Gezondheidszorg & Etnische Diversiteit in Nederland; Naar een ...

Gezondheidszorg & Etnische Diversiteit in Nederland;
PaceMaker in Global Health
© September 2007
Naar een betere zorg voor iedereen.

PaceMaker in Global Health, © September 2007
Auteur
Nordin Dahhan
Met bijdragen van:
Karima Belhaj
Langha de Mey
Ferko Öry
Met dank aan:
Paula Janssen
Mark Boekwijt
Bart Wolf
2

Inhoudsopgave
1. Inleiding .................................................................................................................................4
1.1 Van Bevindingen naar Zorg op Maat .............................................................................5
1.2 Visie op Zorg en Etnische Diversiteit .............................................................................5
2. Feiten en cijfers.....................................................................................................................7
2.1 Demografische ontwikkelingen .....................................................................................7
2.2. Verschillen in gezondheid ..............................................................................................9
2.3 Verschillen in zorggebruik............................................................................................11
2.4 Zorggebruik en internationale mobiliteit .......................................................................14
3. Onderzoek naar Etnische Diversiteit en Gezondheidszorg ............................................16
3.1 Wetenschappelijk onderzoek naar Gezondheid en Etnische Diversiteit......................16
3.2 Staat van medisch wetenschappelijk (universitair) onderzoek ....................................17
3.3 Overig onderzoek naar etnische diversiteit..................................................................19
3.4 Onderzoek in internationaal perspectief .....................................................................19
3.5 Conclusie ....................................................................................................................22
4. Sectoren nader in beeld .....................................................................................................24
4.1 Preventie, openbare gezondheidzorg (public health) ..................................................24
4.2 Jeugdzorg ....................................................................................................................26
4.3 Chronisch zieken .........................................................................................................29
4.4 Geestelijke gezondheidszorg.......................................................................................30
4.5 De gezondheid van- en de zorg voor asielzoekers in Nederland ...............................33
4.4 Gehandicaptenzorg......................................................................................................35
4.5 Geneesmiddelen..........................................................................................................35
4.6 Huisartsenzorg.............................................................................................................36
4.7 Ziekenhuiszorg.............................................................................................................37
4.8 Verpleging en verzorging .............................................................................................39
4.9 Thuiszorg .....................................................................................................................40
4.10 Kraamzorg/verloskundige zorg ....................................................................................40
4.11 Kinderzorg/kindergeneeskunde ...................................................................................41
4.12 Ouderenzorg ................................................................................................................41
4.13 Fysiotherapie ...............................................................................................................42
4.14 Hulpmiddelen ...............................................................................................................42
4.15 Logopedie ....................................................................................................................43
4.18 Seksualiteit...................................................................................................................43
4.19 Conclusie .....................................................................................................................46
5. Zorgbeleid in Nederland en in Europees perspectief......................................................48
6. Naar een betere zorg voor iedereen..................................................................................54
6.1 Een visjesmodel...........................................................................................................54
6.2 Implicaties voor zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorgonderwijs en onderzoek ....58
6.3 Implicaties voor de zorgverzekeraars ..........................................................................60
6.4 Implicaties voor Patiëntenorganisaties ........................................................................61
6.5 De rol van de overheid in toekomstig beleid ................................................................62
7. Interviews met sleutelpersonen in de gezondheidszorg ................................................64
8. Tot slot .................................................................................................................................77
Literatuur .................................................................................................................................78
3

1. Inleiding
In de zorgsector staat de mens, de individuele burger, centraal. Maar de klant waarmee
een zorgverlener vandaag te maken krijgt, is niet meer de Nederlander van 40 jaar terug.
Etniciteit, persoonlijke levensloop (o.a migratiegeschiedenis), gezondheidsituatie,
zorgvraag, taalvaardigheid zijn binnen het klantenbestand van zorgaanbieders veel
gevarieerder en complexer geworden.
Deze ontwikkeling stelt nieuwe eisen aan de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg.
De toegenomen culturele en etnische diversiteit brengen vragen met zich mee op het
gebied van etnisch-gerelateerde ziektebeelden. Er is meer medische kennis nodig om een
breder scala aan ziektebeelden te herkennen. Daarnaast heeft de toegenomen diversiteit
grote gevolgen voor de taal- en cultuuurgevoelige interactie tussen hulpverlener en
zorgaanbieder. Deze communicatie is wezenlijk voor het primaire zorgproces.
