Sintesi della Relazione - Relazione sullo Stato Sanitario del Paese ...

Sintesi della RelazioneSintesi della RelazioneLa situazione sanitaria del Paese1. Quadro generale1.1. Struttura e dinamica demograficaAl 1° gennaio 2011 i residenti sono 60.626.442unità. Il Nord è la ripartizione con il maggiornumero di residenti, 27 milioni e700.000 unità, pari al 45,8% del totale. AlCentro i residenti sono, invece, quasi 12 milioni,il 19,7%, mentre nel Mezzogiorno sonoquasi 21 milioni, pari al 34,5%. Nel2010 la dinamica naturale (differenza tranascite e decessi) registra un saldo negativodi 25.544 unità. Il numero dei nati vivi inItalia nel corso del 2010 è 562.000 unità,per un tasso di natalità pari a 9,3 per 1.000abitanti. Il numero dei decessi è invece587.488 unità, per un tasso di mortalità paria 9,7 per 1.000 abitanti. Dal secondo dopoguerraa oggi, si tratta del livello di mortalitàpiù alto dopo quello avuto nel 2009(592.000), a conferma del fatto che la popolazioneè profondamente interessata dal processodi invecchiamento.Le Regioni del Nord e del Centro sono caratterizzateda un saldo naturale negativo,rispettivamente –0,6 e –1,1 per 1.000 abitanti,quelle del Mezzogiorno da un saldonaturale ancora positivo, +0,2 per 1.000.La componente migratoria del 2010 risultaassai positiva grazie a oltre 1 milione e870.000 iscrizioni contrapposte a 1 milionee 560.000 cancellazioni. Il saldo migratorioè pertanto di circa 310.000 unità, perun tasso pari a 5,2 per 1.000 abitanti.Alla stessa data l’indice di vecchiaia, ossiail rapporto tra la popolazione che ha 65 annie più e quella con meno di 15, è pari al144,5%. Il processo di invecchiamento investetutte le Regioni d’Italia, particolarmentequelle settentrionali e centrali, per lequali l’indice di vecchiaia è ben oltre la sogliadi parità, con valori rispettivamentepari al 155,7% e al 160,4%. Analizzandola struttura per età, gli individui con 65 annie oltre hanno raggiunto il 20,3% dellapopolazione, i giovani fino a 14 anni sonoil 14% e la popolazione in età attiva, 15-64anni, è pari a meno dei due terzi del totale.All’1 gennaio 2011 si stima che la popolazionestraniera residente nel nostro Paeseammonti a 4.570.317 unità, ovvero il 7,5%della popolazione totale. Rispetto all’1 gennaio2010 l’incremento è pari a 335.258 unità(+7,3%).1.2. Mortalità generale e aspettativa di vitaNel periodo che va dal 2001 al 2008, ultimoanno disponibile, il tasso grezzo di mortalitànon ha subito grandi variazioni, attestandosisu valori pari a circa 10 per 1.000 negliuomini e 9,7 per 1.000 nelle donne, sebbeneil numero assoluto dei decessi sia aumentato,passando da 556.892 casi del 2001 a581.470 del 2008. L’analisi dei tassi standardizzatinel periodo 2001-2008 evidenzia, invece,un notevole declino della mortalità:–13% per gli uomini e –11% per le donne.L’analisi della mortalità infantile dal 2001al 2008 mostra un andamento del fenomenoin continua diminuzione, con una riduzionenel periodo del 22% per i maschi edel 24% per le femmine. Il numero di decessinel primo anno di vita per i maschipassa da 1.370 nel 2001 a 1.108 nel 2008 eper le femmine, rispettivamente, da 1.112 a889 casi, nonostante un aumento del nume-XXIX

Sintesi della Relazionedell’apparato circolatorio, rappresentate interamentedalle malattie ischemiche del cuore(31,9%), e le cause violente (22,2%).Nel 2008, su circa 12 milioni di dimissioniospedaliere registrate poco meno di 940.000riportavano come diagnosi principale unadelle patologie del gruppo di cause prevenibilicon interventi di prevenzione primaria.Anche per le ospedalizzazioni, come per lamortalità, si evidenziano importanti differenzedi genere; l’ospedalizzazione che abbiamodefinito “prevenibile” pesa per il4,8% sul totale delle ospedalizzazioni femminilie per l’11,3% su quelle maschili e, sesi considera solo la popolazione sotto i 75anni di età, le percentuali salgono a 14,2%per gli uomini e a 6,1% per le donne.La componente maggiore del gruppo dicause di ospedalizzazione contrastabili coninterventi di prevenzione primaria è costituitadalle cause “esterne” e cioè gli avvelenamentie i traumatismi, che rappresentanoFigura. Ospedalizzazione prevenibile mediante prevenzione primaria per Regione di residenza e genere(tassi standardizzati per 10.000 abitanti) [Anno 2008].FemmineMaschiCampaniaCampaniaBolzanoSiciliaCalabriaCalabriaSiciliaBolzanoLiguriaAbruzzoLazioPugliaTrentoMoliseBasilicataUmbriaToscanaEmilia RomagnaValle d’AostaSardegnaFriuli Venezia GiuliaLombardiaMarchePiemonteVenetoLiguriaAbruzzoPugliaMoliseLazioBasilicataValle d’AostaTrentoSardegnaUmbriaToscanaLombardiaEmilia RomagnaMarcheFriuli Venezia GiuliaVenetoPiemonte200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0Tassi std di ospedalizzazione per 10.000 abitantiTassi std di ospedalizzazione per 10.000 abitantiTumori (Italia = 7,2)Malattie dell’apparato circolatorio (Italia = 20,4)Traumatismi (Italia = 81,7)Tumori (Italia = 30,5)Malattie dell’apparato circolatorio (Italia = 69,7)Traumatismi (Italia = 143,1)Fonte: Elaborazione Istituto Superiore di Sanità su dati Ministero della Salute.XXXIV

Sintesi della Relazionecomplessivamente il 62,6% del gruppo dicause considerato, ma arrivano a rappresentareben il 73,2% tra le donne (contro il57,6% tra gli uomini); al secondo posto, intermini percentuali, vi sono le malattieischemiche del cuore (che rappresentano il27,7% del totale fra gli uomini e il 18,1%fra le donne), infine il gruppo dei tumori(12,1% tra gli uomini e 6,6% tra le donne).2. Malattie2.1. Malattie cardiovascolariLe malattie cardiovascolari sono tra le principalicause di morbosità, invalidità e mortalità.Un dato rilevante è che negli ultimi40 anni la mortalità totale si è più che dimezzata(il tasso standardizzato di mortalitàtotale si è ridotto del 53% tra il 1970 e il2008) e il contributo delle malattie cardiovascolariè stato quello che più ha influitosul trend in discesa della mortalità (nellostesso periodo la mortalità per malattie cardiovascolarisi è ridotta del 63%). Le malattiecardiovascolari sono per la gran parteprevenibili attraverso l’adozione di stili di vitasani, in particolare sana alimentazione,attività fisica regolare e abolizione del fumodi sigaretta, così negli anni, parallelamenteal crescere delle possibilità di trattamentomedico e chirurgico delle malattie, è cresciutala consapevolezza dell’importanza di interventidi tipo preventivo, per impedirne oritardarne l’insorgenza.Le malattie del sistema circolatorio hannocausato nel 2008 un numero di decessi paria 224.482 (97.952 uomini e 126.530 donne),pari al 38,8% del totale dei decessi. Perle malattie ischemiche del cuore (infarto delmiocardio, altre forme acute e subacute dicardiopatia ischemica, infarto miocardicopregresso, angina pectoris e altre forme cronichedi cardiopatia ischemica) si registrano75.046 decessi (37.827 uomini e 37.219 donne),pari al 33% circa del totale delle mortiper malattie del sistema circolatorio.Gli studi longitudinali effettuati nell’ambitodel progetto CUORE che hanno arruolatopiù di 21.000 uomini e donne di 35-74 anni,a partire della metà degli anni Ottantacon un follow-up medio di 13 anni, hannoevidenziato tassi di incidenza di eventi coronarici(negli uomini 6,1/1.000/anno conletalità a 28 giorni del 28%, nelle donne1,6/1.000/anno con letalità del 25%) maggioririspetto a quelli cerebrovascolari (negliuomini 2,7/1.000/anno, nelle donne1,2/1.000/anno) in entrambi i generi, eccettoche per l’ultima decade di età nelle donne,in cui vi è una maggiore incidenza di accidenticerebrovascolari. Dal 1980 i tassi dimortalità coronarica aggiustati per età sonodiminuiti da 267,1 a 141,3 per 100.000 negliuomini e da 161,3 a 78,8 nelle donne dietà 25-84 anni, producendo 42.930 morticoronariche in meno nel 2000 (24.955 negliuomini, 17.975 nelle donne). Circa il 40%di questa diminuzione è dovuto ai trattamentispecifici, principalmente per lo scompensocardiaco (14%) e terapie in prevenzionesecondaria dopo un infarto del miocardioo una rivascolarizzazione (6%). Circail 55% è invece dovuto ai cambiamentinei maggiori fattori di rischio cardiovascolarenella popolazione italiana, principalmentela riduzione della pressione arteriosa(25%) e della colesterolemia totale (23%).Ciò dimostra l’efficacia degli interventi rivoltia semplici modificazioni degli stili divita anche nelle età avanzate, per mantenerenel tempo gli incrementi di aspettativa di vitain buone condizioni di salute registratinegli ultimi anni. Laddove i fattori di rischiomodificabili sono particolarmenteelevati, si configura un elevato rischio cardiovascolareglobale per il quale, oltre aglistili di vita “salvacuore”, esistono farmaci,in particolare antipertensivi e ipolipemizzanti,di documentata efficacia preventiva.2.2. TumoriI nuovi casi di tumore diagnosticati in Italianel 2008 sono stimati in circa 254.000,132.000 fra gli uomini e 122.000 fra ledonne (fascia di età 0-84 anni), in aumentorispetto agli anni precedenti, soprattutto,ma non esclusivamente, per la percentualecrescente di anziani, i quali presentano unmaggiore rischio di sviluppare patologietumorali, mentre la stima del tasso di incidenzaper il triennio 2008-2010 mostracomplessivamente valori sostanzialmenteXXXV

Sintesi della Relazionestabili, con andamenti differenti secondo ilsesso: in lieve riduzione il numero dei nuovicasi stimato per gli uomini, in leggera crescitaquello stimato per le donne.Per quanto riguarda la prevalenza (rapportoAIRTUM), i dati evidenziano come inItalia il 4,2% del totale della popolazioneabbia avuto una diagnosi di tumore, pari acirca 2.250.000 soggetti (987.540 maschi e1.256.413 femmine).Tra le donne la diagnosi più frequente (42%,oltre mezzo milione di italiane) è rappresentatadal tumore della mammella, seguito dacolon-retto (12%), endometrio (7%) e tiroide(5%). Tra gli uomini, il 22% dei casi prevalenti(quasi 220.000 italiani) è costituitoda pazienti con tumore della prostata, 18%della vescica e 15% del colon-retto.Quasi 1.300.000 italiani (2,2% della popolazione)sono lungo-sopravviventi, hannocioè avuto una diagnosi di tumore dapiù di 5 anni. Costoro sono spesso liberi damalattia e da trattamenti antitumorali.Quasi 800.000 persone (l’1,5% della popolazione)sono vive dopo oltre 10 anni dalladiagnosi di tumore.La mortalità per cancro è la seconda causadi morte nel nostro Paese; in particolare, laprima fra gli adulti e la seconda fra gli anziani.Si prevede che nel 2010, in Italia, siverifichino circa 122.000 decessi per tumorenella fascia d’età 0-84 anni, di cui il 59%costituito da uomini (circa 73.000). Tale cifraè il risultato della progressiva riduzionedella mortalità per tumore, attesa ancheper i prossimi anni in entrambi i sessi.Il risultato complessivo, nel periodo 1998-2005, è quello di un trend in riduzione dellamortalità per tutti i tumori. Una riduzionesignificativa della mortalità nel periodo1998-2005 si è osservata nei due sessi per itumori del retto, dello stomaco, del fegato eper i linfomi non Hodgkin; tra gli uominianche per i tumori delle vie aerodigestivesuperiori, dell’esofago, del polmone, dellaprostata, della vescica, e per le leucemie.Per le donne la mortalità è in riduzione peri tumori del colon, dell’osso, della mammellae dell’utero. La mortalità è risultata increscita per il tumore al polmone tra le donnee per il melanoma tra gli uomini, perl’aumento del numero di nuove diagnosi inassenza di sviluppi in campo terapeutico.Il differenziale di mortalità fra Nord e Sudregistrato nel 1998 si è ridotto nel 2005 sostanzialmenteper tutti i tumori; si è arrivatia un’omogeneizzazione della mortalitàper tumore sul territorio nazionale, tantoche le differenze tra Centro e Sud sono diventatesfumate tra le donne (128 decessiogni 100.000 donne/anno al Nord, 121 alCentro e 120 al Sud), mentre tra gli uominiil valore del Sud (221 decessi ogni 100.000uomini/anno) ha già superato quello delCentro (214) e si mantiene ancora leggermenteinferiore al Nord (232).La lotta ai tumori si attua in primo luogocon interventi di prevenzione primaria efficacicontro i determinanti che possono esserecaratteristici della popolazione e/o di suoisottogruppi e/o degli individui. Gli screeningdevono essere effettuati su tutto il territoriotramite programmi organizzati con proceduree protocolli omogenei, creando specificipercorsi di approfondimento diagnostico eterapeutici. Per migliorare la presa in caricodel paziente oncologico occorre, tra l’altro,promuovere (cfr. anche i paragrafi Prevenzionein oncologia, Appropriatezza e relativeLinee guida nelle patologie oncologiche):■■la diffusione di percorsi diagnostico-terapeuticidi gestione integrata, con ilcoinvolgimento attivo del paziente;■■l’adeguamento tecnologico per l’equo accessoa terapie e metodologie diagnostichecosto-efficaci;■■la fruibilità di supporto psico-oncologico;■■la gestione globale del paziente in faseavanzata di malattia, rendendo sinergichele componenti sanitarie, sociosanitariee sociali che costituiscono la rete oncologica;■■la partecipazione delle Associazioni divolontari, parenti e familiari nel percorsoassistenziale, in particolare per i malatiterminali;■■il miglioramento professionale continuodegli specialisti sui protocolli di followupe gestione integrata dei malati oncologicie la rivisitazione/stesura di protocollidi follow-up, basati sulla definizione dicategoria di rischio.XXXVI

Sintesi della Relazione2.3. Malattie metabolicheTra le malattie del metabolismo quella cheriveste il maggiore interesse per la Sanitàpubblica, in rapporto alla frequenza e alcorrelato carico di malattia, complicanze edisabilità, è sicuramente il diabete mellito.I dati Istat indicano che la prevalenza deldiabete è in regolare aumento nell’ultimodecennio. Nel 2010 risulta diabetico il4,9% della popolazione (5,2% per le donnee 4,5% per gli uomini), pari a circa3.000.000 di persone. La prevalenza deldiabete aumenta con l’età fino al 19,8%nelle persone con età uguale o superiore ai75 anni. Nelle fasce d’età tra 18 e 64 anni laprevalenza è maggiore fra gli uomini, mentreoltre i 65 anni è più alta fra le donne. Perquanto riguarda la distribuzione geografica,la prevalenza è più alta nel Sud e nelleIsole, con un valore del 5,6%, seguita dalCentro con il 4,8% e dal Nord con il 4,4%.Vista la correlazione diretta tra obesità/sovrappesoe diabete di tipo 2, inoltre, devonopreoccupare i dati sulla diffusione di talicondizioni tra la popolazione italiana.L’Istat, relativamente all’anno 2009, rilevache in Italia, nella popolazione adulta, lapercentuale di sovrappeso è pari al 36,6%(maschi 45,6%; femmine 28,1%), mentregli obesi sono il 10,6% (maschi 11,6%;femmine 9,5%). Nel Sud e nelle Isole si rilevala percentuale più elevata di personeobese e in sovrappeso (11,8% e 39,8% rispettivamente).Complessivamente in Italiasi stimano, quindi, in circa 6 milioni le personeadulte obese. Si stima, inoltre, che visiano più di 1 milione di bambini tra i 6 egli 11 anni in sovrappeso o obesi in Italiacon notevoli differenze tra Regioni.La prevenzione primaria del diabete si identificacon la prevenzione dell’eccesso ponderale.È possibile tenere sotto controllo l’epidemiadi obesità e invertirne l’andamentoattraverso azioni complessive, che intervenganosui determinanti sociali, economici eambientali degli stili di vita, tenendo contodi alcuni elementi fondamentali:■■la prevenzione dell’obesità non può esseredi competenza esclusiva del SistemaSanitario;■■gli interventi da attuare devono essere finalizzatia un cambiamento socioculturale,rivolto a modificare i comportamentiindividuali nei confronti dell’alimentazionee dell’attività fisica e a realizzare politicheche rendano possibili le scelte personalipiù salutari mediante una serie dimodifiche ambientali, strutturali e socioculturali;■■è necessario elaborare programmi di documentataefficacia, coinvolgendo tutti isoggetti della Società civile (Istituzionipubbliche, Associazioni di cittadini econsumatori, produttori, distributori erivenditori, mondo dello sport, pubblicitariecc.) in un processo di cambiamento.Per la presa in carico del paziente diabeticova realizzata la continuità assistenziale ottenibileattraverso il ricorso a nuovi modelliassistenziali, come il disease management,il case management e il chronic care model,che si possono definire di “Gestione Integrata”,organizzati, integrati, proattivi,orientati alla popolazione, con al centro unpaziente informato ed educato a giocare unruolo attivo nella gestione della propria patologia.La Gestione Integrata, attraverso lacostruzione di percorsi assistenziali condivisi,si pone attualmente come prototipo dimodello organizzativo mirato al miglioramentodell’assistenza e alla prevenzione dellecomplicanze. Il progetto IGEA (IntegrazioneGestione E Assistenza) del CCM, gestitodall’ISS/CNESPS, si è assunto il compitodi sviluppare gli strumenti utili all’implementazionedella Gestione Integrata deldiabete, realizzando iniziative e interventiorientati a favorire il miglioramento dell’assistenzaalle persone con diabete e la prevenzionedelle complicanze della patologia.2.4. Malattie respiratorieIn Italia, le malattie respiratorie, dopo lemalattie cardiovascolari e quelle neoplastiche,rappresentano la terza causa di morte esi prevede che, anche a causa dell’invecchiamentodella popolazione, la prevalenza ditali patologie sia destinata ad aumentare.La lotta alle malattie respiratorie si realizzain primo luogo mediante interventi finalizzatialla prevenzione sia primaria (lotta alfumo e agli inquinanti presenti negli am-XXXVII

Sintesi della Relazionebienti di vita e di lavoro), sia secondaria. Altrettantorilevanti sono l’informazione a pazientie familiari, che devono essere formatisulle caratteristiche della malattia, sullacorretta adesione alla terapia prescritta e areagire prontamente in caso di riacutizzazione,e la continuità della presa in carico.Da un recentissimo studio epidemiologicocross-sectional su BPCO e asma, che hautilizzato i dati SIMG, è risultato che laprevalenza di asma e BPCO alla fine del2009 è pari, rispettivamente, a 6,10% e a2,83%, con un rapporto asma/BPCO paria 2,16. La prevalenza dell’asma è apparsamaggiore nelle donne in tutte le fasce d’età,tranne in quella compresa tra i 15 e i 34 anni.Nella BPCO, la prevalenza è stata maggiorenegli uomini in tutte le fasce d’età,con una marcata differenza tra i sessi dopoi 64 anni di età. L’alta prevalenza delle malattieostruttive delle vie aeree è un importanteproblema sanitario, anche perchéBPCO e asma, con l’avanzare dell’età, si accompagnanofrequentemente a comorbilità,il che aggrava le condizioni del paziente,complica la terapia e comporta un maggioreutilizzo di risorse sanitarie, ivi compresauna più elevata necessità di ospedalizzazioni,e un aumentato rischio di morte.Per quanto attiene alle malattie polmonariprofessionali vi è stata una diminuzionenumerica delle denunce di malattie polmonariprofessionali (4.583 nel 2009 rispettoa 4.793 nel 2005) e soprattutto percentuale(13,2% di tutte le denunce nel 2009 vs17,9% nel 2005). Questo trend suggerisceun miglioramento nelle condizioni ambientalilavorative nel nostro Paese legato forsea un rinforzamento delle misure preventive,anche se si deve evidenziare che le malattieprofessionali o correlate con il lavorosono ampiamente sottostimate.Le malattie polmonari interstiziali, gruppoeterogeneo di oltre 150 diverse entità chehanno in comune manifestazioni cliniche,radiologiche, fisiologiche e patologiche, madi diversa eziologia e fisiopatologia molecolare,presentano un lieve aumento dellafrequenza relativa legato a un approcciodiagnostico più accurato e a una maggioreimplementazione delle Linee guida.Al fine di affrontare in modo efficace i problemicausati dalle malattie respiratorie croniche,nel 2004 è stata creata la “Global Allianceagainst Chronic Respiratory Diseases”(GARD), un’alleanza volontaria, nazionalee internazionale, comprendente varipartner istituzionali e non istituzionali chelavorano per il comune obiettivo di migliorarela salute respiratoria globale, che prevedeper ogni Paese sottoscrittore la possibilitàdi creare delle alleanze in ambito nazionale.È stata pertanto costituita la GARD-Italia (GARD-I), alleanza nazionale volontaria– comprendente Istituzioni, Societàscientifiche, Associazioni dei pazienti e, tendenzialmente,ogni altro partner operantein ambito pneumologico – che lavora per ilcomune obiettivo di sviluppare una strategiadi prevenzione e di assistenza alle malattierespiratorie adattata al contesto italiano,la cui leadership tecnica è affidata al Ministerodella Salute. Le linee di lavoro attivateriguardano: prevenzione respiratoria nellescuole; fumo e ambiente domestico; formazioneper la diagnosi precoce; medicina predittiva,continuità assistenziale.2.5. Malattie reumatiche e osteoarticolariLe malattie reumatiche e osteoarticolarirappresentano ancora la condizione cronicapiù diffusa nella popolazione italiana;secondo quanto emerge dall’Indagine MultiscopoIstat 2010 artrite/artrosi colpisconoil 17,3% della popolazione e l’osteoporosiil 7,3%. I dati Istat confermano l’aumentodi prevalenza delle principali malattiereumatiche (artrite/artrosi, osteoporosi)in rapporto all’età, indipendentemente dalsesso, mentre l’analisi per genere evidenziache la prevalenza di questi disturbi è maggiorenelle donne rispetto agli uomini(22,1% di artrite/artrosi nelle donne vs12,1% negli uomini). Tale differenza è ancorapiù marcata se si considera l’osteoporosi(12,0% vs 1,7%). La distribuzione regionalemostra una prevalenza più elevatain Umbria, Basilicata, Sardegna e Abruzzo(> 20%), mentre i valori più bassi si riscontranonelle Province Autonome di Trento eBolzano. Le differenze geografiche riscontratesuggeriscono che alcune aree del PaeseXXXVIII

Sintesi della Relazionenecessitano di interventi rivolti a semplicicorrezioni degli stili di vita nelle diverse età.Per quanto riguarda la gotta, la prevalenzanella popolazione generale è compresa tralo 0,5% e l’1% (almeno 300.000 pazientiin Italia).In Italia sono stati effettuati nel 2009 più di159.000 interventi di sostituzione protesica,di cui: circa il 58% interventi di protesi dianca, il 39% di ginocchio, il 2% di spalla eil restante 1% interventi su articolazioni minoriNel periodo 2001-2009 è aumentato ilnumero di interventi di sostituzione protesicaortopedica con incremento medio annuodi circa il 4% per l’anca e dell’11% per il ginocchio,anche se nel 2009 si osserva una riduzionedel gradiente di crescita. Le donneche si sottopongono a un intervento di sostituzioneprotesica continuano a essere in numeronettamente maggiore degli uomini pertutte le tipologie di intervento (67% donne,33% uomini) e presentano un’età media superiore(73 anni le donne, 69 anni gli uomini).L’impatto economico degli interventi diartroplastica è stimabile in Italia per il 2009in circa 1,5% del FSN.Le malattie dell’apparato muscoloscheletricosono affezioni a carattere sistemico checomportano un notevole impatto sull’autonomiae sull’abilità lavorativa dell’individuo,oltre che una riduzione dell’aspettativadi vita. Per contrastare la diffusione diqueste patologie è necessario implementareopportune strategie di prevenzione primariamediante la diffusione di interventi dicontrasto alla sedentarietà e di promozionedi stili di vita attivi.È altresì necessario: potenziare gli strumentiper la diagnosi precoce, sia aumentandol’informazione ai MMG, sia sensibilizzandola popolazione e i pazienti, che devonocollaborare consapevolmente alla terapia;garantire l’accesso alle cure, investendosulla riduzione delle disparità territorialinell’accesso a percorsi diagnostici eterapeutici appropriati che nelle fasi precocidi malattia è efficace nel ridurre la morbilità,mantiene la funzione e migliora laprospettiva di vita del malato reumatico.La terapia delle malattie reumatiche è prevalentementedi tipo farmacologico e si avvale,per alcune patologie, dei farmaci cosiddetti“biologici”, prodotti da biotecnologiee selettivamente mirati ai meccanismipatogenetici. I costi elevati delle terapie conquesti farmaci, nonché la necessità di unmonitoraggio clinico a lungo termine, impongonol’attivazione di veri e propri “registri”,allo scopo di monitorare il profilo rischio/beneficionel lungo termine, rispondendoall’esigenza di costituire duraturi sistemidi sorveglianza.2.6. Malattie del sistema nervosoLe malattie del sistema nervoso che richiedonol’intervento dello specialista neurologomostrano un’incidenza del 7,5% l’anno euna prevalenza del 30%. A questi numerivanno aggiunte quelle situazioni di malattiadel sistema nervoso che non arrivano – perqualsiasi ragione – allo specialista neurologo,come per esempio le cefalee, le demenze,il low-back-pain (che rappresenta la maggiorecausa di assenza dal posto di lavoronel mondo occidentale) e altre ancora.La cefalea appare una malattia di genere,con un rapporto uomo:donna pari a 1:3.La percentuale della popolazione adulta chepresenta una qualsiasi forma di cefalea è del46%, dell’11% per l’emicrania, del 42% perla cefalea tensiva e del 3% per la cefaleacronica quotidiana. Nei Paesi occidentali laprevalenza dell’emicrania nella popolazionegenerale è pari al 10-12% (6-12% nel sessomaschile e 15-18% nel sesso femminile). Il25% dei soggetti emicranici ha il primo attaccoin età prescolare.In Italia la prevalenza del dolore cronico,secondo le ultime stime, è pari al 27%.Mancano, però, dati precisi circa il doloreneuropatico. Ipotizzando lo stesso rapportodi frequenza tra dolore cronico e neuropaticorilevata in Europa, la prevalenza di doloreneuropatico dovrebbe essere attorno al6% nella popolazione italiana.In Italia si verificano circa 200.000 nuovicasi di ictus ogni anno. Di questi, circal’80% è rappresentato da nuovi episodi.L’ictus acuto causa più morti dell’infartodel miocardio (7,28 vs 4,95 per 10.000 abitanti).La mortalità a 30 giorni dopo ictusischemico è pari al 20%, dopo ictus emor-XXXIX

Sintesi della Relazioneragico al 50%. Il tasso di prevalenza di ictusnella popolazione anziana (età 65-84anni) italiana è del 6,5%, leggermente piùalto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne(5,9%). I tassi grezzi di incidenza sulla popolazioneitaliana in diverse località varianotra 1,54 e 2,89 per 1.000, anche in rapportoalla variabilità dell’età media dellepopolazioni considerate. Il manifestarsi diun evento cerebrovascolare acuto va affrontatoin un’ottica globale, dal riconoscimentodei primi sintomi all’attivazione del serviziodi emergenza-urgenza, all’individuazione eallertamento delle strutture adeguate al trattamentodell’ictus e del TIA, alla gestioneintraospedaliera, al progetto e al trattamentoriabilitativo, alla prevenzione secondaria,all’auspicabile rientro al domicilio, alla presain carico da parte del MMG, dello specialistaterritoriale o dell’ADI.I pazienti affetti da epilessia sono circa500.000, di cui circa 125.000 con forme resistentialla terapia farmacologica. L’incidenzadella prima crisi non provocata è, aggiustataper età, compresa tra 18,9 per100.000 e 69,5 per 100.000. L’incidenza annualedi epilessia in Italia è di 33,1 nuovi casiper 100.000 abitanti, per un totale di29.500-32.500 nuovi casi per anno. Le principaliindicazioni per la programmazionedovrebbero essere finalizzate al:■■potenziamento del numero dei centri/strutture specializzate per la diagnosi ecura dell’epilessia che rispondano a standardprevisti dalle Linee guida internazionalie delle Società scientifiche nazionali,con competenze multidisciplinari:neurofisiologia clinica, farmacologia, genetica,neuroradiologia, neuropsicologiae servizi di counseling;■■potenziamento dei centri per il trattamentoneurochirurgico dell’epilessia;■■predisposizione di Linee guida per il rilasciodella patente di guida ai pazienti affettida epilessia.La sclerosi multipla è una delle più frequenticause di disabilità nei giovani; l’età diesordio può variare dai 15 ai 50 anni, mapiù frequentemente si manifesta tra i 20 e i30 anni. Si caratterizza clinicamente per lacomparsa acuta (“poussée”) di uno o piùdeficit neurologici che tendono a regredirein alcuni giorni o settimane. Le recidivepossono mostrare la comparsa di nuovi deficitneurologici, oppure un aggravamentodella sintomatologia preesistente.Il gruppo delle malattie neurodegenerative eneurologiche rare rappresenta un vasto numerodi malattie neurologiche a lenta evoluzione,spesso legate a una patogenesi geneticae caratterizzate da una progressiva degenerazionedi sistemi neuroassonali, con incrementodi morte cellulare per apoptosi,che coinvolge vari sistemi cellulari.L’importanza epidemiologica e sociale diqueste malattie ha prodotto alcune politicheassistenziali, come il decreto 4 ottobre2010, per la Ripartizione delle risorse finanziarieassegnate al Fondo per le non autosufficienze,che vede tra i beneficiari appuntoprevalentemente pazienti con talisintomatologie, e la creazione della Consultaper le Malattie Neuromuscolari (DM 27febbraio 2009).2.7. DemenzeLe demenze, nelle loro diverse tipologie(demenza di Alzheimer, vascolare, frontotemporale,a corpi di Lewy ecc.), costituisconosempre di più un rilevante problemadi sanità pubblica, rappresentano una dellemaggiori cause di disabilità nella popolazionegenerale e hanno un considerevoleimpatto sociosanitario per la quantità equalità delle risorse che richiedono.Il maggiore fattore di rischio associatoall’insorgenza delle demenze è l’età. Il pesodi questo invecchiamento contribuisce aconfermare le stime di numerosi studi epidemiologiciinternazionali che prevedono,nel 2020, un numero di casi di persone condemenza di oltre 48 milioni, che potrebberaggiungere, nei successivi vent’anni, unacifra superiore agli 81 milioni di persone,per la stragrande maggioranza concentratanei Paesi in via di sviluppo.Nei soli Paesi dell’Unione Europea le stimepiù attendibili parlano della prospettiva disuperare nel 2020 i 15 milioni di personeaffette da demenza, con più del doppio deicasi per il genere femminile rispetto a quellomaschile.XL

Sintesi della RelazioneIn termini di disabilità inoltre, basandosisulle valutazioni della scala Disability-Adjusted Life Years (DALY), risulta che ilpeso della demenza è, nei Paesi dell’UnioneEuropea, quasi doppio di quello generatoda una patologia come il diabete. Neglistessi Paesi la stima dei costi per le demenzeassommava nel 2008 a oltre 160 miliardi dieuro, con una stima dei costi delle sole cureinformali intorno al 56% del totale. Le previsionibasate sull’evoluzione demograficain Europa fanno ipotizzare un aumento dicirca il 43% di tali costi entro il 2030. Lacomplessità e l’articolazione delle problematicheconnesse alle demenze depongonoa favore della necessità di promuovere concretamenteun approccio integrato al problema,che garantisca identificazione precoce,efficacia dei trattamenti, continuitàdi assistenza, ma anche informazione e sostegnoper raggiungere livelli più alti di autogestione.Per la corretta diagnosi di sindromedemenziale la “Linea guida sull’impiegodelle tecniche di imaging per le demenze”,nell’ambito del Sistema Nazionaleper le Linee Guida (SNLG), analizza la validitàe le indicazioni delle metodiche diimaging per i diversi scenari clinici e poidelle diverse forme di demenza, allo scopodi identificare i metodi di diagnosi più appropriatie di formulare raccomandazionibasate sulle prove di efficacia.2.8. Disturbi psichiciTutti gli organismi internazionali hanno, inquesti ultimi anni, promosso e sostenutopolitiche di salute mentale inquadrate nelpiù generale ambito della sanità pubblica,di cui essa costituisce un asse portante.I dati Istat relativi agli anni 2009 e 2010evidenziano una prevalenza “riferita” didisturbi mentali (classificati come “disturbinervosi”) che è intorno al 4,3% per la popolazionetotale e sale al 9,8% per gli ultrasessantacinquenni.Le donne registrano ingenere un rischio più alto, quasi il doppiodi quello maschile.I dati dell’Osservatorio Nazionale (OSMED)evidenziano che il consumo di antidepressivinell’ultimo decennio (2000-2009) ha avutoun incremento medio annuo del 15,6%, conun aumento dal 16,2% di DDD per 1.000abitanti del 2001 al 34,7% del 2009.I dati provenienti dal “Rapporto annualesull’attività dei ricoveri ospedalieri – DatiSDO 2009”, relativi ai ricoveri ordinari perdisciplina 40 (Psichiatria), mostrano che afronte di un numero assoluto di ricoveri(120.800) il tasso di ricoveri ripetuti in psichiatria(41.111) risulta essere fra i più elevati(34,0).Infine, in base ai dati dell’indagine Istatsull’ospedalizzazione per disturbi psichici, itrattamenti sanitari obbligatori (TSO) mostranoun trend in leggera crescita negli anni2005-2008, passando dal 4,16% del2005 al 4,55% del 2008 sul totale delle dimissionidei pazienti affetti da disturbi psichici.Il trend si conferma anche per l’analisidi genere, dove sono comunque presentivalori significativamente più elevati per ilgenere maschile. La classe d’età più rappresentataè quella 25-44 anni, per entrambi igeneri.Le principali priorità (cfr. anche il paragrafoTutela della salute mentale) per l’età adultasono:■■la promozione di attività di ricerca epidemiologicanel campo dell’eziologia;■■l’agevolazione del ricorso tempestivo aiservizi per consentire una presa in caricoprecoce delle patologie più gravi, quali laschizofrenia e il disturbo bipolare;■■la diffusione nel SSN dei percorsi diagnostico-terapeuticie assistenziali, basatisulle prove scientifiche di efficacia, inparticolare in ambito psicoterapeutico eriabilitativo;■■la previsione nei LEA di percorsi di curaesigibili costruiti sui bisogni di cura.Quelle per l’età evolutiva:■■attuare programmi di prevenzione primariadei disturbi mentali e di promozionedella salute mentale fin dalle scuolematerne ed elementari, con il coinvolgimentodelle famiglie;■■affrontare il tema delle emergenze-urgenzerelative ai disturbi psichici in etàadolescenziale;■■favorire il raccordo e il coordinamento trai servizi di neuropsichiatria infantile, iDSM e la rete complessiva della pediatriaXLI

Sintesi della Relazionesostenendo la crescita di percorsi di continuitàtra i servizi di neuropsichiatria infantilee quelli di psichiatria dell’adulto,accrescendo le competenze dei DSM e potenziandogli ambiti comuni di lavoro;■■prevedere una revisione nei LEA nel campodella salute mentale dell’età evolutiva.2.9. Malattie rareLe malattie rare comprendono numerosepatologie (~6.000-8.000) estremamenteeterogenee, per eziologia, meccanismi patogeneticie sintomi clinici, accomunatedalla bassa prevalenza nella popolazionegenerale (5 soggetti colpiti su 10.000 secondola definizione dell’Unione Europea).Spesso si associano a mortalità precoce (incirca il 30% le attese di vita non superano i5 anni), ma possono avere un decorso cronicocon esiti gravi, in termini di disabilitàe di qualità di vita.Fino al 31 marzo 2010, al Registro NazionaleMalattie Rare (RNMR) sono stati segnalati94.185 casi e 485 condizioni rare.La classe di patologie maggiormente segnalatesu scala nazionale è quella delle malattiedel sistema nervoso e degli organi di senso,con una percentuale del 21,05%. Seguono lemalattie del sangue e degli organi ematopoietici(20,6%), le malattie delle ghiandoleendocrine, della nutrizione, del metabolismoe i difetti immunitari (18,95%) e le malformazionicongenite (15,04%). Infine, conpiù basse percentuali seguono le diagnosidelle malattie dell’apparato genitourinario ele malattie infettive e parassitarie (0,6%), lecondizioni premorbose di origine perinatale(0,24%) e la categoria delle condizioni consintomi, segni e stati morbosi mal definiti(0,01%, ovvero, solo 9 casi).Considerando che le condizioni rare attualmentesorvegliate comprendono sia gruppisia singole patologie, dall’analisi si evinceche i gruppi delle patologie maggiormentesegnalati sono i difetti ereditari della coagulazione(7.799 casi), le connettiviti indifferenziate(5.631 casi), le anemie ereditarie(5.128 casi). Per quanto riguarda le singolepatologie, le più segnalate risultano il cheratocono(3.837 casi) e la sclerosi lateraleamiotrofica (3.292 casi). Si rileva, però, chea tutt’oggi il RNMR contiene dati parziali:in primo luogo, non tutti i registri regionalisono attivi; un altro fattore importanteche contribuisce alla sottostima dei casi registratiè il ritardo nella diagnosi, che implicauna segnalazione tardiva del caso e diconseguenza influenza la stima dell’incidenzae/o prevalenza.Il RNMR adotta la nomenclatura e la codificautilizzate dall’elenco delle malattie rareallegato al DM 279/2001 per fini amministrativi:ciò implica una difficoltà di rilevazionedelle patologie inserite all’interno deigruppi o nel caso dei sinonimi utilizzati.Per superare tali difficoltà è necessario,quindi, che il RNMR trovi un consensonelle codifiche da destinare a sinonimi o allepatologie afferenti ai gruppi. Nell’ambitodel Comitato Europeo di esperti sulle malattierare, a cui partecipa l’Italia, è in corsouna specifica attività, volta alla codificainternazionale delle malattie rare, che potràfornire un contributo al processo di revisionedei sistemi di classificazione svoltodall’OMS.Il database Orphanet ha recensito in Italia,nel 2010, 1.715 professionisti dedicati allemalattie rare, 640 laboratori diagnosticiche eseguono complessivamente oltre 3.400tipi di test, 76 registri di pazienti, 44 reti dimalattie rare. La ricerca è attiva, con oltre750 progetti dedicati, più della metà deiquali riguarda studi genetici di base, il 20%studi clinici, il 9% studi preclinici di terapiagenica o cellulare, il 6% studi dedicatiallo sviluppo di protocolli diagnostici e, inpercentuali minori, studi rivolti allo sviluppodi farmaci, all’identificazione di biomarcatorie studi epidemiologici. Trentaaziende italiane hanno in corso di sperimentazione64 molecole di potenziale interesseper i malati rari.2.10. Malformazioni congeniteLe anomalie congenite sono errori dellamorfogenesi, determinati solo in parte dafattori genetici (25% dei casi). L’esposizionedella madre e del feto a fattori teratogeninoti (infettivi, fisici, chimici, patologie materne)causa circa il 9-10% dei difetti, mentreil 65% ha un’eziologia non nota, forseXLII

Sintesi della Relazionecorrelata a complesse interazioni tra i genie l’ambiente.Le malformazioni congenite, consideratesingolarmente, sono di solito rare, ma laloro prevalenza complessiva alla nascita(diagnosticati entro la prima settimana divita) è circa del 2% (1:50). La loro frequenzavaria da un caso su circa 150-200 natiper le cardiopatie congenite complessivamenteconsiderate a un caso ogni circa11.000-12.000 nati per la gastroschisi. Nelloro insieme sono numericamente importanti,interessando circa il 5-6% dei bambinientro l’anno di vita.Nel periodo 2004-2007 sono stati registrati7.894 casi con malformazioni congenite su512.867 nascite sorvegliate (nati vivi + natimorti), con una prevalenza totale di 153,62per 10.000.I difetti congeniti rilevati si riferiscono a5.628 nati vivi, 2.217 aborti indotti e 49morti fetali (le morti fetali comprendonosia i nati morti sia le morti fetali successivealla 20 a settimana gestazionale).Complessivamente, le anomalie cromosomiche(1.327) rappresentano circa il 17% dellacasistica complessiva, con una prevalenzatotale di 25,82 per 10.000 abitanti. La patologiacromosomica più frequente è la sindromedi Down (prevalenza totale 16,31).Dall’analisi dei casi aggregati, secondo i 14sottogruppi dei difetti congeniti definiti daEUROCAT risulta che le malformazionidell’apparato cardiovascolare sono le piùfrequenti (prevalenza totale 44,95), seguitedalle anomalie cromosomiche (prevalenzatotale 25,82), dai difetti degli arti (prevalenzatotale 22,09), dell’apparato urinario(prevalenza totale 18,35), del sistema nervoso(prevalenza totale 16,81) e dei genitali(prevalenza totale 15,76). Tutti gli altrigruppi hanno prevalenze totali inferiori a10 per 10.000.Sebbene permangano serie lacune conoscitivesull’eziopatogenesi delle malformazionicongenite multifattoriali, una strategiaper la prevenzione primaria si avvale di alcunipunti basati sull’evidenza:■■la promozione dell’appropriata supplementazionepericoncezionale con acidofolico;■■la promozione della vaccinazione antirubeolicae la prevenzione della toxoplasmosiin gravidanza;■■il corretto uso di farmaci nella donnafertile, con particolare riguardo a terapieantiepilettiche, antitumorali ed endocrine,e la conoscenza, da parte degli operatoridel SSN, dei farmaci sostitutivi;■■la promozione di stili alimentari e di vitasalutari e responsabili, con particolareattenzione alla prevenzione del fumo disigaretta, dell’eccessivo consumo di alcolici,del diabete e dell’obesità;■■la tutela delle condizioni di lavoro, inparticolare in presenza di esposizione aparticolari sostanze tossiche (es. il lavoroin agricoltura intensiva).2.11. Malattie prevenibili con vaccinoLa copertura vaccinale per le vaccinazioniobbligatorie è sempre stata più che soddisfacentee non è mai stata inferiore al 90-95%,arrivando anche a punte del 99%, seppurecon inevitabili differenze tra le Regioni. Anchela copertura vaccinale per Haemophilusinfluenzae b (Hib) è andata progressivamentemigliorando e dal 2006 è stabilmenteal di sopra del 95%.Più critica resta, invece, la copertura vaccinaleper morbillo-parotite-rosolia (MPR),ancora inferiore al 95%, copertura necessariaper raggiungere l’obiettivo di eliminazioneper le suddette patologie previsto peril 2015 nella Regione Europea dell’OMS.Nel 2009 la copertura nazionale media perMPR nei bambini sotto i due anni di età èstata dell’89,9% (range per Regione 70,8-95,5%) e solo due Regioni hanno raggiuntol’obiettivo del 95%. L’indagine ICONA2008 ha evidenziato che la copertura perMPR stimata entro i 15 mesi di età è inferioredel 17% rispetto a quella stimata oltrei 15 mesi. È quindi evidente un ritardorispetto a quanto previsto dal calendariovaccinale, che significa inutile esposizionea un rischio di malattia.Relativamente alla vaccinazione contro controil papilloma virus (HPV), l’unico datodefinitivo a oggi disponibile è relativo allacoorte di nascita 1997; la copertura per leragazze è del 59%.XLIII

Sintesi della RelazioneInfine, per quanto riguarda la profilassi antinfluenzale,la copertura vaccinale risultaintorno al 66% negli anziani e al 18-19%nella popolazione generale.La poliomielite da virus selvaggi e la difteritesono ormai assenti in Italia.Negli ultimi dieci anni si sono registratimediamente circa 70 casi di tetano, pari aun’incidenza di 1,1 casi per 1.000.000 diabitanti, con un lieve trend in diminuzione;i soggetti maggiormente colpiti sono le personeanziane, soprattutto donne.Anche il numero di casi di epatite virale B èin continua e progressiva diminuzione. Considerandotutte le fasce di età, il numero totaledi notifiche è diminuito da 2.922 casinel 1990 (incidenza di 5,2 casi per 100.000abitanti) a 714 casi nel 2009 (incidenza di1,2 casi per 100.000 abitanti).Lo stesso trend in diminuzione è osservabileper la pertosse: nel periodo 1998-2009 l’incidenzaè passata da 12,1 per 100.000 a 1per 100.000.Anche per le infezioni invasive da Hib èevidente l’effetto dell’introduzione dellavaccinazione.Nel 2009 sono stati segnalati al sistema disorveglianza speciale 252 casi di morbillo,mentre nel 2010 i casi segnalati sono stati2.726; nei primi sette mesi del 2009 è statarilevata un’epidemia di piccole dimensionicon picco nel maggio 2009. Da dicembre2009 ha avuto inizio una nuova epidemia,con un picco di 433 casi nel giugno 2010.Nel 2006 si è registrato il minimo storico diincidenza (del periodo 1985-2008), mediamentecirca 0,5 casi per 100.000; nel 2002 siè registrato, invece, il picco dell’ultimo decennio(oltre 10 casi ogni 100.000 abitanti).Nel 2008 i casi sono stati 5.877, pari a un’incidenzadi 9,8 casi per 100.000 abitanti. Nellostesso anno sono state riportate 57 infezionida virus rubeolico in gravidanza, di cui 4casi asintomatici; sono state registrate 17 interruzionivolontarie di gravidanza e sonostati riportati 15 casi confermati di sindromeda rosolia congenita (con un’incidenza pari a2,7 casi per 100.000 nuovi nati) e 8 di solainfezione; non è stato possibile classificare 14casi con le informazioni a disposizione.Il tasso di incidenza della parotite è rimastopressoché invariato fino al 2001. Nel2007 si ha il minimo storico di casi notificati(987); l’incidenza, in questo ultimotriennio, è stata mediamente di 2 casi ogni100.000 abitanti.Durante la stagione influenzale 2008-2009, si è registrata, in Italia, un’attività dimedia entità dell’influenza con un’incidenzatotale pari a 72 casi per 1.000 assistiti.Come in tutte le stagioni influenzali, la fasciadi età più colpita è quella dei bambini,mentre il valore minimo si registra neglianziani, target principale dell’interventovaccinale insieme ai soggetti di tutte le etàaffetti da alcune patologie di base che aumentanoil rischio di complicanze.Per garantire una corretta conduzione deiprogrammi vaccinali e per attuare moltedelle misure a dimostrata efficacia per aumentarele coperture vaccinali, occorrecompletare l’informatizzazione delle anagrafivaccinali.2.12. HIV/AIDS e malattie a trasmissionesessuale (MTS)Dall’inizio dell’epidemia nel 1982 a oggisono stati segnalati oltre 61.000 casi diAIDS, di cui quasi 40.000 deceduti. Il77,3% dei casi di AIDS è di sesso maschile,l’1,2% in età pediatrica (< 13 anni) o coninfezione trasmessa da madre a figlio el’8,2% è rappresentato da stranieri. Nel2009, l’età mediana alla diagnosi per gliadulti è di 35 anni per i maschi (range: 13anni-87 anni) e di 33 anni (range: 13 anni-84anni) per le femmine. A partire dal1996 si osserva una diminuzione sia dei casidi AIDS sia dei decessi AIDS-correlatiprincipalmente per effetto delle terapie antiretroviralicombinate.Nel 2009, più del 60% dei nuovi casi diAIDS, in particolare coloro che hanno acquisitol’infezione attraverso i rapporti sessuali,ha scoperto di essere sieropositivotroppo tardi, in concomitanza con la diagnosidi AIDS: ne consegue che solo un terzodelle persone con AIDS ha avuto la possibilitàdi usufruire dei benefici delle terapieantiretrovirali prima di tale diagnosi.La percentuale di donne con AIDS che siinfettano tramite la via sessuale è in conti-XLIV

Sintesi della Relazionenuo aumento: 10 anni fa la metà delle donnesi infettava attraverso i contatti sessuali,mentre negli ultimi due anni più di due terzisi infetta attraverso i contatti sessuali.Infezione da HIV. La sorveglianza dellenuove diagnosi di infezione da HIV è stataattivata nel 2008 e non ha ancora una coperturanazionale. I dati riportati indicanoche nel 2008 sono stati diagnosticati 6,7nuovi casi di HIV positività ogni 100.000residenti, posizionando l’Italia fra i Paesidell’Europa occidentale con un’incidenza diHIV medio-alta.Dall’inizio dell’epidemia, l’infezione daHIV è estremamente mutata; è aumentatal’età mediana delle persone che ricevonooggi una diagnosi di infezione da HIV: nel2008 è di 38 anni per i maschi e di 34 anniper le femmine; sono aumentati i casi attribuibilia contatti eterosessuali e omosessuali,che nel 2008 costituiscono complessivamenteil 75% di tutte le segnalazioni (inparticolare i contatti omosessuali rappresentanoil 29% e i contatti eterosessuali il46%). Infine, sono aumentate le nuove diagnositra la popolazione straniera: nel 2008su tre persone che vengono diagnosticatecome HIV positive per la prima volta una èdi nazionalità straniera.Nell’ambito della prevenzione, è necessariofavorire la diagnosi precoce, garantire l’accessoal test, il tempestivo trattamento terapeutico,rafforzare le campagne informativee di educazione sulla prevenzionedell’infezione HIV/AIDS.Malattie sessualmente trasmesse. Nel 2008sono pervenute al Ministero della Salute1.148 notifiche di sifilide e gonorrea; il maggiornumero delle notifiche è risultato esserea carico del genere maschile (il 90% dei casidi gonorrea e il 77% dei casi di sifilide sonostati segnalati in uomini). La fascia di età25-64 anni è quella più colpita (79% dei casidi gonorrea e 84% dei casi di sifilide).I dati per l’anno 2009 sono ancora provvisori,ma sembrano confermare i dati del 2008:a oggi sono 1.133 le notifiche pervenute; il90% dei casi di gonorrea e il 75% dei casi disifilide sono stati segnalati in uomini. Anchenel 2009 la fascia di età più colpita da questemalattie è stata quella 25-64 anni (69%dei casi di gonorrea, 81% dei casi di sifilide).Tra le altre MST che non sono a notificaobbligatoria le patologie più frequenti sonostate i condilomi genitali (35,7%), le infezionibatteriche non gonococciche non clamidiali(NG-NC) [21,6%] e le infezioni daherpes genitale (8,1%).Per potenziare il contrasto a queste patologieappare indispensabile:■■informare la popolazione sulle presentazionicliniche delle MST e sulle possibilicomplicanze e sequele di queste patologie;■■sensibilizzare la popolazione alla necessitàdi rivolgersi quanto prima al propriomedico di fiducia in caso di presenza disegni o sintomi suggestivi di una MST;■■educare all’uso del condom, soprattutto ipiù giovani, non solo come mezzo anticoncezionale,ma anche come metodo preventivoper evitare l’acquisizione delle MST;■■promuovere l’effettuazione del test anti-HIV in tutti i soggetti affetti da una MST;■■aumentare e facilitare l’offerta dei test didiagnosi per identificare anche i casiasintomatici.2.13. Malattie professionaliDai dati rilevabili nell’ultimo rapporto annualeINAIL, risultano pervenute all’Istituto34.646 denunce di malattie professionali relativamenteall’anno 2009, con un aumentorispetto all’anno precedente pari al 15,7%.In particolare, nel settore dell’agricoltura ilnumero di denunce risulta addirittura raddoppiatorispetto al 2008, essendo passateda 1.834 a 3.914.Per quanto riguarda la distribuzione nei diversisettori, la maggior parte delle denuncerisulta concentrata nel settore dell’Industriae Servizi, che con 30.362 denunce hafatto registrare nel 2009, rispetto agli ultimicinque anni, un incremento di circa il30%, con un aumento in termini assoluti dicirca 8.000 denunce in più rispetto alle denuncepervenute nel 2005.Nel quinquennio il numero delle denuncenell’Agricoltura si è triplicato, passando dalle1.318 denunce nel 2005 alle 3.914 nel 2009.Per il settore dei dipendenti dello Stato, nellostesso anno è stato registrato un incrementodi denunce del 6% rispetto al 2008.XLV

Sintesi della RelazioneSebbene l’ipoacusia continui a permanere aiprimi posti, anche se con trend costantementein diminuzione, le malattie più diffusein tutti i settori produttivi con circa18.000 casi risultano essere le malattie osteoarticolarie muscolotendinee, in particolarele affezioni dei dischi intervertebrali persovraccarico biomeccanico e per artrosi e letendiniti; queste ultime, negli anni compresidal 2003 al 2007, hanno mostrato una crescitadel 131%.Le malattie respiratorie hanno mostratouna lieve flessione numerica, essendo passatea 2.353 nel 2009 a fronte delle 2.450pervenute nel precedente anno.Per le patologie tumorali, escluse le neoplasieda asbesto, le denunce hanno riguardato1.132 casi relativamente all’anno 2009,mentre per le malattie causate dall’asbestocostituite da neoplasie, asbestosi e placchepleuriche si sono registrate nello stesso anno2.043 denunce, con una lieve riduzionenel quinquennio rispetto ai 2.133 casi nel2005.Appare tuttora prioritario facilitare l’emersionedelle “malattie professionali perdute”attraverso un miglioramento del livello delleconoscenze del personale medico sulle problematicheconnesse all’identificazione e gestionedelle malattie professionali e, in particolare,degli ex-esposti a cancerogeni professionali.La ricerca sanitaria nel settoredelle “malattie lavorative emergenti” appareessere ugualmente importante sia per il ritornodi conoscenze in termini di prevenzione,sia per assicurare una giusta tutela previdenziale,a oggi non sempre sufficientementegarantita.2.14. Malattie infettive emergenti o riemergentiNumerose malattie infettive emergenti sonoarrivate all’attenzione dell’opinione pubblicadurante il 20° e 21° secolo, causando spessopaura e angoscia nella popolazione.Esempi recenti sono rappresentati dalla variantedella malattia di Creutzfeld-Jakob(vCJD), malattia neurologica cronica degenerativacausata da un “agente infettivo” responsabiledell’encefalopatia spongiformebovina, meglio conosciuta come malattiadella “mucca pazza”. Dal 2000 al 2010 sonostati segnalati in Italia circa 1.100 casi dimalattia di Creutzfeldt-Jakob, solo uno deiquali causato dalla nuova legata alla “muccapazza”.Anche l’influenza aviaria ha rappresentato,e rappresenta tuttora, un’importante malattiaemergente. Dal 2003 ad aprile 2011l’OMS ha segnalato 530 casi e 313 decessinell’uomo in tutto il mondo. Il 24 aprile2009 l’OMS ha lanciato l’allerta sul possibilerischio connesso alla diffusione di unnuovo virus influenzale di tipo A/H1N1nell’uomo e al suo potenziale pandemico.L’Italia ha potenziato e attivato diversi sistemiper monitorare l’andamento dellapandemia, il suo impatto e l’efficacia dellemisure di mitigazione e contenimento messein atto, attraverso una stretta sinergia diazioni di sorveglianza epidemiologica traMinistero della Salute e Regioni. L’Italia èstata, inoltre, il primo Paese europeo ad attivarela campagna di vaccinazione per lanuova influenza. I dati raccolti attraversoil sistema di sorveglianza attiva evidenzianoche le fasce di età più colpite sono risultatequelle dei bambini di età tra 0 e 4 anni(incidenza cumulativa: 232 per 1.000 assistiti)e tra 5 e 14 anni (271 casi per 1.000assistiti). In totale, dal 19 ottobre 2009 allafine di aprile 2010 il 9% della popolazioneitaliana si è ammalato. Sono stati segnalati260 decessi in casi confermati soprattuttonella fascia di età 15-64 anni, in cui normalmentenon si rileva un’elevata letalità.Tra le malattie infettive ri-emergenti vi è latubercolosi. L’Italia è un Paese a bassa prevalenza(< 10 casi per 100.000 abitanti),anche se esistono significative differenzetra Nord e Sud del Paese e tra persone natein Italia e persone nate all’estero. Negli ultimiventicinque anni il trend è stato sostanzialmentestabile (intorno ai 7 casi per100.000 abitanti). Il tasso di incidenza nel2008 era 7,66 casi per 100.000 residenti.Nell’ultimo decennio si sono osservati unaprogressiva diminuzione dell’incidenza negliultrasessantacinquenni (8 casi per 100.000)e un lieve e progressivo incremento tra i giovani(classe di età 15-24 anni: 9 casi per100.000). Gli immigrati hanno un rischioXLVI

