai commi 1 e 2 del presente<br />
articolo costituisce adempimento delle regioni<br />
ai sensi dell’articolo 4.<br />
ARTICOLO 12<br />
(Personale del servizio sanitario regionale)<br />
1. Ferme restando le finalità di cui all’articolo<br />
1, comma 565, del<strong>la</strong> legge 27 dicembre 2006, n.<br />
296, Stato e Regioni concordano che i re<strong>la</strong>tivi<br />
vincoli <strong>per</strong> <strong>il</strong> contenimento del<strong>la</strong> spesa sono prorogati<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> <strong>per</strong>iodo 2010-2012. Le Regioni e le<br />
Province autonome si impegnano, in connessione<br />
con i processi di riorganizzazione,ivi compresi<br />
quelli di razionalizzazione e di efficientamento<br />
del<strong>la</strong> rete ospedaliera, all’ulteriore contenimento<br />
del<strong>la</strong> spesa di <strong>per</strong>sonale degli enti del Servizio sanitario<br />
nazionale, compreso quello o<strong>per</strong>ante nelle<br />
aziende ospedaliero universitaria a carico anche<br />
parziale del SSN, anche attraverso:<br />
a) <strong>la</strong> definizione di misure di riduzione stab<strong>il</strong>e<br />
del<strong>la</strong> consistenza organica del <strong>per</strong>sonale<br />
in servizio e di conseguente ridimensionamento<br />
dei fondi del<strong>la</strong> contrattazione integrativa<br />
di cui ai contratti collettivi nazionali<br />
del predetto <strong>per</strong>sonale;<br />
b) <strong>la</strong> fissazione di parametri standard <strong>per</strong> l’individuazione<br />
delle strutture semplici e complesse,<br />
nonché delle posizioni organizzative<br />
e di coordinamento rispettivamente delle<br />
aree del<strong>la</strong> dirigenza e del <strong>per</strong>sonale del<br />
comparto del Servizio sanitario nazionale,<br />
nel rispetto comunque delle disponib<strong>il</strong>ità<br />
dei fondi <strong>per</strong> <strong>il</strong> finanziamento del<strong>la</strong> contrattazione<br />
integrativa così come rideterminati<br />
ai sensi di quanto previsto al<strong>la</strong> lettera<br />
a). <strong>Il</strong> Comitato <strong>per</strong>manente <strong>per</strong> <strong>la</strong> verifica<br />
dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui<br />
23
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
24<br />
all’articolo 9 dell’Intesa Stato Regioni del<br />
23 marzo 2005 provvede al<strong>la</strong> verifica del<strong>la</strong><br />
coerenza dei parametri adottati dalle singole<br />
Regioni e Province autonome con uno<br />
standard di riferimento adottato dal medesimo<br />
Comitato entro <strong>il</strong> 28 febbraio 2010.<br />
2. I protocolli di intesa Università – Regione<br />
recanti disposizioni o indirizzi contrastanti<br />
con le indicazioni e i parametri di cui al comma<br />
1 sono da adeguarsi. In caso di mancato adeguamento<br />
eventuali costi eccedenti detti parametri<br />
non possono essere posti a carico del Servizio<br />
Sanitario Nazionale, bensì, <strong>per</strong> quanto di<br />
rispettiva competenza, a carico del bi<strong>la</strong>ncio regionale<br />
e dell’Università.<br />
3. Agli adempimenti recati dal presente articolo<br />
le regioni sottoposte ai piani di rientro provvedono<br />
entro <strong>il</strong> 30 giugno 2010, le altre regioni<br />
entro <strong>il</strong> 31 dicembre 2010<br />
4. Ai fini del<strong>la</strong> verifica degli adempimenti recati<br />
dal presente articolo, <strong>la</strong> regione è valutata<br />
adempiente se è accertato l’effettivo conseguimento<br />
degli obiettivi. In caso contrario è valutata<br />
adempiente solo ove abbia comunque assicurato<br />
l’equ<strong>il</strong>ibrio economico.<br />
ARTICOLO 13<br />
(Garanzia dell’equ<strong>il</strong>ibrio economico-finanziario)<br />
1. Per le regioni che risultano in disequ<strong>il</strong>ibrio<br />
economico si applicano le disposizioni di cui al<br />
presente articolo.<br />
2. All’esito del<strong>la</strong> verifica degli adempimenti<br />
regionali re<strong>la</strong>tiva all’anno precedente ai sensi e<br />
<strong>per</strong> gli effetti dell’ articolo 1, comma 174, del<strong>la</strong><br />
legge 30 dicembre 2004, n. 311, nel caso di disavanzo<br />
sanitario non co<strong>per</strong>to in tutto o in parte,<br />
al<strong>la</strong> regione interessata si applicano, oltre le<br />
vigenti disposizioni riguardanti l’innalzamento<br />
automatico delle aliquote IRAP e addizionale<br />
regionale IRPEF nel<strong>la</strong> misura massima prevista<br />
dal<strong>la</strong> legis<strong>la</strong>zione vigente, <strong>il</strong> blocco automatico<br />
del turn-over del <strong>per</strong>sonale del SSR sino al 31<br />
dicembre del secondo anno successivo e <strong>il</strong> divieto<br />
di effettuare spese non obbligatorie <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
medesimo <strong>per</strong>iodo. Gli atti emanati e i contratti<br />
stipu<strong>la</strong>ti in vio<strong>la</strong>zione del blocco automatico<br />
del turn over e del divieto di effettuare spese non<br />
obbligatorie sono nulli. In sede di verifica annuale<br />
degli adempimenti <strong>la</strong> regione interessata è<br />
tenuta ad inviare una certificazione, sottoscritta<br />
dal rappresentante legale dell’ente e dal responsab<strong>il</strong>e<br />
del servizio finanziario, attestante <strong>il</strong> rispetto<br />
dei predetti vincoli; le modalità di verifica del<br />
presente adempimento sono definite nell’ambito<br />
del rego<strong>la</strong>mento di cui all’articolo 3, comma<br />
4, del<strong>la</strong> presente Intesa.<br />
3. È definito quale standard dimensionale del<br />
disavanzo sanitario strutturale, rispetto al finanziamento<br />
ordinario e alle maggiori entrate proprie<br />
sanitarie, <strong>il</strong> livello del 5%, ancorché co<strong>per</strong>to<br />
dal<strong>la</strong> regione, ovvero <strong>il</strong> livello inferiore al 5%<br />
qualora gli automatismi fiscali o altre risorse di<br />
bi<strong>la</strong>ncio del<strong>la</strong> regione non garantiscano con <strong>la</strong><br />
quota libera <strong>la</strong> co<strong>per</strong>tura integrale del disavanzo.<br />
Nel caso di raggiungimento o su<strong>per</strong>amento<br />
di detto standard dimensionale, <strong>la</strong> regione interessata<br />
è altresì tenuta a presentare entro <strong>il</strong> successivo<br />
10 giugno un piano di rientro di durata<br />
non su<strong>per</strong>iore al triennio, e<strong>la</strong>borato con l’aus<strong>il</strong>io<br />
dell’AIFA e dell’AGENAS ai sensi dell’articolo<br />
1, comma 180, del<strong>la</strong> legge 30 dicembre<br />
2004, <strong>per</strong> le parti non in contrasto con <strong>la</strong> presente<br />
Intesa, che contenga sia le misure di riequ<strong>il</strong>ibrio<br />
del prof<strong>il</strong>o erogativo dei livelli essenziali<br />
di assistenza, <strong>per</strong> renderlo conforme a quello<br />
desumib<strong>il</strong>e dal vigente Piano sanitario nazionale<br />
e dal vigente decreto del Presidente del<br />
Consiglio dei ministri di fissazione dei medesi-
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
mi livelli essenziali di assistenza, sia le misure <strong>per</strong><br />
garantire l’equ<strong>il</strong>ibrio di bi<strong>la</strong>ncio sanitario in ciascuno<br />
degli anni compresi nel piano stesso.<br />
4. <strong>Il</strong> piano di rientro,approvato dal<strong>la</strong> Regione,<br />
è valutato dal<strong>la</strong> Struttura tecnica di monitoraggio<br />
di cui all’articolo 3,comma 2,del<strong>la</strong> presente Intesa<br />
e dal<strong>la</strong> Conferenza Stato- Regioni nel termine<br />
<strong>per</strong>entorio, rispettivamente, di 30 e di 45 giorni<br />
dall’approvazione del<strong>la</strong> regione.La Conferenza Stato<br />
Regioni, nell’esprimere <strong>il</strong> parere, tiene conto<br />
del parere del<strong>la</strong> Struttura, ove espresso.<br />
5. <strong>Il</strong> Consiglio dei ministri, su proposta del<br />
Ministro dell’economia e delle finanze, di concerto<br />
col Ministro del<strong>la</strong> <strong>salute</strong>, sentito <strong>il</strong> Ministro<br />
<strong>per</strong> i rapporti con le regioni, decorsi i termini di<br />
cui al comma 4, accerta l’adeguatezza del piano<br />
presentato anche in mancanza dei pareri delle citate<br />
Struttura tecnica e Conferenza. In caso di riscontro<br />
positivo, <strong>il</strong> piano è approvato dal Consiglio<br />
dei ministri ed è immediatamente efficace<br />
ed esecutivo <strong>per</strong> <strong>la</strong> regione. In caso di riscontro<br />
negativo, ovvero in caso di mancata presentazione<br />
del piano, <strong>il</strong> Consiglio dei ministri, in attuazione<br />
dell’articolo 120 del<strong>la</strong> Costituzione, nomina<br />
<strong>il</strong> presidente del<strong>la</strong> regione commissario ad<br />
acta <strong>per</strong> <strong>la</strong> predisposizione entro i successivi trenta<br />
giorni del piano di rientro e <strong>per</strong> <strong>la</strong> sua attuazione<br />
<strong>per</strong> l’intera durata del piano stesso.<br />
A seguito del<strong>la</strong> nomina del presidente quale<br />
commissario ad acta:<br />
a) oltre all’applicazione delle misure previste<br />
dall’articolo 1, comma 174, del<strong>la</strong> legge 30<br />
dicembre 2004, n. 311, come integrato dal<strong>la</strong><br />
presente Intesa, in via automatica sono<br />
sospesi i trasferimenti erariali a carattere<br />
non obbligatorio e, sempre in via automatica,<br />
decadono i direttori generali, amministrativi<br />
e sanitari degli enti del servizio<br />
sanitario regionale, nonché dell’assessorato<br />
regionale competente. Con DPCM, sentita<br />
<strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni, sono individuati<br />
i trasferimenti erariali a carattere<br />
obbligatorio;<br />
b) con riferimento all’esercizio in corso al<strong>la</strong><br />
data del<strong>la</strong> delibera di nomina, sono incrementate<br />
in via automatica, in aggiunta a<br />
quanto previsto dal comma 6, nelle misure<br />
fisse di 0,15 punti <strong>per</strong>centuali l’aliquota<br />
dell’imposta regionale sulle attività produttive<br />
e di 0,30 punti <strong>per</strong>centuali l’addizionale<br />
all’imposta sul reddito delle <strong>per</strong>sone<br />
fisiche rispetto al livello delle aliquote<br />
vigenti, secondo le modalità previste dall’articolo<br />
1, comma 174, del<strong>la</strong> legge 30 dicembre<br />
2004, n. 311.<br />
6. Per <strong>la</strong> regione sottoposta a piano di rientro<br />
resta fermo l’obbligo del mantenimento, <strong>per</strong><br />
l’intera durata del piano, delle aliquote IRAP e<br />
addizionale regionale all’IRPEF ove scattate automaticamente<br />
ai sensi dell’art. 1, comma 174,<br />
del<strong>la</strong> legge n. 311 del 2004. Gli interventi individuati<br />
dal piano sono vinco<strong>la</strong>nti <strong>per</strong> <strong>la</strong> regione,<br />
che è obbligata a rimuovere i provvedimenti, anche<br />
legis<strong>la</strong>tivi, e a non adottarne di nuovi che<br />
siano di ostacolo al<strong>la</strong> piena attuazione del piano<br />
di rientro. Resta fermo quanto previsto dall’articolo<br />
1, comma 796, lettera b), ottavo <strong>per</strong>iodo,<br />
del<strong>la</strong> legge 23 dicembre 2006, n. 296 in merito<br />
al<strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità, qualora sia verificato che <strong>il</strong> rispetto<br />
degli obiettivi intermedi sia stato conseguito<br />
con risultati quantitativamente migliori, di<br />
riduzione delle aliquote fiscali nell’esercizio successivo<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> quota corrispondente al miglior<br />
risultato ottenuto; analoga misura di attenuazione<br />
si può applicare anche al blocco del turn over<br />
e al divieto di effettuare spese non obbligatorie<br />
in presenza delle medesime condizioni di attuazione<br />
del piano.<br />
25
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
26<br />
7. La verifica dell’attuazione del piano di rientro<br />
avviene con <strong>per</strong>iodicità trimestrale ed annuale,<br />
ferma restando <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità di procedere<br />
a verifiche ulteriori previste dal piano stesso o<br />
straordinarie ove ritenute necessarie da una delle<br />
parti. I provvedimenti regionali di spesa e programmazione<br />
sanitaria e comunque tutti i provvedimenti<br />
di impatto sul servizio sanitario regionale<br />
indicati nel Piano in apposito paragrafo<br />
dello stesso, sono trasmessi al<strong>la</strong> piattaforma informatica<br />
del Ministero del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e<br />
delle politiche sociali, <strong>il</strong> cui accesso è consentito<br />
a tutti i componenti degli organismi di cui all’articolo<br />
3. <strong>Il</strong> Ministero del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e<br />
delle politiche sociali, di concerto con <strong>il</strong> Ministero<br />
dell'economia e delle finanze, nell’ambito<br />
dell’attività di affiancamento di propria competenza<br />
nei confronti delle regioni sottoposte al<br />
Piano di rientro dai disavanzi, esprime un parere<br />
preventivo esclusivamente sui provvedimenti<br />
indicati nel Piano di rientro.<br />
8. L’approvazione del piano da parte del Consiglio<br />
dei ministri e <strong>la</strong> sua attuazione costituiscono<br />
presupposto <strong>per</strong> l’accesso al maggior finanziamento<br />
dell’esercizio in cui si è verificata<br />
l’inadempienza e di quelli interessati dal piano<br />
stesso. L’erogazione del maggior finanziamento,<br />
dato dalle quote premiali e dalle eventuali ulteriori<br />
risorse finanziate dallo Stato non erogate<br />
in conseguenza di inadempienze pregresse, avviene<br />
<strong>per</strong> una quota pari al 40% a seguito dell’approvazione<br />
del piano di rientro da parte del<br />
Consiglio dei ministri.<br />
Le restanti somme sono erogate a seguito del<strong>la</strong><br />
verifica positiva dell’attuazione del Piano,con <strong>la</strong><br />
procedura di cui all’articolo 1, comma 2, del decreto<br />
legge 7 ottobre 2008,n.154,convertito,con<br />
modificazioni,dal<strong>la</strong> legge 4 dicembre 2008,n.189.<br />
In materia di erogab<strong>il</strong>ità delle somme restano ferme<br />
le disposizioni di cui all’articolo 1,commi 2 e<br />
3, del citato decreto legge 7 ottobre 2008, n. 154<br />
e all’articolo 6-bis, commi 1 e 2, del decreto legge<br />
29 novembre 2008,n.185,convertito con modificazioni<br />
dal<strong>la</strong> legge 28 gennaio 2009, n. 2.<br />
9. Qualora dall’esito delle verifiche di cui al<br />
precedente comma 7 emerga l’inadempienza del<strong>la</strong><br />
regione, su proposta del Ministro dell’economia<br />
e delle finanze, di concerto col Ministro del<br />
<strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche sociali e sentito<br />
<strong>il</strong> Ministro <strong>per</strong> i rapporti con le regioni, <strong>il</strong><br />
Consiglio dei ministri, sentite <strong>la</strong> Struttura tecnica<br />
di monitoraggio e <strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni,<br />
che esprimono <strong>il</strong> proprio parere entro <strong>il</strong><br />
termine <strong>per</strong>entorio, rispettivamente, di 10 e 20<br />
giorni dal<strong>la</strong> richiesta, diffida <strong>la</strong> regione interessata<br />
ad attuare <strong>il</strong> piano, adottando altresì tutti gli<br />
atti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali<br />
idonei a garantire <strong>il</strong> conseguimento degli<br />
obiettivi in esso previsti. In caso di <strong>per</strong>durante<br />
inadempienza, accertata da Tavolo e Comitato,<br />
<strong>il</strong> Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro<br />
dell’economia e delle finanze, di concerto<br />
col Ministro del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle politiche<br />
sociali e sentito <strong>il</strong> Ministro <strong>per</strong> i rapporti<br />
con le regioni, in attuazione dell’articolo 120<br />
del<strong>la</strong> Costituzione nomina <strong>il</strong> presidente del<strong>la</strong> regione<br />
quale commissario ad acta <strong>per</strong> l’intera durata<br />
del Piano di rientro. <strong>Il</strong> commissario adotta<br />
tutte le misure indicate nel piano, nonché gli ulteriori<br />
atti e provvedimenti normativi, amministrativi,<br />
organizzativi e gestionali da esso implicati<br />
in quanto presupposti o comunque corre<strong>la</strong>ti<br />
e necessari al<strong>la</strong> completa attuazione del Piano<br />
di rientro. <strong>Il</strong> commissario verifica altresì <strong>la</strong> piena<br />
ed esatta attuazione del Piano a tutti i livelli<br />
di governo del sistema sanitario regionale.A seguito<br />
del<strong>la</strong> deliberazione di nomina del commissario:
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
a) oltre all’applicazione delle misure previste<br />
dall’articolo 1, comma 174, del<strong>la</strong> legge 30<br />
dicembre 2004, n. 311, come integrato ai<br />
sensi del<strong>la</strong> presente Intesa, in via automatica<br />
sono sospesi i trasferimenti erariali a carattere<br />
non obbligatorio –da individuarsi a<br />
seguito del DPCM di cui al comma 5, lettera<br />
a)- e decadono, sempre in via automatica,<br />
i direttori generali, amministrativi e<br />
sanitari degli enti del servizio sanitario regionale,<br />
nonché dell’assessorato regionale<br />
competente;<br />
b) con riferimento all’esercizio in corso al<strong>la</strong><br />
data del<strong>la</strong> delibera di nomina, sono incrementate<br />
in via automatica, in aggiunta a<br />
quanto previsto dal comma 6, nelle misure<br />
fisse di 0,15 punti <strong>per</strong>centuali l’aliquota<br />
dell’imposta regionale sulle attività produttive<br />
e di 0,30 punti <strong>per</strong>centuali l’addizionale<br />
all’imposta sul reddito delle <strong>per</strong>sone<br />
fisiche rispetto al livello delle aliquote<br />
vigenti, secondo le modalità previste dall’articolo<br />
1, comma 174, del<strong>la</strong> legge 30 dicembre<br />
2004, n. 311.<br />
10. Qualora <strong>il</strong> presidente del<strong>la</strong> regione, nominato<br />
commissario ad acta <strong>per</strong> <strong>la</strong> redazione e l’attuazione<br />
del piano ai sensi dei commi 5 o 9, non<br />
adempia in tutto o in parte all’obbligo di redazione<br />
del piano o agli obblighi, anche temporali,<br />
derivanti dal piano stesso, indipendentemente<br />
dalle ragioni dell’inadempimento <strong>il</strong> Consiglio dei<br />
ministri, in attuazione dell’articolo 120 del<strong>la</strong> Costituzione,<br />
adotta tutti gli atti necessari ai fini del<strong>la</strong><br />
predisposizione del piano di rientro e del<strong>la</strong> sua<br />
attuazione. Nei casi di riscontrata difficoltà in sede<br />
di verifica e monitoraggio nell’attuazione del<br />
piano, nei tempi o nel<strong>la</strong> dimensione finanziaria<br />
ivi indicata, <strong>il</strong> Consiglio dei ministri, in attuazione<br />
dell’articolo 120 del<strong>la</strong> Costituzione, sentita <strong>la</strong><br />
regione interessata, nomina uno o più commissari<br />
ad acta di qualificate e comprovate professionalità<br />
ed es<strong>per</strong>ienza in materia di gestione sanitaria<br />
<strong>per</strong> l’adozione e l’attuazione degli atti indicati<br />
nel piano e non realizzati.<br />
11. Si applicano le disposizioni di cui all’articolo<br />
4, comma 2, terzo, quarto, quinto e sesto <strong>per</strong>iodo,<br />
del decreto legge 1° ottobre 2007, n. 159,<br />
convertito con modificazioni dal<strong>la</strong> legge 29 novembre<br />
2007, n. 222, e successive modificazioni<br />
ed integrazioni, in materia di soggetti attuatori e<br />
di oneri e risorse del<strong>la</strong> gestione commissariale.<br />
Restano altresì salve le disposizioni in materia di<br />
commissariamenti sanitari che non siano in contrasto<br />
con le disposizioni del presente articolo.<br />
12. L’accertato verificarsi, in sede di verifica<br />
annuale, del mancato raggiungimento degli obiettivi<br />
del piano, con conseguente determinazione<br />
di un disavanzo sanitario, comporta, oltre all’applicazione<br />
delle misure previste dal comma 6 e<br />
ferme restando le misure eventualmente scattate<br />
ai sensi del comma 9, l’incremento nelle misure<br />
fisse di 0,15 punti <strong>per</strong>centuali dell’aliquota<br />
dell’imposta regionale sulle attività produttive e<br />
di 0,30 punti <strong>per</strong>centuali dell’addizionale all’imposta<br />
sul reddito delle <strong>per</strong>sone fisiche rispetto<br />
al livello delle aliquote vigenti, secondo le procedure<br />
previste dal citato articolo 1, comma 174,<br />
del<strong>la</strong> legge n. 311 del 2004.<br />
13. Le disposizioni di cui ai commi 6, 8, ultimo<br />
<strong>per</strong>iodo, e da 9 a 12 si applicano anche nei<br />
confronti delle regioni che abbiano avviato le<br />
procedure <strong>per</strong> <strong>il</strong> piano di rientro.<br />
14. Per le regioni già sottoposte ai piani di rientro<br />
e già commissariate al<strong>la</strong> data di entrata in<br />
vigore del<strong>la</strong> legge attuativa del<strong>la</strong> presente Intesa<br />
restano fermi l’assetto del<strong>la</strong> gestione commissariale<br />
previgente <strong>per</strong> <strong>la</strong> prosecuzione del piano di<br />
rientro, secondo programmi o<strong>per</strong>ativi, coerenti<br />
27
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
28<br />
con gli obiettivi finanziari programmati, predisposti<br />
dal commissario ad acta, nonché le re<strong>la</strong>tive<br />
azioni di supporto contab<strong>il</strong>e e gestionale. E’ fatta<br />
salva <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità del<strong>la</strong> regione di presentare un<br />
nuovo piano di rientro ai sensi del<strong>la</strong> disciplina recata<br />
dal presente articolo.A seguito dell’approvazione<br />
del nuovo piano cessano i commissariamenti,<br />
secondo i tempi e le procedure, definite<br />
nel medesimo piano, <strong>per</strong> <strong>il</strong> passaggio dal<strong>la</strong> gestione<br />
straordinaria commissariale al<strong>la</strong> gestione ordinaria<br />
regionale. In ogni caso si applicano le disposizioni<br />
di cui ai commi 2 e da 6 a 12.<br />
15. Lo Stato si impegna ad adottare misure<br />
legis<strong>la</strong>tive dirette a prevedere quanto segue:<br />
a) al fine di assicurare <strong>il</strong> conseguimento degli<br />
obiettivi dei piani di rientro dai disavanzi<br />
sanitari, sottoscritti ai sensi dell’art. 1, comma<br />
180, del<strong>la</strong> legge 30 dicembre 2004, n.<br />
311, nel<strong>la</strong> loro unitarietà, anche mediante <strong>il</strong><br />
rego<strong>la</strong>re svolgimento dei pagamenti dei debiti<br />
accertati in attuazione dei medesimi Piani,<br />
<strong>per</strong> un <strong>per</strong>iodo di dodici mesi dal<strong>la</strong> data<br />
di entrata in vigore del<strong>la</strong> legge attuativa<br />
del<strong>la</strong> presente Intesa non possono essere intraprese<br />
o proseguite azioni esecutive nei<br />
confronti delle aziende sanitarie locali e<br />
ospedaliere delle regioni medesime e i pignoramenti<br />
eventualmente eseguiti non vinco<strong>la</strong>no<br />
gli enti debitori ed i tesorieri, i quali<br />
possono disporre delle somme <strong>per</strong> le finalità<br />
istituzionali degli enti. I re<strong>la</strong>tivi debiti<br />
insoluti producono, nel suddetto <strong>per</strong>iodo<br />
di dodici mesi, esclusivamente gli interessi<br />
legali di cui all’articolo 1284 del codice civ<strong>il</strong>e,<br />
fatti salvi gli accordi tra le parti che prevedano<br />
tassi di interesse inferiori;<br />
b) le Regioni interessate dai piani di rientro,<br />
d’intesa con <strong>il</strong> Governo, possono ut<strong>il</strong>izzare,<br />
nel rispetto degli equ<strong>il</strong>ibri di finanza<br />
pubblica, a co<strong>per</strong>tura dei debiti sanitari, le<br />
risorse FAS re<strong>la</strong>tive ai programmi di interesse<br />
strategico regionale di cui al<strong>la</strong> delibera<br />
CIPE n. 1/2009, nel limite individuato<br />
nel<strong>la</strong> delibera di presa d’atto dei singoli piani<br />
attuativi regionali da parte del CIPE;<br />
c) limitatamente ai risultati d’esercizio 2009,<br />
nelle regioni <strong>per</strong> le quali si è verificato <strong>il</strong><br />
mancato raggiungimento degli obiettivi<br />
programmati di risanamento e riequ<strong>il</strong>ibrio<br />
economico-finanziario contenuti nello specifico<br />
Piano di rientro dei disavanzi sanitari,<br />
di cui all’accordo sottoscritto ai sensi<br />
dell’articolo 1, comma 180, del<strong>la</strong> legge 30<br />
dicembre 2004, n. 311 e successive modificazioni,<br />
è consentito provvedere al<strong>la</strong> co<strong>per</strong>tura<br />
del disavanzo sanitario mediante risorse<br />
di bi<strong>la</strong>ncio regionale a condizione che<br />
le re<strong>la</strong>tive misure di co<strong>per</strong>tura, idonee e<br />
congrue, risultino essere state adottate entro<br />
<strong>il</strong> 31 dicembre 2009;<br />
d) con riferimento ai risultati dell’esercizio<br />
2009 si applicano, secondo le procedure<br />
previste dall’articolo 1, comma 174, del<strong>la</strong><br />
legge 30 dicembre 2004, n. 311, le disposizioni<br />
di cui al comma 12 in deroga a<br />
quanto stab<strong>il</strong>ito dall’articolo 1, comma 796,<br />
lettera b), sesto <strong>per</strong>iodo, del<strong>la</strong> legge 27 dicembre<br />
2006, n. 296.<br />
ARTICOLO 14<br />
(Piani di rientro <strong>per</strong> le regioni inadempienti rispetto ad<br />
adempimenti diversi dall’obbligo di equ<strong>il</strong>ibrio di bi<strong>la</strong>ncio)<br />
1. Per le regioni che risultano inadempienti<br />
<strong>per</strong> motivi diversi dall’obbligo dell’equ<strong>il</strong>ibrio di<br />
bi<strong>la</strong>ncio sanitario, si applicano le disposizioni di<br />
cui al presente articolo.<br />
2. Le regioni possono chiedere <strong>la</strong> sottoscrizione<br />
di un Accordo, con <strong>il</strong> re<strong>la</strong>tivo piano di ri-
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
entro, approvato dal<strong>la</strong> Regione, ai sensi dell’articolo<br />
1,comma 180,del<strong>la</strong> legge 30 dicembre 2004,<br />
n. 311, <strong>per</strong> le parti non in contrasto con <strong>la</strong> presente<br />
legge.Ai fini del<strong>la</strong> sottoscrizione del citato<br />
Accordo <strong>il</strong> piano di rientro è valutato dal<strong>la</strong> Struttura<br />
tecnica di monitoraggio di cui all’articolo 3<br />
e dal<strong>la</strong> Conferenza Stato-Regioni nel termine<br />
<strong>per</strong>entorio rispettivamente di 15 e di 30 giorni<br />
dall’invio. La Conferenza Stato Regioni, nell’esprimere<br />
<strong>il</strong> parere, tiene conto del parere del<strong>la</strong><br />
struttura, ove reso.Al<strong>la</strong> sottoscrizione del citato<br />
Accordo si dà luogo anche nel caso sia decorso<br />
inut<strong>il</strong>mente <strong>il</strong> predetto termine di 30 giorni.<br />
3. La sottoscrizione dell’Accordo e <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tiva<br />
attuazione costituiscono presupposto <strong>per</strong> l’accesso<br />
al maggior finanziamento dell’esercizio in<br />
cui si è verificata l’inadempienza e di quelli interessati<br />
dal Piano di rientro. L’erogazione del<br />
maggior finanziamento avviene <strong>per</strong> una quota<br />
pari all’80% a seguito del<strong>la</strong> sottoscrizione dell’Accordo.<br />
Le restanti somme sono erogate a seguito<br />
del<strong>la</strong> verifica positiva dell’attuazione del<br />
Piano, con <strong>la</strong> procedura di cui all’articolo 1, comma<br />
2, del citato decreto legge 7 ottobre 2008, n.<br />
154. In materia di erogab<strong>il</strong>ità delle somme restano<br />
ferme le disposizioni di cui all’articolo 1,<br />
commi 2 e 3, del citato decreto legge 154/2008<br />
e all’articolo 6-bis, commi 1 e 2, del citato decreto<br />
legge 185/2008.<br />
4. Gli interventi individuati dal Piano sono<br />
vinco<strong>la</strong>nti <strong>per</strong> <strong>la</strong> regione che è obbligata a rimuovere<br />
i provvedimenti, anche legis<strong>la</strong>tivi, e a<br />
non adottarne di nuovi che siano di ostacolo al<strong>la</strong><br />
piena attuazione del Piano di rientro.<br />
5. La verifica dell’attuazione del piano di rientro<br />
avviene con <strong>per</strong>iodicità semestrale ed annuale,<br />
ferma restando <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità di procedere<br />
a verifiche ulteriori previste dal piano stesso o<br />
straordinarie ove ritenute necessarie da una delle<br />
parti. I provvedimenti regionali di spesa e programmazione<br />
sanitaria e comunque tutti i provvedimenti<br />
di impatto sul servizio sanitario regionale<br />
indicati nel Piano in apposito paragrafo<br />
dello stesso, sono trasmessi al<strong>la</strong> piattaforma informatica<br />
del Ministero del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e<br />
delle politiche sociali, <strong>il</strong> cui accesso è consentito<br />
a tutti i componenti degli organismi di cui all’articolo<br />
3. <strong>Il</strong> Ministero del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e<br />
delle politiche sociali, di concerto con <strong>il</strong> Ministero<br />
dell'economia e delle finanze, nell’ambito<br />
dell’attività di affiancamento di propria competenza<br />
nei confronti delle regioni sottoposte al<br />
Piano di rientro dai disavanzi, esprime un parere<br />
preventivo esclusivamente sui provvedimenti<br />
indicati nel Piano di rientro.<br />
6. Si conviene che le regioni che avrebbero<br />
dovuto sottoscrivere entro <strong>il</strong> 31 dicembre 2009<br />
un Accordo ai sensi dell’articolo 1, comma 180,<br />
del<strong>la</strong> legge 30 dicembre 2004, n. 311 e successive<br />
modificazioni, con <strong>il</strong> re<strong>la</strong>tivo piano di rientro,<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> riattribuzione del maggior finanziamento,<br />
possono formalmente chiedere di sottoscrivere<br />
<strong>il</strong> medesimo Accordo corredando <strong>la</strong> richiesta<br />
di un adeguato piano di rientro, entro <strong>il</strong><br />
termine del 30 apr<strong>il</strong>e 2010. In caso di mancata<br />
sottoscrizione dell’Accordo entro i successivi 90<br />
giorni, <strong>la</strong> quota di maggior finanziamento si intende<br />
definitivamente sottratta al<strong>la</strong> competenza<br />
del<strong>la</strong> regione interessata.<br />
ARTICOLO 15<br />
(Piano nazionale del<strong>la</strong> prevenzione)<br />
1. In attuazione dell’Intesa Stato-Regioni del<br />
20 marzo 2008 re<strong>la</strong>tiva al Piano nazionale del<strong>la</strong><br />
prevenzione, si conviene di <strong>per</strong>venire entro <strong>il</strong> 30<br />