Problemen in de afstemming van de professionele gezondheidszorg op de diversiteit in de
samenleving, komen onder meer tot uiting in verschillen in gezondheid en in zorggebruik
van allochtonen en autochtonen. De demografische ontwikkelingen in Nederland, doen
zich ook in andere Europese landen voor en daar zijn ook vergelijkbare knelpunten in de
zorgsector waar te nemen. De Raad van Europa (RvE) achtte de problemen voldoende
ernstig om in november 2006 een verklaring uit te brengen over “Multiculturaliteit in de
Gezondheidszorg”. Hierin dringt de RvE bij de regeringen van de aangesloten lidstaten er
op aan om meer aandacht te besteden aan toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor
alle multiculturele groepen. Gesteld wordt dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in
multiculturele samenlevingen een van de belangrijkste actiepunten is in het
gezondheidszorgbeleid. Een belangrijke aanbeveling in het Europese rapport betreft de
ontwikkeling van een kenniscentrum m.b.t. de gezondheid van multiculturele
bevolkingsgroepen als voorziening voor systematische gegevensverzameling en
onderzoek. Dit is van belang omdat nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek is
verricht naar de verschillen in zorggebruik en gezondheid tussen diverse etnische
groepen. Veel van de publicaties op dit terrein, ook in Nederland, komen niet veel verder
dan te constateren dat er verschillen in zorggebruik en gezondheid zijn. Andere
aanbevelingen hebben betrekking op de stimulering van een intersectorale en
multidisciplinaire aanpak van de zorgbehoeften in multiculturele samenlevingen, de
ondersteuning bij de uitwisseling van ervaringen en ‘best practices’ tussen lidstaten,
• de stimulering van internationale netwerken van organisaties, onderzoeksinstituten
en andere instellingen die actief zijn op het terrein van multiculturele diversiteit,
• meer aandacht voor het wettelijke kader (‘recht op zorg’) als integraal onderdeel
van het algemene zorgsysteem.
• Het stimuleren van de participatie van etnische minderheidsgroepen
• stimuleringsprogramma’s t.b.v gezondheid en preventie
•
Het rapport van de RvE pleit voor een actieve en regisserende rol van de overheid bij een
integrale aanpak van gezondheidsproblemen in een multiculturele samenleving. De
aandacht gaat ook uit naar de verantwoordelijkheid van andere relevante partijen in de
zorgsector, zoals zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
De publicatie van de RvE vormt de aanleiding om nader stil te staan bij de stand van
zaken op het gebied van diversiteit en gezondheidszorg in Nederland. Hoe goed is onze
4

zorgsector ingespeeld op de etnische diversiteit in de samenleving?
1.1 Van Bevindingen naar Zorg op Maat
De Nederlandse samenleving heeft zich in de laatste decennia, door instroom van
migranten uit uiteenlopende werelddelen, ontwikkeld tot een etnisch zeer diverse
samenleving. Deze diversiteit manifesteert zich vooral in de grotere steden, waarbij de
verwachting is dat op middellange termijn de meerderheid van de stedelijke bevolking een
allochtone achtergrond heeft. Die diversiteit in de bevolkingssamenstelling brengt een
variëteit mee aan ziektebeelden, die onder meer genetisch of etnisch gerelateerd zijn of
die gebonden zijn aan verschillen in leefstijl. Ook hebben verschillen in
migratiegeschiedenis gevolgen voor de dagelijkse omgang, bijvoorbeeld doordat niet
iedereen vanzelfsprekend beschikt over dezelfde communicatieve vaardigheden in de
Nederlandse taal. Daarnaast brengen uiteenlopende culturele en religieuze oriëntaties ook
verschillen mee in omgangsvormen en verwachtingspatronen. Personen met verschillende
etnische achtergronden, hebben doorgaans ook uiteenlopende socio-cultureel bepaalde
opvattingen over ziekte, gezondheid en genezingsprocessen.
Dat de professionele gezondheidszorg moeite heeft een op deze diversiteit afgestemd
aanbod te realiseren, komt voornamelijk tot uitdrukking in verschillen in kwantitatief als
kwalitatief zorggebruik van diverse groepen. Deze verschillen komen bij alle zorgsectoren
aan het licht en hebben betrekking op onder- of overconsumptie. Op rudimentair niveau
zijn deze verschillen in zorggebruik bekend. Maar het ontbreekt aan gericht
wetenschappelijk onderzoek om deze verschillen per sector in voldoende mate te
verklaren. We weten dat er vaak een mismatch is tussen de zorgbehoefte en het
zorggebruik in Nederland, maar er is onvoldoende inzicht in de oorzaken hiervan.
