Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza

2.Variazioni della pratica clinica: concetti e metodi
Molti studi sull’appropriatezza si sono focalizzati sulle variazioni delle pratiche clinico-assistenziali,
tra le diverse aree geografiche o organizzazioni sanitarie, nella gestione di pazienti che presentano
condizioni patologiche e bisogni assistenziali simili. L’esistenza di considerevoli variazioni è
evidenziata da numerosi studi, già a partire dagli anni ’40 soprattutto per quanto riguarda le
prestazioni chirurgiche.
Un rapporto pubblicato dal King’s Fund Institute nel 1988, ha tracciato la storia delle
variazioni nell’assistenza e nelle politiche sanitarie dagli anni ‘70, allo scopo di esplorare le
differenze nell’allocazione delle risorse, le variazioni di performance tra organizzazioni sociosanitarie
e la variabilità geografica nell’accesso alle cure e nell’utilizzo dei servizi da parte di
popolazioni residenti in determinate aree. Questo report ha evidenziato l’impatto di queste
differenze sull’equità, l’efficienza e la sicurezza per i pazienti. Ad oggi rimangono sostanzialmente
invariate l’entità delle differenze e le cause rilevate, quali il ruolo della domanda e dell’offerta e il
processo decisionale dei professionisti.
Il problema della variabilità è tuttavia molto complesso e pone in primo luogo la questione
di definire la differenza o la proporzione di variabilità desiderabile e quindi “positiva” rispetto a
quella indesiderata e quindi “negativa”.
Se le differenze indicano l’esistenza di cure inappropriate:
quali sono le cure alle quali attribuire le differenze?
dove la frequenza di cure inappropriate è più elevata c’è un problema di sovrautilizzo
(over-use) da parte di regioni e/o strutture, o di sovra utilizzo da parte dei
professionisti?
dove la frequenza di cure inappropriate è più bassa c’è un problema di sottoutilizzo
(under-use)?
Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al di là dell’uno o
dell’altro estremo?”
modificato da Evans
Come già sottolineato nel capitolo precedente, le evidenze raccolte indicano che non esiste
una relazione chiara e ripetibile tra l’appropriatezza e la variabilità geografica. Le differenze di
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