Sintesi della Relazionerelativo di andare incontro alla tubercolosiche è 10-15 volte superiore rispetto alla popolazioneitaliana e contraggono la malattianei primi 3-5 anni di soggiorno in Italia. Iltasso grezzo di mortalità nel 2006 era di 0,7decessi per 100.000 residenti e circa il 55%dei decessi totali si è verificato in soggetti disesso maschile.Negli ultimi anni si è registrato, inoltre, unlento ma progressivo aumento delle resistenzeai farmaci antitubercolari. La percentualedi TBC multiresistente (MDR) inItalia nel 2008 è lievemente aumentata rispettoal 2007, attestandosi al 3,7% del totaledei ceppi analizzati.Il più noto tra i virus emergenti è sicuramentequello dell’immunodeficienza umana(HIV), che è stato riscontrato, in unaforma simile, in alcune scimmie, di cui si ègià trattato nel paragrafo HIV/AIDS e malattiea trasmissione sessuale.Da alcuni decenni i cambiamenti climaticie i fenomeni legati alla globalizzazionehanno portato anche in Italia all’aumentodel rischio di introduzione e di trasmissioneautoctona di alcune malattie trasmesseda vettori come la malattia da West Nile, laDengue e la Chikungunya e si è osservatoun incremento del numero di casi importatidi Dengue, che da 10 casi nel 2009 sonopassati a 45 nel 2010. Lo strumento validoper monitorare l’introduzione delle malattieemergenti e ri-emergenti è rappresentatodalla sorveglianza epidemiologica che consente,grazie alla sua flessibilità, di individuaree fronteggiare le emergenze sanitarie.2.15. Malattie della bocca e dei dentiÈ pressoché rimasto invariato, rispetto albiennio 2007-2008, il quadro epidemiologicodelle principali patologie del cavo orale(carie, malattia parodontale, edentulia,cancro della bocca). Diversa è, invece, la situazionerelativa ai disturbi temporo-mandibolari(DTM), che rappresentano la condizioneclinica di dolore muscoloscheletricopiù frequente dopo il mal di schiena esono la principale causa del dolore di originenon dentaria nella regione oro-facciale,per la quale si è registrato un incremento didiagnosi.2.16. Il paziente complessoIl miglioramento delle condizioni sociosanitarie,l’aumento della sopravvivenza acondizioni cliniche un tempo fatali e l’invecchiamentodella popolazione hannoportato progressivamente a una profondamodificazione dello scenario di cura, conun progressivo incremento delle malattiead andamento cronico, spesso presenti contemporaneamentenello stesso individuo.Oggi l’obiettivo principale è rappresentatodalla gestione del malato cronico e dalladefinizione di nuovi percorsi assistenziali,o in grado di prendere in carico l’individuonel lungo termine e prevenire la disabilità,garantendo, quindi, sia la continuità assistenzialeospedale-territorio, sia l’integrazionedegli interventi sociosanitari.La presenza di più patologie croniche induceil malato a richiedere l’intervento di più figureprofessionali specialistiche, con il rischiodi interventi frammentati, focalizzatipiù sul trattamento della singola malattiache sulla gestione del malato nella sua interezza,o di istruzioni diagnostico-terapeutichecontrastanti, che rendono difficoltosa lapartecipazione del paziente stesso al processodi cura, di primaria importanza nelle patologiecroniche, e contribuiscono all’aumentodella spesa sanitaria. I pazienti affettida più patologie croniche hanno un maggiorerischio di andare incontro ad outcome negativi,quali aumento della morbidità, sia fisicasia psicologica, aumentata frequenza edurata di ospedalizzazione, aumentato rischiodi disabilità e non autosufficienza,peggiore qualità di vita e aumento del rischiodi mortalità. Per il processo di cura edi assistenza di questi pazienti occorre fornirele conoscenze e gli strumenti per saperidentificare nell’ambito di una visione globaledell’individuo malato fra tutti i determinantie le loro connessioni quelle che hannoun ruolo chiave nell’influenzare lo statodi salute dell’individuo, in modo da identificarele priorità e pianificare una strategia terapeuticae assistenziale multiprofessionale epersonalizzata. In tal modo e attraverso ilripensamento delle modalità assistenziali sipotrebbero fornire ai malati cronici e complessinuovi percorsi di cura, sempre più in-XLVII

Sintesi della Relazionedividualizzati e in grado di rispondere ai bisognidi cura. Questo favorirebbe la presa incarico nel lungo termine, garantendo la continuitàassistenziale ospedale-territorio, l’integrazionedegli interventi sociosanitari, favorendoil loro mantenimento, il più a lungopossibile, nel proprio ambiente di vita, migliorandola qualità di vita del paziente e l’umanizzazionedel trattamento.3. Mortalità e disabilità dovute a causeesterne3.1. Infortuni sul lavoroGli infortuni sul lavoro non sono delle fatalitàineluttabili, ma sono eventi prevenibiliche possono e devono essere evitati rendendopiù sicuri gli ambienti lavorativi e le attrezzatureutilizzate, garantendo una validaformazione sui rischi e adottando efficacimisure di prevenzione.Di pari passo alla diffusione della culturadella sicurezza e all’evoluzione del quadronormativo, il fenomeno infortunistico nelnostro Paese continua a far registrare untrend costantemente in discesa che, nel2009, ha visto la flessione più alta di infortunie morti sul lavoro nel periodo a partiredal 2002. Nel biennio 2009-2010 è proseguitala razionalizzazione del contesto normativoavviatosi con il Patto per la tuteladella Salute e la Prevenzione nei luoghi dilavoro, seguito nel maggio 2008 dal D.Lgs.81, modificato dal D.Lgs. 106/2009, a cuiha fatto seguito l’emanazione di importantidecreti attuativi. Un ulteriore elemento positivosull’andamento del fenomeno infortunisticonel biennio è rappresentato dallarealizzazione delle azioni previste nel precedentePiano Nazionale della Prevenzione(PNP) e l’avvio del Piano nazionale dellaprevenzione in edilizia e del Piano nazionaledella prevenzione in agricoltura e selvicoltura2009-2011, nell’ambito del nuovoPNP 2010-2012.Gli anni 2009 e 2010 si sono caratterizzatisotto il profilo occupazionale per il fortecondizionamento rappresentato dalla gravissimacrisi internazionale. Secondo stimeIstat nel 2009 il calo degli occupati, la diminuzionedel numero di ore complessivamentelavorate per i tagli al lavoro straordinarioe il massiccio ricorso alla cassa integrazionehanno comportato una contrazione mediadi circa il 3% in meno di esposizione a rischilavorativi, sia pure con forte variabilità a livellodi settore lavorativo, di ambito territorialee di dimensione aziendale.Il numero di denunce di infortuni per modalitàdi evento relativi all’anno 2009 pervenuteall’INAIL evidenzia una flessionedelle stesse del 9,7% rispetto ai dati del2008.Per gli infortuni mortali, scesi a 1.050eventi nel 2009, con un calo complessivopari a –6,3% rispetto all’anno precedente,vi è da registrare una più forte riduzionepercentuale degli eventi mortali avvenuti sustrada (–10,4%) rispetto agli eventi luttuosiin itinere calati in percentuale solamentedel 2,7%.Dall’analisi dei dati INAIL, rapportataall’ambito territoriale regionale, si osservache se il maggior numero di infortuni interessale aree del Nord industrializzato, raggiungendoin tali aree la percentuale di circail 60% degli infortuni, nelle stesse areesi è verificata anche la più forte flessionepercentuale degli infortuni registrata nel2009 rispetto ai dati del 2008; in particolare,nelle aree del Nord-Est la flessione degliinfortuni ha superato –12% rispetto al precedenteanno, mentre nel Nord-Ovest haraggiunto la percentuale del –9,3%, percentualisignificativamente più consistentirispetto a flessioni più moderate registratenelle aree del Centro con –8,2% e nel Mezzogiornocon –6,8% rispetto agli infortuniverificatisi nel 2008.La diminuzione complessiva degli infortuniregistrata a livello settoriale nell’anno 2009ha riguardato in particolare l’industria con–18,8%, i Servizi con –3,4% e l’Agricolturacon –1,4% rispetto al precedente anno.In termini di modalità di accadimento, gliincidenti con esito mortale maggiormentefrequenti in ambito lavorativo, esclusi gli infortunistradali, risultano le cadute dall’altodel lavoratore (32,1%), le cadute di pesidall’alto sul lavoratore (17,5%) e gli investimenti(11,2%); questi ultimi contemplanogli investimenti sia all’interno sia fuori daXLVIII

Sintesi della RelazioneOltre ad attività di tipo preventivo, educativoe informativo, sono necessari anche ilmiglioramento delle infrastrutture e controllifrequenti da parte delle forze dell’ordinea fini preventivi dissuasivi e non meramentesanzionatori.3.3. Incidenti domesticiL’indagine multiscopo 2008 Istat rileva chegli incidenti in ambiente domestico hannocoinvolto, nei tre mesi precedenti l’intervista,797.000 persone, pari al 13,5‰ dellapopolazione, con un impatto del fenomenostimabile nell’arco dei 12 mesi di 3 milionidi persone. Oltre il 70% di tutti gli incidentiaccaduti riguarda le donne, con una percentualedi infortuni pari al 17,6‰, mentrefra gli uomini è del 9‰. Nelle età pediatriche(fino a 14 anni) gli incidenti prevalgonotra i maschi, mentre le femmine sono coinvoltepiù degli uomini alle età successive,sia per una maggiore permanenza fra lemura domestiche, sia per un più frequentecontatto con oggetti, utensili ed elettrodomesticiche possono essere all’origine di uninfortunio (taglio, ustione ecc.). Le casalinghe,con quasi 4 incidenti su 10, sono ungruppo di popolazione particolarmenteesposto. A rischio, oltre alle donne, anchegli anziani (> 64 anni, il 19,5‰ ha subitoun incidente nei tre mesi precedenti l’intervista)e i bambini più piccoli (< 6 anni, il13‰ ha subito un incidente nei tre mesiprecedenti l’intervista).Nel 2008 i morti stimati per incidente domesticoin Italia sono stati 5.783, per lametà si tratta di donne ultraottantenni. Gliultraottantenni costituiscono, nel complesso,il 74% della mortalità per incidente domestico.Il Sistema Informativo sugli Infortuni inAmbiente di Civile Abitazione (SINIACA),coordinato dall’ISS, ha avviato una rete disorveglianza nei pronto soccorso ospedalieriin un campione di 35 centri. Proiettandole stime d’incidenza del campione a livellonazionale, è possibile stimare in 1 milionee 700.000 l’anno gli accessi in prontosoccorso per infortunio domestico in Italiae in 125.000 l’anno i conseguenti ricoveriospedalieri.Osservando gli eventi per gravità dell’infortunio,si nota che i casi con più alta prioritàd’intervento presentano le frequenzepiù elevate nei bambini di età 1-4 anni e neglianziani oltre i 79 anni d’età.Le dinamiche d’incidente maggiormente osservatein pronto soccorso sono: le cadute(48,1%), le ferite da taglio e punta (18,1%),gli urti o gli schiacciamenti (14,6%), i corpiestranei (3,2%), le ustioni o corrosioni(2,6%). Gli ambienti della casa in cui piùfrequentemente si determinano gli infortunisono: la cucina (14,7%), le scale (10,7%), lealtre pertinenze esterne (12,4%), il cortile oil giardino (9,7%), la camera da letto (9,5%).Per quel che riguarda l’attività di promozionedella cultura della sicurezza con l’informazionealla popolazione, secondo i datidel 2009 del pool di ASL partecipanti alsistema di sorveglianza PASSI, un intervistatosu 4 ha dichiarato di aver ricevuto informazionisu come prevenire questo tipodi infortuni.Sulla base delle stime epidemiologiche delSINIACA è possibile valutare, in base a unapproccio d’incidenza, in 625 milioni dieuro l’anno i costi diretti di assistenza sanitariaa carico del SSN per gli infortuni domesticie in 7 miliardi e 300 milioni l’annoi costi indiretti per perdita di capacità produttivadella società, dovuta a morte o invaliditàgrave secondaria a incidente domestico.Gli approcci più produttivi in termini di riduzionedel fenomeno sono quelli di tipointegrato sia di attività di informazione ededucazione sanitaria, sia su ambienti estrutture con azioni modulate sui singoligruppi di popolazione. Infine, risultano diprovata efficacia, in base alle ormai consolidateevidenze di letteratura scientifica internazionale,le azioni volte al mantenimentodell’autonomia e delle capacità psicomotoriedell’anziano, in particolare le capacitàdi coordinamento motorio e mantenimentodell’equilibrio.3.4. SuicidiL’Italia, tra i Paesi europei, si colloca traquelli a basso rischio di suicidio, ma conampie differenze sia a livello di sottogruppiL

Sintesi della Relazionedi popolazione sia a livello territoriale regionalee subregionale.Il genere maschile, l’età anziana, la presenzadi un disturbo psichiatrico e l’abuso disostanze rappresentano i principali fattoridi rischio nell’ideazione suicidaria.Nel biennio 2007-2008, si sono verificatiin Italia 7.663 suicidi (3.757 nel 2007 e3.906 nel 2008).Il tasso grezzo di mortalità medio annuorelativo alla popolazione residente maggioredi 14 anni è stato pari a 7,3 per 100.000residenti. Nel 77% dei casi il suicida è unuomo. Il tasso grezzo di mortalità è pari a11,6 per gli uomini e a 3,2 per le donne,con un rapporto maschi/femmine di 3,6.La distribuzione dei tassi età-specifici mostrache, per entrambi i generi, la mortalitàper suicidio cresce all’aumentare dell’età,ma, mentre per le donne questo aumento èpiuttosto costante, per gli uomini si evidenziaun incremento esponenziale dopo i 65anni di età.Tra gli uomini ultrasessantacinquenni iltasso arriva a 20,5, contro 4,5 tra le donnedella stessa età (con un rapporto di genereche sale a 4,5) e, se si considerano i “grandivecchi” (85 anni e più), il tasso raggiunge ilvalore di 32,6 tra gli uomini e di 4,4 tra ledonne (con un tasso di genere di 7,5).Sebbene il fenomeno del suicidio, in terminiassoluti, assuma dimensioni più rilevanti inetà anziana, è nei giovani che esso rappresentauna delle più frequenti cause di morte.Nelle fasce di età 15-24 e 25-44 anni, il suicidioè stato nel biennio 2007-2008 la quartapiù frequente causa di morte (circa l’8%di tutti i decessi). Per i ragazzi tra i 15 e i 24anni la percentuale dei morti per suicidio(9%) sul totale dei decessi è di poco inferiorea quella dei morti per tumore (11%) e tra leragazze, nella stessa fascia di età, è dellostesso ordine di grandezza dei morti percause accidentali e per malattie dell’apparatocardiocircolatorio (6%). Tra le donne nellafascia di età compresa tra i 25 e i 44 anni,il suicidio arriva a essere la terza causa dimorte più frequente (5,6%), comparabilecon i morti per incidenti stradali (5,4%).Rispetto al metodo utilizzato per metterein atto il suicidio si evidenziano forti differenzesia per genere sia per età. Il metodopiù frequentemente utilizzato dagli uominiè stato l’impiccagione (50,1% dei suicidimaschili); per le donne, invece, la precipitazioneè stato il metodo più spesso utilizzatoper togliersi la vita (37,9%).La mortalità per suicidio è aumentata dallametà degli anni Settanta fino alla metà deglianni Ottanta per poi diminuire neglianni seguenti, con un’accelerazione del ritmodi riduzione per gli uomini a partire dagliultimi anni Novanta.L’OMS e la Commissione Europea indicanotra le azioni efficaci per ridurre i tassi disuicidio anche la riduzione della disponibilitàe accesso ai mezzi utilizzati per attuareil suicidio (come le armi da fuoco e le sostanzetossiche), la prevenzione e il trattamentodella depressione e dell’abuso di alcoole droghe, nonché il monitoraggio e lapresa in carico delle persone che hanno tentatoil suicidio.4. La salute attraverso le fasi della vita ein alcuni gruppi di popolazione4.1. Salute materna e neonataleLa popolazione femminile residente in Italiaall’1 gennaio 2010 è pari a 31.052.925(51,5% della popolazione totale), di cui lestraniere con 2.171.652 rappresentano il7% del totale. Circa la metà (14.029.029donne) è in età riproduttiva (15-49 anni).Dall’entrata in vigore della Legge 40 sullaProcreazione medica assistita si evidenzia latendenza a un aumento costante delle coppieche accedono alle tecniche di PMA, dei cicliiniziati, delle gravidanze ottenute e dei bambininati. Nel 2009 i nati a seguito dellaPMA sono stati 8.043 contro 7.492 nel 2008.Dai dati riportati nel CeDAP 2008,nell’84,6% delle gravidanze il numero di visiteostetriche effettuate è risultato superiorea 4, mentre nel 73,2% delle gravidanze sonostate effettuate più di 3 ecografie; il 16,9%dei parti è relativo a madri di cittadinanzanon italiana. Tale fenomeno è più diffuso alCentro-Nord, dove il 20% dei parti riguardamadri non italiane. L’età media della madreè di 32,4 anni per le italiane, mentrescende a 28,9 anni per le cittadine straniere.LI

Sintesi della RelazioneIl 67,0% dei parti si svolge in strutture doveavvengono almeno 1.000 parti annui. Talistrutture, in numero di 210, rappresentanoil 37,3% dei punti nascita totali. Il 9,1% deiparti ha luogo, invece, in strutture che accolgonomeno di 500 parti annui e che costituisconoancora il 30,2% delle strutture.Dai dati CeDAP si rileva che il 37,8% deiparti avviene con taglio cesareo (38,4% è ildato delle SDO), con notevoli differenze regionali,a evidenza che in Italia vi è un ricorsoeccessivo a questa metodica, più elevatonelle case di cura accreditate (60,5%dei parti contro il 34,8% negli ospedalipubblici). Il parto cesareo è più frequentenelle donne con cittadinanza italiana rispettoalle donne straniere; la percentuale èdel 39,8% nelle madri italiane e del 28,4%nelle madri straniere. Questo tema è statotrattato all’interno dell’Accordo Stato-Regionidel dicembre 2010 “Linee di indirizzoper la promozione e il miglioramento dellaqualità, della sicurezza e dell’appropriatezzadegli interventi assistenziali nel percorsonascita e per la riduzione del taglio cesareo”,in cui si propone un Programma nazionale,articolato in 10 linee di azione, perla promozione e il miglioramento dellaqualità, della sicurezza e dell’appropriatezzadegli interventi assistenziali nel percorsonascita e per la riduzione del taglio cesareo.In Italia, per il periodo 1998-2002, il rapportodi mortalità materna (MMR) risultapari a 3 per 100.000, contro un MMR medionella Regione Europea pari a 21 per100.000 secondo i dati OMS del 2008.Nel 2007 il numero di aborti spontaneipresenta un incremento importante rispettoal 2006: il numero di casi passa da74.117 del 2006 a 77.129 del 2007 (+4,1%);di conseguenza, il rapporto di abortivitàcresce da 131,4 aborti spontanei per 1.000nati vivi a 135,7 per 1.000 nati vivi.Nel 2009, le interruzioni volontarie di gravidanzasono state 116.933, con un decrementodel 3,6% rispetto al dato del 2008 (121.301casi). Il tasso di abortività (numero di IVGper 1.000 donne in età feconda tra 15 e 49anni) nel 2009 è risultato pari a 8,3 per1.000, con un decremento del 3,9% rispettoal 2008 (8,7 per 1.000) e un decremento del51,7% rispetto al 1982 (17,2 per 1.000). Il 24giugno 2010 sono state approvate le linee diindirizzo per l’interruzione volontaria di gravidanzacon mifepristone e prostaglandine(RU486), basate su tre pareri del CSS.Nel 2008 sono stati registrati nelle anagraficomunali 576.659 nati, circa 13.000 inpiù rispetto all’anno precedente (563.933),pari a un numero medio di figli per donnadi 1,42. Questi dati sono in linea con la ripresaavviatasi a partire dalla seconda metàdegli anni Novanta, dopo 30 anni di caloe il minimo storico delle nascite (526.064nati) e della fecondità (1,19 figli per donna)registrato nel 1995.Continua l’invecchiamento delle madri: il5,7% dei nati ha una madre con almeno 40anni, mentre prosegue la diminuzione deinati da madri di età inferiore a 25 anni. Sisegnala la continua diminuzione delle nasciteda madri minorenni, pari a 2.514 nel2008, un valore inferiore di circa un quartorispetto a quello registrato nel 1995(3.142 unità). Il tasso di natalità varia da7,7 nati per 1.000 in Liguria a 11,0 nellaProvincia Autonoma di Bolzano rispetto auna media nazionale di 9,6 per 1.000.Dall’ultimo rapporto CeDAP 2008 si desumeche l’1% dei nati ha un peso inferiore a1.500 grammi e il 6% tra 1.500 e 2.500grammi. Nei test di valutazione della vitalitàdel neonato tramite indice di Apgar, il99,3% dei nati ha riportato un punteggio a5 minuti dalla nascita compreso tra 7 e 10.Il tasso di mortalità infantile, che misura lamortalità nel primo anno di vita, ammontanel 2008 a 3,34 bambini ogni 1.000 nativivi. Tale dato conferma la tendenza alladiminuzione registrata in Italia negli ultimi15 anni, anche se persistono notevoli differenzeterritoriali.La diminuzione della mortalità infantile èimputabile soprattutto alla diminuzionedella mortalità post-neonatale dovuta afattori di tipo esogeno legati all’ambienteigienico, sociale ed economico in cui vivonola madre e il bambino. Sono stati rilevati1.543 nati morti, corrispondenti a un tassodi natimortalità pari a 2,79 nati mortiogni 1.000 nati, e 4.517 nati con malformazioni.LII

Sintesi della Relazione4.2. Salute infantile e dell’adolescenteI dati dell’Indagine Multiscopo 2008 Istatindicano che il 91,8% dei bambini e ragazzidella fascia di età 0-14 anni è in buonasalute, il 9,6% presenta una o più malattiecroniche, mentre solo l’1,6% soffre di duemalattie o più croniche.Le patologie presenti più frequentementeper la fascia di età 0-14 anni sono le malattieallergiche, maggiori nei maschi (8,3%)rispetto alle femmine (7,6), la bronchitecronica, inclusa l’asma bronchiale (2,2%), idisturbi nervosi pari allo 0,6% nei maschie allo 0,3% nelle femmine.L’asma colpisce oggi il 10% della popolazioneinfantile, contro il 2,3% degli anniSettanta.I dati relativi alla mortalità infantile confermanol’apprezzabile riduzione delle più importanticause di morte: condizioni morbosedi origine perinatale, traumatismi e avvelenamenti,malformazioni congenite, tumori.La riduzione della mortalità ha interessatomaggiormente i bambini fino a un anno d’etàe in maniera significativa la classe d’età1-4 anni; da sottolineare è invece l’aumentodella mortalità nella fascia d’età 5-14 anniper entrambi i sessi. Si registra una riduzionedei decessi nel primo anno di vita, sia invalore assoluto (da 2.432 casi nel 2001 a1.959 nel 2007), sia nel tasso di mortalitàinfantile (da 4,6 per 1.000 nati vivi nel 2001a 4 per 1.000 nel 2007).Il tasso di mortalità per la classe di età 1-14anni diminuisce tra il 2003 e il 2006, siaper i maschi sia per le femmine, con valoriche rispettivamente decrescono da 1,50 a1,30 per i maschi e da 1,18 a 1,08 per lefemmine. In questa fascia di età, la primacausa di morte è rappresentata dai tumori,con un tasso dello 0,39; seguono le causeesterne di traumatismo e avvelenamento.Leucemie e tumori, dopo il primo anno divita, rappresentano la prima causa di mortalitàin tutte le fasce di età. In Italia, il rapporto2008 dell’AIRTUM sui tumori infantiliha confermato un “trend” di aumentodei tassi di incidenza di tutti i tumori pediatricipari al 2% annuo: da 147 casi permilione di bambini l’anno nel periodo1988-1992 a 176 tra il 1998 e il 2002. I tassidi incidenza per tutti i tumori sono risultaticomplessivamente più alti di quelli medieuropei degli anni Novanta (140 per milionedi bambini per anno) e di quelli americani(158).I dati della Scheda di Dimissione Ospedaliera(SDO) del 2009 indicano una riduzionedei ricoveri ordinari e in day-hospital.I tassi di ospedalizzazione per fasce di età,rispetto ai dati 2006-2008, confermano latendenza alla riduzione del ricovero ordinarioper acuti (oltre 10 ricoveri per 1.000abitanti in meno rispetto al 2006); la frequenzamaggiore di dimissioni è attribuitaalle malattie e disturbi del periodo neonatale(18,7%). La promozione attiva dellasalute, dello sviluppo e dell’assistenza destinateall’infanzia e all’adolescenza trovaparticolare attenzione nei Piani SanitariNazionali e nel PO materno-infantile (DM24 aprile 2000). Inoltre, in merito al modelloper l’assistenza all’adolescente, nell’areadelle cure primarie, si dovrebbe prevedereche il PLS o il MMG sia formato suiproblemi di questa particolare fascia di età,conosca i percorsi e le iniziative che possonoessere messe in atto a livello sia individualesia collettivo e identifichi servizi ingrado di affrontare i disagi psico-sociocomportamentalipiù importanti, i problemimentali e le patologie neuropsichiatrichedegli adolescenti.4.3. Salute della popolazione anzianaI dati demografici confermano il costanteincremento della vita media della popolazioneitaliana e il suo progressivo invecchiamento,sottolineando così la centralitàdi strategie e politiche dimensionate sull’anzianoe mirate alla promozione di un invecchiamentoin buona salute.In Italia all’1 gennaio 2009 sono circa 12milioni i residenti di età superiore a 65 anni,di cui circa 3,4 milioni con più di 80 anni. Leprevalenze degli ultrasessantacinquenni sonoincrementate nel tempo, passando dal6,2% nel 1901 al 20,1% nel 2009. Consistenteè l’aumento degli ultraottantenni, passatidallo 0,7% nel 1901 al 5,6% nel 2009, esi stima che saliranno al 9% nel 2030.L’indagine multiscopo 2008 Istat rileva cheLIII

Sintesi della Relazionele malattie più diffuse negli ultrasessantacinquennisono l’artrosi e l’artrite, seguitedall’ipertensione arteriosa e, per il solo generefemminile, dall’osteoporosi. Il pesopercentuale cresce al crescere dell’età ed èsensibilmente superiore ai corrispondentivalori per la popolazione generale. La medesimaindagine fornisce informazioni sullapercezione che l’anziano ha del proprio statodi salute: mediamente circa il 70% degli ultrasessantacinquennidichiara di essere inbuona salute, dati che mostrano un trendpositivo rispetto ai dati del 2005, quandosolo poco più del 50% faceva affermazionianaloghe. Queste positive evoluzioni nellapercezione della qualità della salute si possonoin parte ascrivere a un generale diversoapproccio all’invecchiamento, che è andatosempre più affermandosi negli ultimi anni.Per i fattori di rischio comportamentali fumoe alcool, si rileva una generale diminuzionecon l’avanzare dell’età, con differenzefra uomini e donne che rimangono importantiper il fumo (in media 7 punti percentualidi differenza) o molto importanti per ilconsumo di alcool a rischio (25-30 puntipercentuali di differenza). Per il basso consumodi frutta e verdura o per l’attività fisicalimitata, pur non evidenziandosi significativedifferenze di genere, si nota un complessivopeggioramento con l’avanzare dell’età.Relativamente ai fattori fisici e sensorialistudiati (masticazione, udito e vista), non sisono rilevate differenze importanti di genere,piuttosto un peggioramento con l’età, dovenel gruppo degli ultrasettantacinquenniin media 1 persona su 4 mostra una o più limitazioni.Con l’avanzare dell’età cresconoanche altri 2 importanti problemi per la salutee la qualità di vita: la depressione e lafrequenza delle cadute, entrambe considerate,insieme all’incontinenza e ai disturbi cognitivi,come condizioni “disastrose”; talicondizioni sono più frequenti nelle donne.In tal senso trova conferma la validità dellaraccomandazione dell’OMS per una particolareattenzione alle donne di questa fasciadi età, spesso oggetto di diseguaglianze.Dal punto di vista delle ADL e IADL si rileva,come prevedibile, un aumento delle limitazionicon l’avanzare dell’età, lievementemaggiore per il genere femminile, nelquale la disabilità (misurata con l’indice diKatz) si avvicina al 25%.Riguardo all’indicazione dell’OMS di promuoverela partecipazione dell’ultrasessantaquattrennea tutte le forme di espressionesociale, in famiglia, come in comunità, l’indaginedimostra che, senza differenze di genereapprezzabili, 1 ultrassessantaquatrennesu 2 è una “risorsa”. Tale percentuale si dimezza(1 su 4) per gli ultrasettantacinquenni,ma costituisce in ogni caso un fattore caratterizzantela nostra cultura e il nostro sistemasociale, essenziale per supportare attivitàimportanti all’interno della famiglia,come per esempio la cura dei nipoti.Fondamentale per l’invecchiamento attivo èla sicurezza. La sicurezza è spiegata da variabilimolto diverse fra loro, per esempio laconoscenza delle misure necessarie a proteggersidalle ondate di calore e la consapevolezzadelle necessità della vaccinazioneantinfluenzale annuale esprimono una formadi empowerment: senza importanti differenzedi genere e con lievi differenze nelledue fasce d’età, poco più di 1 persona su 3ha le competenze per difendersi dal calore,mentre 8-9 su 10 sono consapevoli dell’importanzadella vaccinazione.La sicurezza può declinarsi anche in terminidi assunzione di farmaci corretta, maper questo aspetto, senza differenze di etào genere, 1 persona su 2 probabilmente nonè sufficientemente accompagnata o supervisionatada parte degli operatori sanitari.Infine, la sicurezza passa anche per il possessodell’abitazione e certamente è espressadalla percezione che le persone hannodella facilità di arrivare con le proprie risorseeconomiche alla fine del mese.Condividendo pienamente l’approccio dell’OMS,che considera l’invecchiamento dellapopolazione un importante successo cheapre una grande sfida, si individuano alcunepriorità:■■la promozione di interventi sugli stili divita e sui fattori di rischio modificabiliche concorrono allo sviluppo di patologiee alla perdita di autonomia, mirandoliper le diverse fasce d’età;■■l’implementazione di politiche volte a so-LIV

Sintesi della Relazionestenere l’invecchiamento “attivo e normale”(active ageing) agendo su tutti ifattori individuati quali determinantidella vecchiaia attiva;■■l’integrazione, a livello centrale, regionalee locale, delle diverse strategie e dei diversiapprocci, per dare risposte che affrontinola complessità e l’articolazionedei bisogni degli anziani;■■la promozione delle attività miranti a garantirela continuità del sostegno allepersone anziane e alle loro famiglie, perl’inclusione sociale, il mantenimento diuna buona qualità della vita e il contrastoalla fragilità e i suoi effetti.4.4. Salute degli immigratiDall’analisi dei dati Istat i cittadini stranieriresidenti in Italia all’1 gennaio 2010 sono4.235.059, di cui 2.063.407 maschi e2.171.652 femmine, pari al 7% del totaledei residenti.Circa la metà degli stranieri residenti inItalia proviene da Paesi europei, 1.265.665donne contro 1.003.621 uomini.Il profilo epidemiologico mostra una popolazioneimmigrata che in genere si ammaladi meno, poiché hanno scelto di emigraredal proprio Paese coloro che possedevanoun buon capitale di salute (anche se le personeche stanno immigrando nel nostroPaese in forza di processi di ricongiungimentonon presentano più questa protezione)ed esprime minori bisogni di salute ancheper le difficoltà culturali e materialiall’accesso ai servizi. Tuttavia, si iniziano amanifestare importanti specifici eccessi dimorbosità e di esiti sfavorevoli, che sonoconseguenza di condizioni di vita o di lavoropoco sicure (traumi), o di fattori di rischiopropri dell’area di provenienza (malattiecosiddette di importazione, comequelle endemiche o quelle ereditarie tipichedel Paese di origine) o di errori nel percorsoassistenziale, particolarmente evidenti nelperiodo di nascita. Anche tra gli stranieri sitrovano condizioni di salute meno favorevolinelle persone di status sociale più basso.Nel corso del 2009 il numero di stranieri èaumentato di 343.764 unità (+8,8%), un incrementoancora molto elevato, sebbene inferiorea quello dei due anni precedenti(494.000 nel 2007 e 459.000 nel 2008, rispettivamente+16,8% e +13,4%), principalmenteper effetto della diminuzione degli ingressidalla Romania. Analizzando i dati Ce-DAP 2008 si rileva che il 16,9% dei parti èrelativo a madri di cittadinanza non italiana.La percentuale di gravidanze in cui vieneeffettuata la prima visita oltre la 12 a settimanadi gestazione è del 16,2% per le donnestraniere e del 3,3% per le italiane.I minori sono 932.675, il 22,0% del totaledegli stranieri residenti; circa 573.000 sononati in Italia, mentre la restante parte ègiunta nel nostro Paese per ricongiungimentofamiliare.Nel 1995, anno in cui si è iniziato sistematicamentea rilevare l’informazione sullacittadinanza, ci sono state 8.967 donnestraniere che hanno effettuato IVG in Italia,40.224 nel 2007 e 38.843 nel 2008,con una stabilizzazione del valore assolutodelle IVG. La conoscenza della cittadinanzadelle donne straniere risulta un’informazioneessenziale per chi opera nel campodella prevenzione dell’IVG, dal momentoche per essere efficaci gli specifici interventidi prevenzione devono tenere conto dellediverse condizioni di vita, di cultura e dicostumi. Questa più generale necessità chesi deve concretizzare in un orientamentodei percorsi e servizi sociosanitari consentedi migliorare l’accessibilità dei servizi e lafruibilità della prestazione da parte dellapopolazione immigrata.5. Sicurezza alimentare5.1. Stato sanitario degli animali da redditoL’attuale politica sanitaria nel campo dellagestione delle principali malattie infettive ediffusive degli animali domestici si è progressivamentefocalizzata sull’attività di prevenzione,anziché su quella di eradicazione.Il principio di assicurare la tutela della salutedegli animali, nonché il coordinamento el’uniforme applicazione, sull’intero territorionazionale, degli interventi, delle attivitàe delle misure inerenti alla sanità animale,anche per le finalità di profilassi internazio-LV

Sintesi della Relazionenale, nel rispetto degli obblighi posti dallanormativa comunitaria e del Codice zoosanitariointernazionale della World Organisationfor Animal Health (OIE), rappresentail principale obiettivo del sistema veterinariopubblico.In conformità a quanto dettato dalla nuovapolitica comunitaria in sanità animale, allaluce dei traguardi raggiunti e di quelli daraggiungere, il sistema veterinario pubblicoitaliano può considerarsi assolutamenteadeguato e forte.La Blue tongue è una malattia infettiva trasmessada insetti vettori e che colpisce tuttii ruminanti, particolarmente gli ovini. Lasituazione epidemiologica nazionale è daanni costantemente monitorata attraversoil Sistema di sorveglianza, che prevede ilcontrollo periodico delle aziende sentinellae delle trappole per i vettori.La peste suina africana è comparsa numerosianni fa in Sardegna e, nonostante sianostate adottate in questo trentennio tuttele misure per il raggiungimento dell’eradicazione,rappresenta ancora oggi un problemasanitario irrisolto. Purtroppo la costantepresenza di focolai di peste suinaafricana in Sardegna rappresenta un indiscutibilefattore limitante nell’esportazionedelle carni suine da parte dell’Italia.Nel biennio 2009-2010 si è verificata unabrusca recrudescenza della malattia, con ilriscontro di 11 focolai di malattia in un intervallotemporale di circa tre mesi. La situazionedei focolai in Regione Sardegnasta facendo registrare un’evoluzione nonpositiva e si sta assistendo a un incrementodegli stessi con l’estensione anche delle areeinteressate.Nel 2011 le attività previste dal piano dieradicazione prevedono l’intensificazionedei controlli relativi all’anagrafe del compartosuinicolo, il perfezionamento deicontrolli in occasione delle macellazioni familiarie nell’ambito della ristorazione pubblica,la conferma e il perfezionamento ditutte le misure sanitarie a tutela dell’esportazionedi prodotti suini ai sensi della vigentenormativa comunitaria.La malattia vescicolare del suino è una malattiainfettiva contagiosa presente sul territorioitaliano da molti anni. È stata eradicatanella maggior parte delle Regioni italiane,persistendo solo in due Regioni dell’ItaliaCentro-Meridionale (Campania e Calabria).L’Italia annualmente presenta alla CommissioneEuropea un programma di eradicazionee controllo della malattia per l’approvazionetecnica e finanziaria.I programmi per lo scorso biennio 2009-2010 hanno introdotto un’intensificazionedelle attività di sorveglianza e di vigilanzapresso le aziende suinicole. L’intensificazionedelle attività di sorveglianza e di vigilanzamesse in atto durante l’ultimo bienniohanno prodotto una sostanziale diminuzionedel numero di focolai registrati sul territorionazionale, mentre continua la presenzadi focolai nella Regione Campania, soprattuttoin allevamenti da autoconsumo.Sebbene i dati epidemiologici dell’ultimobiennio siano incoraggianti, l’eradicazionedella malattia dall’intero territorio nazionalee la revoca delle misure sanitarie in attoper le Regioni ancora non accreditate richiedonouna puntuale e corretta applicazionedel programma di eradicazione e sorveglianzaprevisto per questa malattia.Influenza aviaria. Negli ultimi dieci anni ildiffondersi delle infezioni sostenute da virusinfluenzali aviari nelle popolazioni animaliè un fenomeno che ha interessato diversiPaesi del mondo.Dalle attività di sorveglianza in Italianell’ultimo biennio (2009 e 2010) sono stateriscontrate singole positività per ceppivirali influenzali appartenenti a vari sottotipia bassa patogenicità. Il settore rurale,dove si presentano prevalentemente i focolai,è stato oggetto di nuove e specifiche misuredi sorveglianza e prevenzione emanatecon il DM 25 giugno 2010.Nel corso del 2009 in Messico e negli StatiUniti sono stati segnalati i primi casi umanidi influenza causati dal nuovo virus ditipo A, sottotipo H1N1v; molto rapidamente,casi umani di infezione da tale virussono stati notificati in tutto il mondo.Nel 2010, secondo quanto raccomandatodalle stesse organizzazioni internazionali edalla Commissione Europea, anche in Italiasono stati innalzati i livelli di biosicu-LVI

Sintesi della Relazionerezza nelle aziende avicole e suinicole, al finedi limitare al minimo il rischio di trasmissionedel virus pandemico A/H1N1dall’uomo alle specie animali sensibili.È inoltre importante sottolineare che l’influenzaaviaria non è una zoonosi a trasmissionealimentare, così come il viruspandemico non può essere trasmesso all’uomocon l’assunzione di carne o prodotti abase di carne.La scrapie è una malattia neurodegenerativacausata da agenti definiti “prioni” checolpisce la specie ovicaprina.La presenza di questa malattia sul territorioeuropeo è nota da tempo, ma solonell’ultimo decennio ha assunto maggioreimportanza perché appartenente al gruppodelle encefalopatie spongiformi trasmissibili,di cui fa parte anche la BSE.Attualmente l’incidenza della malattia nelPaese è dello 0,4%.Per quanto riguarda le misure di prevenzione,l’Italia sta attuando dall’anno 2004piani di selezione genetica che vedono impegnatemolte Regioni nella costituzione dipopolazioni di animali genotipicamente resistentinei confronti di tale malattia.L’anemia infettiva degli equidi (AIE) è unamalattia contagiosa a eziologia virale, propriadegli equidi, a decorso acuto o cronicoe inapparente, caratterizzata da viremiapersistente, febbre ricorrente, debilitazioneprogressiva e, nei casi più gravi e terminali,da intenso stato oligocitemico.È una malattia soggetta a denuncia sia sulterritorio nazionale sia su quello comunitario.Nel 2009 il numero di nuovi focolai si è sensibilmenteridotto; il centro Italia si è riconfermatola zona a maggiore diffusione dellamalattia. Nel 2010 è stata emanata l’Ordinanza8 agosto 2010 “Piano di sorveglianzanazionale per l’Anemia infettiva degli equidi”che scadrà nel settembre 2012. Nell’arcodell’anno il numero di focolai è rimasto costanterispetto al precedente.Il nostro Paese ha investito molto nella salvaguardiadel patrimonio equino e ciò hareso possibile coniugare gli interessi sanitaricon quelli commerciali, evitando possibilirestrizioni alle movimentazioni che sonostate attuate per altri Stati membri. La notevoleesperienza acquisita e gli sforzi prodottiin questo campo dall’Italia consentirannoalla scadenza di quest’ultima Ordinanza(2012) di indirizzare l’attività delsettore nel miglior modo possibile, auspicandoun’uniformità di comportamento ditutti gli Stati membri alle Direttive che l’UnioneEuropea potrà fornire in futuro.5.2. ZoonosiCon il termine zoonosi s’intende un importantegruppo di malattie infettive che hannola caratteristica di essere trasmissibili daglianimali all’uomo e viceversa. Dal punto divista eziologico le zoonosi possono esserecausate da virus, batteri, miceti, organismimonocellulari e pluricellulari o parassiti,nonché forme subvirali come per esempio leproteine prioniche nel caso delle encefalopatiespongiformi trasmissibili (TSE). Si trattadi malattie che possono essere trasmesse attraversotutte le più comuni vie di contagio(orale e quindi alimentare, aerogena, percontatto diretto o mediato, mediate da insettivettori ecc.).La brucellosi è una grave zoonosi con unnotevole impatto sociale ed economico.In Italia, come negli altri paesi dell’UnioneEuropea, è obbligatorio controllare periodicamentetutti gli allevamenti bovini, bufalinie ovicaprini. Nel caso di riscontro dipositività in un allevamento (focolaio) labrucellosi va eliminata al più presto, tramitel’abbattimento obbligatorio degli animalipositivi e della relativa progenie, consideratal’alta infettività per l’uomo e gli animali.I dati più aggiornati mostrano nel 2009, alivello nazionale, il controllo del 99,3%delle aziende bovine e del 96,9% delleaziende ovicaprine. Sono risultate positivealla brucellosi l’1,07% delle aziende bovinee l’1,55% delle aziende ovicaprine. La Regionecon più alta prevalenza nel corso del2009 è la Sicilia, con 6,72% di aziende positivealla brucellosi bovina e 13,19% diaziende positive alla brucellosi ovicaprina.I dati relativi al 2009 continuano a dimostrare,rispetto agli anni precedenti, unaconduzione del programma di eradicazioneLVII

Sintesi della Relazioneabbastanza soddisfacente nelle Regioni delNord e Centro Italia. In alcune Regioni delSud, invece, e in particolare in Sicilia, laprevalenza della malattia continua a esserealta, soprattutto in alcuni territori ove fatticulturali e ambientali rendono aleatorio ilcontrollo degli animali.La tubercolosi bovina è una patologia coneffetti socioeconomici e di salute pubblicadi notevole rilevanza.La fonte principale di contagio per l’uomoè rappresentata dal contatto con animaliinfetti e dall’ingestione di prodotti provenientida animali infetti, in particolare prodottiderivati da latte non pastorizzato. InItalia, come negli altri Paesi dell’UnioneEuropea, esiste un piano di eradicazioneche prevede un controllo annuale su tutti ibovini di età superiore alle sei settimane inallevamenti ufficialmente indenni.I dati più aggiornati mostrano nel 2009, a livellonazionale, il controllo del 99,2% delleaziende bovine soggette al programma dieradicazione. Lo 0,61% delle aziende controllateè risultato positivo alla tubercolosibovina. La Regione con più alta prevalenzanel corso del 2009 è la Sicilia, con il 3,71%di aziende positive alla tubercolosi bovina.I dati relativi al 2009 continuano a dimostrare,rispetto agli anni precedenti, unaconduzione del programma di eradicazioneabbastanza soddisfacente nelle Regioni delNord e Centro Italia. In alcune Regioni delSud, invece, e in particolare in Sicilia, laprevalenza della malattia continua a esserealta e anche in questo caso le motivazionisono le stesse riportate per la brucellosi.Con il termine salmonellosi s’intende un insiemedi manifestazioni morbose causate daSalmonella spp., batteri normalmente presentinell’apparato gastrointestinale di moltianimali. La direttiva zoonosi 2003/1999 eil relativo regolamento di applicazione2003/2160 prevedono da parte degli Statimembri una serie di interventi “dalla stallaalla tavola”, con controlli lungo l’intera filieraproduttiva, per la protezione del consumatorenei confronti di numerose zoonosialimentari. Il regolamento indica tutti i sierotipidi salmonella rilevanti per la salutepubblica, per i quali devono essere fissatiobiettivi comunitari di riduzione della prevalenza.Il Ministero della Salute, tramitepiani nazionali approvati dalla CommissioneEuropea, applica sul proprio territorio lemisure sanitarie previste. Tali piani sonocofinanziati al 50% dalla Commissione Europeae ciascuno Stato membro ha a disposizioneun tetto massimo di spesa.I dati relativi alle attività dei piani salmonellesono registrati in un sistema informatizzatoistituito presso il Centro di referenzaper l’epidemiologia veterinaria (IstitutoZooprofilattico Sperimentale dell’Abruzzoe del Molise). Le nuove statistiche presentida gennaio 2011 nella Banca Dati Nazionale(BDN) avicola consentono estrazioniautomatiche di dati utili per la pianificazionedelle attività.In Italia la rabbia urbana è stata eradicatanel 1973. La rabbia “silvestre”, a differenzadi quella “urbana”, interessa quasi esclusivamentegli animali selvatici, e in particolarele volpi, ma deve essere quanto primacontrollata ed eradicata, pena il rischio diuna sua diffusione ad animali domesticiche vivono a diretto contatto con l’uomo.I territori interessati nel biennio 2009-2010sono stati quelli della Regione Friuli e partedel Veneto. Considerati i rischi per gli animalidomestici e per l’uomo, nel dicembre2009 ha avuto inizio una vasta campagnadi vaccinazione antirabbica nelle volpi, basatasull’utilizzo di specifiche esche vaccinali,distribuite anche mediante l’utilizzodi sistemi GPS in grado di localizzare l’esattaposizione delle esche nei territori interessati.Nel 2010 sono stati testati, nell’ambitodella attività di sorveglianza, 7.526animali per la verifica dei livelli di incidenza,di cui 209 sono risultati positivi allamalattia, tutti appartenenti a specie selvatiche.La campagna di vaccinazione oralenelle volpi è in corso nel 2011 e proseguirànel 2012 con le stesse modalità di quella effettuatanel 2010. Nel corso della campagnarimane costantemente attivo un pianodi sorveglianza che consente di monitorarela progressione o meno della malattia sulterritorio e di rimodulare di conseguenzal’estensione del piano di vaccinazione suiterritori a rischio.LVIII

Sintesi della RelazioneLa trichinellosi è una grave zoonosi, sostenutada un gruppo di nematodi con diffusionegeografica cosmopolita. Infestano lamaggior parte degli animali, compresi i rettili,gli uccelli e l’uomo. La trichinellosi èconsiderata un’infestazione a rischio specificoper le carcasse di suino ed è pertanto sottopostaa controlli obbligatori in tutta l’UnioneEuropea (Reg. CE 854/2004). A partiredal 1958, ai sensi dell’OM 30 ottobre1958, le carni di tutti i suini macellati, compresiquelli per il consumo familiare, sonosistematicamente sottoposte a test per trichinella.Il test è attuato anche su tutti gliequidi macellati a partire dal 1994 ai sensidel D.Lgs. 286/1994. Dall’1 gennaio 2006 leanalisi per trichinella nelle carni di animalidi specie recettive sono quelle indicate dalRegolamento CE 2075/2005. La trichinellosinell’uomo è malattia soggetta a notificadal 1990. Le persone che si infestano corronoil rischio di sviluppare una malattia grave,anche mortale. La malattia è ben conosciutae diagnosticata sia dai medici ospedalierisia dai MMG. Dal 2008 a oggi c’è statoun significativo incremento nella registrazionein BDN (Banca Dati Nazionale) diaziende suinicole a cui è stata conferita laqualifica di “azienda esente da trichinella”.La West Nile disease è una meningo-encefalitea eziologia virale, trasmessa principalmenteda vettori, che colpisce gli uccelli selvaticie alcuni uccelli domestici. Può interessareanche i mammiferi, in particolare gliequidi e l’uomo. È una zoonosi per la qualenon è disponibile in commercio un vaccino auso umano, pertanto l’unico metodo perprevenire l’infezione è ridurre l’esposizionealle zanzare attraverso l’uso di repellenti el’utilizzo di indumenti protettivi.Il virus è stato isolato in più di 150 speciedi uccelli domestici e selvatici, principaliospiti vertebrati. I mammiferi hanno unruolo marginale nella trasmissione e diffusionedel virus. La West Nile disease è mantenutain natura da un ciclo primario ditrasmissione zanzara-uccello-zanzara.In Italia, dal 1998 è in atto un Piano di sorveglianza,successivamente rinforzato nel2009 in conseguenza dell’epidemia che hacoinvolto alcuni territori delle Regioni Veneto,Emilia Romagna e Lombardia. Relativamenteall’attività di sorveglianza del2010 è stato evidenziato un calo delle positivitànelle aree interessate nel corso dell’epidemiadel 2008-2009, tuttavia si segnalail coinvolgimento di nuove aree con circolazionevirale (Provincia di Trapani). Si staassistendo a un’estensione delle aree di circolazionevirale, così come dimostrano lepositività in polli sentinella e anche in animaliselvatici. In particolare, si segnalanopositività sierologiche in alcune Regioni.La BSE è un’encefalopatia spongiforme trasmissibileche colpisce la specie bovina. Studiepidemiologici e prove di laboratorio hannomesso in stretta correlazione questa malattiacon una specifica variante della malattiadi Creutzfeld-Jakob che colpisce l’uomo.Nel 2001, l’Unione Europea ha predispostoun vasto piano di lotta alla malattiaimperniato sul divieto d’uso delle farine dicarne per l’alimentazione degli animali dareddito, sulla rimozione del materiale specificoa rischio e sul monitoraggio di tutti ibovini morti e macellati. Il dato italianodimostra che già a partire dal 1998 il rischioper i bovini di contrarre la malattiaera tra i più bassi d’Europa, inoltre nessunbovino italiano nato dopo il febbraio 2001,anno di applicazione delle misure di controllocomunitarie, è risultato affetto daBSE.5.3. Utilizzo dei fondi comunitari nella lottaalle malattie infettivePer l’eradicazione, il controllo e la sorveglianzadi talune malattie degli animali edelle zoonosi, è prevista un’azione finanziariadi sostegno da parte della Comunità Europea.Per l’Italia, sulla base della Decisione2009/470/CE e con la Decisione 2010/712/CE del 23 novembre 2010, sono state previstele quote di rimborso per i piani di eradicazionedi alcune malattie animali.In relazione agli attuali processi di revisionedei cofinanziamenti che la CommissioneEuropea sta operando nel quadro dellacrisi economica globale, si prevede nel futurouna riduzione dei cofinanziamenti comunitari.LIX

Sintesi della Relazione5.4. Malattie trasmissibili dagli alimentiL’incidenza delle malattie trasmesse da alimentio tossinfezioni alimentari è in costanteascesa in tutti i Paesi industrializzati.Questa tendenza è ascrivibile in gran partealle modifiche delle scelte alimentari deiconsumatori. Lo scenario epidemiologicodelle tossinfezioni alimentari ha inoltre subitoprofondi cambiamenti, dovuti all’emergenzadi nuovi agenti patogeni (quali Escherichiacoli e nuovi sierotipi di Salmonella).Gli sviluppi in materia di sicurezza alimentare,indirizzati da differenti provvedimentinormativi in ambito di Unione Europea ein ambito nazionale, prevedo no la realizzazionedi interventi di controllo in tutte lefasi della catena alimentare, dalla produzionedei mangimi alla distribuzione deiprodotti al consumatore.Il ruolo del Ministero della Salute è quello dicoordinare le attività svolte a livello territorialegarantendo l’uniforme applicazionedelle norme citate a tutela dei consumatori.Le Regioni provvedono alla raccolta, all’analisie all’invio al Ministero della Salutedei dati relativi all’incidenza di zoonosi, diagenti zoonotici e di resistenza agli antimicrobicia essi correlata.La raccolta dei dati è finalizzata a individuaree descrivere i pericoli, valutare l’esposizionee caratterizzare i rischi connessialle zoonosi e agli agenti zoonotici. La sorveglianzaè effettuata dall’Azienda SanitariaLocale competente per territorio.Per quanto attiene la notifica dei casi umanidi malattie trasmesse dagli alimenti, lanormativa di riferimento è rappresentatadal DM del 15 dicembre 1990. A questanormativa si è affiancato il DM 21 dicembre2001 “Sorveglianza obbligatoria dellaMalattia di Creutzfeldt-Jakob”.In Italia, le fonti di sorveglianza sulle malattietrasmesse dagli alimenti sono rappresentate,oltre che dalla banca dati del SistemaNazionale di Sorveglianza delle MalattieInfettive, dal sistema di sorveglianza adhoc “ENTER-NET”, che fa capo alla reteeuropea di sorveglianza per gli enterobatteripatogeni. L’ISS, che coordina tale sorveglianza,raccoglie i dati dai laboratori delSSN, secondo quanto indicato nelle Circolaridel Ministero della Sanità n. 163 del1967 e n. 16 del 1984.I dati di notifica delle malattie a trasmissionealimentare (MTA), esaminati per oltreun decennio, dall’anno 1998 e fino al 2009mettono in evidenza come l’incidenza dellevarie malattie osservate abbia subito sostanzialimodifiche nel tempo.Le salmonellosi non tifoidee, che facevanosegnalare, nel 1998, un’incidenza pari a 25casi ogni 100.000 abitanti, si sono ridottelentamente, ma costantemente, ad appenala metà in questo ultimo triennio, attestandosia circa 12 casi ogni 100.000 abitanti.L’incidenza delle brucellosi è rimasta pressochécostante nel tempo, con valori compresitra i 2 casi ogni 100.000 abitantidell’anno 1998, che si sono poi ridotti a pocomeno di 1 negli ultimi anni.La listeriosi è l’unica malattia che pare incontrotendenza, fa registrare cioè un lievissimoincremento dell’incidenza [0,1 casiogni 100.000 abitanti nell’anno 1998 e 0,2nell’ultimo triennio (2007-2009)].L’incidenza della febbre tifoide partiva davalori pari a 1,2 nel 1998 e dopo un decennioè stabile: 0,2 casi ogni 100.000 abitanti(anni 2008 e 2009).L’incidenza dell’epatite A registra, comeper le salmonellosi non tifoidee, una riduzionedi circa la metà dei casi: nel 1998 siregistravano oltre 5 casi ogni 100.000 abitanti,nell’ultimo triennio se ne contano lametà, vale a dire 2,3.Dall’analisi dei dati di sorveglianza sull’uomo,riguardanti la frequenza di tali malattie,si evidenzia che esse presentano ancoraun forte impatto sulla salute della collettività.Pertanto, appare evidente come debba essereincentivata una strategia mirata all’implementazionedelle capacità diagnostichedei laboratori regionali di riferimento, alladisponibilità di protocolli operativi per leindagini di campo per episodi di focolai infettivicausati da agenti responsabili di malattiea trasmissione alimentare e a una miglioreintegrazione dei sistemi di sorveglianzaepidemiologica e di laboratorio, trai servizi di sanità pubblica umana e veterinaria.LX

Sintesi della Relazione5.5. Ambiente e alimentiNegli ultimi decenni, il frequente riscontrodi taluni contaminanti ambientali negli alimentiè prepotentemente divenuto una prioritàper la salute pubblica. È noto che le contaminazionipiù significative per gli alimentisi verificano a livello di produzione primaria(allevamento), un processo già sottoposto asorveglianza attraverso l’attuazione del PianoNazionale Residui, del Ministero dellaSalute.Ai fini della tutela della salute pubblica, però,la sola attività di gestione del rischio sanitarionon può bastare. È necessario, infatti,un idoneo controllo ambientale per l’individuazionee la rimozione delle sorgenti dicontaminazione. Pertanto, il Ministero dellaSalute ha rafforzato la cooperazione conil Ministero dell’Ambiente e della Tutela delTerritorio e del Mare (MATTM) attraversola partecipazione attiva, dal 2009, alle Conferenzedi servizi per la gestione dei Siti diInteresse Nazionale (SIN), in ragione delforte legame ambiente-salute.Un’ulteriore attività del Ministero è stata lapianificazione, nel 2009, di uno “Studio difattibilità di un piano di monitoraggio nazionalesui contaminanti ambientali neiprodotti di origine animale”. Tale studioha permesso di ottenere, con la collaborazionedell’ISS, un elenco dei principali contaminantiambientali di interesse per la sicurezzaalimentare.A fronte delle conoscenze acquisite, è statapredisposta una bozza del piano di monitoraggio,condivisa in seguito con Regioni eProvince Autonome, Istituti ZooprofilatticiSperimentali (IZS), ISS e Centro di referenzaper la valutazione del rischio (IZS dell’Abruzzoe del Molise), che ha portato allapredisposizione del “Piano nazionale dimonitoraggio dei contaminanti ambientaliin alimenti di origine animale prodotti neisiti di interesse nazionale”.Scopo di questo piano è fornire i dati relativialla migrazione delle sostanze inquinantinella catena alimentare. In Italia attualmentesono stati individuati 57 SINche, complessivamente, coprono una superficiedi 7.300 km 2 , pari al 3% dell’interoterritorio nazionale: 1.800 km 2 sono costituitida aree marine, lagunari e lacustri,5.500 km 2 da aree terrestri. Il piano, emanatonel 2011, ha durata triennale e permetteràdi monitorare tutti i SIN di interesseper la sicurezza alimentare.Al fine di prevenire rischi per la salute pubblica,è vietata l’immissione sul mercato diprodotti alimentari contenenti quantitativiinaccettabili di sostanze residue. Tali sostanzeinquinanti sono il risultato dei condizionamentiambientali o dei trattamentisubiti dagli alimenti successivamente allaproduzione e possono costituire un rischioper la salute pubblica.L’Unione Europea ha fissato i tenori ammissibilidi contaminanti, mantenendoli ailivelli più bassi possibile. In modo particolare,nel corso del 2010 sono state approvatee adottate tre Raccomandazioni di monitoraggiopluriennali per studiare sia la presenzanell’ambiente di sostanze ampiamenteutilizzate in campo industriale, quali lesostanze perfluoroalchiliche (PFAS), sia lapresenza di contaminanti che possono formarsiin maniera non intenzionale durantei processi di preparazione, quali l’acrilammidein taluni alimenti sottoposti a processidi cottura e l’etilcarbammato nelle acquavitidi frutta con nocciolo.Oltre a quanto sopra esposto, si evidenziache in sede comunitaria sono attualmentein trattazione anche proposte di regolamentivolte a:■■introdurre nuovi limiti massimi per alcunicontaminanti organici persistenti (diossinee PCB diossina simili, PCB non diossinasimili);■■aggiornare/modificare i tenori massimiper gli idrocarburi policiclici aromatici(IPA). In particolare, a modifica della normativaesistente che individua il benzo(a)pirene come marcatore della presenza edegli effetti degli IPA negli alimenti, sistanno fissando nuovi limiti massimi perla somma di quattro idrocarburi policicliciaromatici (IPA-4), ritenendolo un indicatorepiù idoneo del benzo(a)pirene;■■introdurre nuovi limiti o modificare i limitiesistenti per i metalli pesanti in talunematrici alimentari e per i nitrati neivegetali a foglia.LXI