Daarnaast is te constateren dat migrantengroepen vaak onderdeel zijn van transnationale
netwerken. Mede dankzij een algemene trend van toenemende internationale mobiliteit,
brengt dit met zich mee dat er meer en meer zorggebruik voorkomt in het buitenland.
Hierdoor ontstaat er behoefte aan meer afstemming op internationaal niveau tussen
professionele zorgaanbieders.
Min of meer gelijktijdig met deze ontwikkelingen, worden in toenemende mate binnen het
Nederlandse gezondheidsbeleid nieuwe accenten gelegd, waarin vooral de rol van de
individuele patiënt als zorgconsument centraal is komen te staan. Bij de professionele
organisaties binnen de zorgsector wordt de verantwoordelijkheid gelegd om conform het
principe van vraag en aanbod, een passend zorgaanbod te realiseren. De rol van de
overheid zelf, ligt vooral in flankerend beleid op het gebied van preventie, kwaliteitsbeleid
en het integrale perspectief op zorg.
Vanuit bovengenoemde bevindingen kunnen aanknopingspunten gevonden worden om te
komen tot een betere afstemming van de gezondheidszorg op een steeds meer
gedifferentiëerde patiëntenpopulatie. In hoofdstuk 6 doen we een aanzet hoe de
verschillende spelers en partijen in de zorg beter kunnen inspelen op de behoeftes van
een multi-etnische patiëntenpopulatie.
1.2 Visie op Zorg en Etnische Diversiteit
Als we de diversiteit binnen de samenleving als een gegeven beschouwen en rekening
houden met het landelijk zorgbeleid waarin de patiënt centraal staat en principes als de
eigenverantwoordelijkheid van de sector, de zorgkwaliteit en het integrale karakter van de
zorgbenadering worden benadrukt, dan kunnen er vier uitgangspunten voor een visie op
de gezondheidszorg geformuleerd worden. Deze zijn:
In de eerste plaats, : Iedere patiënt is uniek, met een unieke levensgeschiedenis, in een
5

unieke context. De uniciteit van iedere patiënt is, een essentieel principe. Wanneer men
spreekt over de multiculturele samenleving wordt vaak vergeten dat binnen de allochtone
gemeenschappen ook sprake is van een bijzondere diversiteit aan etniciteit, subculturen
en geloofsgemeenschappen. De Surinaamse gemeenschap bijvoorbeeld bestaat uit
Hindoestanen, Creolen, Javanen, Chinezen en inheemse indianenstammen. Het gaat hier
om verschillende subculturen en om een grote genetische diversiteit. Vaak wordt
gesproken over “de” Turkse of Marokkaanse gemeenschap, terwijl ook hier sprake is van
een opvallende diversiteit in subgemeenschappen, die onder andere ook tot uitdrukking
komt in verschillen in inkomens, emotionele vermogens, familiesituatie, oriëntatie op de
samenleving, taalgevoeligheid en -vaardigheid. Daarnaast is het van belang oog te hebben
voor de persoonlijke (migratie) geschiedenis van allochtone patiënten.
De tweede pijler in een visie op zorg, is iedere patiënt heeft recht op een hoogwaardig
kwalitatief zorgaanbod. Dit beginsel lijkt een open deur. Toch blijkt uit de beschikbare
gegevens, dat allochtone patiënten minder toegang hebben tot kwalitatief goede zorg. In
dit verband schieten zorgverleners vaak tekort aan communicatieve vaardigheden en
inzicht in de socio-cultureel bepaalde opvattingen van allochtonen over ziekte, en
verhinderen ze zodoende dat zorg op maat en op tijd aan alle bevolkingsgroepen gelijkelijk
geboden wordt. Gelet op de demografische ontwikkelingen, levert dit een steeds groter
knelpunt op, zoals de RvE met zijn recente rapportage onderstreept.
Uit beide voorgaande uitgangspunten, volgt een derde, namelijk: een professioneel
zorgaanbod impliceert een zorghouding waarin rekening wordt gehouden met de uniciteit
van iedere patiënt en met diens recht op zorg die op tijd geboden wordt. Het accent ligt
hier op de verantwoordelijkheid voor de professionele zorgsector en op het begrip
‘zorghouding’. Het gaat er hier om, dat een zorgverlener beschikt over specifieke kennis en
vaardigheden om professioneel om te gaan met de uniciteit van iedere patiënt, dus ook
met de diversiteit binnen de populatie. Die kennis en vaardigheden moeten behoren tot de
vaste toerusting van iedere zorgverlener en dienen structureel beschikbaar te zijn binnen
iedere zorgorganisatie.