giugno 2010 all’approvazione, mediante Intesa<br />
sottoscritta ai sensi dell’articolo 8 comma 6 del<strong>la</strong><br />
legge 5 giugno 2003, n. 131, del Piano Na-<br />
29
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
30<br />
zionale <strong>per</strong> <strong>la</strong> prevenzione <strong>per</strong> gli anni 2010-<br />
2012, coerentemente con gli interventi previsti<br />
dal Piano vigente.<br />
2. Le Regioni e le Province autonome convengono<br />
di confermare <strong>per</strong> gli anni 2010- 2012,<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> completa attuazione del Piano, come previsto<br />
dall’articolo 4 dell’Intesa del 23 marzo 2005,<br />
di destinare 200 m<strong>il</strong>ioni di euro, oltre alle risorse<br />
previste dagli accordi <strong>per</strong> <strong>la</strong> realizzazione degli<br />
obiettivi del Piano sanitario nazionale, ai sensi<br />
dell’articolo 1, comma 34 del<strong>la</strong> legge 27 dicembre<br />
1996, n.662 e successive integrazioni.<br />
ARTICOLO 16<br />
(Completamento attuazione Intesa Stato Regioni<br />
del 5 ottobre 2006 sul <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong>)<br />
1. Al fine di dare attuazione al punto 4.2 del<br />
<strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> , si conviene di stipu<strong>la</strong>re entro<br />
<strong>il</strong> 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni ai<br />
sensi dell’articolo 8, comma 6 del<strong>la</strong> legge 5 giugno<br />
2003, n.131 sugli indirizzi <strong>per</strong> realizzare <strong>la</strong><br />
continuità assistenziale dall’ospedale al domic<strong>il</strong>io<br />
del cittadino-paziente.<br />
2. Al fine di dare attuazione al punto 4.6 del<br />
<strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> si conviene di stipu<strong>la</strong>re entro<br />
<strong>il</strong> 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni finalizzata<br />
a promuovere adeguati processi di qualificazione<br />
del<strong>la</strong> rete <strong>per</strong> l’assistenza ospedaliera<br />
con <strong>la</strong> definizione di indirizzi e linee di razionalizzazione<br />
del<strong>la</strong> funzione ospedaliera, su proposta<br />
del Ministro del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e delle<br />
politiche sociali di concerto con <strong>il</strong> Ministro<br />
dell’economia e delle finanze sul<strong>la</strong> base di una<br />
documento tecnico redatto dall’Agenzia nazionale<br />
<strong>per</strong> i servizi sanitari regionali entro <strong>il</strong> 31<br />
marzo 2010.<br />
3. Al fine di dare attuazione al punto 4.9 del<br />
<strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> si conviene di stipu<strong>la</strong>re entro<br />
<strong>il</strong> 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni sugli<br />
indirizzi <strong>per</strong> l’applicazione dei principi e norme<br />
fondamentali desumib<strong>il</strong>i dal<strong>la</strong> vigente legis<strong>la</strong>zione<br />
nazionale in materia di re<strong>la</strong>zioni con le<br />
istituzioni sanitarie private, favorendo strategie<br />
di coinvolgimento negli obiettivi programmatici<br />
pubblici, di partecipazione alle politiche di<br />
qualità ed appropriatezza, di controllo dei volumi<br />
e del<strong>la</strong> spesa.<br />
4. Al fine di dare attuazione al punto 4.10 del<br />
<strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> si conviene di stipu<strong>la</strong>re entro<br />
<strong>il</strong> 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni sul Programma<br />
nazionale <strong>per</strong> <strong>la</strong> promozione del<strong>la</strong> qualità<br />
e del<strong>la</strong> clinical governance nel Servizio Sanitario.<br />
ARTICOLO 17<br />
(Nuovo Sistema informativo sanitario)<br />
1. Con <strong>la</strong> presente Intesa si conviene di stipu<strong>la</strong>re<br />
entro <strong>il</strong> 30 giugno 2010 l’Accordo quadro<br />
Stato-Regioni tra i Ministri del <strong>la</strong>voro, del<strong>la</strong><br />
<strong>salute</strong> e delle politiche sociali, dell’economia<br />
e delle finanze, <strong>per</strong> le riforme e l’innovazione<br />
del<strong>la</strong> pubblica amministrazione e le Regioni e<br />
le Province autonome, di riadeguamento del<strong>la</strong><br />
composizione e delle modalità di funzionamento<br />
del<strong>la</strong> Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo<br />
Sanitario, e si dispone una proroga dei<br />
compiti e del<strong>la</strong> composizione del<strong>la</strong> Cabina di regia<br />
del NSIS fino a entrata in vigore del citato<br />
nuovo Accordo.<br />
ARTICOLO 18<br />
(Livello delle anticipazioni del finanziamento del SSN)<br />
1. Sono confermate <strong>per</strong> <strong>il</strong> <strong>per</strong>iodo 2010-2012<br />
le disposizioni di cui all’articolo 1, comma 796,<br />
lettera d), del<strong>la</strong> legge 27 dicembre 2006, n. 296<br />
in materia di livello delle erogazioni del finanziamento<br />
del servizio sanitario a cui concorre lo<br />
Stato, di erogazione del<strong>la</strong> quota premiale e di
<strong>Il</strong> testo del <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> Salute 2010-2012<br />
eventuali recu<strong>per</strong>i, fermo restando quanto disposto<br />
dall’articolo 77-quater del decreto-legge<br />
112/2008.<br />
2. Per le regioni che risultano adempienti nell’ultimo<br />
triennio <strong>il</strong> livello delle erogazioni, ivi<br />
comprese eventuali anticipazioni, è fissato nel<strong>la</strong><br />
misura del 98%; tale livello può essere ulteriormente<br />
elevato compatib<strong>il</strong>mente con gli obblighi<br />
di finanza pubblica.<br />
3. La quota di finanziamento condizionata al<strong>la</strong><br />
verifica positiva degli adempimenti regionali<br />
(quota premiale) è confermata nel<strong>la</strong> misura del 3<br />
<strong>per</strong> cento delle somme dovute a titolo di finanziamento<br />
del<strong>la</strong> quota indistinta del fabbisogno sanitario,<br />
al netto delle entrate proprie e, <strong>per</strong> <strong>la</strong> regione<br />
Sic<strong>il</strong>ia, del<strong>la</strong> partecipazione regionale al finanziamento.<br />
Per le regioni che risultano adempienti<br />
nell’ultimo triennio <strong>la</strong> quota premiale è<br />
determinata nel<strong>la</strong> misura del 2 <strong>per</strong> cento.<br />
4.Nelle more dell’intesa espressa, ai sensi delle<br />
norme vigenti, dal<strong>la</strong> Conferenza <strong>per</strong>manente<br />
<strong>per</strong> i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province<br />
autonome diTrento e di Bolzano sul<strong>la</strong> ripartizione<br />
delle disponib<strong>il</strong>ità finanziarie complessive<br />
destinate al finanziamento del Servizio sanitario<br />
nazionale, <strong>il</strong> livello provvisorio delle erogazioni<br />
del finanziamento effettuato in via anticipata<br />
è pari al livello delle erogazioni effettuate<br />
in via anticipata definitiva, a seguito del raggiungimento<br />
dell’Intesa, re<strong>la</strong>tive al secondo anno<br />
precedente a quello di riferimento.<br />
ARTICOLO 19<br />
(Mob<strong>il</strong>ità interregionale)<br />
1. Per <strong>il</strong> conseguimento del livello di appropriatezza<br />
nel<strong>la</strong> erogazione e nel<strong>la</strong> organizzazione<br />
dei servizi di assistenza ospedaliera e specialistica,<br />
le Regioni individuano entro tre mesi<br />
dal<strong>la</strong> approvazione del<strong>la</strong> presente Intesa adeguati<br />
strumenti di governo del<strong>la</strong> domanda tramite<br />
accordi tra Regioni confinanti <strong>per</strong> disciplinare<br />
<strong>la</strong> mob<strong>il</strong>ità sanitaria al fine di:<br />
a) evitare fenomeni distorsivi indotti da differenze<br />
tariffarie e da differenti gradi di applicazione<br />
delle indicazioni di appropriatezza<br />
definite a livello nazionale;<br />
b) favorire col<strong>la</strong>borazioni interregionali <strong>per</strong><br />
attività <strong>la</strong> cui sca<strong>la</strong> ottimale di organizzazione<br />
possa risultare su<strong>per</strong>iore all’ambito<br />
territoriale regionale;<br />
c) fac<strong>il</strong>itare <strong>per</strong>corsi di qualificazione ed appropriatezza<br />
dell’attività <strong>per</strong> le Regioni interessate<br />
dai piani di rientro;<br />
d) individuare meccanismi di controllo dell’insorgere<br />
di eventuali comportamenti opportunistici<br />
di soggetti del sistema attraverso<br />
<strong>la</strong> definizione di tetti di attività condivisi<br />
funzionali al governo complessivo<br />
del<strong>la</strong> domanda.<br />
ARTICOLO 20<br />
(Recepimento del<strong>la</strong> presente intesa e impegno a<br />
disporre modifiche normative)<br />
1. <strong>Il</strong> Governo, le Regioni e le Province autonome<br />
si impegnano ad adottare ogni necessario<br />
provvedimento normativo e amministrativo in<br />
attuazione del<strong>la</strong> presente Intesa anche a modifica<br />
o integrazione o abrogazione di norme.<br />
2. Sono fatte salve le competenze delle Regioni<br />
a statuto speciale e delle Province autonome<br />
di Trento e Bolzano che provvedono alle<br />
finalità del<strong>la</strong> presente Intesa ai sensi dei rispettivi<br />
Statuti speciali e delle re<strong>la</strong>tive norme di attuazione.<br />
31
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
Allegati<br />
Allegato 1<br />
Indicatori del rispetto del<strong>la</strong> programmazione nazionale<br />
32<br />
finanziamento pro-capite<br />
finanziamento pro-capite <strong>per</strong> livello di assistenza (prevenzione, distrettuale<br />
e ospedaliero)<br />
51% distrettuale<br />
5% prevenzione<br />
44% ospedaliero<br />
finanziamento <strong>per</strong>centuale <strong>per</strong> livello di assistenza (prevenzione, distrettuale<br />
e ospedaliero)<br />
risultato di gestione (come definito dall’articolo 2, commi 3 e 4) <strong>per</strong> gli<br />
ultimi tre anni e re<strong>la</strong>tive co<strong>per</strong>ture<br />
spesa pro-capite<br />
spesa pro-capite <strong>per</strong> livello di assistenza (prevenzione, distrettuale e<br />
ospedaliero)<br />
spesa <strong>per</strong>centuale <strong>per</strong> livello di assistenza (prevenzione, distrettuale<br />
e ospedaliero).<br />
Allegato 2<br />
Assistenza distrettuale<br />
indicatori sui costi medi <strong>per</strong> gruppi di prestazioni omogenee<br />
Standard<br />
spesa pro-capite <strong>per</strong> l’assistenza sanitaria di base<br />
spesa farmaceutica pro-capite (da integrare con altri indicatori Osmed)<br />
spesa pro-capite <strong>per</strong> assistenza specialistica<br />
spesa pro-capite <strong>per</strong> assistenza specialistica-attività clinica<br />
spesa pro-capite <strong>per</strong> assistenza specialistica-attività di <strong>la</strong>boratorio<br />
spesa pro-capite <strong>per</strong> assistenza specialistica-attività di diagnostica<br />
strumentale e <strong>per</strong> immagini<br />
spesa <strong>per</strong> prestazione <strong>per</strong> assistenza specialistica<br />
spesa <strong>per</strong> prestazione <strong>per</strong> assistenza specialistica - attività clinica<br />
spesa <strong>per</strong> prestazione <strong>per</strong> assistenza specialistica - attività di <strong>la</strong>boratorio<br />
spesa <strong>per</strong> prestazione <strong>per</strong> assistenza specialistica - attività di diagnostica<br />
strumentale e <strong>per</strong> immagini<br />
Assistenza ospedaliera<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4<br />
indicatori sui costi medi <strong>per</strong> gruppi di prestazioni omogenee<br />
Costo medio dei ricoveri <strong>per</strong> acuti in degenza ordinaria<br />
Costo medio dei ricoveri <strong>per</strong> acuti in DH/DS<br />
Costo medio dei ricoveri in riab<strong>il</strong>itazione (ordinari-diurni)<br />
Costo medio dei ricoveri in lungodegenza<br />
Costo pro-capite <strong>per</strong> i ricoveri <strong>per</strong> acuti in degenza ordinaria<br />
Costo pro-capite <strong>per</strong> i ricoveri <strong>per</strong> acuti in DH/DS<br />
Costo pro-capite <strong>per</strong> i ricoveri <strong>per</strong> <strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione (ordinari + diurni)<br />
Costo pro-capite <strong>per</strong> i ricoveri <strong>per</strong> <strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione<br />
Standard<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Allegati<br />
Allegato 3<br />
Indicatori di appropriatezza organizzativa<br />
Standard<br />
Degenza media pre-o<strong>per</strong>atoria<br />
Percentuale di interventi <strong>per</strong> frattura di femore o<strong>per</strong>ati entro due giorni<br />
Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici<br />
Percentuale di ricoveri con DRG chirurgico sul totale<br />
dei ricoveri (ord+dh)<br />
Percentuale di ricoveri ordinari attribuiti ai DRG ad alto rischio di non<br />
appropriatezza (DPCM LEA) sul totale dei ricoveri (esclusi 006,039,119)<br />
Percentuale di ricoveri m DH medico a carattere diagnostico sul totale<br />
dei ricoveri in DH medico<br />
Percentuale di ricoveri ordinari medici brevi (0-1-2 giorni) sul totale dei<br />
ricoveri medici<br />
Percentuale di casi medici con degenza oltre-soglia <strong>per</strong> pazienti con età<br />
>= 65 anni sul totale dei ricoveri medici su pazienti con età > 65 anni<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3 e 4<br />
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3<br />
33
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
Allegato A - Prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di<br />
day surgery – trasferib<strong>il</strong>i in regime ambu<strong>la</strong>toriale<br />
Nota Codice<br />
Descrizione delle prestazioni<br />
34<br />
H 04.43 Liberazione del tunnel carpale (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita<br />
di controllo)<br />
H 04.44 Liberazione del tunnel tarsale (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita<br />
di controllo)<br />
H 08.72 Ricostruzione del<strong>la</strong> palpebra non a tutto spessore. Escluso: riparazione di entropion o ectropion con ricostruzione del<strong>la</strong> palpebra (08.44)<br />
ricostruzione del<strong>la</strong> palpebra con lembo o innesto (08.6)<br />
H 08.74 Ricostruzione del<strong>la</strong> palpebra a tutto spessore. Escluso: riparazione di entropion o ectropion con ricostruzione del<strong>la</strong> palpebra (08.44)<br />
ricostruzione del<strong>la</strong> palpebra con lembo o innesto (08.6)<br />
H 13.19.1 Intervento di cataratta con o senza impianto di lente intraocu<strong>la</strong>re. Incluso: impianto di lenti, visita preintervento e visite di controllo entro<br />
10 giorni, biometria. Non codificab<strong>il</strong>e con 95.13.<br />
13.70.1 Inserzione di cristallino artificiale a scopo rifrattivo (in occhio fachiro)<br />
H 13.72 Impianto secondario di cristallino artificiale<br />
H 13.8 Rimozione di cristallino artificiale impiantato<br />
HR 53.00.1 Riparazione mono<strong>la</strong>terale di ernia inguinale diretta o indiretta (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di <strong>la</strong>boratorio, visita post intervento)<br />
HR 53.00.2 Riparazione mono<strong>la</strong>terale di ernia inguinale con innesto o protesi diretta o indiretta (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di <strong>la</strong>boratorio,<br />
visita post intervento)<br />
HR 53.21.1 Riparazione mono<strong>la</strong>terale di ernia crurale con innesto o protesi (Incluso:visita anestesiologica,ECG,esami di <strong>la</strong>boratorio,visita post intervento)<br />
HR 53.29.1 Riparazione mono<strong>la</strong>terale di ernia crurale (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di <strong>la</strong>boratorio, visita post intervento)<br />
HR 53.41 Riparazione mono<strong>la</strong>terale di ernia ombelicale con protesi (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di <strong>la</strong>boratorio, visita post intervento)<br />
HR 53.49.1 Riparazione mono<strong>la</strong>terale di ernia ombelicale (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di <strong>la</strong>boratorio, visita post intervento)<br />
HR 77.56 Riparazione di dito a martello/artiglio (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione<br />
punti,visita di controllo)<br />
HR 80.20 Artroscopia sede non specificata (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti,visita<br />
di controllo)<br />
H 81.72 Artrop<strong>la</strong>stica dell’artico<strong>la</strong>zione metacarpofa<strong>la</strong>ngea e interfa<strong>la</strong>ngea senza impianto (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento,<br />
intervento, medicazioni, rimozione punti,visita di controllo)<br />
H 81.75 Artrop<strong>la</strong>stica dell’artico<strong>la</strong>zione carpocarpale e carpometacarpale senza impianto (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento,<br />
intervento, medicazioni, rimozione punti,visita di controllo)<br />
HR 84.01 Amputazione e disartico<strong>la</strong>zione di dita del<strong>la</strong> mano (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni,<br />
rimozione punti,visita di controllo)<br />
HR 84.02 Amputazione e disartico<strong>la</strong>zione del pollice (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione<br />
punti,visita di controllo)<br />
HR 84.1.1 Amputazione di dita del piede (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti,visita<br />
di controllo)<br />
H 98.51.1 Litotripsia extracorporea del rene, uretere con cateterismo ureterale. Prima seduta. Incluso: visita anestesiologica, anestesia, esami<br />
ematochimici, cistoscopia, ecografia dell’addome inferiore, visita urologica di controllo. Non associab<strong>il</strong>e a 98.51.2<br />
H 98.51.2 Litotripsia extracorporea del rene, uretere con cateterismo ureterale. Per seduta successiva al<strong>la</strong> prima. Incluso: ecografia dell’addome<br />
inferiore, visita urologia di controllo. Non associab<strong>il</strong>e a 98.51.1<br />
H 98.51.3 Litotripsia extracorporea del rene, uretere e/o vescica. Per seduta. Incluso: ecografia dell’addome inferiore, visita urologica di controllo.
Allegati<br />
Allegato B (cfr.Articolo 6, comma 5)<br />
DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria<br />
DR MD Tip<br />
Descrizione DRG<br />
006 1 Decompressione del tunnel carpale<br />
008 C Interventi su nervi <strong>per</strong>iferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso senza CC<br />
013 Sclerosi multip<strong>la</strong> e atassia cerebel<strong>la</strong>re<br />
019 1 M Ma<strong>la</strong>ttie dei nervi cranici e <strong>per</strong>iferici senza CC<br />
036 2 C Interventi sul<strong>la</strong> retina<br />
038 2 C Interventi primari sull’iride<br />
039 2 C Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia<br />
040 2 C Interventi sulle strutture extraocu<strong>la</strong>ri eccetto l’orbita, età >17 anni<br />
041 2 C Interventi sulle strutture extraocu<strong>la</strong>ri eccetto l’orbita, età 17 anni senza CC<br />
051 3 C Interventi sulle ghiandole salivari eccetto sialoadenectomia<br />
055 3 C Miscel<strong>la</strong>nea di interventi su orecchio, naso, bocca e go<strong>la</strong><br />
059 3 C Tons<strong>il</strong>lectomia e/o adenoidectomia, età >17 anni<br />
060 3 C Tons<strong>il</strong>lectomia e/o adenoidectomia, età 17 anni<br />
062 3 C Miringotomia con inserzione di tubo, età 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 giorni)<br />
163 6 C Interventi <strong>per</strong> ernia, età < 18 anni (eccetto ricoveri 0-1 giorni)<br />
168 3 C Interventi sul<strong>la</strong> bocca con CC<br />
169 3 C Interventi sul<strong>la</strong> bocca senza CC<br />
183 M Esofagite, gastroenterite e miscel<strong>la</strong>nea di ma<strong>la</strong>ttie dell’apparato digerente, età > 17 anni senza CC<br />
184 M Esofagite, gastroenterite e miscel<strong>la</strong>nea di ma<strong>la</strong>ttie dell’apparato digerente, età < 18 anni (eccetto urgenze)<br />
187 M Estrazioni e riparazioni dentali<br />
189 6 Altre diagnosi re<strong>la</strong>tive all’apparato digerente età > 17 anni senza CC<br />
206 7 M Ma<strong>la</strong>ttie del fegato eccetto neop<strong>la</strong>sie maligne, cirrosi, epatite alcolica senza CC<br />
208 7 M Ma<strong>la</strong>ttie delle vie b<strong>il</strong>iari senza CC (eccetto urgenze)<br />
227 8 C Interventi sui tessuti molli senza CC<br />
228 C Interventi maggiori sul pollice e sulle artico<strong>la</strong>zioni o altri interventi mano o polso con CC<br />
229 C Interventi su mano o polso eccetto interventi maggiori sulle artico<strong>la</strong>zioni senza CC<br />
232 C Artroscopia<br />
241 8 M Ma<strong>la</strong>ttie del tessuto connettivo senza CC<br />
243 8 M Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)<br />
245 8 M Ma<strong>la</strong>ttie dell’osso e artropatie specifiche senza CC<br />
248 8 M Tendinite, miosite e borsite<br />
249 8 M Assistenza riab<strong>il</strong>itativa <strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ttie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto<br />
251 Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età > 17 anni senza CC<br />
252 M Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età < 18 anni<br />
254 M Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di braccio, gamba eccetto piede, età > 17 anni senza CC<br />
256 M Altre diagnosi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo<br />
262 C Biopsia del<strong>la</strong> mammel<strong>la</strong> e escissione locale non <strong>per</strong> neop<strong>la</strong>sie maligne (codice intervento 85.20 e 85.21)<br />
35<br />
segue a pag. 36
Focus on | <strong>Il</strong> <strong>Patto</strong> <strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong><br />
segue da pag. 35<br />
Allegato B (cfr.Articolo 6, comma 5)<br />
DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria<br />
DR MD Tip<br />
Descrizione DRG<br />
36<br />
266 C Trapianti di pelle e/o sbrigliamenti eccetto <strong>per</strong> ulcere del<strong>la</strong> pelle/cellulite senza CC<br />
268 Chirurgia p<strong>la</strong>stica del<strong>la</strong> pelle, del tessuto sottocutaneo e del<strong>la</strong> mammel<strong>la</strong><br />
270 9 C Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammel<strong>la</strong> senza CC<br />
276 9 M Patologie non maligne del<strong>la</strong> mammel<strong>la</strong><br />
281 M Traumi del<strong>la</strong> pelle,del tessuto sottocutaneo e del<strong>la</strong> mammel<strong>la</strong>, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)<br />
282 M Traumi del<strong>la</strong> pelle,del tessuto sottocutaneo e del<strong>la</strong> mammel<strong>la</strong>, età < 18 anni (eccetto urgenze)<br />
283 M Ma<strong>la</strong>ttie minori del<strong>la</strong> pelle con CC<br />
284 9 M Ma<strong>la</strong>ttie minori del<strong>la</strong> pelle senza CC<br />
294 10 M Diabete età > 35 anni (eccetto urgenze)<br />
295 10 M Diabete età < 36 anni<br />
299 10 M Difetti congeniti del metabolismo<br />
301 10 M Ma<strong>la</strong>ttie endocrine senza CC<br />
317 11 Ricovero <strong>per</strong> dialisi renale<br />
323 11 M Calcolosi urinaria con CC e/o litotripsia mediante ultrasuoni<br />
324 11 M Calcolosi urinaria senza CC (eccetto urgenze)<br />
326 11 M Segni e sintomi re<strong>la</strong>tivi a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)<br />
327 11 M Segni e sintomi re<strong>la</strong>tivi a rene e vie urinarie, età < 18 anni<br />
329 11 M Stenosi uretrale, età > 17 anni senza CC<br />
332 11 M Altre diagnosi re<strong>la</strong>tive a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC<br />
333 11 M Altre diagnosi re<strong>la</strong>tive a rene e vie urinarie, età < 18 anni<br />
339 12 C Interventi sul testicolo non <strong>per</strong> neop<strong>la</strong>sie maligne, età > 17 anni<br />
340 12 C Interventi sul testicolo non <strong>per</strong> neop<strong>la</strong>sie maligne, età < 18 anni<br />
342 12 C Circoncisione, età > 17 anni<br />
343 12 C Circoncisione, età < 18 anni<br />
345 12 C Altri interventi sull’apparato riproduttivo masch<strong>il</strong>e eccetto <strong>per</strong> neop<strong>la</strong>sie maligne<br />
349 12 M I<strong>per</strong>trofia prostatica benigna senza CC<br />
351 12 M Ster<strong>il</strong>izzazione masch<strong>il</strong>e<br />
352 12 M Altre diagnosi re<strong>la</strong>tive all’apparato riproduttivo masch<strong>il</strong>e<br />
360 13 C Interventi su vagina, cervice e vulva<br />
362 13 C Occlusione endoscopica delle tube<br />
364 13 C Di<strong>la</strong>tazione e raschiamento, conizzazione eccetto <strong>per</strong> neop<strong>la</strong>sie maligne<br />
369 13 M Disturbi mestruali e altri disturbi dell’apparato riproduttivo femmin<strong>il</strong>e<br />
377 14 C Diagnosi re<strong>la</strong>tive a postparto e postaborto con intervento chirurgico<br />
381 14 C Aborto con di<strong>la</strong>tazione e raschiamento, mediante di<strong>la</strong>tazione e isterectomia<br />
384 14 M Altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche<br />
395 16 M Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)<br />
396 16 M Anomalie dei globuli rossi, età < 18 anni<br />
399 16 M Disturbi sistema reticoloendoteliale immunitario senza CC<br />
404 17 M Linfoma e leucemia non acuta senza CC<br />
409 17 M Radioterapia<br />
410 17 M Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta<br />
411 17 M Anamnesi di neop<strong>la</strong>sia maligna senza endoscopia<br />
412 17 Anamnesi di neop<strong>la</strong>sia maligna con endoscopia<br />
426 19 M Nevrosi depressive (eccetto urgenze)<br />
427 19 M Nevrosi eccetto nevrosi depressive (eccetto urgenze)<br />
429 19 M Disturbi organici e ritardo mentale<br />
465 23 M Assistenza riab<strong>il</strong>itativa con anamnesi di neop<strong>la</strong>sia maligna come diagnosi secondaria<br />
466 23 Assistenza riab<strong>il</strong>itativa senza anamnesi di neop<strong>la</strong>sia maligna come diagnosi secondaria<br />
467 23 M Altri fattori che influenzano lo stato di <strong>salute</strong> (eccetto urgenze)<br />
490 25 M HIV associato o non ad altre patologie corre<strong>la</strong>te<br />
503 C Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione<br />
538 8 C Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore<br />
563 1 M Convulsioni, età > 17 anni senza CC<br />
564 Cefalea, età > 17 anni
Allegati<br />
Riparto delle risorse finanziarie <strong>per</strong> <strong>la</strong> sanità<br />
dopo l'accordo delle Regioni - Anno 2010<br />
Regioni Quote regionali 1 % Popo<strong>la</strong>zione residente Finanziamento<br />
(mln. euro) sul totale al 1-01-2009 procapite (euro)<br />
Valle d’Aosta 218,97 0,21 127.065 1.723,29<br />
Lombardia 16.660,72 16,19 9.742.676 1.710,08<br />
P.A. Bolzano 832,17 0,81 498.857 1.668,15<br />
P.A.Trento 883,39 0,86 519.800 1.699,48<br />
Veneto 8.325,82 8,09 4.885.548 1.704,17<br />
FriuliVenezia Giulia 2.161,67 2,10 1.230.936 1.756,12<br />
Liguria 3.022,83 2,94 1.615.064 1.871,65<br />
Em<strong>il</strong>ia Romagna 7.592,88 7,38 4.337.979 1.750,33<br />
Toscana 6.535,99 6,35 3.707.818 1.762,76<br />
Umbria 1.572,30 1,53 894.222 1.758,29<br />
Marche 2.741,25 2,66 1.569.578 1.746,49<br />
Lazio 9.585,08 9,32 5.626.710 1.703,50<br />
Abruzzo 2.306,47 2,24 1.334.675 1.728,11<br />
Molise 557,19 0,54 320.795 1.736,90<br />
Campania 9.580,13 9,31 5.812.962 1.648,06<br />
Puglia 6.840,73 6,65 4.079.702 1.676,77<br />
Bas<strong>il</strong>icata 1.022,04 0,99 590.601 1.730,51<br />
Ca<strong>la</strong>bria 3.403,88 3,31 2.008.709 1.694,56<br />
Sic<strong>il</strong>ia 8.455,72 8,22 5.037.799 1.678,46<br />
Sardegna 2.837,46 2,76 1.671.001 1.698,06<br />
Totale 102.895,49 100,00 60.045.068 1.713,64<br />
37<br />
1<br />
<strong>Il</strong> riparto è al netto di 2.4 m<strong>il</strong>iardi di euro di fondi vinco<strong>la</strong>ti e di ulteriori 167,8 m<strong>il</strong>ioni di euro <strong>per</strong> <strong>la</strong> medicina penitenziaria<br />
Fonte: e<strong>la</strong>borazione "<strong>Il</strong> Bisturi" su dati Regioni e Istat
RDalle Regioni | La rete oncologica in Umbria<br />
➔<br />
La rete oncologica in Umbria<br />
di Maurizio Tonato * , Maria Concetta Patisso ** , Marcello Catanelli *** , Paolo Di Loreto °<br />
*<br />
Coordinatore rete oncologica regionale Umbria<br />
**<br />
Assessorato al<strong>la</strong> sanità Regione Umbria<br />
***<br />
Dirigente Programmazione socio-sanitaria dell’assistenza di base e ospedaliera<br />
***<br />
Coordinatore rete oncologica regionale Umbria<br />
°<br />
Direttore generale Assessorato al<strong>la</strong> sanità Regione Umbria<br />
L’<br />
oncologia costituisce una delle priorità del sistema<br />
<strong>salute</strong> in ambito nazionale, sia <strong>per</strong> l’incidenza<br />
(250.000 nuovi casi l’anno), che <strong>per</strong> <strong>la</strong> prevalenza<br />
dei tumori in Italia (nel 2010 sono previsti<br />
oltre 2 m<strong>il</strong>ioni di casi). La regione Umbria<br />
è da tempo orientata a sv<strong>il</strong>uppare un’adeguata<br />
programmazione volta a migliorare tutti gli aspetti<br />
del<strong>la</strong> lotta contro <strong>il</strong> cancro, sia <strong>per</strong> quanto riguarda<br />
<strong>la</strong> prevenzione che <strong>per</strong> <strong>la</strong> qualità dell’assistenza<br />
e del<strong>la</strong> ricerca.<br />
Ri<strong>per</strong>correndo a ritroso l’analisi delle impostazioni<br />
di carattere normativo, vediamo che <strong>la</strong><br />
programmazione sanitaria regionale aveva assunto,<br />
già nel PSR 1999-2001, i principi del<strong>la</strong><br />
teoria sul<strong>la</strong> burocrazia professionale di Mintzberg,<br />
nel<strong>la</strong> quale vengono priv<strong>il</strong>egiati, all’interno<br />
del sistema sanitario, modelli organizzativi a<br />
matrice, prevedendo, quindi, oltre al<strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssica<br />
impostazione dipartimentale, anche impostazioni<br />
orizzontali che pongono al centro dell’attenzione<br />
<strong>il</strong> <strong>per</strong>corso assistenziale. È stata così focalizzata<br />
l’attenzione sul processo piuttosto che sul<strong>la</strong><br />
singo<strong>la</strong> prestazione, sui meccanismi di coordinamento<br />
piuttosto che sul<strong>la</strong> struttura organizzativa,<br />
<strong>il</strong> che ha favorito <strong>la</strong> creazione di un circuito<br />
“virtuoso” di comportamenti coerenti rispetto<br />
all’intero processo sanitario ed al problema di<br />
<strong>salute</strong> globalmente inteso.<br />
In seguito, mantenendo questa impostazione<br />
di base, <strong>il</strong> PSR del 2003-2005 assume <strong>il</strong> governo<br />
clinico come strategia <strong>per</strong> <strong>la</strong> “costruzione di<br />
appropriate re<strong>la</strong>zioni funzionali nelle aziende sanitarie<br />
tra le responsab<strong>il</strong>ità cliniche ed organizzative <strong>per</strong><br />
migliorare <strong>la</strong> qualità dell’assistenza”.