Sintesi della RelazioneNell’ambito del monitoraggio dei contaminantinell’alimentazione umana, dal 2007la Commissione Europea ha iniziato a richiedereagli Stati membri la raccolta di datisull’incidenza di livelli elevati di acrilammidenegli alimenti, per valutare il collegamentotra acrilammide e cancro. L’acrilammide(AA) è una sostanza che può formarsinegli alimenti, solitamente nei prodottiamilacei, tra cui patatine fritte, patate frittea bastoncino, pane e fette biscottate, duranteil processo di cottura a temperaturepari o superiori a 120 °C. È un noto cancerogenonegli animali da laboratorio, potenzialmentetossico per l’uomo, pertanto ènecessario impegnarsi per ridurre al minimol’esposizione derivante da tutte le fonti,compresa la dieta.È importante precisare che, allo stato attuale,per l’AA non esistono limiti massiminazionali e comunitari aventi valore legale.Il programma di monitoraggio ha lo scopodi raccogliere in tutta la Comunità, per uncerto periodo, dati affidabili sui tenori diacrilammide negli alimenti, così da ottenereun quadro per quei prodotti alimentaridi cui è noto l’elevato contenuto di acrilammidee/o che notoriamente contribuisconoin misura significativa alla sua assunzioneper via alimentare da parte della popolazionenel suo complesso e di particolarigruppi vulnerabili, quali i lattanti e i bambininella prima infanzia. I dati ottenutiserviranno a definire valori guida e/o tenorimassimi per le varie matrici alimentari.Va sottolineato che, rispetto ai precedentianni, al monitoraggio del 2009 ha contribuitoun maggiore numero di Regioni/ProvinceAutonome. È stato quindi raggiuntoil numero minimo di 194 campioni da sottoporread analisi, stabilito per l’Italia nellaRaccomandazione 2007/331/CE.5.6. Prodotti fitosanitari e sicurezza alimentareI prodotti fitosanitari, denominati anchepesticidi, antiparassitari o fitofarmaci,hanno lo scopo di proteggere le colture primae dopo il raccolto contro le malattie e iparassiti.Per residuo di un prodotto fitosanitario s’intendela sostanza che viene rilevata nei vegetalio nei prodotti trasformati, nei prodottianimali destinati al consumo umano onell’ambiente e che deriva dall’impiego di unprodotto fitosanitario. La quantità di residuiriscontrata nel cibo deve essere sicuraper i consumatori e deve essere la più bassapossibile.L’autorizzazione al commercio e utilizzo diun prodotto fitosanitario è rilasciata dalMinistero della Salute, che si avvale dellaCommissione consultiva per i prodotti fitosanitari.L’Italia è un Paese a grande vocazioneagricola e vengono gestite circa 7.000autorizzazioni di prodotti fitosanitari.Il controllo ufficiale sui residui di prodottifitosanitari negli alimenti rappresenta unadelle priorità sanitarie nell’ambito della sicurezzaalimentare e ha la finalità di verificarela conformità degli alimenti alle disposizionilegislative dirette a prevenire irischi per la salute pubblica e a proteggeregli interessi dei consumatori.Le analisi per la ricerca di residui di prodottifitosanitari sono effettuate dai laboratoridel controllo ufficiale (Agenzie regionali perla protezione dell’ambiente, Presidi multizonalidi prevenzione e Istituti ZooprofilatticiSperimentali), coordinati da 4 LaboratoriNazionali di riferimento, che hanno anche ilcompito di interfacciarsi con i rispettivi laboratoricomunitari di riferimento.I dati raccolti dai laboratori vengono elaboratia livello centrale per la realizzazionedel rapporto annuale che viene inviatoall’Autorità europea per la sicurezza alimentare(European Food Safety Authority,EFSA) e alle altre Amministrazioni coinvoltenel controllo ufficiale dei residui diprodotti fitosanitari negli alimenti.Nell’ambito del programma nazionale dicontrollo ufficiale sui residui di prodotti fitosanitaridell’anno 2009 sono stati complessivamenteanalizzati 5.573 campioni,di prodotti di origine vegetale: frutta, ortaggi,cereali, vino, oli e baby food, questiultimi analizzati per la prima volta.Sono considerati irregolari i campioni chesuperano i limiti massimi di residui (LMR)stabiliti dal Regolamento comunitario396/2005.LXII

Sintesi della RelazioneIl numero dei campioni analizzati negli ortofrutticoliè stato pari a 4.595. Il numerodi campioni regolari è risultato pari a 4.557(99.2%) e il numero di campioni di ortofrutticolinon regolamentari è risultato paria 38 (21 di frutta e 17 di ortaggi) con unapercentuale di irregolarità estremamentecontenuta, pari allo 0,8%. Relativamenteai risultati nazionali su cereali, oli e vino,su 877 campioni analizzati 2 sono risultatinon regolamentari, con una percentualepari allo 0,2%. Per la prima volta sono statianalizzati anche 101 campioni di babyfood che sono risultati tutti regolari.Dal 1993, la percentuale di irregolarità hasubito un costante decremento, passandodal 5,6% del 1993 al 2,1% del 1996, perpoi raggiungere un livello decisamente contenutonel 2009 (0,8%).Il livello di irregolarità riscontrato appareben al di sotto della media delle irregolaritàrilevate negli altri Paesi dell’Unione Europea.Il risultato positivo in ambito nazionaleè attribuibile in parte alle attività dellestrutture permanentemente impegnate nelcontrollo, in parte alla costante revisione insenso restrittivo operata dal Ministero dellaSalute su alcuni impieghi ammessi, nonchéa una sempre maggiore consapevolezzadegli operatori agricoli nell’impiego deiprodotti fitosanitari.Il bilancio relativo al controllo ufficiale deiresidui di prodotti fitosanitari per l’anno2009 offre un quadro complessivo ampio erispondente agli obiettivi sanitari prepostiin materia di controllo ufficiale dei prodottialimentari sia in Italia sia in ambito comunitario.Esso conferma altresì un elevato livello disicurezza alimentare sui prodotti vegetali eun elevato livello di protezione dei consumatori.5.7. Benessere degli animaliLa ricerca scientifica ha dimostrato che ilrispetto delle condizioni di benessere deglianimali allevati è di fondamentale importanzaai fini della salubrità dei prodotti daessi derivati e di conseguenza per la tuteladella salute del consumatore.La protezione degli animali da reddito nellafase di allevamento, durante il trasporto edurante la macellazione, con i relativi risvoltisulla tutela della salute pubblica, costituisceuno degli obiettivi prioritari dell’UnioneEuropea, che dal 1974 ha emanatoprovvedimenti legislativi in materia, tuttiattuati e regolarmente applicati anche inItalia.L’orientamento normativo in materia è voltoa garantire l’autocontrollo della produzionealimentare, la tracciabilità della filiera e lacorretta informazione del consumatore inmerito alla provenienza del prodotto di origineanimale, con particolare riferimento alletecniche di allevamento utilizzate al finedi consentire al consumatore stesso la possibilitàdi operare una scelta consapevole, nonsolo relativamente alla qualità del prodotto,ma anche alle proprie esigenze etico-morali.Notevole importanza nella legislazione vigenteviene data alla “formazione” deglioperatori (allevatori, trasportatori, macellatori),affinché tutti gli addetti del settorevengano edotti sulla normativa e sull’applicazionedi buone pratiche di allevamento,trasporto e macellazione. Il miglioramentodel rapporto uomo-animale favorisce ancheil miglioramento della produzione zootecnicadal punto di vista sanitario e qualitativo.I Servizi Veterinari territorialmente competentieffettuano i controlli sull’applicazionedella normativa concernente il benessereanimale e rendicontano annualmente i risultatidi tale attività alle Regioni e ProvinceAutonome, che a loro volta trasmettonoi dati aggregati al Ministero.Nel luglio 2010 è stato redatto il nuovoPiano Nazionale per il Benessere Animalecon la programmazione dei controlli in allevamento,durante il trasporto e la macellazione.Al fine di migliorare l’applicazione dellanormativa vigente in materia di tutela delbenessere animale e di igiene urbana è stataistituita presso il Ministero della Salutel’Unità Operativa per la tutela degli animalid’affezione, lotta al randagismo e ai maltrattamenti.L’Unità Operativa svolge attività ispettiva edi controllo in stretta sinergia con i Carabi-LXIII

Sintesi della Relazionenieri per la tutela della salute - NAS e intervienea seguito di segnalazioni pervenuteda parte di Associazioni di protezione animale,privati cittadini e Amministrazionilocali; inoltre, esercita un’attività di supportoper le Istituzioni territorialmentecompetenti. Dal 21 maggio fino al 31 dicembre2010 sono stati effettuati 18 sopralluoghiispettivi in canili e gattili con l’ausiliodei Carabinieri dei NAS, alcuni dei qualisono stati sottoposti a sequestro con opportunoprovvedimento e informativa allaProcura della Repubblica.Nel biennio di riferimento sono stati effettuati38 sopralluoghi ispettivi (di cui il12,5% non annunciati) presso gli stabilimentiutilizzatori di animali, per la verificadella corretta applicazione della normativavigente sulla sperimentazione animale. InItalia l’utilizzazione degli animali ai finisperimentali mostra un trend di costantediscesa nel triennio 2007-2009, da 908.002animali nel 2007 a 864.318 nel 2008 e a830.453 nel 2009.La nuova Direttiva europea 2010/63/UE riguardantela protezione degli animali impiegatiai fini scientifici o ai fini sperimentaliha come obiettivo finale la sostituzionedelle procedure sugli animali attraverso lapromozione e lo sviluppo di metodi alternativicon l’istituzione di un Centro Europeocon il compito di validare tali metodi.Per quanto attiene la sperimentazione suglianimali per testare prodotti cosmetici, l’Italiarisulta in linea con gli orientamentidel Parlamento Europeo tesi a un gradualee totale bando: nel 2009, infatti, non sonostati utilizzati animali per test tossicologicisu prodotti cosmetici finiti e non è stato effettuatoalcun esperimento per testare prodottia uso industriale, domestico o per usimolteplici che potessero essere impiegaticome ingrediente in prodotti cosmetici.5.8. Alimentazione degli animaliÈ ormai confermato, anche dalle recenti vicendedel settore della sicurezza alimentare,che la qualità e la sicurezza dei mangimi sonoprerequisiti fondamentali per la salute eil benessere animale, nonché per la produzionedi alimenti di origine animale sani esicuri per la tutela della salute pubblica.Il Ministero della Salute predispone, sindall’anno 2000, il “Piano Nazionale di Sorveglianzae di Vigilanza Sanitaria sull’Alimentazionedegli Animali” (PNAA), con lafinalità di contribuire a tutelare la salute e ilbenessere animale e assicurare la salubritàdei prodotti di origine animale destinati alconsumo umano attraverso la vigilanza e ilcontrollo ufficiale, di tipo sia ispettivo siaanalitico, sull’intera filiera dei mangimi.Il PNAA è programmato dal Ministero dellaSalute in collaborazione con l’ISS, il Ministerodelle Politiche Agricole Alimentari eForestali - Ispettorato centrale per il controllodella qualità dei prodotti agroalimentari(ICQ), le Regioni e le Province Autonome,gli IZS, i Centri di Referenza Nazionalie i Laboratori Nazionali di riferimento.Il Ministero della Salute coordina l’attivitàdi vigilanza e controllo a livello nazionale,trasmette il PNAA alle Regioni e ProvinceAutonome che, tramite gli Assessorati allaSanità, sviluppano una programmazioneregionale (PRAA) con la quale vengonofornite nel dettaglio tutte le indicazioni e leistruzioni alle ASL, al fine di garantire lacorretta applicazione del Piano stesso.L’attività di vigilanza ispettiva viene svoltasu tutte le imprese del settore dei mangimiquali produttori primari, allevamenti,mangimifici, distributori, industrie alimentariche forniscono sottoprodotti all’alimentazioneanimale, trasportatori di mangimi,con il fine di verificare il possesso e ilmantenimento dei requisiti strutturali efunzionali dell’impresa del settore dei mangimioggetto di vigilanza.Nel corso del 2009 sono state effettuateben 28.656 ispezioni sull’intera filiera produttiva,partendo dalla produzione primariafino alla somministrazione dei mangimiagli animali.Questa attività di verifica ha portato al rilevamentodi 1.202 irregolarità e le principalicarenze riscontrate hanno riguardato irequisiti strutturali degli impianti, i pianidi autocontrollo, le modalità di stoccaggiodei mangimi, le modalità di protezione daiparassiti, l’assenza di manuali di correttaprassi e la formazione degli operatori.LXIV

Sintesi della RelazioneL’attività di campionamento nell’anno2009 ha visto i Servizi Veterinari impegnati,come di consueto, in un’imponente attivitàche ha portato alla raccolta di 13.061campioni, prelevati nelle varie fasi dellaproduzione, utilizzo, distribuzione e trasportodei mangimi.Per quanto attiene il livello di realizzazionedell’attività programmata per l’anno 2009si può affermare che è stata raggiunta unarealizzazione pari al 98,9% dell’attivitàprogrammata, segnando una programmazionedisattesa dell’1,1%.Dalle analisi effettuate dai Laboratori degliIZS sono emersi 71 campioni non rispondentia quanto richiesto dalla normativa.I campioni non conformi rappresentano lo0,54% dei campioni prelevati.Anche per l’anno 2009, come accaduto pergli anni precedenti, le percentuali maggiorisono a carico dei programmi relativi alcontrollo della contaminazione microbicada Salmonella spp. e OGM.In caso di non conformità si procede allamessa in atto di interventi adeguati a tutelarela salute animale e la salute pubblica.Per quanto attiene il controllo ai fini dellaprofilassi della BSE, nel 2009 le irregolaritàsi riferiscono a solo 1 campione di mangime(su 2.965 campioni prelevati, pari allo0,03%).Per quanto attiene il controllo sulla contaminazioneda Salmonella spp., sono state riscontrate20 irregolarità (su 1.756 campioniprelevati, pari all’1,13%). Il riscontro di 20campioni non conformi per Salmonella spp.è un dato di cui è necessario tenere conto,poiché la presenza della salmonella nei mangimirimane ancora un elemento critico perla tutela della salute animale e umana.Dai dati ricevuti dalle Regioni e ProvinceAutonome l’attività di controllo sulla contaminazioneda OGM ha portato al riscontrodi 13 irregolarità, di cui 8 (su 590 campioniprelevati, pari all’1,35%) nell’ambito dell’attivitàdi Sorveglianza e 5 (su 268 campioniprelevati, pari all’1,86%) nell’ambito dell’attivitàdi Vigilanza. Le non conformità perOGM sono da ascrivere spesso anche a unerrore di etichettatura e non sempre allapresenza di OGM non autorizzati. In talecontesto gioca un ruolo importante la possibile“contaminazione accidentale”, che puòovviamente sfuggire all’operatore.5.9. Tecnologie produttive e biotecnologiealimentariLe tecnologie produttive degli alimenti sononate nell’antichità, per ottenere dallematerie prime delle produzioni agricole vegetalie animali i vari prodotti alimentaridisponibili. Esse si sono affinate e sviluppatesino ai giorni nostri, con la finalità dimigliorare la qualità degli alimenti, la conservabilità,il gusto e anche l’aspetto e utilizzano,accanto alle conoscenze tradizionali,le più aggiornate innovazioni scientifiche.Nell’ambito del processo legislativonazionale ed europeo, il Ministero della Salutepartecipa alla predisposizione di normativacomunitaria e adotta provvedimentinazionali, occupandosi di disciplinare gliaspetti di sicurezza chimica di additivi,aromi, enzimi e dei materiali e oggetti destinatia venire a contatto con gli alimenti.Le biotecnologie alimentari e l’impiego degliorganismi geneticamente modificati(OGM) sono tematiche di stretta attualitàe profondo interesse da parte sia degli operatoridel settore sia dei consumatori.Per il Ministero della Salute sono fondamentalil’approfondimento e il rafforzamentodella valutazione del rischio di taliprodotti, al fine di rispondere anche alleesigenze dell’opinione pubblica e dei consumatoriitaliani, preoccupati dell’impattosulla salute e sull’ambiente, nonché dellaperdita del patrimonio agroalimentare nazionale.Nel 2010 il Ministro della Salute ha infattichiesto all’EFSA (European Food SafetyAuthority) di rafforzare le iniziative riguardantila valutazione prospettica e sistematicadegli effetti sulla salute umana e animalelegati al consumo di OGM, anche sullabase dei controlli effettuati a livello comunitarioed extracomunitario.In Italia, a oggi, nessuna pianta geneticamentemodificata viene coltivata a finicommerciali, anche se è consentita la commercializzazionedei loro prodotti nel rispettodelle regole di etichettatura. Ciò ga-LXV

Sintesi della Relazionerantisce che vengano fornite informazioniai consumatori e utilizzatori di tali prodotti,permettendo loro di effettuare una sceltaconsapevole.Un OGM o un suo prodotto derivato puòessere immesso sul mercato europeo solodopo che sia stato autorizzato sulla base diuna procedura complessa che comprendeuna valutazione del rischio per la saluteumana e per l’ambiente.Il Ministero della Salute è in Italia l’Autoritàcompetente per quanto attiene la proceduradi autorizzazione per l’immissione in commerciodi un OGM o di un alimento o unmangime geneticamente modificato. Il Ministeropartecipa, inoltre, ai lavori comunitariche si svolgono per l’attuazione delle politicheeuropee nel settore e per l’emanazionedelle autorizzazioni di nuovi OGM.A livello nazionale, nel settore degli alimentigeneticamente modificati, il Ministerosvolge attività di indirizzo e coordinamentodei controlli ufficiali programmati dalle Regionie Province Autonome ed effettuatidalle strutture sanitarie locali, predisponendoPiani specifici di controllo, i cui risultativengono annualmente pubblicati.A partire dal 2006 il Ministero della Salutepredispone un Piano nazionale triennale dicontrollo ufficiale sulla presenza di organismigeneticamente modificati (OGM) neglialimenti, al fine di facilitare la programmazionee il coordinamento delle attività di controllosvolte in questo specifico settore dalleAutorità sanitarie regionali e provinciali.L’attuazione del Piano nazionale, predispostoanche per il triennio 2009-2011, è incarico:■■alle Regioni e alle Province Autonome diTrento e Bolzano;■■agli Uffici di sanità marittima aerea e difrontiera del Ministero della Salute(USMAF);■■agli IZS, alle Agenzie regionali per la sicurezzaambientale (ARPA), alle ASL eagli altri laboratori designati dalle Autoritàcompetenti;■■al Centro di referenza nazionale per la ricercadi OGM (CROGM), presso l’Istitutozooprofilattico sperimentale del Lazio-Toscana,che opera in qualità di Laboratorionazionale di riferimento aisensi del Regolamento (CE) 882/2004;■■all’ISS.Nel corso dell’attività di controllo sul territoriosono stati campionati prodotti trasformatie materie prime di mais, di soia e di riso.Dai risultati ottenuti si osserva che la percentualedi non conformità emersa nei controllitotali sul territorio e all’importazione èestremamente ridotta (inferiore allo 0,09%).Nonostante ciò, quello all’importazione rimaneun punto fondamentale nella catenadei controlli ufficiali, infatti, anche se inItalia non è autorizzata la coltivazione diOGM, questa è consentita in alcuni Paesiterzi esportatori di prodotti vegetali.I risultati ottenuti nell’attività di controlloufficiale, condotta dalle Autorità sanitarienazionali in tale settore per l’anno 2009,confermano che sul mercato italiano sostanzialmentei prodotti alimentari rispettanoi requisiti d’etichettatura previsti dallanormativa vigente e che la presenza diOGM negli alimenti in Italia è limitata e alivello di tracce.5.10. Risultati dei controlli degli alimentiIl Piano Nazionale Integrato (PNI) e la relazioneannuale derivano dall’attuazionedel Regolamento (CE) 882/2004. La relazioneriunisce tutti i risultati delle attivitàdi controllo ufficiale svolte negli ambiti diattività ricadenti nel Piano, compreso ilcontrollo ufficiale degli alimenti e bevande,fornendo una visione sinottica di tutti glielementi necessari per orientare la gestionee la programmazione delle diverse attivitàdi controllo ufficiale.Nel Capitolo 5 della relazione annuale sonoriportate le conclusioni del processo diautovalutazione sulla prestazione globaledel sistema di controllo nell’esecuzione deipiani di controllo nazionali.Nel Rapporto “Vigilanza e controllo deglialimenti e delle bevande in Italia” anno2009, relativamente al numero dei campioniprelevati, si è rilevata, in diverse categoriealimentari, la presenza di Salmonellaspp. e Listeria monocytogenes. La contaminazionedegli alimenti da parte di Salmonellaspp., Listeria monocytogenes edLXVI

Sintesi della RelazioneE. coli è stata confermata dalle allerta suprodotti italiani ricevute da altri Paesi dellaComunità Europea nel corso del 2009. Si farilevare, inoltre, l’importanza dell’implementazionedei controlli sui prodotti di originevegetale oggetto di numerose allertaper presenza di Salmonella e l’importanzadella ricerca dei virus enterici (epatite A enorovirus), che rappresentano un’importantecausa di malattie trasmesse attraversoil consumo degli alimenti, come indicatodai numerosi casi umani di epatite A notificatinel 2009.Sia il Piano Nazionale di AlimentazioneAnimale, sia il Sistema Informativo Nazionaledelle Zoonosi evidenziano il frequenteriscontro di Salmonella nei mangimi (confermatoanche dall’incremento delle notifichedi allerta ricevute per i mangimi) e inalcune specie animali che confermano l’importanteruolo dell’alimentazione animalee della salute animale sulla sicurezza deglialimenti.La presenza di micotossine risulta significativanei prodotti alimentari per i quali sonodefiniti livelli massimi comunitari (fruttasecca, cereali e spezie). La contaminazioneda metalli pesanti risulta, per quanto concerneil cadmio e il piombo, distribuita sututte le tipologie di produzione alimentare e,per quanto riguarda il mercurio, presentenei prodotti della pesca (pesci predatori). Sievidenzia una frequenza non trascurabile dinon conformità di istamina nei prodotti ittici,di solfiti nei crostacei e nei prodotti carnei,di nitrati nei prodotti carnei e di sostanzeinibenti nei prodotti lattiero-caseari. Perquanto riguarda gli alimenti di origine vegetale,risultano significativi i dati relativi allenon conformità per composti polari neigrassi e negli oli, indicativi di una cattivaapplicazione delle corrette prassi di lavorazioneprevalentemente nel settore della ristorazione.Dai dati del sistema di allerta del 2009 sievidenzia un incremento nel numero di notificheper la presenza di allergeni non dichiaratiin etichetta, configurandosi cosìun potenziale rischio per la fascia di popolazionesuscettibile.Il sistema rapido di allerta comunitario notificain tempo reale i rischi diretti o indirettiper la salute pubblica connessi al consumodi alimenti, mangimi e materiali destinati avenire a contatto con gli alimenti in tutto ilterritorio della Comunità Europea.Nel corso del 2010 sono state trasmesse3.291 notifiche, confermando il trend in aumentodegli ultimi anni. In particolare,2.873 notifiche hanno riguardato l’alimentazioneumana (2.813 nel 2009), 190 l’alimentazioneanimale (201 nel 2009) e 229 lamigrazione di materiali a contatto con glialimenti. La Commissione ha inoltre trasmesso62 news, seguite da 129 follow-up.Anche il numero delle news è aumentato rispettoallo scorso anno (42).L’Italia è risultato essere il primo Paesemembro nel numero di segnalazioni inviatealla Commissione Europea anche nel 2010,come già avvenuto negli anni precedenti,dimostrando un’intensa attività di controllosul territorio nazionale, con un totale di548 notifiche (pari al 16,7%).Per quel che concerne l’attività di vigilanzain ambito nazionale, sono giunte 205 segnalazionidagli Assessorati alla Sanità,dalle ASL e dai Carabinieri per Tutela dellaSalute (137 nel 2009). Gli Uffici perifericidel Ministero della Salute hanno notificato343 irregolarità.Per quanto riguarda l’origine, i prodotti nazionalirisultati irregolari sono stati 113, risultandoil quarto Paese comunitario pernumero di notifiche ricevute dopo la Germania,la Spagna e la Francia. Si è assistito,invece, a un aumento di notifiche per fruttae vegetali, erbe e spezie e carne, escluso ilpollame.Tra i contaminanti microbiologici, un elevatonumero di notifiche riguarda ancora ilriscontro della Salmonella (338 notifichecontro le 314 dell’anno precedente). Sonoaumentati anche il numero di segnalazioniper la Listeria e il riscontro di larve di Anisakis.Un aumento del numero di notificheper il riscontro del norovirus rispetto agliultimi anni evidenzia come il dato sia ancorasottostimato.I contaminanti chimici più frequentementenotificati sono le micotossine, seguiti dairesidui di fitofarmaci e da migrazioni diLXVII

Sintesi della Relazionemateriali destinati a venire in contatto congli alimenti.Le altre irregolarità riguardano l’immissionesul mercato di Novel food non autorizzati(29), segnalazioni praticamente stazionarierispetto all’anno precedente, e diOGM non autorizzati, risultati però in diminuzioneconsiderando le attuali 75 notifichecontro le 104 del 2009.Ancora numerose risultano le notifiche riguardantila presenza di sostanze allergenichenon dichiarate in etichetta (67), anchese in diminuzione (97) rispetto al 2009.Nell’ambito del sistema di allerta, e in piùoccasioni, sono emerse criticità riguardantila lentezza nei flussi di comunicazione daparte di alcuni Assessorati regionali, inparticolare per quanto riguarda le liste didistribuzione dei prodotti contaminati edelle misure adottate.Anche i sistemi di tracciabilità, messi in attodalle aziende, non sempre sono risultati efficacie hanno portato, a volte, a un rallentamentodelle indagini e degli interventi mirati(ritiro, richiamo dei prodotti non conformi).Dall’analisi dei dati emersi nel corso del 2010può essere utile per sviluppare in modo piùefficiente la futura programmazione dei controllida parte degli organi di controllo.5.11. Sistemi di audit in sanità pubblicaveterinariaIl nuovo modello di sicurezza alimentare,contenuto nella legislazione europea, introdottocon il Regolamento 178/2002, rappresentaun vero e proprio processo di riorganizzazionedella normativa comunitariain materia di sicurezza alimentare, destinatoa tutti gli attori delle filiere alimentari.Esso contiene i principi generali che presiedonoalla successiva emanazione dei Regolamentidel cosiddetto “Pacchetto igiene”,introducendo importanti novità.Le responsabilità prioritarie sono in caricoalle imprese, mentre, al servizio pubblico,in qualità di “Autorità Competente”, spetta,tra l’altro, la verifica del rispetto delledisposizioni da parte degli operatori dellafiliera alimentare, attraverso l’implementazionedi un sistema di controllo ufficialeche rientra tra i LEA garantiti ai cittadinidal SSN. Questo sistema è stato normatodal Regolamento 882/2004 e ha comeobiettivo la verifica della conformità allenormative volte, segnatamente, a:■■prevenire, eliminare o ridurre a livelli accettabilii rischi per gli esseri umani e glianimali, siano essi rischi diretti o veicolatidall’ambiente;■■garantire pratiche commerciali leali per imangimi e gli alimenti e tutelare gli interessidei consumatori, comprese l’etichettaturadei mangimi e degli alimenti e altreforme di informazione dei consumatori.A sei anni dall’emanazione del Regolamento882/2004 si è evidenziata una difformeapplicazione dei contenuti del Regolamentoda parte del sistema della sanità pubblicaitaliana. Ne è risultata la necessità di definireun documento che riorganizzi in manierasistematica e in forma di “standard” irequisiti cogenti del Regolamento 882/2004,da applicare a tutti i livelli di autorità competentedi cui all’art. 2 del D.Lgs. 193/2007(Ministero della Salute, Regioni e ProvinceAutonome, ASL). La stessa OIE, che ha trai suoi scopi quello di garantire la sicurezzasanitaria del commercio internazionale dianimali e loro prodotti, ed è per il proprioambito l’organizzazione referente per ilWTO (World Trade Organization), ha introdottoun processo di verifica delle performancedei servizi veterinari dei Paesiaderenti. Inoltre, anche la CommissioneEuropea si è strutturata per corrispondereefficacemente alle esigenze del commerciointernazionale, individuando un’appositastruttura organizzativa, chiave della governancedella sicurezza alimentare e della sanitàanimale su tutto il territorio comunitario:la DGSANCO (Directorate-Generalfor Health and Consumer Protection). InItalia, anche l’autorità centrale si è organizzatasul modello della DGSANCO, con l’istituzionedel Dipartimento della sanitàPubblica Veterinaria, Nutrizione e Sicurezzadegli Alimenti. Per quanto riguarda leAziende Sanitarie Locali, le disposizioninazionali garantiscono il soddisfacimentodi tali nuove esigenze. Per quanto attiene,invece, l’assetto organizzativo delle Regionie Province Autonome non sono ancora statiLXVIII

Sintesi della Relazioneadottati provvedimenti normativi e ciò hagenerato una difforme erogazione di servizie di attività sul territorio nazionale.È stato avviato un sistema di audit a cascatatra le Autorità competenti (Ministerodella Salute, Regioni, ASL), relativo ai controlliufficiali intesi a verificare la conformitàalla normativa in materia di mangimie di alimenti e alle norme sulla salute e benesseredegli animali. Gli audit sono finalizzatispecificamente ad appurare che sistiano raggiungendo gli obiettivi del citatoRegolamento comunitario. Tutte le Regionihanno avviato iniziative in materia, anchese l’organizzazione delle attività di audit èancora disomogenea sul territorio.Il competente Dipartimento del Ministerosvolge a sua volta un’attività di audit sui sistemiregionali di prevenzione in materia disicurezza degli alimenti e di sanità pubblicaveterinaria.L’attività di audit è incentrata sugli aspettiche possono avere rilevanza per il livellonazionale. Nel 2009 è stata riorganizzataattraverso la definizione di regole e procedureoperative e correlate check list, chehanno consentito il potenziamento delle attivitàdi verifica.Sono previsti, presso ciascuna Regione/ProvinciaAutonoma, cicli di audit generalmentearticolati in 4 audit di settore, con lo scopodi valutare, per ciascuna linea di attività,sia gli aspetti sistemici (risorse, programmazioneecc.), sia gli elementi specialistici delsettore oggetto di audit e 1 audit di sistemaa conclusione del ciclo, rivolto alle struttureorganizzative regionali e ai dipartimenti diPrevenzione delle ASL che, anche tenendoconto di quanto emerso in ciascun audit disettore, verifica l’organizzazione e l’applicazionedegli strumenti di governo.Il Ministero della Salute ha organizzatoiniziative di formazione tra il 2007 e il2010 per il proprio personale destinato asvolgere la suddetta attività di audit.Nell’ambito della relazione annuale al Pianonazionale integrato dei controlli (PNI),anch’essa pubblicata sul sito web istituzionale,viene fornito un resoconto delle attività diaudit svolte dal Ministero della Salute e daiServizi Veterinari e Alimentari delle Regioni.Il Ministero della Salute ha svolto fino aoggi 71 audit, interessando 18 Regioni e126 Aziende Sanitarie Locali, completando8 cicli. Nell’ultimo biennio, in conseguenzadella riorganizzazione si è registrato un decisoincremento con la realizzazione di 21audit nel 2010, interessando 12 Regioni e 1Provincia Autonoma.Nel 2009 i Servizi Veterinari regionali, e inalcuni limitati casi anche quelli con competenzein igiene generale degli alimenti, hannorealizzato complessivamente 70 auditsulle ASL.Complessivamente gli audit hanno rilevato:■■un discreto stato di avanzamento delleattività di programmazione, proceduralizzazionee rendicontazione delle attivitàdi controllo ufficiale, anche se con unlivello non omogeneo, e pienamente efficiente,tra le ASL della medesima Regionee tra le diverse Regioni;■■un progressivo rafforzamento delle attivitàdi verifica sulle ASL;■■iniziative di cooperazione e integrazionedei Servizi Veterinari (SVET) e dei Servizidi Igiene degli alimenti di origine vegetale(SIAN);■■che la strutturazione dei SIAN non haancora esplicato pienamente le sue potenzialitàoperative. Infatti, non sempreil personale risulta essere dedicato esclusivamenteagli obiettivi di sicurezza alimentare,svolgendo spesso anche attivitàlegate ad altri ambiti operativi della prevenzione;■■un sempre maggiore arricchimento e impiegodei siti web istituzionali per la comunicazioneai cittadini e per l’integrazionetra le Amministrazioni della sicurezzaalimentare e la sanità veterinaria;■■la necessità di potenziare le attività di formazionemirate a obiettivi tecnico-professionali,di processo e di sistema, sviluppandoin particolare le competenze in materiadi management sanitario e sui metodie le tecniche del controllo ufficiale.Infine, di particolare rilevanza, ai fini delfunzionamento e del coordinamento tra i diversilivelli delle autorità competenti, è statacostantemente osservata l’insufficienza numericadelle unità di personale, soprattuttoLXIX

Sintesi della Relazionea livello regionale, dedicate ai servizi Veterinarie di Igiene generale degli alimenti.Nel contesto del sistema di valutazione delleRegioni per il monitoraggio dei LEA, gliaspetti veterinari e alimentari vengono misuratinell’ambito dei due seguenti strumenti:■■la Griglia LEA, con il Patto per la salute2009 del 3 dicembre 2009;■■la valutazione del rispetto degli obblighiinformativi delle Regioni nei confrontidello Stato, inclusa nel sistema di “certificazionedegli adempimenti”.La standardizzazione delle valutazioni e laloro reiterazione negli anni hanno consentitouna lettura analitica e comparabile di ciascunsistema sanitario regionale in sicurezzaalimentare e sanità pubblica veterinaria.È bene in ogni caso precisare che gli elementivalutati possono essere utilizzati solocome spia di situazioni che vanno poi indagatee approfondite sulla base di un più ampiocomplesso di elementi. Gli indicatoriscelti, infatti, non coprono l’intero spettrodelle linee di attività del controllo ufficiale,ma offrono indicazioni orientative circa illivello di efficienza e di efficacia raggiuntoda ciascun Sistema Sanitario Regionale.LXX

Sintesi della RelazioneI determinanti della salute1. Ambiente1.1. Aria atmosfericaL’inquinamento atmosferico rappresentaun problema importante a livello locale,nazionale e transfrontaliero ed è uno deiprincipali fattori di rischio ambientale e sanitariodi origine antropica.Tra i principali contaminanti, anche per leelevate concertazioni nell’aria urbana, visono il particolato atmosferico (PM 10 ,PM 2,5 ), il monossido di carbonio (CO), ilbiossido di azoto (NO 2 ) e l’ozono (O 3 ). IlPM 10 , e il PM 2,5 rappresentano l’indicatoresintetico maggiormente impiegato per lastima dell’impatto sanitario dell’inquinamentoatmosferico e sono tra gli inquinantipiù frequentemente associati a una lungaserie di esiti sanitari.In Italia la fonte di informazioni sullo statodella qualità dell’aria è costituita da 708stazioni di monitoraggio, 411 collocate inambiente urbano, 205 in aree suburbane e92 in zone rurali. Nonostante l’alto numerodi stazioni dislocate sul territorio e il loroincremento negli ultimi anni, rimangonoancora porzioni del territorio scarsamentemonitorate.L’analisi dei dati disponibili mostra nel nostroPaese un livello di inquinamento atmosfericopiuttosto stazionario, che confermale criticità rilevate negli anni precedenti peril materiale particolato PM 10 , gli ossidi diazoto e l’ozono .Il PM 10 è stato rilevato in 381 stazioni dimonitoraggio (83% del totale) che hannogarantito una copertura temporale minimadel 75% utile per la valutazione della qualitàdell’aria. Il limite più stringente giornalieroè stato rispettato dal 52% delle stazionidi monitoraggio, mentre il valore limiteannuale dall’87% delle stazioni.La concentrazione di NO 2 , rilevata dall’87%delle stazioni del Nord e Centro Italia e dal72% di quelle del Sud, non fa registrare particolariallarmi. Sull’intero territorio nazionale,33 stazioni eccedono i 18 superamentiannuali della concentrazione limite oraria di200 μg/m 3 di inquinante, consentiti dallanormativa. La concentrazione media annualedi 40 μg/m 3 , che costituisce il limite suggeritodalla normativa, è stata rispettata dal71% delle stazioni.Per l’O 3 , il 68% delle stazioni del Nord Italiaregistra superamenti della soglia di informazione(180 μg/m 3 ), mentre al Centro e alSud Italia, rispettivamente, il 31% e il 25%delle stazioni superano questo limite. La sogliadi allarme (240 μg/m 3 1 h) è superata da17 stazioni (5,7%), di cui 12 al Nord, 1 alCentro e 4 nel Sud e Isole.Per il PM 2,5 , il cui monitoraggio sul territorionazionale, ancora limitato, si dovràestendere per l’entrata in vigore del D.Lgs.155/2010, nel 2008 il 73% delle 51 stazionisulle quali è stata effettuata un’analisi deilivelli di concentrazione ha rilevato il rispettodel limite annuale di 25 μg/m 3 chedeve essere raggiunto entro l’1 gennaio2015, mentre il limite aumentato del marginedi tolleranza (30 μg/m 3 ) è stato superatoda 5 stazioni.Per il benzene le 129 stazioni di misurahanno rilevato nel 2008 il superamento dellimite annuo di riferimento, che era di 7μg/m 3 , in una sola stazione di traffico urbano.Il limite di 5 μg/m 3 , che è diventato effettivodall’1 gennaio 2010, è stato rispettatodal 97% delle stazioni di misura.Per gli ossidi di zolfo (SO 2 ) si registra unasituazione entro la norma su tutto il territorioitaliano, a eccezione di alcune aree aelevato rischio di crisi ambientale in Siciliae Sardegna.Lo studio degli andamenti degli inquinanti“convenzionali” misurati nella stazione ISSsuggerisce che, per poter raggiungere i limitirichiesti dalla legge, l’adozione di una strategiache contempla una serie di azioni integratequali la regolamentazione della circolazione,lo sviluppo tecnologico dei motori e deicarburanti, l’uso di combustibili meno inquinantiper riscaldamento, può in parte portarea un miglioramento della qualità dell’aria.LXXI

Sintesi della RelazioneAccanto agli inquinanti “convenzionali”emerge l’importanza di altri contaminanti,in gran parte ancora non regolati dalla normativanazionale, le cui proprietà chimicofisichee tossicologiche conferiscono lorouna significativa pericolosità per la saluteumana, nonostante siano presenti in aria inconcentrazioni estremamente basse. Talicontaminanti denominati “microinquinanti”includono alcuni metalli, i composti organicivolatili (COV), gli idrocarburi policicliciaromatici (IPA), le policlorodibenzodiossinee policlorodibenzofurani (PCDD/F)e i policlorobifenili (PCB). L’attenzione dedicataa detti microinquinanti induce un crescentenumero di iniziative di ricerca e dicontrollo che, per alcuni di essi, ha prodottol’identificazione di limiti e “obiettivi di qualità”recepiti nella normativa comunitaria eitaliana. Il recente D.Lgs. 155/2010 stabiliscevalori obiettivo da raggiungere entro il31 dicembre 2012 per As, Cd, Ni, Pb ebenzo(a)pirene, inteso come indicatore degliIPA, riferiti al tenore totale di ciascun inquinantepresente nella frazione PM 10 del materialeparticolato.1.2. Aria indoorL’inquinamento dell’aria degli ambienticonfinati (indoor), non industriali, in particolarequelli adibiti a dimora, svago, lavoro(es. uffici) e trasporto, rappresenta un importanteproblema di sanità pubblica, congrandi implicazioni sociali ed economiche.In generale, negli ambienti confinati gliagenti inquinanti sono presenti in concentrazionitali che, pur non determinando effettiacuti, sono tuttavia causa di effetti negativisul benessere e sulla salute dell’uomo,soprattutto se legati a un elevato tempodi esposizione. Il rischio di danni per lasalute è correlato all’esposizione, ovvero allaconcentrazione integrata per il tempo ealla suscettibilità delle persone esposte, emolte malattie croniche sono correlate a diversiaspetti della qualità dell’aria interna.Le principali patologie associate a inquinamentoindoor sono: malattie allergiche,asma e disturbi respiratori nell’infanzia,BPCO, infezioni respiratorie (es. legionellosi),tumore del polmone, malattia cardiovascolare,disturbi irritativi e alterazione delcomfort (es. sindrome dell’edificio malato).Le miscele complesse di inquinanti indoor,anche a basse concentrazioni, possono provocarenel tempo effetti nocivi sulla salutedelle persone suscettibili: bambini, donnein gravidanza, persone anziane, personesofferenti di asma, malattie respiratorie ecardiovascolari. Nei bambini l’esposizionead alcuni inquinanti indoor si associa a unmaggiore rischio di irritazioni, sintomi respiratoriacuti, iper-reattività bronchiale,infezioni respiratorie e sensibilizzazione allergica.L’esposizione a fumo di tabacco ambientale,formaldeide e altri composti organici volatili,singolarmente o in miscele, è stata associataa un’aumentata prevalenza di sintomirespiratori, suggestivi di asma o diagnosidi asma, in ambito sia domiciliare sia lavorativo.Gli acari della polvere, i derivati dianimali domestici e alcuni microrganismi,come funghi e spore, rappresentano le principalifonti di allergeni indoor. L’inalazionedi tali allergeni può indurre, in soggetti sensibilizzati,una rapida risposta infiammatoria,mentre ripetute esposizioni nel tempopossono causare l’insorgenza di asma bronchiale.Più della metà dei bambini italianivive in famiglie in cui almeno uno dei genitoriè fumatore. Si stima che il 15% dei casidi asma tra i bambini e i ragazzi sia attribuibileproprio al fumo dei genitori. Anchela presenza di macchie di umidità o di muffanella camera dove il bambino dorme aumentail rischio di sintomi asmatici. Un piccoloaumento di rischio di malattie respiratorieè stato riscontrato in bambini la cuiabitazione è riscaldata con combustibili adalto potenziale inquinante (legna, carbone,gas in bombole). È emersa, infine, una differenzadi frequenza della malattia respiratoriatra i bambini che vivono in strade adalto traffico di mezzi pesanti e quelli che vivonoinvece in strade lontane dal traffico.Coloro che vivono in prossimità di scarichidiesel hanno una maggiore frequenza disintomi respiratori e di asma.Le indagini in scuole italiane effettuatenell’ambito di progetti europei hanno rilevatoun’associazione tra sintomatologiaLXXII

Sintesi della Relazioneasmatica e alcuni inquinanti indoor più comuni.La riduzione delle esposizioni indoornegli ambienti frequentati dai bambini,quindi, può contribuire a ridurre la frequenzadi questa malattia e la sua evoluzioneverso forme gravi.Per quanto attiene all’inquinamento indoorda radon si rinvia al paragrafo Radiazioni.1.3. AcquaIl biennio 2009-2010 ha determinato un ulterioreprogresso nell’attuazione della Legge36/1994, cosiddetta Legge Galli, con la conclusionedell’insediamento degli Ambiti TerritorialiOttimali (ATO) e lo sviluppo nellaloro funzionalità. Questo ha contribuito, intermini di efficienza, efficacia ed economicità,all’evoluzione nell’assetto dei Servizi IdriciIntegrati (SII), costituiti dall’insieme deiservizi pubblici di captazione, adduzione edistribuzione di acqua a usi civili, smaltimentie depurazione delle acque reflue.Attualmente in Italia la gestione dei serviziidrici è garantita da prassi rigorose e consolidate,tali da rendere possibile la fornituradi acqua qualitativamente idonea. Inoltre,il sistema di vigilanza pubblica, gestito daiServizi di Prevenzione delle ASL, è ormaipiù che collaudato e opera con sistematicaefficienza, notevole estensione e capillarità.I risultati dei monitoraggi sul piano nazionalemostrano una sostanziale conformitàai requisiti di cui al D.Lgs. 31/2001 delle acquedistribuite, e questo per effetto sia dellabuona qualità della risorsa di origine sia, ingenerale, della corretta gestione della filieradi potabilizzazione e distribuzione.Superamenti limitati e circostanziati si sonoritrovati per lo più per sottoprodotti di disinfezione(tra cui i trialometani, per i qualituttavia l’Italia assume un valore parametriconotevolmente più restrittivo di quanto indicatonella Direttiva), o inquinanti di origineantropica, tra cui nitrati e pesticidi, presentinel corpo idrico di origine.Superamenti sistematici dei valori di parametro,anche per l’effetto dell’introduzionedi valori sensibilmente più restrittivi a seguitodel D.Lgs. 31/2001 di recepimentodella Direttiva 98/83/CE, si registrano inalcune aree geografiche per parametri diorigine geologica, tra cui arsenico e fluoro.La presenza di questi elementi nell’acqua èdeterminata dal dilavamento delle rocceadiacenti gli acquiferi e, spesso, ne sono piùricche naturalmente le captazioni più profonde.Attualmente le non conformità relativead acque naturalmente arricchite dielementi minerali sono gestite in regime dideroga, con Piani di Rientro in fase di attuazionee finalizzazione.Proprio al fine di gestire in sicurezza circostanzedi non conformità sistematiche perparametri chimici, la stessa Direttiva haprevisto, e rigorosamente normato, l’istitutodella deroga.Il ricorso a questo istituto, in Italia, è statofondamentale per gestire situazioni di nonconformità ascrivibili a particolari condizionigeologiche sussistenti negli acquiferi.Il periodo 2003-2009 è stato caratterizzatoda investimenti massivi nel settore delle acquedestinate al consumo umano per l’adeguamentodi parti ingenti dei sistemi di distribuzione,ricerca, ridefinizione delle areedi captazione delle acque, rinnovamentodelle opere di presa, adozione di sistemi ditrattamento generalizzati o locali. Le azioniintraprese hanno consentito una progressiva,sostanziale diminuzione dei provvedimentidi deroga, in termini di riduzionesia delle concentrazioni di parametro siadella popolazione interessata, anche se noncompletamente.1.4. RadiazioniL’esposizione al radon e ai suoi prodotti didecadimento rappresenta un fattore di rischioaccertato per il tumore polmonare(gruppo 1 della IARC). In particolare, l’analisicombinata degli studi europei ha permessodi stimare che a ogni incremento di100 Bq/m 3 di concentrazione di radon (mediasu 30 anni) corrisponde un incrementodi rischio del 16% circa. Inoltre, è stata evidenziatauna forte sinergia tra radon e fumodi sigaretta, tale che il rischio dovutoall’esposizione al radon è molto più alto(circa 25 volte) per i fumatori che per i nonfumatori. Anche per i non fumatori, comunque,vi è un aumento di rischio significativo.Il rischio aumenta in modo statisti-LXXIII

Sintesi della Relazionecamente significativo anche per esposizioniprolungate a concentrazioni di radon medio-basse,che non superano i 200 Bq/m 3 .L’ISS ha stimato che i casi di morte per cancropolmonare attribuibili al radon in Italiasono circa 3.200 (IC 95% 1.100-5.700) l’anno,la maggioranza dei quali tra i fumatori acausa degli effetti sinergici di radon e fumo.Sulla base di questi risultati si stanno sviluppandonuovi approcci finalizzati a ridurrei rischi connessi all’esposizione al radon.Tali approcci non sono più incentrati esclusivamentesulla riduzione dei valori più elevatidi concentrazione di radon nelle abitazionie nei luoghi di lavoro, ma consideranogiustificati anche interventi (inclusi quellinormativi) finalizzati alla riduzione di concentrazionidi radon medio-basse, tenendoconto anche del rapporto costo-efficacia.Una delle strategie d’intervento con migliorerapporto efficacia-costo consiste nel prevederenegli strumenti urbanistici (piani dicoordinamento, PRG, regolamenti ediliziecc.) di tutti gli Enti preposti alla pianificazionee controllo del territorio (in particolarele amministrazioni comunali) la prescrizioneper i nuovi edifici di adottaresemplici ed economici accorgimenti costruttivifinalizzati alla riduzione dell’ingressodi radon e a facilitare l’installazionedi sistemi di rimozione del radon che si rendesseronecessari successivamente alla costruzionedell’edificio. Analoghe prescrizionidovrebbero essere adottate per quegliedifici soggetti a lavori di ristrutturazioneo manutenzione straordinaria che coinvolganoin modo significativo le parti a contattocon il terreno (attacco a terra).L’esposizione eccessiva alle radiazioni ultraviolette(UV) è in grado di indurre moltiprocessi patologici a carico sia della cute(eritemi, melanomi, carcinomi spinocellularie basaliomi, nonché invecchiamentoprecoce del tessuto cutaneo), sia dell’occhio(fotocheratite, cataratta). Il sole rappresentala fonte naturale più significativa diesposizione agli UV, anche se negli ultimianni sono andate grandemente aumentandosorgenti artificiali di radiazione ultravioletta,come le lampade abbronzanti. LaIARC ha aggiornato nel 2009 la sua precedenteclassificazione, che vedeva la sola radiazionesolare inclusa fra i cancerogeniper l’uomo (gruppo 1), includendo nel gruppo1 anche le radiazioni UV A, B e C inquanto tali (cioè non solo in quanto componentidella radiazione solare), così comel’esposizione alle lampade e ai lettini solariper l’abbronzatura artificiale, che precedentementeerano considerati probabilicancerogeni per l’uomo (gruppo 2A).I danni da esposizione agli UV sono documentati,anche se in misura incompleta oparziale, soltanto per le neoplasie cutaneecorrelate o correlabili con l’esposizione aqueste radiazioni. Il numero di individui chesi ammala di melanoma cutaneo è purtroppoin crescita, anche se non si può escludereuna componente legata a possibile sovradiagnosi.In Italia ogni anno muoiono circa1.500 persone a causa di questa neoplasiadella cute e circa 7.000 persone ne ricevonouna prima diagnosi. Fonti Istat (2005-2006)rivelano che la mortalità per melanoma aumentacirca dell’1-2% annuo e l’incidenzadello stesso aumenta circa del 10% annuo.È indispensabile informare sui tempi di unacorretta esposizione solare in relazione alleproprie caratteristiche fenotipiche e sullecaratteristiche delle protezioni solari. Sulversante della prevenzione occupazionale,l’esposizione alla radiazione solare deve essereconsiderata un rischio per i lavoratorioutdoor.Esiste una diffusa preoccupazione nel pubblicoper i possibili effetti nocivi per la salutedell’esposizione a campi elettromagnetici,sia a frequenze estremamente basse(ELF, es. la frequenza di 50 Hz della correnteelettrica), sia alle frequenze più elevate(radiofrequenze, RF). Un possibile ruolocancerogeno dei campi magnetici ELF è statosuggerito solo in relazione alla leucemiainfantile. Per questa patologia alcuni studiepidemiologici hanno evidenziato un’associazionestatisticamente significativa. Per itumori infantili diversi dalla leucemia, e peri tumori negli adulti, le evidenze scientifichea favore dell’ipotesi di un’associazione conl’esposizione a campi magnetici ELF sonomolto più deboli. Lo stesso si può affermareper patologie come depressione, suicidi,LXXIV

Sintesi della Relazionemalattie cardiovascolari, disfunzioni riproduttive,malattie dello sviluppo, modificazioniimmunologiche, effetti neurocomportamentalie malattie neurodegenerative.Sul versante delle RF, sulla base di vari studiepidemiologici, non vi sono evidenze convincentidi incremento del rischio di tumori.1.5. RumoreDal punto di vista degli effetti sulla salutele ipoacusie da rumore, tabellate e non tabellate,sono tra le tecnopatie denunciateall’INAIL con maggiore frequenza.L’eccessiva esposizione al rumore non provocasolo danni uditivi, ma anche extrauditividi notevole portata: per esempio, semprecon maggiore evidenza emerge l’associazionetra esposizione al traffico stradalee aereo e malattia ipertensiva e cardiopatiaischemica ed effetti sulla capacità di apprendimentoe memorizzazione. I disturbidel sonno sono quelli maggiormente riferiticome complicanza dell’esposizione al rumoree hanno il maggiore impatto sulla salutee sulla qualità della vita. Una menzioneparticolare meritano i locali danzanti, neiquali i limiti stabiliti dal DPCM 215/1999per il rumore corrispondono a 95 dB. Lapiù recente indagine sul tema, realizzatanel 2008 dall’ISPESL, ha dimostrato comesiano ampiamente superati i limiti di esposizionedi legge per i frequentatori e quellidei lavoratori delle discoteche. Dai dati epidemiologicidovrebbero trarsi indicazioniper l’edilizia delle città, per esempio sullalocalizzazione delle scuole o di luoghi dedicatiall’infanzia anche per gli effetti del rumoresull’apprendimento in età scolare.1.6. RifiutiLa raccolta, il trasporto, il trattamento e losmaltimento dei rifiuti avvengono seguendouna molteplicità di procedure che possonodeterminare diverse tipologie di impattisull’ambiente (a livello sia locale sia sistemico)e, potenzialmente, sulla salute umana, infunzione del profilo tossicologico degli agentichimici emessi o rilasciati, del rischio biologico,delle modalità di esposizione (inalazione,ingestione per contaminazione dellacatena alimentare, contatto cutaneo) e dellamaggiore o minore vulnerabilità delle popolazioniesposte.Gli effetti sanitari del ciclo dei rifiuti sonoattualmente oggetto di ricerca scientifica evalutazione a livello internazionale e comunitario.Benché non vi siano nessi causaliaccertati, è giustificata l’adozione di critericautelativi nei processi decisionali relativial ciclo dei rifiuti.Per la gestione dei rifiuti in termini complessivi,è indispensabile un approccio integratoche soddisfi le priorità identificate dalla cosiddettagerarchia dei rifiuti, sviluppatadall’Unione Europea, che stabilisce le opzionipreferibili per lo smaltimento (Direttiva75/442/CEE del Consiglio, del 15 luglio1975, relativa ai rifiuti). Applicando questagerarchia, le opzioni in ordine di preferibilitàdecrescente sono: contenimento della produzione,riutilizzo, riciclaggio, compostaggio,incenerimento e discariche con recuperodi energia, incenerimento e discarichesenza recupero di energia. I processi decisionalirelativi alle politiche nella gestione delciclo dei rifiuti dovranno tenere conto delleindicazioni su menzionate, prevedendo unavalutazione dell’impatto sanitario, in particolareper le scelte di tipo impiantistico.Si rendono altresì necessari piani di monitoraggioambientale sulle diverse matrici,compresa la catena alimentare, in prossimitàdegli impianti, per la verifica del lorocorretto funzionamento e per accertare chela popolazione non venga esposta a inquinantipotenzialmente dannosi per la salute,né che sia soggetta a esposizioni che, seppurenon dannose, possano influenzare negativamentela qualità della vita (es. emissionimaleodoranti).Per una valutazione del possibile impatto sanitariodegli impianti è opportuno metterein atto indagini epidemiologiche sulle popolazioniresidenti in loro prossimità, anchepromuovendo reti collaborative e condivisionedi procedure di lavoro.1.7. ClimaGli eventi meteorologici avversi sono aumentatinotevolmente negli ultimi vent’anni,non solo in termini numerici, ma anched’intensità. Gli effetti possono essere parti-LXXV

Sintesi della Relazionecolarmente devastanti quando colpisconogruppi di popolazioni di per sé già vulnerabilicome bambini, anziani, disabili, indigentie minoranze etniche.Studi epidemiologici condotti a livello europeoe in Italia hanno evidenziato che leondate di calore hanno un impatto significativosulla salute della popolazione residentenelle aree urbane. L’effetto delle altetemperature sulla mortalità è relativamenteimmediato, con una latenza solitamente di1-3 giorni tra il verificarsi di un rapido innalzamentodella temperatura e un successivoaumento del numero di decessi. Durantele ondate di calore è stato osservatoche le popolazioni urbane non vengono colpitein maniera omogenea: i sottogruppidella popolazione a maggiore rischio sonole persone over 65 (75-84 anni) e molto anziane(+ 84 anni) con alcune malattie croniche,quelle che vivono in condizioni di isolamentosociale e residenti in aree di bassolivello socioeconomico. In Italia sono operativia livello nazionale due progetti per lasorveglianza e prevenzione, finanziati dalDipartimento della Protezione Civile (DPC)e dal Ministero della Salute/CCM:■■il progetto del DPC, “Sistema Nazionaledi Sorveglianza, previsione e di allarmeper la prevenzione degli effetti delle ondatedi calore sulla salute della popolazione”;■■il progetto del Ministero/CCM “Pianooperativo nazionale per la prevenzionedegli effetti del caldo sulla salute”.1.8. Siti Bonifica Interesse Nazionale – SINLa presenza dei siti contaminati è rilevante edocumentata in Europa e in Italia. NegliStati membri della European EnvironmentAgency (EEA) i siti da bonificare sono circa250.000 e migliaia di questi siti sono localizzatiin Italia e 57 di essi sono definiti di“interesse nazionale per le bonifiche” (SIN)sulla base dell’entità della contaminazioneambientale, del rischio sanitario e dell’allarmesociale (DM 471/1999). I 57 siti del“Programma nazionale di bonifica” comprendonoaree industriali dismesse, aree industrialiin corso di riconversione, aree industrialiin attività, aree che sono state oggettoin passato di incidenti con rilascio diinquinanti chimici e aree oggetto di smaltimentoincontrollato di rifiuti anche pericolosi.In tali siti l’esposizione alle sostanzecontaminanti può venire da esposizione professionale,emissioni industriali e solo in ultimoda suoli e falde contaminate.In Italia l’impatto sulla salute dei siti inquinatiè stato oggetto di indagini epidemiologichedi tipo geografico nelle aree a rischiodel territorio nazionale e di singole Regioni,quale la Sardegna. In Italia, oltre a studiepidemiologici, è stata svolta una riflessionemetodologica sul tema dello stato di salutedelle popolazioni residenti nei siti inquinati(Rapporto Istisan 07/50).L’interesse scientifico e istituzionale al temasuddetto è testimoniato dal finanziamento,nell’ambito del Programma StrategicoAmbiente e Salute (Ministero della Salute- Ricerca Finalizzata 2006 ex art. 12D.Lgs. 502/1992) del Progetto SENTIERI(Studio Epidemiologico Nazionale dei Territorie degli Insediamenti Esposti a Rischioda Inquinamento). Il Progetto, iniziatonel 2007, comprende l’analisi della mortalitàdei residenti in 44 dei 57 SIN (quelliper i quali l’analisi della mortalità a livellocomunale è stata valutata appropriata).Parte integrante del Progetto è la valutazionedell’evidenza epidemiologica dell’associazionecausale tra specifiche cause di morteed esposizioni ambientali pubblicata nel2010.SENTIERI ha indagato circa 400.000 decessirelativi a una popolazione complessiva dicirca 5.500.000 abitanti. Vi è grande variabilitàfra i siti in esame per dimensioni dellapopolazione, caratteristiche della contaminazioneambientale, presenza di specifici poliproduttivi e altre fonti di pressione ambientale,stato di avanzamento degli interventi dibonifica e risanamento industriale.Anche il quadro di mortalità è diversificato.La mortalità osservata per tutte le causee per tutti i tumori supera quella media dellaRegione di appartenenza, rispettivamentein 24 e in 28 siti.La persuasività scientifica dei nessi causaliintercorrenti fra le esposizioni ambientali ele cause di morte considerate nel ProgettoLXXVI