Tot slot, het vierde onderdeel van de zorgvisie: een gezond primair proces vereist een
goed geoutilleerde patiënt.
De communicatie in het primaire zorgproces speelt bij een professionele zorghouding een
sleutelrol. In de zorg- en hulpverlening wordt men geconfronteerd met complexe situaties,
die te maken kunnen hebben met het feit dat de diverse etnische groeperingen verschillen
in hun presentaties van klachten, in hun beleving van ziekte en in omgang met het
zorgaanbod. Tegelijkertijd ervaren (meestal autochtone) zorgverleners problemen met de
juiste interpretatie van de klacht van de patiënt. De communicatie met allochtone
patiënten of/en hun ouders verloopt dan ook vaak niet optimaal. Veel zorgverleners
ervaren de zorg voor allochtone patiënten als complex, waarbij communicatieproblemen
naast cultuurverschillen een belangrijke rol spelen.
Allochtone patiënten kennen de spelregels en mogelijkheden in de zorg vaak onvoldoende
en hulpverleners vinden de zorg aan allochtonen complex en soms lastig. Een specifiek
knelpunt daarbij is de communicatie en het wederzijds begrip tussen hulpverlener en
hulpvrager. Communicatie betreft niet louter taal. Interpretaties van begrippen en de
beleving ervan zijn cultuurafhankelijk en kunnen soms een grotere rol spelen dan
taalproblemen. Tegenwoordig wordt er vanuit gegaan dat communiceren een gedeelde
verantwoordelijkheid is tussen de zorgverlener en de patiënt. In het kader van de Wet
Geneeskundige Behandelngs Overeenkomst (WGBO) wordt van de hulpverlener dan ook
geëist, dat hij/zij informatie verleent in “begrijpelijke taal”. In het geval van allochtone
patiënt is dit uitgangspunt moeilijk te realiseren. Vaak worden familieleden en zelfs
kinderen als tolk ingezet om de taalproblemen te overbruggen. Dit wordt door de
hulpverleners medisch-ethisch onaanvaardbaar geacht.
6

Zorgverleners missen professionele tolken /zorgconsulenten, bij voorkeur uit de eigen
instelling om hun communicatie problemen te kunnen overbruggen.
Verantwoordelijkheid van de patiënt in dit proces is ook cruciaal. Helaas hebben
allochtone patiënten vaak weinig informatie over hun ziekte, de behandeling hiervan of hun
gezondheidssituatie en zijn zij minder in staat om hun autonomie te benutten. Verkeerde
toepassing van noodzakelijke medicijnen, het niet naleven van adviezen, medicijnen niet
op het juiste tijdstiptijd innemen, onzekerheid over handelswijze bij het toenemen van de
klachten en over het tijdig inschakelen van de behandelend arts kunnen desastreuze
gevolgen hebben voor de gezondheid van de patiënt. Bewezen is dat zelfmanagement bij
deze groep te kort schiet [241].
2. Feiten en cijfers
2.1 Demografische ontwikkelingen
Volgens de prognoses (o.a. CBS, 2007) bestaat de bevolking in 2050 voor 30% uit
allochtonen. Die verschuiving wordt onder andere veroorzaakt door de vergrijzing en de
lage geboortecijfers onder de autochtone Nederlanders. In de onderstaande tabel zijn
recente gegevens van het CBS (2007) opgenomen
Tabel 1: Bevolking naar herkomstgroepering en generatie
,
Totaal alle
personen
Eerstegeneratie
allochtoon Totaal
tweede
generatie
allochtonen
Met oog op toekomstige ontwikkelingen, merkt het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) op:
“Nu is het aandeel niet-westerse allochtonen in de Nederlandse samenleving iets meer
dan 10%. Hun aandeel blijft nog stijgen, want het is gemiddeld een jonge groep en de
tweede generatie bevindt zich nu in de gezinsvormende levensfase. Bij Marokkanen en
Turken is het gemiddelde kindertal per vrouw twee tot drie keer zo hoog als bij
7
Tweede-generatie allochtonen
2e gen.: 1
ouder in
buitenland
geboren
2e gen.: 2
ouders in
buitenland
geboren
Herkomstgroeperi
ng
absoluut
Bevolking totaal 16 357 992 1 601 194 1 569 212 912 655 656 557
Niet-westers
totaal
Westers totaal
1 738 452 1 014 476 723 976 209 043 514 933
(exclusief
autochtonen)
1 431 954 586 718 845 236 703 612 141 624
Marokko 329 493 167 893 161 600 19 234 142 366
Nederlandse
Antillen + Aruba
129 965 78 907 51 058 28 974 22 084
Suriname 333 504 186 025 147 479 50 542 96 937
Turkije 368 600 195 113 173 487 26 863 146 624
Uit deze tabel kan worden vastgesteld dat er ruim drie miljoen mensen in Nederland van
oorspronkelijk andere herkomst zijn, met zeer uiteenlopende culturele achtergronden,
diverse talen, verschillende beleving van ziekte en gezondheid en andere verwachtingen
ten aanzien van de zorgaanbieders. De cijfers laten zien dat de verkleuring van de
bevolking in hoog tempo heeft plaatsgevonden en doorgaat, vooral in de grote steden.