La rete oncologica in Umbria<br />
Promuovendo <strong>il</strong> governo clinico, <strong>il</strong> Piano ridefinisce<br />
le re<strong>la</strong>zioni tra le competenze professionali<br />
e quelle organizzative, ne modifica le attribuzioni,<br />
riconoscendo da un <strong>la</strong>to al potere degli<br />
organi di autogoverno (collegio di direzione,<br />
équipe territoriali, dipartimenti, servizi) dei professionisti<br />
l’onere di sv<strong>il</strong>uppare nel<strong>la</strong> pratica professionale<br />
materie innovative e qualificanti, mentre<br />
consegna al<strong>la</strong> direzione aziendale ed ai responsab<strong>il</strong>i<br />
di struttura una condizione re<strong>la</strong>zionale<br />
ottimale <strong>per</strong> realizzare <strong>la</strong> missione aziendale<br />
e <strong>per</strong>seguire gli obiettivi di <strong>salute</strong>.<br />
Ne deriva l’adozione nelle strutture di modelli<br />
organizzativi finalizzati a favorire e creare<br />
meccanismi che <strong>per</strong>mettano azioni coordinate<br />
tra un numero elevato di ruoli interdipendenti,<br />
ma tutti centrati sul paziente. I principi fondamentali<br />
che, secondo <strong>il</strong> Piano Sanitario Regionale,<br />
qualificano “<strong>il</strong> governo del<strong>la</strong> pratica clinica” sono<br />
<strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione multidisciplinare e multi<br />
professionale e <strong>la</strong> responsab<strong>il</strong>izzazione e partecipazione<br />
dei cittadini e degli o<strong>per</strong>atori.<br />
In questa cornice, nel 2005 prende avvio in<br />
Umbria l’attività del centro di riferimento oncologico<br />
regionale (CRO).<br />
Fino a quel momento, in Umbria esistevano<br />
competenze e figure professionali oncologiche<br />
altamente qualificate, ma che risultavano spesso<br />
o<strong>per</strong>anti in maniera autonoma e non coordinata<br />
tra loro, con una evidente dis<strong>per</strong>sione di risorse<br />
umane ed economiche, <strong>per</strong>altro sempre<br />
molto limitate, sia nel campo dell’attività assistenziale<br />
che in quello del<strong>la</strong> ricerca.<br />
L’istituzione delle Divisioni di Oncologia Medica<br />
e di Radioterapia nelle Aziende Ospedaliere<br />
di Perugia e di Terni e dei Servizi Oncologici,<br />
in tutte le quattro Asl del<strong>la</strong> regione, pur fac<strong>il</strong>itando<br />
una migliore co<strong>per</strong>tura del territorio ed<br />
una certa integrazione, aveva <strong>per</strong>messo una risposta<br />
al<strong>la</strong> domanda assistenziale oncologica solo<br />
parziale e difforme tra sede e sede.<br />
L’offerta infatti presentava ancora delle criticità<br />
rappresentate soprattutto da:<br />
• scarsa visib<strong>il</strong>ità di “sistema” <strong>per</strong> gli utenti e<br />
<strong>per</strong> gli o<strong>per</strong>atori;<br />
• <strong>per</strong>corsi assistenziali non sufficientemente<br />
strutturati;<br />
• disomogeneità delle prestazioni, dei modelli,<br />
delle procedure;<br />
• inadeguata implementazione dell’alta specialità<br />
e del<strong>la</strong> ricerca, specie nel loro trasferimento<br />
nell’offerta clinica.<br />
In questo contesto, fin dal 2005, le finalità del<br />
CRO sono state quelle di favorire:<br />
• l’applicazione del<strong>la</strong> programmazione regionale<br />
in materia dì prevenzione e cura<br />
delle ma<strong>la</strong>ttie neop<strong>la</strong>stiche;<br />
• l’effettivo coordinamento delle strutture regionali<br />
al fine di <strong>per</strong>mettere <strong>la</strong> continuità<br />
assistenziale nel<strong>la</strong> fase di diagnosi e di cura<br />
sia intra che extra ospedaliera;<br />
• l’integrazione di tutte le competenze cliniche<br />
attraverso i gruppi multidisciplinari<br />
<strong>per</strong> patologia;<br />
39
Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria<br />
40<br />
• <strong>il</strong> miglioramento continuo del<strong>la</strong> qualità dell'assistenza<br />
attraverso <strong>il</strong> coinvolgimento dei<br />
professionisti nel<strong>la</strong> valutazione dell'efficacia,<br />
del<strong>la</strong> appropriatezza, del<strong>la</strong> sicurezza e<br />
dell’equità e dell’efficienza dell’attività clinica;<br />
• l’integrazione tra le strutture oncologiche<br />
regionali in un sistema che coinvolgesse anche<br />
i medici di medicina generale;<br />
• <strong>il</strong> coordinamento delle attività di ricerca trans<strong>la</strong>zionale<br />
e clinica in campo oncologico.<br />
Tutto ciò ha portato a sostenere tutte le iniziative<br />
volte al<strong>la</strong> realizzazione e all’organizzazione<br />
di una Rete Oncologica Regionale, avendo<br />
a modello quanto già realizzato nel<strong>la</strong> Regione<br />
Piemonte ed inToscana, e che avesse come obiettivo<br />
sostanziale <strong>la</strong> presa in carico sistematica e<br />
continuativa di ogni paziente del territorio regionale.<br />
In una fase iniziale <strong>il</strong> passo più importante è<br />
stato l’aggregazione dei professionisti nei Gruppi<br />
Multidisciplinari <strong>per</strong> Patologia (GMP), un elemento<br />
che ha determinato un forte cambiamento<br />
culturale verso l’attitudine al confronto e al<strong>la</strong><br />
considerazione del bene comune rappresentato<br />
dal paziente nel<strong>la</strong> sua centralità.<br />
A questo riguardo, si può affermare che <strong>la</strong> necessità<br />
di fare sistema, di riunire le potenzialità e<br />
di incana<strong>la</strong>rle verso un obiettivo ben chiaro,è stata<br />
avvertita dagli stessi o<strong>per</strong>atori come un elemento<br />
positivo e <strong>per</strong>tanto sono stati loro i più<br />
convinti sostenitori del<strong>la</strong> realizzazione dell’attuale<br />
modello di rete.<br />
A questo primo passo sono seguite diverse iniziative<br />
<strong>per</strong> definire <strong>per</strong>corsi diagnostici e terapeutici<br />
comuni, sono state e<strong>la</strong>borate linee guida<br />
ut<strong>il</strong>izzando <strong>la</strong> metodologia raccomandata dal<br />
SNLG dell’ISS, è stato attivato un portale informatico<br />
dedicato, che oltre a costituire una importante<br />
sorgente di informazioni, ha rappresentato<br />
un ut<strong>il</strong>e strumento di <strong>la</strong>voro. Inoltre è<br />
stato attivato un servizio di documentazione<br />
scientifica volto a fornire ai gruppi multidisciplinari,<br />
nel<strong>la</strong> loro area riservata, gli articoli scientifici<br />
più recenti attinenti alle tematiche di loro<br />
competenza.<br />
È da sottolineare come in questo contesto sia<br />
stata fattiva e determinante <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione con<br />
<strong>il</strong> Registro Tumori Umbro di Popo<strong>la</strong>zione<br />
(RTUP), <strong>per</strong>altro uno dei pochi registri a dimensione<br />
regionale.Tale col<strong>la</strong>borazione ha <strong>per</strong>messo<br />
di estendere le attività del Registro verso<br />
le indagini valutative di processo e di outcome,<br />
configurando una potenzialità di sv<strong>il</strong>uppo notevole<br />
e legata ovviamente al progresso tecnologico<br />
nel campo dell’informatica.<br />
Questo esempio organizzativo, si realizza pienamente<br />
nel dicembre 2008 con l’istituzione<br />
del<strong>la</strong> rete oncologica regionale (DGR n. 1662).<br />
A conferma di tale scelta, <strong>il</strong> nuovo Piano sanitario<br />
regionale 2009-2011, fa delle reti cliniche<br />
uno dei cardini del<strong>la</strong> programmazione sanitaria<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> triennio: “Le reti cliniche offrono l’opportunità<br />
di integrare più strettamente l’assistenza<br />
ospedaliera e l’assistenza primaria attraverso <strong>la</strong> condivisione<br />
di <strong>per</strong>corsi assistenziali coordinati e integrati”.<br />
Peraltro le finalità del<strong>la</strong> rete oncologica regionale<br />
dell’Umbria sono <strong>per</strong>fettamente in linea<br />
con quanto recentemente presentato nel piano<br />
oncologico nazionale 2010-2012 del Ministero<br />
del<strong>la</strong> Salute, che vengono integralmente riportate<br />
nel riquadro.<br />
La rete oncologica regionale (ROR) dell’Umbria<br />
è costituita da una aggregazione funzionale<br />
ed integrata di servizi distrettuali ed ospedalieri<br />
delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende<br />
ospedaliere,basata su un coordinamento regiona-
La rete oncologica in Umbria<br />
Azioni Programmatiche Piano Oncologico Nazionale triennio 2010-2012<br />
• Definire i <strong>per</strong>corsi assistenziali programmati <strong>per</strong> le principali patologie e situazioni cliniche.<br />
• Assicurare <strong>la</strong> presa in carico dell’assistito nell’intero <strong>per</strong>corso assistenziale.<br />
• Assicurare <strong>la</strong> multidisciplinarietà dell’assistenza attraverso l’istituzione di gruppi specifici <strong>per</strong> patologia.<br />
• Favorire l’inserimento dei pazienti in programmi di ricerca clinica.<br />
• Promuovere <strong>la</strong> creazione di infrastrutture finalizzate al<strong>la</strong> ricerca clinica (ad esempio bio-banche).<br />
• Coordinare le professionalità e le istituzioni coinvolte nel<strong>la</strong> prevenzione, diagnosi, terapia.<br />
• Garantire equità di accesso alle cure oncologiche a tutti i cittadini.<br />
• Definire <strong>per</strong>corsi di cura condivisi <strong>per</strong> specifiche patologie oncologiche (clinical pathways o PDTA).<br />
• Sv<strong>il</strong>uppare modelli organizzativi volti ad ottimizzare <strong>il</strong> coordinamento e l’integrazione dei <strong>per</strong>corsi di cura<br />
oncologici, riab<strong>il</strong>itativi, e di cure palliative, sul<strong>la</strong> base dei bisogni espressi dai pazienti.<br />
• S<strong>per</strong>imentare sistemi di gestione innovativi basati sul<strong>la</strong> retribuzione di <strong>per</strong>corsi di cura, piuttosto che sul<strong>la</strong> singo<strong>la</strong><br />
prestazione.<br />
• Definire una piattaforma condivisa di informazioni del paziente disponib<strong>il</strong>i alle istituzioni / figure professionali<br />
coinvolte nell’assistenza: sistemi informativi, cartelle telematiche, linee guida, registri di patologia,ecc.<br />
• Valorizzare le risorse dal volontariato o<strong>per</strong>ativo a livello ospedaliero e sul territorio.<br />
• Creare un network delle Reti oncologiche regionali, Rete delle reti, <strong>la</strong> cui governance è demandata al Ministero<br />
del<strong>la</strong> Salute.<br />
Fonte: Ministero del<strong>la</strong> Salute<br />
41<br />
le (CRR) che si artico<strong>la</strong>, dal punto di vista organizzativo,<br />
in un Comitato di coordinamento regionale<br />
(CCR), in un Comitato tecnico scientifico<br />
(CTS) e in un coordinatore regionale.<br />
<strong>Il</strong> Comitato di coordinamento regionale<br />
(CCR) è composto dal responsab<strong>il</strong>e del<strong>la</strong> programmazione<br />
sanitaria regionale, dai Direttori<br />
Sanitari di tutte le Aziende e dai rappresentanti<br />
delle strutture oncologiche, oltre che dal referente<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> registro tumori e da un rappresentante<br />
ufficiale dell’università.<br />
Tale composizione favorisce l’integrazione tra<br />
le responsab<strong>il</strong>ità cliniche e le responsab<strong>il</strong>ità organizzative<br />
sostenendo <strong>la</strong> realizzazione dei principi<br />
del governo clinico.<br />
IL CCR provvede a promuovere l’o<strong>per</strong>atività<br />
del<strong>la</strong> rete delle cure, assicurando prestazioni<br />
di alta qualità e clinicamente appropriate ed efficaci<br />
su tutto <strong>il</strong> territorio regionale, garantendo<br />
<strong>il</strong> su<strong>per</strong>amento delle disomogeneità territoriali<br />
nell’erogazione delle prestazioni, promuovendo<br />
l’integrazione, l’interazione e <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione<br />
tra i nodi del<strong>la</strong> rete.A tal fine <strong>il</strong> CCR,<br />
con <strong>il</strong> supporto del Comitato Tecnico Scientifico,<br />
e<strong>la</strong>bora, in coerenza con gli obiettivi e gli<br />
indirizzi strategici definiti nel<strong>la</strong> programmazione<br />
regionale e nel<strong>la</strong> programmazione attuativa<br />
aziendale, <strong>il</strong> piano organizzativo del<strong>la</strong> rete con<br />
valenza triennale da aggiornare annualmente, <strong>il</strong><br />
piano annuale delle attività, <strong>il</strong> piano unitario dello<br />
sv<strong>il</strong>uppo delle tecnologie innovative HTA.<br />
<strong>Il</strong> Comitato tecnico scientifico (CTS)<br />
supporta l’azione del<strong>la</strong> Rete <strong>per</strong> quanto riguarda<br />
le tematiche di ordine scientifico nelle aree<br />
del<strong>la</strong> epidemiologia clinica e del<strong>la</strong> prevenzione,<br />
dell’assistenza, del<strong>la</strong> ricerca e del<strong>la</strong> formazione.<br />
In partico<strong>la</strong>re le funzioni del Comitato sono:<br />
• delineare obiettivi importanti <strong>per</strong> <strong>la</strong> ricerca<br />
in campo oncologico, soprattutto<br />
nell’ambito del<strong>la</strong> ricerca indipendente e favorire<br />
<strong>la</strong> partecipazione e lo svolgimento<br />
delle s<strong>per</strong>imentazioni cliniche;<br />
• promuovere e sostenere l’attività dei Gruppi<br />
Multidisciplinari e <strong>la</strong> loro integrazione<br />
fino al<strong>la</strong> dimensione regionale;<br />
• approvare Linee guida regionali <strong>per</strong> patologia<br />
e raccomandazioni cliniche<br />
condivise proposte dai gruppi multidisciplinari,<br />
curare <strong>la</strong> loro implementazione e<br />
verificarne <strong>il</strong> risultato;
Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria<br />
42<br />
• proporre <strong>la</strong> costituzione di gruppi di <strong>la</strong>voro<br />
su temi di partico<strong>la</strong>re interesse e attualità;<br />
• esprimere un parere su l’acquisizione di dotazioni<br />
strumentali e/o procedure ut<strong>il</strong>i<br />
a migliorare l’assistenza oncologica;<br />
• e<strong>la</strong>borare programmi didattici e formativi<br />
<strong>per</strong> medici specialisti, medici di medicina<br />
generale, infermieri ed altre professioni<br />
sanitarie.<br />
I componenti del CTS, scelti sul<strong>la</strong> base dei criteri<br />
approvati dal Comitato di coordinamento,<br />
sono i responsab<strong>il</strong>i delle strutture complesse e dei<br />
servizi di oncologia, del Registro Tumori Umbro<br />
di popo<strong>la</strong>zione, delle discipline con competenza<br />
oncologica generale (radiologia, anatomia<br />
patologica, chirurgia, medicina nucleare), del<strong>la</strong><br />
Prevenzione e del Sistema Informativo del<strong>la</strong> Direzione<br />
Generale del<strong>la</strong> Regione Umbria e i rappresentanti<br />
dei Medici e dei Pediatri di famiglia.<br />
Inoltre, sono chiamati a partecipare alle sedute<br />
del CTS <strong>per</strong> problematiche specifiche: i referenti<br />
dei Gruppi Multidisciplinari Regionali,<br />
aziendali e interaziendali, i coordinatori dei Gruppi<br />
di Lavoro, i direttori delle Scuole di Specializzazione<br />
in Oncologia dell’Università di Perugia,<br />
ricercatori universitari con prevalente interesse<br />
in campo oncologico, consulenti esterni di<br />
chiara fama, <strong>il</strong> responsab<strong>il</strong>e del Centro di Riferimento<br />
Regionale CERPEA (Centro regionale<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> promozione dell’efficacia e dell’appropriatezza<br />
in ambito sanitario), <strong>il</strong> responsab<strong>il</strong>e regionale<br />
del<strong>la</strong> LILT (Lega Italiana lotta ai tumori),<br />
i referenti del Coordinamento delle Associazioni<br />
di volontariato in oncologia ed infine i<br />
responsab<strong>il</strong>i degli Hospice.<br />
IL MODELLO ORGANIZZATIVO<br />
DELLA RETE<br />
La realtà territoriale e dell’organizzazione sanitaria<br />
del<strong>la</strong> Regione Umbria ha reso opportuna<br />
l’individuazione di 2 poli oncologici (HUB),<br />
rispettivamente rappresentati dalle Aziende Ospedaliere<br />
di Perugia eTerni, e di un insieme di sno-<br />
Figura 1 - Poli e Spoke
La rete oncologica in Umbria<br />
di <strong>per</strong>iferici (SPOKE) rappresentati dai Servizi<br />
Oncologici delle Asl.<br />
<strong>Il</strong> polo oncologico(HUB) è rappresentato<br />
dall’insieme delle strutture e competenze oncologiche<br />
presenti nelle aziende Ospedaliero – Universitarie<br />
formanti un unicum funzionale ed organizzativo<br />
sul modello dei Comprehensive cancer<br />
centers, istituzionalmente impegnate nello sv<strong>il</strong>uppo<br />
delle conoscenze, in grado di garantire attività<br />
assistenziali anche di alta specialità, di poter<br />
offrire una elevata produttività scientifica, di<br />
sv<strong>il</strong>uppare ed acquisire tecnologie innovative, di<br />
effettuare ricerca di base e clinica oltre al<strong>la</strong> capacità<br />
di formare <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale. Infine sarà prerogativa<br />
del polo oncologico <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità di svolgere<br />
quel tipo di ricerca,oggi comunemente definita<br />
“tras<strong>la</strong>zionale”, cioè in grado di trasferire<br />
rapidamente nel<strong>la</strong> pratica clinica quelli che sono<br />
i risultati delle ricerche più avanzate.<br />
L’unità organizzativa essenziale del polo oncologico<br />
è data dal Dipartimento di Oncologia<br />
che è presente, sia pure con composizioni diverse,<br />
in entrambe le aziende ospedaliere di Perugia<br />
e Terni.<br />
Come configurati oggi i dipartimenti aziendali<br />
di oncologia non potrebbero svolgere tutte<br />
le funzioni del polo: è <strong>per</strong>tanto indispensab<strong>il</strong>e <strong>il</strong><br />
coinvolgimento di discipline con competenza<br />
oncologica generale quali l’Anatomia Patologica,<br />
<strong>la</strong> Medicina Nucleare, <strong>la</strong> Radiologia ed <strong>il</strong> Laboratorio<br />
e di tutte le altre discipline cliniche con<br />
prevalente interesse oncologico di una loro branca<br />
e facenti parte dei gruppi multidisciplinari.<br />
<strong>Il</strong> nuovo piano sanitario regionale rafforza infatti<br />
<strong>la</strong>“centralità”dei dipartimenti in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong><br />
scelta di promuovere uno sv<strong>il</strong>uppo organizzativo<br />
del sistema regionale basato sulle reti cliniche.<br />
L’altro elemento del<strong>la</strong> rete è rappresentato dai<br />
servizi oncologici (SPOKE) oggi presenti in<br />
tutte le Asl e che sono così configurati:<br />
• ASL 1, Dipartimento di Oncologia comprendente<br />
<strong>la</strong> radioterapia (Città di Castello)<br />
ed una unità o<strong>per</strong>ativa semplice dipartimentale<br />
di oncologia medica o<strong>per</strong>ante<br />
presso gli ospedali di Città di Castello, Branca<br />
e Umbertide;<br />
• ASL 2, Unità o<strong>per</strong>ativa semplice dipartimentale<br />
di oncologia medica o<strong>per</strong>ante negli<br />
ospedali di Assisi, Marsciano, Città del<strong>la</strong><br />
Pieve,Todi;<br />
• ASL 3, Unità o<strong>per</strong>ativa semplice dipartimentale<br />
attiva presso gli ospedali di Foligno<br />
e Spoleto. Una struttura semplice di<br />
radioterapia è attiva presso l’Ospedale di<br />
Spoleto;<br />
• ASL 4, Unità o<strong>per</strong>ative semplici dipartimentali<br />
di oncologia medica attive negli<br />
ospedali di Narni-Amelia e di Orvieto.<br />
Di recente, su indicazione del CCR, è stata<br />
completata una r<strong>il</strong>evazione delle strutture, del<br />
<strong>per</strong>sonale, delle strumentazioni, e dell’attività clinica<br />
complessiva, finalizzata al<strong>la</strong> conoscenza dello<br />
status quo <strong>per</strong> valutare i punti critici e le potenzialità<br />
del sistema.<br />
Le competenze dei Servizi oncologici sono<br />
così riassumib<strong>il</strong>i:<br />
1. accoglienza oncologica e prime visite;<br />
2. attività di prevenzione e diagnosi precoce<br />
(esecuzione di screening);<br />
3. diagnostica <strong>per</strong> immagini <strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi e<br />
<strong>la</strong> stadiazione;<br />
4. chirurgia generale e specialistica (ove presente);<br />
5. terapia medica in day-hospital ed ambu<strong>la</strong>torio<br />
nell'ambito di protocolli standard o<br />
di ricerca concordati con le Aziende Ospedale<br />
o a valenza regionale;<br />
6. follow-up di pazienti;<br />
43
Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria<br />
44<br />
7. col<strong>la</strong>borazione nelle attività territoriali di<br />
assistenza domic<strong>il</strong>iare, favorendo l’integrazione<br />
con le cure palliative e con le attività<br />
di volontariato.<br />
Con <strong>la</strong> costituzione del<strong>la</strong> rete oncologica si<br />
realizza a pieno <strong>la</strong> strategia del<strong>la</strong> multidisciplinarietà,<br />
già avviata dal Centro di riferimento<br />
oncologico (CRO). <strong>Il</strong> principio su cui si basa <strong>la</strong><br />
multidisciplinarietà è di prevedere fin dall’inizio<br />
del <strong>per</strong>corso assistenziale <strong>il</strong> coinvolgimento di<br />
tutte le figure professionali coinvolte. In tal modo<br />
è possib<strong>il</strong>e attuare una piena sinergia tra gli<br />
o<strong>per</strong>atori, volta a definire in modo coordinato<br />
ed in un tempo unico <strong>il</strong> <strong>per</strong>corso ottimale <strong>per</strong><br />
ogni singolo paziente.<br />
Inoltre, <strong>il</strong> gruppo multidisciplinare svolge altri<br />
importanti compiti che nel loro insieme sono<br />
riportati nel<strong>la</strong> tabel<strong>la</strong> che segue.<br />
ATTIVITÀ DEI GRUPPI<br />
MULTIDISCIPLINARI PER PATOLOGIA<br />
• Discussione collegiale dei casi clinici<br />
• Stesura linee guida <strong>per</strong> patologia<br />
• Individuazione di <strong>per</strong>corsi diagnostici e terapeutici<br />
ottimali<br />
• Aggiornamento del<strong>la</strong> letteratura<br />
• E<strong>la</strong>borazione e/o partecipazione a programmi<br />
di ricerca di interesse multidciplinare<br />
• Attività seminariale<br />
La strategia del<strong>la</strong> multidisciplinarietà è diventata<br />
pratica comune presso i poli oncologici di<br />
Perugia eTerni, dove sono attivi i seguenti GMP<br />
aziendali.<br />
Alcuni gruppi multidisciplinari dei due poli<br />
comprendono anche specialisti delle Asl territoriali<br />
di riferimento. In tal caso i gruppi si definiscono<br />
interaziendali.<br />
I GMP devono essere implementati anche<br />
presso gli ospedali delle Aziende territoriali, <strong>per</strong><br />
le patologie più frequenti e con maggiore impatto<br />
nel<strong>la</strong> pratica clinica come avviene <strong>per</strong> esempio<br />
nel<strong>la</strong> Asl 3, dove presso l’ospedale di Foligno<br />
è già attivo <strong>il</strong> GMP <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia mammaria.<br />
Alcuni gruppi multidisciplinari hanno una dimensione<br />
regionale (GMR). Sono gruppi multidisciplinari<br />
<strong>per</strong> ma<strong>la</strong>ttie in genere più rare e <strong>per</strong><br />
Gruppi multisciplinari<br />
Nell’ambito dell’Azienda Ospedale di Perugia<br />
sono o<strong>per</strong>anti i seguenti Gruppi Multidisciplinari<br />
Aziendali e Interaziendali (Asl 2) (delibera n.<br />
1934 del 4/10/02):<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia mammaria<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia toracica<br />
• <strong>per</strong> le neop<strong>la</strong>sie del<strong>la</strong> testa e del collo<br />
• <strong>per</strong> le metastatasi epatiche<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia neuro-oncologica<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> dermatologia<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia uro-oncologica<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia ginecologica<br />
Gruppi multisciplinari<br />
Nell’ambito dell’Azienda Ospedale di Terni sono<br />
o<strong>per</strong>anti i seguenti Gruppi Multidisciplinari<br />
Aziendali e Interaziendali (Asl 4):<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia mammaria<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia toracica<br />
• <strong>per</strong> le neop<strong>la</strong>sie del<strong>la</strong> testa e del collo<br />
• <strong>per</strong> pancreas e vie b<strong>il</strong>iari<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia neuro-oncologica<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia del colon<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> dermatologia<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia uro-oncologica<br />
• <strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia ginecologica
La rete oncologica in Umbria<br />
le quali è necessaria una frequenza minore di riunioni<br />
e consultazioni. I gruppi già costituiti sono<br />
quelli re<strong>la</strong>tivi ai tumori del<strong>la</strong> tiroide e ai tumori<br />
neuroendocrini; in via di costituzione sono<br />
i gruppi <strong>per</strong> <strong>il</strong> me<strong>la</strong>noma, <strong>per</strong> i tumori rari e<br />
<strong>per</strong> l’oncologia pediatrica.<br />
<strong>Il</strong> funzionamento dei gruppi e le modalità di<br />
accesso sono rego<strong>la</strong>te da alcune norme riportate<br />
di seguito.<br />
Rego<strong>la</strong>mento dei GMP<br />
• L’accesso dei pazienti avviene mediante<br />
richiesta da parte del medico curante o del<br />
medico responsab<strong>il</strong>e del Sistema di Accoglienza<br />
Oncologica, corredata di impegnativa <strong>per</strong><br />
consulenza multidisciplinare e sintetica re<strong>la</strong>zione<br />
clinica che presuppone adeguata informazione<br />
e l’assenso del paziente<br />
• Al termine del<strong>la</strong> valutazione viene compi<strong>la</strong>to <strong>il</strong><br />
referto collegiale su carta intestata del<strong>la</strong><br />
ROR e del GMP, firmato poi dagli specialisti che<br />
hanno analizzato e discusso <strong>il</strong> caso.Tale referto<br />
deve essere inviato al medico responsab<strong>il</strong>e<br />
delle cure e al medico di famiglia<br />
• Per ciascun GMP è nominato un referente al<br />
quale è attribuito <strong>il</strong> compito di coordinare <strong>il</strong><br />
Gruppo, convocare le riunioni, stendere un verbale<br />
delle stesse e curare <strong>la</strong> refertazione del caso<br />
Per favorire l’avvio del <strong>per</strong>corso assistenziale<br />
dei pazienti in un’ottica di approccio integrato<br />
multidisciplinare è prevista l’organizzazione, presso<br />
i poli oncologici e i servizi oncologici territoriali,<br />
di punti di accoglienza, luoghi dove<br />
<strong>per</strong>sonale dedicato accoglie i nuovi pazienti ed<br />
effettua una prima valutazione clinica, fornisce<br />
informazioni circa i servizi erogati, le modalità<br />
di accesso ecc. Successivamente si attiva <strong>il</strong> gruppo<br />
multidisciplinare di competenza e ci si ado<strong>per</strong>a<br />
<strong>per</strong> garantire <strong>la</strong> continuità assistenziale attraverso<br />
<strong>il</strong> monitoraggio del <strong>per</strong>corso individuale<br />
del paziente, <strong>la</strong> pronta accessib<strong>il</strong>ità al<strong>la</strong> documentazione<br />
da parte di tutti gli specialisti coinvolti<br />
e <strong>il</strong> flusso delle informazioni nel sistema informatico<br />
regionale.<br />
I punti di accoglienza costituiscono, <strong>per</strong>tanto,<br />
i terminali o<strong>per</strong>ativi del<strong>la</strong> rete, garantendo a<br />
tutti i cittadini un accesso fac<strong>il</strong>e e l’avvio di un<br />
<strong>per</strong>corso assistenziale secondo standard di qualità<br />
e sicurezza.<br />
Inoltre, sono previsti nel modello organizzativo<br />
le seguenti modalità di aggregazione dei professionisti<br />
<strong>per</strong> affrontare e risolvere problemi di<br />
partico<strong>la</strong>re r<strong>il</strong>evanza.<br />
I gruppi di <strong>la</strong>voro rappresentano uno strumento<br />
di aggregazione e di col<strong>la</strong>borazione tra<br />
diverse competenze specialistiche <strong>per</strong> poter studiare<br />
un argomento specifico, valutarne <strong>la</strong> r<strong>il</strong>evanza,<br />
prospettare risposte e/o soluzioni. Un<br />
esempio è dato dai gruppi di <strong>la</strong>voro già esistenti,<br />
quali quelli <strong>per</strong> <strong>la</strong> epidemiologia dei tumori,<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> psiconcologia, <strong>per</strong> <strong>la</strong> problematica trombosi-cancro,<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> valutazione dell’uso dei marker<br />
tumorali.A breve termine saranno costituiti<br />
i gruppi di <strong>la</strong>voro <strong>per</strong> <strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione in oncologia<br />
e <strong>per</strong> <strong>la</strong> terapia di supporto e palliativa.<br />
I membri del gruppo di <strong>la</strong>voro nominano un loro<br />
coordinatore che farà parte del CTS come<br />
membro cooptato, convocherà le riunioni del<br />
gruppo e ne guiderà l’attività.<br />
Commissioni vengono istituite <strong>per</strong> competenze<br />
e tematiche trasversali quali <strong>la</strong> formazione,<br />
<strong>la</strong> ricerca e l’informatizzazione.Tali commissioni<br />
coinvolgono le figure professionali con<br />
specifica competenza con <strong>la</strong> funzione di e<strong>la</strong>borare<br />
un documento o un programma che approvato<br />
dal CCR diventerà o<strong>per</strong>ativo su tutto<br />
l’ambito regionale.<br />
Progetti di Rete al fine di migliorare gli standard<br />
o<strong>per</strong>ativi del<strong>la</strong> rete possono essere e<strong>la</strong>borati<br />
progetti su specifiche tematiche.<br />
Tavoli di coordinamento <strong>per</strong> coordinare<br />
l’attività delle varie discipline non oncologiche<br />
45
Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria<br />
46<br />
ma con competenza oncologica generale quali<br />
l’Anatomia Patologica, <strong>la</strong> Medicina Nucleare, <strong>la</strong><br />
Radiologia, <strong>la</strong> Chirurgia Generale e favorire <strong>la</strong><br />
loro interazione con <strong>la</strong> rete oncologica.<br />
CONCLUSIONI<br />
L’es<strong>per</strong>ienza accumu<strong>la</strong>ta in più di dieci anni<br />
di <strong>la</strong>voro e di accurata programmazione sul territorio<br />
regionale <strong>per</strong>mette di affermare che <strong>il</strong> <strong>per</strong>corso<br />
che ha condotto all’attuale costituzione del<strong>la</strong><br />
rete oncologica regionale ha consentito di innovare<br />
in maniera significativa, sia dal punto di<br />
vista assistenziale che scientifico, l’approccio al<strong>la</strong><br />
patologia tumorale, dando r<strong>il</strong>evanza significativa<br />
al<strong>la</strong> presa in carico del singolo paziente <strong>per</strong> quanto<br />
riguarda sia <strong>la</strong> prevenzione, che <strong>la</strong> continuità<br />
di cura in fase diagnostica e terapeutica.<br />
Base fondamentale di questo approccio è <strong>il</strong> ricorso<br />
sistematico e continuo al<strong>la</strong> multidisciplinarietà<br />
che prevede <strong>per</strong> ogni paziente una valutazione<br />
e una discussione collegiale, l’e<strong>la</strong>borazione<br />
di un indirizzo diagnostico e terapeutico<br />
nel<strong>la</strong> realizzazione del quale tutte le competenze<br />
professionali ut<strong>il</strong>i al<strong>la</strong> gestione di quel caso<br />
clinico devono essere coinvolte. Ciò rende possib<strong>il</strong>e<br />
un confronto continuo di idee ed es<strong>per</strong>ienze,<br />
un acculturamento sistematico di tutti gli<br />
specialisti coinvolti, <strong>la</strong> formazione di una mentalità<br />
che favorisca <strong>il</strong> dialogo.<br />
Per <strong>il</strong> paziente <strong>il</strong> grande vantaggio del<strong>la</strong> rete<br />
consiste nel sa<strong>per</strong>e di essere in qualche modo garantito<br />
dal “sistema” di <strong>la</strong>voro, di poter trarre benefici<br />
dalle conoscenze e dall'es<strong>per</strong>ienza di tutti<br />
gli specialisti e di vedere applicata al proprio<br />
caso <strong>la</strong> terapia migliore oggi disponib<strong>il</strong>e.<br />
Tutto ciò sarà più fac<strong>il</strong>e ed efficace con <strong>il</strong> ricorso<br />
sempre più frequente a tecnologie avanzate,<br />
specialmente nell’ambito dell’ informatizzazione<br />
delle varie procedure, già in parte realizzate,<br />
in modo tale da fac<strong>il</strong>itare al massimo <strong>la</strong><br />
circo<strong>la</strong>zione delle informazioni all’interno del<strong>la</strong><br />
Rete, condivisib<strong>il</strong>i da tutti, con vantaggi fac<strong>il</strong>mente<br />
intuib<strong>il</strong>i.Tra l’altro, l’informatizzazione<br />
consentirà di coinvolgere i medici di famiglia nel<br />
ciclo virtuoso del<strong>la</strong> riqualificazione dell’assistenza<br />
oncologica.<br />
Con l’informatizzazione si potrà, infatti, fornire<br />
ai medici di famiglia l’opportunità di accedere<br />
alle raccomandazioni cliniche adottate, agli<br />
studi in corso e di conoscere l’attività dei vari<br />
gruppi multidisciplinari e tutte le iniziative formative<br />
adottate dal<strong>la</strong> rete.<br />
Possiamo concludere che l’impegno delle istituzioni,<br />
dei professionisti, del volontariato in una<br />
iniziativa cosi valida e soprattutto condivisa sono<br />
di ottimo auspicio a che ai cittadini dell’Umbria<br />
venga offerta una prospettiva di ulteriore<br />
miglioramento dell’assistenza oncologica<br />
rispetto allo standard attuale, <strong>per</strong> molti aspetti già<br />
soddisfacente.