Sintesi della RelazioneSENTIERI è stata valutata come sufficienteper quanto attiene l’insorgenza del mesoteliomapleurico nei siti contaminati conamianto e come limitata o inadeguata perle altre associazioni prese in esame.2. Stili di vita2.1. Attività fisicaL’inattività fisica è al quarto posto tra leprincipali cause di morte dovute a malattiecroniche, quali disturbi cardiaci, ictus, diabetee cancro, contribuendo a oltre 3 milionidi morti evitabili l’anno a livello mondiale.L’aumento dei livelli di obesità infantilee adulta è, inoltre, strettamente correlatoalla mancanza di attività fisica.L’attività fisica fa bene alle persone di ognietà: nei bambini promuove uno sviluppo fisicoarmonico e favorisce la socializzazione,mentre negli adulti diminuisce il rischio dimalattie croniche e migliora la salute mentale.Per gli anziani i benefici riguardano ladiminuzione del rischio di cadute e di fratturee la protezione dalle malattie correlateall’invecchiamento. Gli effetti benefici nonriguardano soltanto la prevenzione o il rallentamentonella progressione delle patologiecroniche, ma anche un miglioramentodel benessere psicofisico generale, della tonicitàmuscolare e della qualità della vita.Secondo i dati Istat del 2010, il 22% dellapopolazione (oltre i 3 anni) ha dichiarato dipraticare uno o più sport con continuità,mentre il 10,2% lo pratica in modo saltuario.Le persone che, pur non praticandoun’attività sportiva, riferiscono di svolgereuna qualche attività fisica, come fare passeggiateper almeno 2 chilometri, nuotare oandare in bicicletta, sono, invece, il 28,2%.La percentuale dei sedentari, cioè coloroche non svolgono alcun tipo di attività fisicanel tempo libero né praticano uno sport,è del 38,3% (percentuale che sale al 42,8%Figura. Caratteristiche dei sedentari.Età (anni)18-2425-3435-4950-69SessoUominiDonneIstruzioneNessuna/elementareMedia inferioreMedia superioreLaureaDifficoltà economicheMolteQualcheNessunaSedentari - Pool ASL PASSI 2009(n = 38.806)Totale: 30,2% (IC 95% 29,6-30,8)Fonte: Report PASSI 2009.LXXVII

Sintesi della Relazionetra le donne). I dati di “PASSI” 2009 (Progressidelle Aziende sanitarie per la salutein Italia), sistema continuo di sorveglianzadella popolazione italiana adulta sui principalifattori di rischio comportamentali,confermano che le percentuali di personecompletamente sedentarie aumentano conl’età, tra le donne e le persone che hanno ilminore grado d’istruzione. Emerge, inoltre,una maggiore componente di sedentari tracoloro che riferiscono di avere difficoltàeconomiche. Tra coloro che praticano scarsaattività fisica si osservano differenze statisticamentesignificative nel confronto inter-regionale,con un gradiente Sud-Nord.Il valore più basso si registra nella ProvinciaAutonoma di Bolzano (13%), quello piùalto in Basilicata (47%)La raccolta dati “OKkio alla Salute” 2010,effettuata sui bambini delle classi terze dellascuola primaria, confermando sostanzialmentei dati della precedente raccoltadel 2008, ha messo in luce che, su un totaledi oltre 40.000 alunni, il 22% pratica sportper non più di un’ora a settimana e il 18%non ha fatto attività fisica il giorno precedentel’indagine. La metà circa dei bambiniha la televisione in camera, il 38% guardala televisione o gioca con i videogiochi per3 o più ore al giorno e solo un bambino su4 si reca a scuola a piedi o in bicicletta. Soloil 43% delle madri di figli fisicamentepoco attivi ritiene che il proprio figlio svolgaun’attività motoria insufficiente e il 34%delle classi svolge meno di due ore di attivitàmotoria a settimana.2.2. Abitudine al fumoIn Italia si stima siano attribuibili al fumodi tabacco dalle 70.000 alle 83.000 mortil’anno, con oltre il 25% di questi decessicompreso tra i 35 e i 65 anni di età.Nel 2010, secondo i dati Istat la percentualedei fumatori, pressoché costante da diversianni, è pari al 22,8% (maschi 29,2%,femmine 16,9%), in leggero calo rispetto al2009. Nel 2003, prima della Legge 3/2003,la prevalenza era del 23,8% (maschi 31%,femmine 17,4%).La prevalenza maggiore è tra i giovaniadulti di età compresa tra i 25 e i 34 anni,con un valore pari al 32,3% (39,7% i maschie 24,4% le femmine), in aumento rispettoallo scorso anno. Stabile, invece, laprevalenza tra i giovani di età compresa trai 15 e i 24 anni, con un valore di 21,5%(27,4% i maschi e 15,5% le femmine).Secondo uno studio dell’Istituto per lo Studioe la Prevenzione Oncologica (ISPO), incollaborazione con l’Istat, nel periodo1986-1993 la diminuzione media della prevalenzadi fumo in Italia è stata del 2% annuoin entrambi i sessi, mentre nel periodo1993-1999 dell’1,3% annuo negli uomini.Nello stesso periodo, invece, nelle donne siè registrato un aumento dello 0,7% annuo.Nel periodo 2000-2009, infine, la prevalenzaha continuato a scendere negli uominia un ritmo dello 0,9% annuo, arrivando,nel 2009, al 29,5%. Nelle donne, dal 2000in poi, la prevalenza si è assestata intornoal 17%. Secondo lo studio, globalmente, ladiminuzione della prevalenza può essere inparte attribuita alle politiche di controllodel tabagismo attuate negli ultimi anni,quali l’aumento dei prezzi, il divieto di pubblicizzarele sigarette, il divieto di fumo neilocali pubblici e lo sviluppo di una rete dicentri antifumo.Nell’ultima indagine DOXA (2010) gli exfumatori, cioè le persone che hanno provatoa smettere e ci sono riuscite, sono aumentatirispetto all’anno precedente, passandodal 17,5% al 18,4%. Nell’ultimo annosi stima che abbiano smesso di fumarepiù di 560.000 fumatori.Per quanto riguarda gli effetti sulla salutedel divieto di fumo in tutti i locali aperti alpubblico introdotto con la Legge 3/2003,diversi studi scientifici stanno ormai consolidandol’evidenza dell’efficacia dei divietidi fumo sull’andamento dei ricoveri ospedalieriper infarto acuto del miocardio.Uno studio, frutto di una collaborazionetra Ministero della Salute e Università diTorino, ha analizzato circa un milione diricoveri ospedalieri per eventi coronariciacuti avvenuti nella popolazione italianatra il 2002 e il 2006; nei due anni successiviall’introduzione della Legge, è stata riscontratauna diminuzione del 4% nei ricoveriospedalieri per eventi coronarici acutiLXXVIII

Sintesi della RelazioneFigura. Prevalenza dei fumatori per sesso (Anni 1993-2010).MaschiFemmineTotaliPercentualeFonte: Istat – Annuario Statistico Italiano – Anno 2010.tra le persone con età inferiore a 70 anni.L’effetto appare stabile nel corso del tempoe uniformemente presente nelle diverse areegeografiche del Paese. Una parte consistentedi tale riduzione è attribuibile alla diminuzionedell’esposizione al fumo passivonei locali pubblici.2.3. Abitudini alimentariLa corretta alimentazione riveste un ruolofondamentale nella prevenzione di moltepatologie cronico-degenerative e dell’obesità,che è, essa stessa, un fattore di rischioper lo sviluppo di malattie cardiovascolari,tumori e diabete.I bambini in sovrappeso hanno maggioriprobabilità di esserlo anche nella fase inizialedell’età adulta; ciò riduce l’età mediadi comparsa di patologie croniche non trasmissibilie influenza sensibilmente il caricodei servizi sanitari, in quanto aumenta ilnumero di accessi e di prestazioni durantel’età adulta.La raccolta dati “OKkio alla Salute” 2010ha messo in luce la grande diffusione, tra ibambini, di abitudini alimentari che nonfavoriscono una crescita armonica e chepredispongono all’aumento di peso, speciese concomitanti, confermando sostanzialmentei dati della precedente raccolta effettuatanel 2008. In particolare, è emersoche, su un totale di oltre 40.000 alunni, il9% dei bambini salta la prima colazione eil 30% fa una colazione non adeguata (ossiasbilanciata in termini di carboidrati eproteine) e il 68% fa una merenda di metàmattina troppo abbondante; il 23% dei genitoridichiara che i propri figli non consumanoquotidianamente frutta e verdura e il48% dei bambini consuma quotidianamentebevande zuccherate e/o gassate.Il progetto “PASSI” 2009 conferma che soloil 9% degli intervistati consuma 5 porzionial giorno di frutta e verdura, con percentualemaggiore tra le donne, nella classedi età più elevata (50-69 anni) e nelle personecon un alto livello di istruzione. Perquanto riguarda la distribuzione geografica,la Basilicata registra l’adesione più bassaal “five a day” (6%), mentre il Friuli VeneziaGiulia e le ASL della Sardegna quellapiù alta (17%).2.4. Consumo di alcoolLa letteratura scientifica continua a confermarela correlazione tra il consumo di alcoolnella popolazione e il rischio di morbilitàe mortalità per patologie gastroenterologiche,cardiovascolari, polmonari, tumorali,dello scheletro e muscolari, danni immunologicie prenatali. In quanto sostanzapsicotropa, inoltre, l’alcool può avere importantiripercussioni sul piano psicosociale,relative non solo al bevitore, ma ancheal suo contesto familiare e in generaleall’intera comunità.Nel 2008 il numero delle diagnosi ospedaliereper patologie totalmente alcolattribui-LXXIX

Sintesi della Relazionebili rilevato dal Ministero della Salute è statodi 91.735, di cui 70.712 riferite a maschi(77,1%) e 21.023 riferite a femmine (22,9%).Il tasso di ospedalizzazione per tali diagnosirilevato nel 2008 è di 137 per 100.000 econferma l’andamento discendente in atto alivello nazionale fin dal 2002.L’analisi per sesso e classe di età evidenziache le diagnosi di ricovero ospedaliero continuanoa riguardare prevalentemente lapopolazione maschile di età al di sopra dei55 anni. La tipologia diagnostica prevalenteè la cirrosi epatica alcolica (35%), immediatamenteseguita dalla sindrome da dipendenzada alcool (28,7).Anche le cause accidentali di morte, e inparticolare gli incidenti stradali, presentanoun elevato numero di decessi alcolattribuibili,soprattutto in relazione ai giovanidi 25-29 anni, tra i quali si registra il maggiornumero di morti per incidente stradale.L’ebbrezza da alcool ha rappresentatonel 2008 il 2,12% del totale di tutte le causeaccertate o presunte di incidente stradale(percentuale in aumento rispetto al 2,09%registrato nel 2007), con 5.920 casi rilevati(6.124 nel 2007). Il dato è peraltro sicuramentesottostimato e l’ISS stima gli incidentistradali alcolcorrelati pari al 30-40%del totale degli incidenti.Per quanto attiene l’alcoldipendenza i soggettipresi in carico presso i servizi alcologiciterritoriali pubblici sono stati nel 200866.548, di cui 51.491 maschi e 15.057 femmine,confermando il trend di crescita inatto per questa utenza, anche per i giovanial di sotto dei 30 anni.Nell’ultimo decennio fra gli utenti dei servizialcologici risulta in forte crescita l’usoconcomitante di stupefacenti (dal 5,7% del1996 al 10% del 2008).2.5. Abuso di sostanze stupefacenti o psicotropeLe analisi del consumo di sostanze stupefacentiin Italia sono state eseguite utilizzandodiverse e indipendenti fonti informative, alfine di poter stimare il più correttamentepossibile il fenomeno da vari punti di vista.Il numero totale dei consumatori (intendendocon questo termine sia quelli occasionalisia quelli con dipendenza da sostanze – usoquotidiano) è stimato in circa 2.924.500.Le percentuali di persone che nella popolazionegenerale contattata (su un campione di12.323 soggetti di età compresa tra 15-64anni) hanno dichiarato di avere usato almenouna volta nella vita stupefacenti sono risultate,rispettivamente, 1,29% per l’eroina,4,8% per la cocaina, 22,4% per la cannabis,2,8% per gli stimolanti – amfetamine –ecstasy, 1,9% per gli allucinogeni.Tali percentuali variano nella popolazionestudentesca contattata (su un campione di34.738 soggetti di età compresa tra 15 e 19anni) e sono per l’eroina 1,2%, per la cocaina4,1% e per la cannabis 22,3%, per gli stimolanti– amfetamine, ecstasy – 4,7%, pergli allucinogeni 3,5%.Le indagini mostrano quindi un calo generalizzatodei consumi soprattutto della quotadel consumo occasionale. Persiste, comunque,la tendenza al policonsumo, con unaforte associazione soprattutto con l’alcool(oscillante tra il 91,2% e il 79,2%) e la cannabis(oscillante tra il 64,0% e il 54,2%),delle varie altre sostanze.I soggetti con dipendenza da sostanze (tossicodipendenticon bisogno di trattamento)sono 393.490 e rappresentano il 9,95/1.000residenti di età compresa tra i 15 e i 64 anni.Di questi, 216.000 per oppiacei (5,5/1.000residenti) e 178.000 per cocaina (4,5/1.000residenti).Negli ultimi anni si sta registrando un semprepiù marcato spostamento dell’offerta dicommercializzazione delle sostanze illeciteattraverso internet. A questo proposito, ilSistema d’Allerta Nazionale del DPA ha giàindividuato una serie di nuove sostanzepresenti anche sul territorio italiano estremamentepericolose e ha attivato, tramite ilMinistero della Salute, opportune forme diprevenzione e contrasto; in particolare, sonostati individuati alcuni cannabinoidisintetici (JWH018, JWH073, JWH200) ealtre sostanze quali il mefedrone. Tuttoquesto sicuramente costituisce una nuovarealtà da prendere in seria considerazione esulla base della quale si sono attivate strategiee specifici progetti per il controllo e laprevenzione, finalizzati a proteggere le gio-LXXX

Sintesi della Relazionevani generazioni, molto inclini all’utilizzodelle tecnologie informatiche e quindi maggiormenteesposte ai “rischi droga” presentianche sulla rete internet.3. Determinanti socioeconomiciI determinanti socioeconomici, dopo l’età,sono il singolo determinante più importantedelle differenze di salute in una popolazione.I determinanti sociali influenzano ladistribuzione dei principali fattori di rischioper la salute, quelli materiali, quelliambientali, quelli psicosociali, gli stili divita insalubri e in molti casi anche l’accessoalle cure appropriate, che sono determinantiprossimali e possono essere in partemodificati con adeguate politiche.Ancora oggi si osservano in Italia disuguaglianzenella mortalità e negli indicatori disalute, a sfavore di una pluralità di dimensionidello svantaggio sociale. Al contrariodelle diseguaglianze di mortalità che, seppurenello “Studio Longitudinale Torinese”,sembrano decrescere nel tempo, le disparitànella salute e nella morbosità cronica sembrerebberostabili nel tempo, con l’eccezionedella salute psichica cui corrisponderebbeun aumento delle disparità. A parità di condizionisociali individuali, il Mezzogiornomanifesta svantaggi significativi ma modestinegli indicatori di salute fisica.Il Consiglio dell’Unione Europea (EPSCO),con il pronunciamento del 20 maggio 2010,prende atto degli sforzi compiuti dai Paesi esottolinea la necessità di muoversi, nel contrastodelle disuguaglianze nella salute, conun approccio di tutela ampio, che coinvolganon solo le politiche sanitarie, ma tuttele politiche (Health in All Policies).Nel marzo 2010, la Commissione Europeaha compreso i temi dell’inclusione sociale edell’attenzione ai determinanti sociali dellasalute nella settima iniziativa principale dellanuova strategia europea (“Europa 2020”),dedicata alla costruzione di una piattaformacomune per il contrasto alla povertà.La risoluzione del Parlamento Europeodell’8 marzo 2011 accoglie positivamentela Comunicazione della Commissione e invital’Unione Europea e i singoli Paesi membria dare seguito alla stessa nei propri ordinamentie nell’attivazione di programmisu misura (Parlamento Europeo, 2011).Il SSN italiano è preparato ad affrontare lesfide sulla solidarietà nella salute propostedall’Unione Europea; l’Italia può esibire unalegge istitutiva del SSN che definisce il suocompito di tutela della salute come il“…complesso delle funzioni, delle strutture,dei servizi e delle attività destinati alla promozione,al mantenimento e al recupero dellasalute fisica e psichica di tutta la popolazionesenza distinzione di condizioni individualio sociali e secondo modalità che assicurinol’eguaglianza dei cittadini nei confrontidel servizio” (Legge 833/1978 art. 1).Per tradurre operativamente questi principiin concrete azioni di contrasto e di moderazioneoccorre che tutte le leve di manovradel SSN si misurino con questa sfida, siaquelle che possono influenzare il bisogno ela domanda di salute, sia quelle che possonoorientare l’offerta di cure, sia quelle cheservono ad allocare le risorse. Occorre definiree mettere in agenda in modo piùesplicito questi obiettivi nelle politiche enelle azioni di gestione della domanda,dell’offerta, del finanziamento e dell’allocazionedelle risorse. Questo anche in vistadegli effetti negativi sulla salute dello sfavorevoleciclo economico e di altre spie diallarme, come i fenomeni migratori difficilida controllare, il collasso delle strutturecarcerarie, l’impatto dell’invecchiamento,la difficile definizione del federalismo ecc.,tutti fattori che potrebbero aggravare le disuguaglianzein un prossimo futuro e nellegenerazioni a venire.LXXXI

Sintesi della RelazioneLe risposte attuali del Servizio Sanitario Nazionale1. Gli interventi di protezione e promozionedella salute e di prevenzione dellemalattie1.1. Sicurezza alimentare all’importazioneI PIF italiani svolgono, assieme ai PIF localizzatinegli altri Paesi membri dell’UnioneEuropea (UE), i controlli sulle partite dianimali, prodotti di origine animale e mangimiimportati dai Paesi terzi e destinatiall’intero territorio dell’UE. Nel 2009 pressoi PIF italiani sono state presentate perl’importazione 63.706 partite di animali,prodotti di origine animale e mangimi provenientida oltre 100 Paesi terzi, con un decrementodel 9,3% rispetto all’anno precedente.A queste partite bisogna aggiungerne10.054 che sono state importate attraversoaltri PIF dell’UE, portando il totalecomplessivo a 73.760 partite.Considerato che nel 2009 le partite di animalie prodotti di origine animale introdottein Italia da altri Paesi dell’UE, in regimedi scambi, sono in totale 1.196.549,quelle importate da Paesi terzi rappresentanosolo il 5% del totale. Il controllo su talimerci è stato di tipo sistematico, su ognipartita, al fine di verificare la correttezzadella documentazione e l’identità del prodotto.L’ispezione veterinaria sui prodottidi origine animale è stata condotta, invece,con una frequenza di controllo diversa a secondadel tipo di prodotto e del Paese diprovenienza, come previsto dalla normativacomunitaria. La media percentuale delcontrollo di laboratorio rispetto al totaledelle partite sottoposte a controllo fisico/materiale è stata, nel 2009, del 9,5%, percentualesuperiore a quella riscontrata nel2008 (9,2%).Al fine di armonizzare e razionalizzare icontrolli a livello nazionale e di assicurareun’attività di controllo uniforme da partedi tutti i PIF nazionali sono stati impostati:■■il Piano nazionale di monitoraggio per laricerca dei residui sugli alimenti di origineanimale importati dai Paesi terzi;■■il Piano nazionale di monitoraggio per laricerca di microrganismi, loro tossine emetaboliti sugli alimenti di origine animaleimportati dai Paesi terzi.Sulla base dei sopraindicati piani di monitoraggio,i PIF hanno effettuato complessivamente9.514 analisi, di cui 7.772 per rischiochimico (residui, ormoni, antibiotici,sostanze inibenti, contaminanti ambientaliecc.) e 1.742 analisi per rischio biologico.Le analisi di laboratorio hanno interessatofondamentalmente le seguenti categoriemerceologiche:■■carne e prodotti derivati (1.062 analisi);■■prodotti della pesca (8.077 analisi);■■latte, uova e miele (335 analisi).In totale sono state riscontrate 51 positività.Nel 2009 sono state respinte 349 partite dimerci, pari allo 0,5% circa delle partitepresentate all’importazione; tale percentualeè di poco inferiore a quella riscontratanel 2008 (0,6%).L’attività di contrasto alle importazioni illegalipresso tutti i Punti di Entrata nazionaliha portato al sequestro, nell’anno2009, di 4.590 scorte illegali di prodotti diorigine animale: circa 9.988 kg di carne ecirca 9.602 kg di latte trasportati nei bagaglidei passeggeri in provenienza da Paesiterzi o spediti a privati. I principali Paesiterzi da cui provenivano le merci sequestratesono stati: Cina, Albania, Nigeria, Marocco,Egitto.Gli Uffici Veterinari per gli Adempimentidegli obblighi Comunitari (UVAC) sono ufficiperiferici del Ministero della Salute natia seguito dell’abolizione dei controlli allefrontiere fra i Paesi membri della ComunitàEuropea, conseguente all’attuazione delMercato Unico; essi mantengono al livellostatale la responsabilità dei controlli a destinosulle merci di provenienza comunitaria.Nel 2009 risultano prenotificate agli UVAC1.196.549 partite di animali, alimenti diorigine animale e altri prodotti di origineanimale non destinati al consumo umano(+13,06% rispetto all’anno 2008) che rap-LXXXII

Sintesi della Relazionepresentano un volume quasi tredici voltesuperiore a quello delle partite importatedai Paesi terzi. Il 35,9% delle partite è rappresentatoda prodotti della pesca (429.003partite), il 29% da carni (347.402 partite),il 25,3% da latte, derivati e altri prodotti diorigine animale destinati al consumo umano(302.634), il 6% da animali vivi (71.578partite) e il 3,8% da altri prodotti di origineanimale non destinati al consumo umano(45.932 partite).Nel 2009 sono state sottoposte a controllidocumentali e fisici 9.567 partite, pari allo0,8% delle partite introdotte dai Paesi comunitari,e sono stati effettuati 3.085 esamidi laboratorio.Il controllo veterinario, riferito agli animalivivi e agli alimenti di origine animale, haportato al rilievo nel 2009 di 134 non conformitàche, su un totale di 9.567 partitecontrollate, rappresentano una percentualedi respingimento pari all’1,4%, identica aquella riscontrata nel 2008 (1,4%).Una parte rilevante dei riscontri sfavorevoliè stata causata dalla presenza di mercurio(25) e di Listeria monocytogenes (8) nel pescepreparato, di cadmio (22) nei crostacei edi salmonella (6) nelle carni.Alcuni UVAC operano direttamente, in collaborazionecon la Polizia Stradale e i CarabinieriNAS oppure con il Corpo Forestale,per l’esecuzione dei controlli sul benesseredegli animali durante il trasporto su strada.I prodotti alimentari di origine non animaledi importazione, provenienti da Paesi extracomunitari,devono rispondere ai requisitiigienico-sanitari previsti dalle vigentidisposizioni in materia di sostanze alimentarinel territorio nazionale e comunitario.Le tipologie di alimenti vegetali sonovarie, così come i controlli igienico-sanitariprevisti possono riguardare aspetti microbiologici,fisici e chimici.L’incremento globale del flusso delle merciha fatto sì che l’attività di controllo suglialimenti di origine non animale e sui materialia contatto eseguita dagli Uffici di SanitàMarittima, Aerea e di Frontiera(USMAF) del Ministero della Salute si siaaccresciuta in pochi anni, fino a costituireuna parte considerevole dell’attività di questiUffici periferici, con una vera e propriafunzione di tutela della salute dei cittadiniitaliani ed europei.L’attività degli USMAF consente il controllodi alimenti e materiali a contatto primache siano nazionalizzati e distribuiti sulterritorio, garantendo una rilevante attivitàdi filtro e permettendo così, in caso di nonconformità, il respingimento in blocco dellapartita, prima che venga suddivisa e possaraggiungere i consumatori italiani ed europei.Gli USMAF sono distribuiti omogeneamentesul territorio nazionale nei principaliporti e aeroporti italiani.In media, ogni anno gli USMAF eseguonooltre 120.000 controlli ufficiali su alimentie materiali a contatto con alimenti, di cui il100% di tipo documentale, il 9-10% ispettivoe il 5-6% con campionamento dellamerce. I respingimenti in media si attestanoal di sotto dell’1%.In particolare, si osserva che sono statepresentate all’importazione quasi 86.000partite di alimenti di origine non animaleprovenienti da Paesi terzi (+5% rispetto al2009). Tutte le partite vengono sottopostea controllo documentale per procedura,mentre sono stati effettuati 6.654 controlliispettivi (7,7%) e 4.274 campionamenti peranalisi di laboratorio (5%). Sono stati effettuati175 respingimenti (0,2%).Per quanto riguarda i materiali a contattocon gli alimenti, nel 2010 sono stati effettuaticontrolli ufficiali su 37.613 partite(+50% rispetto al 2009).L’efficacia della rete italiana di controlli allafrontiera su alimenti di origine non animalee materiali a contatto è stata ancheconfermata recentemente da un’ispezioneeseguita dal Food and Veterinary Officedella Commissione Europea.La DG SANCO, nell’ambito dell’iniziativa“Better Training for Safer Food”, ha affidatoal nostro Paese l’organizzazione delCorso “Best practices on increased level ofofficial controls on certain feed and foodof non-animal origin”, che ha permesso diformare circa 150 ispettori comunitari sullarecente normativa europea concernente icontrolli accresciuti.LXXXIII

Sintesi della RelazioneAttualmente, è in corso un programma dimiglioramento continuo dell’attività di controlloufficiale sui prodotti di origine nonanimale e materiali a contatto con gli alimentioperata dagli USMAF.1.2. Nutrizione e alimentazione particolareLo stato nutrizionale contribuisce alla qualitàdella vita di ogni individuo e un’errata alimentazionecostituisce un importante fattoredi rischio per numerose patologie. Per facilitarel’adozione di abitudini di vita salutari sonostati stipulati accordi e adottati interventispecifici diretti a gruppi di popolazione adalto rischio come bambini, celiaci e degenti.Importanti iniziative sono state intrapreseper promuovere l’allattamento al seno e vigilaresulla corretta commercializzazionedei sostituti del latte materno.In Italia il numero dei soggetti affetti da celiachiaeffettivamente diagnosticati nel2009 è circa 110.000, quasi il doppio rispettoa quelli censiti nel 2007, contro unastima del numero reale di circa 600.000.L’esclusione totale e permanente dei cerealicontenenti glutine dalla dieta è l’unica terapiaefficace per evitare la comparsa dei sintomie permetterne la remissione e prevenirelo sviluppo delle sue complicanze. Perconsentire a questi soggetti di consumareun pasto senza glutine si è resa necessariauna serie di iniziative che hanno coinvoltole mense delle scuole, degli ospedali e degliistituti assistenziali e le mense annesse allePubbliche Amministrazioni.Nel 2010 sono state elaborate le “Linee diindirizzo nazionale per la ristorazione scolastica”,approvate in Conferenza Stato-Regioniil 29 aprile 2010, con le quali si dannoindicazioni per organizzare e gestire ilservizio di ristorazione, definire il capitolatod’appalto e fornire un pasto adeguato aifabbisogni per le diverse fasce d’età, educandoil bambino all’acquisizione di abitudinialimentari corrette.Sono state inoltre emanate le “Linee di indirizzonazionale per la ristorazione ospedalierae assistenziale”, che ha quali elementiportanti la centralità del paziente ricoveratoe il rispetto delle sue esigenze nutrizionalispecifiche.In materia di alimentazione particolaresottoposta a notifica al Ministero della Salute,per esempio i prodotti dietetici, a finimedici speciali, i senza glutine, le formuleper l’alimentazione del lattante fino ai 6mesi di età, gli alimenti addizionati di vitamine,minerali e talune altre sostanze, ilMinistero stesso svolge attività diretta diverifica e di controllo. Nel biennio 2009-2010 sono pervenute circa 11.000 nuovenotifiche e 7.000 istanze di riesame e nelbiennio 2009-2010 sono stati emessi circa150 atti di autorizzazione alla produzione econfezionamento.Nel 2009 il Ministero, come autorità competentecentrale, ha ricevuto la visita delladivisione Food and Veterinary Office(FVO) della Direzione Generale per la Salutee i Consumatori della Commissione Europea(DGSANCO), volta ad accertare l’adeguatezzadei controlli ufficiali effettuatisugli alimenti per la prima infanzia. La relazionefinale sull’ispezione, disponibile sulsito della Commissione Europea, ha evidenziatol’alto livello di tutela assicuratodalle autorità italiane in questo settore.Il Ministero segue attivamente a livello comunitariol’evoluzione normativa nei settoricui i prodotti citati appartengono, sostenendole posizioni e i criteri definiti a livellonazionale. In tale contesto, è stata ancheseguita la questione relativa alla definizionedei livelli massimi di vitamine e mineraliconsentiti negli alimenti e la revisione delregolamento sui Novel food (alimenti o ingredientialimentari che non hanno unastoria di consumo significativo in Europa).1.3. Sicurezza negli ambienti di vitaL’ambiente di vita sicuro (o insicuro) dipendedalle decisioni di molti attori, spesso autonomirispetto al Sistema Sanitario, chegovernano ognuno un differente aspettodella progettazione, costruzione, utilizzo egestione di case, edifici pubblici, agglomeratiurbani; attori che devono essere coinvolti,informati e responsabilizzati perchéle loro scelte possano contribuire a garantiresalute e benessere alla popolazione, inun’ottica di sviluppo sostenibile.L’elevato numero di sostanze chimiche pre-LXXXIV

Sintesi della Relazionesenti nell’ambiente o negli alimenti destapreoccupazione in relazione alle conoscenzeacquisite sui possibili danni che possonoarrecare all’ambiente e alla salute umana,specialmente dei bambini.Nella maggior parte dei Paesi industrializzati,la violenza e gli incidenti rappresentanoun grave problema di salute pubblica, perl’elevato numero di vite umane perse e pergli elevati costi sanitari e socioeconomici.In Italia, rispetto alla fine degli anni Ottanta,sono stati fatti enormi progressi nellariduzione degli incidenti, tuttavia essi restanoancora la prima causa di morte nellafascia di età 0-19 anni e sono responsabilidel 24% di tutti i decessi nei giovani (oltre1.000 morti nel 2003). In Europa gli infortunisono la prima causa di morte nei bambini.Un bambino con meno di 5 anni d’etàha un rischio almeno 5 volte maggiore diun adulto di essere ricoverato in ospedalein seguito a un incidente domestico. Per unanziano oltre i 75 anni tale rischio sale dialmeno 10 volte.Strettamente correlata agli infortuni domesticiè la violenza domestica, che è consideratauno dei maggiori problemi di salutepubblica in tutto il mondo e rappresenta ilcaso più frequente di mancato rispetto deidiritti fondamentali dell’uomo. È in casa eall’interno del contesto familiare che le donne,anche incinta, vengono più spesso maltrattate,principalmente dal marito o dalcompagno. I bambini esposti a episodi diviolenza familiare sono più propensi a esercitareforme attive di bullismo nei confrontidei compagni o a essere vittime di bullismo.Non esistono ancora standard internazionaliper la rilevazione della violenza domesticae l’Italia con la Finlandia e la Spagnaè tra i Paesi europei che hanno condottouna vasta indagine sul fenomeno. I risultatidell’indagine Istat nel 2008 indicano chesono quasi 7 milioni le donne, tra i 16 e i 70anni, che hanno subito violenze fisiche osessuali nel corso della loro vita e 900.000le vittime di ricatti sul lavoro. Il fenomenoè sottostimato come nel caso degli stupri.Per quanto riguarda la violenza sui minori,anche in questo caso la maggior parte degliabusi avviene in casa e in famiglia. Nel casodella violenza contro gli anziani, i datidisponibili dimostrano che il fenomeno è increscente aumento nel mondo e riguardasoprattutto gli ultraottantenni. Non esistonoancora standard internazionali per la rilevazionedella violenza domestica e l’Italia,con la Finlandia e la Spagna. è tra i Paesieuropei che hanno condotto una vastaindagine sul fenomeno.Anche al di fuori delle mura domestiche,nel mondo la violenza è un’importante causadi morte e di disabilità permanente, specialmentefra i giovani. Politiche per la riduzionedei fattori di rischio (ambientali,strutturali, comportamentali) e la promozionedei fattori protettivi (buone opportunitàsociali, fiducia in se stessi, interesseper gli studi, forte legame con la famiglia ei genitori, supporto sociale e sensibilizzazionedella comunità) possono ridurre i casidi violenza nei giovani.Per quanto il nostro Paese abbia ottenutobuoni risultati in questi ultimi anni, l’incidentalità,sia in ambito stradale, sia lavorativoche domestico, costituisce ancora la principalecausa di morte in età giovane adulta.Sull’adozione di politiche nazionali specifiche,l’Italia ha riferito l’attuazione complessivadell’85% degli interventi efficaciselezionati dall’OMS Europa per la prevenzionedegli incidenti e il 100% per la prevenzionedella violenza. Occorre investireancora di più nel settore della prevenzioneper lo sviluppo di politiche nazionali finalizzateall’implementazione della sicurezzanegli ambienti di vita e alla diminuzionedelle disuguaglianze socioeconomiche.1.4. Salute e sicurezza sul lavoroI dati INAIL relativi al 2009 confermanoche complessivamente il trend infortunisticocontinua a essere costantemente in calo,in un contesto lavorativo che in tale annoha fatto registrare una diminuzione in terminicomplessivi del numero degli occupati,risultato pari a –1,6%, e anche delle orelavorate, a causa del massiccio ricorso allacassa integrazione.Restano confermati al primo posto comecausa di morte gli infortuni in itinere e sustrada.LXXXV

Sintesi della RelazionePer le malattie professionali, sebbene i datidimostrino un incremento delle denuncedelle malattie, cresciute nell’anno su basepercentuale del 16% circa, in particolarenel comparto dell’agricoltura, le stesse appaiononel complesso ancora fortementesottostimate.Per fronteggiare al meglio l’inaccettabile situazionerappresentata dalle morti e dalledisabilità dovute al lavoro, il Ministero dellaSalute si è fattivamente adoperato per dareattuazione nel biennio 2009-2010 ai decretiattuativi previsti dal D.Lgs. 81/2008. Particolarmentequalificante, nell’ambito degliinterventi intrapresi per la protezione e lapromozione della salute in ambito lavorativo,è stato l’impegno per la realizzazione insettori particolarmente a rischio, quali il settoredelle costruzioni e dell’agricoltura delPiano Nazionale della prevenzione nei cantierie del Piano Nazionale della prevenzionein agricoltura, in continuità con il “Patto perla tutela della salute e della sicurezza nei luoghidi lavoro”, che contiene le linee strategichegenerali per le attività di prevenzione darealizzare in ambiti prioritari per la tuteladella salute nei luoghi di lavoro.Come indicazioni per la programmazionesono stati inoltre previsti il potenziamentooperativo e l’aggiornamento continuo deglioperatori dei Servizi delle ASL, in relazionealle esigenze territoriali riguardanti il rapportofra strutture produttive e occupazionali,i rischi presenti, i dati epidemiologicisui danni della salute dei lavoratori.1.5. Sicurezza dei farmaciAl fine di garantire la qualità e la sicurezzadei farmaci registrati in Italia, l’AIFA effettuail monitoraggio dei medicinali lungotutto il loro ciclo di vita, dalle attività diispezione sulle sperimentazioni cliniche aicontrolli sulle officine di produzione, suiprodotti finiti e sulle materie prime farmacologicamenteattive. Inoltre, rigorosi sonoi controlli sui dossier presentati dalle aziendeper ottenere la commercializzazione nelnostro Paese e tempestiva l’adozione, in casodi necessità, di provvedimenti cautelativia tutela della salute pubblica.In tema di ispezioni di buona pratica clinica(Good Clinical Practice, GCP) sulle sperimentazionisi è registrato nel biennio2009-2010 un incremento assoluto delleverifiche ispettive (da 43 nel 2008 a 112 nel2009 e a 137 nel 2010), grazie all’adozionedel nuovo approccio di verifiche documentalia distanza.Le officine di produzione di specialità medicinali,materie prime farmacologicamenteattive (API), gas medicinali e medicinaliper terapie avanzate, sono tutte soggette adautorizzazione da parte dell’AIFA, la qualeè responsabile anche del programma ispettivoperiodico per la verifica della conformitàalle norme di buona fabbricazione(Good Manufacturing Practice, GMP). Leofficine sono sottoposte, inoltre, a ispezionidi verifica di ogni eventuale modifica dellecondizioni nelle quali è stata ottenuta l’autorizzazione.Anche l’attività di importazionedi API è sottoposta ad autorizzazione daparte dell’AIFA. Nel corso del 2009 e del2010 sono state identificate attività di importazionenon autorizzate dall’AIFA, chehanno avuto come conseguenza il sequestroda parte dei NAS dei principi attivi importatiillegalmente e hanno dato luogo a denuncealla Procura della Repubblica.La garanzia dei requisiti di sicurezza, qualitàed efficacia dei medicinali che ricevonol’autorizzazione all’immissione in commercio(AIC) è assicurata dall’approfondita valutazionedegli aspetti chimico-farmaceutici,farmaco-tossicologici e clinici descrittinel dossier di registrazione che le aziendefarmaceutiche richiedenti presentano all’AI-FA. L’attività di verifica ha inizio all’attodella prima autorizzazione alla commercializzazioneed è protratta per l’intero ciclo divita del farmaco.Al fine di mettere in evidenza, con la presentazionedi report analitici e di prove effettuatein via sperimentale, eventuali effettitossici dannosi o indesiderati nellecondizioni d’impiego previste nell’uomo, ilD.Lgs. 219/2006, unitamente alle Lineeguida europee di settore, ha dettagliato inmaniera puntuale le informazioni che devonoessere fornite per i medicinali contenentisostanze attive chimiche e biologiche.Le normative nazionali e comunitarie pre-LXXXVI

Sintesi della Relazionevedono interventi delle autorità regolatorieogniqualvolta si riscontrino difetti di qualitàsui medicinali in commercio. L’AIFAsvolge queste funzioni gestendo i ritiri e isequestri di lotti, le carenze dei medicinali,i controlli di Stato e le revoche dell’AIC.1.6. Sicurezza dei prodotti a libera venditaLa sicurezza dei prodotti a libera vendita ègarantita, dal punto di vista normativo, dalladirettiva 2001/95/CE, recepita dal D.Lgs.172/2004 poi inglobato nel D.Lgs. 206/2005detto anche “Codice del Consumo”, che armonizzae riordina le normative concernentii processi di acquisto e consumo, per assicurareun elevato livello di tutela dei consumatorie degli utenti. Tale normativa istituisceun sistema comunitario per lo scambio rapidodi informazioni (RAPEX) fra gli Statimembri e la Commissione Europea con gliobiettivi di evitare che ai consumatori sianoforniti prodotti che presentino un rischiograve per la loro salute e sicurezza, di facilitareil monitoraggio dell’efficacia e dell’attivitàdi sorveglianza del mercato e delle altreattività di controllo negli Stati membri e difornire, mediante la dettagliata descrizionedi tali prodotti su un sito web liberamenteaccessibile, adeguata informazione ai consumatori.L’azione di vigilanza, partita nel 2007, inquesti ultimi anni si è notevolmente implementata,come testimoniato dal numerodelle disposizioni di ricerca inviate ai NAS edall’aumento del numero di notifiche prodottee inviate alla Commissione Europea.A seguito delle notifiche europee (sistemadiscendente), relativamente al rischio dipertinenza (rischio chimico e microbiologico)in ambito nazionale per l’anno 2009 sonopartite per i NAS 175 differenti disposizionidi ricerca; per l’anno 2010 le ricerchehanno riguardato 309 differenti articoli.L’ISS per il controllo di tali articoli ha eseguito108 analisi nel 2009 e 109 analisi nel2010, alle quali vanno aggiunte le altre 153relative alla ricerca di dimetilfumarato(DMF), biocida non autorizzato in Europa.Relativamente al sistema ascendente (dallasegnalazione periferica alla valutazione e ritirodal mercato dell’articolo) nel 2009 lenotifiche inviate dall’Italia sono state 33, diqueste 28 inviate dal Ministero della Salute;nel 2010 il numero è salito a 87 e ben 86 sonostate prodotte dal Ministero della Salute.Un’altra importante problematica emersanegli anni 2009 e 2010 riguarda la necessitàdi eseguire un controllo microbiologicosulle bolle di sapone importate dalla Cina.Nel luglio 2009, su un campione di 242 cartonidi bolle di sapone analizzato, l’ISS hariscontrato un numero di colonie comparabilia quello rilevabile in acque alto-mediocontaminate (superiore 10 4 UFC/ml); comespecie prevalente si è evidenziata la Pasteurellamultocida, microrganismo responsabiledi zoonosi, presente nel bestiame e in animaliselvatici; il Ministero della Salute perprimo ha segnalato agli altri Paesi dell’UEtale questione e ha imposto severi controlliper la vendita di tali giocattoli.Nel 2010 il Ministero della Salute, per migliorarela propria vigilanza sul possibileutilizzo di sostanze tossiche nell’abbigliamento,ha stipulato con la Regione Piemonteun accordo di collaborazione per la realizzazionedell’“Indagine conoscitiva sullapresenza di sostanze pericolose in articolitessili, in pelle e calzaturieri”, grazie alquale, con la collaborazione dell’Associazionetessile e Salute, potranno essere effettuatele necessarie analisi chimiche su materialitessili segnalati dal sistema RAPEXo comunque ritenuti sospetti per la salute.1.7. Riduzione dei fattori di rischioMalattie cardiovascolari, tumori, malattierespiratorie, diabete, secondo i più recentidati dell’OMS, sono responsabili della maggiorparte delle morti, delle sofferenze e deicosti sanitari nel mondo. Si tratta di malattiecroniche che hanno in comune alcuni fattoridi rischio (fumo, abuso di alcool, scorrettaalimentazione, sovrappeso e/o obesità,sedentarietà) legati, in gran parte, a comportamentiindividuali non salutari modificabili,che risentono del contesto economico,sociale e ambientale in cui si vive e si lavora.La percentuale di popolazione obesa o sovrappesocresce al crescere dell’età: dal19% tra i 18 e i 24 anni a oltre il 60% tra iLXXXVII

Sintesi della RelazioneFigura. Sovrappeso e obesità per Regione, bambini di 8-9 anni della 3 a primaria.CampaniaCalabriaMoliseAbruzzoBasilicataPugliaSiciliaLazioItaliaMarcheUmbriaLiguriaEmilia RomagnaToscanaVenetoSardegnaPiemonte(Milano) LombardiaFriuli Venezia GiuliaValle d’AostaPA di TrentoPA di BolzanoSovrappesoObesoFonte: Istituto Superiore di Sanità: Report Indagine “OKkio alla SALUTE 2010” – 2010.55 e i 74 anni, per poi diminuire lievementetra gli anziani (55,9% tra gli ultrasettantacinquenni).La condizione di sovrappeso èpiù diffusa tra gli uomini (45,2% contro il27,75 delle donne). Per l’obesità le differenzesono minori (11,3% degli uomini e 9,3%delle donne). Il programma “PASSI” 2009conferma che l’eccesso ponderale è associatoin maniera statisticamente significativaall’età, al sesso, al livello di istruzione e allasituazione economica percepita. È fondamentale,per combattere sovrappeso e obesità,sostenere azioni finalizzate a favorirecomportamenti salutari fin dalla nascita,attraverso la promozione dell’allattamentoal seno, una corretta informazione sull’alimentazionedell’infanzia, la valorizzazionedel modello alimentare mediterraneo, l’educazionealimentare intesa come un percorsoformativo stabile per i ragazzi in etàscolare, la qualificazione dei servizi di ristorazionecollettiva. Il nuovo Piano Nazionaledella Prevenzione 2010-2012 prevede,in continuità con il precedente, diverse lineedi intervento da attuarsi a livello regionale,nell’ottica di un approccio integratoal contrasto dei fattori di rischio correlatialle malattie croniche, tra cui la prevenzionedell’obesità. Secondo l’approccio intersettorialeproprio del Programma “Guadagnaresalute”, sono state attivate numerosee articolate attività, finalizzate alla promozionedi comportamenti salutari anche inalleanza con la scuola, che, insieme alla famiglia,è il luogo in cui ogni individuo èaiutato e guidato nella sua formazione ecrescita come persona e cittadino. Con la“scuola” sono state condivise e sviluppatemolte attività, dalla sensibilizzazione deglioperatori, secondo la metodologia della“Ricerca-Azione” attraverso il Progetto“Scuola e Salute”, alla sperimentazione diinterventi educativi su alcune principaliaree tematiche (alimentazione e attività fisica,fumo e dipendenze, igiene orale). L’Intesacon il Dipartimento della Gioventù haconsentito di realizzare azioni per la prevenzionedei disturbi del comportamentoalimentare e per la promozione del movimentoin tutte le età della vita.Per quanto attiene al consumo di alcool, idati più recenti del nostro Paese conferma-LXXXVIII

Sintesi della Relazioneno la trasformazione che nell’ultimo decennioha progressivamente allontanato la popolazione,soprattutto i giovani e i giovaniadulti, dal tradizionale modello di consumomediterraneo, basato su consumi quotidianie moderati, soprattutto di vino. Si sonoormai stabilmente diffuse nel nostroPaese modalità di bere di importazionenordeuropea come il binge drinking, conl’assunzione di numerose unità alcoliche(5-6 o più) in un breve arco di tempo, praticatonel 2009 dal 12,4% degli uomini edal 3,1% delle donne. Dopo l’approvazionedella Legge 125 del 30 marzo 2001 “Leggequadro in materia di alcool e problemi alcolcorrelati”si è progressivamente accresciutaanche nelle Regioni e Province Autonomel’attenzione per l’alcool quale fattoredi rischio per la salute e la sicurezza. Attualmentetutte le Regioni contemplano ilcontrasto ai danni alcoolcorrelati nell’ambitodei loro più importanti atti programmatoried è stato creato uno specifico sottogruppotecnico di coordinamento interregionaleper l’alcologia. Per favorire l’implementazionedel Piano Nazionale Alcoole Salute (PNAS), adottato nel 2007, sonostati promossi e realizzati alcuni progettinazionali strategici per il sostegno e l’orientamentodelle politiche alcologiche nelleRegioni. In questo ambito, di particolareimportanza è la diffusione di metodologiedi identificazione precoce dell’abuso e diintervento breve nella medicina di base enegli ambienti di lavoro.Per ridurre la prevalenza di giovani fumatorisono stati promossi dal Ministero dellaSalute/CCM alcuni progetti, identificaticome “buone pratiche”, che sviluppano laprevenzione del tabagismo dalla scuoladell’infanzia e fino alla scuola secondariadi secondo grado.Il programma nazionale “Mamme libere dalfumo”, finalizzato a favorire la disassuefazionedelle donne fumatrici, in particolarenel periodo gestazionale e puerperale, haconsentito la formazione al counseling motivazionaleantitabagico di ostetriche e professionisteselezionate da tutte le Regioni.Sulla riduzione degli incidenti stradali diparticolare rilievo sono state le nuove normefinalizzate a promuovere la sicurezzastradale che hanno introdotto alcuni divietio obblighi relativi al tasso alcolemico, edè possibile rilevare il crescente impegnodelle Regioni nelle attività di prevenzione,soprattutto in relazione alla guida e ai contestidel divertimento giovanile, con unsempre maggiore coinvolgimento del mondoscolastico per interventi destinati a studenti,insegnanti e genitori.1.8. Prevenzione delle malattie infettiveLe malattie infettive rappresentano, ancoraoggi, una priorità in Sanità Pubblica, per laloro contagiosità e diffusibilità.In Italia, la sorveglianza delle malattie infettiveè basata sul Sistema di notifica obbligatorio,che in base al DM 15 dicembre1990 “Sistema informativo delle malattieinfettive e diffusive” prevede la segnalazioneobbligatoria, da parte dei medici, dei casidi malattie elencate nel decreto stesso. Lenuove norme europee stabiliscono una nuovadefinizione dei casi ai fini della dichiarazionedelle malattie trasmissibili alla rete disorveglianza comunitaria e l’obbligo di raccogliere,analizzare, validare e comunicarei dati, a livello europeo e internazionale,delle malattie infettive verificatisi nei singoliPaesi. È necessario che la nuova definizionedi caso venga al più presto recepita alivello nazionale e che il nuovo Sistema dinotifica delle malattie infettive venga messoa regime capillarmente in tutte le Regioni.Il Ministero ha messo a punto un progetto,attualmente in fase avanzata di sperimentazione,che prevede la creazione di unapiattaforma informativa via web in cui farconfluire il sistema routinario di notifica, isistemi speciali di sorveglianza e il sistemadi sorveglianza delle zoonosi, per recepire leDirettive europee sulla costruzione di unarete di sorveglianza comunitaria finalizzataal controllo epidemiologico delle malattietrasmissibili e per l’istituzione di un sistemadi allarme rapido mediante il quale possanoessere scambiate informazioni su eventi passibilidi provvedimenti urgenti per la tuteladella salute pubblica.È opportuno, inoltre, porre nuova enfasisulla sorveglianza dell’incidenza delle pa-LXXXIX

Sintesi della Relazioneralisi flaccide acute e delle infezioni da poliovirus.Sebbene l’Italia, come l’intera Regioneeuropea dell’OMS, sia stata dichiaratapolio-free nel 2002, il rischio di reintroduzioneè sempre presente.Gli obiettivi di eliminazione del morbillo alivello nazionale e di riduzione e mantenimentodell’incidenza della rosolia congenitaa valori inferiori a 1 caso ogni 100.000nati vivi entro il 2007 presenti nel PianoNazionale per l’Eliminazione del Morbilloe della Rosolia congenita (PNEMoRc) nonsono stati raggiunti e continuano a verificarsifocolai di morbillo e casi di rosoliacongenita. È necessario un impegno forte econdiviso per giungere a un’Intesa sul nuovoPiano Nazionale Vaccinazioni, che consentadi superare l’eterogeneità, in terminidi offerta vaccinale, sul territorio nazionale,e per dare piena realizzazione al nuovoPNEMoRc da approvarsi come Intesa Stato-Regioni.Infine, alla luce delle nuove istanze comunitarieè opportuno implementare le attivitàdi sorveglianza e controllo delle zoonosi,estendendole anche alle malattie trasmesseda alimenti.1.9. Prevenzione in oncologiaIl fumo di tabacco è il principale fattore dirischio oncogeno per l’uomo. In Italia si stimache siano attribuibili al fumo di tabaccodalle 70.000 alle 83.000 morti l’anno. Iltabacco è una causa nota o probabile di almeno25 malattie, non solo oncologiche.Negli uomini il fumo è responsabile del91% di tutte le morti per cancro al polmonee nelle donne del 55% dei casi, per untotale di circa 30.000 morti l’anno. Leazioni di contrasto al tabagismo sono finalizzatea impedire o ritardare l’inizio delfumo, favorire la disassuefazione, eliminareo ridurre l’esposizione al fumo passivo.È stato stimato che circa il 30% di tutte leforme di tumore nei Paesi industrializzati èricollegabile a fattori nutrizionali, collocandola dieta al secondo posto dopo il tabagismofra le cause di cancro prevenibili.Il consumo di alcolici, specialmente se combinatocon il fumo di tabacco, è un importantefattore di rischio per l’insorgenza dicancro di vie aeree, apparato digerente, fegatoe mammella. Le persone che sono espostea un consistente rischio di patologie alcolcorrelaterappresentano nel 2009 secondol’Istat il 25% della popolazione maschilee il 7,3% della popolazione femminile al disopra degli 11 anni.Studi epidemiologici e biologici hanno confermatoin via definitiva che gli agenti infettivisono tra i fattori eziopatogenetici piùrilevanti e specifici per tumori maligni, determinandoneil 15-20% (26% nei Paesi invia di sviluppo; 8% nei Paesi sviluppati).Tra gli interventi di sanità pubblica tesi aprevenire l’insorgenza di tumori da infezionisi segnala per le ragazze dodicenni il programmadi vaccinazione contro il papillomavirus(HPV) causa del cervicocarcinoma.Nell’ambiente sono da tenere in considerazionel’inquinamento dell’aria, del suolo edella catena alimentare, i campi elettromagnetici,a radiofrequenza, l’amianto, l’inquinamentoindoor, l’esposizione a sostanzechimiche, le radiazioni ultraviolette e l’esposizionea cancerogeni nei luoghi di lavoro.Le principali azioni di contrasto alle malattieneoplastiche sono state recepite, nel corso del2010, nel Piano Nazionale della Prevenzione2010-2012 e nel Documento di indirizzo perridurre il carico di malattia del cancro (cosiddettoPiano Oncologico Nazionale).La prevenzione secondaria dei tumori(screening) che ha per obiettivo la riduzionedella mortalità causa-specifica è inclusadal 2001 nei LEA per quanto attiene ai tumoridella mammella, cervice uterina e colonretto.Nel 2008 il “First Report on theimplementation of the Council Recommendationon cancer screening” ha evidenziatoun generale positivo aumento di taliattività in Italia e ha ribadito l’importanzadi proseguire nella loro implementazione.La programmazione italiana ha agito sudue piani: l’inserimento dell’erogazione deiprogrammi di screening nel Piano Nazionaledella Prevenzione 2005-2007 e il sostegnoalle infrastrutture regionali mediantei finanziamenti previsti dalla Legge138/2004 e dalla Legge 286/2006; taledoppio livello di pianificazione è stato poiassunto nel nuovo PNP 2010-2012.XC

Sintesi della RelazioneI dati di attività mostrano che il Paese è nelmezzo di un’importante estensione dei programmidi screening con (nel 2009): per lamammella, 2.464.701 invitate e 1.370.272screenate; per la cervice, 3.547.457 invitatee 1.393.243 screenate; per il colonretto:2.975.278 invitati e 1.423.063 screenati.Tuttavia, gli obiettivi non sono stati ancoraraggiunti del tutto.L’esperienza dell’attuazione dei programmidi screening e le indicazioni della programmazioneeuropea e italiana (PNP 2010-2012) indicano l’importanza di assumereper la prevenzione secondaria in oncologia ilpunto di vista unitario e unificante dell’EBMe dell’appropriatezza e concepire gli interventidi prevenzione secondaria come “percorsi”(profili di assistenza) offerti al cittadinoall’interno delle varie articolazioni organizzativesul territorio, con l’obiettivo dell’efficacianella pratica, assicurando l’innovazionetecnologica, garantendo un’attività diricerca e sviluppo promossa a livello centrale(tramite il CCM, la rete oncologica, la retedegli IRCCS, le Università ecc.) per fornireevidenze di efficacia rispetto a nuove tecnologie.Per il tumore della mammella i dati di letteraturahanno dimostrato l’efficacia (riduzionedella mortalità fino al 30%) della prevenzionesecondaria con mammografia (ogni12-18 mesi) anche nelle donne 40-49enni.1.10. Prevenzione cardiovascolareÈ ampiamente dimostrato attraverso glistudi epidemiologici che il rischio cardiovascolareè reversibile e la riduzione dei livellidei fattori di rischio porta a una riduzionedegli eventi e della gravità degli stessi. L’infartoe l’ictus riconoscono fattori di rischiocomuni modificabili attraverso interventiche promuovano corretti stili di vita e, làdove non fosse sufficiente, attraverso un’appropriataterapia farmacologica.In Italia i tassi di mortalità per cardiopatiacoronarica hanno avuto un andamento indiscesa a partire dalla metà degli anni Settanta,mantenendosi a livelli molto più bassirispetto ai Paesi del Nord Europa e agliStati Uniti. Dal 1980 i tassi di mortalità coronaricaaggiustati per età sono diminuitida 267,1 a 141,3 per 100.000 negli uominie da 161,3 a 78,8 nelle donne, di età 25-84anni, producendo nel 2000 42.930 morticoronariche in meno (24.955 negli uomini,17.975 nelle donne). Circa il 40% di questadiminuzione è dovuto ai trattamenti specifici,principalmente per lo scompenso cardiaco(14%), e terapie in prevenzione secondariadopo un infarto del miocardio ouna rivascolarizzazione (6%). Circa il 55%è invece dovuto ai cambiamenti nei maggiorifattori di rischio cardiovascolare nellapopolazione italiana, principalmente la riduzionedella pressione arteriosa (25%) edella colesterolemia totale (23%).Per contrastare le patologie cardiovascolarioccorre favorire nella popolazione correttistili di vita fin dalla giovane età (es. programmidi prevenzione nelle scuole; programmidi prevenzione dal fumo per le donnein gravidanza; coinvolgimento dell’industriaalimentare ecc.) in modo da mantenere,nel corso della vita, un profilo di rischiofavorevole. In questa direzione l’Italia si èdotata di “Guadagnare salute: rendere facilile scelte salutari”, programma per promuoverela salute come bene collettivo, che prevedeun approccio ampio di intervento nellestrategie di prevenzione coinvolgendo Ministeri,Istituti scientifici e di ricerca, Regioni,Province e Comuni.Gli obiettivi di salute ritenuti, allo stato attualedelle conoscenze, supportati da evidenzedi efficacia sono, in particolare, combattereil fumo e promuovere un’alimentazionesalubre e attività fisica.L’identificazione degli individui a rischiocardiovascolare aumentato ha conosciutoda oltre un decennio l’introduzione delconcetto di rischio cardiovascolare globale(RCG) assoluto, che suggerisce al medicodi indagare meglio sulla probabile eziologiamultifattoriale della malattia cardiovascolare,facilitando anche le scelte terapeutiche,con opzioni multiple al trattamentonel rispetto delle preferenze del pazienteconsiderando l’asintomaticità clinica digran parte delle condizioni di rischio, permettendodi valutare il rapporto costo-beneficiodelle possibili soluzioni di trattamentopreviste.XCI