oorspronkelijk Nederlandse vrouwen (en ook Surinaamse en Antilliaanse vrouwen), maar
de tendens is wel sterk dalend. Bijna altijd en overal is in migrantengezinnen van de
tweede generatie het kindertal ongeveer het eerste dat aangepast wordt aan de
gewoonten van het nieuwe land. Ook bij Marokkanen zullen de kinderen dus later geboren
worden en minder in getal zijn. Niettemin blijft ook zonder nieuwe migratiegolven de groep
niet-westerse allochtonen groeien tot ongeveer 15% van de bevolking in de periode tot
2020. Marokkanen en Turken trouwen vooral in eigen kring (in meer dan de helft van de
gevallen met een partner uit het land van herkomst van de ouders) en dat maakt hen
blijvend tot aparte groepen in de samenleving” (SCP, Niet van later Zorg).
Wanneer we ons richten op de stedelijke omgeving, komen deze ontwikkelingen nog
duidelijker naar voren. We nemen Amsterdam als voorbeeld. De demografische
ontwikkelingen wijzen uit dat in de komende twintig jaar, door een combinatie van
geboorteoverschot en migratie, het percentage Amsterdammers met een allochtoonculturele
achtergrond zal stijgen tot (bijna) 60 procent. De diversiteit aan
bevolkingsgroepen is groot; er zijn in Amsterdam ten minste 73 verschillende
nationaliteiten te vinden.
Tabel 2: Amsterdamse Bevolking naar etnische groepen: prognoses (2001)
etnische groep
2002 2010 2020 2030
% abs. % abs. % abs. %
abs.
Surinamers 71979 9,8 73631 9,5 72862 9 68059 8,2
Antillianen 12299 1,7 14731 1,9 16939 2,1 18346 2,2
Turken 36035 4,9 43763 5,7 50725 6,3 54854 6,6
Marokkanen 59178 8 74167 9,6 90002 11,1 101182 12,2
Zuideuropeanen 17414 2,4 19288 2,5 20538 2,5 20897 2,5
Niet-geïndustrialiseerde landen 79785 10,9 108023 14 140813 17,4 169467 20,5
Geïndustrialiseerde landen 70944 9,6 76783 9,9 77991 9,7 75606 9,1
Nederlanders 387694 52,7 361435 46,8 337801 41,8 318553 38,5
totaal 735328 100 771821 100 807671 100 826965 100
In 2030 vormt het autochtone deel van de Amsterdamse bevolking met 38,5% een
minderheid en heeft 61,5% van de Amsterdammers een andere etnische achtergrond.
Deze ontwikkeling heeft verstrekkende gevolgen voor de samenleving. In alle sectoren zal
deze diversiteit zich doen gelden: onderwijs, jeugd, cultuur, sport en andere sectoren. Dat
de RvE aandacht vraagt voor de gezondheidszorg, heeft een duidelijke reden. Want, zoals
8

we hieronder meer in detail zullen beschrijven, de mate, waarin het professionele
zorgaanbod onvoldoende is afgestemd op de toenemende diversiteit in ons land, is niet
gering. Hierna gaan we dieper in op verschillen in gezondheid en verschillen in
zorggebruik.
2.2. Verschillen in gezondheid
Dat allochtonen gemiddeld een slechtere algemene gezondheidstoestand hebben, is door
verschillende partijen vastgesteld (RVZ 2000, Uniken-Venema 1987, VTV 1997).