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
La rete dell’emergenza sanitaria<br />
in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
Evoluzione, criticità,<br />
proposta di un dibattito nazionale ed europeo<br />
di Francesco Enrichens * , Dan<strong>il</strong>o Bono **<br />
* M.D. F.A.C.S. Direttore Dipartimento Chirurgia ASO CTO-Maria Ade<strong>la</strong>ide Torino<br />
Col<strong>la</strong>boratore Agenas <strong>per</strong> Emergenza Sanitaria 118 e DEA<br />
Coordinamento Gruppo Tecnico Emergenza Sanitaria Conferenza Stato Regioni<br />
**M.D. Direttore Dipartimento Interaziendale regionale 118 Piemonte<br />
Sono ormai passati 18 anni dallo storico DPR del 27 marzo 1992 che ha dato<br />
<strong>il</strong> via al<strong>la</strong> costruzione dell’Emergenza Sanitaria Territoriale 118 in Italia.<br />
In quest’anno 2010 stiamo vivendo un analogo storico momento: l’istituzione<br />
del<strong>la</strong> Scuo<strong>la</strong> di Specializzazione in Medicina di Emergenza.<br />
<strong>Il</strong> mondo del 118 è cresciuto tumultuosamente, inseguendo un’organizzazione<br />
ottimale, efficiente ed efficace, spesso non senza difficoltà, ma anche con<br />
punte d’eccellenza che rendono orgogliosi gli o<strong>per</strong>atori del sistema.<br />
Tutti abbiamo fatto in questi anni un grande sforzo <strong>per</strong> consolidare le basi<br />
tecniche dei nostri servizi <strong>per</strong> condividere le linee d’indirizzo sanitario e <strong>per</strong><br />
rendere <strong>il</strong> più possib<strong>il</strong>e omogenea <strong>la</strong> Rete Nazionale dell’Emergenza Territoriale.<br />
<strong>Il</strong> livello di compartecipazione è ampiamente attestato dai numerosi atti<br />
d’intesa Stato Regioni in materia, tuttavia, molto resta ancora da fare, non tutti<br />
hanno chiarezza di obiettivi e, in assenza di una traccia univoca, non tutti hanno<br />
vita fac<strong>il</strong>e nei rapporti con le altre componenti del Ssn e non.<br />
Ci aspettano scelte che condizioneranno a lungo termine <strong>il</strong> futuro dei nostri<br />
medici e di tutti gli o<strong>per</strong>atori che ancora attendono una collocazione maggiormente<br />
definita unita a prospettive di stab<strong>il</strong>ità (dipendenza).<br />
Sfide molto importanti: prima tra tutte <strong>il</strong> dialogo e i conseguenti meccanismi<br />
d’interazione con i Dea, ma anche con i Distretti e con <strong>la</strong> Medicina Territoriale,<br />
cui si aggiunge <strong>la</strong> necessità ormai improrogab<strong>il</strong>e di definire precisi rapporti<br />
con <strong>la</strong> Protezione Civ<strong>il</strong>e e con tutti gli Enti non sanitari che, comunque, incidono<br />
nel soccorso.<br />
Un capitolo importante è rappresentato dai rapporti con <strong>il</strong> mondo del vo-<br />
47
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
48<br />
lontariato, pi<strong>la</strong>stro imprescindib<strong>il</strong>e che vive anch’esso<br />
momenti di partico<strong>la</strong>re criticità.<br />
La necessità di offrire e ricevere <strong>la</strong> necessaria<br />
col<strong>la</strong>borazione con gli altri attori del Sistema Sanitario<br />
non può prescindere da una puntuale definizione<br />
di un sistema omogeneo, un linguaggio<br />
chiaro e comune, basato sull’esaltazione del<strong>la</strong><br />
multidisciplinarietà che deve dare <strong>il</strong> meglio<br />
<strong>per</strong> definire in sicurezza i <strong>per</strong>corsi del ma<strong>la</strong>to attraverso<br />
tutte le fasi territoriali e ospedaliere, facendo<br />
i conti con l’efficienza ma anche con l’efficacia<br />
in un momento di contrazione delle risorse.<br />
Quale insostituib<strong>il</strong>e presidio nel <strong>per</strong>corso clinico<br />
del paziente acuto, dobbiamo essere a<strong>per</strong>ti<br />
a tutte le integrazioni virtuose nel rispetto del<strong>la</strong><br />
dignità di un sistema che si è conquistato “in<br />
trincea” <strong>la</strong> sua credib<strong>il</strong>ità.<br />
Proprio <strong>per</strong> questo è importante che in questa<br />
fase sia fatto <strong>il</strong> punto del<strong>la</strong> situazione e si apra<br />
un dibattito tra tutte le regioni sulle scelte fondamentali<br />
<strong>per</strong> affrontare le criticità e definire <strong>la</strong><br />
strategia futura del<strong>la</strong> rete dell’emergenza sanitaria.<br />
L’EMERGENZA TERRITORIALE 118<br />
NELLA REGIONE PIEMONTE<br />
L’area di intervento re<strong>la</strong>tiva all’emergenza-urgenza<br />
rappresenta uno dei nodi più critici di tutta<br />
<strong>la</strong> programmazione sanitaria regionale e si configura<br />
come una delle più importanti variab<strong>il</strong>i<br />
sulle quali è misurata <strong>la</strong> qualità dell’intero Servizio<br />
sanitario piemontese. La stessa organizzazione<br />
del<strong>la</strong> rete ospedaliera influenza ed è influenzata<br />
dal sistema dell’emergenza urgenza.<br />
Si par<strong>la</strong> di vero e proprio sistema, in quanto,<br />
conformemente al DPR 27 marzo 1992 (atto<br />
d’indirizzo e coordinamento alle Regioni <strong>per</strong> <strong>la</strong><br />
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria<br />
di emergenza), è necessario configurare un insieme<br />
di servizi di emergenza che o<strong>per</strong>ano secondo<br />
schemi e strutture in grado di funzionare<br />
in maniera organicamente integrata tra loro<br />
sul territorio.<br />
<strong>Il</strong> DPR, infatti, ha istituzionalizzato un modello<br />
organizzativo avanzato, costituito da due<br />
ambiti di intervento funzionalmente integrati:<br />
l’ambito extraospedaliero e l’ambito intraospedaliero.<br />
<strong>Il</strong> modello prevede una forte capacità di condurre<br />
ad un unico sistema l’insieme delle prestazioni<br />
che sono erogate da servizi diversi e di<br />
conseguenza <strong>la</strong> necessità di integrare <strong>la</strong> fase di<br />
soccorso e del trasporto con <strong>la</strong> successiva eventuale<br />
ospedalizzazione del paziente.<br />
Pertanto, <strong>la</strong> configurazione del sistema presuppone<br />
<strong>la</strong> definizione delle aree, delle zone<br />
d’intervento, degli obiettivi, delle responsab<strong>il</strong>ità<br />
dei singoli interventi e degli strumenti organizzativi.<br />
In applicazione del<strong>la</strong> normativa nazionale e<br />
delle conseguenti deliberazioni regionali, in Piemonte<br />
<strong>la</strong> fase dell’emergenza extra ospedaliera<br />
del soccorso ha raggiunto l’attuale impianto strutturale,<br />
costituito da otto Centrali o<strong>per</strong>ative (CO)<br />
provinciali.<br />
L’applicazione del nuovo modello e <strong>il</strong> consolidarsi<br />
del sistema di emergenza territoriale 118,<br />
determinano un profondo cambiamento nelle<br />
modalità del soccorso nel<strong>la</strong> fase extra ospedaliera.<br />
L’entrata a regime del sistema di emergenza<br />
territoriale 118 consente alle CO di assolvere alle<br />
funzioni proprie del sistema di al<strong>la</strong>rme che si<br />
esplica con <strong>la</strong> ricezione delle richieste di soccorso,<br />
valutazione del grado di complessità dell’intervento<br />
da eseguire, attivazione e coordinamento<br />
del medesimo.<br />
Sul campo si pratica una medicina basata sui
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
protocolli internazionali, finalizzata a una rapida<br />
sequenza di valutazione e trattamento allo<br />
scopo di correggere immediatamente condizioni<br />
<strong>per</strong>icolose <strong>per</strong> <strong>la</strong> vita secondo le priorità,<br />
procedendo a un’adeguata valutazione secondaria<br />
mirata a completare le informazioni<br />
necessarie <strong>per</strong> un efficiente triage pre-ospedaliero.<br />
La presenza del <strong>per</strong>sonale medico nei casi con<br />
pazienti a minor criticità introduce <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità<br />
di individuare <strong>per</strong>corsi assistenziali alternativi<br />
al ricovero presso <strong>il</strong> Pronto Soccorso risolvendo<br />
l’urgenza sanitaria con <strong>il</strong> trattamento al domic<strong>il</strong>io<br />
od indirizzando <strong>il</strong> paziente al medico curante<br />
o ad altra struttura idonea. <strong>Il</strong> processo che si<br />
determina rappresenta un’importante svolta che<br />
sposta di almeno un’ora in anticipo tutte le considerazioni<br />
sul soccorso sanitario, comprese quelle<br />
cliniche e fisiopatologiche.<br />
Peraltro <strong>la</strong> mission del<strong>la</strong> prima ora che <strong>il</strong> 118<br />
piemontese adotta ha dato idonea garanzia di<br />
fornire <strong>la</strong> prestazione sull’intero territorio regionale,<br />
configurando <strong>il</strong> sistema come un indispensab<strong>il</strong>e<br />
tessuto connettivo in grado di aumentare<br />
<strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione tra gli ospedali meno<br />
specializzati e di quelli con più elevata specializzazione.<br />
La prima fase del modello organizzativo nazionale<br />
del sistema di emergenza-urgenza è l’al<strong>la</strong>rme.<br />
In Piemonte <strong>la</strong> sostituzione di tutti i precedenti<br />
numeri di soccorso sanitario si completa<br />
rapidamente, <strong>il</strong> sistema di al<strong>la</strong>rme viene assicurato<br />
dalle centrali o<strong>per</strong>ative, cui fa riferimento<br />
<strong>il</strong> numero unico telefonico nazionale 118 funzionante<br />
in tutta <strong>la</strong> regione.A questo scopo al<strong>la</strong><br />
loro attivazione, le centrali piemontesi vengono<br />
dotate di centraline proprie che garantiscono gli<br />
alti flussi di entrata necessari, si pensi alle oltre<br />
sessanta chiamate contemporanee <strong>per</strong> <strong>la</strong> centrale<br />
di Torino.<br />
L’attuale servizio di emergenza 118 piemontese<br />
è organizzato in otto Centrali Provinciali,<br />
che coordinano cinque postazioni di elisoccorso,<br />
sessantaquattro ambu<strong>la</strong>nze medicalizzate con<br />
medico e infermiere a bordo, dieci mezzi avanzati<br />
di base con <strong>il</strong> solo infermiere e circa trecento<br />
ambu<strong>la</strong>nze di base con <strong>per</strong>sonale volontario (vedi<br />
tab. 2 al<strong>la</strong> pagina seguente).<br />
La peculiarità del servizio di emergenza territoriale<br />
118 piemontese è <strong>la</strong> ricerca di un’omogeneità<br />
organizzativa e di prestazione fornita<br />
nell’intero ambito territoriale.Tutto ciò è<br />
consentito dall’impianto deliberativo e amministrativo<br />
e dall’azione del coordinamento dei<br />
Responsab<strong>il</strong>i di Centrale, organo costituitosi in<br />
seno all’assessorato nel 1993 (dal 2005 struttu-<br />
49<br />
Tabel<strong>la</strong> 1 - La rete 118 piemontese in cifre<br />
8 Centrali o<strong>per</strong>ative 358 Mezzi di soccorso 5 Basi elisoccorso<br />
ALESSANDRIA (AL) 61 MSA ALESSANDRIA<br />
ASTI (AT) 11 MSAB BORGOSESIA<br />
BIELLA (BI) 286 MSB CUNEO<br />
CUNEO (CN)<br />
NOVARA<br />
NOVARA (NO)<br />
TORINO<br />
TORINO (TO)<br />
VERBANIA (VCO)<br />
VERCELLI (VC)
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
Tabel<strong>la</strong> 2 - 118 Piemonte: l’attività 2008<br />
TOTALI AL118 AT118 BI118 CN118 NO118 TO118 VCO118 VC118<br />
50<br />
Totale Interventi 465.751 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.846 20.393 26.352<br />
CON INVIO DI MEZZO 369.383 36.345 20.772 13.117 44.749 28.428 194.247 15.700 16.025<br />
Primario 362.920 36.320 19.850 13.117 44.142 25.503 194.041 14.479 15.468<br />
Secondario 5.969 25 922 0 607 2.920 205 1.218 72<br />
Ordinario 494 0 0 0 0 5 1 3 485<br />
SENZA INVIO DI MEZZO 96.368 11.757 5.425 2.969 12.224 6.374 42.599 4.693 10.327<br />
RispostaTelefonica 88.536 11.202 5.224 2.791 11.999 5.614 38.018 4.136 9.552<br />
Passata a Guardia Medica 7.832 555 201 178 225 760 4.581 557 775<br />
Per Criticità<br />
Bianco 96.472 8.785 5.048 3.677 7.696 8.947 48.346 5.040 8.933<br />
Verde 218.925 21.745 13.393 5.892 22.240 17.622 121.915 7.527 8.591<br />
Giallo 117.624 13.168 5.513 5.571 18.101 6.049 56.645 5.452 7.125<br />
Rosso 32.735 4.404 2.243 946 8.936 2.184 9.941 2.378 1.703<br />
Totali 465.756 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.847 20.397 26.352<br />
Per patologia<br />
Et<strong>il</strong>ista 1.457 149 51 230 333 17 618 4 55<br />
Trauma 103.853 10.608 5.170 3.219 13.866 7.461 54.419 4.082 5.028<br />
Cardiocirco<strong>la</strong>toria 43.577 4.455 2.668 1.982 6.882 2.558 20.721 1.884 2.427<br />
Respiratoria 34.863 4.110 2.217 1.455 4.993 1.952 16.814 1.510 1.812<br />
Neurologica 27.154 2.996 1.622 1.038 4.367 1.492 13.166 1.176 1.297<br />
Psichiatrica 12.699 1.341 887 590 1.965 653 6.241 502 520<br />
Neop<strong>la</strong>stica 2.678 131 76 74 501 216 1.628 16 36<br />
Intossicazione 4.988 712 196 158 756 289 2.348 371 158<br />
Altra patologia 150.128 14.777 9.248 4.974 16.635 13.881 76.073 6.658 7.882<br />
Non identificata 84.359 8.823 4.062 2.366 6.675 6.283 44.819 4.194 7.137<br />
Non Indicata -<br />
Totali 465.756 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.847 20.397 26.352<br />
Luogo intervento<br />
Casa 239.578 25.069 13.504 8.450 28.837 19.212 124.450 9.005 11.051<br />
Lavoro 9.403 935 598 276 1.019 927 4.804 307 537<br />
Esercizio Pubblico 13.991 1.408 558 616 1.827 1.214 6.810 854 704<br />
Scuo<strong>la</strong> 3.228 175 114 92 376 232 1.908 104 227<br />
Strada 69.624 6.609 3.028 2.021 7.980 4.896 39.965 2.451 2.674<br />
Impianto sportivo 3.898 259 145 118 778 250 1.910 245 193<br />
Altro 126.034 13.647 8.250 4.513 16.156 8.071 57.000 7.431 10.966<br />
Non Indicato -<br />
Totali 465.756 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.847 20.397 26.352<br />
rato in Dipartimento Regionale Interaziendale)<br />
assegnatario fin dall’inizio di compiti di aggiornamento<br />
dei protocolli a valenza regionale<br />
e di proposizione di linee di indirizzo di sistema.<br />
La principale conseguenza è l’adozione da parte<br />
del<strong>la</strong> rete delle CO piemontesi dell’emergenza<br />
territoriale degli stessi protocolli o<strong>per</strong>ativi <strong>per</strong><br />
l’attività ordinaria, del<strong>la</strong> medesima tipologia di<br />
risposta, di una formazione omogenea del <strong>per</strong>sonale<br />
impiegato, di una condivisione delle risorse<br />
coordinate e delle tecnologie di supporto.<br />
Questa compatib<strong>il</strong>ità di procedure, nonché dei<br />
sistemi radio e telefonici, conferisce al sistema<br />
piemontese una predisposizione all’interscambiab<strong>il</strong>ità<br />
delle risorse gestite in caso di necessità<br />
contingenti da parte delle Centrali, mentre l’adozione<br />
del medesimo sistema informatico e <strong>il</strong><br />
completamento dei collegamenti telematici hanno<br />
conferito caratteri di unicità nel panorama<br />
nazionale <strong>per</strong>mettendo di far confluire in un<br />
anello telematico tutte le province generando un
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
solo network o<strong>per</strong>ativo di risposta all’emergenza.<br />
La so<strong>la</strong> CO di Torino si differenzia <strong>per</strong><br />
caratteristiche dimensionali proporzionali e <strong>per</strong><br />
le competenze di centrale di coordinamento<br />
sovraprovinciale, dotata di un coordinamento<br />
regionale <strong>per</strong> <strong>il</strong> servizio di elisoccorso, <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
soccorso in ambiente ost<strong>il</strong>e montano e ipogeo,<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> trasporto d’organo e <strong>per</strong> le maxiemergenze<br />
su sca<strong>la</strong> regionale. Un medesimo organigramma<br />
o<strong>per</strong>ativo consente <strong>il</strong> <strong>la</strong>voro ordinario<br />
di ogni Centrale, finalizzato a dare una risposta<br />
appropriata a qualunque richiesta sanitaria <strong>per</strong>venuta<br />
da parte del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione.<br />
La fase di valutazione è nettamente divisa da<br />
quel<strong>la</strong> di gestione, ed ancora a parte vengono<br />
eseguite le procedure di chiusura degli interventi<br />
cui conseguono le necessarie implicazioni<br />
amministrative.<br />
Nel sottogruppo di valutazione <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale<br />
infermieristico riceve le chiamate, valuta <strong>la</strong> gravità<br />
del<strong>la</strong> richiesta di soccorso secondo <strong>il</strong> protocollo<br />
di risposta con <strong>la</strong> conseguente espressione<br />
di un codice di intervento nel rispetto<br />
delle codifiche ministeriali. Nel sottogruppo di<br />
gestione si attivano e s’inviano i mezzi coordinandone<br />
gli interventi a mezzo delle comunicazioni<br />
radio nel rispetto dei protocolli o<strong>per</strong>ativi<br />
di invio mezzi e di assegnazione delle competenze<br />
di ricovero.<br />
Entrambi i sottogruppi possono applicare, in<br />
qualsiasi punto del loro <strong>per</strong>corso, le istruzioni<br />
pre-arrivo coinvolgendo <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale <strong>la</strong>ico nelle<br />
o<strong>per</strong>azioni di assistenza salvavita. Un medico<br />
in Centrale, presente H 24, segue <strong>il</strong> complesso<br />
delle fasi del <strong>la</strong>voro infermieristico con<br />
compiti di supporto e di su<strong>per</strong>visione.<br />
L’interscambiab<strong>il</strong>ità dell’attività delle Centrali<br />
si evidenzia nel considerare i vantaggi dell’uso<br />
di un’analoga intervista telefonica in tutte<br />
le province con un’emissione di un codice<br />
compatib<strong>il</strong>e qualunque sia <strong>la</strong> Centrale che invierà<br />
e gestirà i mezzi.<br />
<strong>Il</strong> protocollo di risposta e di valutazione<br />
del<strong>la</strong> criticità appare un punto nodale dell’attività<br />
riferita al<strong>la</strong> risposta all’al<strong>la</strong>rme. È <strong>il</strong> primo<br />
contatto tra <strong>il</strong> sistema e l’utente e <strong>la</strong> necessità<br />
di esprimere un codice preciso non suscettib<strong>il</strong>e<br />
di ambiguità interpretative compatib<strong>il</strong>e<br />
con le codifiche ministeriali, è punto essenziale<br />
<strong>per</strong> un’adeguata attivazione del sistema<br />
tanto da influenzare tutte le successive fasi<br />
del soccorso. Le necessità sopra elencate,<br />
unite a un’interfaccia con l’utenza sempre più<br />
complessa e l’esigenza di incrementare <strong>il</strong> livello<br />
già alto del<strong>la</strong> formazione nello specifico<br />
degli o<strong>per</strong>atori infermieristici <strong>per</strong> questo<br />
compito delicato, nonché l’incremento dei carichi<br />
di <strong>la</strong>voro <strong>per</strong> una progressiva espansione<br />
numerica delle telefonate, hanno spinto <strong>il</strong><br />
sistema a intraprendere l’accreditamento del<br />
<strong>per</strong>sonale al protocollo di valutazione medical<br />
priority dispatch, metodo internazionalmente<br />
riconosciuto come altamente affidab<strong>il</strong>e,<br />
adottato in Piemonte da tutte le Centrali<br />
o<strong>per</strong>ative.<br />
In tale ambito, l’obiettivo è di incentivare i<br />
vantaggi proposti dall’uso tecnicamente codificato<br />
del<strong>la</strong> già citata e abituale pratica da parte<br />
degli infermieri delle tecniche di dispatch life<br />
support, istruzioni pre arrivo fornite <strong>per</strong> guidare<br />
l’utente all’esecuzione di manovre complesse.<br />
La responsab<strong>il</strong>ità medico organizzativa compete<br />
al responsab<strong>il</strong>e di Centrale: si può distinguere<br />
un prof<strong>il</strong>o di responsab<strong>il</strong>ità riferib<strong>il</strong>e all’attività<br />
o<strong>per</strong>ativa del sistema e uno più squisitamente<br />
amministrativo-organizzativo.<br />
<strong>Il</strong> <strong>la</strong>voro dell’attività o<strong>per</strong>ativa si svolge nel<br />
51
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
52<br />
rispetto dei protocolli validati dal responsab<strong>il</strong>e<br />
ed applicati dagli infermieri durante l’attivata<br />
ordinaria. Come già detto, un medico in Centrale,<br />
presente H 24, segue <strong>il</strong> complesso delle<br />
fasi del <strong>la</strong>voro infermieristico con compiti di<br />
supporto e di su<strong>per</strong>visione, conferendo al sistema<br />
una garanzia in termini di flessib<strong>il</strong>ità o<strong>per</strong>ativa<br />
in quanto consultab<strong>il</strong>e in caso di nodi<br />
problematici dell’attività.<br />
Al medico spetta <strong>la</strong> verifica del<strong>la</strong> corretta<br />
applicazione dei protocolli e l’assunzione di<br />
decisioni nei casi non riconducib<strong>il</strong>i agli stessi,<br />
l’effettuazione di consulti clinici telefonici nel<br />
caso di dubbia attribuzione dei codici di invio,<br />
<strong>il</strong> supporto telefonico ai colleghi e agli infermieri<br />
dei mezzi di soccorso avanzato di base,<br />
<strong>la</strong> gestione durante <strong>il</strong> proprio turno delle<br />
re<strong>la</strong>zioni esterne del<strong>la</strong> CO con FFO,VVF, prefetture,<br />
altri enti e medici di altra CO, l’attivazione<br />
di procedure eccezionali quali protocolli<br />
re<strong>la</strong>tivi a situazioni partico<strong>la</strong>ri e di maxiemergenza.<br />
<strong>Il</strong> responsab<strong>il</strong>e di centrale è contattato dal<br />
medico di Centrale in tutti quei casi quotidiani<br />
che abbiano un carattere di eccezionalità, secondo<br />
le procedure previste.<br />
Per gli aspetti organizzativi e amministrativi<br />
del sistema ogni responsab<strong>il</strong>e di Centrale dell’Azienda<br />
Sanitaria sede di Centrale O<strong>per</strong>ativa<br />
Provinciale, responsab<strong>il</strong>e di Unità O<strong>per</strong>ativa<br />
Complessa, è stato negli anni referente diretto<br />
degli organi assessor<strong>il</strong>i competenti in materia<br />
di emergenza territoriale.<br />
Ogni responsab<strong>il</strong>e di Centrale O<strong>per</strong>ativa svolge<br />
<strong>la</strong> sua funzione nel contesto organizzativo<br />
del dipartimento, avvalendosi del<strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione<br />
dei responsab<strong>il</strong>i infermieristici e dei responsab<strong>il</strong>i<br />
amministrativi.<br />
A livello locale <strong>il</strong> responsab<strong>il</strong>e di Centrale<br />
O<strong>per</strong>ativa coordina i responsab<strong>il</strong>i medici e infermieristici<br />
delle postazioni di soccorso.<br />
Tale organigramma è strategico: <strong>il</strong> conferimento<br />
del secondo livello dirigenziale al responsab<strong>il</strong>e<br />
è conseguenza diretta del fatto che<br />
<strong>la</strong> centrale o<strong>per</strong>ativa in quanto gestore di risorse<br />
umane, tecnologiche e <strong>per</strong> peculiarità di funzioni<br />
svolte è struttura complessa di <strong>per</strong> se, l’inserimento<br />
del responsab<strong>il</strong>e nel<strong>la</strong> struttura dipartimentale<br />
è riconducib<strong>il</strong>e al<strong>la</strong> necessità di<br />
rafforzare e completare l’apparato dirigenziale<br />
del sistema, rendendolo effettivamente più autonomo,<br />
nonché in grado di centralizzare l’acquisizione<br />
e l’ut<strong>il</strong>izzo delle risorse avvalendosi<br />
di economie di sca<strong>la</strong>.<br />
In tale ambito si è dimostrato irrinunciab<strong>il</strong>e<br />
che le centrali dispongano di un proprio organico<br />
sanitario, tecnico e amministrativo e che<br />
siano loro attribuite le competenze da parte del<strong>la</strong><br />
regione al fine di re<strong>per</strong>irli.<br />
Ogni Centrale è stata dotata di apparati trasmissione<br />
radio necessari a gestire le trasmissioni<br />
ed è stata instal<strong>la</strong>ta, anche qui in modo<br />
coordinato a livello regionale, una rete di ponti<br />
radio sufficienti al<strong>la</strong> co<strong>per</strong>tura del territorio.<br />
Le comunicazioni tra Centrale e mezzi sono<br />
gestiti con canali a<strong>per</strong>ti, in uhf, con <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità<br />
da parte del<strong>la</strong> Centrale e dei mezzi di<br />
inviare selettive. Le procedure di comunicazione<br />
sono codificate, <strong>il</strong> sistema ha provveduto<br />
ad un’attenta formazione di tutto <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale<br />
in materia e come già detto le apparecchiature<br />
di tutti i mezzi sono compatib<strong>il</strong>i con<br />
tutte le Centrali.<br />
<strong>Il</strong> sistema radio stesso sarà prossimamente in<br />
grado di garantire <strong>la</strong> geo localizzazione di tutti<br />
i mezzi di soccorso.<br />
<strong>Il</strong> sistema telefonico instal<strong>la</strong>to, con unico contratto<br />
del<strong>la</strong> Regione Piemonte, interfaccia e col-
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
lega le otto centrali o<strong>per</strong>ative 118, le postazioni<br />
dei mezzi di soccorso ed i Dea.<br />
I flussi 118 garantiscono <strong>il</strong> traffico in entrata<br />
<strong>per</strong> richieste di intervento urgente.<br />
Inoltre altri flussi garantiscono <strong>il</strong> collegamento<br />
con le risorse territoriali del sistema 118. È presente<br />
una rete dati dedicata “MPLS” che interfaccia<br />
e collega <strong>il</strong> sistema informatico delle centrali<br />
o<strong>per</strong>ative 118.<br />
L’intera attività o<strong>per</strong>ativa delle Centrali in<br />
Piemonte è gestita con un medesimo supporto<br />
informatico, un software avanzato appositamente<br />
studiato di elevata affidab<strong>il</strong>ità, con un alto<br />
livello di capacità di protezione dei dati.<br />
Questo software, identificato come “Save on<br />
line”, <strong>per</strong>mette <strong>la</strong> raccolta su una scheda elettronica<br />
di tutte le informazioni del<strong>la</strong> chiamata<br />
e dell’intervento supportando <strong>il</strong> compito degli<br />
o<strong>per</strong>atori nelle varie fasi del <strong>la</strong>voro di Centrale.<br />
Durante <strong>la</strong> compi<strong>la</strong>zione del<strong>la</strong> scheda nell’intervista<br />
telefonica è <strong>per</strong>messa tra l’altro l’identificazione<br />
automatica dell’indirizzo già all’immissione<br />
di numero telefonico di rete fissa<br />
con <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità di mappare <strong>il</strong> luogo dell’intervento<br />
su cartografia con i riferimenti medici<br />
più vicini.<br />
La trasmissione tra diversi o<strong>per</strong>atori (ad es.<br />
invio dall’o<strong>per</strong>atore di valutazione a quello di<br />
gestione) è automatica e rende possib<strong>il</strong>e evidenziare<br />
<strong>la</strong> scheda in più terminali, <strong>il</strong> che <strong>per</strong>mette<br />
a più <strong>per</strong>sone di col<strong>la</strong>borare. In fase di<br />
gestione, una videata evidenzia in tempo reale<br />
<strong>la</strong> situazione o<strong>per</strong>ativa di tutti i mezzi, offre supporti<br />
di informazioni inerenti l’attivazione dei<br />
mezzi, come competenze territoriali, numeri<br />
telefonici, ottimizzando <strong>il</strong> coordinamento in fase<br />
di assegnazione del<strong>la</strong> competenza di ricovero<br />
dando accesso immediato alle informazioni<br />
sui posti letto e sulle possib<strong>il</strong>ità di accettazione<br />
dei pronto soccorso.<br />
La flessib<strong>il</strong>ità del software ha <strong>per</strong>messo di<br />
ideare nuovi scenari d’uso in gran parte di prossima<br />
attuazione che riflettono <strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità di<br />
passare a una completa automazione di molte<br />
fasi dell’attività attualmente già semiautomatizzate.<br />
Basti citare <strong>la</strong> localizzazione automatica del<br />
chiamante, <strong>la</strong> valutazione a mezzo di scheda del<br />
dispatch pro QA, procedure di monitoraggio<br />
dei mezzi con sistema GPRS, collegamenti centrale<br />
mezzi con invio di dati ut<strong>il</strong>izzando dispositivi<br />
diagnostici <strong>per</strong> informazione di bordo (Sistema<br />
ORTIVUS), allertamento via rete in automatico<br />
dei pronto soccorso e chiamata dei<br />
re<strong>per</strong>ib<strong>il</strong>i, acquisizione diretta dei dati e del<strong>la</strong><br />
scheda di intervento dei mezzi, controllo di qualità<br />
centralizzata.<br />
Le potenzialità offerte da un’emergenza gestita<br />
con un supporto in rete si concretizza<br />
quando si pensa al<strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità dell’interscambiab<strong>il</strong>ità<br />
geografica che consente, qualora se ne<br />
manifesti l’esigenza, di coinvolgere le postazioni<br />
o<strong>per</strong>ative di una data provincia nelle o<strong>per</strong>azioni<br />
di un’altra provincia. Ciò assume partico<strong>la</strong>re<br />
importanza in caso di guasti o di maxiemergenza.<br />
Valutate tutte le richieste al fine di rispondere<br />
in modo differenziato alle esigenze, <strong>la</strong> fase<br />
del soccorso extra ospedaliero si esplica nel<br />
gestire tutti i mezzi di soccorso in funzione dei<br />
livelli di specializzazione, assicurare un trattamento<br />
adeguato sul posto ed in itinere garantendo<br />
al contempo un affidab<strong>il</strong>e triage finalizzato<br />
all’individuazione del<strong>la</strong> struttura più idonea<br />
al ricovero.<br />
La Regione ha provveduto a definire <strong>la</strong> distribuzione<br />
dei mezzi di soccorso, nel rispetto<br />
degli standard previsti in sede di Conferenza<br />
53
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
54<br />
Stato Regioni e secondo criteri di densità abitativa,<br />
distanze e caratteristiche territoriali.<br />
<strong>Il</strong> criterio si attua applicando <strong>la</strong> formu<strong>la</strong> espresse<br />
nel riquadro a pie’ di pagina.<br />
Alle risultanze generali dovranno, assieme ai<br />
Responsab<strong>il</strong>i di Centrale O<strong>per</strong>ativa, essere apposti<br />
alcuni correttivi derivanti da fattori specifici<br />
quali:<br />
• vie di comunicazione;<br />
• vincoli orografici;<br />
• tempi di <strong>per</strong>correnza <strong>per</strong> l’arrivo sul luogo<br />
e re<strong>la</strong>tiva ospedalizzazione del paziente;<br />
• distribuzione dei presidi ospedalieri con<br />
Dea o Pronto Soccorso;<br />
• integrazione di risorse in seguito alle limitazioni<br />
o<strong>per</strong>ative dei Pronto Soccorso (ad<br />
esempio ridefinizioni del<strong>la</strong> rete dei P.S. con<br />
riconversione di alcuni di questi in Punti<br />
di Primo Intervento);<br />
• flussi turistici stagionali.<br />
I mezzi sono stati re<strong>per</strong>iti tramite <strong>la</strong> stipu<strong>la</strong> di<br />
apposite convenzioni con le associazioni di volontariato<br />
(Croce Rossa,Anpas). Le convenzioni<br />
definiscono i requisiti delle ambu<strong>la</strong>nze, delle<br />
dotazioni, del <strong>per</strong>sonale, che l’ente di volontariato<br />
fornisce.<br />
La rete delle ambu<strong>la</strong>nze è composta da:<br />
• ambu<strong>la</strong>nze di soccorso di base, con a bordo<br />
almeno autista e barelliere volontari, attivab<strong>il</strong>i<br />
H24 o in regime estemporaneo;<br />
• ambu<strong>la</strong>nze di soccorso avanzato, con infermiere<br />
e medico a bordo, attivab<strong>il</strong>i H24;<br />
• ambu<strong>la</strong>nze di soccorso avanzato di base, con<br />
<strong>il</strong> solo infermiere a bordo come componente<br />
professionale.<br />
Allo scopo di uniformare <strong>il</strong> materiale dei mezzi<br />
di tutte le Centrali O<strong>per</strong>ative come l’implementazione<br />
delle apparecchiature elettromedicali,<br />
variazione dei presidi ut<strong>il</strong>izzati, elenco farmaci,<br />
avviene un aggiornamento <strong>per</strong>iodico tramite<br />
una check-list di ambu<strong>la</strong>nza approvata dal<br />
coordinamento dei responsab<strong>il</strong>i di Centrale.<br />
La risposta coordinata si basa su procedure codificate<br />
allo scopo di <strong>per</strong>seguire in ogni sua fase<br />
uno standard o<strong>per</strong>ativo omogeneo.<br />
L’approvvigionamento dei farmaci <strong>per</strong> le ambu<strong>la</strong>nze<br />
avviene a cadenza <strong>per</strong>iodica presso le<br />
postazioni con un unico centro di costo da parte<br />
di farmacia centralizzata con unico centro di<br />
costo e monitoraggio in tempo reale dei consumi<br />
e delle scadenze.<br />
In ogni Centrale <strong>il</strong> sottogruppo che si occupa<br />
del<strong>la</strong> gestione delle risorse (nucleo di gestione)<br />
applica procedure comuni e concordate, in<br />
partico<strong>la</strong>re i protocolli di invio mezzi e di ricovero.<br />
A seconda del codice di criticità fornito<br />
dal<strong>la</strong> valutazione, <strong>il</strong> protocollo di invio mezzi<br />
prevede l’attivazione di un’unità di soccorso seguendo<br />
criteri di priorità, idoneità e vicinanza<br />
territoriale.<br />
Le comunicazioni radio garantiscono <strong>la</strong> conoscenza<br />
in tempo reale del<strong>la</strong> situazione o<strong>per</strong>ativa<br />
delle risorse gestite. Le informazioni provenienti<br />
dai mezzi sugli orari di partenza dal<strong>la</strong> postazione,<br />
arrivo e partenza dal luogo dell’evento,<br />
arrivo in ospedale, sono indispensab<strong>il</strong>i <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
coordinamento e <strong>per</strong> <strong>il</strong> controllo del rispetto degli<br />
standard dei tempi di intervento, vero indi-<br />
Criteri <strong>per</strong> <strong>la</strong> distribuzione dei mezzi di soccorso<br />
n. di Ambu<strong>la</strong>nze Avanzate <strong>per</strong> Centrale=<br />
(n. abitanti : 60000) + (su<strong>per</strong>ficie : 350 Kmq.)<br />
2
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
catore misurab<strong>il</strong>e, che <strong>la</strong> normativa prevede essere<br />
di otto minuti in ambiente urbano e 20 in<br />
ambiente extra urbano.<br />
L’omogenea formazione del <strong>per</strong>sonale o<strong>per</strong>ante<br />
e <strong>la</strong> Certificazione Regionale contribuiscono<br />
a garantire un’uniformità qualitativa<br />
del<strong>la</strong> prestazione fornita dalle equipe di soccorso<br />
in azione, favorendo l’adozione di “comportamenti”<br />
comuni. Uniformi sono anche i<br />
principi dei trattamenti sanitari adottati ispirati<br />
alle linee guida internazionali accreditate.<br />
La comunicazione del codice di rientro, e<br />
di partico<strong>la</strong>ri esigenze cliniche riscontrate da<br />
parte dell’equipe, dall’evento anch’essa secondo<br />
una procedura definita, <strong>per</strong>mette al nucleo<br />
di gestione delle Centrali di fornire al<br />
mezzo <strong>la</strong> competenza di ricovero secondo criteri<br />
di idoneità e di specializzazione del nosocomio.<br />
La registrazione delle comunicazioni telefoniche<br />
e radio, l’uso di schede d’intervento dei<br />
mezzi standard ed uguali in tutto <strong>il</strong> Piemonte<br />
rende questa prestazione documentab<strong>il</strong>e e verificab<strong>il</strong>e.<br />
L’espletamento del<strong>la</strong> risposta del sistema al<strong>la</strong><br />
singo<strong>la</strong> chiamata dell’utente presuppone<br />
quindi una medesima sequenza di eventi in<br />
gran parte riproducib<strong>il</strong>i.Avvenuta <strong>la</strong> ricezione,<br />
l’infermiere mediante le procedure di valutazione<br />
consistenti nell’intervista protocol<strong>la</strong>ta codifica<br />
<strong>la</strong> richiesta di intervento con un codice.<br />
La scheda di intervento informatizzata passa<br />
automaticamente al nucleo di gestione, dove<br />
ut<strong>il</strong>izzando i criteri del protocollo di invio mezzi<br />
si assegna in risposta ad un dato codice di<br />
valutazione l’unità di soccorso più idonea e vicina,<br />
in generale codici verdi a bassa criticità<br />
ai mezzi di soccorso di base, i codici critici gialli<br />
e rossi ai mezzi con <strong>per</strong>sonale medico e infermieristico.<br />
<strong>Il</strong> mezzo, contattato telefonicamente<br />
o via radio, parte e raggiunge <strong>il</strong> luogo<br />
dell’evento effettuando le procedure di comunicazione<br />
di partenza e arrivo sul posto. L’equipaggio<br />
di soccorso, ognuno <strong>per</strong> <strong>il</strong> grado di<br />
competenza che gli è proprio, effettua <strong>la</strong> valutazione<br />
e trattamento, terminando le o<strong>per</strong>azioni<br />
sul luogo dell’evento con <strong>la</strong> comunicazione<br />
al<strong>la</strong> Centrale di un codice di rientro. La<br />
Centrale provvede, in base al codice di rientro<br />
ricevuto e alle informazioni sul<strong>la</strong> disponib<strong>il</strong>ità<br />
di accettazione dei pronto soccorso ad assegnare,<br />
applicando <strong>il</strong> protocollo di ricovero, <strong>la</strong><br />
competenza al mezzo informando l’ospedale<br />