Sintesi della RelazioneObiettivo di salute è, una volta definito ilsoggetto ad alto rischio, inserirlo in un programmadi interventi di prevenzione cardiovascolare.Un ulteriore modo di prevenire i decessi permalattie cardiovascolari è, ovviamente, anchequello di curare adeguatamente le malattiecardiovascolari che recidivano. Inquesta ottica occorre promuovere il disegnoe l’implementazione di percorsi che assicurinola continuità della presa in carico,migliorando l’integrazione all’interno deiservizi sanitari e tra questi e i servizi sociali.In definitiva, va garantito che tutti i pazienticon malattie cardiovascolari possanousufruire delle migliori pratiche diagnostico-terapeuticheattraverso sia l’organizzazionedell’assistenza sul territorio di riferimentodei malati sia un coinvolgimento attivoche assicuri l’equità. Obiettivo di saluteè quello di limitare le complicanze in coloroche hanno già subito un evento, rallentareil processo di cronicizzazione e favorireil recupero del cardiopatico, del pazientecon esiti di infarto e ictus.1.11. Prevenzione odontoiatricaNegli ultimi anni è stata intrapresa dal Ministerodella Salute una serie di iniziativevolte alla produzione e divulgazione di lineedi indirizzo agli operatori del settore inmerito alla prevenzione e cura delle patologieorali più frequenti nell’età adulta (carie,malattia parodontale, edentulia, cancrodella bocca) e alla gestione clinica degli effetticollaterali della terapia anticancro chepossono verificarsi a livello del cavo orale,durante il trattamento di patologie oncoematologichee neoplasie solide nei pazientiin età evolutiva.Sono state così elaborate e pubblicate le “Lineeguida nazionali per la promozione dellasalute orale e la prevenzione delle patologieorali in età adulta” e le “Linee guida nazionaliper la promozione della salute orale e laprevenzione delle patologie orali negli individuiin età evolutiva che devono essere sottopostia chemioterapia e/o radioterapia”, inconsiderazione del fatto che il cavo orale èspesso interessato dagli effetti collaterali dichemioterapia e radioterapia del distretto testa-colloe dei protocolli di condizionamentoper il trapianto di midollo osseo tali daritardare la guarigione della malattia primariae causare un peggioramento della qualitàdi vita. Le cause sono legate all’azione direttadegli antiblastici sulle cellule a rapido“turnover” delle mucose orali e delle ghiandolesalivari, all’azione mielotossica, che, acausa dell’immunodepressione sistemicaprodotta, è responsabile dello sviluppo diinfezioni secondarie, infine alle alterazionidello sviluppo dentale e scheletrico, causatedall’effetto delle terapie su strutture in crescita.L’obiettivo di superare le problematiche oralidel bambino oncologico e garantire un’accettabilequalità di vita richiede protocolliclinici basati soprattutto sulla collaborazionestretta e fattiva tra diversi professionisti:pedodontista, pediatra, emato-oncologo, radioterapista,infettivologo, infermiere professionalee igienista dentale.1.12. Prevenzione delle fratture da fragilitàCome più volte richiamato dall’OMS, lefratture da fragilità sono una delle principalisfide per i Sistemi Sanitari dei Paesi Occidentali,per il loro crescente numero legatoall’aumento della popolazione anziana.Nelle donne di oltre 45 anni le fratture daosteoporosi determinano più giornate di degenzaospedaliera di molte altre patologie dirilievo, quali infarto del miocardio, diabeteo carcinoma mammario. Per ridurre l’impattosanitario e sociale della fragilità scheletricasi rendono sempre più necessari gliinterventi preventivi e quelli volti a migliorarela registrazione e l’elaborazione dei datiepidemiologici. L’incremento dell’osteoporosiviene chiamato “epidemia silenziosa”perché la malattia non dà segno di sé primadella frattura, ma anche perché anche dopola frattura molte volte non viene identificata,segnalata e trattata: da proiezioni statistichesi rileva la forte sottostima di fratturevertebrali e di fratture dell’estremo prossimaledell’omero e distale del radio e perquanto l’ICD-9 preveda la classifica di“frattura patologica” per le fratture che avvengonoin assenza di trauma o per traumaminimo, spesso solo le fratture di origineXCII

Sintesi della Relazioneneoplastica primitiva o secondaria sonoclassificate con tale codice.Oltre alla misura della densità minerale ossea,su cui si basa la diagnosi di osteoporosi,esistono altri parametri che fornisconoinformazioni sul rischio di frattura: età, terapiacon glucocorticoidi, anamnesi personaledi fratture da fragilità, anamnesi familiaredi fratture da fragilità, fumo, bassopeso corporeo, eccessivo consumo di alcool.La valutazione del rischio di fratturadeve quindi essere distinta dalla diagnosi diosteoporosi.La necessità dell’approccio clinico del pazienteaffetto da o con sospetto clinico diosteoporosi viene sottolineata dai risultatidi diversi studi secondo i quali fino al 30%circa di donne con osteoporosi involutivasoffriva di un’altra condizione, non sospettata,responsabile della malattia, dal momentoche numerosissime sono le condizioniin grado di provocare la comparsa diosteoporosi. L’individuazione di altre causeresponsabili della riduzione della massa osseaè ancora più necessaria nel sesso maschileove, a seconda delle casistiche esaminate,la prevalenza dell’osteoporosi secondariaarriva fino al 60% dei casi.L’approccio strumentale include la diagnosticabiochimica, la diagnostica strumentalee i metodi visivi semiquantitativi. Glistrumenti diagnostici proposti per il percorsodiagnostico includono le metodichedi misurazione della massa ossea, che costituisceun cardine fondamentale nella diagnosidi osteoporosi e nella stima del rischioindividuale di frattura, oltre che nelfollow-up dei pazienti in terapia farmacologica.L’attività di ricerca è indirizzata soprattuttoallo sviluppo di nuove applicazioni delladiagnostica finalizzate allo studio di parametrigeometrici e microstrutturali del tessutoosseo in grado di cogliere alcune caratteristichedi rilievo della “qualità”dell’osso, che sfuggono alle attuali metodichepuramente quantitative.Per la prevenzione della patologia è indispensabilesviluppare programmi di prevenzioneprimaria che promuovano il radicarsifin dall’età evolutiva di stili di vita più corretticome l’alimentazione bilanciata, l’esecuzionedi una regolare attività fisica, l’astensionedagli alcolici e dal fumo. Si calcolache un incremento del picco di massa osseadel 5% al termine dello sviluppo scheletrico –realizzabile ottimizzando gli stili alimentarie l’attività fisica degli adolescenti – si tradurrebbein una riduzione del 30% circa deglieventi fratturativi in età anziana.La prevenzione secondaria mira a una diagnosiprecoce della malattia e alla stima delrischio di andare incontro a frattura, mentrela prevenzione terziaria si rivolge ai pazientiche hanno già subito una frattura eprevede un programma completo per laprevenzione di ulteriori fratture, che tengaconto nel paziente anziano della tipicacomplessità associata alle comorbilità e allapolifarmacoterapia.Tra i farmaci inibitori del riassorbimentoscheletrico vi sono i bisfosfonati, consideratidi prima scelta, e raloxifene, appartenenteal gruppo di farmaci definiti SERM.Nei casi più gravi di osteoporosi è indicatol’utilizzo di farmaci puramente anabolici,quali il paratormone (PTH 1-84) e il teriparatide(PTH 1- 34). In Italia, la prescrizionedi questi farmaci a carico del SSN è regolatadalla Nota AIFA 79 e limitata a categoriedi pazienti con rischio di frattura particolarmenteelevato.Infine, non va sottovalutato che, con l’avanzaredell’età, alla fragilità intrinseca deltessuto osseo si associano altri fattori comele cadute, per la cui prevenzione andrebbeeffettuata una valutazione dei rischi legatiall’ambiente domestico. Occorre quindi unintervento coordinato di competenze professionalidiverse, specifiche per i variaspetti che devono essere affrontati, in unprogramma efficiente di gestione del pazientecon l’introduzione, in ambito organizzativo,di modelli di gestione integratatra le varie specialità.Nella gestione dei pazienti a rischio di fratturada fragilità, la riabilitazione muscoloscheletricadovrebbe essere utilizzata comepreludio o anche in associazione alla terapiafarmacologica, per migliorare la salutedell’apparato muscoloscheletrico e la qualitàdi vita e per ridurre il rischio di fratturaXCIII

Sintesi della Relazionee di rifrattura. Le fratture nell’anziano, soprattuttodello scheletro appendicolare, sonolegate a una scarsa qualità dell’osso associataa un aumentato rischio di caduta,evento frequente dopo i 65 anni.La prescrizione da parte di uno specialistadi esercizi per l’equilibrio e il rinforzo muscolaree il cammino, associato a un’attivitàfisica adeguata e regolare, dovrebbero farparte di un programma di intervento multidisciplinarevolto alla prevenzione delle cadutee delle fratture nell’anziano. Un modelloorganizzativo efficace prevede, tra l’altro,la necessità di:■■migliorare i livelli di salute della popolazioneanziana e al contempo l’efficacia el’efficienza dei servizi sanitari già disponibili;■■prevenire il rischio di rifratture e ridurreil rischio di cadute, promuovendo modificazionidello stile di vita, nonché aumentareil grado di autosufficienza conseguentea un evento fratturativo;■■applicare un approccio basato sulle evidenzescientifiche e sulle best practicesinternazionali;■■stimolare la collaborazione tra i chirurghiortopedici e gli altri specialisti;■■valorizzare il ruolo degli specialisti nonortopedici nella gestione del paziente confratture da fragilità, al fine di raggiungereun inquadramento eziologico (e il trattamento)anche delle cause che hanno determinatoil prodursi dell’evento fratturativo;■■prevenire o limitare la disabilità attraversola definizione di un percorso riabilitativointegrato (intra- ed extraospedaliero),con il diretto coinvolgimento deifisiatri (formulazione di uno specificopiano terapeutico da rivalutare e modificareprogressivamente);■■favorire il dialogo tra gli specialisti chehanno in cura il paziente in ospedale e iservizi territoriali afferenti ai distrettisociosanitari;■■strutturare sinergie tra gli specialisti ospedalierie i medici di medicina generale chehanno in cura i pazienti quotidianamentee possono più agevolmente monitorarne ildecorso, la compliance terapeutica e i miglioramenti/peggioramenti.I modelli di Fracture Unit già sperimentatiin Europa e in altri continenti hanno dimostratoun effetto positivo e misurabile in terminidi riduzione delle complicanze postfratturative,mortalità, durata del ricovero e necessitàdi ulteriori ospedalizzazioni.2. I servizi di assistenza sanitaria2.1. Cure primarie e continuità assistenzialeLa reingegnerizzazione delle cure primarie,cui è impegnato il nostro Paese, ha visto, inquesti ultimi dieci anni, anche se non ancoracompiutamente in tutto il territorio nazionale,il passaggio dall’erogazione di prestazioniparcellizzate alla realizzazione dipercorsi condivisi tra gli operatori e traquesti e gli utenti, trasformando il paradigmadella “medicina di attesa” in “medicinadi iniziativa” orientata alla “promozioneattiva” della salute e alla responsabilizzazionedel cittadino verso il proprio benessere.In tale ottica, il MMG e il PLS vedonorafforzato il loro ruolo attraverso la realizzazionedelle forme aggregate delle cureprimarie e l’integrazione con le altre professionalitàdel territorio. In tal senso l’AccordoCollettivo Nazionale per la MedicinaGenerale (ACN) del 29 luglio 2009 prevedeche il medico svolga la propria attivitàfacendo parte integrante di un’aggregazionefunzionale territoriale di MMG e operiall’interno di una specifica Unità Complessadelle Cure Primarie (UCCP).Nell’attuale contesto sanitario, dunque, ilMMG e le altre strutture del Servizio SanitarioNazionale lavorano congiuntamenteper fornire una risposta di rete ai bisognidei cittadini, aumentandone l’empowerment,responsabilizzando la persona e ilnucleo familiare nel perseguimento delmassimo livello possibile di benessere, utilizzandosupporti tecnologici informatici ingrado di collegare i professionisti, consentendola condivisione di dati e conoscenze.L’Accordo 8 luglio 2010 prevede che il MMGassuma tra i propri compiti quello di trasmetteree rendere disponibile, tramite la reteinformatica, predisposta dalla Regione, idati relativi al “patient summary”, qualeXCIV

Sintesi della Relazionestrumento di riepilogo informativo del profilosanitario di ciascun individuo da metterea disposizione, nel rispetto della privacy,di tutto il sistema sanitario favorendo l’integrazionedelle varie professionalità, soprattuttoin un’ottica di continuità assistenzialeh 24 e di sicurezza del paziente quale obiettivostrategico del governo della sanità.Nel nostro Paese, la continuità delle cure èuno dei principali obiettivi del SSN; essa èintesa sia come continuità tra i diversi professionistiintegrati in un quadro unitario(lavoro in team, elaborazione e implementazionedi percorsi diagnostico-terapeuticicondivisi ecc.), sia come continuità tra i diversilivelli di assistenza soprattutto nel delicatoconfine tra ospedale e territorio. Nellagestione integrata della cronicità il MMG èil principale referente e corresponsabile dellapresa in carico e del percorso diagnosticoterapeuticopiù appropriato per il pazientestesso anche nella previsione di un’organizzazioneterritoriale che contempli la possibilitàdi disporre di posti letto territoriali e/oservizi residenziali all’interno di appositestrutture di cure intermedie, nonché dell’AssistenzaDomiciliare Integrata (ADI).Nell’anno 2009 le cure primarie sono stategarantite, sul territorio nazionale, da46.051 MMG, dei quali 30.139, pari al65,5%, hanno prestato la propria attivitàin forma associativa con un incremento del7,1% rispetto al 2007. La media del numerodi assistiti per medico nel 2009 è risultataessere di 1.133.Il numero dei MMG che ha fatto ricorso aimezzi informatici nello svolgimento dellapropria attività risulta essere 35.917, parial 78% del totale. I PLS che nel 2009 nelnostro Paese hanno svolto la propria attivitàassistenziale sono in totale 7.683, con unnumero medio di assistiti per medico di857. Il 59% dei PLS ha erogato la propriaattività assistenziale in forma associativacon un incremento dell’11,4 rispetto ai datiprecedenti e il 68,5% ha fatto ricorso aimezzi informatici nello svolgimento dellapropria attività. Il servizio di ContinuitàAssistenziale (ex guardia medica) nell’anno2009 ha visto impegnati 12.359 medici titolari,con una media di 21 medici per 100.000abitanti, che hanno effettuato complessivamente17.229 contatti per 100.000 abitanti.L’attività assistenziale è stata espletata conun totale di 19.680.879 ore. Infine, l’ADI èstata garantita a 526.568 persone, con unamedia nazionale di 877 per 100.000 abitanti.L’84,0% di queste è rappresentato da anzianie il 9,4% da malati terminali. Confrontandoquesti dati con quelli del 2007 sinota un incremento di circa il 10% dellepersone prese in carico.Gli obiettivi da perseguire nei prossimi annisono:■■promuovere il benessere e affrontare iprincipali problemi di salute nella comunità,supportando le persone nell’aumentareil controllo sulla propria salute e nelmigliorarla;■■favorire la presa in carico dei pazienti inmodo globale e completo, sviluppando untipo d’assistenza basata su un rapportomultidisciplinare che promuova meccanismidi integrazione delle prestazioni socialie sanitarie, di cura e riabilitazione;■■favorire la continuità assistenziale, tramitel’implementazione della rete dei servizidi cure primarie definendone i nodi ele interrelazioni funzionali in un sistemagestionale e relazionale tra professionisti,con chiarezza di responsabilità e procedureper la definizione e l’effettuazionedel percorso assistenziale e il passaggio,se necessario, tra differenti strutture eambiti di cura;■■concorrere ai processi di governo delladomanda mediante l’azione di gatekeepingdel MMG che consiste nell’analisidei bisogni anche non espressi, nella sceltadi una risposta clinico-terapeutica e diun percorso assistenziale efficaci e appropriati;■■valutare gli esiti di salute generata nelsingolo e nella comunità;■■favorire l’empowerment dei pazienti nelprocesso di cura;■■favorire la formazione specifica in medicinagenerale, che deve essere oggetto di insegnamentogià durante il corso di laurea;■■potenziare l’integrazione ospedale-territoriocon la corretta gestione del processodi dimissione e la valutazione delleXCV

Sintesi della RelazioneTabella. Attività Domiciliare Integrata (Anno 2009)RegioneCasi trattati Casi per 100.000abitantiDi cui anziani%Di cui pazienti terminali%Piemonte 30.096 679 77,2 17,8Valle d'Aosta 166 131 60,8 34,3Lombardia 93.766 962 85,2 7,4PA di Bolzano 650 130 55,4 38,0PA di Trento 1.915 368 57,4 42,2Veneto 56.829 1.163 82,0 10,2Friuli Venezia Giulia 25.069 2.037 88,1 2,3Liguria 16.273 1.008 91,7 5,2Emilia Romagna 89.933 2.073 90,6 1,2Toscana 24.505 661 78,3 17,0Umbria 18.074 2.021 87,0 9,1Marche 15.043 958 85,0 13,8Lazio 51.324 912 86,2 7,9Abruzzo 16.892 1.266 80,2 12,2Molise 2.108 657 81,3 16,2Campania 22.434 386 76,7 12,7Puglia 17.991 441 83,7 13,7Basilicata 7.382 1.250 81,5 16,2Calabria 11.708 583 81,4 12,3Sicilia 14.697 292 67,9 25,5Sardegna 9.713 581 76,2 14,8Italia 526.568 877 84,0 9,4Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema Informativo – Ufficio di Statistica.condizioni cliniche e socio-assistenzialidel paziente già durante il ricovero;■■potenziare la costituzione in ambito territorialedei punti unici di accesso (PUA)per la presa in carico delle persone fragiliin un’ottica di continuità delle cure.2.2. Sistema di emergenza e urgenzaA distanza di circa 20 anni dall’istituzionedel sistema di emergenza si registrano, accantoa buoni risultati, elementi di criticitàche inducono a una riflessione e a una rivisitazione/aggiornamentosul servizio perrenderlo più efficiente e omogeneo. In questiultimi anni si è fatto molto per cercaredi costruire l’integrazione tra i servizi, pergarantire la continuità assistenziale in tuttoil percorso del paziente e occorre ancora lavorarenella fase dell’integrazione ospedale-territorio.Infatti, si è assistito negli ultimianni, su tutto il territorio nazionale, aun costante e progressivo incremento degliaccessi ai pronto soccorso e ai DEA, che hadeterminato un sovraffollamento dell’areadi emergenza-urgenza intraospedaliera condisagi e disservizi anche a pazienti che necessitano,in tempi rapidi, di prestazionipolispecialistiche tipicamente ospedaliere.Il significativo afflusso di utenza ha riguardatosostanzialmente le patologie di mediabassacriticità clinica, che spesso possonotrovare un’adeguata e migliore risposta clinico-assistenzialenell’ambito della rete deiservizi di cure primarie, ove adeguatamentestrutturata. Tale fenomeno, che si rilevaanche per i servizi cui il cittadino accede telefonicamente(numero 118), determina unricorso improprio a strutture e servizi chedevono essere riservati alle situazioni ocondizioni di reale emergenza. Il ricorsoinappropriato ai servizi di pronto soccorsoha diverse motivazioni, di cui la più impor-XCVI

Sintesi della Relazionetante è la percezione del cittadino di un bisognoimmediato in relazione a prestazioninon differibili ma non urgenti. Tale percezionesarà molto minore se il cittadino sisente accolto all’interno di una rete di assistenzaprimaria in grado di anticipare/intercettareil suo bisogno considerato nondifferibile. Si rende, quindi, necessario svilupparenuovi percorsi organizzativi integraticon l’obiettivo di ridurre gli accessiimpropri, razionalizzare le risorse presentisul territorio e rispondere con maggiore efficaciaal bisogno di salute della popolazione.A tale scopo, tra le iniziative avviate perfavorire un armonico sviluppo di tutti i servizisanitari, territoriali e ospedalieri, talida garantire una risposta completa ed efficienteal cittadino per una presa in caricoglobale della persona che necessita di assistenzasanitaria, è stato attivato un Tavolodi lavoro misto Ministero-Regioni-AgeNaScon l’obiettivo di riorganizzare il sistema,separando all’interno dei pronto soccorso ipercorsi clinico-assistenziali dei pazienticlassificati con codici Rossi e Gialli daquelli Verdi e Bianchi, con relativa distinzionedel personale sanitario.Elementi indiscutibilmente positivi sono: lacompleta attivazione sul territorio nazionaledelle 103 Centrali operative previste dallesingole programmazioni regionali; la diffusaconoscenza del numero unico telefonico“118”; la presenza di 343 DEA attivati edi 550 servizi di pronto soccorso.Per quanto attiene alle maxiemergenze oalle emergenze la cui gestione coinvolge varieistituzioni, l’esperienza ha dimostrato lanecessità di un intervento congiunto di Regioni,Amministrazioni centrali statali(Ministeri e Protezione Civile), organizzazioninazionali governative e non.Considerato che il Sistema dell’Emergenzaurgenzarappresenta uno degli ambiti piùcritici del SSN, non sorprende che tutte leRegioni sottoposte a Piani di Rientro abbianoprevisto, e in molti casi già avviato, azionimirate a migliorare le prestazioni fornitein tale ambito dal lato sia della qualità etempestività sia dell’economicità. Alcuni interventidiscendono e sono strettamenteconnessi alle attività di riordino della reteospedaliera; in altri casi, queste azioni contingentisono parte di interventi pianificatie specifici per il riordino della rete emergenza-urgenza,finalizzati a risolvere criticitàriscontrate, a completare interventi avviatiparzialmente e/o ad aumentare i livelli di efficienzaed efficacia del sistema.Per la rilevazione e il monitoraggio delleprestazioni erogate nell’ambito dell’emergenza-urgenzaè stato istituito il flusso informativo(EMUR) che metterà a disposizione,già dal 2012, informazioni utili aifini programmatori. A oggi 12 Regionihanno inviato, per l’anno 2010, i dati relativial flusso sul 118 e 15 Regioni hanno inviatoi dati sul flusso del pronto soccorso.Dai dati SIS 2009 risultano presenti, sulterritorio nazionale, 550 servizi di prontosoccorso, di cui 512 presso strutture di ricoveropubbliche e 38 presso strutture privateaccreditate.I Dipartimenti di Emergenza-Urgenza e Accettazioneattivati sono complessivamente343, di cui 325 presso strutture di ricoveropubbliche e 18 presso strutture private accreditate.Sono stati rilevati, inoltre, 376centri di rianimazione in strutture pubblichee 60 in strutture accreditate. Sul totaledi 96 pronto soccorso pediatrici presenti alivello nazionale, soltanto 2 sono collocatiin strutture private accreditate (Lombardia).Il Lazio e la Toscana sono le Regioni con ilmaggior numero di ambulanze pediatriche,rispettivamente 8 e 6, mentre in Lombardiasi registra il maggior numero di ambulanzededicate al trasporto neonatale. Per quantoconcerne i dati di attività, si evidenzia chenel 2009 sono stati registrati 378 accessi alpronto soccorso ogni 1.000 abitanti, deiquali il 15,5% ha originato il ricovero.Si osserva un incremento rispetto al 2007del numero degli accessi (da 364 a 378), cuifa seguito una riduzione del numero dei ricoveri,che dal 17,3% passano al 15,5%.Per l’anno 2009, relativamente all’attivitàpediatrica effettuata, si registrano 144 accessiper 1.000 abitanti (0-18 anni), dei qualiil 9,2% ha originato il ricovero.Il numero delle basi e il numero degli elicotteriutilizzati sono 44, invariati rispetto al2005. Risulta invece un incremento di circaXCVII

Sintesi della Relazione10 elisuperfici, per un totale di 30, a frontedi un fabbisogno nazionale pari ad almenoil doppio (circa 60-70). Il numero degli elicotteriin generale è sufficiente, ma la distribuzionenon è omogenea: in alcune Regionicome la Sardegna il servizio non è presente,mentre altre, come la Sicilia, dispongono diun numero elevato di elicotteri.La rete dell’emergenza riveste un ruolo fondamentaleper garantire la sicurezza dell’interapopolazione, ma incide anche sull’efficienzadell’intero sistema di offerta sanitaria.È necessario promuoverne una maggioreappropriatezza introducendo elementicorrettivi di razionalizzazione, quali peresempio:■■individuare modelli organizzativi che privileginol’integrazione tra i servizi ospedalierie territoriali in una logica a rete;■■promuovere la collaborazione con il Distrettoper la gestione integrata dei codicia bassa gravità;■■regolamentare l’apporto del volontariato;■■favorire i rapporti con le istituzioni coinvoltenella gestione dell’emergenza anchealla luce dell’imminente attivazione delnumero unico europeo 112;■■garantire interventi equi e omogenei anchenelle zone più svantaggiate;■■realizzare o implementare progetti regionalio locali di defibrillazione precoce sulterritorio;■■promuovere la formazione del personaleper la gestione dell’arresto cardiaco intraospedalieroe l’istituzione di registriospedalieri e regionali;■■promuovere la diffusione della metodologiadel triage ospedaliero, tenendo contodelle peculiarità dell’ambito pediatrico;■■allestire percorsi alternativi al pronto soccorsocon l’eventuale istituzione di ambulatorigestiti da MMG per una rispostasanitaria a problematiche non di emergenza-urgenzapossibilmente 24ore/24;■■attivare l’Osservazione Breve Intensiva(OBI).Infine, elemento fondamentale per garantirela continuità dell’assistenza in emergenzaè la realizzazione o il completamentodella rete delle patologie acute ad alta complessitàassistenziale, quali la sindrome coronaricaacuta, l’ictus, il trauma, le urgenzepediatriche e ostetrico-ginecologiche.2.3. Assistenza ospedalieraCon l’Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009le Regioni si sono impegnate ad adottareprovvedimenti volti a ridurre la dotazione diposti letto nel rispetto del nuovo standard di4 posti letto ogni 1.000 abitanti comprensivodi 0,7 posti letto per la riabilitazione elungodegenza post-acuzie, incrementabiledel 5% in base al peso della popolazione ultrasettantacinquenne,e al contempo a ridurrele prestazioni ospedaliere ad alto rischiodi non appropriatezza clinico-organizzativain regime di ricovero ordinario odiurno. Per la definizione di un’ulteriorequota regionale di posti letto da dedicare inmodo esclusivo o prevalente ai pazienti provenientida altre Regioni l’Intesa rimanda aun ulteriore accordo non ancora siglato.La riorganizzazione della rete ospedalieraporterà a compimento per quelle prestazionierogabili in più appropriati setting assistenzialii processi di deospedalizzazione inatto, promuovendo un modello di ospedaleradicato nel territorio, funzionalmente collegatocon le reti assistenziali presenti, anchemediante l’adozione di procedure e protocollicertificati e condivisi con le struttureterritoriali, dotato di moderne tecnologie,collegato in rete con le altre struttureospedaliere di diversa complessità individuatedalla programmazione regionale inbase alla specifica vocazione, alla tipologiadella casistica trattata, alla presenza crescentedi alte tecnologie, fino ai Centri dieccellenza e ai Poli tecnologici. L’assistenza,erogata nel rispetto degli standard diqualità e sicurezza delle cure, per processicaratterizzati da un elevato grado di interdisciplinarietà,polispecialità e integrazione,è modulata secondo l’intensità di curarichiesta per il singolo paziente, facilitataanche da scelte strutturali, di flussi e dipercorsi di tipo flessibile, priorizzando, oveappropriato, modalità alternative al ricoveroordinario, anche al fine di un maggioregradimento dei pazienti.Un importante strumento conoscitivodell’attività ospedaliera è quello rappresen-XCVIII

Sintesi della Relazionetato dal flusso informativo relativo allaScheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), ingrado di acquisire informazioni cliniche suipazienti ricoverati, oltre che elementi conoscitividi valutazione e programmazionedell’attività condotta presso i presidi ospedalieri.Le Linee guida per la codifica delleSDO sono state recentemente aggiornate tenendoconto delle esperienze regionali, in alcunicasi dei suggerimenti espressi dalle Societàmedico-scientifiche e dalle fonti bibliografichenazionali e internazionali.Il DM 135 dell’8 luglio 2010 individua informazioniaggiuntive rispetto a quelle giàpreviste dal DM 380/2000 di regolamentazionedel flusso informativo sulle dimissioniospedaliere, da integrare nel tracciatonazionale della SDO, e riduce progressivamentela tempistica di trasmissione dei datidalla Regione di competenza al Ministeroportandola, con riferimento all’attivitàospedaliera 2011, a cadenza mensile, perrispondere con maggiore tempestività allaconoscenza dei fenomeni di ospedalizzazionesul territorio. Le nuove informazionirichieste consentono, tra l’altro, di agevolarele analisi sui fenomeni sanitari correlatiallo stato socioeconomico e gli studi epidemiologicisugli incidenti e sugli infortuni.Nel 2009 il tasso di ospedalizzazione neireparti per acuti in regime ordinario è di120 dimissioni ogni 1.000 residenti, conampie variazioni regionali; la dotazione diposti letto per acuti in regime di ricoveroordinario nelle strutture pubbliche ed equiparate,nonché presso le strutture privateTabella 2.13. Distribuzione regionale degli Istituti di ricovero pubblici ed equiparati per classi diposti letto e dimensione media delle strutture (Anno 2009: dati provvisori)Numero istituti pubblici per classi di posti letto Totale istituti Dimensione mediaRegionepubblici(Posti letto)≤ 120 121-400 > 400Piemonte 6 17 15 38 390Valle d’Aosta 1 1 455Lombardia 6 22 33 61 561PA di Bolzano 3 3 1 7 269PA di Trento 4 3 2 9 224Veneto 7 12 19 38 484Friuli Venezia Giulia 4 9 3 16 290Liguria 3 9 12 564Emilia Romagna 3 9 15 27 598Toscana 16 12 14 42 301Umbria 2 7 2 11 267Marche 20 12 1 33 166Lazio 31 31 13 75 256Abruzzo 7 10 4 21 213Molise 1 6 7 225Campania 18 27 10 55 261Puglia 4 26 8 38 353Basilicata 4 4 1 9 225Calabria 25 9 3 37 145Sicilia 32 29 8 69 216Sardegna 16 12 4 32 172Italia 212 260 166 638 315Nota: Sono state considerate tutte le tipologie di posti letto (day-hospital, day-surgery, degenza ordinaria e degenzaordinaria a pagamento) rilevate attraverso il modello HSP.12 dei reparti ospedalieri attivi a inizio anno. Per due stutturedella Regione Friuli Venezia Giulia non sono stati inviati i dati per l’anno 2009: per tali strutture sono stati consideratigli ultimi dati disponibili.Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema Informativo – Ufficio di Direzione Statistica.XCIX

Sintesi della Relazioneaccreditate, è circa di 212.000 unità, mentrenei reparti di riabilitazione e lungodegenzaè poco superiore a 37.000 unità.Questa dotazione di posti letto, se rapportataalla popolazione residente, corrisponderispettivamente a 3,5 e 0,6 posti lettoper 1.000 abitanti.Per l’assistenza ospedaliera il SSN si avvaledi 1.173 istituti di cura, di cui 638 pubblicied equiparati, corrispondenti al 54%, e 535case di cura private accreditate, che rappresentanoil 46% del totale degli istituti.A livello nazionale circa il 41% delle struttureospedaliere pubbliche ed equiparatepresenta medie dimensioni, in termini didotazione di posti letto per ricoveri in regimeordinario e day-hospital. Più del 33%presenta una dotazione inferiore ai 120 postiletto e tali strutture sono prevalentementepresenti in alcune Regioni del Centroe nelle Regioni del Sud. Le restantistrutture del Centro-Nord presentano prevalentementemedie dimensioni. Complessivamente,a livello nazionale, la dotazionemedia, in riferimento all’anno 2009, è di315 posti letto per struttura. Si ha una concentrazionedi strutture, con dotazione diposti letto superiore a 400, in Piemonte,Lombardia, Veneto, Liguria, Emilia Romagnae Toscana.2.4. RiabilitazioneLo scopo dell’intervento riabilitativo è “guadagnaresalute”, in un’ottica che vede la personacon disabilità e limitazione della partecipazionenon più come “malato”, ma come“persona avente diritti” (conferenza di Madriddel 2002, anno europeo della personacon disabilità). Il compito è prendere in caricola “persona”, al fine di consentire allapersona stessa di raggiungere, nell’ottica delreale empowerment, le condizioni di massimolivello possibile di funzionamento e partecipazione,in relazione alla propria volontàe al contesto. Il “percorso assistenziale integrato”è il riferimento complessivo cherende sinergiche le componenti sanitarie enon sanitarie dell’intervento riabilitativo. Intale ambito il Progetto Riabilitativo Individuale(PRI) rappresenta lo strumento specifico,sintetico e organico per tutto ciò.Allo stato attuale i trattamenti riabilitativierogati sono quelli previsti dal vigenteDPCM di definizione dei LEA. I volumi diattività e la distribuzione dei servizi sonomolto sbilanciati tra le diverse Regioni e,talvolta, tra aree diverse della medesimaRegione, o verso risposte prevalenti in regimedi ricovero o verso risposte prevalenti inregime ambulatoriale.Tutte le Regioni hanno affrontato la faseintensiva in regime di degenza ordinariacon l’attivazione di strutture dedicate –pubbliche ospedaliere, ospedaliere accreditateed extraospedaliere – con percentualediversa da Regione a Regione, mentre sullafase estensiva gli interventi riabilitativi sonospesso articolati in maniera sovrappostaa quelli di mantenimento, e talvolta si confondonocon gli interventi di inclusione sociale.L’attività ospedaliera nelle discipline di Recuperoe Riabilitazione Funzionale, Neuroriabilitazionee Unità Spinale viene erogataquasi esclusivamente in regime di degenzaordinaria. Poco meno del 9% dei posti èdedicato alle prestazioni in modalità diurna.La disponibilità di posti letto sulla popolazioneresidente è cresciuta sia in terminiassoluti (4 punti % in 7 anni), sia in rapportoall’offerta ospedaliera nel complesso,arrivando alla percentuale del 10,65% sultotale dei posti letto nel 2009 e si attestasul valore medio nazionale dello 0,4‰, mostrandouna disomogeneità tra le diverseRegioni. Analoghe differenze si evidenziamoper il tasso di ospedalizzazione e nelladotazione di posti “ex art. 26”, producendouna condizione di sostanziale difformitànell’approccio operativo complessivo.Le cause più frequenti di ricovero sono attribuibilialle malattie del sistema muscoloscheletricoe del tessuto connettivo, allemalattie del sistema nervoso e dell’apparatocardiocircolatorio.Interventi migliorativi prioritari riguardano:■■la presa in carico omnicomprensiva dellapersona;■■l’adeguata tempistica degli interventi inrapporto al tipo di bisogno, alle fasi biologichedel recupero e alle necessità socioambientali;C

Sintesi della RelazioneFigura. Percentuale di posti letto ospedalieri per la riabilitazione sul totale dei posti letto.Fonte: Ministero della Salute – Sistema Informativo Sanitario.■■la coerente successione e integrazione deidiversi interventi e tipologie di setting infunzione delle condizioni cliniche familiarie ambientali;■■l’elaborazione e l’attuazione del ProgettoRiabilitativo Individuale;■■l’erogazione di interventi di validità riconosciutae con finalità causali più chesintomatiche;■■la partecipazione attiva e consapevole alpercorso di cura al paziente e alla sua famiglia;■■la formazione del paziente a una correttaautogestione delle proprie problematichein un’ottica di desanitarizzazione;■■la realizzazione di un sistema indipendente,imparziale e obiettivo di valutazionedell’efficacia e dell’efficienza dellesingole prese in carico.2.5. Assistenza farmaceuticaIl farmaco è uno strumento in costanteevoluzione che risponde alla crescente domandadi salute dei pazienti e alle esigenzedei sistemi sanitari di offrire risposte efficacie sicure al trattamento delle patologie.Assistiamo allo sviluppo di approcci destinatia target specifici di pazienti (gendermedicine) e di popolazioni fragili (pediatricae geriatrica), allo studio di aree in passatotrascurate quali, a titolo di esempio,quelle legate alla cura delle patologie rare oa unmet medical needs che stanno trovandouna risposta efficace.La domanda di assistenza in relazione all’etàdegli assistiti risulta essere un fattore determinantenell’aumento dei consumi e deicosti dell’offerta terapeutica accanto all’incrementodella richiesta di salute e della richiestadi accesso a terapie innovative e costoseda parte dei cittadini. Oggi, infatti,sono disponibili opportunità di cura cheagiscono su nuovi bersagli farmacologici,sempre più specifici e selettivi, quali i farmacia target molecolare, le terapie avanzate(cellulari e geniche) e le prime applicazionidi farmacogenetica e farmacogenomica.Dal 2009, l’Agenzia Italiana del Farmacoha adottato importanti interventi di governodella spesa e di regolazione del settorefarmaceutico e ha assunto iniziative di indirizzonell’utilizzazione dei farmaci, voltea garantire la più attenta appropriatezzaprescrittiva, che hanno consentito di teneresotto controllo la spesa farmaceutica territorialecon l’utilizzo del farmaco genericoequivalente,che è cresciuto dal 2001 a oggida un valore minore dell’1% a un valore attualepari a circa l’8% delle prescrizionirimborsate dal SSN e la sostenibilità dellaCI

Sintesi della Relazionespesa farmaceutica è fortemente connessa atale disponibilità. Le scadenze dei diritti ditutela brevettuale producono automaticamentee per legge abbattimenti dei costi,che tra il 2009 e il 2010 hanno raggiuntopunte di riduzione superiori al 60% rispettoai prezzi dei farmaci originatori di riferimento,realizzando importanti risparmidestinati alla copertura finanziaria delle terapiepiù innovative. Il coinvolgimento deiMMG è stato individuato quale elementoessenziale al fine di chiarire e divulgare ilsignificato di farmaco equivalente, qualefarmaco di qualità, sicuro ed efficace, liberandodefinitivamente il campo dall’equazione“minor costo, minor qualità”.L’azione promossa dal Governo nel 2010con la manovra finanziaria, inoltre, ha favoritouna più sinergica collaborazione traMinisteri preposti, Regioni e AIFA, al finedi promuovere anche in questo campo ladiffusione di best-practice. In particolare,per i farmaci generici-equivalenti, su alcunespecifiche categorie terapeutiche cherappresentano le principali voci della spesafarmaceutica territoriale, quali inibitori dipompa protonica, statine, inibitori selettividella serotonina, sartani, antibiotici, sonostate prodotte tabelle di confronto tra leRegioni sulla base dei dati forniti dal sistemadella Tessera Sanitaria.Se la spesa farmaceutica territoriale è rimastanei valori prestabiliti dalla disponibilitàdel Fondo Sanitario Nazionale, registrandonel 2010, rispetto al 2009, un decrementodi crescita di oltre 2 punti percentuali, permaneun’evidente preoccupazione circa laspesa farmaceutica ospedaliera. Sebbene,infatti, il tasso di crescita della stessa siapassato dal 10,53% del 2009 al 6,5% del2010, il valore di riferimento stabilito dallaLegge 222/2007, pari al 2,4% del FondoSanitario Nazionale, è ampiamente superatoda tutte le Regioni italiane.I nuovi farmaci biotecnologici e la targettherapy, che si sono dimostrati particolarmenteefficaci soprattutto per combatterele patologie oncologiche, le future terapiegeniche e le terapie cellulari, ovvero tuttociò che costituisce il più innovativo armamentariofarmacologico nella cura dellepatologie più importanti, non possono cheessere gestiti in ambito ospedaliero.Per questi stessi farmaci, negli ultimi anni,l’AIFA ha fortemente implementato meccanismidi rimborso condizionato, quali i registri,il cost sharing, il risk sharing e ilpayment by results, volti ad abbinare strumentidi monitoraggio e controllo dellaspesa con altri meccanismi di analisi delledinamiche di utilizzo, in modo da poter verificarel’effettiva efficacia degli stessi.Nel corso del 2009 sono state analizzate eapprofondite le cause di una difformità diutilizzo di questi strumenti nelle diverseRegioni, a fronte di alcune segnalazionipervenute dalla società civile circa una difficoltàdi accesso alle cure innovative.In tal senso nel 2010 si è concluso un importanteAccordo Stato-Regioni sul direttorecepimento nei Prontuari TerapeuticiOspedalieri Regionali dei farmaci valutaticome innovativi dall’AIFA, passo importantee fondamentale per garantire uniformitàe tempestività di accesso ai farmaci sututto il territorio nazionale.L’Accordo Stato-Regioni ha previsto, infatti,che tutti i farmaci considerati innovatividall’AIFA siano immediatamente resi disponibiliin tutte le Regioni, prima e indipendentementedal loro inserimento neiprontuari terapeutici regionali.Per quanto riguarda il criterio con il qualel’AIFA definisce l’innovatività, questo spettaa una decisione della Commissione Tecnico-Scientificadell’Agenzia che valuta laseverità della patologia trattata, l’esistenza,o meno, di alternative terapeutiche e l’effettoatteso dalla nuova terapia.L’Accordo ribadisce la necessità che venga inogni modo evitata una difformità di accessoai farmaci nel nostro Paese, sottolineando ilruolo dell’AIFA quale Agenzia in cui sonorappresentate tutte le componenti in gradodi rendere operative le decisioni assunte pertutto il Paese.L’Italia si conferma essere uno dei Paesi dove,a fronte di una spesa farmaceutica procapitecomunque inferiore a quella degli altriStati europei, la disponibilità, e soprattutto,la qualità dei farmaci disponibili sonoin modo evidente superiori.CII

Sintesi della Relazione2.6. TrapiantiA livello europeo, l’Italia ha registrato risultatipositivi sia in termini di donazioni etrapianti, sia in termini di qualità dellestrutture e dell’organizzazione della rete.Inoltre, da qualche anno, il nostro Paeserappresenta un punto di riferimento per alcunisettori specifici, tra i quali il controllodei rischi di trasmissione di patologie dadonatore a ricevente, le procedure di certificazionedelle strutture e la trasparenzadei processi e dei risultati.Significativi sviluppi si sono registrati anchenel trapianto di cellule staminali emopoieticheda midollo osseo, sangue periferico,sangue cordonale e nel trapianto di tessuti.Molto positiva, nel 2010, è risultata l’attivitàdi donazione e trapianto di tessuti, checonferma l’Italia ai vertici europei nel settore.Nel 2010 sono stati adottati importantiprovvedimenti in materia: il D.Lgs. 16/2010di recepimento delle Direttive Europee 17 e86 del 2006, che attuano la Direttiva2004/23/CE relativa a importanti prescrizionitecniche nel settore; l’Accordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010, in materia diconservazione presso banche operanti all’esterodi campioni di sangue da cordoneombelicale per uso autologo; il DM 116 del16 aprile 2010 di regolamento per lo svolgimentodelle attività di trapianto di organida donatore vivente.I dati relativi all’attività di donazione e trapiantodi organi registrati quest’anno vannoinquadrati in uno scenario più ampio chepermette, per esempio, di collegare l’aumentodell’aspettativa di vita con quello dell’etàmedia dei donatori e con l’incremento deipazienti iscritti in lista di attesa.L’aumento dell’età media dei donatori segnalati(passata da 56,5 anni nel 2009 ai58,2 anni nel 2010) ha determinato una modestariduzione del numero dei potenzialidonatori, vale a dire di quei soggetti sottopostiad accertamento di morte cerebrale,che nel 2010 sono stati 2.289 contro i 2.326nel 2009 con una riduzione percentuale assolutapari all’1%. I donatori utilizzati nel2010 sono 1.095 (contro i 1.167 nel 2009),con una diminuzione percentuale assolutadel 6,2%, a cui ha contribuito con un ruolodeterminante il fattore età.L’anno appena trascorso registra il 31,5% diopposizioni alla donazione contro il 30,4%nel 2009: si tratta di un trend sostanzialmentestabile e in linea con gli standard europei.Sul fronte dell’attività di donazionedelle cellule staminali emopoietiche (CSE),nel 2009 sono stati circa 330.000 i donatoriiscritti al Registro Italiano Donatori di MidolloOsseo (IBMDR), mentre il numerocomplessivo di donatori è stato di 168.L’attività di donazione e trapianto di tessutiregistra nel 2010 un andamento molto positivo,con circa 11.750 donazioni (+11% rispettoal 2009) e 16.400 trapianti (+6,4%),dati che pongono l’Italia ai vertici europeiin questo settore.L’attività di trapianto di organi, dopo l’inizialesignificativo incremento, si è andatastabilizzando e nel 2008 sono apparsi i primisegni di una flessione: nel 2010 sonostati effettuati 2.876 trapianti (1.512 trapiantidi rene, 1.002 di fegato, 273 di cuore,47 di pancreas e 107 di polmone) controi 3.163 nel 2009, con una diminuzione percentualepari al 9,1%.La causa della diminuzione va collegata soprattuttoal trend relativo all’età dei donatorie alla diminuzione del numero di decessidei pazienti cerebrolesi (nel 2010–8,7% rispetto al 2009), soprattutto insoggetti in età inferiore ai 40 anni e tra isoggetti craniolesi per trauma.In tema di sicurezza e qualità degli interventi,l’Italia rappresenta un punto di riferimentoper l’Europa. L’adozione della definizioneitaliana dei livelli di rischio del donatorenella guida su qualità e sicurezza delConsiglio d’Europa come pure la partecipazionedel CNT nella redazione della DirettivaEuropea sulla sicurezza e la qualitàdei trapianti (Direttiva 2010/53/UE) rappresentanorisultati importanti.Nel 2010, il Centro Nazionale Trapianti hacompletato il quadro dei programmi diemergenza per l’allocazione degli organisalvavita, approvando il primo protocollonazionale per le emergenze di polmone.Inoltre, sempre nel 2010, con il ProgrammaCIII

Sintesi della Relazionenazionale di trapianto per i pazienti di difficiletrapiantabilità, è stato introdotto uncross-match informatico, specifico per ipazienti “iper-immunizzati”, capace di valutarele caratteristiche immunogenetichedel donatore e del ricevente. Grazie al nuovoprogramma sono stati trapiantati già 3pazienti.I trapianti di CSE hanno raggiunto la sogliadei 5.000 trapianti annui, di cui circa il15% effettuato con CSE provenienti da donatorinon familiari, grazie anche all’incrementodei Centri trapianto e all’ampliamentodelle indicazioni cliniche.Nel 2010 sono stati effettuati 740 trapianticon CSE da donatore non familiare (circa il12% in più rispetto al 2009), di cui 210 conCSE prelevate da sangue midollare, 414 dasangue periferico e 116 da sangue cordonale.Inoltre, i Centri Trapianto italiani hannoattivato 1.540 ricerche di cellule staminali,che hanno portato nel corso del 2010a trapiantare circa il 50% dei pazienti per iquali era stata attivata la ricerca. Oltre idue terzi dei trapianti sono stati effettuaticon CSE provenienti da donatori esteri.Per la formazione continua delle diverseprofessionalità coinvolte nel processo di donazionee trapianto è stato messo a puntoun piano formativo nazionale che comprendecirca 20 corsi. Sono stati promossi percorsimirati all’ottimizzazione dei processidi procurement e di management del donatore;per chi svolge attività chirurgica diprelievo e trapianto, da tre anni è stato messoa punto un corso internazionale teorico/pratico “The Donor Surgeon”, e dal 2009sono stati attivati vari percorsi formativiper esperti in manipolazione e nelle metodichedi raccolta e bancaggio delle CSE.Per quanto attiene alle liste di attesa, i daticonfermano un quadro sostanzialmentestabile, attestato dalla durata media deitempi di attesa, sostanzialmente identicarispetto all’anno precedente. La migrazionedi pazienti dalle Regioni meridionali versoquelle settentrionali costituisce tuttora unfenomeno rilevante.A fronte degli ottimi risultati conseguiti, larete trapiantologica deve fronteggiare nuovesfide che riguardano sia gli aspetti organizzativisia quelli che riflettono trend nazionali,come il richiamato aumento dell’etàmedia dei donatori.Tra le criticità “strutturali”, si segnalano:la carenza di personale sanitario; gli scarsiincentivi per chi si occupa delle procedurefinalizzate alla donazione; la difficoltà delledirezioni sanitarie di rispondere in modoefficace alle richieste provenienti dai dipartimentiospedalieri coinvolti nel processo didonazione. I principali obiettivi da conseguiresono:■■il mantenimento del numero di donazionie di trapianti ai primi posti in Europa;■■il miglioramento continuo della qualitàdegli interventi attraverso tecniche innovativein grado di ampliare il pool dei donatorimarginali;■■la riduzione della disomogeneità esistentenell’attività di donazione tra Nord eSud;■■la verifica del puntuale recepimento edell’applicazione di Linee guida, protocollie programmi nazionali;■■la promozione di campagne di informazionee sensibilizzazione rivolte ai cittadini;■■il prosieguo delle attività di cooperazioneinternazionale tra l’Italia, i Paesi europeie quelli che si affacciano sul Mediterraneo.Inoltre, alla luce della diminuzione del numerodi trapianti registrata quest’anno verràvalutata l’efficacia di strategie combinate dedicatealle gravi insufficienze d’organo, nellequali vengono messe in rete gli organi artificiali,i trapianti e in prospettiva le applicazionidella ricerca sulle cellule staminali.2.7. Servizi trasfusionaliIl sistema trasfusionale italiano è cardine essenzialeper il funzionamento del SistemaSanitario Nazionale in quanto erogatore diprestazioni che supportano le aree di medicina,di chirurgia, di urgenza ed emergenzae di alta specialità, svolgendo anche un ruolodi prevenzione a tutela della salute dei cittadini.In tal senso l’Accordo Stato-Regioni16 dicembre 2010, con il quale sono stati definitii requisiti dei servizi trasfusionali e delleunità di raccolta e il modello per le visiteCIV

Sintesi della Relazionedi verifica da effettuarsi da parte delle Regioni,rappresenta un ulteriore elemento diqualificazione di tutto il sistema trasfusionale,a garanzia della qualità e sicurezza delsangue, degli emocomponenti e dei medicinaliderivati dal plasma nazionale.Nel 2010, grazie anche all’implementazionedel SISTRA (Sistema Informativo deiServizi Trasfusionali) e al coordinamentoda parte del Centro Nazionale Sangue(CNS), è stato adottato il terzo Programmaannuale di autosufficienza nazionale delsangue e dei suoi prodotti. Per quanto riguarda,invece, il settore della conservazionedel sangue da cordone ombelicale, si èprovveduto all’istituzione della Rete nazionaledi banche per la conservazione di sangueombelicale ai fini di trapianto coordinatadal CNS e CNT e sono stati definitianche i requisiti delle banche di sangue cordonale,afferenti alla Rete nazionale (AccordoStato-Regioni del 29 ottobre 2009).Il Decreto 18 novembre 2009 ha dettato disposizioniin materia di conservazione dicellule staminali da sangue del cordoneombelicale per uso autologo-dedicato.A tutt’oggi è in corso un’intensa attività daparte degli Organismi e Istituzioni coinvoltiper la prosecuzione dei lavori finalizzati adattuare il complesso iter applicativo dellalegge, con particolare riferimento al temadella produzione di emoderivati da plasmanazionale e la regolamentazione dell’importazioneed esportazione del sangue e dei suoiprodotti.I dati consolidati pubblicati dal CNS indicanoche nel 2008 hanno donato in totale1.619.143 donatori, con un incremento del3,2% rispetto all’anno precedente, perquanto con notevole variabilità tra Regioni,confermando il trend in crescita osservatonegli ultimi anni. Sono aumentati del3% i donatori di aferesi che donano anchesangue intero e del 2,5% i donatori che donanosolo mediante procedure aferetiche.A livello nazionale si osserva un progressivoincremento dei donatori totali, con unmassimo di 41,5 donatori per 1.000 abitantiin Friuli Venezia Giulia e un minimodi 18,7 in Campania.È a tutt’oggi da rilevare, tuttavia, che nontutte le Regioni sono in grado di garantirecon la propria attività di raccolta del sangueil necessario approvvigionamento, pertantosono necessari accordi inter-regionali affinchéle Regioni in grado di raccogliere sanguein misura eccedentaria rispetto alle esigenzeinterne possano compensare le Regioni carenti.Ne consegue che l’autosufficienza a livellonazionale è criticamente garantita dagliscambi compensativi inter-regionali programmatie dagli scambi occasionali conseguentia carenze impreviste. Attualmentesono 3 le Regioni che presentano carenzestrutturate: Sardegna, Lazio e Sicilia, ma laSardegna non potrà probabilmente mai raggiungerel’autosufficienza regionale in ragionedell’altissimo numero di pazienti affettida emopatie congenite (per lo più talassemici)presente nel proprio territorio.Nel complesso, il sistema sangue italiano siconferma in grado di mantenere stabilmentel’autosufficienza di emocomponenti labili auso trasfusionale, seppure facendo ancoraregistrare alcuni momenti di criticità dellescorte, in particolare nel periodo estivo.Per quanto concerne la produzione di plasmada inviare alla lavorazione farmaceuticae l’autosufficienza di prodotti emoderivati,si rileva che la produzione italiana(oggi pari a 700.000 kg/anno e in costantecrescita) si attesta, in numeri assoluti, al secondoposto a livello europeo, dopo la Germania;in termini di produzione/1.000 abitantipersiste un fortissimo divario fra Regioni,mentre il grado di autosufficienza difarmaci emoderivati è variabile a secondadel tipo di farmaco; con riferimento ai duefarmaci driver, si registra un livello di autosufficienzadi circa il 45% per l’albumina e70% per le immunoglobuline aspecificheper via endovenosa. Per quanto concernel’albumina, tuttavia, occorre evidenziareche esiste certamente un ampio margine diconsumo inappropriato, prevalentementepresente nelle Regioni del Centro e del Meridione.Gli obiettivi del sistema sangue nazionale dibreve e medio termine, oltre a presidiare glielementi basilari per l’autosufficienza regionalee nazionale, dovranno in particolareconsentire di superare il gap Nord-Sud, go-CV

Sintesi della Relazionevernare i momenti di criticità delle scortedurante la stagione estiva, garantire l’utilizzoappropriato degli emoderivati, e la promozionedella qualità e sicurezza dei prodottie delle prestazioni erogate dai servizitrasfusionali, delle attività svolte dagli stessinell’ambito della raccolta e conservazionedelle cellule staminali emopoietiche, ivi inclusile banche di sangue da cordone, la fidelizzazionedei donatori e il progressivo abbattimentodelle donazioni occasionali.2.8. Assistenza agli anzianiLe sempre più favorevoli condizioni di sopravvivenzahanno fatto registrare nel tempoun incremento delle persone di 65 anni epiù, che rappresentano ormai il 20,2% dellapopolazione italiana e risultano essere imaggiori utilizzatori delle risorse sanitarie.Questa situazione ha indotto il Servizio Sanitarioitaliano a un’attenta riflessione circala necessità di ripensare culturalmente e riconsiderarestrutturalmente le prestazionisanitarie e la loro modalità di erogazione,favorendo l’integrazione tra prevenzione ecura da una parte e risposta ai bisogni sociosanitaridall’altra, con la consapevolezzache per risultare efficace un intervento sanitarionecessita di un’adeguata continuità dicura ospedale-territorio e di risposta multidisciplinaredell’assistenza territoriale. Il sistemasociosanitario deve predisporre adeguatemodalità di intervento sia nei confrontidell’anziano che vive una “sana” vecchiaia,sia nell’approccio all’anziano con patologia,generalmente di natura cronico-degenerativa,sia nell’approccio all’anziano confragilità, con l’obiettivo di ridurre al minimogli esiti negativi ottimizzando il funzionamentodelle capacità residue. L’organizzazionedell’assistenza deve prevedere l’ingressonel sistema attraverso i Punti Unici di Accesso(PUA), intesi come il luogo deputato alricevimento e decodifica della domanda inizialee al coordinamento dell’erogazione deiservizi previsti dal piano assistenziale.Nel 2009 i dati relativi ai ricoveri ordinaridi anziani ultrasessantacinquenni registranoun valore assoluto in diminuzione (3.190.247a fronte dei circa 3.600.000 del 2006), maun contemporaneo aumento della percentualesul totale dei ricoveri riferiti all’interapopolazione, passando dal 40,4% del 2006al 42,1% attuale. La degenza media, pari a7,8 e 9,1 giornate rispettivamente per le dueclassi 65-74 e 75+, si è abbassata rispetto aidati precedenti.L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) èun’attività in progressivo sviluppo nella retedei servizi, anche se il suo grado di diffusionerisulta ancora diverso tra le realtà regionali.La percentuale dei soggetti ultrasessantacinquennisul totale dei pazientitrattati in ADI è del 91,7% in Liguria e del90,6% in Emilia Romagna; i livelli di minorepresenza di anziani sul totale dei casiin ADI si registra invece nelle Province Autonomedi Bolzano e di Trento (rispettivamente57,4% e 55,4%). Ugualmente moltovariabili sul territorio nazionale sono le oredi assistenza erogate per caso trattato. Per ipazienti non assistibili a domicilio, i postiresidenziali censiti nel 2009 dal Sistema informativosono 162.590. Ospitano una popolazionedi 237.000 persone, per un totaledi oltre 53 milioni di giornate di assistenzae una media di 224,7 giornate per utente. Ilnumero sia dei posti sia degli utenti è sensibilmentepiù alto nelle Regioni del Nord,con la Lombardia al primo posto.Il sistema di rilevazione delle attività semiresidenzialiviene implementato con minorecompletezza da parte delle Regioni e mostramolti vuoti di informazione. In qualchemodo testimonia la necessità di un potenziamentodei servizi territoriali, che potrebbecontribuire a contenere la domandadi assistenza residenziale più complessa.In base a quanto fin qui esposto, e in relazioneal dibattito aperto nel Paese, si ritengonoprioritarie le seguenti indicazioni diprogrammazione:■■favorire l’invecchiamento attivo della personaper migliorarne lo stato di salute eprevenire condizioni patologiche con ladiffusione di comportamenti che prevedanouna dieta sana, l’attività fisica adattata,l’eliminazione dei principali fattori dirischio per la salute (fumo, alcool);■■implementare la diffusione di proceduredi presa in carico unitarie e dei PUApresso i Distretti Sanitari;CVI

Sintesi della RelazioneFigura. Tasso di ospedalizzazione per classe d’età (dimessi per 1.000 abitanti) [Anno 2009].65-74 anni ≥ 75 anni Tutte le etàPiemonteValle d’AostaLombardiaPA di BolzanoPA di TrentoVenetoFriuli Venezia GiuliaAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaLazioLiguriaMarcheMolisePugliaSardegnaSiciliaToscanaUmbriaItaliaDimessi per 1.000 abitantiFonte: Ministero della Salute – Sistema Informativo Sanitario – Scheda di Dimissione Ospedaliera.■■favorire la conoscenza e l’utilizzo di strumentiquali la valutazione multidimensionale,particolarmente indicati per lacorretta identificazione dei bisogni dellepersone anziane;■■implementare le attività formative deglioperatori nell’ambito della prevenzione,cura e gestione dell’anziano nei suoiaspetti clinico-assistenziali, anche al finedi garantire la continuità assistenziale,soprattutto per gli anziani fragili;■■potenziare e qualificare sempre di più sial’ADI sia l’assistenza nelle strutture residenzialie semiresidenziali;■■favorire lo scambio di conoscenze tra isoggetti responsabili dell’assistenza e ilmondo della ricerca scientifica, ancheper quanto riguarda in particolare laproblematica della poliassunzione di farmacida parte dell’anziano e la frequenteesclusione dell’anziano con comorbiditàdagli studi clinici randomizzati.2.9. La presa in carico delle condizioni difragilità e di non autosufficienzaLe persone non autosufficienti sono coloroche hanno subito la perdita permanente,totale o parziale, delle abilità fisiche, psichiche,sensoriali, cognitive e relazionali,alla quale consegue l’incapacità di svolgerele azioni essenziali della vita quotidianasenza l’aiuto di altri. La fragilità è intesacome maggiore vulnerabilità dell’individuoallo stress; comporta una limitazione delleattività quotidiane dovuta alla presenza dipluripatologie e un deterioramento dellasalute e dello stato funzionale, che predisponea esiti negativi. In particolare si trattadi soggetti anziani con comorbilità e instabilitàclinica, disabilità e rischio di eventiavversi, con elevata incidenza di ospedalizzazionee/o morte. La presa in carico delsoggetto con fragilità e/o del soggetto nonautosufficiente ha assunto un ruolo prioritarionella programmazione degli interventisanitari negli anni recenti, proprio in virtùdelle peculiari caratteristiche bio-psicosocialidi tali soggetti.Centrali, a tale proposito, sono il momentodella valutazione multidimensionale e laformulazione di un progetto di cura e assistenzaindividuale finalizzato a tutelare ladignità della persona.Il Piano Individuale di Assistenza (PAI) sociosanitariointegrato definisce gli obiettivie i risultati attesi nei termini di manteni-CVII