Enkele jaren terug nog werd het beeld bevestigd dat allochtonen een slechter ervaren
gezondheid hebben in vergelijking tot autochtonen en dat zij meer last hebben van
chronische ziekten (Nationale Studie 2, NIVEL 2004). Er is sprake van een toename van
chronische ziektes bij allochtonen. Voornamelijk bij allochtone ouderen is dit waar te
nemen.. In de grootstedelijke gebieden is een aanzienlijke concentratie van allochtone
ouderen met een slechte gezondheid. In 1997 reeds, gaf de Toekomstverkenning
Volksgezondheid al aan dat er flinke gezondheidsverschillen bestaan tussen autochtone
en allochtone Nederlanders, ten nadele van de laatste groep. Socio-economische factoren
kunnen deze gezondheidsverschillen maar ten dele verklaren. De Raad voor
Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wees in 2000 al op het gevaar van een tweedeling langs
etnische lijnen waarbij zij al meerdere malen constateerde dat de zorg voor allochtonen
minder toegankelijk en van een geringere kwaliteit is.
Ziektebeelden en sterftecijfers
Aan de hand van specifieke ziektebeelden en sterftecijfers wordt duidelijk dat met de
zorgsituatie van allochtonen iets bijzonders aan de hand is.
Bij bepaalde etnische groepen is er sprake van vaker voorkomende of groepsgebonden
gezondheidsproblemen en ziektebeelden. Voorbeelden zijn infectieziekten (o.a.
Helicobacter Pylori infectie), bloedziekten (o.a. sikkelcelanemie en G6PD deficiëntie), en
immuun gemediëerde ziekten (o.a. familiaire mediterrane koorts, Behcet syndroom), naast
ziektebeelden met een specifiek verloop (o.a. bij hartvaatziekten, diabetes, astma) [1]. Het
gaat dus om zowel specifieke ziektebeelden bij etnisch specifieke groepen, als ook om
algemene ziekten die een andere omvang of een ander verloop hebben bij bepaalde
etnische groepen.
Een belangrijke indicator van de gezondheid is het sterftecijfer. Er zijn hierin grote
verschillen te zien tussen de diverse bevolkingsgroepen en ook tussen de generaties
binnen de diverse bevolkingsgroepen.
Kijken we naar allochtonen van de eerste generatie, dan blijkt dat Marokkaanse mannen
3,5 jaar ouder worden dan autochtone Nederlanders [5]. Turkse mannen leven echter 1,5
jaar korter. Ook Surinaamse en Antilliaanse mannen worden minder oud dan Nederlandse
mannen. Bij vrouwen zijn er minder grote verschillen voor wat betreft levensverwachting.
Marokkaanse vrouwen leven iets langer dan Nederlandse vrouwen, Surinaamse en Turkse
vrouwen leven iets korter. Onder allochtone jongeren zijn de sterftecijfers voor alle
allochtone groepen hoger dan onder autochtone Nederlandse jongeren.
Een van de belangrijkste onderzoeken van de afgelopen jaren is het onderzoek van Bos
[26]. Bos vergeleek het sterftecijfer tussen 1995 en 2000 van elf niet-westerse groepen
met dat van autochtone Nederlanders. Voor mannen uit Turkije en Suriname en voor
vrouwen uit Indonesië was dit cijfer iets hoger, en voor mannen en vrouwen uit Nigeria,
Ethiopië, Soedan en Somalië aanzienlijk hoger dan voor autochtone Nederlanders. Toch
blijkt, in tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen, uit onderzoek dat gemiddeld,
allochtonen (gerekend vanaf hun geboorte) een langere levensverwachting hebben dan
9

autochtonen.. De langere levensverwachting voor middelbare en oudere allochtonen is
volgens de onderzoekers te verklaren door hun oorspronkelijke en veelal gehandhaafde
eetgewoonten. De mediterrane keuken bevat veel onverzadigde vetten, groenten en
vezels en dat helpt hart- en vaatziekten te voorkomen. De onderzoekers geven aan dat zo
wel al geprofiteerd kan worden van de positieve effecten van migratie, zoals een effectieve
preventie en een betere gezondheidszorg, terwijl de negatieve effecten nog even
uitgesteld worden. De migrantengroepen schakelen namelijk geleidelijk over van hun
vroegere gezonde leefgewoonten naar een westers consumptiepatroon van ondermeer
tabak, alcohol, verzadigde vetten en gebrek aan lichaamsbeweging. De negatieve
gezondheidseffecten die daarmee gepaard gaan zouden op dit moment nog niet zichtbaar
zijn, maar zullen zich in de toekomst waarschijnlijk wel manifesteren.
Opmerkelijk is dat allochtonen tot 40 jaar een hoger sterftecijfer hebben Vermoed wordt
dat dit te maken heeft met veel roken en overgewicht. Maar ook infectieziekten, ongevallen
en geweld zouden een rol spelen.