ricevente. <strong>Il</strong> mezzo di soccorso effettua in sicurezza<br />
e monitorando le condizioni del paziente<br />
<strong>il</strong> trasporto, comunicando <strong>la</strong> partenza <strong>per</strong><br />
e l’arrivo in ospedale. Le o<strong>per</strong>azioni terminano<br />
con <strong>la</strong> registrazione e <strong>la</strong> chiusura amministrativa<br />
dell’intervento.<br />
La quotidiana attività o<strong>per</strong>ativa prevede una<br />
situazione più complessa determinata dal<br />
giungere contemporaneo di un numero di richieste<br />
anche multiple, con diversi gradi di<br />
criticità, differenziate <strong>per</strong> tipologia di evento,<br />
urgenze mediche o traumatiche,numero<br />
di feriti, peculiarità di localizzazione, ambiente<br />
urbano o extraurbano e alpino. Ciò presuppone<br />
<strong>la</strong> capacità di esprimere un coordinamento<br />
che effettui secondo priorità l’attivazione<br />
contemporaneamente di più unità dei<br />
propri mezzi di soccorso, integrando<strong>la</strong> con<br />
l’allertamento e <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione delle altre<br />
risorse gestite e dei diversi effettori dell’emergenza.<br />
Non trascurab<strong>il</strong>e è <strong>la</strong> necessità che<br />
questo avvenga in una sapiente ottica di risparmio<br />
delle risorse <strong>per</strong> rispondere a nuove<br />
richieste.<br />
L’esemplificazione è data dal<strong>la</strong> gestione con-<br />
55
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
56<br />
temporanea di più mezzi di terra e aerei negli<br />
incidenti stradali che coinvolgono più veicoli,<br />
con immediato allertamento <strong>per</strong> protocollo dei<br />
VVF e delle FFO, oppure <strong>il</strong> protocollo degli interventi<br />
in ambiente alpino gestito con l’invio<br />
del mezzo aereo e <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione con le squadre<br />
di terra del soccorso alpino.<br />
IL SERVIZIO DI ELISOCCORSO<br />
Nel novero delle risorse gestite dal<strong>la</strong> centrali<br />
o<strong>per</strong>ative, una trattazione a parte è necessaria<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> servizio di elisoccorso piemontese che si<br />
avvale di cinque basi o<strong>per</strong>ative.<br />
Gli elicotteri nel 2009 hanno effettuato<br />
un totale di circa 3.000 missioni, di queste<br />
2.643 erano trasporti primari, 119 secondari<br />
da ospedale a ospedale e 238 interventi<br />
in ambiente alpino.<br />
<strong>Il</strong> coordinamento o<strong>per</strong>ativo del servizio è affidato<br />
al<strong>la</strong> CO di Torino, nel quale un sottogruppo<br />
infermieristico-tecnico, con <strong>il</strong> supporto<br />
del medico di Centrale e del tecnico del soccorso<br />
alpino, raccoglie ed autorizza le richieste<br />
di intervento di mezzo aereo a favore di tutte<br />
le centrali provinciali.<br />
La missione primaria di soccorso è autorizzata<br />
nel rispetto del protocollo di gestione dell’elisoccorso,<br />
che prevede <strong>la</strong> comparazione dei tempi<br />
di volo con i tempi di <strong>per</strong>correnza dei mezzi<br />
di terra, gli eventi condizionanti che individuino<br />
<strong>la</strong> necessità di lunghe <strong>per</strong>correnze in rientro<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> ricovero in strutture adeguate e specializzate<br />
e, in ultimo, l’accessib<strong>il</strong>ità del<strong>la</strong> scena di soccorso.<br />
I requisiti oggettivi che portano ad assegnare<br />
un intervento all’elicottero non fanno eccezione<br />
e non si discostano da quelli di tutte le<br />
altre risorse attivab<strong>il</strong>i. La scelta si effettua quando<br />
<strong>il</strong> mezzo aereo risulta essere <strong>il</strong> mezzo disponib<strong>il</strong>e<br />
più idoneo e più vicino come risposta<br />
a un codice di valutazione.<br />
I trasporti secondari vengono autorizzati<br />
dal medico di Centrale secondo un protocollo<br />
che verifichi l’idoneità del<strong>la</strong> richiesta <strong>per</strong><br />
comprovati vantaggi all’invio del mezzo aereo<br />
in quelle situazioni tempo-dipendenti e<br />
di necessaria atraumaticità del trasporto, accertata<br />
<strong>la</strong> reale disponib<strong>il</strong>ità del nosocomio<br />
accettante.<br />
Al fine di gestire al meglio <strong>il</strong> servizio, <strong>la</strong> Regione<br />
ha individuato un coordinamento regionale<br />
dell’elisoccorso, al quale oltre a definire<br />
le linee o<strong>per</strong>ative del servizio competono<br />
gli aspetti tecnici del<strong>la</strong> gara <strong>per</strong> <strong>il</strong> contratto<br />
pluriennale <strong>per</strong> <strong>la</strong> gestione del servizio. Nell’appalto<br />
vigente sono state definite le caratteristiche<br />
dei veicoli, requisiti di sicurezza, tipologia<br />
ed addestramento del <strong>per</strong>sonale di bordo.<br />
I cinque veicoli in attività sulle basi piemontesi<br />
sono di c<strong>la</strong>sse A prestazione 1, tutti<br />
dotati di medesime attrezzature di bordo fra<br />
cui <strong>il</strong> verricello. Le variazioni dei kit d’attrezzatura<br />
dei velivoli in corso d’o<strong>per</strong>a competono<br />
al coordinamento dell’elisoccorso. <strong>Il</strong> <strong>per</strong>sonale<br />
è composto da un p<strong>il</strong>ota e dal tecnico<br />
del<strong>la</strong> ditta appaltatrice, medico anestesista e infermiere<br />
dalle aziende sanitarie regionali, tecnico<br />
del soccorso.Tutto <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale è accreditato<br />
da uno specifico corso regionale dell’elisoccorso.<br />
In seno all’assessorato Sanità ed al<br />
coordinamento regionale elisoccorso si è costituita<br />
una commissione tecnica dell’elisoccorso.<br />
IL PERSONALE SANITARIO<br />
<strong>Il</strong> sistema 118 piemontese si avvale di <strong>per</strong>sonale<br />
infermieristico, medico, tecnico e amministrativo.<br />
A questo si deve aggiungere <strong>il</strong> <strong>per</strong>-
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
sonale volontario fornito dalle associazioni di<br />
volontariato.<br />
<strong>Il</strong> <strong>per</strong>sonale infermieristico che <strong>la</strong>vora nelle<br />
Centrali O<strong>per</strong>ative fa parte di un organico dedicato,<br />
ed è dipendente dell’azienda sede di CO.<br />
<strong>Il</strong> <strong>per</strong>sonale infermieristico che <strong>la</strong>vora sul territorio<br />
proviene dagli organici dei pronto-soccorso<br />
di riferimento territoriale <strong>per</strong> <strong>la</strong> postazione,<br />
o da reparti di area critica dell’azienda<br />
competente territorialmente, o ancora dal <strong>per</strong>sonale<br />
del<strong>la</strong> Centrale.<br />
Sia che faccia parte dell’organico dedicato o<br />
che sia comandato da altro servizio, <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale<br />
infermieristico impiegato deve essere in possesso<br />
dell’apposito corso di formazione regionale<br />
del 118.<br />
<strong>Il</strong> <strong>per</strong>sonale medico che <strong>la</strong>vora in centrale<br />
o<strong>per</strong>ativa e sui mezzi di soccorso territoriale in<br />
Piemonte è <strong>per</strong>sonale inizialmente convenzionato<br />
ora integrato nel<strong>la</strong> dipendenza <strong>per</strong> oltre i<br />
due terzi, nelle 8 aziende sede di CO, <strong>per</strong> <strong>la</strong> disciplina<br />
Medicina e Chirurgia di Accettazione<br />
e di Urgenza.<br />
Tutti i medici, convenzionati e dipendenti,<br />
svolgono quota parte delle ore nei pronto soccorso<br />
delle aziende.<br />
<strong>Il</strong> <strong>per</strong>corso di formazione dei rispettivi prof<strong>il</strong>i<br />
professionali è stato definito da una determina<br />
regionale su proposta del coordinamento<br />
dei responsab<strong>il</strong>i di centrale.<br />
Per quanto riguarda <strong>il</strong> <strong>per</strong>sonale volontario<br />
coinvolto nelle attività di emergenza, un’imponente<br />
azione di accreditamento è stata realizzata<br />
su una popo<strong>la</strong>zione di 33.000 volontari mediante<br />
una serie di corsi specifici del<strong>la</strong> durata di<br />
circa 100 ore tra parti teoriche ed esercitazioni<br />
pratiche, allo scopo di uniformare le conoscenze<br />
del <strong>per</strong>sonale già o<strong>per</strong>ante da anni con i nuovi<br />
arrivati. <strong>Il</strong> tutto basato sul<strong>la</strong> certificazione regionale<br />
e su di un unico manuale condiviso e<br />
costruito insieme a Cri e Anpas e acquisito con<br />
delibera regionale.<br />
LA RETE DELLE PATOLOGIE COMPLESSE<br />
I requisiti essenziali comuni a tutte le reti,<br />
<strong>per</strong> qualsiasi patologia, si possono riassumere<br />
nei seguenti punti fondamentali:<br />
1) identificazione di Centri di riferimento<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> trattamento di specifiche patologie<br />
ad alta complessità che necessitano di elevate<br />
competenze professionali specialistiche<br />
sia mono sia multidisciplinari e di idonee<br />
tecnologie;<br />
2) trasmissione dal territorio – Sistema 118<br />
– ai Dea di I-II livello e tra i Dea dei dati<br />
clinici e strumentali previsti dai protocolli<br />
re<strong>la</strong>tivi alle specifiche patologie e dell’imaging<br />
re<strong>la</strong>tivo (progettoTempore); ciò<br />
comporta <strong>il</strong> completamento del<strong>la</strong> informatizzazione<br />
di tutti i Dea /Pronto Soccorso.<br />
Attualmente in Piemonte sono attivate: Rete<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia cardiovasco<strong>la</strong>re acuta, Rete<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> patologia cerebro-vasco<strong>la</strong>re, Rete <strong>per</strong> l’emergenza-urgenza<br />
traumatologica.<br />
Altre reti specifiche, come quel<strong>la</strong> delle emergenze<br />
neonatali, con i re<strong>la</strong>tivi <strong>per</strong>corsi, sono state<br />
in gran parte già attivate, ed altre sono in via<br />
di attivazione.<br />
Fondamentale <strong>per</strong> <strong>la</strong> gestione delle reti è <strong>il</strong><br />
ProgettoTempore, attività diTeleconsulto Medico<br />
Piemonte Ospedali in Rete realizzata quale<br />
ampliamento dell’originario Progetto Patatrac,<br />
legato al trattamento sia dei traumi cranici<br />
sia di ulteriori patologie, quali lo stroke e le<br />
ustioni gravi.<br />
Compito del 118 nel 2010 sarà l’organizzazione<br />
del trasporto secondario urgente in fun-<br />
57
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
Tabel<strong>la</strong> 3 - <strong>Il</strong> costo del<strong>la</strong> rete del 118 piemontese<br />
Anno 2008<br />
TOTALE<br />
58<br />
Rimborso Associazioni<br />
· Convenzioni in forma continuativa 21.770.236,23<br />
· Convenzioni in forma estemporanea 4.310.430,27<br />
· Saldo(+/-) Convenzioni Anno precedente in forma continuativa 191.734,87<br />
Costi gestione struttura<br />
· Spese dirette locali a disposizione Associazioni 46.751,49<br />
Costo del <strong>per</strong>sonale<br />
· inf. dipendenti Ssn (costi effettivi) 21.041.816,59<br />
· inf. dipendenti Ssn (straordinario) 84.966,16<br />
· inf. dipendenti Ssn (buoni pasto) 39.882,05<br />
. medici dipendenti Ssn 2.569.648,42<br />
· medici convenzionati Emerg.Territoriale 30.306.225,86<br />
· abbigliamento <strong>per</strong>sonale sanitario 682.964,62<br />
· altro 2.184.218,17<br />
Attrezzature sanitarie<br />
Spese dirette<br />
· manutenzione attrezzature sanitarie 1.320.596,53<br />
· materiale sanitario di consumo 6.669,92<br />
Quote Ammortamento (Costi Plurienn.)<br />
Spese dirette :<br />
· Ammortamento Ambu<strong>la</strong>nze 684.046,52<br />
· Ammortamento Attrezzature Sanitarie 23.645,00<br />
Altri costi 174.109,30<br />
TOTALE COSTI EMERGENZA 85.437.942,00<br />
Costi delle Centrali O<strong>per</strong>ative<br />
Telefoni 272.657,69<br />
Radio 550.256,42<br />
Tecnologie 339.968,03<br />
Manutenzione locali 307.658,43<br />
10.681,00<br />
Automezzi 39.033,67<br />
Costi Informatici 37.859,26<br />
Medici dipendenti Ssn 2.470.326,52<br />
Medici convenzionati Em.Terr. 1.268.156,21<br />
Infermieri Ssn 4.923.358,13<br />
PersonaleTecnico 1.242.106,47<br />
Personale Amministrativo 1.665.968,91<br />
Attività di Formazione 13.543,00<br />
Altro 614.130,86<br />
maxiemergenza 42.752,02<br />
TOTALE COSTI C.O. 13.798.456,62<br />
Costi gestione elisoccorso<br />
- Spese dirette<br />
Spese Contratto Elisoccorso 9.531.589,79<br />
Personale Sanitario (Finanz.Budgetario) 1.869.631,21<br />
Gestione Struttura 357.385,93<br />
Presidi Medici e Farmaci 6.709,56<br />
Altro (specificare) 136.042,05<br />
- Spese indirette :<br />
Costi di locazione e utenze 337.990,42<br />
Convenzione Soccorso Alpino 810.075,06<br />
Altro (specificare) 214.892,53<br />
TOTALE COSTI ELISOCCORSO 13.264.316,55<br />
TOTALE GENERALE 112.500.715,17
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
zione del<strong>la</strong> rete cosi definita con DGR 14 apr<strong>il</strong>e<br />
2008, nonché quello di assistere tutti i teleconsulti<br />
effettuati <strong>per</strong> via telematica e l’eventuale<br />
movimentazione dei re<strong>per</strong>ib<strong>il</strong>i, ivi compreso <strong>il</strong><br />
trasporto neonatale.<br />
I COSTI<br />
<strong>Il</strong> costo complessivo del 118 piemontese,<br />
comprensivo di elisoccorso, Centrali O<strong>per</strong>ative,<br />
Convenzioni ambu<strong>la</strong>nze, <strong>per</strong>sonale medico,<br />
infermieristico, tecnico e amministrativo è stato<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> 2008 di 112.500.715,17 euro (vedi tabel<strong>la</strong><br />
3).<br />
La previsione dei costi, ivi compresi quelli di<br />
formazione del <strong>per</strong>sonale che è gestita dal Dipartimento<br />
118, avviene su base triennale, e ogni<br />
anno viene effettuata una rendicontazione precisa<br />
delle reali spese effettuate.<br />
59
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
<strong>Il</strong> panorama nazionale: criticità e spunti di riflessione<br />
60<br />
La Società Italiana Sistemi (Sis) 118 ha mirab<strong>il</strong>mente<br />
espresso nel suo manifesto quelli che<br />
sono i compiti e gli auspici del sistema emergenza<br />
territoriale in Italia e <strong>il</strong> reale terreno di interazione<br />
con l’emergenza ospedaliera nel rispetto<br />
delle rispettive irrinunciab<strong>il</strong>i autonomie<br />
gestionali e organizzative:<br />
• <strong>il</strong> “118”, costituisce una struttura ag<strong>il</strong>e, versat<strong>il</strong>e,<br />
capace di assolvere tramite <strong>il</strong> Dispatch tutte<br />
le richieste ed incombenze provenienti dal<br />
territorio, dalle situazione patologiche maggiori<br />
fino alle minori, o<strong>per</strong>ando un’accurata selezione<br />
tra i pazienti trattab<strong>il</strong>i sul territorio, in<br />
modo da ridurre <strong>il</strong> problema dell’i<strong>per</strong>afflusso ai<br />
Pronto Soccorso, ovvero da trasportare in ospedale,<br />
assistendoli nel trasporto diretto verso l’ospedale<br />
più idoneo al<strong>la</strong> soluzione del<strong>la</strong> patologia<br />
in atto;<br />
• <strong>la</strong> Rete Ospedaliera, beneficiando di tali funzioni,<br />
può consentire di dismettere le strutture<br />
di piccole dimensioni, altamente dispendiose e<br />
poco qualificate a causa del<strong>la</strong> bassa casistica e dei<br />
mezzi comunque ridotti, a vantaggio di un minor<br />
numero di strutture di maggiori dimensioni<br />
in cui siano concentrate le attrezzature e siano<br />
provviste del <strong>per</strong>sonale e delle tecnologie ed in<br />
cui <strong>la</strong> qualificazione viene favorita dal<strong>la</strong> presenza<br />
di un’ampia casistica.<br />
Fermo restando che occorrerà approfondire<br />
le tematiche legate all’emergenza intraospedaliera,<br />
ai DEA, ai Pronto Soccorso, ai punti di primo<br />
intervento e gli aspetti re<strong>la</strong>tivi al<strong>la</strong> interazione<br />
tra questi ed <strong>il</strong> 118, qui si delineano soltanto<br />
alcune delle criticità che ancora <strong>per</strong>mangono<br />
a vari livelli nel sistema del<strong>la</strong> emergenza<br />
territoriale piemontese così come a vari livelli<br />
su tutto <strong>il</strong> territorio nazionale.<br />
Alcuni di questi aspetti sono propriamente intrinseci<br />
nei sistemi di emergenza di tutto <strong>il</strong> mondo,<br />
altri hanno trovato soluzioni parziali e diverse.<br />
Vogliamo qui semplicemente elencarne alcuni,<br />
prendendo spunto da una pubblicazione del<br />
Ministero del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> 1 allo scopo di aprire un dibattito<br />
con Agenas, Ministero del<strong>la</strong> <strong>salute</strong> e tutte<br />
le società scientifiche (in primis SIS 118, Simeu<br />
e Fimmg, ma anche, ovviamente, tutte quelle<br />
interessate al mondo del<strong>la</strong> emergenza) e gli<br />
Enti istituzionali e di volontariato preposti a vario<br />
titolo al soccorso sanitario e non.<br />
Nel citato documento del Ministero si legge:<br />
Nonostante l'importanza del <strong>ruolo</strong> svolto e dalle<br />
cospicue risorse ut<strong>il</strong>izzate in termini di uomini, mezzi<br />
e strutture, <strong>il</strong> Sistema dell'emergenza - urgenza si<br />
presenta ancora frazionato nei singoli ambiti regionali,<br />
frequentemente tra loro non coordinati, e risulta essere<br />
ut<strong>il</strong>izzato spesso in modo inappropriato. Basti<br />
pensare come, nel corso degli anni <strong>la</strong> numerosità degli<br />
accessi al Pronto Soccorso sia progressivamente aumentata,<br />
determinando spesso situazioni di sovraffol<strong>la</strong>mento<br />
delle strutture e disagi <strong>per</strong> gli utenti. L’inappropriatezza<br />
risulta evidente, ove si consideri che solo<br />
ad una ridotta proporzione degli accessi in PS segue<br />
<strong>il</strong> ricovero, ed un’elevata proporzione di casi pre-<br />
1<br />
Re<strong>la</strong>zione sullo stato sanitario del Paese 2007-2008 - I servizi di assistenza sanitaria - Sistema di emergenza ed urgenza,<br />
di M. Giannone,A. Panuccio, Ministero del<strong>la</strong> <strong>salute</strong>.
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
senta problemi non gravi o urgenti, trattab<strong>il</strong>i in modo<br />
efficace in altre strutture.<br />
La priorità assoluta è sicuramente <strong>la</strong> completa integrazione<br />
tra D.E.A. e Sistema territoriale 118 al<br />
fine di garantire <strong>la</strong> continuità dell'assistenza.<br />
Elemento non da trascurare è <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> fondamentale<br />
svolto dal Sistema dell’emergenza nel<strong>la</strong> prevenzione<br />
ed educazione del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione, sia <strong>per</strong><br />
quanto riguarda <strong>il</strong> corretto accesso ai servizi che <strong>per</strong><br />
quanto attiene al<strong>la</strong> prevenzione di alcuni eventi patologici<br />
ad alta diffusione, come i traumi del<strong>la</strong> strada<br />
o gli incidenti domestici.<br />
Ulteriori indicazioni di programmazione potranno<br />
essere fornite nel momento in cui <strong>il</strong> sistema<br />
di acquisizione dei dati, previsto dal D.M. 17 dicembre<br />
2008 “istituzione del sistema informativo<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito<br />
dell’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza”<br />
(GU n. 9 del 13 gennaio 2009), andrà a<br />
regime.<br />
Certamente <strong>la</strong> r<strong>il</strong>evazione dei dati e l’incrocio<br />
tra quelli del<strong>la</strong> emergenza territoriale e quel<strong>la</strong><br />
ospedaliera è <strong>per</strong> quasi tutti ancora un sogno,<br />
ma questo decreto è sicuramente una pietra m<strong>il</strong>iare<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> sistema.<br />
Analogamente, <strong>il</strong> grande <strong>la</strong>voro svolto dal<strong>la</strong><br />
Agenzia del Lazio in col<strong>la</strong>borazione con <strong>la</strong> Liguria<br />
e in parte anche con <strong>il</strong> Piemonte <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
mattone 118-Pronto Soccorso, rappresenta un<br />
enorme traguardo ed un essenziale strumento<br />
<strong>per</strong> tutte le Regioni. Ogni sforzo andrà in primis<br />
teso al<strong>la</strong> realizzazione concreta di questi<br />
fondamentali riferimenti.<br />
<strong>Il</strong> <strong>ruolo</strong> e le potenzialità delle Centrali O<strong>per</strong>ative<br />
anche come snodo tecnologico, disponib<strong>il</strong>e<br />
<strong>per</strong> altre funzioni, non è forse stato fino ad<br />
ora compreso e sfruttato a pieno.<br />
Ancora in molte realtà deve essere definito<br />
con chiarezza <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> delle Centrali O<strong>per</strong>ative<br />
nel<strong>la</strong> separazione di attività dei trasporti primari<br />
urgenti rispetto ai secondari urgenti ed ai trasporti<br />
ordinari, con separazioni organizzative<br />
chiare con enormi margini di razionalizzazione<br />
e risparmio.<br />
<strong>Il</strong> <strong>per</strong>sonale medico vive ancora difficoltà<br />
contrattuali e disomogeneità di inquadramento<br />
assai problematiche, <strong>per</strong> non par<strong>la</strong>re<br />
del <strong>ruolo</strong> del<strong>la</strong> guardia medica che in questo<br />
contesto necessita di riqualificazione e di<br />
nuove prospettive, quali ad esempio quelle di<br />
raccordo tra emergenza e continuità assistenziale.<br />
Le professioni sanitarie, in partico<strong>la</strong>re quel<strong>la</strong><br />
infermieristica, pur avendo sv<strong>il</strong>uppato aspetti e<br />
picchi di eccellenza ed autonomie notevoli, ancora<br />
non vedono definito un adeguato <strong>per</strong>corso<br />
formativo, di competenze e di sv<strong>il</strong>uppo dirigenziale.<br />
<strong>Il</strong> volontariato sicuramente merita un enorme<br />
spazio ed un dibattito a parte, tanto è complesso<br />
quest’aspetto e tante sono le criticità in<br />
cui si dibatte: quello che o<strong>per</strong>a nell’emergenza<br />
deve essere finalmente pensato come volontariato<br />
professionalizzato, con competenze<br />
e formazione peculiarissime, quasi da intendersi<br />
come anticamera a vera e propria professione<br />
(si pensi al Soccorso Alpino e Speleologico,<br />
ad esempio, che prevede lunga formazione,<br />
certificazione, idoneità fisica e sk<strong>il</strong>l<br />
degni di sofisticati professionisti). Dobbiamo,<br />
infatti, r<strong>il</strong>evare che in molte Regioni esistono<br />
soccorritori dipendenti delle Asl, ma che non<br />
hanno un vero e proprio <strong>ruolo</strong> di inquadramento.<br />
I rapporti con <strong>il</strong> mondo delle cure primarie,<br />
con i Distretti e con i medici di medicina generale<br />
sono un altro enorme capitolo di grande<br />
attualità.<br />
61
Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
62<br />
<strong>Il</strong> 118 e <strong>il</strong> Pronto soccorso, attraverso i rispettivi<br />
triage, sono gli unici produttori di codici.<br />
In partico<strong>la</strong>re <strong>il</strong> 118 è, <strong>per</strong> sua natura e<br />
temporalmente, <strong>il</strong> primo produttore di codici<br />
bianchi e verdi attraverso <strong>il</strong> dispatch. <strong>Il</strong> 118 dispone<br />
di <strong>per</strong> sé delle tecnologie già implementate<br />
necessarie a concretizzare <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> di<br />
interfacce tra cure primarie e mondo ospedaliero<br />
già o<strong>per</strong>ativo e funzionante nel<strong>la</strong> fase dell’emergenza,<br />
ancorché migliorab<strong>il</strong>e ed implementab<strong>il</strong>e,<br />
ma potrebbe essere fonte di formidab<strong>il</strong>e<br />
risparmio sia <strong>per</strong>ché tali tecnologie sono<br />
già esistenti, sia <strong>per</strong>ché, già <strong>per</strong> sua mission,<br />
è f<strong>il</strong>tro rispetto al mondo ospedaliero. Infine,<br />
tra tutti i sistemi, è quello che più ha radici nel<br />
mondo delle cure primarie. Molto, anche sul<br />
piano culturale e formativo, oltre che organizzativo<br />
e di presa in carico, deve essere fatto<br />
nel campo delle emergenze pediatriche.<br />
Ancora <strong>per</strong>mangono difficoltà nei rapporti<br />
tra 118 e Protezione Civ<strong>il</strong>e a livello delle singole<br />
Regioni e, pur essendo stati fatti enormi<br />
passi avanti dal punto di vista normativo e o<strong>per</strong>ativo<br />
a livello nazionale, ancora non è ben chiaro<br />
<strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> delle Regioni nel<strong>la</strong> Funzione 2 (sanità)<br />
a livello nazionale.<br />
Esistono problemi nei rapporti con le nazioni<br />
di confine e a livello di Comunità Europea, dove<br />
si registra <strong>la</strong> totale inesistenza di coordinamento.<br />
<strong>Il</strong> Ministero del<strong>la</strong> Salute ha partecipato<br />
con entusiasmo ai <strong>la</strong>vori del<strong>la</strong> WHO e del<strong>la</strong><br />
Commissione Europea che hanno prodotto le<br />
10 raccomandazioni che sono state ratificate<br />
proprio a Torino nell’ottobre 2008 e successivamente<br />
validate e pubblicate dal<strong>la</strong> Organizzazione<br />
Mondiale del<strong>la</strong> Sanità. Un enorme <strong>la</strong>voro<br />
ci attende in questo campo ma purtroppo si<br />
r<strong>il</strong>eva uno scarso interesse a proseguire su questa<br />
strada da parte delle istituzioni europee. Un<br />
enorme problema tuttora acuto è rappresentato<br />
dal<strong>la</strong> istituzione del numero unico europeo<br />
112 (NUE 112).<br />
Un elemento positivo, che fa intravedere sv<strong>il</strong>uppi<br />
interessanti, è, comunque, grazie al<strong>la</strong> Lombardia,<br />
<strong>il</strong> riconoscimento, all’interno dell’ultimo<br />
progetto presentato in Commissione, del<strong>la</strong><br />
partecipazione di tre Centrali O<strong>per</strong>ative del 118<br />
al<strong>la</strong> fase s<strong>per</strong>imentale.<br />
<strong>Il</strong> gruppo tecnico dell’emergenza del<strong>la</strong> Conferenza<br />
Stato-Regioni, grazie anche agli ottimi<br />
rapporti con <strong>il</strong> settore competente del Ministero<br />
ha svolto in questi anni un grande <strong>la</strong>voro<br />
teso a mantenere salda <strong>la</strong> barra del timone sul<strong>la</strong><br />
qualità delle prestazioni e sul<strong>la</strong> omogeneità<br />
del<strong>la</strong> erogazione del servizio di emergenza a livello<br />
nazionale.<br />
Una grande opportunità in questo senso è<br />
fornita dal<strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione continua tra Agenas<br />
nel<strong>la</strong> sua o<strong>per</strong>a di affiancamento <strong>per</strong> <strong>la</strong> realizzazione<br />
dei piani di rientro, Ministero del<strong>la</strong><br />
Salute e Regioni al fine di definire <strong>per</strong>corsi coerenti<br />
e condivisi.<br />
In base al<strong>la</strong> es<strong>per</strong>ienza Agenas re<strong>la</strong>tiva al<br />
supporto fornito alle Regioni sui piani di rientro,<br />
appare evidente come qualunque razionalizzazione<br />
del<strong>la</strong> rete ospedaliera e qualunque<br />
approccio organizzativo all’attività territoriale<br />
re<strong>la</strong>tiva alle cure primarie non può<br />
prescindere dal<strong>la</strong> implementazione di un’efficace<br />
ed efficiente rete del<strong>la</strong> emergenza territoriale<br />
del 118, pena <strong>per</strong>icolose conseguenze<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> <strong>salute</strong> dei cittadini, <strong>la</strong> credib<strong>il</strong>ità del<strong>la</strong><br />
risposta sanitaria in toto e <strong>la</strong> duplicazione<br />
scoordinata e costosa delle strutture deputate<br />
al trattamento delle patologie complesse che<br />
a loro volta devono essere coordinate e gestite<br />
in rete.<br />
Analoga considerazione va fatta <strong>per</strong> quanto
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: <strong>il</strong> sistema 118<br />
riguarda <strong>la</strong> rete del<strong>la</strong> emergenza ospedaliera (Dea,<br />
P.S., P.P.I.) e l’integrazione funzionale all’interno<br />
di questa e con <strong>la</strong> rete separata e distinta del<strong>la</strong><br />
emergenza territoriale.<br />
Infatti le proposte contenute nel riquadro vanno<br />
in questa direzione.<br />
LAVORI IN CORSO<br />
<strong>Il</strong> gruppo di <strong>la</strong>voro costituito da: F. Enrichens, D. Bono, B. Belliero, C. Risso, R. Gullstrand, S. Gariano, L. Negroni,<br />
M.A. Schirru, N. Parisi,W. Ocelli,A. Bono, G. Pochettino, in col<strong>la</strong>borazione con Agenas e con M. Giannone e A.<br />
Panuccio del Ministero del<strong>la</strong> Salute, sta <strong>la</strong>vorando a un supplemento di Monitor dedicato all’emergenza Extra e Intraospedaliera<br />
in Italia anche <strong>per</strong> delineare le linee guida di Agenas in materia.<br />
In partico<strong>la</strong>re, partendo dalle argomentazioni enunciate in più riprese dal ministro Ferruccio Fazio in tema di gestione<br />
dei codici verdi e bianchi e dal<strong>la</strong> es<strong>per</strong>ienza acquisita attraverso <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borazione con <strong>il</strong> Direttore di Agenas<br />
Fulvio Moirano in diverse Regioni, si vuole sottolineare come <strong>il</strong> sistema territoriale 118 sia già <strong>per</strong> sua natura interfaccia<br />
tra <strong>il</strong> mondo delle cure primarie e quello del<strong>la</strong> emergenza ospedaliera, dotato inoltre delle costose tecnologie<br />
<strong>per</strong> attuare <strong>la</strong> congiunzione tra questi ambiti. Ut<strong>il</strong>izzando quale terreno comune i codici bianchi e verdi, ci si<br />
prefigge di delineare modelli organizzativi <strong>per</strong>corrib<strong>il</strong>i su sca<strong>la</strong> nazionale.<br />
Per comunicazioni, commenti, suggerimenti, contattare C<strong>la</strong>udio Risso: c<strong>la</strong>udiorisso99@gma<strong>il</strong>.com<br />
Coordinamento editoriale: C<strong>la</strong>udio Risso, Direttore Federsanità Anci Piemonte, col<strong>la</strong>boratore area del<strong>la</strong> comunicazione<br />
dell’Asl CN1 <strong>per</strong> <strong>il</strong> Dipartimento Emergenza 118.<br />
63
genas<br />
Agenas on line | <strong>Il</strong> rego<strong>la</strong>mento <strong>per</strong> l’accreditamento dei provider Ecm<br />
ECM - I nuovi criteri di accreditamento<br />
dei provider<br />
64<br />
‘‘S<br />
tate assistendo al<strong>la</strong> rivoluzione del sistema Ecm, che era attesa da molti anni”.<br />
Così, nel settembre dello scorso anno Ferruccio Fazio, allora viceministro, annunciava<br />
i grandi cambiamenti in corso al<strong>la</strong> p<strong>la</strong>tea intervenuta a Cernobbio al<br />
primo Forum Ecm.<br />
E <strong>il</strong> nuovo sistema Ecm, i cui criteri sono stati definiti dall’Accordo Stato Regioni<br />
del 5 novembre 2009, ha <strong>il</strong> suo centro in una novità essenziale: non saranno<br />
più accreditati i singoli eventi ma i provider, gli organizzatori, rendendo<br />
così <strong>il</strong> sistema più stab<strong>il</strong>e e anche più control<strong>la</strong>b<strong>il</strong>e.<br />
Proprio a questo aspetto è rivolto <strong>il</strong> Rego<strong>la</strong>mento applicativo approvato dal<strong>la</strong><br />
Commissione nazionale <strong>per</strong> <strong>la</strong> formazione continua lo scorso 13 gennaio, del<br />
quale diamo di seguito una sintesi e che può essere visionato integralmente sui<br />
siti del Ministero del<strong>la</strong> Salute (www.<strong>salute</strong>.gov.it) e di Agenas – Agenzia nazionale<br />
<strong>per</strong> i servizi sanitari regionali (www.agenas.it).<br />
OBIETTIVI FORMATIVI<br />
Gli obiettivi del<strong>la</strong> formazione sono quelli indicati dal<strong>la</strong> Conferenza Stato Regioni,<br />
suddivisib<strong>il</strong>i in tre tipologie:<br />
• obiettivi formativi tecnico professionali, finalizzati allo sv<strong>il</strong>uppo di competenze<br />
e conoscenze tecnico-professionali nel settore specifico di attività;<br />
• obiettivi formativi di processo, finalizzati allo sv<strong>il</strong>uppo di competenze e conoscenze<br />
idonee al miglioramento del<strong>la</strong> qualità, dell’efficacia, dell’efficienza,<br />
dell’appropriatezza e del<strong>la</strong> sicurezza in re<strong>la</strong>zione a specifici processi di produzione<br />
di servizi e assistenza sanitaria;<br />
• obiettivi formativi di sistema, finalizzati a sv<strong>il</strong>uppare conoscenze e competenze<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> miglioramento dei sistemi sanitari.
<strong>Il</strong> rego<strong>la</strong>mento <strong>per</strong> l’accreditamento dei provider Ecm<br />
Queste tre tipologie dovranno artico<strong>la</strong>rsi nel<br />
Dossier formativo del singolo professionista e/o<br />
dell’equipe.<br />
Gli obiettivi formativi di r<strong>il</strong>ievo nazionale saranno<br />
indicati dal<strong>la</strong> Commissione nazionale Ecm<br />
in re<strong>la</strong>zione ai Lea.<br />
Gli obiettivi di r<strong>il</strong>ievo regionale saranno indicati<br />
dalle singole Regioni sul<strong>la</strong> base dei propri Piani<br />
sanitari, mentre gli obiettivi di r<strong>il</strong>ievo aziendale<br />
saranno stab<strong>il</strong>i dal<strong>la</strong> Aziende in re<strong>la</strong>zione alle<br />
specifiche mission.<br />
ENTI ACCREDITANTI<br />
A ri<strong>la</strong>sciare l’accreditamento saranno gli “Enti<br />
accreditanti”, ovvero <strong>la</strong> Commissione nazionale<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> formazione continua istituita presso<br />
<strong>il</strong> Ministero del<strong>la</strong> Salute (comunemente indicata<br />
come Commissione nazionale Ecm) e le Regioni<br />
e le Province autonome, che probab<strong>il</strong>mente<br />
istituiranno propri organismi dedicati.<br />
Di concerto tra loro gli Enti accreditanti dovranno<br />
predisporre un Albo nazionale dei provider<br />
Ecm, consultab<strong>il</strong>e da tutti e che indichi anche<br />
le sanzioni ricevute.<br />
Ciascun Ente dovrà redigere un Rapporto annuale,<br />
che saranno poi vagliati dal<strong>la</strong> Commissione<br />
nazionale Ecm,unitamente ai rapporti dell’Osservatorio<br />
nazionale e del Cogeaps, <strong>per</strong> arrivare ad<br />
e<strong>la</strong>borare un Rapporto annuale sull’Ecm in Italia.<br />
Gli Enti accreditanti avranno anche compiti<br />
di controllo, con l’obbligo di verificare ogni<br />
anno almeno <strong>il</strong> 10% dei provider da loro accreditati.<br />
REQUISITI DEI PROVIDER<br />
I soggetti che vogliano accreditarsi come provider<br />
di eventi Ecm dovranno fornire documentazione<br />
in merito:<br />
• al<strong>la</strong> propria natura (ragione sociale, sede legale,<br />
affidab<strong>il</strong>ità economico-finanziaria e in<br />
materia di sicurezza, legalità, previdenza,<br />
ecc.);<br />
• al<strong>la</strong> propria struttura organizzativa (sedi, attrezzature<br />
disponib<strong>il</strong>i, risorse umane, ecc.);<br />
• all’offerta formativa (progettazione, pianificazione,<br />
verifica di qualità, vigi<strong>la</strong>nza sul<br />
conflitto di interessi, ecc.).<br />
A CHI DEVE RIVOLGERSI IL PROVIDER<br />
“Le Aziende sanitarie e gli altri soggetti erogatori<br />
di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie pubblici<br />
o privati” sono accreditati dalle Regioni o<br />
Province autonome in cui hanno sede, <strong>per</strong><br />
eventi in loco o in modalità Fad.<br />
65<br />
I crediti ECM: quanti e come<br />
Nello stesso documento di gennaio si torna anche sul<strong>la</strong> definizione e <strong>la</strong> quantificazione dei crediti Ecm.<br />
<strong>Il</strong> numero di crediti assegnato ad un evento formativo sono definiti “sul<strong>la</strong> base del tempo, del<strong>la</strong> tipologia formativa e<br />
delle caratteristiche” di ciascun programma educazionale. Sarà lo stesso provider ad attestare i crediti conseguiti da<br />
ogni partecipante, dopo averne accertato <strong>il</strong> grado di apprendimento. <strong>Il</strong> provider stesso trasmetterà poi<br />
“tempestivamente” <strong>la</strong> documentazione sui crediti acquisiti da ciascuno sia all’Ente accreditante che al Cogeaps, <strong>il</strong><br />
Consorzio Gestione Anagrafica Professioni Sanitarie che riunisce le Federazioni nazionali degli Ordini e dei Collegi<br />
e le Associazioni dei professionisti coinvolti nell’Ecm.<br />
Per <strong>il</strong> <strong>per</strong>iodo 2008-2010 ogni professionista del<strong>la</strong> sanità dovrà acquisire complessivamente 150 crediti Ecm,<br />
ponendo attenzione che in un singolo anno non siano meno di 25 o più di 75. Potranno <strong>per</strong>ò essere inseriti nel<br />
conteggio anche crediti acquisitri nel<strong>la</strong> precedente fase di s<strong>per</strong>imentazione, fino ad un massimo di 60.