Sintesi della Relazionemento o miglioramento dello stato di salutedella persona non autosufficiente e individuail livello di complessità, la duratadell’intervento e le prestazioni sociosanitarieche dovranno essere erogate, nonché glioperatori che seguiranno il paziente.L’offerta di assistenza sociosanitaria per lepersone in condizioni di fragilità e di nonautosufficienza contempla la possibilità ditrattamenti effettuati presso il domiciliodella persona o presso strutture sanitarie inregime residenziale o semiresidenziale.Per quanto riguarda l’assistenza domiciliare,essa consiste in un insieme integrato diprestazioni mediche, infermieristiche e riabilitative,assistenza farmaceutica e accertamentidiagnostici, effettuate presso il domiciliodella persona sotto la responsabilitàclinica del MMG, del PLS o, nei casi previsti,del medico competente per la terapiadel dolore e le cure palliative.Il documento della Commissione Nazionaleper la definizione e l’aggiornamento deiLEA “Nuova caratterizzazione dell’assistenzaterritoriale domiciliare e degli interventiospedalieri a domicilio” ha individuatoin maniera puntuale le caratteristiche deidiversi livelli di cure domiciliari definendoper ciascuno l’intensità, la complessità e ladurata dell’intervento assistenziale.Le cure domiciliari sono integrate da prestazionisociali di natura sanitaria, di aiutopersonale e assistenza tutelare disciplinatedalle Regioni secondo i propri modelli assistenziali.Laddove non sia possibile erogare le prestazionia domicilio, il SSN garantisce l’assistenzasanitaria in strutture residenziali esemiresidenziali, offrendo, così come chiaramenteindicato nel documento “PrestazioneResidenziali e Semiresidenziali” dellaCommissione Nazionale per la definizione el’aggiornamento dei LEA, prestazioni erogatein nuclei a diversa complessità e specializzazionesecondo le differenti esigenze sanitariee assistenziali del paziente.L’assistenza sociosanitaria, domiciliare eresidenziale, risente della capacità delle Regionidi strutturare e garantire alla popolazionenon autosufficiente un’offerta di cureche soddisfi il bisogno assistenziale ed èun’area valutata nell’ambito della verificadell’erogazione dei LEA da parte dei Tavoliistituzionali competenti.La messa a regime dei flussi informativispecifici per il monitoraggio dell’assistenzadomiciliare e per la rilevazione delle prestazioniresidenziali e semiresidenziali consentiràdi ottenere informazioni precise sullaqualità dell’assistenza offerta anche a livellolocale e in alcuni casi sulla prestazioneerogata.Anche in questo settore gli obiettivi sonoprincipalmente:■■garantire la continuità assistenzialedell’anziano fragile e della persona nonautosufficiente nel percorso di dimissioneospedaliera e successiva presa in caricoda parte dei servizi territoriali;■■favorire la diffusione e l’utilizzo di strumentidi valutazione multidimensionale;■■favorire il coinvolgimento del MMG nelpercorso di cura;■■potenziare e migliorare il servizio di assistenzadomiciliare integrata;■■garantire un’assistenza adeguata pressole strutture residenziali e semiresidenzialiextraospedaliere, nonché incrementarel’offerta di posti residenziali laddove risultatuttora carente e in linea con gli impegniassunti per il perseguimento dell’equilibrioeconomico;■■implementare attività formative deglioperatori nell’ambito della prevenzione,cura e gestione della non autosufficienzae della fragilità nei suoi aspetti clinicoassistenziali.Per quanto attiene all’implementazione delladiffusione di procedure di presa in caricounitarie e dei PUA presso i servizi territorialisi rileva come il Ministero della Salute/CCM abbia promosso e finanziato nel2007 il progetto “Individuazione e Implementazionedi un sistema di accesso unicoalla rete dei servizi sociali e sanitari dellapersona con disabilità”, in collaborazionecon la Regione Toscana e con la ASL di Siena,nato dall’esigenza di trovare uno sportellounico e una regia della presa in caricodelle persone con disabilità. L’obiettivo èarrivare a una revisione organizzativa chesemplifichi i processi di accertamento col-CVIII

Sintesi della Relazionelegandoli con le valutazioni orientate allacostruzione del progetto di presa in carico,dall’altra garantire alla persona con disabilitàun modello di accesso ai sistema di welfarechiaro e definito, indipendentementedall’età e dalla causa che ha generato lacondizione di disabilità, nonché una modalitàdi piena partecipazione alla valutazionee alla definizione del progetto individualizzato.La soluzione proposta è quella dell’istituzionedel PUA, concepito come unamodalità organizzativa e di procedure standardizzaterivolta alle persone con disabilitàatta a facilitare un accesso unificato alleprestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali.2.10. Tutela della salute mentaleLa tutela della salute mentale della popolazioneè uno degli obiettivi primari di unPaese, a tutti i livelli delle sue articolazioniistituzionali.Per quanto attiene all’offerta dei servizi sirileva che nel 2009 i posti letto per disciplinepsichiatriche sono 6.380, in diminuzionerispetto al 2007 (erano 6.780). Il tassodi posti letto totali per 10.000 abitanti dietà maggiore di 18 anni è di 1,280, con importantidifferenze regionali.Il numero dei Dipartimenti di Salute Mentale(DSM) che svolgono funzioni di coordinamentodella rete di assistenza è diminuitoda 214 nel 2007 a 208, anche a causadi avvenuti accorpamenti di ASL, mentre siè registrato un parallelo consistente aumentodei CSM, articolazioni operative suiterritori di competenza (da 708 a 1.387).Il progetto SEME, finanziato dal Ministerodella Salute e coordinato dall’ISS volto a rilevarei nuovi casi di specifici disturbi mentaligravi, che ha coinvolto ventidue CSMgarantendo la sorveglianza di 2.082.368cittadini e costituendo una rete tuttora funzionante,ha registrato, da marzo 2009 a dicembre2010, 407 nuovi casi giunti: 168, parial 41,2%, appartenevano all’area dei disturbipsicotici (schizofrenia, disturbo schizofreniforme,disturbo schizoaffettivo e disturbodelirante), 120, pari al 29,5%, all’areadei disturbi bipolari (disturbo bipolare Ie II), 80 casi, pari al 19,7%, risultavano essereaffetti da disturbo depressivo maggioregrave e 39, pari al 9,6%, risultavano essereaffetti da anoressia nervosa. È emerso chequesti pazienti, nonostante la gravità dellepatologie, sono giunti per la prima volta alCSM a un intervallo mediano di 4 annidall’esordio del disturbo stesso.I dati relativi all’assistenza in regime residenzialee semiresidenziale indicano unatendenza all’aumento del numero di strutturerispetto alla rilevazione del 2007, passandoper le residenze da 1.577 a 1.679 e per lestrutture semiresidenziali da 755 a 763.Nel 2009 le strutture residenziali per adultihanno ospitato 30.375 persone, per unamedia/utente di giornate di assistenza di187,52; il dato per le prestazioni in regimesemiresidenziale, relativo a 32.030 persone,è invece di 67,01 giornate.Per quanto riguarda, infine, le dotazioni dipersonale dei DSM, un calo è stato registratonel 2009 per quasi tutti i profili professionali,a eccezione dei medici e degli assistentisociali, che risultano in leggera crescitarispetto alla rilevazione del 2007 delSistema Informativo Sanitario.Fra le indicazioni per formulare strategie diintervento più qualificate ed efficaci si possonoannoverare:■■l’accreditamento e la valutazione di qualitàdei servizi;■■il potenziamento dei DSM per la presa incarico di tutti i disturbi mentali, per consentirela continuità di cura per i pazientigravi e l’adeguato sostegno alle famiglie;■■la validazione, lo sviluppo e la diffusionesistematica nei DSM degli interventi psicoterapeuticie riabilitativi basati sulleevidenze e la loro integrazione con il trattamentopsicofarmacologico e sociale;■■la promozione di attività di ricerca e laformazione continua degli operatoriall’EBM e la loro integrazione con gli altriprofessionisti;■■lo studio e lo sviluppo di interventi dipromozione della salute mentale nellascuola e negli ambienti di lavoro;■■il coinvolgimento dei MMG, per l’individuazionee la presa in carico precoce deidisturbi mentali;CIX

Sintesi della Relazione■■la messa a regime del Sistema informativosalute mentale;■■la promozione della collaborazione tragli SPDC e gli altri dipartimenti dell’ospedalegenerale, in modo da assicurareun’adeguata consulenza per i problemi disalute mentale dei pazienti ricoverati intali reparti (es. pazienti con neoplasie,cardiopatie, dializzati, trapiantati).2.11. Rete di assistenza per le tossicodipendenzee l’alcolismoNel corso del 2009 sono stati rilevati 496Servizi pubblici per le tossicodipendenze su525 attivi (94,5%). Risultano essere statipresi in carico 168.364 pazienti con problemidi sostanze d’abuso. La sostanza più utilizzataè l’eroina, con una richiesta di trattamentodel 68,9%.Con riferimento alla popolazione residentetotale, sono stati trattati dai Servizi pubblici28 pazienti (50 maschi e 8 femmine) ogni10.000 residenti. Il rapporto maschi/femminedei pazienti in carico ai Servizi è pari a6,2 e la fascia di età modale è quella superioreai 39 anni (34,0% del totale); l’utenzaè progressivamente “invecchiata” nel corsodegli anni (età media pari a 33,8 anni).La sostanza d’abuso per cui la richiesta ditrattamento è più diffusa è l’eroina (68,9%dei pazienti), seguono la cocaina (15,5%) ei cannabinoidi (9,3%).Riguardo alla tipologia dei trattamenti erogatidai Servizi pubblici, il 63,7% dei pazientiè stato sottoposto a programmi farmacologiciintegrati e il 36,3% è stato sottopostoa trattamenti psicosociali e/o riabilitativi.Dai dati 2009 la percentuale dei pazienti incura presso i Servizi pubblici per le tossicodipendenzesieropositivi per l’HIV, rispettoal totale dei testati (che costituiscono menodel 50% dei nuovi ingressi), è pari all’11,5%,per l’epatite B al 36,2% e per l’epatite C al58,5%, tutti in diminuzione rispetto aglianni precedenti. Nel 2009 i decessi per intossicazioneacuta sono stati 484 (il datonon tiene conto di overdose in cui non sia intervenutal’autorità giudiziaria e di decessidroga-correlati diversi dall’overdose), in calorispetto ai precedenti anni (653 nel 2005)e con un rapporto maschi/femmine pari a9,7, con un’età media pari a 37 anni. La causadel decesso è stata attribuita nella maggiorparte dei casi all’eroina. Per il 40% deidecessi la sostanza causa del decesso non èstata registrata.I dati rilevati, pur essendo rappresentatividelle attività dei servizi, non consentonouna valutazione esauriente dell’efficienza edell’efficacia in termini di risultati di saluteprodotti. Inoltre, mancano del tutto informazionisugli interventi delle comunità terapeutichedel privato accreditato.Appare prioritario attivare una maggioreconcertazione e coordinamento degli obiettivifra tutte le istituzioni centrali, regionalie locali, pubbliche e private coinvolte,sulla base del Piano di Azione NazionaleAntidroga, al fine di rendere più efficaci lepolitiche di contrasto alla droga tenendoconto delle diversità e delle autonomie territoriali.In particolare, è necessario:■■assicurare l’offerta terapeutica multidisciplinareintegrata con un percorso assistenzialeriabilitativo fortemente orientatoal reinserimento sociale e lavorativo;■■implementare gli interventi di prevenzionebasati su prove di efficacia, sia direttialla popolazione generale, sia diretti aitarget più vulnerabili e a rischio comportamentaledella popolazione giovanile;■■assicurare l’offerta di azioni di prevenzionedelle patologie correlate all’uso disostanze stupefacenti in relazione alle offertedi cura e riabilitazione;■■implementare la collaborazione e il coordinamentofra servizi sociosanitari pergarantire tutte le prestazioni necessarieper una globale tutela della salute (comorbilitàpsichiatrica, malattie infettiveecc.), con particolare riguardo alle personerecluse;■■implementare l’offerta del testing per leprincipali malattie infettive droga-correlatenei servizi pubblici (HIV, HBV,HCV, lue), nel rispetto del consenso informato;■■portare a regime in collaborazione con leRegioni e con il coordinamento del Dipartimentoper le Politiche Antidroga ilSistema informativo nazionale sulle dipendenze(SIND) sui pazienti in tratta-CX

Sintesi della Relazionemento, in grado di fornire informazionisulle prestazioni e sui percorsi di cura generatedai pazienti all’interno delle strutturededicate;■■implementare programmi di formazionee conoscenza sui nuovi trend di assunzione,sugli interventi basati su prove di efficacia,sulla valutazione degli esiti deitrattamenti.Attenzione particolare va posta ai detenutitossicodipendenti potenziando gli interventinelle carceri e programmando interventidi prevenzione e di riduzione dei rischi droga-correlati(infezione da HIV, HBV, HCV,patologie acute).Nei Dipartimenti Emergenza Accettazioneoccorre sviluppare competenze legate aglieffetti delle sostanze psicotrope, stilareprotocolli ad hoc e sviluppare capacità didiagnosi differenziale e di comorbilità.L’adeguata disponibilità e accessibilità diservizi alcologici ha costituito uno degliobiettivi prioritari della pianificazione nazionale.Nel 2008 sono stati rilevati 459servizi o gruppi di lavoro per l’alcoldipendenza,distribuiti in 19 Regioni, e sono statipresi in carico 66.548 soggetti alcoldipendenti,in aumento rispetto al 2007.Nell’ambito di tale rete di servizi nel 2008sono state preposte alle attività relativeall’alcoldipendenza 3.886 unità di personale,di cui il 48,7% costituito da operatorisociosanitari, il 22,7% da medici, il 17,8%da psicologi e il restante 10,8% da personaleamministrativo o altra qualifica.Nel tempo (anni 1996-2008) è aumentatala prevalenza dei soggetti trattati con interventimedico-farmacologici ambulatoriali,socioriabilitativi e counseling, mentre è diminuitanotevolmente quella dei soggettiinseriti nei gruppi di auto-mutuo aiuto (dal13,3% del 1999 al 7,8% del 2008) o avviatial ricovero ospedaliero (dal 10,3% del1996 al 5,2% del 2008).In conformità con il modello organizzativo-funzionaleadottato con l’Accordo Stato-Regioni21 gennaio 1999, circa l’86%dei servizi ha svolto nel 2008 attività di accoglienza,osservazione e diagnosi e ha definitoe/o attuato programmi terapeuticoriabilitativi.Abbastanza diffusa, anche se in diminuzionenel tempo, appare la collaborazione deiservizi alcologici con gli Enti e le Associazionidel volontariato e privato sociale, soprattuttocon i gruppi di auto-mutuo aiuto,in particolare nelle Regioni del Centro-Nord, dove l’inserimento in tali gruppi presentavalori superiori alla media nazionale.In relazione anche al quadro dei nuovi problemiemergenti, quali, oltre all’alcoldipendenzaconclamata, l’alcolismo giovanile, leintossicazioni acute, il binge drinking, glistili di vita pericolosi, le attività dei servizidovrebbero essere inserite più stabilmente inun ampio circuito di intervento che coinvolgaaltri servizi specialistici: ospedale, MMG,Commissioni per le patenti, servizi sociali,medici del lavoro. Nel Piano Nazionale Alcoole Salute (PNAS), in tal senso, si prevedela costruzione di un sistema di trattamento,accessibile, efficace e flessibile, basato suevidenze scientifiche e sulla valutazione deibisogni, con risposte per tutte le varie fasi,secondo un approccio integrato e multisettoriale,che coinvolge i diversi presidi sanitarie sociali interessati e le associazioni di auto-mutuoaiuto e del volontariato.2.12. Cure palliative e terapia del doloreLe cure palliative si rivolgono a tutti i tipidi pazienti (compresi quelli in età pediatrica)che sono affetti da malattie ad andamentocronico ed evolutivo (oncologico, genetico,neurologico, cardiologico ecc.) conla finalità di offrire al malato una migliorequalità di vita, aiutandolo a vivere in manieradignitosa la sua malattia e gli effettidolorosi che questa produce.Il quadro epidemiologico in Italia apparedisomogeneo, disponendo di dati Istat solosu pazienti affetti da malattie neoplastichee di stime approssimative su pazienti affettida altre patologie che potrebbero beneficiaredelle cure palliative. I dati rilevati richiedonoun rafforzamento della rete di curepalliative cha consenta la definizione dipercorsi il più possibile personalizzati, inparticolare gli ultimi mesi della malattia,in cui maggiormente si rileva una progressivaperdita di autonomia e un acutizzarsidei sintomi fisici e psichici che coinvolgonoCXI

Sintesi della Relazionenon solo il paziente, ma il nucleo familiareche insieme affronta questo drammaticomomento. La necessità di potenziare la reteè evidenziata dal numero di pazienti decedutiin un reparto ospedaliero per acuti conuna diagnosi primaria o secondaria di malattianeoplastica, in continua crescita nelperiodo 2004-2007 (55.934), con un lievedecremento nell’anno 2008 (55.198). Percirca un terzo dei pazienti morti per unaneoplasia nel nostro Paese, il decesso avvienein un reparto ospedaliero dedicato agliacuti, con un tempo medio di permanenzaper il ricovero di circa 12 giorni.Trascorsi 10 anni dall’entrata in vigore dellaLegge 39/1999 di conversione del D.Lgs.450/1998 recante disposizioni per assicurareinterventi urgenti di attuazione del PianoSanitario Nazionale 1998-2000, che haprevisto, tra l’altro, un programma nazionaledi strutture residenziali di cure palliative,i risultati ottenuti non possono esseredefiniti soddisfacenti. A fronte di una programmazionedi 201 strutture residenzialiper malati terminali prevalentemente oncologici(hospice) con una dotazione di 2.232posti letto, l’attuale numero di hospice realizzatiè pari a 117 unità. A questi, realizzaticon fondi statali previsti dalla Legge39/1999, si devono aggiungere 46 hospicecreati con fonti di finanziamento diverso(regionale, privato, altro). Il risultato apparedeludente sia per il periodo trascorso,circa 10 anni dall’emanazione della legge,sia per l’evidenza di profondi divari a livelloregionale, anche rispetto all’utilizzo deifondi previsti, con una localizzazione deglihospice prevalentemente nel Nord del Paese.La presenza di hospice nel territorio,inoltre, non è condizione sufficiente per assicurareun sistema integrato che comprendal’attivazione di assistenza domiciliare dicure palliative: la rete, come definita dallaLegge 38/2010, costituita “…dall’insiemedelle strutture sanitarie, ospedaliere territoriali,e assistenziali, delle figure professionalie degli interventi diagnostici e terapeuticidisponibili nelle Regioni e nelle ProvinceAutonome, dedicati all’erogazionedelle cure palliative…”.L’ambito di riferimento delle cure palliativeacquista una particolare specificità in riferimentoal paziente in età pediatrica. La rispostaterritoriale alle cure palliative pediatricheappare ancora del tutto insoddisfacente,se si considera che solo un numeroesiguo di Regioni ha attivato una rete dicure palliative pediatriche e che è presenteun unico hospice dedicato in maniera precipuaalle cure palliative per il minore nellaRegione Veneto.Gli Accordi Stato-Regioni in materia sottolineanola necessità di un’organizzazione direti di cure palliative dedicate al pazientepediatrico, evidenziando la specificità e ladifferenza rispetto all’erogazione di curepalliative per il paziente adulto.Per quanto attiene alla terapia del dolore, laLegge 38/2010 la definisce come l’insiemedegli interventi diagnostici e terapeuticimirati al controllo e alla soppressione deldolore cronico da moderato a severo. Nelnostro Paese non si è acquisita, ancora, unapiena coscienza del problema “dolore”,spesso trattato in maniera inadeguata conricadute negative sulle attività quotidiane,lavorative e relazionali, con una rete assistenzialee organizzativa non sempre sufficientee un utilizzo di analgesici oppioidiper il dolore severo inferiore ad altri Paesieuropei. Il progetto “Ospedale senza dolore”del 2001 non ha prodotto generalmentei risultati attesi, e non si dispone di informazionisul numero dei COSD (ComitatiOspedale Senza Dolore) attivati. Successivamente,l’Accordo del 28 ottobre 2010“Ospedale-territorio senza dolore” ha individuatoun punto focale dell’assistenza nelterritorio, con il coinvolgimento dei MMG.Nel luglio 2011 la commissione parlamentaredi inchiesta sul SSN presieduta dalSen. Ignazio Marino ha dato incarico alComando dei carabinieri dei NAS di verificarelo stato di attuazione della Legge 38del 15 marzo 2010 nelle strutture ospedalierecon una dotazione di almeno 120 postiletto e la presenza contestuale di un repartodi oncologia e di chirurgia generale,includendo così nell’indagine 244 strutturedislocate in tutto il territorio nazionale.L’indagine è stata strutturata seguendo diversiaspetti riguardanti la presenza del Co-CXII

Sintesi della Relazionemitato ospedale senza dolore, la presenzadell’Unità Operativa cure palliative e terapiadel dolore, la collaborazione con i medicidi medicina generale, il consumo dei farmacioppiacei e la rilevazione del dolore incartella clinica, tutte indicazioni coerenticon la normativa relativa alle tematiche dellecure palliative e della terapia del dolore.I risultati prodotti evidenziano un’applicazionenon omogenea sul territorio nazionale;il Paese è sostanzialmente diviso in trearee con percentuali di adeguamento che,se nel Nord sfiorano il 91-93% in Regionicome il Veneto, la Lombardia e il Piemonte,fanno registrare valori molto più bassi nelSud Italia con percentuali del 41% nellaRegione Puglia. La situazione migliora alCentro, con una media del 75%, descrivendodunque un Paese diviso e con una reteassistenziale frammentaria. Più nel dettaglio,il 23% degli ospedali ancora non haun comitato e un progetto ospedale senzadolore, disattendendo così un provvedimentoche ha più di 10 anni (Accordo diConferenza Stato- Regioni “Ospedale senzadolore” anno 2001). La differenza territorialerisulta ancora più evidente se vengonoanalizzati i dati relativi al consumo deifarmaci oppiodi per il trattamento del dolore.Nel primo semestre 2011, il 68% deldato complessivo nazionale è consumatonel Nord Italia, il 26% al Centro e solamenteil 6% nel Sud del Paese.La terapia del dolore appare più criticaquando si riferisce al paziente pediatrico.La mancanza di informazioni epidemiologicheaggiornate sul dolore del bambino eritardi di ordine culturale, professionale eorganizzativo hanno influito negativamentesullo stato dell’arte della terapia del dolorepediatrico. A oggi solo in quattro ospedalipediatrici italiani è previsto un ambulatoriodi terapia antalgica. La terapia deldolore pediatrico, così come le cure palliativeal bambino, è caratterizzata da specificitàe complessità che richiedono, come indicatodalla Legge 38/2010, un’unica retespecialistica dedicata, con il coordinamentodi un Centro di riferimento regionaleche possa accogliere i bisogni del paziente edella sua famiglia.2.13. Stati vegetativiNegli ultimi decenni si è assistito a un rilevanteincremento del numero di pazienticon quadri clinici complessi dominati dasevere alterazioni dello stato di coscienza ebassa responsività che includono lo statovegetativo e lo stato di minima coscienzaconseguenti per lo più a gravi cerebrolesioniacquisite. Benché non sia possibile parlarein assoluto di irreversibilità di questecondizioni, quando la persona raggiunge lastabilità clinica ed entra in una fase di cronicità,essa viene considerata persona con“gravissima” disabilità e pertanto al paridegli altri individui con gravissime patologiecroniche, può essere accolta a domicilioo, quando ciò risultasse impossibile, puòessere trasferita in strutture idonee a garantireun adeguato livello assistenziale.Tale passaggio si configura come una fasemolto delicata che necessita di indispensabilistrumenti sanitari e sociali di supportoalla persona e alla famiglia, dovendo esseregarantiti gli interventi sanitari necessariper le cure ordinarie, per la prevenzionedelle complicanze e per il mantenimentodei livelli di stabilizzazione raggiunti, oltread assicurare la facilità di accesso alle strutturesanitarie per acuti, in caso di bisogno.Il trattamento assistenziale e riabilitativodegli stati vegetativi e degli stati di minimacoscienza rappresenta, quindi, una problematicadi grande rilevanza sanitaria e socialea elevato impatto sociosanitario e familiare,per l’elevata e progressiva crescenteincidenza del numero dei casi, con incrementodi quadri clinici complessi che necessitanodi un’organizzazione multi- e interdisciplinareal fine di soddisfare specifici bisogniassistenziali e per la necessità di strutturedi riferimento “dedicate”, ad alta valenzariabilitativa e attivate già dalla faseacuta anche per l’informazione e il supportopsicologico dei familiari al fine di favorireun’alleanza terapeutica con l’equipe di curadi grande ausilio al progetto terapeutico.L’attenzione delle istituzioni, in questi ultimianni, si è più volte indirizzata verso questatipologia di pazienti attraverso una seriedi iniziative che hanno visto l’istituzionedi tavoli tecnici, con l’obiettivo di pervenireCXIII

Sintesi della Relazionea un documento che potesse fornire indicazioniatte a garantire una coerente successionee integrazione dei diversi interventi etipologie di setting assistenziali, in funzionedelle fasi del processo morboso e dellecondizioni cliniche della persona, nonchédelle situazioni familiari e ambientali. L’impegnosi è altresì reso manifesto con gli AccordiStato-Regioni del 25 marzo 2009 edell’8 luglio 2010, che hanno individuatotra le linee progettuali per l’accesso alle risorsevincolate agli obiettivi di carattereprioritario e di rilievo nazionale la linea“Promozione di modelli organizzativi assistenzialiai pazienti in Stato Vegetativo e diMinima Coscienza nella fase di cronicità”sulla quale le Regioni hanno predispostospecifiche progettualità per il potenziamentodi percorsi assistenziali in SpecialiUnità di Accoglienza Permanente (SUAP)per soggetti in stato vegetativo o di minimacoscienza e di percorsi di assistenza domiciliare,se possibili.È stata effettuata un’analisi dei dati del Ministerodella Salute desumibili dalle SDOrelative al triennio 2007-2009 dei pazientidimessi con codice 780.03 (ICD-9-CM) inqualsiasi diagnosi, corrispondente alla codificadi “Stato Vegetativo persistente”.Nel triennio sono stati dimessi 5.608 pazienti(considerando anche i ricoveri ripetuti),dei quali 1.811 nell’anno 2007, 1.950nell’anno 2008 e 1.847 nell’anno 2009.Il numero totale dei dimessi nel triennioconsiderato, eliminato il numero dei ricoveriripetuti, risulta essere 4.012. Relativamentealle modalità di dimissione, quella “ordinariaal domicilio” risulta praticata con unamedia nazionale del 34%. Soltanto perl’1,4% dei pazienti dimessi è attivata l’AssistenzaDomiciliare Integrata (ADI) che a unconfronto risulta assente in otto Regioni.Ciò probabilmente è dovuto alla peculiaritàdel percorso assistenziale della persona instato vegetativo in assistenza domiciliare caratterizzatodall’elevata complessità e diversificazionedell’intensità degli interventi inrelazione all’evoluzione della condizione,all’evenienza di complicanze e al contestofamiliare e socioambientale. La fascia di etàmaggiormente rappresentata nell’ambito dei4.012 pazienti dimessi nel triennio 2007-2009 risulta essere quella dai 45 ai 65 annidi età (1.141), con una maggiore prevalenzaper il sesso maschile (730) rispetto a quellofemminile (411).Dall’analisi connessa all’attuale realtà e inlinea con le indicazioni del PSN dei LEAche incentivano l’individuazione di percorsiterapeutici è emersa, ormai da tempo, lanecessità di direttive nazionali per definirei percorsi di cura e promuovere lo sviluppodi reti regionali assistenziali dei pazienti instato vegetativo o di minima coscienza. Atal fine sono state istituite due commissioniche hanno lavorato parallelamente. La primaha riunito le associazioni dei familiaridi tali pazienti e si è conclusa con una pubblicazionedal titolo “Libro Bianco sugliStati Vegetativi e di Minima Coscienza – ilpunto di vista delle associazioni che rappresentanoi familiari”, che, tra l’altro, raccogliele buone pratiche presenti sul territorionazionale, dando voce alle istanze e alleesigenze dei familiari. È stato inoltre istituitoun Gruppo di Lavoro misto Stato-Regioniper predisporre un testo di Accordoche prenda in considerazione l’esperienzadelle Regioni, lo stato attuale delle conoscenzescientifiche alla luce della più recenteletteratura e il quadro di insieme dellepolitiche sanitarie e sociosanitarie in via dievoluzione, ai fini della formulazione di“Linee di indirizzo per l’assistenza alle personein Stato Vegetativo e Stato di MinimaCoscienza”.2.14. Assistenza odontoiatricaAllo stato attuale, secondo quanto previstonel DPCM del 29 novembre 2001, l’assistenzaodontoiatrica pubblica viene garantitasolo ad alcune categorie di cittadini,ovvero agli individui in età evolutiva (0-14anni) e ai soggetti in condizioni di particolarevulnerabilità sanitaria e/o sociale. Inpiù, il Servizio pubblico garantisce a tuttala popolazione il trattamento immediatodelle urgenze antalgico-infettive; non sonoassicurate, invece, le prestazioni di riabilitazioneprotesica.Al fine di implementare l’offerta assistenziale,numerose iniziative sono state messe inCXIV

Sintesi della Relazionecampo in questi ultimi tempi, sia tramite lacopertura economica completa resa disponibileda Enti pubblici (Regioni, Province, Comuni),sia tramite copertura economica finanziatadallo stesso cittadino, in manieraparziale o totale, mediante una più puntualedefinizione dello stato di vulnerabilità sanitariae sociale, con criteri diversi dalle usuali“autocertificazioni” o esenzioni.3. La qualità del Servizio Sanitario Nazionale3.1. Qualità e governo clinicoLa politica per la qualità è parte integrantedella programmazione sanitaria nazionalee i Piani Sanitari Nazionali hanno previstolo sviluppo di forme integrate di attivitàper il miglioramento della qualità. Le politichedi ammodernamento richiedono unastrategia per la qualità condivisa fra tuttigli attori e la conseguente progettazione esperimentazione di modelli clinici, organizzativie gestionali innovativi, che assicurinorisposte efficaci ai bisogni di salute nell’otticadella clinical governance.L’obiettivo è orientare il sistema affinché lagestione dei servizi in condizioni di efficienzasia accompagnata dal perseguimentodella qualità, efficacia, sicurezza e appropriatezzadelle prestazioni erogate. Strategiefondamentali sono l’informazione e lacomunicazione, sostenute da opportuni sistemiinformativi e informatici, essenzialiper promuovere la trasparenza e il “rendereconto” di ciò che viene fatto (accountability),nella logica della misurazione/valutazione.Il complessivo miglioramento della qualitàdipende dall’interazione delle molteplicicomponenti che agiscono nel sistema e l’adozionedi pratiche di governo clinico presuppone,quale valore essenziale, di rafforzarele competenze dei professionisti e laformazione costituisce uno strumento indispensabileper assicurare l’erogazione dicure efficaci e sicure.Il Ministero della Salute, in collaborazionecon la Federazione Nazionale degli Ordinidei Medici Chirurghi e Odontoiatri(FNOMCeO) e la Federazione NazionaleCollegi Infermieri (IPASVI), ha realizzatoil Corso RCA, fruibile con metodologiaFAD, accreditato ECM rivolto a medici einfermieri. Alla data del 10 giugno 2011erano iscritti più di 40.000 operatori sanitari,con un rapporto 1:4 tra medici e infermieri.Con la stessa modalità, è stata realizzataun’offerta formativa sulla sicurezzae qualità delle cure, diretta ai farmacisti,che ha registrato più di 16.000 iscritti. IlMinistero della Salute ha elaborato il Manualesull’Audit clinico, nel quale è presentatala metodologia che si focalizza su specificiproblemi clinico/assistenziali o suaspetti della pratica corrente che vengonovalutati in termini di struttura, processo oesito. È stato quindi definito un decalogo dibuona prassi per la conduzione di un appropriatoaudit clinico e infine predispostoil corso di formazione per gli operatori, conmodalità FAD, in collaborazione conFNOMCeO e IPASVI.Per l’implementazione del governo clinico,anche la formazione deve far parte di un sistemacoordinato, orientato al paziente,che renda coerenti comportamenti clinici,assetti organizzativi, responsabilità, procedure,incentivazioni, attrezzature e dispositivi,processi e risorse. È prioritaria, quindi,l’esigenza di implementare il ProgrammaNazionale per la Promozione permanentedella Qualità nel Servizio SanitarioNazionale PROQUAL, finalizzato a sostenerein modo sistematico e costante la qualitàdelle prestazioni e dei servizi, al fine dimigliorare i livelli di salute e il soddisfacimentodei bisogni della popolazione, in uncontesto di sicurezza, partecipazione e responsabilitàcondivisa.3.2. Sicurezza dei pazientiLa sorveglianza degli eventi sentinella(eventi avversi di particolare gravità checausano morte o grave danno al paziente) èun’importante azione di sanità pubblica,strumento indispensabile per la prevenzionee la promozione della sicurezza delle cure.Il Ministero ha avviato già dal 2005 ilmonitoraggio e l’analisi degli eventi sentinella.Con il DM 11 dicembre 2009 è statoistituito, nell’ambito del NSIS, il SistemaCXV

Sintesi della RelazioneInformativo per il Monitoraggio degli Erroriin Sanità (SIMES), che fa capo all’Osservatorionazionale per il Monitoraggiodegli Eventi Sentinella (OsMES) presso laDG della Programmazione Sanitaria. Ilmonitoraggio degli eventi sentinella ha l’obiettivodi:■■raccogliere le informazioni riguardantigli eventi sentinella occorsi nel SSN;■■analizzare i fattori contribuenti e determinantiper l’accadimento degli eventi;■■elaborare raccomandazioni rivolte a tuttele strutture del SSN per ridurre il rischiodi accadimento degli eventi stessi;■■assicurare il ritorno informativo allestrutture del SSN e alle Regioni e ProvinceAutonome.Nel novembre 2009 è stato pubblicato ilRapporto di monitoraggio degli Eventi sentinella,con i risultati di 4 anni di attività(settembre 2005-agosto 2009).In relazione alle segnalazioni di eventi avversi,il “Suicidio o tentato suicidio di pazientein ospedale” ha rappresentato l’eventopiù frequentemente segnalato (22,9%);la seconda categoria (17,1% di segnalazioni)è rappresentata da “eventi non classificabili”;l’evento “Morte o grave danno percaduta di paziente è la terza categoria(9,9%), mentre l’evento “Morte, coma ograve danno derivati da errori in terapiafarmacologica” è pari al 4,2% del totale.L’esito “decesso” ha caratterizzato il 54,8%degli eventi segnalati. Più del 40% deglieventi è occorso nelle stanze di degenza,mentre il 25,7% si è verificato in sala operatoria.Rispetto al I Rapporto, pubblicatonell’ottobre 2007 riferito al periodo settembre2005-febbraio 2007, emerge unprogressivo miglioramento delle modalitàdi analisi degli eventi e nel 40,5% dei casi èstato individuato un Piano di azione perprevenire il ripetersi dell’evento; nella rilevazioneprecedente tale percentuale era del20%.Per quanto attiene alla sicurezza della terapiafarmacologica, si rileva che tra gli errorisono molto frequenti quelli legati all’usodei farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound-Alike” ovvero “LASA”, acronimo che indicai farmaci che possono essere scambiaticon altri per la somiglianza grafica e/o foneticadel nome. In questo campo è statosviluppato uno specifico progetto “FarmaciLASA e Sicurezza dei pazienti” nell’ambitodel quale è stato redatto un elenco di farmaciLASA disponibile sul sito web del Ministero.In accordo con il programma “Safe SurgerySaves Lives” dell’OMS, il Ministero haprovveduto alla traduzione e adattamentodelle Linee guida OMS e della checklist perla sicurezza in sala operatoria. In particolare,per quanto attiene all’adozione del Manualedella sicurezza e della Checklist daparte delle aziende, si evince che circa il90% delle aziende rispondenti alla primarilevazione ha fatto propri tali documenti,il rimanente 10% delle aziende rispondentinon ha adottato il manuale e non disponedi una Checklist di sala operatoria. È opportunosottolineare che laddove il Manualeo la Checklist vengono adottati, leaziende si attivano anche per il monitoraggiodella loro implementazione a testimonianzadell’impegno e attenzione verso taliproblematiche.Il Ministero ha reso disponibile sul propriosito web una sezione dedicata, dove possonoessere reperite le raccomandazioni giàelaborate, ovvero che saranno successivamenterese disponibili, sulla base delle criticitàemerse e delle esperienze internazionali.Inoltre, al fine di verificare modalitàdi implementazione a livello aziendale delleraccomandazioni, esse saranno oggetto diuno specifico programma commissionatodal Ministero all’AgeNaS, in collaborazionecon le Regioni e Province Autonome.In Italia, il numero di casi registrati di infezionicorrelate all’assistenza sanitaria appareda molti anni in linea con il trend registratonegli altri Paesi europei, con un’incidenzamedia tra il 4,5% e il 7% dei ricoveri (pari a450.000/700.000 casi), con una mortalitàdell’1%, a fronte dell’incidenza del 3,6% inGermania e del 13% in Svizzera.È già da tempo attestato da evidenze scientificheche il 30% delle infezioni associateall’assistenza sanitaria è evitabile con l’adozionedi semplici regole assistenziali, qualiil lavaggio delle mani e la pulizia del pa-CXVI

Sintesi della Relazioneziente durante l’assistenza. Il 70% delle infezioni,invece, è causato da fattori quali lostato clinico del paziente e l’insorgenza diceppi batterici resistenti agli antibiotici utilizzatiin pratica clinica.Dal 2006, il Ministero della Salute con ilCCM ha attivato il progetto “Progetto NazionaleCure Sicure”, con il nome di “Prevenzionee Controllo delle infezioni correlateall’assistenza sanitaria”, che sotto laguida dell’Emilia Romagna ha coinvoltotutte le Regioni italiane. Tale progetto si èconcluso nel 2008.Tale progetto ha coinciso con la campagnadell’OMS “Clean care is Safer Care”, cheha visto l’Italia partecipare come sito pilotanella diffusione e implementazione dellapratica del lavaggio delle mani in 14 Regioniitaliane, con diffusione di opuscoli informativi,brochure, allestimento di corsi,programmazione e valutazione dell’impattodella campagna sulla struttura sanitariacoinvolta.Dai dati raccolti è emerso che le Aziendehanno migliorato, rispetto a dati precedenti,le attività di sorveglianza e controllosulle infezioni correlate all’assistenza sanitaria,con buona diffusione delle attivitànelle Aziende Ospedaliere che hanno partecipatoal progetto, e soprattutto nel NordItalia. Esiste una grande variabilità tra Regioni,che deve essere colmata, così comedovrebbero essere implementate le risorseper la formazione del personale addetto e leattività di sorveglianza.La prevenzione e il controllo delle infezionicorrelate all’assistenza è una delle azionipreviste nell’ambito del PROQUAL, finalizzatoa promuovere in modo sistematico ecostante la qualità delle prestazioni.3.3. Coinvolgimento degli stakeholdersIl coinvolgimento dei cittadini e la partecipazionedei pazienti ai processi di cura eriabilitazione alimentano la fiducia e lacompliance, aumentano la loro diretta responsabilitànel funzionamento dei servizie determinano da parte dell’organizzazionel’impegno al miglioramento. Nel quadrodelle strategie di empowerment, il Ministeroha avviato una serie di iniziative atte adiffondere nelle organizzazioni la dimensionedel coinvolgimento come asse portantedel sistema sanitario. Il Programma“Uniti per la sicurezza” ha portato all’elaborazionee diffusione di nove Guide, le ultimetre predisposte nel corso degli anni2009-2010, per una comunicazione semplicee trasparente tra operatori e pazienti intema di sicurezza.Per consentire un benchmark delle iniziative,è stato condotto un Programma dal titolo“Sviluppare strumenti idonei ad assicurareil coinvolgimento attivo dei pazientie degli operatori e di tutti gli altri soggettiche interagiscono con il SSN”. Il programmaha svolto in particolare una ricognizione(INDACO - INDAgine sul COinvolgimento)delle iniziative per l’empowermentin atto nel nostro Paese. L’indagine INDA-CO è riportata integralmente sul portaledel Ministero.Nell’ambito del programma è stato prodottoun Manuale agli operatori, per assicurareil pieno coinvolgimento del cittadino/pazientein tutte le fasi del proprio percorsoclinico-assistenziale ed è stato organizzatoun convegno internazionale sul tema:“Umanizzare i servizi con la partecipazionedei pazienti” con la partecipazione dirappresentanti dell’Alleanza Internazionaledelle Associazioni dei Pazienti (IAPO) e delForum Europeo dei pazienti (EPF).3.4. Linee guidaLe Linee guida rappresentano un importantestrumento di governo clinico finalizzatoal miglioramento della qualità dell’assistenzasanitaria e dell’appropriatezza dellarisposta assistenziale da parte delle Regionie Province Autonome.Le politiche e le strategie nazionali per losviluppo di documenti che aiutino il personalesanitario nelle scelte assistenziali prevedonoanche conferenze di consenso perraggiungere, attraverso un processo formale,un accordo tra diverse figure professionalirispetto a questioni sanitarie particolarmentecontroverse e complesse.Nell’ambito del sistema nazionale di verificae controllo sull’assistenza (SiVeAS), èstato avviato un programma finalizzato alCXVII

Sintesi della Relazionemiglioramento della qualità dell’assistenzasanitaria attraverso la produzione, la disseminazionee l’implementazione di Lineeguida e raccomandazioni relative all’appropriatezzadei comportamenti clinici. Taleprogramma è stato realizzato attraverso ilSistema Nazionale Linee Guida (SNLG),che coinvolge le Istituzioni centrali, le Regionie Province Autonome e le Societàscientifiche.Ai fini di un uso razionale delle risorse, saràimportante favorire la produzione dinuove Linee guide nazionali, con il supportodegli organismi centrali, quali l’IstitutoSuperiore di Sanità, e l’AgeNaS.La disponibilità a livello internazionale diLinee guida conformi ai criteri di validitàmetodologica riconosciuta consente, inoltre,l’adattamento di queste al contesto italiano.È altresì rilevante elaborare programmi perla promozione dell’uniforme applicazionedi Linee guida da parte delle Regioni e ProvinceAutonome.Inoltre, la promozione e la diffusione deipercorsi diagnostico-terapeutici, scelti incondivisione con le Regioni e Province Autonome,dovranno svilupparsi anche attraversoiniziative formative da realizzare nell’ambitodei programmi regionali di ECM per favorirela conoscenza da parte dei professionisti.3.5. Sistemi di accreditamento e certificazionedella qualitàLa Legge 296/2006, all’art. 1 comma 796 es.m.i., ha previsto la conclusione del complessopercorso dell’Accreditamento Istituzionaledelle strutture sanitarie, stabilendoche a far data dall’1 gennaio 2010 tutte lestrutture sanitarie per operare in nome e perconto del SSN dovevano aver acquisito tuttii requisiti di qualità delineati con il cosiddetto“accreditamento istituzionale”. Il termineultimo per l’adeguamento è stato successivamentederogato al 31 dicembre 2012 per lestrutture sociosanitarie.Un’analisi ricognitiva, espletata dall’AgeNaS,ha rilevato che al 31 maggio 2010 le strutturesanitarie private definitivamente accreditaterappresentavano il 54,2% (7.161) del totale;quelle provvisoriamente accreditate il19,2% (2.536) e il restante 26,7% (3.527) èstato inserito nella categoria “altro” (comprendentediverse fattispecie non riconducibilialle precedenti).L’iniziale accezione di accreditamento qualestrumento prevalentemente amministrativosta subendo cambiamenti rilevanti arricchendosidegli aspetti di garanzia della qualità,soprattutto in merito alla sicurezza dellecure. Si deve procedere a una revisionedella normativa sull’Accreditamento ancherispetto alla problematica connessa alla remunerazionedelle prestazioni sanitarie.In tal senso il Ministero della Salute haprovveduto a istituire un tavolo per la revisionedella normativa sull’accreditamento(TRAC) che dovrà fornire specifiche indicazioninormative e tecnico-scientifiche capacidi garantire l’implementazione della qualitàdelle prestazioni assistenziali erogate dellestrutture sanitarie accreditate, anche per favorirel’integrazione fra le strutture sanitariepubbliche e private, maggiore spazioall’accreditamento volontario di eccellenza,quale elemento centrale degli strumenti diprogrammazione nazionale e quindi regionale.3.6. FarmacovigilanzaLa farmacovigilanza è il processo di monitoraggiocontinuo della sicurezza dei medicinaliin commercio. Gli obiettivi principalisono l’identificazione di qualsiasi potenzialesegnale di allarme relativo all’uso deimedicinali, la valutazione e la quantificazionedel rischio di reazioni avverse e, infine,l’adozione di misure di minimizzazionedello stesso.Nel 2009 e nel 2010 le attività di farmacovigilanzasono continuate e sono state potenziateanche attraverso il consolidamentodella rete nazionale di farmacovigilanza(con il coinvolgimento dei centri regionali)e del suo collegamento a Eudravigilance eal Centro Collaboratore OMS per il MonitoraggioInternazionale dei Farmaci diUppsala.Le segnalazioni spontanee di sospette reazioniavverse a farmaci sono aumentate rispettoagli anni precedenti, superando ilmassimo storico finora riscontrato (20.186CXVIII

Sintesi della Relazionesegnalazioni nel 2010, rispetto alle 9.741del 2007).Nel corso dell’anno 2010 è stato inoltresuperato, in media nazionale, il valore di300 segnalazioni per milione di abitanti,che rappresenta il gold standard fissatodall’OMS.Nel 2009 e 2010 sono stati valutati e monitoratii progetti di farmacovigilanza attivapresentati dalle singole Regioni e/o ProvinceAutonome.Particolare impegno è stato dedicato al potenziamentodell’informazione sulla sicurezzadei farmaci attraverso, in particolare, lapubblicazione sul sito dell’AIFA delle NoteInformative Importanti (NII) e la posta dellaRete Nazionale di Farmacovigilanza.4. Le risorse del Servizio Sanitario Nazionale4.1. Risorse finanziarieI primi dati disponibili sulle spese del SSNnel 2010, relativi al quarto trimestre, indicanoun livello di spesa che si attesta sui111,168 miliardi di euro. L’analogo datoconsolidato per l’anno 2009 era di 110,219miliardi di euro, indicando un incrementoannuo dello 0,9%, inferiore a quello registratonel 2009 (2,9%), ma superiore all’incrementoannuo del PIL (2,2%). La quotadel PIL assorbita dal SSN nel 2010, pari al7,10%, risulta quindi lievemente inferiore aquella del 2009 (7,20%).Una dinamica simile si osserva anche dallato del finanziamento del SSN, che nel2010 rappresenta il 7,0% del PIL, come registratonel 2009, seppure a fronte di unrallentamento più marcato del trend: +1,8%nel 2010 rispetto al +3,2% del 2009.Il 2010 fa pertanto ancora rilevare un disavanzodel SSN di circa 2,3 miliardi di euroche ne prosegue il trend di tendenziale riassorbimentogià avviato negli anni precedenti(era pari a 3,2 miliardi di euro nel2009), con un più marcato rallentamento(da –6,3% del 2009 sul 2008 a –28,5%): ilsistema sanzionatorio differenziato per leRegioni che non hanno sottoscritto il Pdr eper quelle che lo hanno sottoscritto introdottoper garantire l’effettiva copertura didisavanzi non coperti nel settore sanitario,unito agli incrementi dei finanziamenti destinatial SSN negli ultimi anni, ha conseguitoil risultato atteso di graduale raffreddamentodella dinamica della spesa sanitariae rientro dai disavanzi sanitari. Anchein termini relativi, il disavanzo indica nel2010 una lieve riduzione, passando dallo0,21% allo 0,15% del PIL.Portando l’analisi dal livello nazionale al livelloregionale, si osserva come, sia nel2010 sia nel 2009, i disavanzi sanitari continuinoa rappresentare un fenomeno prevalentementelocalizzato nel Centro-Suddel Paese e più in particolare in un gruppodi 4 Regioni (Lazio, Campania, Puglia eSardegna) che spiegano oltre il 90% del disavanzocomplessivo netto del SSN nel2010. I valori procapite del disavanzo piùelevati sono quelli del Lazio, seguito daMolise, Campania, Sardegna, Valle d’Aostae Calabria.4.2. Risorse umane e formazione continuain medicinaIn Italia, complessivamente, nel 2009 sonostate rilevate 812.263 unità di personaleoperante quotidianamente nelle diversestrutture pubbliche, ospedaliere e territorialie nelle case di cura private convenzionateregionali.Di queste sono 575.999 quelle che lavoranonel ruolo sanitario, 150.636 le unità appartenential ruolo tecnico, 94.481 nel ruoloamministrativo e 2.574 nel ruolo professionale.Nell’ambito del ruolo sanitario il personalemedico è costituito da 144.068 unitàe quello infermieristico da 311.188.Il rapporto tra infermieri e medici, a livellonazionale, si attesta sul valore di circa 2,2infermieri per ogni medico.La Commissione Nazionale per la FormazioneContinua ha delineato tra gli obiettividi particolare rilievo per il SSN e per iservizi sanitari regionali la formazione continuaquale strumento di orientamento e diaggiornamento da rivolgere ai professionistisanitari per concorrere al raggiungimentodelle priorità definite nell’interesse delSSN.Il nuovo sistema di formazione continua èCXIX

Sintesi della Relazionestato avviato in prima fase come unica tipologiaa cui sono stati applicati i nuoviobiettivi già dall’anno 2010 con l’accreditamentodei provider che erogano la formazionea distanza.Le aree di riferimento per l’accreditamentodell’offerta formativa ECM riguardano:■■l’umanizzazione delle cure: trattamentodel dolore acuto e cronico e palliazione;■■la qualità dei sistemi e dei processi clinicoassistenziali:applicazione nella praticaquotidiana dei principi e delle proceduredell’Evidence-Based Practice (EBM, EBN,EBP); appropriatezza delle prestazioni sanitarienei LEA; sistemi di valutazione, verificae miglioramento dell’efficienza edefficacia; aspetti relazionali (comunicazioneinterna, esterna con paziente) e umanizzazionedelle cure;■■la conoscenza in tema di competenzespecialistiche: contenuti tecnico-professionali(conoscenze e competenze) specificidi ciascuna professione, specializzazionee attività ultraspecialistica.In relazione alle aree sopraindicate, le attivitàformative riconducibili alle priorità di interessedel SSN, utilizzando la formazione adistanza, hanno registrato per il 2011 unnotevole incremento: dalle 119 richieste diaccreditamento del 2010 (partecipanti previsti180.000 circa) sono state proposte, peril 2011, oltre 450 richieste di accreditamento(partecipanti previsti 880.000 circa).In questi anni particolare attenzione è statadedicata alla questione degli oltre 180.000operatori sociosanitari attraverso l’istituzionedi uno specifico Tavolo tecnico traMinistero della Salute, Regioni, Sindacati,Ipasvi e Migep per verificarne, a dieci annidall’istituzione di questo profilo, il ruolo, lefunzioni e la formazione.Per quanto attiene alla disponibilità di personalemedico per il SSN nei prossimi anni,occorre rappresentare alcune considerazioni.Se si considera l’attuale distribuzioneper età dei medici impiegati nel SSN si evinceuna forte concentrazione di personalenelle classi di età 50-55 e 55-60 anni, cherappresentano attualmente i due terzi deltotale Dirigenti Medici del SSN.Analoga previsione viene riprodotta per iMMG: solo 5.800 dei 45.000 medici iscrittial fondo ENPAM per la Medicina Generalehanno un’età inferiore a 50 anni e, pertanto,la quasi totalità dei MMG (oltrel’87%) raggiungerà l’età pensionabile neiprossimi 15 anni.Tuttavia, è opportuno rappresentare che ilfenomeno descritto non riguarderà esclusivamenteil settore pubblico e la medicinaconvenzionata, ma coinvolgerà la popolazionemedica nel suo complesso.Proprio al fine di governare il fenomeno, ilMinistero della Salute ha richiesto un ampliamentodell’offerta formativa, ossia delnumero delle immatricolazioni al corso dilaurea in Medicina e Chirurgia a partiredall’anno accademico 2008-2009, ottenendo,dall’anno accademico 2007/2008all’anno accademico 2010-2011, una crescitadel 29% dei posti disponibili. Tuttavia,essendo il possesso del titolo di specializzazioneindispensabile per l’accessoal SSN e determinante per l’esercizio stessodella professione, si può affermare cheil percorso formativo di un medico si completain circa 11 anni e, pertanto, occorreràattendere il 2020 affinché il maggiornumero di laureati/specializzati sia disponibilesul mercato del lavoro.In ogni caso, allo stato non è ancora correttoparlare di “emergenza medici” nel breveperiodo, in quanto negli ultimi anni i vincolifinanziari e il blocco di assunzionihanno alimentato una sacca di inoccupazionedalla quale il SSN potrebbe attingereper assicurare un adeguato turnover dellerisorse umane.È invece necessario che il ricambio generazionaleavvenga nell’immediato futuro, ancheal fine di garantire un opportuno e indispensabiletrasferimento di competenze eabilità che solo la pratica clinica può assicurare.4.3. Risorse tecnologicheIl Sistema Informativo Sanitario rileva la disponibilitàdelle apparecchiature tecnicobiomedichedi diagnosi e cura presenti sianelle strutture ospedaliere sia nelle strutturesanitarie territoriali, pubbliche e private.Dal 2007 vengono censite anche alcune ti-CXX

Sintesi della Relazionepologie di apparecchiature che hanno assuntoparticolare rilevanza nell’ultimo decenniocome la PET e il sistema TC/PET integrato,il sistema TC/gamma camera integrato,il sistema per angiografia digitale e ilmammografo. Nell’ambito del periodo considerato,la disponibilità delle apparecchiaturerisulta in aumento soprattutto perquanto riguarda la TC e la RM, infatti laprima apparecchiatura passa da un valore di29,4 per 1.000.000 di abitanti a 30,4, mentrela seconda passa da 18,1 per 1.000.000di abitanti a 20,7. Per quanto concerne le apparecchiaturecensite a partire dal 2007, risultanoin totale 118 PET e sistema TC/PETintegrato con una disponibilità di 2 apparecchiatureper 1.000.000 di abitanti; la disponibilitàdi mammografi risulta invecepari a circa 189,2 per 1.000.000 di donne dietà compresa fra 45 e 69 anni. La presenzadi apparecchiature tecnico-biomediche risultain aumento soprattutto nel settorepubblico, mostrando una disponibilità fortementevariabile a livello regionale.L’introduzione nel 2007 di una nuova Bancadati centrale dei dispositivi medici, finalizzataalla realizzazione del repertorio deidispositivi medici che consentisse anche lasorveglianza dei dispositivi immessi sulmercato italiano, ha seguito un approcciograduale anche allo scopo di facilitare l’adeguamentotecnico e organizzativo per isoggetti coinvolti e di consentire l’allineamentoai requisiti normativi nazionali attuatividi norme comunitarie. Gli anni2009 e 2010 sono stati caratterizzati dallacrescente e costante implementazione deidati da parte dei soggetti interessati (fabbricanti,mandatari e soggetti delegati) chehanno consentito la realizzazione di unapreziosa anagrafica, verosimilmente unicanel suo genere per completezza di informazioni.L’eterogeneo mondo dei dispositivi medici eil loro ruolo strategico sono oggetto di crescenteattenzione da parte del Sistema Sanitario,che richiede iniziative tese alla loroconoscenza sempre più completa e aggiornata,alla promozione della ricerca scientifica,alla vigilanza su incidenti o anomaliedi funzionamento e, più in generale, unaparticolare attenzione alla qualità dei prodottisul mercato.Strumenti attuativi di tali esigenze, in meritoalla sicurezza e all’appropriatezza d’usodei dispositivi medici, erano stati individuatinella predisposizione di una modalità di codificae classificazione nazionale (CND),utilizzabile da parte di tutti i soggetti operantinel settore, nell’istituzione del databasenazionale dei dispositivi medici con le lorocaratteristiche essenziali (Repertorio),nella valutazione del loro rapporto costo-beneficioe nella realizzazione di un monitoraggiospecifico sulla spesa per i dispositivimedici.Le Regioni, per le funzioni di programmazione,regolazione e controllo loro assegnatein ambito sanitario, necessitano, peraltro,di informazioni più aggiornate e precisein merito alle tecnologie biomediche, inparticolare riguardanti il grado di diffusionedi tali tecnologie, le condizioni del parcotecnologico regionale e il confronto tra iprezzi di acquisizione delle medesime tecnologieda parte delle proprie aziende e diquelle di altre Regioni.La costituzione della nuova banca dati deidispositivi medici, che contiene anche il Repertorioper i dispositivi venduti al SSN,rappresenta la realizzazione del presuppostoirrinunciabile per perseguire gli obiettiviconoscitivi sopradescritti.La sostenibilità del Sistema Sanitario dipendein larga misura dalla capacità di governarel’ingresso delle tecnologie innovativenella pratica clinica, sia in ambito farmacologicosia nel settore dei dispositivimedici. I criteri applicati devono assicurarerisultati positivi in termini di salute e dipossibilità di cura, in un quadro di appropriatezza,sostenibilità finanziaria, equitàe integrazione degli interventi. È necessario,dunque, che i processi di acquisto delleAziende Sanitarie siano oggetto di attentavalutazione da parte del Sistema Sanitario;infatti, l’entità dei valori economiciè rilevante tanto per chi acquista, a cuiviene attribuita la responsabilità della ricercadel migliore impiego delle risorsepubbliche, quanto per chi vende, alla ricercadel migliore risultato imprenditoria-CXXI