Verontrustend is ook dat de zuigelingensterfte onder allochtonen significant hoger is dan
het gemiddelde sterftecijfer van autochtone zuigelingen. In Amsterdam bleek onder
allochtone groepen de sterfte van kinderen rond de geboorte en in het eerste levensjaar 20
tot 35 procent hoger te liggen. Ook lopen allochtone baby’s in Amsterdam meer risico
vroeg ter wereld te komen of geboren te worden met een te laag gewicht waardoor zij later
meer kans hebben op gezondheidsproblemen.
Voor de hogere sterfte onder allochtone baby’s worden verschillende verklaringen
gegeven [200]. Turkse ouders zouden het risico van wiegendood verhogen door hun
kinderen op hun buik te laten slapen en door te roken in de nabijheid van het kind. Ook
zouden allochtone kinderen geboren in het buitenland, minder vaak gevaccineerd zijn dan
autochtone kinderen. Onder Marokkaanse en Turkse zuigelingen van één jaar of jonger
wordt de oversterfte vooral veroorzaakt door infectieziekten en aangeboren afwijkingen
[202]. Erfelijke ziekten zijn bij 6 procent van de Nederlandse kinderen de doodsoorzaak. Bij
Turkse en Marokkaanse kinderen liggen die percentages respectievelijk op 20 en 30
procent. Dit zou volgens sommige onderzoekers kunnen komen, doordat Turken en
Marokkanen vaker binnen de eigen familie trouwen, waarmee de kans op erfelijke ziekten
wordt vergroot. Bij Surinamers en Antillianen wordt verondersteld, dat vroeggeboorten de
verhoogde zuigelingensterfte veroorzaken.
Naar verhouding sterven veel allochtone kinderen door ongelukken. Zo sterven veel
kinderen door verdrinking omdat ze niet kunnen zwemmen. Bij personen met een
Nederlandse herkomst is het aantal verdrinkingsslachtoffers 0,4 per 1000 inwoners. Voor
personen met een Turkse herkomst is deze 1,1 per 1000 inwoners, voor Marokkanen 1,3
en Surinamers1,4. Ook blijkt dat brandwonden, veroorzaakt door hete vloeistoffen en
verkeersongevallen, relatief vaker voorkomen bij Marokkaanse en Turkse kinderen.
Tot slot iets over de perinatale sterfte. Gemiddeld is dit in Nederland 7,4 per 1.000 en dat
is ten opzichte van de omringende landen hoog te noemen. Professor Jan Nijhuis, de
voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Gynaecologen, legt een relatie met het
onvoldoende aanbieden van prenatale screening. Anderen wijzen op het feit dat veel
vrouwen thuis bevallen.
Volgens voormalig staatssecretaris Ross, zouden de cijfers van de diverse landen niet
goed vergelijkbaar zijn. Verder wees zij op het grote aantal vrouwen dat rookt en de late
leeftijd waarop vrouwen in Nederland kinderen krijgen. Maar ook zou er een verband
kunnen worden gelegd met het feit dat bij Turken en Marokkanen vaker neef-nicht
huwelijken voorkomen. Zoals hiervoor al aangegeven zouden kinderen daardoor een
verhoogd risico lopen op genetisch bepaalde aandoeningen. Minister Hoogervorst kwam in
dit verband met het voorstel de toegankelijkheid van ‘genetic counseling’ te vergroten.
Allochtonen zouden meer doorverwezen moeten worden naar de Klinisch Genetische
10

Centra. Verder is het Erfocentrum (opgezet door de Verenigde Samenwerkende Ouder- en
Patiëntenorganisaties) actief bezig allochtonen te informeren over het belang van
erfelijkheidsvoorlichting.
Samenvattend is te constateren dat specifieke ziektebeelden in verband kunnen worden
gebracht met etniciteit. Ook is vast te stellen dat verschillen in sterftecijfers tussen de
diverse bevolkingsgroepen zich niet eenduidig laten verklaren en dat de gegevens soms
tegenstrijdig zijn. En, hoewel sterftecijfers belangrijke indicatoren zijn voor
gezondheidsverschillen, is duidelijk dat er in Nederland nog onvoldoende wetenschappelijk
onderzoek is verricht naar eventuele achtergronden en verklaringen bij verschillen in
levensverwachting. Veel beleid op dit punt, berust op aannames.