Agenas on line | <strong>Il</strong> rego<strong>la</strong>mento <strong>per</strong> l’accreditamento dei provider Ecm<br />
66<br />
Nel caso in cui volessero svolgere eventi al<br />
di fuori del<strong>la</strong> propria area territoriale dovranno<br />
invece richiedere l’accreditamento al<strong>la</strong><br />
Commissione nazionale Ecm.<br />
Università, Irccs, Izzss, Ordini e Collegi e le loro<br />
Federazioni, Associazioni professionali e enti di<br />
diritto pubblico di r<strong>il</strong>evanza nazionale richiedono<br />
l’accreditamento al<strong>la</strong> Commissione nazionale<br />
Ecm, ma possono anche accreditarsi presso <strong>la</strong><br />
Regione o Provincia nel<strong>la</strong> quale hanno sede<br />
legale.<br />
Società scientifiche, agenzie formative, enti di formazione,<br />
fondazioni e gli altri enti pubblici e società<br />
private sottoporranno <strong>la</strong> richiesta di accreditamento<br />
al<strong>la</strong> Commissione nazionale Ecm qualora<br />
l’evento preveda di svolgersi in più Regioni<br />
oppure in modalità Fad a<strong>per</strong>ta ai professionisti<br />
indipendentemente dal<strong>la</strong> loro sede o<strong>per</strong>ativa.<br />
I provider non erogatori di prestazioni sanitarie,<br />
infine, potranno richiedere l’accreditamento<br />
agli Enti regionali o provinciali <strong>per</strong> i corsi Ecm<br />
in modalità Fad rivolti esclusivamente ai professionisti<br />
del<strong>la</strong> Regione o Provincia nel<strong>la</strong> quale<br />
hanno <strong>la</strong> propria sede legale.<br />
Per ottenere l’accreditamento e mantenerlo<br />
i provider dovranno versare un contributo alle<br />
spese definito da un decreto del Ministero del<strong>la</strong><br />
Salute, ovvero dalle Regioni e Province autonome.<br />
ACCREDITAMENTO PROVVISORIO<br />
E ACCREDITAMENTO STANDARD<br />
La procedura di accreditamento avviene in<br />
due fasi successive. L’aspirante provider presenta<br />
<strong>la</strong> domanda di accreditamento, completa del<strong>la</strong><br />
necessaria documentazione, e l’Ente accreditante,<br />
entro sei mesi, è tenuto a dare risposta e,<br />
in caso positivo, a sancirne l’accreditamento provvisorio.<br />
Dopo dodici mesi di accreditamento provvisorio,<br />
<strong>il</strong> provider può richiedere l’accreditamento<br />
standard, in merito al quale l’Ente accreditante<br />
dovrà dare risposta entro sei mesi.<br />
PUBBLICITÀ, SPONSORIZZAZIONE<br />
E CONFLITTO D’INTERESSI<br />
Regole più precise <strong>per</strong> separare l’evento Ecm<br />
da forme pubblicitarie. Gli sponsor potranno presentare<br />
i propri prodotti in spazi separati delle sedi<br />
di eventi residenziali o indicare <strong>il</strong> proprio <strong>ruolo</strong><br />
di sostegno nell’ultima pagina di supporti di studio<br />
cartacei o in modalità Fad.Si chiede che <strong>il</strong> supporto<br />
finanziario sia dichiarato e che lo sponsor<br />
non condizioni l’organizzazione, i contenuti e <strong>la</strong><br />
gestione delle attività Ecm.<br />
I primi 40 provider accreditati<br />
<strong>Il</strong> 22 apr<strong>il</strong>e scorso <strong>la</strong> Commissione nazionale Ecm ha espresso parere positivo all’accreditamento provvisorio dei<br />
primi 40 provider Fad, <strong>il</strong> cui elenco sarà pubblicato sul sito dell’Agenas (www.agenas.it).<br />
La commissione ha anche annunciato che a partire da maggio saranno avviate le procedure <strong>per</strong> l’accreditamento<br />
dei provider che intendono erogare <strong>la</strong> formazione continua residenziale, congressuale e sul campo.<br />
Nell'Home Page dell'AGENAS saranno presenti le modalità <strong>per</strong> acquisire le credenziali d'accesso <strong>per</strong><br />
l'accreditamento.
<strong>Il</strong> rego<strong>la</strong>mento <strong>per</strong> l’accreditamento dei provider Ecm<br />
Regole precise anche <strong>per</strong> evitare <strong>il</strong> conflitto<br />
di interessi. <strong>Il</strong> conflitto di interesse, si legge nel<br />
rego<strong>la</strong>mento,“è <strong>la</strong> condizione in cui un soggetto<br />
svolge contemporaneamente due ruoli differenti<br />
con possib<strong>il</strong>ità di interferenza dell’uno sull’altro”.<br />
Inoltre, dovrà essere di esclusiva responsab<strong>il</strong>ità<br />
del provider <strong>la</strong> scelta di obiettivi, contenuti e<br />
tecniche didattiche re<strong>la</strong>tive all’evento.<br />
Regole di trasparenza anche <strong>per</strong> i re<strong>la</strong>tori/moderatori/formatori<br />
che dovranno ri<strong>la</strong>sciare<br />
dichiarazioni esplicite in merito alle proprie<br />
fonti di finanziamento degli ultimi due<br />
anni.<br />
67
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
La continuità assistenziale:<br />
sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
di Piergiorgio Duca * , Carlo Liva ** , Pietro Barbieri *** , Gabriel<strong>la</strong> Geraci ° , Simona Gorietti °°<br />
*<br />
Università degli Studi - Mi<strong>la</strong>no<br />
L’<br />
Agenzia nazionale <strong>per</strong> i servizi sanitari regionali ha svolto negli anni 2006-2008<br />
**<br />
Azienda Ulss 9 di Treviso<br />
***<br />
A.O. di Melegnano (Mi)<br />
°<br />
Azienda Usl Roma C<br />
°°<br />
Agenas<br />
un’importante progetto dal titolo “S<strong>per</strong>imentazione di una serie di indicatori <strong>per</strong><br />
<strong>la</strong> misura del<strong>la</strong> continuità assistenziale”, finanziato dal Ministero del<strong>la</strong> Salute (ex<br />
art. 12 del D.Lgs 502/92 e s.m.i) e finalizzato a validare alcuni indicatori sanitari<br />
di sistema ut<strong>il</strong>i a misurare <strong>la</strong> continuità assistenziale, uno degli elementi fondamentali<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> governance del sistema e, <strong>per</strong> questo motivo, obiettivo strategico<br />
del Ssn. Prima di questa ricerca finalizzata l’Agenzia aveva già condotto studi incentrati<br />
sugli indicatori <strong>per</strong> <strong>la</strong> valutazione del<strong>la</strong> qualità delle attività sanitarie, rispettivamente<br />
nel 2003 in ambito ospedaliero e nel 2004 in ambito socio-sanitario<br />
del territorio.<br />
La mancanza di continuità assistenziale impatta fortemente sul<strong>la</strong> qualità delle<br />
prestazioni sanitarie erogate <strong>per</strong> trattare patologie croniche, situazioni acute complesse,<br />
condizioni terminali, oltre a produrre nel paziente <strong>la</strong> <strong>per</strong>cezione di “vuoto<br />
assistenziale” da parte dell’istituzione e determinare costi più alti <strong>per</strong> efficacia<br />
sub-ottimale dei trattamenti, ricoveri evitab<strong>il</strong>i e ricoveri ripetuti non programmati,<br />
ricorso improprio ai servizi. Considerando queste criticità come premessa,<br />
<strong>la</strong> ricerca condotta dall’Agenas ha voluto approfondire <strong>la</strong> tematica del<strong>la</strong> continuità<br />
assistenziale, sia sotto <strong>il</strong> prof<strong>il</strong>o organizzativo che clinico, analizzando “un sistema”<br />
di indicatori sanitari focalizzati sul<strong>la</strong> dimensione gestionale, informazionale<br />
e re<strong>la</strong>zionale del<strong>la</strong> continuità dell’assistenza. Le otto Unità O<strong>per</strong>ative (UU.OO.)<br />
partecipanti al progetto (vedi tab. 1), rappresentate da sette Regioni e una Azienda<br />
sanitaria, hanno avuto come obiettivo prioritario l’identificazione, <strong>la</strong> s<strong>per</strong>imentazione<br />
e <strong>la</strong> validazione di un insieme di indicatori specifici di continuità assistenziale,<br />
<strong>per</strong> determinate patologie e partico<strong>la</strong>ri problemi di <strong>salute</strong>, e <strong>la</strong> verifica<br />
del<strong>la</strong> loro sostenib<strong>il</strong>ità, specificità, sensib<strong>il</strong>ità, e r<strong>il</strong>evanza, evidenziando le problematiche<br />
re<strong>la</strong>tive all’ut<strong>il</strong>izzab<strong>il</strong>ità dei sistemi informativi correnti.
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
I risultati metodologici complessivi del progetto,<br />
ottenuti dalle attività comuni alle UU.OO<br />
partecipanti svolte nel corso di due anni e mezzo<br />
di ricerca, che includono anche <strong>la</strong> s<strong>per</strong>imentazione<br />
di un insieme di indicatori di “ospedalizzazione<br />
evitab<strong>il</strong>e” (tratti dall’Agency for Health<br />
Care Reseach and Quality - AHRQ), <strong>la</strong> continuità<br />
gestionale dello scompenso cardiaco, <strong>la</strong> formazione<br />
al<strong>la</strong> comunicazione e le diverse es<strong>per</strong>ienze<br />
regionali sv<strong>il</strong>uppate, sono stati presentati<br />
in occasione di un Convegno Nazionale che si è<br />
svolto a Roma <strong>il</strong> 25 settembre 2008 e sono attualmente<br />
pubblicati sul sito dell’Agenas (Http://<br />
www.agenas.it/conv_indicatori_cont_assist.htm).<br />
OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO<br />
1) Identificare, valutare e validare indicatori di<br />
continuità assistenziale <strong>per</strong> specifiche patologie<br />
e partico<strong>la</strong>ri problemi di <strong>salute</strong>, verificandone<br />
sostenib<strong>il</strong>ità, specificità, sensib<strong>il</strong>ità<br />
e r<strong>il</strong>evanza.<br />
2) Valutare <strong>la</strong> sensib<strong>il</strong>ità degli indicatori nel cogliere<br />
<strong>la</strong> variazione in termini di continuità,<br />
indotta da un intervento sul<strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong><br />
comunicazione fra gli attori dei processi<br />
assistenziali.<br />
Una delle criticità del sistema sanitario, soprattutto<br />
in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> gestione di condizioni<br />
croniche, è rappresentata dal<strong>la</strong> frequente mancanza<br />
di continuità assistenziale, <strong>per</strong>cepita soprattutto<br />
dal paziente dimesso dal<strong>la</strong> struttura di ricovero,<br />
su<strong>per</strong>ata l’acuzie, come “mancata presa in<br />
carico” da parte dell’istituzione.<br />
La stessa criticità affligge <strong>la</strong> qualità delle prestazioni<br />
erogate <strong>per</strong> <strong>il</strong> trattamento di condizioni<br />
acute che richiedano tempestività e coordinamento<br />
di interventi a o<strong>per</strong>atori di diversi servizi<br />
e di varia professionalità e competenza.Tale<br />
carenza comporta r<strong>il</strong>evanti costi aggiuntivi <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
paziente e <strong>per</strong> <strong>il</strong> sistema assistenziale, a causa delle<br />
seguenti problematiche: l’efficacia sub-ottimale<br />
dei trattamenti erogati, <strong>il</strong> verificarsi di ricoveri<br />
evitab<strong>il</strong>i e di ricoveri ripetuti non programmati,<br />
<strong>il</strong> ricorso improprio ai servizi (ad esempio, <strong>il</strong><br />
Pronto Soccorso), l’adozione di <strong>per</strong>corsi diagnostico-terapeutico-riab<strong>il</strong>itativi<br />
di ridotta efficacia<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tazione dei tempi di intervento,<br />
<strong>la</strong> non ottimalità del<strong>la</strong> sequenza e <strong>la</strong> ridondanza/non<br />
completezza delle procedure alle quali <strong>il</strong><br />
paziente viene sottoposto in assenza di una rete<br />
assistenziale connessa e ben funzionante. Non ultimo,<br />
fra i costi da imputare al<strong>la</strong> mancata promozione<br />
del<strong>la</strong> continuità assistenziale è <strong>la</strong> disaffezione<br />
che un siffatto stato di cose induce negli<br />
utenti, chiamati a contribuire al finanziamento<br />
fiscale di un sistema <strong>per</strong>cepito come inaffidab<strong>il</strong>e,<br />
e <strong>la</strong> frustrazione che provoca negli o<strong>per</strong>atori<br />
più sensib<strong>il</strong>i e motivati, che <strong>per</strong>cepiscono di non<br />
poter contribuire, <strong>per</strong> limiti organizzativi, come<br />
vorrebbero al<strong>la</strong> corretta gestione di un paziente<br />
complesso che richiede altrettanta complessità<br />
nel<strong>la</strong> cura.<br />
Per affrontare e risolvere questi problemi si è<br />
fatto riferimento a diversi modelli (Disease Management,<br />
Clinical Governance, ecc.), ma in ogni<br />
caso è necessario considerare sia <strong>il</strong> livello organizzativo,<br />
studiando le tipologie di prestazioni<br />
offerte e <strong>la</strong> loro sequenza temporale e distribuzione<br />
territoriale, sia <strong>il</strong> livello clinico, ovvero lo<br />
specifico <strong>per</strong>corso assistenziale seguito, da confrontare<br />
con <strong>per</strong>corsi di riferimento che l'evidenza<br />
scientifica o <strong>la</strong> consolidata buona pratica<br />
clinica considerano ideali. In partico<strong>la</strong>re, <strong>per</strong> affrontare<br />
<strong>il</strong> problema organizzativo nel<strong>la</strong> sua complessità,<br />
si sta rive<strong>la</strong>ndo di notevole ut<strong>il</strong>ità <strong>il</strong> modello<br />
concettuale generale del<strong>la</strong> “rete”, che ben<br />
rappresenta, sul piano organizzativo e struttura-<br />
69
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
70<br />
le, <strong>il</strong> modo di rappresentare e analizzare globalmente<br />
un’attività complessa, <strong>la</strong>rgamente col<strong>la</strong>borativa<br />
e integrata, che richiede una pronta e<br />
completa distribuzione dell’informazione ut<strong>il</strong>e<br />
fra tutti i nodi connessi, resa praticab<strong>il</strong>e da una<br />
sempre più matura tecnologia informatica. <strong>Il</strong> modello<br />
del<strong>la</strong> “rete” consente una distribuzione funzionale<br />
“democratica” delle responsab<strong>il</strong>ità e <strong>il</strong> su<strong>per</strong>amento<br />
del “modello piramidale” tradizionale,<br />
basato invece su di una rigida gerarchia e<br />
sul flusso top-down delle direttive. <strong>Il</strong> su<strong>per</strong>amento<br />
di tale modello richiede <strong>per</strong>ò, <strong>per</strong> risultare<br />
effettivo ed efficace, lo sv<strong>il</strong>uppo di un sistema<br />
appropriato di controllo, basato su indicatori<br />
di struttura, processo, esito, da definire in modo<br />
specifico <strong>per</strong> <strong>la</strong> rete, che fornisca <strong>la</strong> base pratica<br />
al sistema del<strong>la</strong> responsab<strong>il</strong>ità diffusa cui si è<br />
accennato. Da ciò <strong>la</strong> necessità di ut<strong>il</strong>izzare indicatori<br />
che, considerando <strong>la</strong> complessità del <strong>per</strong>corso<br />
che si intende valutare, siano in grado di<br />
descrivere sia <strong>il</strong> livello organizzativo (di struttura,<br />
di processo, di appropriatezza, di accessib<strong>il</strong>ità,<br />
di tempestività), sia <strong>il</strong> livello clinico (di esito<br />
e di processo).<br />
Due sono le conseguenze di quanto detto:<br />
• <strong>la</strong> necessità di organizzare e favorire <strong>la</strong> circo<strong>la</strong>zione<br />
tempestiva di tutta l’informazione<br />
ut<strong>il</strong>e al<strong>la</strong> gestione del caso clinico;<br />
• l’esigenza di responsab<strong>il</strong>izzare tutte le figure<br />
professionali coinvolte nel<strong>la</strong> cura al paziente,<br />
incluso <strong>il</strong> paziente stesso e gli eventuali<br />
care giver.<br />
Per ambedue le finalità assume partico<strong>la</strong>re importanza<br />
<strong>la</strong> qualità ed efficacia del<strong>la</strong> comunicazione<br />
e del<strong>la</strong> interazione fra o<strong>per</strong>atori e fra servizi,<br />
oltre a quel<strong>la</strong> con <strong>il</strong> paziente e, in generale,<br />
con i parenti/care-giver che col<strong>la</strong>borano al<strong>la</strong> sua<br />
assistenza.<br />
Tutto questo nel<strong>la</strong> convinzione, <strong>per</strong> molti aspetti<br />
e in diversi campi suffragata da risultati di ricerca,<br />
che <strong>il</strong> buon funzionamento di una “rete assistenziale”,<br />
fortemente connessa e ben strutturata,<br />
<strong>per</strong>corsa da un rego<strong>la</strong>re flusso informativo,<br />
che o<strong>per</strong>i interventi di documentata efficacia,<br />
tempestivi e coordinati, si traduce nel buon trattamento<br />
del<strong>la</strong> cronicità, misurab<strong>il</strong>e attraverso <strong>la</strong><br />
riduzione dei ricoveri ripetuti ed evitab<strong>il</strong>i, dell’uso<br />
inappropriato dei servizi di pronto soccorso,<br />
del<strong>la</strong> promozione di un clima <strong>la</strong>vorativo atto<br />
a motivare tutti gli o<strong>per</strong>atori a dare <strong>il</strong> meglio nel<br />
conseguire gli obiettivi di un progetto condiviso,<br />
e del<strong>la</strong> risultante soddisfazione del paziente preso<br />
in carico dall’istituzione e reso protagonista<br />
delle decisioni che lo riguardano.<br />
LINEE DI SVILUPPO DELLA RICERCA<br />
A partire dalle premesse e in re<strong>la</strong>zione agli<br />
obiettivi prestab<strong>il</strong>iti, <strong>il</strong> progetto si è sv<strong>il</strong>uppato secondo<br />
le seguenti linee di sv<strong>il</strong>uppo.<br />
• Riflessione comune, supportata dalle<br />
rassegne bibliografiche, sitografiche<br />
(con partico<strong>la</strong>re interesse <strong>per</strong> <strong>il</strong> documento<br />
di sintesi di Reid R., Haggerty J. e<br />
McKendry R.: Defusing the confusion: concepts<br />
and measures of continuity of healthcare,<br />
March 2002, disponib<strong>il</strong>e dal sito canadese<br />
Htpp://www.chsrf.ca) e delle es<strong>per</strong>ienze<br />
internazionali, prodotte dall’U.O. del<strong>la</strong><br />
Lombardia, che si sono rive<strong>la</strong>te partico<strong>la</strong>rmente<br />
ut<strong>il</strong>i al<strong>la</strong> definizione del quadro<br />
concettuale appropriato all’analisi del<strong>la</strong> continuità<br />
assistenziale. È stata descritta l’es<strong>per</strong>ienza<br />
del<strong>la</strong> provincia canadese del Manitoba<br />
in cui <strong>la</strong> struttura di sanità pubblica (<strong>il</strong><br />
Manitoba Centre for Health Policy), al fine<br />
di fornire accurate e tempestive informazioni<br />
a coloro che hanno potere decisionale,<br />
agli studiosi, e a tutti gli erogatori, in
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
un’ottica di continuo miglioramento dell’assistenza,<br />
ha creato un archivio comune<br />
che mette in re<strong>la</strong>zione numerosi database e<br />
descrive gruppi di assistenza e prof<strong>il</strong>i di patologie<br />
diversi. L’archivio, denominato Popu<strong>la</strong>tion<br />
Health Reasearch Data Repository,<br />
consente di esplorare anche l’effetto di variab<strong>il</strong>i<br />
epidemiologiche quali reddito, titolo<br />
di studio, impiego e condizione sociale del<strong>la</strong><br />
popo<strong>la</strong>zione.<br />
• Presentazione, discussione e confronto<br />
sui progetti di intervento già attivi o<br />
da attivare da parte delle UU.OO. aderenti,<br />
con <strong>la</strong> definizione di specifici indicatori di<br />
struttura, processo ed esito <strong>per</strong> le partico<strong>la</strong>ri<br />
patologie-problemi di interesse locale.<br />
• Organizzazione, attivazione o potenziamento<br />
delle reti assistenziali locali,<br />
specifiche <strong>per</strong> problema o patologia, mediante<br />
formazione degli o<strong>per</strong>atori al<strong>la</strong> comunicazione<br />
e all’interazione, con partico<strong>la</strong>re<br />
attenzione al<strong>la</strong> s<strong>per</strong>imentazione del processo<br />
formativo messo a punto, erogato e valutato<br />
nei suoi effetti dall’U.O. dell’Azienda<br />
USL Roma C del<strong>la</strong> Regione Lazio (denominata<br />
“Lazio 1”).<br />
• Adattamento del<strong>la</strong> formazione, di cui<br />
al punto precedente, alle specifiche iniziative<br />
locali di intervento “in rete” già attivate,<br />
con valutazione di efficacia formativa.<br />
• Identificazione di temi comuni (ricoveri<br />
ripetuti, ricoveri evitab<strong>il</strong>i, scompenso<br />
cardiaco) cui applicare, nel rispetto del<strong>la</strong> disponib<strong>il</strong>ità<br />
locale dei dati amministrativi necessari,<br />
<strong>il</strong> protocollo comune messo a punto<br />
con <strong>il</strong> contributo sostanziale dell’U.O.<br />
del<strong>la</strong> Lombardia, che ha anche contribuito<br />
con l’implementazione di un software ad<br />
hoc distribuito su CD a tutte le UU.OO.<br />
<strong>per</strong> <strong>il</strong> calcolo degli “indicatori AHRQ” (definiti<br />
Prevention Quality Indicators - PQIs)<br />
appropriati ad evidenziare <strong>il</strong> fenomeno dei<br />
ricoveri evitab<strong>il</strong>i, attribuib<strong>il</strong>e, almeno in parte,<br />
a insufficienze funzionali e strutturali del<strong>la</strong><br />
rete assistenziale nel suo complesso.<br />
Facendo riferimento al<strong>la</strong> revisione sistematica<br />
di letteratura realizzata dai canadesi Reid R., Haggerty<br />
J. e McKendry R. (2002) sono tre le dimensioni<br />
principali del<strong>la</strong> “continuità assistenziale”,<br />
alle quali si intende fare riferimento.<br />
1) Continuità informativa, che consente <strong>la</strong><br />
messa a disposizione delle informazioni re<strong>la</strong>tive<br />
ai diversi episodi di assistenza inerenti<br />
lo stesso paziente da parte di differenti erogatori,<br />
necessaria ad una cura efficace ed efficiente<br />
soprattutto in situazioni di patologie<br />
complesse, comorbidità, assistenza a ma<strong>la</strong>ti<br />
cronici con episodi di riacutizzazione o<br />
anche in situazioni acute che richiedano l’intervento<br />
contemporaneo o successivo di differenti<br />
professionalità pur all’interno dello<br />
stesso episodio di cura.<br />
2) Continuità re<strong>la</strong>zionale, re<strong>la</strong>tiva al<strong>la</strong> qualità<br />
del<strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione inter<strong>per</strong>sonale che si stab<strong>il</strong>isce<br />
fra paziente e o<strong>per</strong>atore/servizio sanitario,<br />
in re<strong>la</strong>zione a specifiche problematiche<br />
di <strong>salute</strong>. Assicura <strong>il</strong> rispetto del paziente<br />
(empowerment) inteso come portatore<br />
di diritto all’informazione necessaria<br />
<strong>per</strong> l’affermarsi di una consapevole autonomia<br />
decisionale, supportata dal<strong>la</strong> competenza<br />
tecnica degli o<strong>per</strong>atori sanitari.<br />
3) Continuità gestionale, re<strong>la</strong>tiva all’integrazione<br />
programmata fra le prestazioni<br />
erogate da servizi e o<strong>per</strong>atori diversi o che<br />
necessitano di essere protratte nel tempo<br />
(terapie croniche che vanno eseguite seguendo<br />
precisi schemi di somministrazio-<br />
71
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
72<br />
ne <strong>per</strong> risultare di documentata efficacia),<br />
che impone soprattutto lo scambio re<strong>la</strong>zionale<br />
e informazionale fra diversi servizi<br />
e o<strong>per</strong>atori.<br />
A questo proposito, è stato definito e s<strong>per</strong>imentato<br />
dall’U.O.dell’Azienda USL Roma<br />
C del<strong>la</strong> Regione Lazio <strong>il</strong> <strong>per</strong>corso di formazione<br />
al<strong>la</strong> comunicazione <strong>per</strong> gli<br />
o<strong>per</strong>atori sanitari con gli obiettivi di:<br />
• sv<strong>il</strong>uppare le competenze comunicative<br />
degli o<strong>per</strong>atori socio-sanitari;<br />
• individuare strumenti <strong>per</strong> migliorare <strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>zione con gli utenti;<br />
• implementare strategie di comunicazione<br />
interna;<br />
• sv<strong>il</strong>uppare <strong>la</strong> capacità di valutare criticamente<br />
le competenze necessarie al <strong>la</strong>voro<br />
in gruppo;<br />
• sv<strong>il</strong>uppare <strong>la</strong> capacità di programmare interventi<br />
di Miglioramento Continuo del<strong>la</strong><br />
Qualità;<br />
• implementare le capacità di <strong>la</strong>voro <strong>per</strong><br />
“progetti” e non <strong>per</strong> “compiti”.<br />
Tali obiettivi sono stati <strong>per</strong>seguiti attraverso<br />
un <strong>per</strong>corso artico<strong>la</strong>to su due livelli: <strong>il</strong> primo<br />
livello, di 40 ore, condotto dai referenti<br />
del<strong>la</strong> Azienda USL Roma C e rivolto agli<br />
“animatori di comunicazione del<strong>la</strong> rete”,<br />
o<strong>per</strong>atori selezionati dai responsab<strong>il</strong>i scientifici<br />
del progetto; <strong>il</strong> secondo livello, di 21<br />
ore, condotto a cascata dagli “animatori di<br />
comunicazione”, rivolto agli o<strong>per</strong>atori sanitari<br />
del<strong>la</strong> rete assistenziale di riferimento.<br />
Oltre a tale inquadramento concettuale è sostanziale<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> scelta di appropriati indicatori anche<br />
esplicitare:<br />
a) quali siano gli specifici fruitori degli indicatori<br />
di continuità cui si pensa, ovvero ospedale<br />
e/o territorio, in ambito territoriale ristretto<br />
(cittadino), intermedio (regionale), o<br />
esteso (di sistema sanitario);<br />
b) <strong>il</strong> livello a cui ci si intende muovere, distinguendo<br />
fra indicatori di primo livello, ut<strong>il</strong>i<br />
soprattutto <strong>per</strong> un confronto uniforme tra<br />
realtà diverse e basati su dati amministrativi,<br />
e indicatori di secondo livello, adatti a<br />
soddisfare esigenze locali anche di singolo<br />
servizio, basati prevalentemente su dati r<strong>il</strong>evati<br />
ad hoc.<br />
c) quali siano i <strong>per</strong>corsi assistenziali e i problemi/patologie<br />
su cui si intende focalizzare<br />
l’interesse.<br />
A quest’ultimo proposito sono stati identificati<br />
come r<strong>il</strong>evanti <strong>per</strong> <strong>la</strong> s<strong>per</strong>imentazione del<strong>la</strong> ricerca<br />
i seguenti problemi/patologie:<br />
• scompenso cardiaco<br />
• infarto miocardico acuto e cardiopatia ischemica<br />
• paziente oncologico terminale<br />
• traumatizzato cranico grave<br />
• paziente schizofrenico<br />
• broncopneumopatia cronica ostruttiva<br />
(BPCO)<br />
• fenomeno dei codici bianchi in PS come<br />
indicatore di “discontinuità” a livello di assistenza<br />
territoriale (medici di medicina generale,<br />
pediatri di libera scelta) o di uso inappropriato<br />
del servizio da parte dell’utenza.<br />
Come modalità di analisi dei dati re<strong>la</strong>tivamente<br />
fac<strong>il</strong>e da generalizzare, basata sull’e<strong>la</strong>borazione<br />
di Schede di dimissione ospedaliera (SDO) seguendo<br />
procedure definite e ben rodate da parte<br />
dell’Agenzia AHRQ, si è stab<strong>il</strong>ito di calco<strong>la</strong>re, <strong>per</strong><br />
le UU.OO. che hanno potuto accedere alle informazioni<br />
necessarie, gli indicatori PQIs e di<br />
analizzare <strong>il</strong> fenomeno dei ricoveri ripetuti di pazienti<br />
con scompenso cardiaco, ut<strong>il</strong>izzando <strong>il</strong> software<br />
messo a punto dal<strong>la</strong> U.O. del<strong>la</strong> Lombardia:
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
“In un batter d’ali gli indicatori AHRQ sul tuo desktop”,<br />
che consente:<br />
• <strong>il</strong> link al sito dell’AHRQ <strong>per</strong> scaricare i pacchetti<br />
degli indicatori;<br />
• <strong>il</strong> recu<strong>per</strong>o delle istruzioni di calcolo degli<br />
indicatori;<br />
• <strong>la</strong> disponib<strong>il</strong>ità dei f<strong>il</strong>e necessari <strong>per</strong> adattare<br />
<strong>il</strong> tracciato record del<strong>la</strong> versione americana<br />
al tracciato record ministeriale delle<br />
SDO;<br />
• i necessari programmi di calcolo in versione<br />
Windows.<br />
PRODOTTI DELLA RICERCA<br />
Definizione del quadro concettuale<br />
Al fine di valutare <strong>la</strong> continuità, qualità fondamentale<br />
dell’assistenza a pazienti affetti da patologie<br />
croniche o da condizioni acute che richiedano<br />
un approccio multidisciplinare e multiprofessionale<br />
integrato, occorre analizzare <strong>il</strong> fenomeno<br />
in tre distinte dimensioni:<br />
• informazionale, re<strong>la</strong>tiva allo scambio di<br />
informazioni indispensab<strong>il</strong>i <strong>per</strong> <strong>la</strong> appropriata<br />
ed efficace gestione del caso: dipende<br />
dall’esistenza di reti fisiche e da procedure<br />
o<strong>per</strong>ative di collegamento fra servizi e<br />
o<strong>per</strong>atori, che favoriscano lo scambio di informazioni<br />
ut<strong>il</strong>i con modalità, strumenti e<br />
supporti adeguati a garantirne chiarezza,<br />
completezza e tempestività.Tale dimensione<br />
è necessaria al coordinamento tempestivo<br />
degli interventi fra loro integrati che<br />
escluda ridondanze e doppioni di raccolta<br />
informativa, i quali tendono a favorire discordanze<br />
e a moltiplicare fonti di errore di<br />
raccolta/interpretazione/registrazione di dati.<br />
Gli indicatori appropriati in questo caso<br />
sono quelli definiti “di struttura” (flussi informativi<br />
attivati, modulistica ut<strong>il</strong>izzata, strumentazione<br />
informatica in rete, qualità del<strong>la</strong><br />
comunicazione in termini di completezza<br />
e di chiarezza, ecc.);<br />
• gestionale, re<strong>la</strong>tiva al<strong>la</strong> sequenza tempestiva<br />
e logicamente ordinata degli interventi<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> diagnosi, <strong>la</strong> terapia, <strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione:<br />
trova riscontro nel coordinamento delle procedure<br />
di documentata efficacia eseguite dalle<br />
differenti figure professionali coinvolte,<br />
che garantisca che l’azione giusta venga intrapresa<br />
al momento giusto, nei modi e nei<br />
tempi più appropriati <strong>per</strong> conseguire gli esiti<br />
ottimali.Tali risultati sono ottenuti generalmente<br />
seguendo linee guida o documenti<br />
di consenso <strong>la</strong>rgamente condivisi dai quali<br />
è possib<strong>il</strong>e ricavare le raccomandazioni <strong>per</strong><br />
l’uso di farmaci e di procedure di controllo<br />
<strong>per</strong>iodico, che consentano di trattare <strong>la</strong> cronicità<br />
con <strong>la</strong> minima frequenza di riacutizzazioni,<br />
complicanze, aggravamenti, compatib<strong>il</strong>mente<br />
con <strong>la</strong> caratteristica del<strong>la</strong> patologia<br />
in atto e con quelle socio-anagrafiche<br />
e culturali del paziente. Questa dimensione<br />
riguarda sia <strong>la</strong> costanza e <strong>la</strong> <strong>per</strong>iodicità<br />
di riferimento, da parte del paziente, a servizi<br />
e o<strong>per</strong>atori appropriati, sia <strong>la</strong> <strong>per</strong>sistenza<br />
nel tempo del trattamento farmacologico,<br />
valutab<strong>il</strong>e, in prima approssimazione, <strong>per</strong><br />
condizioni di cronicità <strong>per</strong> le quali esistano<br />
tipologie specifiche di trattamento, attraverso<br />
<strong>il</strong> monitoraggio delle prescrizioni. Indicatori<br />
appropriati in questo caso sono quelli<br />
di struttura (analisi del<strong>la</strong> rete assistenziale<br />
<strong>per</strong> problema complesso, ad esempio gestione<br />
del paziente con scompenso cardiaco,<br />
gestione del paziente schizofrenico, gestione<br />
del paziente oncologico terminale<br />
ecc.) e di processo (analisi del<strong>la</strong> modalità di<br />
funzionamento del<strong>la</strong> rete in termini di tem-<br />
73
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
74<br />
pi di intervento, sequenza degli interventi,<br />
contenuto degli interventi quali, ad esempio,<br />
<strong>la</strong> prescrizione farmacologica appropriata<br />
in casi di cronicità, <strong>la</strong> tempestività di<br />
accesso al<strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione, l’attivazione del<strong>la</strong><br />
assistenza domic<strong>il</strong>iare o del ricovero in<br />
Hospice in pazienti non autosufficienti o<br />
terminali, ecc.);<br />
• re<strong>la</strong>zionale, re<strong>la</strong>tiva al rapporto di fiducia<br />
da cui dipende l’integrazione fra o<strong>per</strong>atori<br />
e servizi, <strong>la</strong> compliance del paziente e dei<br />
care-giver, e dal<strong>la</strong> quale dipende fondamentalmente<br />
sia <strong>il</strong> clima del<strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione o<strong>per</strong>atore/servizio-utente/parente/care-giver,<br />
sia <strong>il</strong> clima del<strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione fra o<strong>per</strong>atori e fra<br />
servizi.Tale dimensione riguarda <strong>il</strong> coinvolgimento<br />
che si ottiene, motivandoli opportunamente<br />
e rinforzandone <strong>per</strong>iodicamente<br />
<strong>la</strong> motivazione, da parte di o<strong>per</strong>atori<br />
che sappiano, comunicando e interagendo<br />
con efficacia, promuovere le finalità del<strong>la</strong><br />
rete assistenziale complessa, che li vede<br />
coinvolti anche attraverso <strong>la</strong> disponib<strong>il</strong>ità e<br />
capacità di comunicazione efficace con gli<br />
assistiti. Indicatori appropriati sono in questo<br />
caso quelli ormai tradizionali di continuità<br />
assistenziale (indicatori di “COC”,<br />
ovvero “Continuity Of Care Indicators”,<br />
distinguib<strong>il</strong>i in quelli basati sul<strong>la</strong> durata del<strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>zione paziente/provider, appropriati<br />
soprattutto ad esprimere <strong>la</strong> forza del<strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione<br />
fiduciale del paziente con <strong>il</strong> medico<br />
di medicina generale o con un partico<strong>la</strong>re<br />
servizio di riferimento, da quelli basati sul<strong>la</strong><br />
densità delle visite o dei contatti nel tempo,<br />
da quelli ancora che, <strong>per</strong> esprimere <strong>la</strong><br />
varietà dei referenti <strong>per</strong> paziente, vengono<br />
calco<strong>la</strong>ti come indicatori “di dis<strong>per</strong>sione”,<br />
e infine quelli “di sequenza”, appropriati ad<br />
esprimere <strong>la</strong> continuità re<strong>la</strong>zionale nel<strong>la</strong> situazione<br />
complessa che richieda l’intervento<br />
programmato e sequenziale di diversi o<strong>per</strong>atori<br />
e servizi), insieme a quelli di tipo soggettivo,<br />
non basati come i precedenti su frequenza<br />
e numero dei contatti, ma piuttosto<br />
sul giudizio soggettivo del paziente re<strong>la</strong>tivo<br />
al<strong>la</strong> qualità <strong>per</strong>cepita del<strong>la</strong> re<strong>la</strong>zione<br />
umana con <strong>il</strong> proprio curante. Questi ultimi<br />
rientrano nel f<strong>il</strong>one del<strong>la</strong> ricerca qualitativa<br />
e sono promossi soprattutto dai fautori<br />
del<strong>la</strong> “narrative based medicine” contrapposta<br />
al<strong>la</strong>, anziché considerata parte integrante<br />
del<strong>la</strong>,“evidence based medicine”,<br />
<strong>per</strong>cepita come tecnologica e disumanizzante.<br />