Sintesi della Relazionele derivante dalla presenza stabile in unmercato “sicuro”.L’esigenza di migliorare la governance dellaspesa sanitaria, ivi inclusa quella relativaal settore dei dispositivi medici, è stata piùvolte evocata e fortemente perseguita dapiù parti. Relativamente alla spesa di questiultimi è apparso necessario promuoverestrategie di gestione delle risorse, di efficienzadei servizi, di trasparenze delle attivitàattraverso l’istituzione della Banca Datiper il monitoraggio della spesa dei dispositivimedici che le strutture sanitarie delSSN acquistano direttamente.5. Nuovo Sistema Informativo Sanitario5.1. Sistema Informativo e integrazionedelle informazioni sanitarie individualiGli obiettivi strategici del Nuovo SistemaInformativo Sanitario (NSIS) sono complessivamentefinalizzati al monitoraggiodel bilanciamento tra costi e qualità delservizio sanitario e si basano su due assifondamentali: da un lato, la disponibilitàdi un Sistema di Integrazione delle InformazioniSanitarie Individuali, finalizzato araccogliere, su base individuale, le prestazionisanitarie erogate ai cittadini e, dall’altro,la disponibilità di un Sistema di Monitoraggiodella Rete di Assistenza, finalizzatoa soddisfare la necessità di una conoscenzaapprofondita e tempestiva dell’offertadelle strutture sanitarie a livello nazionale.L’incrocio di questi due assi permette diavere un sistema estremamente ricco di informazioni,fondamentale per l’analisi e lacomprensione dei fenomeni sanitari.Le informazioni del Sistema di Integrazionedelle Informazioni Sanitarie Individuali,raccolte nel pieno rispetto delle normativevigenti in materia di privacy e dei regolamentiin essere per il trattamento dei datisensibili, possono essere utilizzate per contribuireal miglioramento della qualitàdell’assistenza sanitaria, nonché per le funzionidi governo del SSN.Per quanto riguarda il Sistema di Monitoraggiodella Rete di Assistenza, il Ministerodella Salute ha definito, in collaborazionecon le Regioni, una nuova modalità dirilevazione dell’intera rete di assistenza sanitaria.Il sistema che implementa questanuova modalità di rilevazione, denominatoSistema di Monitoraggio della Rete di Assistenza(Sistema MRA), è finalizzato a rappresentare,in maniera esaustiva, le struttureche costituiscono la rete di offerta sanitariaregionale. Il Sistema MRA consentiràdi rappresentare, attraverso appositi strumentidi georeferenziazione, la distribuzionedi strutture e fattori produttivi sul territorioe consentirà conseguentemente disupportare efficacemente sia la definizionedi politiche sanitarie, sia la programmazionesanitaria, nonché la pianificazione di investimentiinfrastrutturali a livello locale eregionale. Il Sistema MRA è stato oggettodi una fase sperimentale, a cui hanno aderitootto Regioni, conclusasi nel 2010. Successivamenteè stata prevista una fase transitoria,finalizzata all’adozione gradualedel Modello MRA da parte delle Regioni,attraverso la sottoscrizione di appositi Protocollid’intesa. È previsto che tale fasetransitoria si concluda nel 2012, con l’emanazionedi un Decreto Ministeriale finalizzatoalla definitiva attivazione del SistemaMRA.Sono state inoltre avviate specifiche iniziativeprogettuali volte al monitoraggio delleapparecchiature sanitarie, fattore produttivoessenziale per l’erogazione dei LEA. Alfine di ampliare il set di informazioni per ilmonitoraggio, nel primo semestre del 2010è stato attivato un apposito Gruppo di Lavoroche vede la partecipazione di Regionie Province Autonome, Ministero della Salute,Ministero dell’Economia e delle Finanze,AgeNaS e AIFA. A seguito dellaconclusione delle attività del Gruppo di Lavoroverrà emanato un apposito DecretoMinisteriale, finalizzato a disciplinare ilmonitoraggio delle apparecchiature sanitariea partire dal 2012.Il patrimonio informativo del NSIS è voltoa costituire, nel suo insieme, la banca datidi riferimento con cui rispondere alle esigenzedi monitoraggio e controllo del SSNcon adeguati livelli di accuratezza, affida-CXXII

Sintesi della Relazionebilità e tempestività, in particolare nei seguentiambiti:■■specialistica ambulatoriale e assistenzafarmaceutica: queste informazioni vengonoraccolte nell’ambito del SistemaTessera Sanitaria di cui all’art. 50, Legge326/2003 e sistematicamente trasmesseal NSIS ai sensi del comma 10 del già citatoart. 50;■■distribuzione diretta e per conto dei farmacie dei medicinali;■■assistenza domiciliare;■■assistenza residenziale e semiresidenzialeper anziani;■■assistenza in emergenza-urgenza;■■assistenza farmaceutica ospedaliera;■■assistenza alle persone dipendenti da sostanzestupefacenti;■■assistenza rivolta a persone adulte conproblemi psichiatrici;■■assistenza erogata presso le struttureHospice.Il Ministero gestisce un patrimonio informativoche rappresenta una fonte di informazionidi grande rilevanza a livello nazionalee che, negli ultimi anni, sta seguendoun percorso di profonda valorizzazione epotenziamento. L’accresciuta disponibilitàdi informazioni ha reso possibile realizzaree mettere a fattore comune indicatori estrumenti di analisi sempre più evoluti, perfornire utili indicazioni in fase di programmazionee controllo, oltre che un fondamentalesupporto per l’interpretazione deiprincipali fenomeni sanitari in atto, nonchéper decisioni in materia di politica sanitaria,di programmazione degli interventi, didefinizione delle priorità di azione e monitoraggiodei relativi effetti, a beneficio ditutti i livelli del SSN.5.2. Sistemi informativi veterinari e dellaSicurezza AlimentareTra i sistemi informativi della sanità animale,accanto a sistemi dedicati a specifichemalattie (malattia vescicolare dei suini,Blue tongue, salmonelle ecc.) si situanoquattro sistemi trasversali:■■il Sistema Informativo Malattie AnimaliNazionale (SIMAN) per la notifica deifocolai di malattie infettive animali;■■il Sistema Informativo Rendicontazioni(SIR) per la rendicontazione dei piani cofinanziatidall’Unione Europea;■■il Sistema Informativo Zoonosi per larendicontazione dei dati relativi al controllodelle zoonosi all’EFSA;■■il Sistema Informativo SANAN per la gestioneinformatizzata dell’attività di specificipiani di controllo.A partire dal 2002 il Ministero, unitamentealle Regioni e alle ASL, ha fortementestimolato e sostenuto la nascita e la successivaimplementazione della Banca Dati Nazionaledegli allevamenti e degli animalidella specie bovina e bufalina e successivamentedelle specie ovina e caprina, suina edegli avicoli e ultimamente sta implementandoi settori dell’anagrafe delle aziendeche praticano l’acquacoltura e l’apicoltura.Per quanto concerne gli animali della speciebovina e bufalina, il dettaglio delle informazioniriguarda il singolo animale conla registrazione dell’identificativo individuale,la data di nascita, l’identificativodella madre dell’animale, la razza, il sesso,con la possibilità di ricavare informazionisulle movimentazioni degli animali, le lattazioni,fino alla macellazione o mortedell’animale stesso.Il sistema informativo delle anagrafi animalirappresenta in Italia uno dei primiesempi di applicazione e realizzazione consuccesso di cooperazione applicativa tra sistemiinformativi diversi tra i vari livellidell’Amministrazione pubblica.Il Sistema informativo nazionale SINTESI-Scambi è operativo dal 2001 ed è basatosull’organizzazione dei controlli sulle partitein arrivo da altri Paesi comunitari, stabilitacon D.Lgs. 28/1993 e successive modifiche.Il Sistema informativo nazionale SINTESI-Importazioni, operativo dal 2000, permettela raccolta delle informazioni relative alleimportazioni di quelle tipologie di prodotti(es. mangimi di origine vegetale) nonattualmente coperti dal campo di applicazionedel Sistema Informativo ComunitarioTRACES.Il Sistema Informativo Comunitario TRA-CES, attivo dal 2004 in tutti i Paesi membri,si occupa principalmente della raccolta,CXXIII

Sintesi della Relazionedella trasmissione e della gestione dei datidi due settori che sono rispettivamente:■■le importazioni di animali vivi e di prodottidi origine animale in arrivo da Paesiterzi e destinati nel territorio dell’UnioneEuropea;■■gli scambi di animali vivi e prodotti dellagenetica tra Stati membri.Ai sensi della Direttiva 96/23/CE ogni Statomembro deve implementare un piano disorveglianza per la ricerca dei residui neiprodotti di origine animale.Il Sistema “Piano Nazionale Residui” qualeelemento del Nuovo Sistema Informativodegli Alimenti permette al Ministero diraccogliere ed elaborare i dati e le informazioniche provengono dal territorio nazionale,per poi trasmetterle alla CommissioneEuropea.Il Decreto Legge 282 del 18 giugno 1986,convertito con modificazioni dalla Legge462 del 7 agosto 1986, recante misure urgentiin materia di prevenzione e repressionedelle sofisticazioni alimentari, ha dispostol’istituzione presso il Servizio InformativoSanitario (SIS) del Ministero di un Centro diraccolta informatizzata dei risultati delleanalisi effettuate dai laboratori, al fine difornire al Ministero strumenti per le attivitàistituzionali in materia di sicurezza degli alimentie alle Regioni informazioni aggiornateper supportare le attività di prevenzione erepressione nelle frodi alimentari.Il Sistema Sintesi Stabilimenti è stato creatonel 2000 al fine di alimentare e gestire labanca dati degli stabilimenti italiani che lavoranoalimenti di origine animale, ai sensidella normativa nazionale e comunitaria.Gli utenti del sistema sono il Ministero dellaSalute, gli Assessorati alla Sanità delleRegioni e Province Autonome.6. Monitoraggio delle sperimentazionicliniche e dell’impiego dei medicinaliL’AIFA effettua il monitoraggio di tutte lesperimentazioni cliniche condotte in Italiaattraverso uno strumento dedicato, l’Osservatorionazionale sulla Sperimentazione Clinica(OsSC), che consente anche la condivisionedelle informazioni a beneficio dei pazientie degli operatori di settore. Inoltre, alfine di garantire i migliori livelli di qualitànella prescrizione e nell’utilizzo di farmaci eassicurare la sostenibilità dei sistemi di cure,l’AIFA effettua il monitoraggio del consumodei farmaci e della spesa farmaceutica (pubblicae privata) attraverso l’Osservatorio nazionalesull’impiego dei medicinali (OsMed).L’Italia partecipa, seppure in maniera differenziata,a tutte le fasi di sperimentazioni.La percentuale degli studi di fase I e II siconferma in aumento rispetto al totale dellaricerca clinica in Italia, attestandosinell’ultimo anno al 43,5% (verso il 42,0%del 2008). Parallelamente, gli studi di faseIII confermano l’andamento iniziato nel2005, mantenendosi al di sotto del 50% delcampione: nel 2009 sono scesi per la primavolta al di sotto del 40% del totale. L’areaterapeutica maggiormente studiata nelcomplesso è l’oncologia (circa un terzo deglistudi clinici), seguita da cardiologia/malattievascolari, neurologia e immunologia/malattie infettive, che raggiungono ognunail 9% circa del totale.L’attività di ricerca clinica viene valutatadai Comitati Etici operanti a livello locale.In Italia, nell’anno 2009 sono state dispensatein ambito territoriale 1,8 miliardi diconfezioni di farmaci (in media 30 confezioniper abitante) con un incremento rispettoal 2000 del 16,5%. La maggior partedei farmaci è rimborsata dal SSN (circa il70% della spesa).Nella popolazione generale si osserva unaprevalenza d’uso del 76%, con una differenzatra uomini e donne pari, rispettivamente,al 71% e 81%. La popolazione conpiù di 65 anni consuma circa il 60% deifarmaci utilizzati in un anno e rende contodi circa il 60% della spesa. La popolazionefino a 14 anni consuma meno del 3% dellequantità, sebbene presenti alti livelli diesposizione, in particolare di antibiotici.L’Italia è uno dei Paesi europei che assicurail maggiore grado di copertura dell’assistenzafarmaceutica. Il SSN prevede l’erogazionea titolo gratuito di tutti i più importantifarmaci per patologie rilevanti,acute e croniche.I farmaci antineoplastici e cardiovascolarisono tra quelli con il più elevato grado di co-CXXIV

Sintesi della Relazionepertura pubblica (93-94%). Dei 5 miliardi dieuro spesi nell’anno 2009 per farmaci cardiovascolaripiù di 4,7 miliardi di euro sonostati a carico del SSN. La categoria terapeuticaa maggiore consumo è costituita daifarmaci cardiovascolari (439 DDD/1.000abitanti/die), che rappresentano quasi il50% dei farmaci consumati in ambito territoriale.I farmaci dell’apparato gastrointestinalee metabolismo (che includono i farmaciantidiabetici) [125 DDD/1.000 abitanti/die]rappresentano un ulteriore 14% di consumi.Le altre categorie di farmaci maggiormenteconsumati sono costituite dai farmaci ematologici(9%), dai farmaci del sistema nervoso(6%), dai farmaci del sistema respiratorio(6%) e dai farmaci del sistema muscoloscheletrico(5%).Nell’insieme queste sei categorie di farmacirendono conto di quasi il 90% dell’utilizzodei farmaci in Italia.Il consumo di farmaci antibiotici meritaun’attenzione particolare, in quanto l’Italiaè uno dei Paesi con i più elevati consumi einoltre, a differenza di altri Paesi europei,si verifica un trend di crescita (da 24,0 a25,4 DDD/1.000 abitanti/die; +6% nelquinquennio 2005-2009).Un uso eccessivo di antibiotici, oltre ad aumentareil rischio di reazioni avverse, è unadelle principali cause dell’insorgenza di resistenzebatteriche e per tale motivo moltiPaesi europei provvedono a monitorare attentamentel’utilizzo di questa classe di farmacie l’andamento delle resistenze batteriche.L’EARSS (European AntimicrobialResistance Surveillance System) colloca l’Italiatra i Paesi con più elevato grado di antibioticoresistenza,evidenziando un nettogradiente Nord-Sud.Il Rapporto OsMed 2009 ha analizzatol’appropriatezza nell’utilizzo di farmaci peril trattamento dell’ipertensione. È emersoche solo il 57% dei pazienti risulta aderenteal trattamento, con un ampio range di variabilitàregionale. L’aderenza appare legataal genere (è più elevata negli uomini) eall’età (è maggiore nella classe di età 66-75anni).Nello stesso Rapporto è stata analizzata laprevalenza d’uso di farmaci ipolipemizzantinella popolazione generale e in soggetticon specifiche indicazioni al trattamento.L’aderenza al trattamento con ipolipemizzantivaria in relazione alle caratteristichecliniche dei pazienti trattati, ma si mantie-Tabella. Consumo (DDD/1.000 abitanti/die) di farmaci classe A-SSN per I livello ATC (Anni2005-2009)ATC specialità2005 2006 2007 2008 2009 Variazione %2009-2005C - Cardiovascolari 388,3 417,8 431,6 454,3 439,1 13,1A - Apparato gastrointestinale e metabolismo 91,8 101,4 105,8 115,8 124,9 36,0B - Ematologici 71,7 80,1 81,2 84,7 87,5 22,1N - Sistema nervoso 45,9 49,5 50,8 53,2 55,4 20,8R - Sistema respiratorio 47,6 48,8 49,2 49,2 50,5 6,1M - Sistema muscoloscheletrico 37,5 39,9 41,2 43,6 44,0 17,3G - Sistema genito-urinario e ormoni sessuali 39,8 40,3 40,1 40,3 40,3 1,2H - Preparati ormonali sistemici, esclusi ormoni sessualie insuline27,4 29,6 30,6 31,5 32,3 17,6J - Antimicrobici generali per uso sistemico 24,0 24,0 24,5 25,1 25,4 5,9S - Organi di senso 15,5 16,7 16,7 17,0 17,7 13,8L - Farmaci antineoplastici e immunomodulatori 5,7 5,4 4,6 4,5 4,4 –23,0D - Dermatologici 3,0 3,1 3,2 3,7 4,0 33,9P - Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 33,4V - Vari 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 –25,1Totale 798,9 857,2 880,3 923,7 926,2 15,9I valori di DDD di alcune molecole della classe C sono cambiati nel 2009.Fonte: Datawarehouse AIFA.CXXV

Sintesi della Relazionene a livelli inadeguati anche per i soggetti amaggiore rischio cardiovascolare. Nell’insiemei dati di analisi di appropriatezza dimostranoche vi sono ampi spazi di miglioramentoin tutte le Regioni, con i conseguentieffetti positivi sulla salute pubblica(numero di eventi prevenibili) e sui costi sanitari.Il progetto di “Tracciabilità del farmaco”ha permesso di realizzare, nel corso dei primicinque anni di attuazione, un efficacemonitoraggio della filiera distributiva deimedicinali autorizzati all’immissione incommercio in Italia. Infatti, l’istituzionedella banca dati raccoglie i dati relativi aimovimenti di farmaci in uscita da ciascunodei punti della distribuzione, con indicazionedel relativo destinatario, eventuali anomalieriscontrate e uscita dei medicinali dalcanale distributivo (furti, smaltimento,perdite), oltre al valore economico delleforniture di medicinali alle strutture pubblichedel SSN. Inoltre, sono raccolti anchei dati relativi a tutti i bollini farmaceuticimessi a disposizione delle aziende farmaceuticheda parte dell’Istituto Poligrafico eZecca dello Stato e i bollini andati distruttinella fase di produzione.Il Ministero della Salute dispone, pertanto,di un patrimonio informativo di rilievo,che consente di monitorare il mercato farmaceuticocon un notevole livello di dettaglio,unico nel contesto internazionale, utilee condiviso a livello centrale per i diversiruoli di responsabilità (Agenzia Italiana delFarmaco, Ministero dell’Economia e delleFinanze, Forze dell’Ordine) e a livello locale(Regioni, Strutture del Servizio SanitarioNazionale). La banca dati costituisce, inoltre,un efficace strumento di lotta alla contraffazionee all’immissione illecita sul mercatodei medicinali, a tutela della sicurezzadei cittadini e della distribuzione legale.Per quanto riguarda i medicinali direttamenteacquistati dal SSN, il progetto ditracciabilità del farmaco si è arricchito didue ulteriori sistemi di monitoraggio:■■il flusso informativo per la distribuzionediretta e per conto dei medicinali chevengono distribuiti tramite le strutturesanitarie;■■il flusso informativo per il consumo deimedicinali utilizzati in ambito ospedalieroe ambulatoriale.7. Sistema di valutazione dell’assistenzadel Servizio Sanitario Nazionale7.1. Sistema Nazionale di verifica e controllosull’assistenza sanitaria (SiVeAS)Il Sistema nazionale di verifica e controllosull’assistenza sanitaria (SiVeAS), istituitoai sensi della Legge 266/2005, ha l’obiettivodi provvedere alla verifica che, nell’erogazionedei servizi sanitari, vengano rispettatisia i criteri di appropriatezza e qualità,sia i criteri di efficienza nell’utilizzo di fattoriproduttivi, compatibilmente con i finanziamentierogati. Ulteriori obiettivi sonostati affidati al SiVeAS dalla Legge Finanziaria2007 in materia di Piani di Rientro.Il Ministero della Salute, attraverso l’attivitàdel SiVeAS, svolge due fondamentalicompiti:■■assicurare un supporto generale per laproduzione di strumenti valutativi e implementatividi buone pratiche sul versantedell’efficienza, dell’efficacia e dellaqualità dell’assistenza sanitaria;■■garantire tutte le attività necessarie perl’affiancamento e il controllo delle Regioniimpegnate nei Piani di Rientro.Il SiVeAS si avvale e coordina la collaborazionedi Enti esterni, con cui il Ministero stipulaapposite Convenzione o Accordi diCollaborazione, di esperti qualificati e personaleinterno, per l’attuazione del programmache si declina in 10 linee di attività.1. Monitoraggio dei LEA: si concretizza,mediante una serie di appositi strumentie metodologie, nella misurazione quantitativadell’assistenza sanitaria, in terminidi qualità, appropriatezza e costo. L’obiettivofuturo è rafforzare la valutazionedell’integrazione tra i diversi livelli diassistenza, le verifiche sulla qualità,sull’appropriatezza e accessibilità deiservizi.2. Promozione e valutazione dell’efficienzagestionale: per quanto attiene al governodel personale nei SSR, si è svilup-CXXVI

Sintesi della Relazionepato un sistema di indicatori, a livelloaziendale e regionale, per individuare ecomprendere la variabilità nelle retribuzionimedie dei diversi operatori; sul governodegli acquisti di beni e servizi, sisono analizzate le diverse soluzioni organizzativee istituzionali adottate dalleRegioni per la gestione centralizzata deiprocessi di acquisto ai fini della valutazionedi efficacia delle soluzioni “centralizzate”nel produrre un effettivo incrementodell’efficienza del processo diapprovvigionamento.3. Promozione e valutazione dell’efficaciae della qualità: si occupa della valutazionedegli esiti dei trattamenti e dellavalutazione della qualità percepita. Leiniziative avviate si rivolgono a individuarearee critiche su cui implementareprogrammi di miglioramento, per monitorarel’andamento della qualità dellecure nel tempo e per valutare l’efficaciadell’introduzione di nuove tecnologie,nonché definire strumenti conoscitiviper monitorare in maniera sistematica estandardizzata la qualità percepita dagliutenti e dagli operatori.4. Promozione e valutazione dell’appropriatezza:per l’appropriatezza organizzativa,si è lavorato alla predisposizionedi una metodologia per la lettura integratae sintetica di indicatori di valutazionea livello aziendale, in applicazionedi logiche di clinical governance ealla realizzazione di una survey nazionalesul processo di dipartimentalizzazionein atto. Per l’appropriatezza clinicasono stati sviluppati la promozione,organizzazione e valutazione della continuitàassistenziale e il monitoraggiodei percorsi assistenziali, la realizzazionee presentazione di un supporto audiovisivosull’implementazione dellachecklist per la sicurezza in sala operatoria,la produzione e/o aggiornamentodelle Linee guida su tonsillectomia, antibioticoprofilassiperioperatoria nell’adulto,sindrome influenzale, diagnosticaper immagini, test preoperatori.5. Accreditamento e organizzazione dell’offerta:è orientata prevalentemente alleRegioni in Piani di Rientro e mira a ridefinirei criteri e le modalità di riorganizzazionedella rete per renderla più efficacee rispondente ai bisogni del cittadino.In questo ambito, tra l’altro, sono statiesaminati i percorsi per le patologie oncologichenei SSR, attraverso specificireport di analisi della rete di offerta.6. Accessibilità: sono state finalizzate almonitoraggio delle modalità organizzativedella libera professione intramoeniaa livello regionale e aziendale, almonitoraggio delle modalità attuativedella partecipazione ai costi delle prestazionie all’analisi delle influenze delledisuguaglianze sociali e territorialisullo stato di salute e l’accesso ai servizisanitari.7. Assistenza sociosanitaria: le Regioni inPiano di Rientro sono state supportateattraverso uno specifico affiancamentoche si è realizzato sia con l’offerta disupporto tecnico-professionale alla definizionedelle iniziative locali, sia conle attività di monitoraggio delle iniziativeattuative degli impegni stabiliti neiPiani di Rientro.8. Confronti internazionali e integrazionedelle Basi – Dati: le attività si sono incentratesulla produzione di strumentimetodologici e operativi per supportarei confronti tra il nostro sistema sanitarioe i sistemi esteri per superare l’autorefenzialitànella valutazione dei livellidi risposta garantiti dal nostro sistemaai bisogni di tutela della salute della popolazione.9. Affiancamento alle Regioni in Piano diRientro che si realizza attraverso le seguentimacroattività:■■affiancamento a livello centrale: includela preventiva approvazione, diconcerto con il Ministero dell’Economiae delle Finanze, dei provvedimentirelativi all’attuazione dei Pianidi Rientro e la verifica periodica delraggiungimento degli obiettivi intermediprevisti dal Piano di Rientro;■■monitoraggio dell’impatto dei Pianidi Rientro: valuta gli effetti generatidalle manovre implementate ancheCXXVII

Sintesi della Relazionemediante indicatori, in particolarenelle aree relative alla gestione delpersonale, alla centralizzazione dellefunzioni di acquisto, alle scelte di assettodelle reti ospedaliere;■■affiancamento a livello regionale: offreaffiancamento tecnico alle Regionisu aree di particolare interesse.10. Trasferimento delle metodologie sviluppate:è stata avviata nel 2010 ed è dedicataal trasferimento delle metodologiesviluppate e sperimentate nelle altre lineedi attività.7.2. Piani di RientroLe Regioni risultate inadempienti al Tavolodi verifica rispetto a una serie di adempimentiorganizzativi e gestionali, anche dicontenimento della spesa, e all’obbligo digarantire l’equilibrio economico-finanziariodel sistema sanitario sottoscrivono unaccordo con lo Stato finalizzato a impostareun Piano di Rientro dal disavanzo dellaspesa sanitaria. Le Regioni che hanno sottoscrittol’accordo, negli anni 2007-2008,sono state l’Abruzzo, la Campania, la Liguria,il Lazio, il Molise, la Sardegna e la Sicilia.Sono seguite nel 2009-2010 la Calabria,il Piemonte e la Puglia.Il quadro delle inadempienze e delle conseguenticriticità nelle Regioni che hanno sottoscrittoil Piano di Rientro appariva sostanzialmenteomogeneo: mancata riorganizzazionedell’offerta ospedaliera e mancato rispettodegli standard dei posti letto acuti epostacuti; assoluta carenza di strutture territorialisia come sedi e servizi distrettuali siacome offerta residenziale e semiresidenziale;ritardo negli accordi collettivi nazionali e neicontratti con il privato accreditato e mancataregolamentazione dei rapporti con quest’ultimo;mancanza di controlli sulla spesa farmaceutica;ritardi nell’organizzazione aziendalee nei flussi informativi necessari al monitoraggiodella spesa, delle prestazioni e della retedi offerta.I Piani si configurano come un programmadi ristrutturazione industriale che, attraversouna profonda riorganizzazione del SSR,agendo sulle cause strutturali del disavanzo,sia capace di incidere sui fattori di spesaristabilendo l’equilibrio economico-finanziariodel settore, nel rispetto dei LEA e diuna nuova attenzione ai temi dell’appropriatezzae qualità delle prestazioni erogate.Il rapporto con lo Stato è stato impostato inuna logica di collaborazione e affiancamento,restando in capo alle Regioni l’interacompetenza e responsabilità istituzionale.L’attuazione dei Piani di Rientro ha registrato,al suo avvio, maggiori difficoltà diquanto si potesse prevedere. I primi annihanno visto uno sforzo diretto a ridurre ildebito attraverso interventi di contenimentodella spesa, operando su sprechi, modellidi gestione e inappropriatezza, senza, tuttavia,intervenire adeguatamente sulle causestrutturali del disavanzo. Ne è conseguitoun risultato modesto in termini di riduzionedei disavanzi.È su questa base che si spiegano i successiviinterventi del Governo che hanno portatoal commissariamento di Lazio, Abruzzo,Campania, Molise, Calabria, nell’intentodi superare resistenze politiche e burocratichee di rilancio dei programmi.Con il “Patto per la Salute” di cui all’IntesaStato-Regioni del 3 dicembre 2009 e con laLegge Finanziaria 191 del 2009, è stata datafacoltà alle Regioni di redigere Programmioperativi per la prosecuzione dei Pianidi Rientro per gli anni 2010 e successivi2011-2012. Le Regioni che hanno presentatoil Programma Operativo sono: Abruzzo,Campania, Lazio, Molise, Sicilia.Si registra, attualmente, un’accelerazione degliinterventi, anche strutturali, essendosiavviato un processo che ha portato a un rafforzamentodella struttura regionale nellesue competenze e capacità programmatorie,gestionali e di controllo e alla diffusione dimodelli più avanzati, grazie anche al confrontocon le altre Regioni. Sono di recenteapprovazione i nuovi piani sanitari, i nuovipiani ospedalieri, lo sviluppo delle centraliregionali di acquisto, i nuovi modelli di organizzazionedell’emergenza territoriale, l’attenzioneal sistema informativo, lo sviluppodei controlli sulla qualità e appropriatezzadelle prestazioniIl Tavolo tecnico di affiancamento, a partiredal 2007 sino al 15 marzo 2011, ha ef-CXXVIII

Sintesi della Relazionefettuato 143 riunioni di verifica dell’attuazionedei Piani di Rientro con le Regioni interessate.Il SiVeAS svolge tre tipi di monitoraggio:■■monitoraggio formale dell’avvenuta adozionedei provvedimenti previsti dal Pianodi Rientro;■■monitoraggio di sistema: sviluppo di metodologiebasate sulle fonti informative,volte alla valutazione di impatto delleazioni realizzate a livello regionale, in particolarenell’ambito dell’assistenza ospedaliera,del personale dell’assistenza extraospedaliera,dell’emergenza-urgenza;■■monitoraggio di attuazione: sono stati inparticolare affrontati: la Riorganizzazionedella diagnostica di laboratorio; l’attuazionedei Punti Unici di Accesso e l’adozionedelle Schede di Valutazione Multidimensionale.7.3. Monitoraggio dei Livelli Essenziali diAssistenzaIl monitoraggio dei LEA per verificare ilraggiungimento degli obiettivi di tuteladella salute perseguiti dal Servizio Sanitarionelle singole Regioni viene effettuatoattraverso il “Sistema di Garanzia” (DM12 dicembre 2001) e la “Verifica Adempimenti”effettuati a cura del Comitato permanenteper la verifica dei LEA.Il DM 12 dicembre 2001, in corso di revisionee aggiornamento, contiene un sistemaarticolato di indicatori (di input, output,processo e, laddove possibile, outcome) checonsente il monitoraggio dell’erogazionedei LEA ai cittadini italiani nei diversi contestiregionali.Dal 2001 la pubblicazione dei risultati delmonitoraggio avviene attraverso un rapportonazionale ad ampia diffusione, a cadenzaperiodica annuale, disponibile sul sitodel Ministero.L’altro strumento di valutazione, previstonell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo2005, è rappresentato dalla “VerificaAdempimenti” a cura del Comitato LEA,che nell’area “mantenimento nell’erogazionedei LEA” effettua una valutazione sinteticadell’effettiva erogazione dei LEA sututto il territorio. A tal fine è stato definitoun set di indicatori (Griglia LEA) per i diversisettori dell’assistenza, annualmentesoggetto a revisione da parte di esperti. Laselezione degli indicatori riflette, da un lato,la ripartizione delle risorse del SSN tra ilivelli di assistenza e, dall’altro, le maggioriindicazioni politico-programmatorie. Nellafase istruttoria, la metodologia di valutazionecomplessiva comprende un sistema dipesi e assegna dei punteggi rispetto al livelloraggiunto dalla Regione nei confronti distandard nazionali. Nel corso della verificaadempimenti 2009 le Regioni appartenentiall’area centro-settentrionale, Lazio escluso,sono risultate adempienti rispetto all’erogazionedei LEA. Nell’area dell’“adempienzacon impegno” si collocano quelle Regioni(Basilicata, Sardegna e Puglia) che, pur raggiungendoun livello di punteggio intermedio,nell’anno di verifica successiva dovrannodimostrare di avere assolto agli impegniindividuati sulla base delle criticità riscontrate.Rimane critica la situazione delle Regionidel Meridione e del Lazio, che sonoconsiderate inadempienti. Per tali Regioni losblocco della situazione di inadempienza èstrettamente legato allo sviluppo del Pianodi Rientro, in particolare per gli aspetti dicriticità individuati.7.4. Piano Nazionale di Governo dei Tempidi AttesaIl tema delle liste d’attesa rappresenta unodegli aspetti critici di tutti i sistemi sanitaridi tipo universalistico con un livello di assistenzaavanzato.Il nostro Paese considera prioritario ridurrei tempi di attesa nel rispetto dell’appropriatezzaclinica e organizzativa e del governoclinico; ciò implica una stretta cooperazionetra Governo e Regioni nel condividereinterventi improntati ai criteri di accessibilitàai servizi e tempestività di erogazionedelle prestazioni, nel rispetto della garanziadell’uso delle classi di priorità e dellapiena attuazione del sistema di prenotazionein rete (CUP).Tra i vari elementi da considerare nella gestionedelle liste di attesa deve essere previstaanche la comunicazione, trasparente eaggiornata, dei dati inerenti tempi e listeCXXIX

Sintesi della Relazioned’attesa. La disponibilità di siti web da partedi quasi tutte le strutture sanitarie consentedi disporre di un efficace strumentodi informazione e comunicazione, facilmenteconsultabile.Il Ministero della Salute ha condotto, nel novembre2010, la quarta indagine sull’utilizzodella rete internet quale strumento di comunicazionedi dati su tempi e liste di attesanei siti web di Regioni e Province Autonome,ASL, Aziende Ospedaliere, IRCCS e Policlinici,che fa seguito alle tre precedenti rilevazionisvolte nell’ottobre 2005, nel dicembre2007 e nel novembre 2009. Dall’indagine èemerso che il 44% dei siti web esplorati forniscedati su tempi e liste d’attesa, con un incrementorispetto alle tre precedenti indaginisvolte nel 2005, 2007 e 2009, rispettivamentedel 21%, del 22% e del 10%.Con Intesa Stato-Regioni del 28 ottobre2010 è stato condiviso il Piano Nazionaledi Governo delle Liste di Attesa (PNGLA)per il triennio 2010-2012; le Regioni rafforzanoil loro impegno per garantire unappropriato accesso dei cittadini ai servizisanitari che si realizza con l’applicazione dirigorosi criteri di appropriatezza, del rispettodelle classi di priorità e della trasparenzadel sistema a tutti i livelli.Il Nuovo Piano Nazionale rafforza, infatti,tramite la messa a sistema dei flussi informatividisponibili, una serie di interventi inparte già sviluppati nel corso dell’ultimobiennio e in particolare:■■aggiorna l’elenco delle prestazioni diagnostiche,terapeutiche e riabilitative diassistenza specialistica ambulatoriale edi assistenza ospedaliera per le qualivanno fissati i tempi massimi di attesa daparte delle singole Regioni nell’ambitodel proprio Piano;■■individua le aree cardiovascolare e oncologicaquali aree prioritarie per lo sviluppodi percorsi diagnostico-terapeutici(PDT) a garanzia della tempestività delladiagnosi e del trattamento;■■individua, a garanzia della trasparenza edell’accesso alle informazioni su liste etempi di attesa, la necessità di procedere,in via sistematica, al monitoraggio dellaloro presenza sui siti web di Regioni eProvince Autonome e di Aziende Sanitariepubbliche e private accreditate;■■promuove le modalità di utilizzo della liberaprofessione intramuraria nell’ambitodel governo delle liste d’attesa, nonché leattività informatizzate di prenotazione perle prestazioni erogate in libera professione;■■individua gli strumenti di rilevazione peril monitoraggio dei tempi di attesa:- il flusso informativo dei tempi di attesadelle prestazioni ambulatoriali critiche,prenotate, con modalità ex ante daparte del NSIS, basato sulla rilevazionesemestrale in un periodo indice stabilitoa livello nazionale,- il flusso informativo con modalità expost delle prestazioni erogate, attraversoil flusso ex art. 50 della Legge326/2003,- il flusso informativo SDO per le finalitàdi monitoraggio dei ricoveri ospedalieri,- il flusso informativo dei tempi d’attesadelle prestazioni erogate in libera professioneintramuraria.Il Nuovo Piano Nazionale PNGLA impegnafortemente le Regioni a monitorare iPDT nelle aree cardiovascolare e oncologicain considerazione dei tempi massimid’attesa sia per la formulazione della diagnosiclinica, sia per l’avvio della terapiaappropriata per quelle condizioni patologiche,con lo scopo di verificare che i pazientiabbiano completato i PDT in tempi congrui;i tempi massimi d’attesa per ciascunPDT, per le patologie oggetto di monitoraggio,non potranno essere superiori ai 30giorni per la fase diagnostica e 30 giorniper l’inizio della terapia dal momentodell’indicazione clinica, per almeno il 90%dei pazienti.7.5. Tempi di attesa nelle patologie cardiovascolariIl tema dei tempi di attesa nelle patologievascolari, il loro conseguente abbattimentoe la diminuzione delle migrazioni transregionalidi pazienti sono stati analizzatinell’ambito di una specifica Commissioneistituita presso il Ministero.Le prescrizioni di esami diagnostici e trattamentinon hanno tutte la stessa priorità: leCXXX

Sintesi della Relazioneprestazioni devono essere erogate secondocriteri di priorità clinica, funzione della gravitàdella condizione sospetta o accertata aifini della salvaguardia della salute del paziente.Le Regioni devono identificare percorsiatti a individuare le prestazioni specialistichecon priorità di accesso. Tali prioritàsono legate alla gravità della patologia riscontratadal medico prescrittore, secondomodalità organizzative definite a livello dellesingole Aziende Sanitarie sulla base di critericoncordati tra MMG e specialisti.Nel caso delle patologie cardiovascolari,quando venga individuata una situazioneclinica sospetta, devono essere attivati percorsicon rapidità di esecuzione differenziatae proporzionale al rischio per la salutedel paziente. Il percorso più appropriato vaconcordato tra il MMG e lo specialista edeve essere innescato dal MMG. La prioritàdel percorso successivo deve essere decisadallo specialista in base a criteri clinici.Si possono classificare le priorità in quattrolivelli, ABCD, così definite:A: Prestazione urgente per la quale l’alternativaè il ricorso al Pronto Soccorsoo entro le 72 ore per la possibilegravità del decorso clinico.B: Prestazione la cui tempestiva esecuzionecondiziona in un arco di tempobreve la prognosi a breve del pazienteo influenza marcatamente il dolore, ladisfunzione o la disabilità, da erogareentro 10 giorni.C: Prestazione la cui tempestiva esecuzionenon condiziona la prognosi abreve, ma è richiesta sulla base dellapresenza di dolore o disfunzione o disabilità,da erogare entro 30 giorni.D: Prestazione che può essere programmatain un maggiore arco di tempo inquanto non influenza la prognosi, ildolore, la disfunzione o la disabilità.Le liste di Attesa devono essere distinte inquelle per procedure diagnostiche e quelleper procedure terapeutiche, che presentanonumeri e problematiche assistenziali diverse.Le procedure di screening e controllo nonrientrano nella prioritarizzazione e non devonoessere comprese nelle liste di attesagenerali, ma avere un percorso proprio perogni Centro che ha eseguito il trattamentoo ha fatto la prima diagnosi secondo le Lineeguida della specialità.7.6. Tempi di attesa nelle patologie oncologicheÈ necessario che gli esami diagnostici (diagnosticaper immagini, endoscopia, patologiaclinica) e i trattamenti per pazienti condiagnosi accertata o con fondato sospetto dipatologia oncologica abbiano accoglienzaprioritaria rispetto ad altre patologie. Conesclusione delle emergenze in oncologia, dicarattere sia chirurgico sia medico, condizioniche naturalmente rivestono prioritàtemporale assoluta, nell’ambito della patologiatumorale si possono identificare 4 diversigruppi di pazienti:■■priorità diagnostiche urgenti (entro 3giorni):- pazienti con patologia oncologica inrapida evoluzione/sintomatica,- complicanze gravi correlate ai trattamentierogati;■■priorità diagnostiche per un’adeguataprogrammazione terapeutica (entro 10giorni):- pazienti con diagnosi accertata o sospettadi patologia tumorale o di recidiva/ricaduta,- pazienti in stadiazione iniziale o per recidiva/ricadutadi patologia neoplastica,- rivalutazione in corso o alla fine ditrattamento antitumorale;■■follow-up di pazienti già trattati per patologianeoplastica (entro i limiti definitidalle Linee guida);■■screening organizzato/screening opportunistico(entro i limiti definiti dalle Lineeguida).Le condizioni relative ai gruppi A e B sonoprioritarie. Le condizioni definite come C eD non sono prioritarie: per indicazioni etempistiche si rimanda alle Linee guida nazionalie internazionali. Non rivestono caratteredi priorità neanche le prestazioni richiesteper pazienti che non presentano sintomispecifici.Per quel che attiene alle liste di attesa pergli esami di screening, sarebbe auspicabileche fossero separate da quelle delle altre ca-CXXXI

Sintesi della Relazionetegorie e, ove possibile, che questi esami venisseropraticati in strutture specificamentededicate e certificate per queste attività.I pazienti candidati a un percorso privilegiato(Gruppo A e B) potrebbero essere identificaticon metodi opportuni e di immediatariconoscibilità. Essendo fondamentale ladiagnosi cito-istologica ai fini di un’adeguatastadiazione e programmazione terapeutica,la tempistica di questi esami deve essereestremamente celere (massimo 7 giorni).Per quel che riguarda le liste di attesa terapeutiche,il problema del loro abbattimentoè più complesso e non facilmente risolvibilein tempi brevi senza una profonda riorganizzazionedel sistema assistenziale. Le implicazionie i mezzi di controllo sono moltocomplessi e differenti tra chirurgia, chemioterapiae radioterapia.Anche nel caso della chirurgia e chemioterapiasi possono distinguere tipologie differentidi pazienti per i quali vanno consideratepriorità diverse in rapporto al quadro clinicoe all’evolutività/aggressività della malattia.Andrebbero rispettate tali tempistiche:■■priorità terapeutica urgente (entro 3giorni):- pazienti con patologia tumorale aggressiva/rapidamenteevolutiva;- paziente con patologia altamente sintomatica;- complicanze terapeutiche;■■priorità terapeutica standard (entro 15giorni):- pazienti a cui sia stata diagnosticatauna patologia neoplastica/recidiva tumoralee che necessitano di trattamentospecifico. Questo gruppo include lamaggior parte delle condizioni clinicheche occorrono nei tumori solidi e unaparte significativa di quelle dell’oncoematologia.Si tratta di patologie che,soprattutto se in fase operabile, si giovanodi un trattamento estremamentetempestivo;■■priorità terapeutica bassa (entro 30 giorni):- pazienti con patologia tumorale a bassaaggressività, per i quali un ritardonell’inizio del programma terapeuticonon influenza la prognosi;■■approccio terapeutico palliativo (entro60 giorni):- pazienti asintomatici candidati a terapiepalliative per i quali non è richiestoun trattamento in tempi brevi.I gruppi A e B rappresentano le priorità terapeutiche.In questi gruppi non è comunqueconsentito un ritardo superiore a 3 o15 giorni rispettivamente dal termine delwork-up diagnostico/stadiazione per attivarela procedura terapeutica ottimale.I gruppi C e D non costituiscono priorità,anche se va comunque considerata unatempistica terapeutica da rispettare.Per quanto riguarda l’esecuzione della radioterapiapossono essere presi in considerazionei seguenti parametri:■■trattamenti da iniziare entro 15 giorni:- presenza di elementi clinici che fannoritenere l’attesa prevista potenzialmentea rischio di compromettere la probabilitàdi ottenere il risultato terapeuticoprogrammato,- trattamenti eseguiti con finalità sintomatica;■■trattamenti da iniziare entro 30 giorni:- trattamenti elettivi eseguiti con finalitàcurative;■■trattamenti da iniziare oltre i 30 giorni:- trattamenti adiuvanti programmati einseriti in strategie di terapie integratesequenziali.Appropriatezza dei trattamenti■■Diagnostica. L’appropriatezza della diagnosticaper le patologie oncologiche vienestabilita dal medico curante (MMG,specialista) e verificata dal medico specialistain diagnostica per immagini (radiologo,medico nucleare), dagli specialistiin endoscopia; l’assunzione di responsabilitàè pertanto duplice (meccanismodi controllo); in particolare, l’appropriatezzadella scelta e/o dell’eventuale sequenzadi indagini prioritarie va riferita aLinee guida consolidate (“La diagnosticaper immagini. Linee guide nazionali diriferimento” a cura di SIRM, AIMN,AINR, ASSR); come previsto dalle normativevigenti, queste scelte sono responsabilitàdel medico prescrittore, ma an-CXXXII

Sintesi della Relazioneche del medico specialista in diagnosticaper immagini, che può modificare la tipologiadi indagine. In questo modo siidentificano caratteristiche di appropriatezzaper l’accesso dei singoli pazienti cosìcome il corretto iter diagnostico.■■Trattamenti chirurgici. Di fronte allapossibilità che pazienti, le cui caratteristicheescluderebbero la chirurgia, possanoessere comunque considerati perquesto trattamento, è preminente l’applicazionedi Linee guida nazionali e internazionalisull’indicazione degli interventichirurgici in oncologia e l’insegnamentodella correttezza professionale, l’aggiornamentoscientifico e la verifica costantedei parametri indicativi per l’appropriatezzadelle attività chirurgichestesse. L’appropriatezza nelle indicazionipotrebbe essere garantita dalla condivisionedelle decisioni per effetto del lavorodi team multidisciplinari che periodicamentesi riuniscono per discutere i singolicasi clinici e il loro trattamentonell’ambito di protocolli standard o sperimentali.Si potrebbe anche ipotizzarel’istituzione di organismi di vigilanzacomposti da un adeguato numero di professionistiautorevoli nel settore dellachirurgia e dell’oncologia, esterni all’Istituzione,che dovrebbero avere anche ilcompito di redigere relazioni periodichesulle attività svolte in ogni presidio ospedaliero.Le esperienze di altri Paesi sonoparticolarmente favorevoli in merito airisultati ottenuti con questo sistema diaudit. Andrebbero emesse raccomandazionispecifiche, diffuse anche alla comunitàdei cittadini e degli ammalati sui requisitiminimi di esperienza, in terminedi volume di interventi effettuati dallesingole equipe chirurgiche negli anniprecedenti nelle singole patologie, relativamenteagli interventi nel settoredell’oncologia. Tali raccomandazioni potrebberopoi costituire fattori determinantil’accreditamento e certificazionedella struttura per l’esecuzione degli attichirurgici stessi, e quindi per il trattamentodi singole patologie tumorali(strutture di eccellenza).■■Radioterapia. La categoria nella quale ilpaziente deve essere considerato (tipo estadio della malattia, stato del pazienteecc.) per adire alle “priorità” delle “listedi programmazione” viene individuatadal medico curante (medicina generale,specialista) e verificata dal medico specialistain radioterapia: l’assunzione diresponsabilità è pertanto duplice (meccanismodi controllo). In particolare, l’appropriatezzadella scelta va riferita a Lineeguida consolidate (NCI, AIRO,AIOM ecc.). Come previsto dalle normativevigenti, queste scelte sono responsabilitàdel medico prescrittore, ma anchedel medico specialista in radioterapia chepuò modificare la tipologia di trattamento.L’eventuale scostamento della tipologiadella radioterapia attuata va motivatadal radioterapista.■■Trattamenti medici. Anche in questo casole richieste di trattamento medico, dicui alle priorità sopraelencate, devonoessere verificate dall’oncologo; l’assunzionedi responsabilità è pertanto duplice.È auspicabile la verifica circa l’appropriatezzadelle prestazioni e delle prescrizionisulla base delle Linee guida elaboratedalle Società scientifiche del settore(AIOM, ESMO, ASCO).Da un punto di vista generale, ai fini dei controllie delle verifiche di appropriatezza bisognamettere in atto queste possibili iniziative:■■avere una mappa chiara delle liste di attesae della loro evoluzione nel tempo, siaa livello delle singole Istituzioni ospedalieresia a livello di ogni singola Regione;■■in caso di riscontro di inappropriatezzada parte delle Commissioni di controllo,all’uopo istituite, devono essere valutatimeccanismi punitivi;■■dovrebbe essere incentivata la strutturazionedella rete oncologica regionale deiservizi clinico-assistenziali coordinatadalle Strutture oncologiche di eccellenzacon l’individuazione dei DipartimentiOncologici su base territoriale, anche interaziendali.Tale rete, oltre a favorireun’attività assistenziale di più elevato livello,deve garantire il contenimento deitempi di attesa come sopradefiniti e deiCXXXIII

Sintesi della Relazionecosti, grazie a una maggiore appropriatezzadelle indicazioni, sempre concordatenell’ambito di team multidisciplinari.7.7. Appropriatezza delle prestazioniNegli ultimi anni si è sviluppata una crescenteattenzione e sensibilità delle istituzionisull’importanza dello studio dell’appropriatezzadelle prestazioni erogate a caricodel SSN e, in particolare, della ricercadi indicatori in grado di misurare alcuniaspetti della qualità delle prestazioni edell’utilizzo delle risorse sanitarie, al finedi promuovere il miglioramento della qualitàdei servizi e dell’assistenza erogata.Nell’ambito del Progetto SiVeAS sono statesviluppate a tale proposito diverse metodologiedi analisi, fra cui la “Valutazione delleperformance dei servizi sanitari regionali”,sviluppato dal Laboratorio Managemente Sanità della Scuola Superiore S. Annadi Pisa, e l’“Analisi della variabilità deiricoveri ospedalieri”. La prima prevedel’impiego di un set di 34 indicatori afferentiall’assistenza farmaceutica, ospedaliera,distrettuale e collettiva/prevenzione conparticolare riguardo alla misura dell’appropriatezza,nell’accezione sia clinica sia organizzativae dell’efficienza dell’erogazionedell’assistenza sanitaria. Gli indicatori vengonopoi rappresentati su un grafico “abersaglio”, per un’immediata comprensionedella situazione complessiva della Regionein esame. La seconda di esse, analizzandola variabilità dei tassi di ospedalizzazionenelle diverse aggregazioni territoriali,consente di individuare le prestazioniche, essendo caratterizzate da un’elevatavariabilità sul territorio, non spiegabile intermini epidemiologici, potrebbe essere in-Figura. Grafico “a bersaglio”.RegioneAssistenza farmaceutica (AF)Assistenza distrettuale (T)H1_1 tasso ospedalizzazionericoveri ordinariH2 indice performance degenzamedia DRG chirurgiciH3 % DRG medici da repartichirurgiciAF3_2 % statine a brevettoscadutoAF5 spesa lorda procapiteT14 % ricoveri ripetuti entro 30 giornipazienti psichiatrici maggiorenniT13 tasso di amputazionimaggioriT12 tasso osp. pediatricogastroenteriteT9 % ricoveri day-hospitalmedico con finalità diagnosticaH4 % colicistectomielaparoscopiche day-surgeryH5 DGR LEA chirurgici:% ricoveri day-surgeryH6 DGR LEA medici:tasso di ospedalizzazioneH9 % parti cesareiT4 tasso ospedalizzazione BPCOT3 tasso ospedalizzazionediabete globaleT2 tasso ospedalizzazionescompensoP2 vaccinazione pediatricaAssistenza ospedaliera (H)H10 % re-ricoveroH11 % fratture femore operateentro 2 ggH13 degenza mediapreoperatoriaP1 vaccinazione antinfluenzaleH14 % ricoveri ordinari medicibreviAssistenza sanitariacollettiva-prevenzione (P)CXXXIV

Sintesi della RelazioneFigura. Diabete mellito con complicanze – ACC 2007 diagnosi 0050 (Anno 2009).Tasso di ospedalizzazione std. per 1.000 abitanti654321PiemonteValle d’AostaLombardiaPA di BolzanoPA di TrentoVenetoFriuli Venezia GiuliaLiguriaEmilia RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazioAbruzzoMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegna00 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 1.600.000 1.800.000Popolazione residente per AT0,94dice di potenziale inappropriatezza.Il Patto per la Salute 2010-2012 introduceun ampio set di indicatori, fra cui alcunispecificamente destinati al monitoraggiodell’appropriatezza organizzativa, aggiornandoinoltre la lista di DRG ad alto rischiodi inappropriatezza se erogati in regimedi ricovero ordinario.Su questa materia il Ministero ha recentementecurato la pubblicazione degli indicatoridi appropriatezza organizzativa di cuiall’allegato 3 del Patto per la Salute, e il“Programma Operativo Appropriatezza”,ampio studio e sperimentazione di indicatoriper determinare il grado di appropriatezzadelle prestazioni di ricovero dovute acarenze delle altre forme di assistenza, sullabase dei dati del flusso informativo delleSchede di Dimissione Ospedaliera (SDO).Tutti gli indicatori sono stati calcolati conriferimento ai ricoveri ospedalieri effettuatinel periodo 2001-2009, per consentire unapiù accurata interpretazione dei risultati euna lettura più corretta della dimensione“appropriatezza”, e sono disponibili sulportale del Ministero della Salute nella sezionededicata ai ricoveri ospedalieri.In questo contesto, il Ministero riveste unruolo di primaria importanza come garantedella trasparenza del SSN promuovendola collaborazione fra Stato e Regioni per ilcontinuo miglioramento dei flussi informatividel Nuovo Sistema Informativo Sanitarioe per l’impiego per finalità di analisi,monitoraggio e controllo dell’erogazionedell’assistenza e di supporto all’attività diprogrammazione sanitaria.7.8. Appropriatezza e relative Linee guidanelle patologie oncologicheLa definizione di criteri di appropriatezzain oncologia ed emato-oncologia e l’emanazionedi Linee guida condivise su tali criterirappresentano la base per l’omogeneizzazionedelle prestazioni sanitarie su tutto ilterritorio nazionale.Il risultato finale di questo processo dovrebbeindurre non solo un miglioramentodegli standard assistenziali, ma anche unmigliore utilizzo e razionalizzazione dellerisorse disponibili, con una complessiva riduzionedella spesa sanitaria per prestazionidiagnostiche e terapeutiche superflue.Quello che va ricercato è un equilibrio frainnovazione e risultati in un contesto scientificamentevalidato che consenta di offrirele nuove tecnologie solo a chi realmente nepuò beneficiare.Per cercare di uniformare gli standard assistenzialiè indispensabile definire criteri diCXXXV

Sintesi della Relazioneappropriatezza per la diagnosi, la stadiazione,le modalità terapeutiche, l’approccioper stadio, gli esami di follow-up, cercandocosì di dare una visione globale della gestionedel paziente per ogni singola patologia,garantendo a tutti i cittadini di ricevereil “meglio” nella loro situazione clinica enon il “tutto” in maniera acritica.Tale ricerca non può prescindere da unamultidisciplinarietà che coinvolga nella decisionediagnostica e terapeutica tutte le figureprofessionali, dal medico di medicinagenerale allo specialista radiologo/mediconucleare, al patologo, al chirurgo, all’oncologomedico, al radioterapista fino al terapistadel dolore e al medico di cure palliative.L’identificazione dei criteri di appropriatezzadovrebbe anche consentire di ridurre, epossibilmente eliminare, il gap ancora esistentefra le varie Regioni italiane e fra diversearee delle stesse Regioni.Tutto questo va attuato in sintonia con ilcosiddetto Piano Oncologico Nazionale,che prevede una “presa in carico” globaledel paziente oncologico da parte del SistemaSanitario Nazionale, grazie anche a unprogressivo e costante spostamento del pazientedal ricovero ospedaliero alla gestioneambulatoriale e domiciliare.I criteri di appropriatezza vanno definitiper tutte le patologie oncologiche ed emato-oncologiche.Il Quaderno del Ministerodella Salute n. 3 “Appropriatezza diagnostico-terapeuticain oncologia” rappresentaun modello su cui sviluppare le successiveflow-chart con la collaborazione di esperti“scientificamente riconosciuti” nell’ambitodelle diverse patologie e con un coinvolgimentorealmente multidisciplinare. L’obiettivodovrebbe essere quello di “costruire”percorsi diagnostico-terapeutici per le varieentità, che, da una parte, tengano contodelle risorse disponibili, ma che, dall’altra,“obblighino” il medico a seguirle da unpunto di vista sia di indicazione sia di tempisticaper l’effettuazione delle varie proceduresiano esse diagnostiche, che di stadiazioneo di tipo terapeutico.Ovviamente al clinico non può essere ridottal’autonomia della decisione, che puòessere non in sintonia con flow-chart e percorsidiagnostico-terapeutici; in tali casi èperò indispensabile che tale scelta vengachiaramente motivata.Tutto questo non può avvenire al di fuori diuna logica di Rete di patologia, già attivamentepresente in diverse realtà regionaliitaliane. I vantaggi sono facilmente intuibilinon solo in termini di coerenza assistenzialee di riduzioni di sprechi, ma anche inun’ottica di creazione di Centri di eccellenzao di Comprehensive Cancer Centers acui indirizzare, eventualmente, pazienticon patologie particolari, per esempio tumorirari, o con particolari situazioni cliniche,per esempio pazienti con multimorbidità.7.9. Appropriatezza e relative Linee guidanelle patologie cardiovascolariL’appropriatezza dell’assistenza nelle patologiecardiovascolari è stata oggetto di specificoapprofondimento nell’ambito di un gruppodi lavoro scientifico istituito presso il Ministerodella Salute. Il documento finale hafornito gli elementi necessari per la definizionedi standard adeguati per la struttura eorganizzazione funzionale dell’assistenza allemalattie cardiovascolari, indicando leprocedure e gli indicatori considerati irrinunciabiliai fini dell’accreditamento. Il modellofondamentale è la rete integrata deiservizi e la definizione dei bacini di utenza,da realizzarsi attraverso il massimo raccordooperativo e funzionale di tutte le struttureinteressate alla diagnosi, terapia e prevenzionedelle malattie del sistema cardiovascolareal fine di consentire al paziente un inquadramentocomplessivo della malattia el’identificazione di un percorso diagnosticoe terapeutico che non resti confinato soloentro stretti ambiti disciplinari. Il modelloprevisto è il modello della rete Hub & Spoke,che prevede la definizione di una serie dicaratteristiche essenziali, quali per esempiola definizione dell’estensione territoriale, illivello della soglia assistenziale delle diversestrutture, la definizione dei protocolli assistenziali.Compito della programmazione è quello diintegrare le varie fasi della promozione dellasalute cardiovascolare, fornendo al citta-CXXXVI

