Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza

“appropriateness of setting”, solitamente intesa come determinante della appropriatezza
organizzativa.
L’appropriatezza clinica identifica di fatto il livello di efficacia di una prestazione o
procedura per un particolare paziente ed è determinata sulla base sia delle informazioni cliniche
relative alle manifestazioni patologiche del paziente sia delle conclusioni diagnostiche che orientano
verso quel preciso intervento sanitario, dal quale ci si attende un beneficio per il paziente. In pratica,
gli autori hanno adottato una definizione molto simile a quella proposta dalla RAND, secondo la
quale è appropriata una procedura da cui “ci si attende più benefici che effetti negativi in un paziente
che presenta un set preciso di manifestazioni cliniche”. I costi, in questo caso, non sono considerati.
L’appropriatezza organizzativa identifica la situazione in cui l’intervento viene erogato in
condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata
quantità di risorse (efficienza operativa). L’appropriatezza organizzativa prende quindi in
considerazione la relazione costi-efficacia.
L’appropriatezza organizzativa viene presa in considerazione quando si intende valutare “se
il tipo di assistenza teoricamente richiesta dalle caratteristiche cliniche del paziente corrisponda al
tipo di assistenza concretamente offerta”.
Un secondo e più ampio modello concettuale, riferito in particolare alle prestazioni
chirurgiche, è stato introdotto nello stesso periodo da Sharpe e Faden, secondo i quali
l’appropriatezza non può essere considerata un costrutto dicotomico (appropriato vs inappropriato)
ma un continuum di situazioni a diversa “intensità” di appropriatezza.
Gli stessi autori sottolineano anche la necessità di declinare il concetto generico di
appropriatezza nel contesto più specifico del “sottoutilizzo” (under-use) e “sovrautilizzo” (over-use)
delle prestazioni sanitarie. Se la definizione di appropriatezza proposta dalla RAND si fonda
sull’equilibrio tra benefici e rischi, è vero che questo elemento può essere letto secondo almeno tre
prospettive.
La prima chiave di lettura è offerta dal livello di evidenza. Secondo l’approccio
originariamente proposto da Sackett, gli interventi sanitari sono fortemente raccomandabili (o
fortemente controindicati) quando la superiorità dei benefici rispetto ai rischi e rispetto a terapie
alternative è dimostrata da trial clinici randomizzati (RCT) conclusivi o replicati, considerati il più
alto livello di evidenza raggiungibile.
Quando il rapporto costi-benefici è dimostrato da un RCT o da una revisione sistematica o
altri studi di buona qualità, il livello di evidenza è ancora elevato, seppure inferiore al livello
precedente e i corrispondenti interventi sanitari sono raccomandati (o controindicati).
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