<strong>Il</strong> contributo delle Unità O<strong>per</strong>ative<br />
Al fine di inserire <strong>il</strong> progetto nell’attività pratica<br />
delle singole UU.OO. partecipanti, oltre alle<br />
linee di sv<strong>il</strong>uppo comuni, si è proceduto a coordinare<br />
e supportare l’attività di definizione e messa<br />
a punto di indicatori di continuità assistenziale<br />
specifici <strong>per</strong> i progetti già attivati, con <strong>il</strong> contributo<br />
di ciascuna U.O. sintetizzato di seguito.<br />
Si sottolinea, <strong>per</strong> r<strong>il</strong>evanza ed estensione, <strong>la</strong> peculiarità<br />
dei contributi dell’U.O. Lazio 1 (Azienda<br />
USL Roma C), indirizzata al<strong>la</strong> formazione<br />
che ha coinvolto o<strong>per</strong>atori di tutte le altre<br />
UU.OO., sia nel modulo di primo livello (formazione<br />
dei formatori), sia nel modulo di secondo<br />
livello (formazione locale), e di quello del<strong>la</strong><br />
U.O. del<strong>la</strong> Lombardia, che ha svolto anche <strong>la</strong><br />
funzione di gruppo di riferimento metodologico<br />
incaricato di svolgere <strong>la</strong> ricerca bibliografica,<br />
di definire <strong>il</strong> protocollo <strong>per</strong> <strong>il</strong> calcolo degli indicatori<br />
basati sui ricoveri evitab<strong>il</strong>i (i “PQIs” dell’AHRQ)<br />
e <strong>la</strong> conseguente messa a punto dello<br />
strumento informatico necessario a tutte le
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
UU.OO. (disponib<strong>il</strong>e, con <strong>il</strong> materiale esplicativo<br />
di supporto, sul sito Http://qindicators.google<br />
pages.com/), di fungere da supporto <strong>per</strong> l’e<strong>la</strong>borazione<br />
dei dati SDO (ricoveri evitab<strong>il</strong>i e ricoveri<br />
ripetuti) o l’integrazione del<strong>la</strong> base dati SDO<br />
con <strong>il</strong> database delle prescrizioni, al fine di valutare<br />
<strong>la</strong> continuità gestionale attraverso <strong>la</strong> continuità<br />
di prescrizione dei farmaci raccomandati<br />
da linee guida <strong>per</strong> <strong>il</strong> trattamento del paziente con<br />
scompenso cardiaco.<br />
1) Regione Puglia<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Giovanni De Rinaldis,<br />
Direttore U.O. Cardiologia UTIC Ospedale di<br />
Co<strong>per</strong>tino,AUSL LE/1 Lecce.<br />
Progetto in corso: Leonardo.<br />
L’U.O. ha sv<strong>il</strong>uppato un programma regionale<br />
di gestione territoriale dello scompenso cardiaco<br />
e di altre condizioni cardio-vasco<strong>la</strong>ri ad elevato<br />
rischio, denominato Progetto Leonardo, che<br />
coinvolge medici di medicina generale e infermieri.<br />
Per i residenti del<strong>la</strong> ASL Lecce/1, l’U.O.<br />
ha svolto, nell’ambito del progetto, le analisi sui<br />
dati di ricovero del 2007, in strutture pubbliche<br />
e private, o<strong>per</strong>ando con linkage deterministico<br />
(codice fiscale) l’identificazione dei MMG di ciascun<br />
paziente, così da poter condurre anche un’analisi<br />
che confrontasse i valori di indicatori distinti<br />
<strong>per</strong> pazienti afferenti a MMG aderenti e non<br />
aderenti al Progetto Leonardo.<br />
2) Regione Marche<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Fabio F<strong>il</strong>ippetti, Responsab<strong>il</strong>e<br />
Osservatorio Epidemiologico regionale.<br />
Progetto in corso: Picenum.<br />
L’U.O. ha e<strong>la</strong>borato, applicando <strong>il</strong> software messo<br />
a punto dall’U.O. del<strong>la</strong> Lombardia, gli indicatori<br />
di ospedalizzazione evitab<strong>il</strong>e messi a punto<br />
dall’AHRQ (i “PQIs”) ut<strong>il</strong>izzando l’archivio delle<br />
schede SDO del 2006.<br />
3) Regione Abruzzo<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Rosa Borgia, ASL di<br />
Chieti.<br />
L’U.O. ha considerato in partico<strong>la</strong>re <strong>il</strong> tema dei<br />
ricoveri ripetuti non programmati in pazienti con<br />
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)<br />
in re<strong>la</strong>zione al già attivo progetto aziendale inerente<br />
<strong>la</strong>“Gestione integrata del<strong>la</strong> BPCO”. L’estensione<br />
territoriale ha riguardato <strong>il</strong> Distretto Sanitario<br />
di Base di Francav<strong>il</strong><strong>la</strong> al Mare e <strong>la</strong> fonte<br />
dei dati è rappresentata dalle SDO del <strong>per</strong>iodo 1<br />
gennaio 2005-30 giugno 2007.<br />
L’assistenza al paziente con BPCO prevede <strong>il</strong><br />
coinvolgimento del medico di medicina generale,<br />
del medico di continuità assistenziale, del distretto<br />
sanitario di base, dello specialista pneumologo<br />
a livello territoriale e a livello ospedaliero,<br />
nonché l’esecuzione di <strong>per</strong>iodici controlli<br />
di <strong>la</strong>boratorio e strumentali. <strong>Il</strong> mancato coordinamento<br />
fra i nodi del<strong>la</strong> “rete assistenziale” così<br />
definita non può che tradursi in una assistenza<br />
di qualità ridotta <strong>il</strong> cui effetto è molto verosim<strong>il</strong>mente<br />
quello di produrre ricoveri ripetuti,<br />
evitab<strong>il</strong>i.<br />
4) Regione Em<strong>il</strong>ia-Romagna<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Maria Rolfini, Responsab<strong>il</strong>e<br />
Programmazione e Sv<strong>il</strong>uppo assistenza domic<strong>il</strong>iare<br />
e <strong>per</strong>corsi del<strong>la</strong> continuità assistenziale<br />
del<strong>la</strong> Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali<br />
del<strong>la</strong> regione.<br />
In partico<strong>la</strong>re l’U.O. in questa ricerca ha sv<strong>il</strong>uppato<br />
un progetto regionale finalizzato all’integrazione<br />
ospedale-territorio <strong>per</strong> <strong>la</strong> presa in carico<br />
di pazienti affetti da patologie croniche, ovvero<br />
<strong>il</strong> paziente oncologico in fase terminale e <strong>il</strong><br />
75
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
76<br />
paziente con scompenso cardiaco. E’ stato descritto<br />
<strong>il</strong> <strong>per</strong>corso assistenziale nel<strong>la</strong> “rete” caratterizzata<br />
dai nodi principali rappresentati da ospedale, assistenza<br />
domic<strong>il</strong>iare integrata e hospice, nel caso<br />
del paziente oncologico, e tra ospedale, medico<br />
di medicina generale, specialistica di territorio ed<br />
ospedaliera e ADI, <strong>per</strong> <strong>il</strong> paziente con scompenso<br />
cardiaco. L’area territoriale indagata comprende<br />
<strong>la</strong> Provincia di Reggio Em<strong>il</strong>ia e <strong>il</strong> <strong>per</strong>iodo di<br />
riferimento è rappresentato dal triennio 2005-<br />
2007. Fonti dei dati sono stati l’archivio SDO,<br />
l’archivio SDH (Schede di Dimissione dell’Hospice)<br />
e l’archivio ADI (ASSDOM).<br />
Re<strong>la</strong>tivamente allo scompenso cardiaco, è stato<br />
sv<strong>il</strong>uppato dal<strong>la</strong> U.O. un piano annuale di follow-up<br />
calibrato sul paziente e condiviso dai<br />
MMG, o<strong>per</strong>atori di distretto, e specialisti con <strong>la</strong><br />
messa a punto di uno strumento informatico dedicato<br />
(“INFOCLIN”).<br />
5) Regione Lazio 1<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Alessandro Correani, Direzione<br />
Generale Sanità, Regione Lazio.<br />
L’U.O. ha pianificato, erogato e valutato l’attività<br />
di formazione al<strong>la</strong> comunicazione e interazione<br />
fra o<strong>per</strong>atori sanitari di cui hanno usufruito<br />
tutte le UU.OO., attività ampiamente documentata<br />
nelle premesse e nei risultati conseguiti<br />
presentati, in occasione del Convegno Nazionale,<br />
da parte dell’U.O. dell’Azienda USL Roma C<br />
del<strong>la</strong> Regione Lazio e delle singole UU.OO.<br />
6) Regione Lazio 2<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Enrico Materia, Riccardo<br />
Di Domenicantonio, Laziosanità-ASP<br />
L’U.O. ha prodotto l’analisi dei tassi di ospedalizzazione<br />
evitab<strong>il</strong>e (i PQIs dell’AHRQ) del<strong>la</strong><br />
Regione Lazio disaggregati <strong>per</strong> ASL, finalizzata<br />
all’identificazione di potenziali aree critiche in<br />
termini di continuità assistenziale, secondo <strong>la</strong> procedura<br />
e ut<strong>il</strong>izzando <strong>il</strong> software predisposto e documentato<br />
dall’U.O. del<strong>la</strong> Lombardia. I dati riguardano<br />
l’ospedalizzazione del 2006 (SDO).<br />
7) Regione Lombardia<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Pietro Barbieri, Responsab<strong>il</strong>e<br />
Qualità Aziendale del<strong>la</strong> Azienda Ospedaliera<br />
di Melegnano.<br />
L’U.O. ha s<strong>per</strong>imentato gli indicatori di ospedalizzazione<br />
evitab<strong>il</strong>e sv<strong>il</strong>uppati dal<strong>la</strong> Agenzia<br />
AHRQ (i “PQIs” <strong>per</strong> gli adulti e i “PDIs” in ambito<br />
pediatrico) e ha fornito supporto tecnicoscientifico<br />
alle altre UU.OO., che hanno condotto<br />
analoga e<strong>la</strong>borazione, provvedendo agli adattamenti<br />
del software al sistema informativo italiano<br />
e all’assistenza <strong>per</strong> l’implementazione.<br />
Come temi specifici di partico<strong>la</strong>re interesse ha<br />
provveduto poi ad affrontare:<br />
1) <strong>la</strong> continuità assistenziale del paziente schizofrenico,<br />
applicando i metodi dell’analisi<br />
del<strong>la</strong> sopravvivenza al ricovero successivo al<strong>la</strong><br />
presa in carico come evento indice di fallimento<br />
da interpretare al<strong>la</strong> luce di specifici<br />
indicatori di qualità-continuità dell’assistenza<br />
e del trattamento farmacologico, ut<strong>il</strong>izzando<br />
dati di un database regionale dedicato<br />
(denominato “PSICHE”);<br />
2) <strong>la</strong> continuità intra-ospedaliera fra Pronto<br />
Soccorso, unità di terapia intensiva e reparti<br />
di degenza ordinaria;<br />
3) <strong>la</strong> continuità di trattamento del<strong>la</strong> cardiopatia<br />
ischemica;<br />
4) <strong>la</strong> continuità gestionale del paziente con infarto<br />
miocardico acuto;<br />
5) <strong>la</strong> continuità gestionale nel trattamento farmacologico<br />
del paziente con scompenso cardiaco.<br />
Oltre a questi aspetti l’U.O. ha anche provve-
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
duto ad attivare, in via preliminare, <strong>la</strong> valutazione<br />
di continuità informazionale attraverso l’analisi<br />
delle “lettere di dimissione” informatizzate, applicando<br />
in modo originale i metodi del text-mining.<br />
Un secondo aspetto innovativo promosso<br />
dall’attività di tale U.O. è <strong>la</strong> preliminare applicazione<br />
dei metodi e dei concetti definiti <strong>per</strong> altri<br />
contesti (sociologico, economico, biomoleco<strong>la</strong>re)<br />
e messi a punto <strong>per</strong> l’analisi strutturale delle “reti”,<br />
un tema <strong>il</strong> cui sv<strong>il</strong>uppo è documentato dal<br />
rapido proliferare delle pubblicazioni scientifiche<br />
e dal<strong>la</strong> comparsa di articoli anche sulle più prestigiose<br />
riviste mediche.<br />
8) Regione Veneto<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Pietro Paolo Faronato,<br />
Carlo Liva,Azienda ULSS 9 di Treviso.<br />
L’U.O. si è impegnata in partico<strong>la</strong>re al<strong>la</strong> valutazione<br />
del ricorso inappropriato al Pronto Soccorso,<br />
fenomeno evidenziato dal<strong>la</strong> frequenza di<br />
codici bianchi in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> tipologia dei pazienti<br />
e alle caratteristiche delle patologie, nonché<br />
al suo andamento temporale ciclico (quotidiano<br />
e settimanale), prendendo in esame tutti gli<br />
accessi del 2007, con un dettaglio di analisi del<br />
mese di novembre 2007 e delle prime due settimane<br />
di marzo dello stesso anno.<br />
<strong>Il</strong> Pronto Soccorso deve costituire <strong>la</strong> porta di<br />
accesso al servizio ospedaliero solo in caso di<br />
emergenza valutata dal Medico di medicina generale<br />
o direttamente dal paziente, solo in caso di<br />
effettiva necessità, mentre <strong>il</strong> sistematico by-pass<br />
dei f<strong>il</strong>tri comporta un sovraccarico di <strong>la</strong>voro improprio<br />
<strong>per</strong> un servizio istituzionalmente deputato<br />
a trattare soltanto le emergenze.<br />
Un secondo tema specifico ha riguardato <strong>la</strong><br />
continuità <strong>per</strong> pazienti con esiti di trauma cranico<br />
grave, dal primo intervento all’attivazione delle<br />
procedure di riab<strong>il</strong>itazione e di assistenza domic<strong>il</strong>iare.<br />
Analisi che ha già fornito spunti di intervento<br />
<strong>per</strong> quanto riguarda <strong>la</strong> rimodu<strong>la</strong>zione di<br />
alcune procedure. Si sono considerati <strong>per</strong> tale <strong>la</strong>voro,<br />
come semplice studio di fattib<strong>il</strong>ità, solo pazienti<br />
con trauma cranico grave (esclusi cerebrolesi<br />
non da trauma), con degenza su<strong>per</strong>iore ai 5<br />
giorni, considerando che fossero quelli <strong>per</strong> i quali<br />
<strong>la</strong> continuità assistenziale fosse massimamente<br />
necessaria <strong>per</strong> l’efficacia dei trattamenti e <strong>la</strong> bontà<br />
degli esiti. Sono stati, quindi, presi in esame, pazienti<br />
dimessi nel corso del 2007 con diagnosi di<br />
grave trauma cranico (ICD9cm 850XX o<br />
851XX), residenti nel territorio dell’ULSS, al primo<br />
ricovero, escludendo i deceduti e i dimessi<br />
entro 5 giorni dal ricovero.<br />
Infine, <strong>per</strong> quanto riguarda <strong>il</strong> paziente con<br />
scompenso cardiaco, l’U.O. documenta lo sv<strong>il</strong>uppo<br />
di una rete di intervento, con definizione esplicita<br />
di <strong>per</strong>corsi diagnostico-terapeutici e assistenziali<br />
complessi differenziati <strong>per</strong> livelli di rischio<br />
(c<strong>la</strong>sse NYHA), come previsto dal<strong>la</strong> “Consensus<br />
Conference” Italiana (Italian Heart Journal giugno<br />
2006) e dalle Linee guida internazionali<br />
(ACC/AHA 2005; ESC 2005), che prefigurano<br />
una rete assistenziale i cui nodi sono i seguenti:<br />
• medico di medicina generale come primo<br />
referente e consulente del paziente;<br />
• cardiologo di 1° livello (ambu<strong>la</strong>toriale) e di<br />
2° (ospedaliero) livello <strong>per</strong> i necessari approfondimenti;<br />
• infermieri del distretto sanitario di base;<br />
• reparto di ricovero ospedaliero (Cardiologia,<br />
Medicina, Geriatria).<br />
La definizione del<strong>la</strong> struttura del<strong>la</strong> rete, con <strong>il</strong><br />
coinvolgimento <strong>per</strong> <strong>la</strong> ULSS 9 di Treviso di<br />
389.000 residenti, 270 MMG, 50 cardiologi, 40<br />
infermieri di territorio, e <strong>la</strong> sua implementazione<br />
ha di fatto richiesto un anno di attività di tipo<br />
preliminare. Ci si ripromette di applicare in<br />
77
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
78<br />
un prossimo futuro, gli indicatori “PQIs” (di outcome),<br />
così come l’analisi del<strong>la</strong> continuità del<strong>la</strong><br />
prescrizione dei farmaci, applicata dall’U.O. del<strong>la</strong><br />
Lombardia, oltre agli indicatori di struttura e<br />
di processo <strong>per</strong> <strong>la</strong> rete stessa.<br />
9) Regione Friuli Venezia-Giulia<br />
Responsab<strong>il</strong>e scientifico: Sandro Centonze,Azienda<br />
Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti”<br />
di Trieste.<br />
L’U.O. si è impegnata nell’implementazione di<br />
uno strumento di valutazione multidimensionale<br />
(“Cartel<strong>la</strong> Multidimensionale”) che, attraverso<br />
<strong>la</strong> definizione di un algoritmo, fac<strong>il</strong>ita <strong>la</strong> scelta riproducib<strong>il</strong>e,<br />
trasparente ed efficiente del <strong>per</strong>corso<br />
riab<strong>il</strong>itativo più appropriato <strong>per</strong> pazienti colpiti<br />
da ictus e <strong>per</strong> pazienti sottoposti ad intervento<br />
ortopedico maggiore (interventi su anca e ginocchio),<br />
al fine di favorire <strong>il</strong> processo di de-ospedalizzazione,<br />
territorializzazione del recu<strong>per</strong>o e<br />
riattivazione del<strong>la</strong> <strong>per</strong>sona. I primi risultati del<strong>la</strong><br />
applicazione del nuovo protocollo di valutazione<br />
del bisogno riab<strong>il</strong>itativo dei pazienti ricoverati in<br />
una struttura neurologica e in due strutture ortopediche<br />
sono stati valutati confrontando indicatori<br />
di processo, re<strong>la</strong>tivamente ai tempi di cura/presa<br />
in carico, riferiti a tre distinti <strong>per</strong>iodi di<br />
tempo del<strong>la</strong> durata ciascuno di tre mesi: pre-durante<br />
e post-s<strong>per</strong>imentazione.<br />
LaTabel<strong>la</strong> 1 mostra <strong>la</strong> sintesi delle attività di ricerca<br />
svolte e in “Appendice” vengono riportati<br />
gli indicatori di continuità assistenziale s<strong>per</strong>imentati<br />
dalle UU.OO. partecipanti e <strong>la</strong> bibliografia<br />
minima.<br />
Indicatori AHRQ - “Prevention Quality<br />
Indicators” (PQIs)<br />
Gli indicatori “PQIs”, messi a punto dall’AHRQ,<br />
costituiscono un insieme di misure ut<strong>il</strong>izzab<strong>il</strong>i<br />
a partire dai dati amministrativi SDO, ut<strong>il</strong>i<br />
a evidenziare problemi di qualità dell’assistenza<br />
<strong>per</strong> le condizioni sensib<strong>il</strong>i al sistema delle cu-<br />
Tabel<strong>la</strong> 1 - Sinossi delle attività di ricerca delle UU.OO. (area geografica e<br />
patologia-problema prese in esame, indicatori s<strong>per</strong>imentati)<br />
U. O. Area geografica Patologia-Problema Indicatori<br />
Puglia Provincia - ASL Scompenso Cardiaco PQIs confronto Leonardo/Non Leonardo<br />
Marche Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra province (Picenum)<br />
Abruzzo Distretto BPCO PQIs e Ricoveri Ripetuti<br />
Em<strong>il</strong>ia-Romagna Provincia Scompenso cardiaco^ Indicatori specifici del progetto già attivato<br />
Lazio 1 Multicentrica Formazione Efficacia formativa e gradimento<br />
Lazio 2 Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra ASL<br />
Lombardia Regione Scompenso Cardiaco* PQIs confronti intraregionali<br />
Veneto ASL Scompenso Cardiaco° Attivazione rete<br />
FriuliVenezia-Giulia Provincia Ictus, protesi d'anca Attivazione rete e cartel<strong>la</strong> multidimensionale<br />
^ Ha sv<strong>il</strong>uppato anche l’analisi strutturale e di processo del<strong>la</strong> “rete di assistenza” al paziente oncologico terminale, con indicatori re<strong>la</strong>tivi al<strong>la</strong> continuità assistenziale<br />
in Ospedale, Hospice,ADI<br />
* Ha affrontato anche i seguenti temi:<br />
- Pediatria di base: analisi di indicatori di ricovero evitab<strong>il</strong>e (AHRQ - PDIs)<br />
- Psichiatria: determinanti delle ricadute di psicosi acuta nel<strong>la</strong> schizofrenia (analisi del<strong>la</strong> sopravvivenza)<br />
- Continuità assistenziale intra-ospedaliera<br />
- Continuità Ospedale-Territorio, con partico<strong>la</strong>re riferimento allo scompenso cardiaco (analisi testuale delle “lettere dimissione”)<br />
- Continuità del trattamento nel<strong>la</strong> cardiopatia ischemica (analisi del<strong>la</strong> continuità di prescrizione e tipologia dei “buchi”)<br />
- Continuità gestionale nel trattamento dell’infarto miocardico acuto (analisi strutturale del<strong>la</strong> “rete” nei trasferimenti).<br />
° Ha affrontato anche i seguenti temi:<br />
- Analisi degli accessi in Pronto Soccorso distinti <strong>per</strong> codice del colore e <strong>per</strong> potenziali determinanti di accesso inappropriato<br />
- Analisi di processo del<strong>la</strong> “rete assistenziale” del traumatizzato cranico grave: dal primo soccorso al<strong>la</strong> riab<strong>il</strong>itazione
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
re ambu<strong>la</strong>toriali, <strong>il</strong> che li propone al <strong>ruolo</strong> di possib<strong>il</strong>i<br />
indicatori “di discontinuità assistenziale”, in<br />
quanto basati su condizioni <strong>per</strong> le quali una buona<br />
rete di assistenza extraospedaliera deve evitare<br />
o comunque ridurre <strong>il</strong> rischio di ricovero <strong>per</strong><br />
complicanze o aggravamenti.<br />
Quindi i “PQIs”, pur trattandosi di indicatori<br />
basati su dati di ricovero (SDO), consentono di<br />
gettare una luce su quanto succede nell’assistenza<br />
a livello territoriale.Ad esempio, pazienti con<br />
diabete possono essere ospedalizzati a causa di<br />
complicanze del<strong>la</strong> loro ma<strong>la</strong>ttia, soprattutto se <strong>la</strong><br />
loro condizione non è monitorata adeguatamente<br />
e tempestivamente trattata in modo appropriato,<br />
anche favorendo le pratiche di auto-cura che richiedono,<br />
necessariamente, un forte “empowerment”<br />
del paziente, che solo un’efficace comunicazione<br />
e un’appropriata rete assistenziale di riferimento<br />
può contribuire a promuovere.Analogamente,<br />
pazienti ospedalizzati <strong>per</strong> asma, lo sono<br />
più fac<strong>il</strong>mente qualora <strong>la</strong> medicina di base non<br />
faccia riferimento alle linee guida di buona pratica<br />
clinica. E così via <strong>per</strong> tutta <strong>la</strong> serie degli indicatori<br />
proposti.<br />
Per questo motivo essi possono essere ut<strong>il</strong>izzati<br />
come strumenti di applicazione, re<strong>la</strong>tivamente<br />
semplice e quindi generalizzab<strong>il</strong>e, <strong>per</strong> lo screening<br />
di situazioni locali da approfondire, una volta<br />
che si sia tenuto conto di alcuni fattori r<strong>il</strong>evanti<br />
di aggiustamento, quali <strong>la</strong> partico<strong>la</strong>re struttura<br />
<strong>per</strong> età e composizione <strong>per</strong> sesso (gli unici<br />
confondenti che si sono dimostrati influenti nelle<br />
preliminari analisi di validazione effettuate dal<strong>la</strong><br />
“Stanford University” <strong>per</strong> conto del<strong>la</strong> Agenzia<br />
AHRQ).<br />
Tali indicatori sono calco<strong>la</strong>ti su base di popo<strong>la</strong>zione,<br />
salvo in qualche caso <strong>per</strong> cui <strong>il</strong> denominatore<br />
risulta diversamente definito, aggiustati <strong>per</strong><br />
sesso ed età con procedura di “standardizzazione<br />
indiretta” ut<strong>il</strong>izzando i tassi medi specifici del<strong>la</strong><br />
popo<strong>la</strong>zione, forniti dall’AHRQ, calco<strong>la</strong>ti <strong>per</strong> <strong>il</strong><br />
pool delle istituzioni considerate dal<strong>la</strong> stessa Agenzia<br />
(livello medio di <strong>per</strong>formance) che, applicati<br />
al<strong>la</strong> struttura <strong>per</strong> sesso ed età specifica del<strong>la</strong> realtà<br />
locale, forniscono i “tassi attesi”, specifici <strong>per</strong><br />
età, che rapportati agli “osservati” consentono di<br />
ricavare, ut<strong>il</strong>izzando i tassi di ricovero del<strong>la</strong> popo<strong>la</strong>zione<br />
di riferimento (tratti sempre dall’AHRQ),<br />
i “tassi aggiustati”.<br />
I “PQIs” s<strong>per</strong>imentati fanno riferimento alle<br />
sotto riferite 14 condizioni sensib<strong>il</strong>i ai trattamenti<br />
extra-ospedalieri:<br />
• Complicanze a breve termine del diabete<br />
(PQI 1)<br />
• Appendicite <strong>per</strong>forata (re<strong>la</strong>tiva ai ricoveri<br />
<strong>per</strong> appendicite verificatisi) (PQI 2)<br />
• Complicanze a lungo termine del diabete<br />
(PQI 3)<br />
• broncopneumopatia cronica ostruttiva,<br />
BPCO (PQI 5)<br />
• I<strong>per</strong>tensione (PQI 7)<br />
• Scompenso cardiaco (PQI 8)<br />
• Basso peso al<strong>la</strong> nascita (re<strong>la</strong>tivo al numero<br />
di parti) (PQI 9)<br />
• Disidratazione (PQI 10)<br />
• Polmonite batterica (PQI 11)<br />
• Infezioni urinarie (PQI 12)<br />
• Angina senza procedure (PQI 13)<br />
• Diabete non control<strong>la</strong>to (PQI 14)<br />
• Asma in paziente adulto (PQI 15)<br />
• Amputazioni delle estremità inferiori in diabetici<br />
(PQI 16)<br />
Le caratteristiche, le criticità e le considerazioni<br />
inerenti gli indicatori “PQIs” s<strong>per</strong>imentati sono<br />
descritte in “Appendice”.<br />
Ricoveri <strong>per</strong> tali condizioni potrebbero essere<br />
evitati qualora esistesse una rete assistenziale sul<br />
territorio di buona qualità anche se, naturalmen-<br />
79
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
80<br />
te, anche altri fattori al di fuori del controllo diretto<br />
del sistema sanitario possono avere un <strong>ruolo</strong><br />
nel determinarli, come ad esempio, le cattive<br />
condizioni socio-economico-culturali e ambientali<br />
e <strong>la</strong> scarsa compliance da parte del paziente<br />
alle prescrizioni del medico di base o dell’ambu<strong>la</strong>torio<br />
specialistico.<br />
Per questo motivo tali indicatori si suggeriscono<br />
solo come strumenti di screening, che solo<br />
un attento studio di corre<strong>la</strong>zione locale può<br />
servire a contestualizzare e a rendere o<strong>per</strong>ativamente<br />
efficaci nel<strong>la</strong> valutazione-promozione di<br />
qualità. In alcune situazioni, come quel<strong>la</strong> del<strong>la</strong><br />
provincia del Manitoba cui si è fatto riferimento<br />
nel<strong>la</strong> sezione delle es<strong>per</strong>ienze internazionali, si è<br />
allestito un sistema integrato di database, che possa<br />
consentire l’analisi “multivariata” aggiustata di<br />
tali dati, pratica che attualmente, <strong>per</strong> l’es<strong>per</strong>ienza<br />
italiana, può essere considerata ancora troppo onerosa<br />
e comunque sproporzionata e prematura, dato<br />
<strong>il</strong> livello di intervento in tema di controllo/promozione<br />
del<strong>la</strong> qualità, ancora in fase di promozione<br />
e generalizzazione, da conseguire piuttosto<br />
con <strong>la</strong> diffusione di procedure e strumenti<br />
che, se anche approssimativi, possano fac<strong>il</strong>mente<br />
risultare applicab<strong>il</strong>i a livello nazionale, con solo<br />
una competenza informatica e statistico-epidemiologica<br />
di base.<br />
Nel software prodotto dall’AHRQ, in realtà,<br />
sono stati considerati due insiemi di covariate <strong>per</strong><br />
l’aggiustamento:<br />
• sesso ed età (nel<strong>la</strong> versione applicata nel<strong>la</strong><br />
ricerca qui documentata);<br />
• sesso, età e dec<strong>il</strong>e di livello socioeconomico<br />
<strong>per</strong> ciascuna “unità locale” (county) considerata.<br />
<strong>Il</strong> materiale originale di documentazione e di<br />
e<strong>la</strong>borazione è fac<strong>il</strong>mente accessib<strong>il</strong>e al sito:<br />
Http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_overv<br />
iew.htm (oltre che nel<strong>la</strong> sua versione adattata al<strong>la</strong><br />
situazione italiana sopra riportata).<br />
CONCLUSIONI<br />
Riassumiamo gli aspetti tecnico-scientifici fondamentali<br />
del<strong>la</strong> ricerca e le sue realizzazioni.<br />
• La maggior parte delle attività svolte, s<strong>per</strong>imentate<br />
e descritte dalle singole UU.OO.<br />
riguardano <strong>la</strong> continuità gestionale e si adattano<br />
ai progetti di rete assistenziale già localmente<br />
attivati o in fase di attivazione.<br />
• Prevalentemente dalle UU.OO. sono stati<br />
identificati e s<strong>per</strong>imentati indicatori di processo<br />
e di esito, così che alcuni dei risultati<br />
prodotti potranno rive<strong>la</strong>rsi ut<strong>il</strong>i soprattutto<br />
in fase di programmazione sanitaria e decisionale,<br />
meno specificamente si dimostreranno<br />
adatti a descrivere e ad o<strong>per</strong>are in modo<br />
puntuale sugli aspetti specifici del<strong>la</strong> continuità<br />
assistenziale e del<strong>la</strong> rete nel suo complesso.<br />
• Solo preliminari e del tutto s<strong>per</strong>imentali sono<br />
da considerare i risultati re<strong>la</strong>tivi all’analisi<br />
delle dimensioni informazionale e re<strong>la</strong>zionale<br />
del<strong>la</strong> continuità, che pure sono stati<br />
affrontati soprattutto dal<strong>la</strong> U.O. del<strong>la</strong> Lombardia.<br />
• Tradizionali indicatori di continuità<br />
(“COC”,“SECON”, ecc.) si sono dimostrati<br />
di scarsa ut<strong>il</strong>ità nell’applicazione specifica<br />
fatta dall’U.O. del<strong>la</strong> Lombardia al<strong>la</strong> valutazione<br />
del<strong>la</strong> continuità nel<strong>la</strong> gestione del<br />
paziente schizofrenico, poiché tali indicatori<br />
tendono generalmente ad assumere <strong>il</strong> valore<br />
massimo, manifestando una sorta di “ce<strong>il</strong>ing<br />
effect” dovuto, probab<strong>il</strong>mente, alle specificità<br />
dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria<br />
del nostro Paese al paziente psichiatrico,<br />
e non solo, basata su di un sistema sa-
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
nitario pubblico universale e che <strong>per</strong> l’assistenza<br />
al paziente psichiatrico prevede un’organizzazione<br />
rigida su base territoriale, che<br />
garantisce <strong>il</strong> massimo di continuità, almeno<br />
<strong>per</strong> i pazienti complianti, ovvero che aderiscono<br />
al programma terapeutico e che facciano<br />
riferimento al sistema pubblico di erogazione<br />
dell’assistenza e come tali vengono<br />
registrati nell’archivio Psiche.<br />
• Gli indicatori “PQIs”,consolidati ormai dall’esteso<br />
e approfondito <strong>la</strong>voro metodologico<br />
svolto dalle università di Stanford e di California<br />
<strong>per</strong> conto dell’AHRQ, si sono dimostrati<br />
fac<strong>il</strong>mente applicab<strong>il</strong>i, considerata anche<br />
<strong>la</strong> qualità del supporto metodologico offerto<br />
dall’AHRQ e <strong>la</strong> qualità, completezza e<br />
omogeneità dei dati amministrativi che <strong>il</strong> sistema<br />
SDO mette a disposizione degli o<strong>per</strong>atori<br />
e amministratori locali del nostro Paese.<br />
Resta da approfondire, e rendere più specifica<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> nostra realtà sociale ed istituzionale<br />
<strong>il</strong> sistema degli aggiustamenti, studiando<br />
più estesamente l’effetto delle “covariate”<br />
individuali, di area geografica e di istituzione,<br />
oltre che <strong>il</strong> sistema dei valori di riferimento<br />
(benchmark), tenendo conto del fatto<br />
che tali indicatori possono solo parzialmente<br />
essere interpretati come indicatori di<br />
outcome di “mancata continuità assistenziale”.<br />
Tra l’altro essi sono certamente influenzati,<br />
in modo variab<strong>il</strong>e da area ad area e da<br />
azienda ospedaliera ad azienda ospedaliera,<br />
anche dalle caratteristiche socio-anagrafiche<br />
e culturali del singolo paziente, dal fenomeno<br />
dell’inappropriatezza dei ricoveri e dallo<br />
st<strong>il</strong>e di codifica. In parte di questo si è tenuto<br />
conto nel protocollo definito dall’U.O.del<strong>la</strong><br />
Lombardia, ut<strong>il</strong>izzando <strong>il</strong> sistema di stadiazione<br />
del<strong>la</strong> gravità e del rischio di morte fornito<br />
dagli APR-DRG. Questo partico<strong>la</strong>re<br />
aspetto, re<strong>la</strong>tivo al<strong>la</strong> necessità di distinguere<br />
fra “ricovero evitab<strong>il</strong>e” e “ricovero inappropriato”,<br />
si può a tutti gli effetti considerare<br />
un valore aggiunto dal<strong>la</strong> ricerca.<br />
• Per quanto riguarda <strong>la</strong> valutazione di impatto<br />
dell’attività di formazione al<strong>la</strong> comunicazione,<br />
prevista, ottimisticamente, attraverso<br />
<strong>la</strong> valutazione prima/dopo di indicatori<br />
di continuità assistenziale, che fossero<br />
partico<strong>la</strong>rmente sensib<strong>il</strong>i, non si era considerato<br />
<strong>il</strong> fatto che avrebbero dovuto essere<br />
anche estremamente precoci nel manifestarsi.<br />
È stato ingenuo pensare che nei tempi<br />
di realizzazione del progetto potessero essere<br />
inclusi indicatori di promozione del<strong>la</strong><br />
formazione, di attuazione del<strong>la</strong> formazione,<br />
di introduzione e implementazione dei cambiamenti<br />
indotti dalle attività di formazione,<br />
di valutazione diretta degli effetti del<strong>la</strong><br />
stessa. In realtà c’è stato soltanto <strong>il</strong> tempo di<br />
procedere allo svolgimento delle attività formative,<br />
previste in due moduli successivi, e<br />
di valutare, a distanza di sei mesi dal<strong>la</strong> fine<br />
dell’attività, <strong>la</strong> <strong>per</strong>sistenza dei suoi effetti, oltre<br />
che di procedere ad una valutazione di<br />
apprendimento e di gradimento. Quindi,<br />
pur essendo <strong>la</strong> documentazione dell’efficacia<br />
pratica di ciò che si propone un dato ormai<br />
acquisito come dovuto dal<strong>la</strong> mentalità<br />
evidence based, che opportunamente tende<br />
sempre più ad improntare di sé <strong>la</strong> pratica clinica/sanitaria,<br />
insieme a quel<strong>la</strong> del<strong>la</strong> formazione,<br />
non si è potuto formalmente applicare<br />
al nostro caso nel quale si è provveduto<br />
a sostituirlo con una valutazione “surrogata”<br />
i cui risultati sono documentati dal <strong>la</strong>voro<br />
svolto dall’U.O. Lazio 1 (Azienda USL<br />
Roma C).<br />
81
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas<br />
82<br />
• Per quanto, infine, riguarda le prospettive di<br />
ricerca che <strong>il</strong> progetto ha contribuito ad<br />
aprire, è senz’altro da segna<strong>la</strong>re:<br />
- <strong>il</strong> f<strong>il</strong>one attivato dall’U.O. del<strong>la</strong> Lombardia,<br />
re<strong>la</strong>tivo all’analisi del<strong>la</strong> dimensione<br />
informazionale, attraverso <strong>la</strong> valutazione<br />
automatica dei contenuti informativi delle<br />
“lettere di dimissione”, applicando i<br />
metodi del text-mining;<br />
- l’identificazione e <strong>il</strong> primo ut<strong>il</strong>izzo del<br />
ricco materiale prodotto dai ricercatori<br />
che hanno intrapreso, con metodi statistico-matematici<br />
e strumenti informatici,<br />
l’analisi strutturale delle “reti” proponendo<br />
una serie di indicatori applicati soprattutto<br />
in ambito sociologico, ma con<br />
suggestive dimostrazioni di ut<strong>il</strong>ità, oggi,<br />
anche in ambito biomoleco<strong>la</strong>re, genetico,<br />
clinico e sanitario, come documentato<br />
da recenti articoli comparsi anche su<br />
alcune delle più prestigiose riviste di medicina.<br />
Si ringraziano tutti i componenti del Gruppo di Ricerca<br />
delle UU.OO. coinvolte (riportate in “Appendice”),<br />
che hanno contribuito con <strong>il</strong> loro <strong>la</strong>voro e <strong>la</strong> loro<br />
es<strong>per</strong>ienza al<strong>la</strong> realizzazione del presente progetto.