Sintesi della Relazionedino punti di accesso al sistema adeguati,all’interno di un’organizzazione dipartimentalegarante dell’efficacia e completezzadei percorsi assistenziali e della gradualitàdelle cure. Sono definite le funzioni, lecompetenze professionali richieste, i percorsiper il paziente acuto, gli standardoperativi e strumentali, l’organizzazionedelle diverse componenti funzionali che costituisconola rete integrata dei servizi perl’assistenza alle malattie cardiovascolari: larete per il cardiopatico acuto e dell’emergenzacardiologica, in cui sono anche delineatii percorsi per il paziente acuto, la reteper il cardiopatico cronico con l’integrazionetra ospedale e territorio, la rete per lariabilitazione nella fase post-acuta e per laprevenzione secondaria a lungo termine, lacardiologia in età pediatrica.Per quanto attiene alla cardiochirurgia,questa branca ha come obiettivo e responsabilitàla presa in carico del paziente cardiopaticoche necessita di trattamento chirurgiconella fase sia acuta sia cronica e inquesti pazienti condivide con la Cardiologiai percorsi di diagnosi e di trattamento.L’attività dei Centri di Cardiochirurgia siinserisce, con una funzione specifica, sianella rete dell’emergenza cardiologica sianella rete del cardiopatico cronico. Per lacardiochirurgia vengono definite le patologieil cui ricovero è appropriato, i fabbisognidi procedure e i volumi di attività, lastima della domanda, l’organizzazione el’ottimizzazione dell’offerta.Sono poi definiti i criteri di appropriatezzadi Cardio-TC e Cardio-RM e le caratteristichedelle strutture di chirurgia vascolare,di radiologia interventistica e i percorsi assistenzialie requisiti strutturali nelle patologiecerebrovascolari.7.10. Sistema di valutazione e monitoraggiodella qualità dell’assistenza e delleperformance dei sistemi sanitariLa qualità del sistema sanitario è il risultatodi un approccio multidimensionale miratoal ciclo continuo di miglioramento di seidiverse aree: accessibilità, efficacia, efficienza,equità, sicurezza, accettabilità/centraturasul paziente.La valutazione della performance è il processoattraverso il quale la qualità vienemonitorata e/o valutata in termini di raggiungimentodegli obiettivi prefissati.A livello nazionale il sistema di Monitoraggiodei LEA rappresenta un importante efondamentale sistema strutturato di valutazionemultidimensionale, punto di riferimentoper lo sviluppo di strumenti e metodologiefinalizzati a migliorare l’efficaciadella verifica del sistema di garanzie e tutelaaffidati al livello centrale.Sempre a livello nazionale, i sistemi strutturatidi valutazione della performance giàimplementati su dati nazionali sono due:■■valutazione della performance dei ServiziSanitari Regionali;■■Programma Nazionale Esiti.Il “Programma Nazionale Esiti (PNE-2)valutazione degli esiti dell’assistenza ai tumorie delle cure primarie a patologie croniche”rappresenta lo sviluppo di un percorsoavviato con il progetto Mattone n. 8– Misura dell’Outcome, che aveva comeobiettivo quello di valutare comparativamentee sistematicamente gli esiti di interventisanitari sia a livello degli erogatori(produzione) sia a livello di popolazione(committenza). Sulla base delle raccomandazionie dei risultati prodotti dal “ProgettoMattoni del SSN - Misura dell’Outcome”si sono sviluppati:■■nel 2008 il programma PROGRESSI(PROGRamma ESiti), che intendeva sviluppareulteriormente la metodologia perla produzione di stime di esito a livellonazionale e gli strumenti necessari per lavalutazione dell’outcome;■■nel 2009 il programma “Valutazionedella performance: programma di Valutazionedelle decisioni e delle attività dellestrutture sanitarie - PNE1” finanziatocon i fondi CCM.L’AgeNaS è impegnata, su mandato del Ministerodella Salute e delle Regioni, nello sviluppodi un sistema di monitoraggio dellaperformance della qualità delle prestazioni.Sulla base dell’analisi della letteratura e delleesperienze internazionali e nazionali è statocondiviso un macromodello fondato su 4assi di tutela e garanzia del SSN:CXXXVII

Sintesi della Relazione■■salute (tutela salute e garanzia dei livellidi assistenza) ⇒ efficacia;■■risorse (garanzia buon uso delle risorseeconomico-finanziarie) ⇒ efficienza;■■diritti (garanzia soddisfazione utenti epartecipazione cittadini) ⇒ empowerment;■■valori (contrastare le diseguaglianze nellasalute) ⇒ equità.Sulla base degli assi sono stati selezionati237 indicatori totali che verranno sottopostiall’attenzione delle Società scientifiche e associazioniprofessionali per una loro condivisione.Si prevede, inoltre, un diretto coinvolgimentodelle associazioni di rappresentanzadei cittadini per gli indicatori riferitial criterio empowerment. Tutti gli indicatori,le modalità di analisi e i modelli di datadictionary verranno sottoposti alla preventivaapprovazione da parte dei referenti delleRegioni per una loro validazione, prima diessere pubblicati sui siti web del Ministerodella Salute e di AgeNaS.L’adozione dei sistemi di valutazione nelleRegioni italiane appare oggi ripartita tra:■■sistemi strutturati di valutazione multidimensionale;■■sistemi misti a supporto di uno o più livellidi assistenza o di specifiche dimensionidella qualità dell’assistenza;■■sistemi collegati direttamente ai Piani diRientro.Nelle Regioni sottoposte a Piano di Rientrogli indicatori legati alle azioni di risanamentoe agli adempimenti LEA costituisconoil riferimento centrale di ogni proceduradi valutazione.A livello di coinvolgimento nella valutazionedei portatori di interesse (stakeholders),le Regioni appaiono nettamente orientateverso i livelli direttivi e le reti dei professionisti,con un coinvolgimento marginale deisettori trasversali e dei cittadini.La varietà dei sistemi di valutazione dellaperformance disponibili attualmente nelleRegioni italiane rappresenta una risorsaimportante del sistema sanitario che, nonostantela veloce evoluzione e la precaria stabilitàdi alcune delle soluzioni esistenti,può permettere di cogliere le opportunitàmigliori in maniera equa e trasparente soloattraverso un’ulteriore azione di coordinamento.La funzione di “stewardship”, promossadall’OMS, rappresenta una responsabilitàprecisa del SSN attraverso la qualegarantire trasparenza e accountability atutti i livelli tramite il rafforzamento delleattività di monitoraggio, la pubblicazionedei risultati e la disseminazione delle miglioripratiche su base nazionale.7.11. La soddisfazione dei cittadini per ilServizio Sanitario NazionaleQualità dei servizi e soddisfazione dell’utenterappresentano elementi fortementecorrelati tra loro. In sanità la customer satisfactiondovrebbe costituire uno dei principalisegnali rispetto al raggiungimentodegli obiettivi.L’indagine condotta dal Ministero della Saluteattraverso il Censis sulle aspettative, leopinioni e le valutazioni degli italiani sullasanità, presentata nel corso dell’anno 2010,ha permesso di raccogliere una serie di informazioniinedite sulla qualità percepita ela soddisfazione dei cittadini. L’analisi deidati raccolti mostra in modo chiaro tre areedistinte per diverso grado di soddisfazione.Per la maggioranza degli italiani la relazionecon il SSN è molto positiva per quantoriguarda i servizi di primo accesso (medicidi medicina generale e pediatri di liberascelta, farmaceutica territoriale). Zone diproblematicità si riscontrano per l’area delricovero, in particolare per lo svantaggiodelle Regioni meridionali in termini di presenzadegli ospedali e dei pronto soccorso edelle Regioni centrali per quanto concernel’accessibilità dei servizi ospedalieri e diemergenza, in riferimento ai tempi di attesa.Decisamente più critiche le valutazionirispetto ai nuovi servizi territoriali, e inparticolare alle aree di integrazione sociosanitariae di sostegno alle cronicità.Se è vero che in media 3 italiani su 4 ritengonopoco o per nulla frequenti i casi dimalasanità, va rilevato che questa quota siriduce al 58,3% al Sud e nelle Isole, mentresi attesta intorno al 90% circa nelle Regionisettentrionali.Le esperienze raccolte tra i cittadini chenell’ultimo anno hanno ricevuto cure ospe-CXXXVIII

Sintesi della Relazionedaliere in regime di ricovero indicano inlarghissima maggioranza che i pazienti sonosostanzialmente soddisfatti per la qualitàdei servizi ricevuti.Nell’ambito di una relazione complessivamentepositiva, si evidenziano alcuni malfunzionamentie distorsioni nell’erogazionedei servizi ospedalieri. Le modalità di accessoal ricovero programmato risultano,per esempio, ancora frequentemente condizionateda ambiguità dei percorsi di presain carico.Altri segnali di criticità nell’assistenza sonostati rilevati a proposito della quotidianitànei reparti, rispetto alla quale è l’8,0% (il14,5% al Mezzogiorno) ad aver passato almenouna giornata senza essere visitato néricevere trattamenti medici e senza che glifosse chiaro il motivo, mentre è l’11,5% (il18,1% al Sud e Isole) a indicare di avere ricevutoinformazioni differenti da diversimedici.Ma è soprattutto dall’analisi dei giudiziespressi sulle modalità di prenotazione esulle liste di attesa degli accertamenti cheemergono i fattori più problematici. Infatti:■■in modo piuttosto omogeneo tra le variemacroaree (seppure con valori più marcatial Sud e Isole) gli utenti si sono rivoltiin quote minoritarie ai Centri di PrenotazioneUnica (CUP) regionali (complessivamenteil 31,0%) o aziendali (il21,3%), preferendo recarsi direttamentepresso la struttura (il 47,7% del campionenazionale, dato che raggiunge il59,2% al Mezzogiorno);■■tra chi si è rivolto al CUP regionale, il57,5% ha indicato di aver dovuto attenderea lungo in linea prima di poter parlarecon l’operatore, mentre tra chi si èrecato direttamente presso la strutturain cui aveva scelto di sottoporsi all’esamediagnostico il 48,7% (il 55,4% al Sud enelle Isole) ha dichiarato di aver attesooltre 20 minuti allo sportello;■■il 36,4% ritiene di aver dovuto attenderetroppo tempo in lista di attesa e il 17,5%pensa che se non ci fosse stata lista di attesa,o se questa fosse stata più breve, ilsuo percorso terapeutico sarebbe statomigliore, e che la lista di attesa abbiaavuto delle ripercussioni negative sulleopportunità di cura.Nel sistema di erogazione dei servizi diagnosticiambulatoriali, le liste di attesa costituiscono,nell’opinione degli utenti intervistati,l’aspetto che più necessita di un interventomigliorativo: è infatti il 70,6% degliintervistati a esprimersi in questo senso.Il 27,2% indica invece gli investimenti inmacchinari più nuovi ed efficienti, mentrecirca un quarto del campione indica l’organizzazionedegli appuntamenti (25,5%), euna percentuale pressoché analoga fa riferimentoall’organizzazione del sistema diprenotazione (25,9%); rimane invece residualela percentuale relativa alla disponibilitàe alla formazione del personale (6,7%).Nel complesso, il giudizio espresso dai cittadiniitaliani su servizi e prestazioni delSSN appare positivo. La natura stessa delSSN, universale e gratuito, appare la ragioneessenziale della fiducia dei cittadini.È con ogni probabilità per questo motivoche, proprio nelle articolazioni più capillarie accessibili del servizio, quali la medicinagenerale e la farmaceutica territoriale, si rilevanole percentuali più alte di fiducia.Nello stesso tempo è la mancata accessibilità,legata alle liste di attesa o alla disponibilitàdell’offerta, a costituire nell’opinionedegli italiani l’elemento di criticità più marcato.Affinché un sistema di valutazione dellaqualità e di soddisfazione dal punto di vistadegli utenti diventi uno strumento reale dimiglioramento continuo della qualità dell’offerta,è fondamentale che le opinioni dei cittadinisiano parte integrante di un sistemadi monitoraggio costante e sistematico, chepermetta di costruire indicatori ed elaboraremetodologie capaci di intercettare i segnalidel malfunzionamento e di individuare imargini di miglioramento.8. Sanità in reteIl tema della sanità in rete – o sanità elettronica– è da tempo al centro di numeroseazioni a tutti i livelli: europeo, nazionale,regionale e locale, finalizzate alla diffusionedell’eHealth, quale strumento abituale peroperatori, pazienti e cittadini per il miglio-CXXXIX

Sintesi della Relazioneramento della qualità dell’assistenza e dellaproduttività del settore sanitario, con positivericadute anche in termini di sostenibilitàdei sistemi sanitari nel loro complesso.In Italia, le iniziative in corso risultano coerenticon l’approccio strategico dell’UE esi collocano nel contesto della cornice strategicadefinita dal Nuovo Sistema InformativoSanitario, dal Piano di Sanità Elettronicae dal sistema Tessera Sanitaria.Il disegno della sanità in rete dei prossimianni non può prescindere dall’evoluzione inatto della cornice strategica di riferimentoa livello nazionale: il Nuovo Sistema InformativoSanitario (NSIS).La necessità di disporre, attraverso lo sviluppodella sanità elettronica, di sistemi informativisul territorio in grado di generaree mettere a disposizione, nell’ambito delNSIS, i dati relativi alle prestazioni erogateai cittadini con qualità, tempestività e affidabilitàadeguate è oggi più che mai stringentein relazione ai compiti istituzionalidel Ministero della Salute, ribaditi anchedalla Legge 172 del 13 novembre 2009, recante“Istituzione del Ministero della salutee incremento del numero complessivo deiSottosegretari di Stato”, volti al monitoraggiodella qualità delle attività sanitarie regionalicon riferimento ai livelli essenzialidelle prestazioni erogate. Non solo, tale necessitàviene confermata anche dal D.Lgs.recante “Disposizioni in materia di autonomiadi entrata delle Regioni a statuto ordinarioe delle Province, nonché di determinazionedei costi e dei fabbisogni standardnel settore sanitario”, in corso di definizione,che all’art. 22, comma 2, dispone che“per la determinazione dei costi e dei fabbisognistandard regionali si fa riferimentoagli elementi informativi presenti nel NSIS”.Nel contesto della situazione riscontratanei diversi ambiti regionali, in termini dimaturità dei sistemi informativi regionali,di differenziazione delle modalità di utilizzodell’innovazione tecnologica in funzionedegli specifici modelli organizzativi implementatinei Sistemi Sanitari Regionali, nonchédelle differenti capacità di investimentoda parte delle Regioni, è opportuno che glisforzi progettuali, attuali e futuri, abbianoquali denominatori comuni, da un lato, ladematerializzazione dei documenti sanitarie, dall’altro, l’armonizzazione delle soluzionidi sanità in rete. A tal fine, è fondamentaleanche agevolare la condivisione delleiniziative intraprese sul territorio nazionalee la messa a sistema delle migliori pratiche.Per quanto riguarda la dematerializzazionedei documenti sanitari, il Ministero dellaSalute sta conducendo una serie di attività eha elaborato un documento recante “Lineeguida per la dematerializzazione della documentazioneclinica in diagnostica per immagini”.Tale documento è stato redatto daun gruppo di lavoro che ha visto la partecipazione,oltre che di esperti del Ministero edi altre Amministrazioni centrali, anche dirappresentanti di Associazioni e Societàscientifiche di settore. Il documento predispostoha l’obiettivo di fornire ai DirettoriGenerali, ai Direttori Sanitari, ai Direttori/Responsabili dei Sistemi Informativi e deiDipartimenti e Unità Operative di Diagnosticaper Immagini, Radiologia, MedicinaNucleare, le Linee guida per poter gestire ladocumentazione clinica testuale e iconografica,ottenuta direttamente in formato digitale,nel rispetto delle attuali normative,nonché prescrivere direttive pratiche e difattibilità per realizzare la completa dematerializzazionedei referti e delle immaginidi diagnostica. Sul documento è stato acquisitoil parere formale di DigitPA (giàCNIPA) e del Garante per la protezione deidati personali. Tale documento, attualmentein corso di condivisione con le Regioni,sarà oggetto di Intesa da parte della ConferenzaStato-Regioni. Il Ministero sta inoltrepianificando la predisposizione di ulterioriLinee guida a supporto della documentazioneclinico-sanitaria, a partire dagli esitidegli esami di laboratorio.Per quanto concerne l’armonizzazione dellesoluzioni di sanità in rete, il Ministero dellaSalute ha individuato una serie di ambitidi intervento prioritari per favorire, coerentementecon il quadro strategico nazionale,la realizzazione di sistemi informativiterritoriali che possano essere concretamentedi supporto alla cura del paziente oltreche al governo del SSN: i Centri Unici diCXL

Sintesi della RelazionePrenotazione (CUP), il Fascicolo SanitarioElettronico (FSE), la telemedicina, la trasmissionetelematica delle ricette mediche edei certificati di malattia.Per quanto attiene i sistemi CUP regionali,sono state predisposte dal Ministero dellaSalute, in collaborazione con le Regioni,apposite Linee guida nazionali. Tali Lineeguida sono finalizzate all’armonizzazionedei sistemi CUP, attraverso la definizionedi caratteristiche minime e uniformi relativea tali sistemi a livello nazionale. Le Lineeguida si focalizzano in prima istanza suaspetti di natura organizzativo-gestionale einformativo-semantica, oltre che su aspettidi tipo funzionale, quali necessarie precondizioniall’efficace impiego delle nuove tecnologie.La previsione, nell’ambito delle Lineeguida relative ai sistemi CUP, delle farmacieterritoriali quale possibile canale diaccesso ai servizi di prenotazione da partedei cittadini ha poi trovato un suo riscontronel D.Lgs. 153 del 3 ottobre 2009, chedelinea un nuovo modello di farmacia: la“farmacia dei servizi”. In base a tale modello,la farmacia viene vista come presidionel quale il cittadino, oltre ai farmaci, trovauna serie di servizi aggiuntivi ad alta valenzasociosanitaria.Con riferimento ai sistemi di FSE, al fine disupportare la realizzazione di una cornicenormativa unitaria, necessaria alla definizionedi un modello di riferimento nazionale,e nel contempo valorizzare i risultatiraggiunti a tutti i livelli del SSN, il Ministerodella Salute ha istituito dal 2008 un Tavolointeristituzionale a cui partecipano,oltre a esperti interni ed esterni del Ministero,rappresentanti del Ministero per lapubblica amministrazione e l’innovazione,referenti regionali e un rappresentantedell’Autorità Garante per la protezione deidati personali in qualità di osservatore. TaleTavolo ha elaborato, coerentemente conil proprio mandato, e anche in sintonia conl’esigenza più volte manifestata dal Garanteper la protezione dei dati personali, unaproposta normativa per disciplinare il FSEa livello nazionale. Tale proposta è stata inseritanel disegno di legge governativo suproposta del Ministro della Salute recante“Sperimentazione clinica e altre disposizioniin materia sanitaria”, approvato dalConsiglio dei Ministri il 10 marzo 2011.Il Tavolo, inoltre, ha definito apposite Lineeguida nazionali per la realizzazione diun sistema di FSE, che individuano le caratteristichedel FSE e del patient summary(sintesi della storia clinica del paziente), gliaspetti infrastrutturali e gli standard tecnologici,i livelli di sicurezza e di protezionedei dati, nel rispetto della normativa vigentein materia di privacy. Tale documentoè stato oggetto di Intesa da parte dellaConferenza Stato-Regioni in data 10 febbraio2011 ed è stato pubblicato sulla GazzettaUfficiale n. 50 del 2 marzo 2011. IlTavolo sta procedendo nella predisposizionedello schema di regolamento attuativoche, successivamente all’entrata in vigoredella proposta di norma inserita nel disegnodi legge suddetto, consentirà di disciplinarei diversi aspetti che attengono l’istituzionee l’utilizzo del FSE, tra i quali: i relativicontenuti, le garanzie e le misure disicurezza da adottare nel trattamento deidati personali nel rispetto dei diritti dell’assistito,le modalità e i livelli diversificati diaccesso al Fascicolo.Per quanto concerne la telemedicina, si ritieneche essa rappresenti uno dei principaliambiti di applicazione della sanità in reteche, abilitando forme innovative di domiciliarità,consente l’integrazione sociosanitaria.È stato pertanto istituito, presso il ConsiglioSuperiore di Sanità, un Tavolo tecnicosulla telemedicina con l’obiettivo di predisporreapposite Linee guida nazionali, finalizzatea supportare un impiego sistematicodella telemedicina nell’ambito del SSN.Il Tavolo ha l’obiettivo di delineare un quadrostrategico nel quale collocare gli ambitiprioritari di applicazione della telemedicina,analizzare modelli, processi e modalitàdi integrazione dei servizi di telemedicinanella pratica clinica, definire tassonomie eclassificazioni comuni, oltre ad aspetti concernentii profili normativi e regolamentarie la sostenibilità economica dei servizi edelle prestazioni di telemedicina. Al Tavolopartecipano personalità di comprovatoprofilo scientifico e di consolidata compe-CXLI

Sintesi della Relazionetenza professionale. Le Linee guida sonovolte a individuare i presupposti fondamentaliper lo sviluppo della telemedicina nelnostro Paese.Relativamente all’ePrescription (digitalizzazionee trasmissione elettronica delle prescrizioni),il Ministero della Salute ritieneessenziale il suo sviluppo, soprattutto inconsiderazione delle ricadute in termini diprocessi clinico-assistenziali che ne conseguono,tra cui la maggiore facilità di accessoalle terapie, il migliore monitoraggio e controllodelle stesse, la maggiore capacità diprevenzione degli errori clinici, i minori costisociali. In questo ambito il Decreto Legge78 del 31 maggio 2010, recante misure urgentiin materia di stabilizzazione finanziariae di competitività economica, convertito,con modificazioni, nella Legge 122 del 30luglio 2010, stabilisce l’equivalenza a tuttigli effetti giuridici tra la ricetta cartacea e laricetta medica trasmessa telematicamente,creando i presupposti normativi per la concretaattuazione dell’ePrescription a livellonazionale. Il citato decreto prevede inoltrel’utilizzo, ai fini dell’invio telematico dellericette mediche, della stessa piattaformamessa a disposizione per la trasmissione telematicadei certificati di malattia.Con riferimento ai certificati medici telematici,con il Decreto 26 febbraio 2010 delMinistro della Salute, di concerto con ilMinistro del Lavoro e delle Politiche Socialie con il Ministro dell’Economia e delleFinanze, sentito l’INPS, sono state disciplinatele modalità di trasmissione telematicadei certificati medici di malattia da partedei medici del SSN all’INPS, e da quest’ultimoai datori di lavoro afferenti sia al settoreprivato sia al settore pubblico.Al fine di orientare le proprie iniziative eazioni anche in coerenza con le priorità stabilitea livello comunitario, il Ministero dellaSalute ha partecipato, nel corso del 2010,insieme a un nutrito gruppo di Paesi membri,Enti e Associazioni afferenti all’ambitosia medico sia telematico, alla predisposizionedi una proposta progettuale, sottopostaall’Agenzia per la salute dei consumatori(EAHC) e alla Direzione generale della societàdell’informazione e dei media (DGINFSO), nell’ambito del Secondo programmad’azione comunitaria nel campo della salute.La proposta progettuale è stata valutatapositivamente e sarà oggetto di co-finanziamentoattraverso due strumenti finanziaridi derivazione comunitaria: joint action ethematic network. Il progetto, denominato“eHealth Governance Initiative”, si prefiggela finalità di creare un meccanismo di governanceattraverso il quale coordinare leattività in ambito eHealth a livello comunitario.Il progetto è attualmente in corso di formalizzazionee avrà una durata di 36 mesi apartire dal 2011.Il Ministero della Salute intende proseguirenel percorso intrapreso rafforzando ulteriormenteil proprio ruolo di promotore,nonché attuatore di iniziative finalizzateallo sviluppo della sanità in rete, a livellosia comunitario sia nazionale, attraversoun’azione di coordinamento volta a orientaree conseguentemente ottimizzare glisforzi e le risorse messe a disposizione daparte di tutti i portatori di interesse.9. Gli investimenti in tecnologia ed ediliziasanitariaLe politiche di programmazione degli investimentipubblici dedicati al patrimoniostrutturale e tecnologico del Servizio SanitarioNazionale hanno seguito strettamentel’andamento delle politiche generali di riqualificazionedell’offerta assistenziale, ampliandogli obiettivi inizialmente individuatidal legislatore, con l’art. 20 della Legge67/1988, quali la ristrutturazione edilizia el’ammodernamento tecnologico del patrimoniosanitario pubblico e la realizzazionedi residenze sanitarie assistenziali per anzianie soggetti non autosufficienti, con l’esplicitazionedelle specificità legate all’adeguamentoalla norme di sicurezza degli edifici edegli impianti, il riequilibrio tra l’ospedale eil territorio, la realizzazione degli spazi perl’esercizio dell’attività libero-professionaleintramuraria.La Legge 67/1988 autorizzava un programmapluriennale di investimenti di 30.000miliardi di lire, pari a 15,494 miliardi dieuro articolato in più fasi. Le risorse ini-CXLII

Sintesi della Relazionezialmente previste sono state successivamenteincrementate elevando a complessivi24 miliardi di euro la dotazione di risorseper il programma pluriennale di interventiin sanità.La volontà politica delle Regioni e del Governocentrale di superare le criticità determinatesinella prima fase di attuazione delprogramma straordinario di investimenti,derivanti dalla polverizzazione dei finanziamentie dalla mancanza di un progettoorganico, ha sollecitato nella seconda fasedel programma una capacità programmatoriapiù determinata nel concentrare i finanziamentiin un numero contenuto di interventistrategici e coerenti in una logicadi rete che richiede grandi strutture ospedalieredi riferimento, in collegamento funzionalecon le strutture distrettuali.Per l’attuazione della seconda fase è statoscelto l’Accordo di programma, quale strumentodi programmazione negoziata. Elementofondamentale degli Accordi è il Documentoprogrammatico, che illustra la programmazionedei soggetti interessati e definiscele strategie e gli obiettivi generali especifici degli investimenti previsti nell’Accordostesso.Alla data del 30 settembre 2011 risultanosottoscritti 58 tra Accordi di Programma eAccordi integrativi dal Ministero e dalleRegioni e Province Autonome, di cui 7 sonoAccordi di Programma Quadro all’internodi Intese istituzionali di programmaa norma dell’art. 2, comma 203, della Legge662/1996, e 51 sono Accordi di Programmaex art. 5 bis del D.Lgs. 502/1992.In particolare, nel periodo 2009/2010 sonostati sottoscritti 11 Accordi di Programma.Al 30 settembre 2011 è risultato appaltabilecirca il 97,2% delle risorse impegnate inAccordi sottoscritti ed è stata autorizzatala spesa per circa 8,986 miliardi di euro.Persistono comunque forti differenziazioninei tempi di sottoscrizione e di attuazionedegli Accordi, a motivo delle diverse complessitàregionali. La diversa evoluzionenell’utilizzazione delle risorse dipende, oltreche dall’esperienza maturata nei diversicontesti regionali, anche dalla solidità programmatoria,assicurata dalla presenza diun piano regionale di riorganizzazione e riqualificazionedella rete ospedaliera e/o piùin generale del sistema di servizi sanitaridel territorio, condizioni che hanno consentitouna rapida ed efficace attuazione.La scelta degli interventi sui quali allocarele risorse del programma di investimenti riflettela crescente condivisione tra le Regionie il Ministero di una “cultura della programmazione”,nella sua eccezione più ampia,che non è quindi solo predisposizionedi un percorso metodologico di programmazione,ma un approccio trasversale rispettoalle altre politiche di sviluppo e settoriale,rispetto ai bisogni di assistenza, diparticolare rilevanza.10. Fondi strutturali Europei 2000-2006 e Quadro Strategico Nazionale2007-2013Sulla base del contributo fornito dalle diverseAmministrazioni centrali e dalle Regionie sulla base di un processo partenariale moltoserrato tra le Amministrazioni e le partieconomiche e sociali si è arrivati alla formulazionedel Quadro Strategico Nazionale(QSN). Il QSN, previsto dall’art. 27 del RegolamentoCE 1083/2006, rappresenta ildocumento di programmazione con cui l’Italiapersegue gli obiettivi previsti dalla politicadi coesione comunitaria 2007-2013.Lo Stato italiano, in particolare, ha individuato4 obiettivi e 10 priorità specifiche perla programmazione 2007-2013.La strategia complessiva è dotata sia di risorsedi fonte UE, sia di risorse di fonte nazionale.Il tema salute, seppure non presente in manieraspecifica nel QSN, rappresenta un’areachiave di intervento sia nell’ambito degliobiettivi di servizio sia nell’ambito dei programmioperativi regionali che evidenzianouna particolare attenzione a progetti legatiallo sviluppo dell’eHealth, al potenziamentoinfrastrutturale e dei servizi sociosanitaripubblici e alla promozione di progetti di riqualificazionein ambito urbano e rurale.Nell’ambito del QSN, il Ministero della Saluteè titolare di due progetti:■■azioni di sistema e assistenza tecnica pergli obiettivi di servizio – progetto ADI;CXLIII

Sintesi della Relazione■■progetto operativo di assistenza tecnica(POAT Salute).Obiettivo generale del Progetto ADI è supportarele Regioni del Sud nella pianificazionee attuazione dei servizi di assistenzadomiciliare programmati in modo integratosul territorio (coinvolgendo tutti i servizisociali, sanitari e assistenziali) e monitoratisecondo criteri omogenei.Il progetto è stato finanziato con risorseFAS per 1 milione di euro e attualmente siè conclusa la prima fase, finanziata conuna prima tranche di 500.000 euro. Per ilprossimo biennio, non appena verrannotrasferite le risorse della seconda tranche(500.000 euro), si procederà con il Ministerodel Lavoro e delle Politiche Sociali e ilDipartimento per le Politiche della famigliadella Presidenza del Consiglio dei Ministriallo svolgimento delle ulteriori attività diassistenza tecnica.Il POAT è definito nell’ambito del ProgrammaOperativo Nazionale Governance e AssistenzaTecnica (PON GAT) Fondo Europeodi Sviluppo Regionale 2007-2013 e conriferimento all’Obiettivo II.4 “Rafforzamentodelle strutture operative e delle competenzenella Pubblica Amministrazione”.Il progetto, di durata triennale e per il previstoimporto di 11.000.000 euro, afferisceal pertinente “Piano di Riorganizzazione eRafforzamento delle capacità” articolato indue parti, tra loro funzionali:■■il Progetto Operativo di Assistenza Tecnicasulle singole policy, finalizzato asoddisfare il bisogno di supporto e di cooperazioneistituzionale espresso dalleAmministrazioni Regionali dell’ObiettivoConvergenza;■■il Piano di Riorganizzazione Interna(PRI), promosso esclusivamente con risorseinterne all’Amministrazione, strumentalealla migliore gestione e implementazionedel POAT stesso, attraversol’apposita Unità Operativa con compitidi indirizzo e di coordinamento.Il progetto, attraverso l’erogazione di servizidi assistenza tecnica alle Regioni dell’ObiettivoConvergenza (Campania, Puglia,Calabria e Sicilia), mira al soddisfacimentodei fabbisogni regionali, individuati principalmentesulla scorta dei documenti di programmazioneregionale 2007-2013, dellerisultanze emerse dai numerosi incontri escambi intervenuti con le singole amministrazioniregionali. I fabbisogni riguardanoessenzialmente quattro macroaree:■■gli strumenti di programmazione e di indirizzoper l’attuazione degli interventi;■■le metodologie e le tecniche di monitoraggioe valutazione;■■l’informazione sui contenuti e sugli aspettiche riguardano la gestione degli interventidel settore;■■la conoscenza degli strumenti per instaurarereti di collaborazione e per entrare incontatto con esperienze significative a livellonazionale e di Unione Europea.11. La ricerca sanitaria: realtà e prospettiveUna sanità in linea con il progresso scientificoe tecnologico deve utilizzare lo strumentodella ricerca e percepire questa comeun vero e proprio investimento. Infatti, nonc’è buona assistenza se non si fa una buonaricerca.Quale strumento strategico per la politicasanitaria la ricerca finanziata dal Ministerodella Salute presenta aspetti del tutto peculiari.Si articola in ricerca corrente e in ricercafinalizzata. La prima (ricerca corrente) èrivolta agli IRCCS, mentre la seconda (ricercafinalizzata) è aperta a tutti i ricercatoridel SSN. Entrambe si propongono all’internodegli obiettivi prioritari per il miglioramentodella salute della popolazione, per favorirela sperimentazione di modalità difunzionamento, gestione e organizzazionedei servizi sanitari e delle pratiche cliniche, amigliorare l’integrazione multiprofessionale,la continuità assistenziale e la comunicazionecon i cittadini.La ricerca finalizzata è rivolta ai destinatariistituzionali: Regioni, ISS, ISPESL, AgeNaS,IRCCS pubblici e privati e IZS, incentratasull’elaborazione di progetti obiettivo e apartire dal bando 2009 è aperta a tutti i ricercatoridel SSN. Per la realizzazione deiprogetti i destinatari istituzionali possonoavvalersi della collaborazione di altri Enti diricerca pubblici e privati, delle Università eCXLIV

Sintesi della Relazioneanche di imprese pubbliche o private, sullabase di accordi, convenzioni o contratti perlo svolgimento, nell’ambito di attività di ricercamulticentrica, di specifiche parti progettuali.La ricerca biomedica e l’innovazione tecnologicastanno caratterizzando e trasformandoprofondamente i processi di cura e i servizisanitari. In tale contesto di innovazione,la strada da percorrere è quella di un pattonuovo dove Stato, Regioni, Università e impreselavorino insieme per una strategia dipromozione e supporto della ricerca e sviluppo(R&S), la cui applicazione rappresentaun punto qualificante ed essenziale perl’intero sistema nazionale.Con queste premesse la conseguente strategiadel Ministero della Salute è stata quelladi favorire l’aggregazione degli Istituti appartenentialla propria rete istituzionale,Regioni, IRCCS, ISS, IZS, ISPELS, con leUniversità e gli altri Istituti pubblici e privatidi ricerca.L’obiettivo dal punto di vista della ricercasanitaria è quello di far crescere la consapevolezzache la ricerca è finalizzata al miglioramentodelle prestazioni fornite al cittadino,che potranno essere verificate sotto formasia di un nuovo farmaco più efficace, siadi un nuovo modello organizzativo con riduzionedei tempi di attesa.Questa impostazione trova un ulteriore riferimentonella situazione dei finanziamentiaccordati negli ultimi anni, dove si è attuatala strategia di aumentare la massa critica dellaricerca per affrontare problematiche agrande impatto sociale come le patologie tumorali,senza trascurare l’innovazione per ilgoverno clinico e per l’ottimizzazione delladimensione organizzativa dei servizi sanitari.Pertanto negli ultimi anni, proprio per esplicitavolontà, la ricerca traslazionale ha avutoparticolare risalto creando sinergie tra ricercadi base e ricerca clinica, con la finalitàultima di trasferire nei tempi più rapidi possibilile più avanzate innovazioni e conoscenzeal SSN e, dunque, al cittadino.I finanziamenti per la ricerca corrente hannocadenza annuale e sono finalizzati ad assicurareche le Istituzioni coinvolte possano,nell’ambito del proprio riconoscimento, portareavanti le loro attività di ricerca istituzionale,nell’ambito delle linee di ricerca approvate.Queste sono ripartite attraverso lamisurazione di performance scientifiche eassistenziali.Per quanto attiene la ricerca finalizzata, attraversoil Bando Ricerca Finalizzata 2009il Ministero ha aperto a tutti i ricercatori delSSN la possibilità di presentare progetti diricerca la cui valutazione, attraverso il sistemadella peer review (valutazione tra pari), èaffidata a revisori, che prevalutano i progetti,operanti all’estero e segnalati dal prestigiosoNIH-CSR (ente governativo statunitensededicato alla selezione e al finanziamentodei progetti di ricerca biomedica). Ilgiudizio definitivo è affidato al Comitato divalutazione composto per due terzi da espertistranieri.Anche per il bando Ricerca Finalizzata2010, attualmente in corso, che vede impegnatida parte dello Stato circa 82.127.000di euro, è stato mantenuto lo stesso spiritoed è aperto a proposte di ricerca, prevalentementetraslazionali, in tutte le aree della ricercabiomedica. Inoltre, per rafforzare lecapacità del sistema di ricerca nazionale attraversoil trasferimento di esperienze maturateall’estero, è prevista la riserva economicadi 10 milioni per i cosiddetti “progetti diricerca estero” svolti in collaborazione traricercatori operanti nelle istituzioni dei DestinatariIstituzionali e ricercatori italianiresidenti stabilmente all’estero da almeno datre anni. Questa scelta è stata voluta per nondisperdere quel livello di esperienze e conoscenzeche gli italiani hanno portato e portanoin giro per il mondo e per consentire,quindi, di rafforzare quei contatti e collaborazioniper far sentire, da un lato, i ricercatoriitaliani residenti all’estero non abbandonatidal sistema Italia e, dall’altro, rafforzareil sistema della ricerca nazionale grazieall’immenso contributo che tali ricercatoripossono dare al nostro Paese in termini siadi qualità sia di metodologie di lavoro. Altri5 milioni sono stati riservati ai cosiddetti“progetti di ricerca cofinanziati” in cui l’industriadel settore biomedico italiano si impegneràa cofinanziare con ulteriori risorse,almeno pari al finanziamento ministeriale, iCXLV

Sintesi della Relazioneprogetti di ricerca che risulteranno vincitori.Ciò consentirà di aumentare la capacità economicaa disposizione della ricerca sanitariae contribuirà a creare quel sodalizio tra ilmondo della ricerca e il settore privatonell’interesse del cittadino.Il Ministero della Salute è coinvolto in moltepliciprogetti europei a supporto della ricerca.In particolare, è coinvolto in una seriedi progetti ERANET in cui gli Stati partecipantimettono in comune le proprie risorseper programmi di ricerca congiunta, attraversoil finanziamento, ognuno per la suacompetenza, di istituzioni nazionali chiamatecosì a operare in comune su un contestointernazionale. In tale ambito, oltre alprogetto ERANET TRANSCAN relativoallo sviluppo di progetti di ricerca traslazionalenel campo oncologico, il Ministero partecipadirettamente sia al progetto ERA-NET NEURON per la ricerca in camponeurologico, sia al progetto ERANET PRO-CHILD nel settore della pediatria, al progettoERANET malattie rare e al progettoERANET Emida sanità animale. È altresìimpegnato nel supporto di progetti comunitarirelativi allo sviluppo di Infrastrutture diRicerca in Ambito Europeo (ESFRI) nel settoredella ricerca sanitaria.La ricerca nel settore veterinarioNell’ultimo decennio la ricerca sanitariaitaliana nel campo della medicina veterinariaha raggiunto un grado elevato di qualitàe concretezza, e questo è frutto del lavoro disquadra che si è realizzato tra il Ministerodella Salute, il cui competente Dipartimentocoordina, promuove e finanzia le ricerche,gli IZS e i Centri di Referenza Nazionale(CRN), che insieme all’ISS svolgonoun’attività di ricerca strategica da un puntodi vista istituzionale studiando e sviluppandonuove strategie diagnostiche, perfezionandoe implementando quelle già consolidate,standardizzando e validando i protocollioperativi nel campo sia della sicurezzaalimentare sia della salute animale e del benessere,soddisfacendo in questo modo larichiesta di prestazioni di elevati livelli diqualità, garantendo livelli uniformi di interventosu tutto il territorio nazionale. Il lorooperato, svolto in maniera capillare grazieanche alle sezioni diagnostiche territoriali,ha permesso al nostro Paese di crescere siada un punto di vista sanitario, soprattuttonel settore della sicurezza alimentare, sia daun punto di vista economico, ottenendo risultatiapprezzabili nel settore delle esportazionidi alimenti di origine animale.Per quanto attiene alla ricerca europea, si evidenziala partecipazione degli Enti che svolgonoricerca nel settore veterinario ai progettidi ricerca del VII Programma Quadrodell’Unione Europea. Inoltre, attraverso losvolgimento di un bando transnazionale cheha coinvolto 19 Paesi, 1 milione di euro è statoinvestito dal Ministero della Salute (FondiRF 2009) in sanità animale, favorendo l’aggregazionedei migliori centri di ricerca europeiin tematiche ritenute strategiche a livellocomunitario, con ottimi risultati da parte deipartner italiani che hanno partecipato albando. Infine, bisogna sottolineare come lasanità pubblica veterinaria, alla luce di continuenuove emergenze da fronteggiare, dellaglobalizzazione dei mercati e dei cambiamenticlimatici, sia unita a doppio filo alla sanitàumana secondo il principio internazionalmentericonosciuto di “one-health”.12. Scenario internazionale12.1. Riflessi nel Servizio Sanitario Nazionaledelle politiche comunitarie in temadi mobilità dei cittadini europei ed extraUEGuardando al territorio del continente europeoanche nel biennio 2009-2010 la mobilitàsanitaria, in ingresso o in uscita, ha comportatoun impatto in termini organizzativied economici sullo stato sanitario del Paese.Nel 2009 sono stati effettuati rimborsi perprestazioni sanitarie fornite ad assistiti italianiper 129.960.161,35 euro e, viceversa,sono stati incassati 61.000.805,02 euro perprestazioni sanitarie fornite dall’Italia ad assistitidegli altri Paesi UE; nel 2010 sono statipagati 163.787.194,21 euro, mentre sonostati incassati 86.907.818,57 euro. I dati siriferiscono, per la maggior parte, ad annualitàprecedenti e non sono ancora stabilizzati,in quanto c’è uno slittamento tem-CXLVI

Sintesi della Relazioneporale nella notifica dei reciproci crediti acui segue un ulteriore periodo per le necessarieverifiche di competenza.Sul piano normativo, nel biennio consideratoconsistente è stato l’impegno per l’implementazionedei nuovi regolamenti inmateria di mobilità sanitaria (RegolamentoCE 883/2004 e Regolamento CE 987/2009).Nel biennio 2009-2010 l’assistenza sanitariaprevista a favore dei destinatari degliaccordi bilaterali di sicurezza sociale con iPaesi extra UE (Argentina, Australia, Bosnia-Erzegovina,Brasile, Croazia, Macedonia,Principato di Monaco, San Marino,Serbia, Tunisia), seppure costituisca un fenomenodi minore rilevanza, sia per il piùcontenuto fenomeno della mobilità, sia peril limitato ambito di tutela sanitaria, ha generatoun fatturato attivo di 7.703 fattureper un importo pari a 22.251.133,17 euro eun fatturato passivo di 14.921 fatture perun importo pari a 5.633.684,21 euro.12.2. Azioni di comunicazione e informazioneper favorire l’accesso ai servizi sanitarida parte degli immigratiNell’ambito degli interventi per favorirel’accesso ai servizi sanitari alla popolazioneimmigrata, è stato attivato il progetto denominato“Percorso di integrazione all’attodella richiesta del permesso di soggiorno edella convocazione presso lo Sportello Unico”con la presenza di operatori specializzatiche affiancano, per la parte sanitaria,l’operatore dello Sportello unico per l’immigrazionee distribuiscono la guida “InformaSalute”, predisposta in diverse lingueper informare sul diritto di accesso aiservizi e sulla loro disponibilità in ambitoterritoriale in relazione alla Provincia di dimoradello straniero.Il progetto – avviato nel luglio 2010 e delladurata di 12 mesi – ha coinvolto 14 ASL sututto il territorio nazionale e 5 Sportelliunici dell’immigrazione.12.3. Linee di sviluppo delle politichedell’UE nel settore della salute pubblica epartecipazione italiana ai programmi diricerca comunitariIl Ministero partecipa con convinzione e impegnoin termini di risorse alle attività istituzionalipresso l’UE nel settore della sanitàpubblica. Nell’ambito del Gruppo di lavoro“Sanità Pubblica” collabora alla predisposizionedei dossier normativi di competenzadelle istituzioni comunitarie e promuovel’attuazione, ove necessario previo recepimento,delle normative stesse. Il Ministerosegue anche l’attività dei numerosissimi Comitatie Gruppi di lavoro della Commissionee del Consiglio dell’Unione Europea.In particolare, l’Italia ha partecipato alle riunionipropedeutiche alla predisposizionedella “Direttiva servizi” e al cosiddetto“Pacchetto farmaceutico”. Del pacchettofanno parte la direttiva sulla “farmacovigilanza”,già approvata, la direttiva sui “farmacicontraffatti” e la direttiva su “informazioneai pazienti”, la cui valutazione è attualmentesospesa.L’importanza delle attività è altresì dimostratadalla partecipazione degli organi politicidi vertice a una serie di riunioni e conferenzeministeriali a livello di Unione Europeatra le quali:■■UE - Conferenza ministeriale “Innovationand solidarity on Pharmaceuticals”,su accesso ai farmaci innovativi;■■UE - Consiglio dei Ministri della Salute(EPSCO);■■UE - Consiglio dei Ministri della Salute(EPSCO) informale, questi ultimi con cadenzasemestrale.All’attività svolta presso le istituzioni comunitariesi affianca quella a livello del Consigliod’Europa, presso il quale esperti italianipartecipano a gruppi di lavoro che predispongonoraccomandazioni adottate poi daiMinistri della Salute riuniti in Consiglio.Altrettanto rilevante la partecipazione ai lavoridell’OCSE e al “Secondo programma diazione comunitario nel settore della salute”,che nel 2010 ha visto accogliere 5 progettinel settore “promuovere la salute” e la partecipazionea una “Joint Action” nel settore:“migliorare la sicurezza sanitaria dei cittadini”.12.4. Gli esiti conseguenti agli impegniassunti in sede ultraeuropea per migliorarela salute dei cittadini attraverso il raf-CXLVII

Sintesi della Relazioneforzamento dei sistemi sanitari (attuazionedella Tallinn Charter – OMS Regioneeuropea – Rapporti bilaterali – ProgettiEuromed)Nella quadro dell’attuazione degli impegniassunti a Tallinn si inseriscono sia il partenariatoEuro-Mediterraneo con i ProgettiEUROMED-salute sia gli accordi sanitaribilaterali quali espressione di tale forte impegnoattuativo.All’interno dell’Unione per il Mediterraneol’Italia si è fatta promotrice di importantiiniziative che hanno l’obiettivo di promuovereil rafforzamento dei sistemi sanitari edell’offerta di salute in quell’area. L’Italia siè impegnata ad avviare progetti concreti disalute a livello multilaterale con tutti i Paesidella sponda Sud del Mediterraneo e delVicino Oriente, con il coinvolgimento diPaesi europei come Francia, Spagna e, piùrecentemente, Malta.Il Ministero della Salute ha inteso stimolaree sensibilizzare la nuova Organizzazione affinchéil tema della Salute faccia parte integrantee sia considerato prioritario nell’ambitodel programma EuroMed-UfM. Sonoattualmente in corso sei progetti EuroMed-UfM:■■EpiSouth;■■EuroMed Cancer Registries Network;■■Cancer Screening and Early DiagnosisProgramme;■■MediCel: Food-induced Diseases;■■Cardiovascular Diseases – CongenitalHeart Diseases;■■Mediterranean Transplant Network.Il biennio 2009-2010 ha visto la costituzionedei tavoli di coordinamento fra tutti iPaesi EuroMed per la gestione e il monitoraggiodei singoli progetti. Il successo delleattività promosse è dimostrato dalla decisionedel Ministero della Salute, assunta afine 2010, di rifinanziare i progetti per unulteriore periodo di dodici mesi.La promozione di partenariati tecnicoscientifici,lo scambio di informazionisull’organizzazione dei rispettivi ServiziSanitari Nazionali, le attività di formazioneper il personale, la possibilità di inviarei propri pazienti in Italia per percorsi di curamirati sono esempi delle possibilità diarticolazione dei Memorandum d’Intesabilaterali per la collaborazione nel settoredella Salute e delle Scienze Mediche, attraversoi quali si stabiliscono e avviano talipartenariati.L’esistenza di diversi protocolli di Intesa,già attivi da molti anni, con i Paesi dellaRegione della sponda Sud del Mediterraneoe del Vicino Oriente, quali Tunisia, Algeria,Libia, Egitto, Israele, Giordania, maanche con i Paesi del Golfo come ArabiaSaudita o europei come Malta, ha creatouna rete di rapporti istituzionali tra le Autoritàsanitarie centrali, tra Regioni e Istitutiscientifici e ospedalieri, che oltre a promuoverei progetti e i contatti reciproci inambito multilaterale, come nell’Unione peril Mediterraneo, costituiscono un collanteimportante per migliorare i rapporti e lecondizioni sociali e strutturali di molti Paesi,affiancando così utilmente i partenariatieconomici e commerciali e di cooperazionescientifica e culturale.Un’altra area di grande e rinnovato interesseè quella dell’America Latina che, attraversointese siglate di recente con il Messico,il Brasile, il Venezuela, e quelle già esistenticon l’Argentina, consente al nostroPaese di entrare in contatto con realtà sanitariedistanti materialmente, ma vicine eaffini per ceppo linguistico e tradizioni.Sempre in quell’area i rapporti bilateralipotranno risultare molto utili nei Progettimultilaterali di ampia scala, come EUROsociALII, finanziato dall’Unione Europeaper migliorare la coesione sociale di quellepopolazioni, attraverso progetti di collaborazionee scambio di buone pratiche, oltreche nel settore educazione e sanità, in altricampi come protezione sociale e politichedel lavoro, sicurezza e giustizia, promozionedella legalità e lotta alla corruzione.Le intese bilaterali riguardano anche i Paesidei Balcani come l’Albania, con il quale damoltissimi anni l’Italia intrattiene rapportiprivilegiati, Serbia e Montenegro, per iquali si stanno ultimando i negoziati, e i trePaesi dell’area caucasica, Azerbaigian, Armeniae Georgia, che consentono al nostroPaese di entrare in contatto con realtà diverseapportando un proprio contributoCXLVIII

Sintesi della Relazioneimportante nella formazione e nello scambiodi buone pratiche.13. Il contributo del Consiglio Superioredi SanitàNel biennio 2009-2010 il Consiglio Superioredi Sanità (CSS), organo di consulenzatecnico-scientifica del Ministro, ha mantenutocostantemente le due impostazioni diattività che gli sono proprie, vale a direquella di carattere consultivo e quella di caratterepropositivo. L’ampiezza e l’articolazionedei temi trattati è stata molto ampia:il CSS si è espresso, come previsto dalla suafunzione istituzionale, su un vasto ventagliodi materie e settori attinenti alla sanitàdel Paese. Nel novero degli argomenti affrontati,che si sono concretizzati in oltre900 “pareri”, si ricordano la profilassi dellemalattie infettive, con particolare riguardoalla pandemia da virus AH1N1, al nuovoPiano Nazionale Vaccinazioni, la prevenzionee tutela igienico-sanitaria dell’ambientecome le problematiche connesse alRegolamento di Polizia Mortuaria e l’utilizzodi occhiali necessari alla visione stereoscopica,l’igiene e sicurezza degli alimentitra cui la vendita e il consumo di lattecrudo, le acque potabili e minerali, la sicurezzadelle cure e la corretta informazionedel paziente, con particolare riguardoalla proposta di terapia endovascolare perla sclerosi multipla e al trapianto da “Donatoresamaritano di rene”. Il CSS è intervenuto,inoltre, in temi attinenti alla programmazionesanitaria, connessi all’assistenzaall’anziano, alle cure palliative e allaterapia del dolore. Sulla sicurezza e appropriatezzanell’uso di tecnologie e di sostanzecon impatto sulla salute, il CSS si èespresso sull’utilizzo di tecnologie medichecon caratteristiche diagnostiche, come leapparecchiature TC volumetriche “Conebeam”, e terapeutiche, come per esempiol’apparecchiatura per adroterapia, sia relativamentea tecnologie non mediche comele diverse tipologie di body scanner.Di particolare rilevanza, anche per l’interessesuscitato nell’opinione pubblica dall’argomento,è stato il parere in merito all’inserimentodi nuove sostanze, come quelle denominateJWH-018 e JWH-073 e mefedronenelle tabelle delle sostanze stupefacenti epsicotrope.Da questa sintetica disamina dell’attivitàsvolta dal CSS si rileva come nel contestoattuale, caratterizzato da un’offerta crescentedi strumenti e di interventi a tuteladella salute, che, a volte, suscitano interrogatividi carattere etico e giuridico rispettoa un’evoluzione sociale che conferisca semprepiù all’individuo il ruolo centrale nellascelta degli interventi preventivi e terapeuticie da una limitata disponibilità di risorse,il CSS per le sue prerogative sintetizzabili inrigore scientifico, rispetto della persona eautonomia di giudizio, continua a rappresentareun importante punto di riferimento.14. La comunicazione istituzionale perla saluteLa comunicazione istituzionale della saluteha un ruolo strategico nel rapporto tra SSNe cittadino, e internet ha reso questo ruolopiù forte nel corso dell’ultimo decennio.L’obiettivo centrale della comunicazione èl’empowerment dei cittadini. Il cittadinoempowered è un soggetto che comprende esceglie, è un costruttore dei propri stili divita, un protagonista del proprio benessereed è in grado di interagire in modo responsabilecon il SSN. La consapevolezza delruolo strategico della comunicazione è diffusaanche nella programmazione delle Regioni,in molti dei recenti Piani Sanitari Regionali(PSR) in linea con il Piano SanitarioNazionale (PSN).Internet si avvia a essere la principale fontedi informazioni sulla salute e l’assistenza sanitariaanche nel nostro Paese. Per gestiretale cambiamento e volgerlo a favore dei pazientie del SSN, il Ministero ha redatto apposite“Linee guida per la comunicazioneonline in tema di tutela e promozione dellasalute”. Le Linee guida contengono raccomandazionisu contenuti minimi dei siti,usabilità, criteri redazionali, interattività,web 2.0, una scheda di autovalutazione dellaqualità dei siti web del SSN e un questionariodi customer satisfaction (www.salute.gov.it) e presentano anche i risultati deglistudi e delle indagini preliminari.CXLIX

Sintesi della RelazioneNell’ambito delle Linee guida, è stata inoltrecondotta un’analisi della qualità dell’offertainformativa dei siti internet delle ASL.Sono stati elaborati indicatori sintetici suddivisiper area geografica. Di seguito i principalirisultati:■■meccanismi di tutela (disponibilità sul sitodella normativa di settore, di informazionisulla carta dei servizi, sul codice dicomportamento dei dipendenti pubblici edella dichiarazione esplicita circa il trattamentodei dati personali): la media nazionaleè pari a 7,3; le ASL del Nord Italiaregistrano un valore superiore (8,4);■■diritti di accesso (disponibilità nella homepage di link all’Urp e newsletter, disponibilitàdi forum, chat, mailbox, weblog,Pec); le ASL del Nord (5,5) e delCentro (5,2) Italia superano la media nazionale(pari a 5,2);■■modulistica e sistemi di prenotazione(possibilità di scaricare o compilare direttamenteonline dal sito della ASL modulisticautile, o prenotare e pagare prestazionisanitarie): le ASL del Nord, conun valore medio pari a 4,3, superano lamedia nazionale di 3,6.Un’altra rilevazione ha riguardato la presenzadel tema della promozione della salute neisiti internet delle Regioni. In 18 delle 21 Regioniprese in esame nella home page sonopresenti link a campagne di sensibilizzazioneoppure ad aree del sito di approfondimentoa essi dedicati. Si tratta soprattutto dicampagne promosse dalla Regione (in 18 casi),o in collaborazione con il Ministero.La realizzazione di campagne di comunicazioneha rappresentato uno degli strumentipiù efficaci nel perseguimento degli obiettividi salute presenti del Piano Sanitario Nazionale.La promozione degli stili di vita salutari,la prevenzione delle malattie infettive, l’educazionesanitaria e la tutela della salutematerno-infantile, la solidarietà sociosanitaria,la tutela e il benessere degli animalisono i temi principali sui quali si è concentratal’attività dalla Direzione della comunicazionee relazioni istituzionali nel periododi riferimento. Di seguito una sintesi delleiniziative più rilevanti e di grande impattorealizzate nel corso dell’ultimo biennio.Nel biennio 2009-2010, il Ministero haconcentrato la sua attenzione soprattuttosul contrasto del tabagismo. La campagnadel 2009 è stata indirizzata soprattutto aifumatori abituali, invitandoli a smettere difumare sia per preservare la propria salute,sia per tutelare la salute di chi subisce il fumopassivo, in particolare i bambini. Lacampagna 2010 è stata rivolta ai giovanissimicon l’obiettivo di prevenire l’iniziazioneal fumo favorendo, fin dalla prima etàscolare, un atteggiamento di netto rifiuto.La campagna 2009 “Il fumo uccide difenditi”ha vinto il primo premio nella categoriaComunicazione pubblica dell’edizione2009 del Concorso nazionale “Aretè”.In linea con gli obiettivi di comunicazionedel PSN con le indicazioni contenute nellaLegge 125/2001 “Legge quadro in materiadi alcool e di problemi alcolcorrelati” è statala campagna contro l’abuso di alcool daparte dei giovanissimi, in particolare finalizzataalla riduzione degli incidenti stradali.“Ragazzi vediamoci chiaro” è stato loslogan del 2009.La campagna informativa sull’influenzapandemica è stata realizzata nel biennio2009-2010 in linea con le indicazionidell’OMS.La campagna relativa all’influenza stagionalerealizzata dal Ministero nel periodoautunnale è stata indirizzata in modo particolarealle categorie di popolazione a rischiodi contagio.Per il 2009-2010 il Ministero si è propostodi contrastare l’abbassamento dell’attenzionenei confronti del problema della diffusionedell’AIDS e in particolare di incentivare aeffettuare il test HIV. La diffusione del messaggio“Non abbassare la guardia. Fai il test… AIDS. La sua forza finisce dove cominciala tua!” è stata assicurata dalla diffusione diuno spot televisivo e uno spot radiofonicosui principali circuiti televisivi e radiofonicie da una serie di uscite sui principali quotidianie periodici della carta stampata.Nel settore della tutela della salute delladonna il Ministero ha affrontato in questobiennio il tema dell’endometriosi.La campagna di sensibilizzazione e informazionerivolta alle giovanissime “QuelloCL

Sintesi della Relazioneche non so di me” è stata realizzata con l’obiettivodi favorire una maggiore conoscenzadei sintomi della patologia, di stimolareil ricorso al medico di fiducia, di pervenirea una diagnosi precoce e, soprattutto, diprevenire l’infertilità a essa correlata.Nel 2009, in collaborazione con l’ISS, è statarealizzata una campagna sulle cause chepossono provocare l’insorgere di patologiedel sistema riproduttivo e a responsabilizzarlasull’importanza della prevenzione.Spot radiofonici e televisivi sono stati prodottie diffusi per veicolare messaggi collegatie derivati dal concetto chiave della campagnache è racchiuso nello slogan “La fertilitàè un bene comune. Prenditene cura”.Nel 2009 e 2010 sul tema della donazionee il trapianto di organi, tessuti e cellule, ilMinistero ha promosso iniziative di informazionee sensibilizzazione sul territoriounitamente al Centro Nazionale Trapianti,nonché alle Associazioni di settore.È stata realizzata nel 2009 una campagnaallo scopo di sensibilizzare la popolazionecontro l’abbandono di cani, in continuitàcon quella ideata nel 2008 insieme al fotografoOliviero Toscani.Il varo, nell’anno 2010, del nuovo periodico“Quaderni del Ministero della Salute”, sucarta stampata e in versione telematica, harappresentato il ritorno del Ministero aun’attività editoriale di alto livello scientifico.Obiettivo della pubblicazione è la promozionedella cultura dell’appropriatezzanei percorsi clinici e diagnostici, in primoluogo tra gli operatori del SSN. I temi trattati,numero per numero, con taglio monografico,affrontano i campi e le competenze piùimportanti dove sia da ricercare e conseguirela definizione di standard comuni di lavoro.Nel corso del 2010 sono stati pubblicati,a cadenza bimestrale, sei numeri:■■Criteri di appropriatezza clinica, tecnologicae strutturale nell’assistenza allemalattie del sistema cardiovascolare;■■Organizzazione dell’assistenza all’ictus:le Stroke Unit;■■Appropriatezza diagnostico-terapeuticain oncologia;■■Appropriatezza diagnostica e terapeuticanella prevenzione delle fratture da fragilitàda osteoporosi;■■La soddisfazione degli italiani per la sanità;■■Criteri di appropriatezza clinica, tecnologicae strutturale nell’assistenza all’anziano.Lungo la direttrice della diffusione di un’informazionecorretta e indipendente sull’impiegosicuro e responsabile dei medicinali,l’AIFA ha orientato la propria attività comunicativae, in particolare riguardo agli anni2009 e 2010, le campagne sull’uso responsabiledegli antibiotici: “Antibiotici? Usali concautela” (2009) e “Antibiotici, difendi la tuadifesa. Usali con cautela” (2010).CLI