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas - Appendice<br />
Appendice<br />
COMPONENTI DEL GRUPPO DI RICERCA<br />
Piergiorgio Duca Coordinatore Scientifico Unità di Statistica Medica e Biometria - Dipartimento di Scienze Cliniche,<br />
Università degli Studi di Mi<strong>la</strong>no<br />
Carlo Liva, Giovanni Caracci, Simona Gorietti, Sara Carzaniga Agenas<br />
Pietro Barbieri, Mauro Maistrello, Cristiana Mazzali, Stefano Ballerio, Giovanni Casazza Azienda ospedaliera di<br />
Melegnano, Regione Lombardia<br />
Luca Lattuada, Sandro Centonze, Gabriel<strong>la</strong> Lamprecht Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di<br />
Trieste, Regione Friuli Venezia-Giulia<br />
Carlo Liva, Pier Paolo Faronato, Mai<strong>la</strong> Taverna Azienda ULSS 9 di Treviso, Regione Veneto<br />
Maria Rolfini, Rosanna Carbognani Regione Em<strong>il</strong>ia-Romagna<br />
Fabio F<strong>il</strong>ippetti Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Marche<br />
Rosa Borgia, Renato Lisio, Fernando De Benedetto ASL Chieti, Regione Abruzzo<br />
Agostino Bruni, Alessandro Correani, Elena Leoni, Mario Ronchetti, Gabriel<strong>la</strong> Geraci, Francesca Grimaldi,<br />
Riccardo Di Domenicantonio, Enrico Materia Regione Lazio<br />
Giovanni De Rinaldis Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Puglia<br />
83<br />
Bibliografia “minima”<br />
• Agenas,Progetto di ricerca finalizzata 2005 S<strong>per</strong>imentazione di una serie di indicatori <strong>per</strong> <strong>la</strong> misura<br />
del<strong>la</strong> continuità assistenziale, Presentazione dei risultati conclusivi: Convegno Nazionale 25<br />
settembre 2008, Roma. Http://www.agenas.it/conv_indicatori_cont_assist.htm<br />
• AHRQ Quality Indicators,Guide to Prevention Quality Indicators:Hospital Admission for Ambu<strong>la</strong>tory<br />
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La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas - Appendice<br />
Indicatori di continuità assistenziale<br />
s<strong>per</strong>imentati dalle UU.OO.<br />
A) PREVENTION QUALITY INDICATORS - PQIs<br />
(TRATTI DALL’AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY)<br />
85<br />
Tabel<strong>la</strong> A - Prevention Quality Indicators -“PQIs”<br />
1. Polmonite batterica<br />
2. Disidratazione<br />
3. Gastroenterite pediatrica<br />
4. Infezione dell’apparato urinario<br />
5. Appendice <strong>per</strong>forata<br />
6. Basso peso al<strong>la</strong> nascita<br />
7. Angina senza procedure<br />
8. Scompenso cardiaco<br />
9. I<strong>per</strong>tensione<br />
10. Asma in età adulta<br />
11. Asma in età pediatrica<br />
12. Broncopneumopatia cronico-ostruttiva<br />
13. Complicanze immediate del diabete<br />
14. Complicanze tardive del diabete<br />
15. Diabete non control<strong>la</strong>to<br />
16. Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete<br />
Indicatori <strong>per</strong> <strong>la</strong> valutazione del<strong>la</strong> qualità<br />
delle attività sanitarie territoriali<br />
Caratteristiche<br />
• Descrivono condizioni definite “ambu<strong>la</strong>tory<br />
care sensitive” e si focalizzano sull’ospedalizzazione<br />
evitab<strong>il</strong>e.<br />
• Al<strong>la</strong>rgano <strong>la</strong> prospettiva, almeno in parte, al<strong>la</strong><br />
valutazione dell’attività territoriale.<br />
• Implicano modalità di comunicazione dei<br />
risultati alle strutture territoriali e una metodologia<br />
di intervento condivisa.<br />
• Ut<strong>il</strong>izzano fonti informative amministrative.<br />
Le schede <strong>per</strong> <strong>il</strong> calcolo degli indicatori sono<br />
disponib<strong>il</strong>i e <strong>per</strong>iodicamente aggiornate sul sito<br />
web dell’Agenzia americana AHRQ (Http://<br />
www.qualityindicators.ahrq.gov/ ).<br />
Fasi critiche<br />
• Misurazione complementare: l’indicatore<br />
esprime <strong>la</strong> debolezza di un legame, non <strong>la</strong><br />
sua forza<br />
• Numerosi determinanti globali e locali: risorse<br />
strutturali, qualità dell’assistenza territoriale,<br />
appropriatezza del ricovero<br />
• Fonti dei dati: SDO<br />
• “Indicatori AHRQ”<br />
Considerazioni<br />
• I “PQIs” sono fac<strong>il</strong>mente ottenib<strong>il</strong>i dalle<br />
SDO.<br />
• I “PQIs” possono essere ut<strong>il</strong>izzati <strong>per</strong> una<br />
prima approssimazione nel<strong>la</strong> valutazione del<strong>la</strong><br />
qualità dell’assistenza territoriale.
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas - Appendice<br />
• Preliminarmente deve essere effettuata una<br />
valutazione del<strong>la</strong> qualità del<strong>la</strong> codifica.<br />
• I fattori devono essere analizzati a livello macro<br />
e a livello locale con differenti strumenti<br />
metodologici.<br />
• Tra i fattori misurab<strong>il</strong>i bisogna includere i<br />
livelli di appropriatezza in tutti i setting di<br />
cura.<br />
• Dopo avere individuato i fattori determinanti<br />
i “PQIs” possono essere ut<strong>il</strong>izzati <strong>per</strong><br />
<strong>il</strong> monitoraggio dell’efficacia degli interventi.<br />
86<br />
B) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN PSICHIATRIA (SCHIZOFRENIA)<br />
Tabel<strong>la</strong> B - Indicatori di continuità assistenziale in psichiatria (schizofrenia)<br />
1. Intervallo di tempo tra presa in carico dal SSN e recidiva di psicosi acuta<br />
2. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici tipici)<br />
3. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici atipici)<br />
4. Indicatori c<strong>la</strong>ssici di continuità assistenziale (COC, SECON)<br />
5. Modalità di presa in carico<br />
Fasi critiche<br />
• <strong>Il</strong> calcolo di questi indicatori richiede l’integrazione<br />
dei dati di ricovero, delle attività<br />
ambu<strong>la</strong>toriali e delle prescrizioni di farmaci.<br />
• È necessario disporre di informazioni attendib<strong>il</strong>i<br />
sul<strong>la</strong> data del<strong>la</strong> prima presa in carico<br />
(disponib<strong>il</strong>ità di un f<strong>il</strong>e dedicato come<br />
<strong>il</strong> f<strong>il</strong>e PSICHE del<strong>la</strong> Lombardia o intervallo<br />
temporale sufficientemente ampio di disponib<strong>il</strong>ità<br />
delle informazioni, ad esempio<br />
anni, <strong>per</strong> riconoscere <strong>la</strong> prima recidiva).<br />
Considerazioni<br />
• Gli indicatori c<strong>la</strong>ssici (COC, SECON, ecc.)<br />
sono poco informativi<br />
• L’indicatore (1), inteso come “fa<strong>il</strong>ure time”<br />
si tratta con gli strumenti dell’analisi del<strong>la</strong><br />
sopravvivenza<br />
• Gli indicatori (2) e (3) possono avere un valore<br />
puramente descrittivo, oppure possono<br />
essere considerati covariate tempo-dipendenti<br />
all’interno del modello di Cox<br />
• L’indicatore (5) è <strong>la</strong> variab<strong>il</strong>e predittiva più<br />
r<strong>il</strong>evante.
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas - Appendice<br />
C) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE INTRA-OSPEDALIERA<br />
Tabel<strong>la</strong> C - Indicatori di continuità assistenziale intra-ospedaliera<br />
1. L’ingresso o <strong>il</strong> trasferimento al<strong>la</strong> unità di terapia intensiva è determinato sul<strong>la</strong> base di criteri prestab<strong>il</strong>iti<br />
2. Le informazioni sul trattamento sono condivise tra gli o<strong>per</strong>atori medici e infermieristici e all’atto del<br />
trasferimento da un’unità all’altra<br />
3. Durante tutte le fasi del trattamento un professionista qualificato viene identificato come <strong>il</strong> responsab<strong>il</strong>e<br />
dell’assistenza fornita al paziente<br />
4. Esiste un processo <strong>per</strong> trasferire in modo appropriato <strong>il</strong> paziente presso un’altra struttura, in modo da<br />
soddisfare <strong>il</strong> suo bisogno di continuità assistenziale<br />
5. All’atto del<strong>la</strong> dimissione o dell’invio ad altra struttura assistenziale <strong>il</strong> paziente riceve istruzioni comprensib<strong>il</strong>i<br />
re<strong>la</strong>tive al follow-up<br />
87<br />
• Sono costituiti dagli elementi misurab<strong>il</strong>i degli<br />
standard Joint Commission (JC) re<strong>la</strong>tivi<br />
al<strong>la</strong> continuità assistenziale.Tali indicatori<br />
sono stati adottati in tutti gli ospedali del<strong>la</strong><br />
Lombardia e si riferiscono in partico<strong>la</strong>re<br />
alle dimensioni informazionale e re<strong>la</strong>zionale<br />
del<strong>la</strong> continuità assistenziale.<br />
Gli indicatori di continuità dell’assistenza corrispondono<br />
agli elementi misurab<strong>il</strong>i degli standard<br />
JC.Tra questi vengono elencati alcuni standard<br />
selezionati in quanto essi si corre<strong>la</strong>no agli altri<br />
indicatori di continuità assistenziale ut<strong>il</strong>izzati<br />
nell’ambito del<strong>la</strong> ricerca.<br />
D) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO<br />
Tabel<strong>la</strong> D - Indicatori di continuità assistenziale nello scompenso cardiaco<br />
1. Intervallo di tempo tra ricoveri successivi <strong>per</strong> scompenso cardiaco<br />
2. Continuità del trattamento farmacologico con ACE-inibitori<br />
3. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti<br />
4. Continuità del trattamento farmacologico con diuretici risparmiatori di potassio<br />
5. Contenuto informativo delle lettere di dimissione (prevenzione delle recidive di scompenso)<br />
Fasi critiche<br />
• <strong>Il</strong> calcolo degli indicatori da (1) a (4) richiede<br />
l’integrazione dei dati di ricovero,delle attività<br />
ambu<strong>la</strong>toriali e delle prescrizioni di farmaci.<br />
• <strong>Il</strong> calcolo degli indicatori collegati al punto<br />
(5) richiede l’ut<strong>il</strong>izzazione di tecniche di“text<br />
mining” applicate alle lettere di dimissione,<br />
se disponib<strong>il</strong>i in formato elettronico.<br />
Considerazioni<br />
• L’indicatore (1), inteso come “fa<strong>il</strong>ure time”<br />
si tratta con gli strumenti dell’analisi del<strong>la</strong><br />
sopravvivenza<br />
• Gli indicatori (2), (3) e (4) possono avere un<br />
valore puramente descrittivo, oppure possono<br />
essere considerati covariate tempo-dipendenti<br />
all’interno del modello di Cox<br />
• L’indicatore (5) attualmente è poco informativo<br />
a causa del<strong>la</strong> scarsità di informazioni<br />
re<strong>la</strong>tive all’educazione sanitaria che mediamente<br />
caratterizza le lettere di dimissione.
Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati del<strong>la</strong> ricerca dell’Agenas - Appendice<br />
E) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA<br />
Tabel<strong>la</strong> E - Indicatori di continuità assistenziale nel<strong>la</strong> cardiopatia ischemica<br />
88<br />
1. Continuità del trattamento farmacologico con statine nel<strong>la</strong> cardiopatia ischemica<br />
2. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti nel<strong>la</strong> cardiopatia ischemica<br />
3. Continuità del trattamento farmacologico con anti-aggreganti nel<strong>la</strong> cardiopatia ischemica<br />
4. Trasferimenti all’interno del<strong>la</strong> rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di centralità del<strong>la</strong> rete<br />
5. Trasferimenti all’interno del<strong>la</strong> rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di densità del<strong>la</strong> rete<br />
6. Trasferimenti all’interno del<strong>la</strong> rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: parametri del<strong>la</strong> curva di potenza<br />
(“power <strong>la</strong>w”) del<strong>la</strong> rete, in re<strong>la</strong>zione al<strong>la</strong> presenza di “hub”<br />
Fasi critiche<br />
• <strong>Il</strong> calcolo degli indicatori da (1) a (3) richiede<br />
l’integrazione dei dati di ricovero,<br />
delle attività ambu<strong>la</strong>toriali e delle prescrizioni<br />
di farmaci<br />
• <strong>Il</strong> calcolo degli indicatori da (4) a (5) richiede<br />
l’integrazione dei dati di ricovero e<br />
dell’attività di pronto soccorso: <strong>la</strong> ricostruzione<br />
del<strong>la</strong> rete assistenziale si basa sulle informazioni<br />
contenute nei database amministrativi.<br />
Considerazioni<br />
• Gli indicatori da (1) a (3) sono indicatori di<br />
continuità r<strong>il</strong>evanti in quanto possono essere<br />
ricondotti a stime di efficacia pratica (“effectiveness”)<br />
• Gli indicatori da (4) a (6) sono mutuati dal<strong>la</strong><br />
teoria generale delle reti e <strong>la</strong> loro implementazione<br />
è ancora da considerare un approccio<br />
s<strong>per</strong>imentale, dal momento che è<br />
finalizzata a descrivere alcune caratteristiche<br />
strutturali e organizzative del sistema<br />
sanitario, ut<strong>il</strong>izzando come fonte informativa<br />
i database amministrativi. Questi indicatori<br />
sembrano ut<strong>il</strong>i dal punto di vista descrittivo<br />
e <strong>per</strong> seguire l’evoluzione di un sistema<br />
complesso nel tempo, ma devono essere<br />
ut<strong>il</strong>izzati con prudenza <strong>per</strong> effettuare<br />
simu<strong>la</strong>zioni di interventi di riorganizzazione<br />
del<strong>la</strong> rete assistenziale esistente. Inoltre<br />
attualmente non sono disponib<strong>il</strong>i standard<br />
di riferimento <strong>per</strong> i “descrittori di rete”<br />
(cioè gli indicatori sv<strong>il</strong>uppati nell’ambito<br />
del<strong>la</strong> teoria matematica delle reti), in base<br />
ai quali effettuare una valutazione dei r<strong>il</strong>ievi<br />
empirici.
L’Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
L’Osservatorio Buone Pratiche:<br />
<strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
IL METODO E GLI STRUMENTI<br />
L’indagine sul gradimento, sull’usab<strong>il</strong>ità e sull’ut<strong>il</strong>ità dei metodi e degli strumenti<br />
dell’Osservatorio Buone Pratiche (http://www.agenas.it/buone_pratiche/<br />
obp.htm) è stata realizzata al fine di raccogliere giudizi, osservazioni e suggerimenti<br />
sugli strumenti e sui metodi dell’Osservatorio, sia <strong>per</strong> quanto attiene gli<br />
aspetti tecnici (modalità di compi<strong>la</strong>zione e inoltro delle schede) che i contenuti<br />
dell’iniziativa, con l’obiettivo finale di rendere i risultati delle attività dell’Osservatorio<br />
e le future call for good practice più ut<strong>il</strong>i e fruib<strong>il</strong>i <strong>per</strong> le Regioni e<br />
<strong>per</strong> i professionisti.<br />
L’indagine si è rivolta a tutti coloro che hanno partecipato alle call for good<br />
practice 2008 e/o 2009, inviando all’Osservatorio, in accordo con <strong>la</strong> procedura<br />
definita da ciascuna Regione, le loro es<strong>per</strong>ienze di miglioramento del<strong>la</strong> sicudi<br />
Barbara Label<strong>la</strong>, Roberta De B<strong>la</strong>si, Quinto Tozzi, Giovanni Caracci<br />
Agenas - Agenzia nazionale <strong>per</strong> i servizi sanitari regionali<br />
Nel dicembre 2009, in parallelo al<strong>la</strong> fase di e<strong>la</strong>borazione delle informazioni ricevute<br />
in risposta al<strong>la</strong> call for good practice 2009 1 , l’Osservatorio Buone Pratiche<br />
dell’Agenas ha avviato un’indagine volta a rafforzare <strong>la</strong> condivisione con le<br />
Regioni, con le organizzazioni sanitarie e con i professionisti in merito ai metodi<br />
e agli strumenti sv<strong>il</strong>uppati e adottati dall’Osservatorio.<br />
Tale attività rientra in quel<strong>la</strong> che si ritiene una fase fondamentale del ciclo<br />
delle buone pratiche (Figura 1) ossia <strong>la</strong> fase di condivisione, su cui si fonda <strong>il</strong><br />
processo di miglioramento continuo dell’Osservatorio e da cui dipende <strong>il</strong> conseguimento<br />
degli obiettivi che lo stesso si è prefisso.<br />
89<br />
1<br />
Le call for good practice rappresentano lo strumento ut<strong>il</strong>izzato dall’Osservatorio Buone Pratiche di Agenas<br />
<strong>per</strong> l’individuazione e <strong>la</strong> raccolta delle es<strong>per</strong>ienze di miglioramento del<strong>la</strong> sicurezza dei pazienti<br />
realizzate dalle Regioni, dalle organizzazioni sanitarie e dai professionisti. Attraverso le call for good<br />
practice 2008 e 2009 sono state raccolte, ad oggi, circa 700 es<strong>per</strong>ienze.
Agenas on line | L’Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
Figura 1 - <strong>Il</strong> ciclo delle buone pratiche<br />
Condivisione modello<br />
e strumenti<br />
90<br />
Trasferimento<br />
BUONE PRATICHE PER LA<br />
SICUREZZA DEI PAZIENTI<br />
Problema Soluzione Risultati<br />
Individuazione<br />
delle es<strong>per</strong>ienze<br />
Diffusione/<br />
Informazione<br />
C<strong>la</strong>ssificazione/<br />
Valutazione<br />
rezza dei pazienti e ai referenti di ciascuna Regione<br />
che hanno coordinato le iniziative a livello<br />
locale.<br />
L’indagine è stata condotta nel <strong>per</strong>iodo 15 dicembre<br />
2009 - 18 gennaio 2010, attraverso un<br />
questionario standardizzato e semistrutturato inviato<br />
in formato elettronico (f<strong>il</strong>e pdf compi<strong>la</strong>b<strong>il</strong>e)<br />
ai 315 referenti delle es<strong>per</strong>ienze presenti, ad<br />
oggi, nel database dell’Osservatorio.<br />
I RISULTATI<br />
<strong>Il</strong> questionario (Figura 2) è stato inviato via<br />
posta elettronica a 315 professionisti; 51 messaggi<br />
sono risultati non recapitati (<strong>per</strong> indirizzo<br />
di posta elettronica errato, variato o <strong>per</strong> casel<strong>la</strong><br />
di posta piena).<br />
La <strong>per</strong>centuale di risposte, sul totale dei messaggi<br />
recapitati (264) è pari al 29,2%, corrispondente<br />
a 77 questionari compi<strong>la</strong>ti e rispediti in<br />
formato elettronico. <strong>Il</strong> 100% dei questionari ricevuti<br />
risulta compi<strong>la</strong>to in tutti i campi a risposta<br />
chiusa.<br />
Ut<strong>il</strong>ità e usab<strong>il</strong>ità degli strumenti<br />
Dall’analisi dei questionari ricevuti è emerso<br />
che <strong>la</strong> quasi totalità dei professionisti consultati<br />
(97%) reputa che le informazioni contenute nel<strong>la</strong><br />
scheda di r<strong>il</strong>evazione delle es<strong>per</strong>ienze siano<br />
adeguate <strong>per</strong> <strong>il</strong> conseguimento dell’obiettivo dell’Osservatorio<br />
di promuovere <strong>il</strong> trasferimento<br />
delle buone pratiche.Alcuni professionisti ritengono,<br />
invece, che <strong>la</strong> scheda così strutturata <strong>la</strong>sci<br />
poco spazio ad una completa e chiara descrizio-<br />
segue a pag. 92<br />
▲
L’Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
Figura 2 - Questionario di feedback<br />
91
Agenas on line | L’Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
92<br />
▲<br />
segue da pag. 90<br />
ne dell’es<strong>per</strong>ienza; costoro preferirebbero che<br />
<strong>la</strong> scheda di r<strong>il</strong>evazione contenesse un numero<br />
maggiore di campi liberi.<br />
In risposta al quesito su eventuali difficoltà<br />
tecniche incontrate nel<strong>la</strong> compi<strong>la</strong>zione e/o trasmissione<br />
del<strong>la</strong> scheda, <strong>il</strong> 79% dei professionisti<br />
dichiara di non aver incontrato alcuna difficoltà.<br />
Risulta interessante notare che le difficoltà<br />
tecniche sono risultate meno r<strong>il</strong>evanti <strong>per</strong> i professionisti<br />
nei casi in cui uffici interni del<strong>la</strong> Regione<br />
e/o delle Aziende (molto spesso Uffici<br />
Qualità) si sono posti quali coordinatori dell’iniziativa<br />
a livello locale, fornendo supporto diretto<br />
ai partecipanti.<br />
La seconda parte del questionario verteva sull’ut<strong>il</strong>izzo<br />
dell’archivio web delle es<strong>per</strong>ienze che,<br />
a parere quasi unanime dei rispondenti (96%),<br />
risulta un valido strumento di divulgazione ed<br />
è stato ut<strong>il</strong>e, nell’82% dei casi, ad “apprendere”<br />
dall’es<strong>per</strong>ienza altrui e migliorare <strong>il</strong> proprio <strong>la</strong>voro.<br />
Le difficoltà riscontrate nel<strong>la</strong> consultazione<br />
dell’archivio web sono risultate principalmente<br />
nei criteri di ricerca.Alcuni professionisti<br />
hanno suggerito di integrare i criteri di<br />
consultazione del database prevedendo anche<br />
una ricerca <strong>per</strong> argomento o <strong>per</strong> disciplina/assistenza.<br />
Al<strong>la</strong> domanda re<strong>la</strong>tiva all’ eventualità di aver<br />
contattato colleghi e/o organizzazioni sanitarie<br />
facenti parte del network dell’Osservatorio Buone<br />
Pratiche con l’obiettivo di acquisire informazioni<br />
di dettaglio su specifiche es<strong>per</strong>ienze<br />
presenti nel database, <strong>il</strong> 90% ha risposto di non<br />
aver avviato alcun contatto. Nei casi in cui i professionisti<br />
hanno dichiarato di aver contattato o<br />
di essere stati contattati da colleghi, risulta che<br />
tali re<strong>la</strong>zioni hanno avuto un seguito in termini<br />
di replicazione delle es<strong>per</strong>ienze.<br />
<strong>Il</strong> supporto fornito dal <strong>per</strong>sonale dell’Agenas<br />
è stato ritenuto soddisfacente dal 99% di coloro<br />
che ne hanno fatto ricorso.<br />
Proposte e suggerimenti<br />
L’ultima parte del questionario mirava ad<br />
acquisire osservazioni e suggerimenti in merito<br />
ai futuri sv<strong>il</strong>uppi dell’Osservatorio e le azioni<br />
da intraprendere <strong>per</strong> sfruttare al meglio le<br />
informazioni acquisite tramite le call for good<br />
practice. A tale proposito alcuni rispondenti<br />
hanno proposto l’organizzazione di convegni<br />
e iniziative seminariali a livello nazionale, eventualmente<br />
con cadenza annuale, in cui le regioni<br />
possano confrontarsi su problemi partico<strong>la</strong>ri<br />
e/o giornate di approfondimento destinate<br />
ai Risk Manager e i Responsab<strong>il</strong>i Qualità<br />
su temi specifici. È stato inoltre proposto che<br />
l’Osservatorio si faccia da tramite/promotore<br />
<strong>per</strong> l’organizzazione di incontri <strong>per</strong>iodici monotematici,<br />
anche a livello di singole regioni,<br />
con i referenti delle buone pratiche così da favorire<br />
l'attività di networking tra colleghi del<strong>la</strong><br />
stessa Regione.<br />
È stato suggerito un ulteriore potenziamento<br />
del servizio web finalizzato ad una maggiore<br />
divulgazione dell’Osservatorio e delle es<strong>per</strong>ienze<br />
da esso raccolte e l’ut<strong>il</strong>izzo, <strong>per</strong> <strong>la</strong> stessa<br />
finalità, di ulteriori strumenti di comunicazione<br />
quali riviste specializzate. È stato inoltre suggerito<br />
<strong>il</strong> coinvolgimento delle società scientifiche<br />
e delle associazioni professionali (collegi e<br />
ordini) <strong>per</strong> una maggiore e più cap<strong>il</strong><strong>la</strong>re diffusione<br />
delle pratiche di comprovata efficacia, efficienza<br />
e qualità e <strong>per</strong> <strong>la</strong> diffusione delle informazioni<br />
ai professionisti <strong>per</strong> area tematica di interesse.
L’Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
Altre proposte avanzate dai professionisti partecipanti<br />
all’indagine riguardano <strong>il</strong> coinvolgimento<br />
ufficiale delle Direzioni Aziendali, <strong>la</strong> realizzazione<br />
di un forum a<strong>per</strong>to agli o<strong>per</strong>atori <strong>per</strong><br />
lo scambio di informazioni in merito a “problematiche<br />
quotidiane” e <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Osservatorio<br />
anche quale divulgatore in lingua italiana<br />
di linee guida e documenti di interesse <strong>per</strong> <strong>il</strong> tema<br />
del<strong>la</strong> sicurezza dei pazienti prodotti dalle<br />
principali organizzazioni internazionali.Viene<br />
suggerita <strong>la</strong> realizzazione di una pubblicazione<br />
annuale e <strong>la</strong> costruzione di un “Catalogo delle<br />
buone pratiche” suddiviso <strong>per</strong> aree tematiche.<br />
Ulteriori interessanti proposte avanzate dai professionisti<br />
riguardano <strong>la</strong> verifica dell’applicazione<br />
delle buone pratiche e <strong>il</strong> monitoraggio tramite<br />
visite sul campo nonché <strong>il</strong> <strong>ruolo</strong> dell’Osservatorio<br />
quale promotore del<strong>la</strong> implementazione,<br />
a livello nazionale, delle iniziative partico<strong>la</strong>rmente<br />
significative/efficaci, con <strong>il</strong> supporto<br />
dei referenti delle stesse iniziative.<br />
L’ultima domanda del questionario mirava a<br />
r<strong>il</strong>evare suggerimenti in merito alle aree tematiche<br />
su cui focalizzare l’attenzione nel<strong>la</strong> edizione<br />
2010 del<strong>la</strong> call for good practice.<br />
Sono state proposti numerosi ed interessanti<br />
argomenti meritevoli di approfondita trattazione.<br />
Con maggiore frequenza è stato suggerito di<br />
focalizzare <strong>la</strong> call 2010 sul<strong>la</strong> sicurezza in ambito<br />
chirurgico e sulle tecnologie biomediche e/o<br />
i sistemi informatici. Altri professionisti ritengono<br />
le infezioni ospedaliere una tematica di<br />
interesse prioritario <strong>per</strong> <strong>la</strong> raccolta delle buone<br />
pratiche e altrettanti propongono di focalizzare<br />
l’attenzione, anche <strong>per</strong> <strong>il</strong> 2010, sulle raccomandazioni<br />
<strong>per</strong> <strong>la</strong> prevenzione degli eventi sentinel<strong>la</strong>.<br />
Maggiori dettagli in merito all’indagine fin<br />
qui sinteticamente descritta sono disponib<strong>il</strong>i <strong>per</strong><br />
<strong>la</strong> consultazione sul sito dell’Agenas:<br />
(http://www.agenas.it/buone_pratiche/Feedb<br />
ack_Osservatorio%20Buone%20Pratiche_df.pdf)<br />
Una sintesi dei risultati dell’indagine, <strong>per</strong> ciascuna<br />
delle domande a risposta chiusa presenti<br />
nel questionario, viene proposta nel<strong>la</strong> Figura 3.<br />
<strong>Il</strong> feedback fornito dai professionisti rappresenta<br />
<strong>la</strong> base di partenza <strong>per</strong> <strong>la</strong> fase, attualmen-<br />
93<br />
Figura 3 - Sintesi dei risultati dell’indagine<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
3%<br />
97%<br />
21%<br />
79%<br />
34%<br />
66%<br />
4%<br />
96%<br />
18%<br />
82%<br />
1a) Le 1b) Semplicità 1c) Le 2a) L’archivio 2b) L’archivio 2c) Ha 3a) Ha 3b) È stato 3c) C’è stato<br />
informazioni nel<strong>la</strong> informazioni web è uno web è uno incontrato contattato contattato da un seguito a<br />
del<strong>la</strong> scheda compi<strong>la</strong>zione del<strong>la</strong> scheda strumento strumento difficoltà nel<strong>la</strong> qualche qualche questi contatti<br />
sono adeguate e nel<strong>la</strong> sono adeguate valido di valido di consultazione collega e/o collega e/o<br />
trasmissione<br />
divulgazione ‘‘apprendimento’’ dell’archivio organizzazione organizzazione<br />
delle schede<br />
sanitaria sanitaria<br />
Risposta “NO” 3% 21% 34% 4% 18% 84% 90% 79% 87% 1%<br />
Risposta “SI” 97% 79% 66% 96% 82% 16% 10% 21% 13% 99%<br />
84%<br />
16%<br />
90%<br />
10%<br />
79%<br />
21%<br />
87%<br />
13%<br />
1%<br />
99%<br />
4a) Ritiene<br />
soddisfacente<br />
<strong>il</strong> supporto<br />
dell’Agenda
Agenas on line | L’Osservatorio Buone Pratiche: <strong>il</strong> feedback dei professionisti<br />
94<br />
te in corso, di progettazione del<strong>la</strong> call for good<br />
practice 2010. In partico<strong>la</strong>re sulle proposte avanzate<br />
dai professionisti sono in corso di definizione:<br />
• l’area tematica su cui focalizzare l’attenzione<br />
del<strong>la</strong> call 2010;<br />
• i contenuti del<strong>la</strong> scheda di r<strong>il</strong>evazione delle<br />
es<strong>per</strong>ienze;<br />
• le procedure tecniche di partecipazione al<strong>la</strong><br />
call.<br />
Accogliendo i suggerimenti proposti dai professionisti<br />
è inoltre in corso <strong>la</strong> pianificazione di<br />
una serie di eventi a livello nazionale e regionale<br />
finalizzati al confronto e allo scambio di<br />
es<strong>per</strong>ienze e all’approfondimento di specifiche<br />
tematiche di partico<strong>la</strong>re r<strong>il</strong>evanza.