De RvE wijst in het eerdergenoemde rapport in bredere zin op de invloed op de
gezondheid van biologische, genetische en culturele factoren, migratie, racisme, de
selectieve opzet van de zorg en sociaal-economische factoren. Binnen elke sociaaleconomische
klasse, zo wordt gesteld, zijn etnische minderheden het meest kwetsbaar
voor gezondheidsproblemen. Recente informatie van het CBS laat inderdaad een verband
zien tussen ziekte en sociaal-economische status (SES). Hoe lager de status, hoe hoger
de kans op o.a. zwangerschapsproblemen en ziekenhuisopnamen. Allochtone
Nederlanders hebben vaker een lagere sociaal-economische status dan autochtone
Nederlanders, wat de ongelijkheid vergroot.
Ook in andere Europese landen (België, Engeland, Zwitserland), zo is – uit nationale
gezondheidsenquètes- gebleken, komen verschillen in gezondheid voor tussen
autochtone en allochtone inwoners. In de betreffende landen geven allochtonen vaker aan,
dat ze een slechtere gezondheid hebben dan autochtonen. Evenals in Nederland worden
in deze onderzoeken de lager gescoorde SES-variabelen en de relatief slechte
toegankelijkheid van de zorg voor allochtonen als oorzaken voor deze verschillen
aangewezen.
Ook in deze landen wordt grondiger onderzoek bepleit, om een beter inzicht te krijgen in
de oorzaken van de geconstateerde verschillen, ten behoeve van een effectiever beleid
om de gezondheidsverschillen op te heffen.
Om het beeld over zorg en diversiteit te completeren, volgt eerst een informerend overzicht
over het zorggebruik van diverse allochtone groepen. Daarbij komen opmerkelijke
verschillen aan het licht.
2.3 Verschillen in zorggebruik
Bij allochtonen en autochtonen is sprake van aanmerkelijke verschillen in zorggebruik
[297]. Vooral bij Turken en Marokkanen zijn de verschillen opvallend, met in het bijzonder
onder- dan wel overconsumptie bij (para)medische zorg, kraamzorg, specialistische zorg,
ziekenhuisopnamen en geneesmiddelen.
Zwangerschap/geboorte
Uit onderzoek van TNO blijkt dat Turkse en Marokkaanse vrouwen in Nederland
onvoldoende gebruik maken van kraamzorg [44]. Dit geldt zowel voor vrouwen van de 1 e
als de 2 e generatie [173]. Marokkaanse en Turkse vrouwen worden echter vaker verwezen
naar de verloskundige, waarbij Marokkaanse zwangere vrouwen meer problematische
zwangerschappen hebben dan de Turkse en autochtone groepen [249]). Bij verwijzingen
naar de gynaecoloog worden overigens geen verschillen waargenomen tussen de
Marokkanen, Turken en autochtonen. Dit komt echter niet overeen met indicaties dat
Marokkaanse en Turkse vrouwen een voorgeschiedenis hebben van problematische
zwangerschappen en veel gynaecologische problemen. Allochtone moeders hebben
daarnaast een hoger risico op sterfte dan autochtone vrouwen.
11

Paramedische zorg
Opvallend is dat Turken meer van logopedische voorzieningen gebruik maken dan
Marokkanen (310 a) [343]. Over de achtergronden hiervan is weinig bekend. Dat geldt ook
voor het feit dat Marokkanen en Turken minder gebruik maken van
fysiotherapiebehandelingen .
Diagnostisch onderzoek
Bij Marokkaanse en Turkse zorggebruikers wordt minder diagnostisch onderzoek 1 verricht
dan bij autochtone zorggebruikers. Bij de Marokkaanse zorggebruikers worden het minst
diagnostische onderzoekingen uitgevoerd [310a]. Dit wijst op onderconsumptie. Dat is
opmerkelijk, want uit onderzoek is bekend dat hart- en vaatziekten, diabetes, nierziekten,
hemoglobinepathieën, astma/COPD, AIDS en kanker vaak of steeds vaker voorkomen en
sommige aandoeningen (bv diabetes) zelfs meer voorkomen dan bij autochtonen. De
behoefte aan diagnostisch onderzoek zou derhalve sterk moeten zijn maar dat laat de
praktijk niet zien.
Medisch specialist
Er worden bij de Marokkaanse en Turkse zorggebruikers minder specialistische
verrichtingen gedaan dan bij de autochtone zorggebruikers [299]. En bij de Marokkaanse
zorgconsument wordt het kleinste aantal specialistische verlichtingen uitgevoerd. Ook hier
is opnieuw weinig bekend over de achtergronden.
Wat specialistische zorg betreft, zien we verder verschillen tussen autochtonen,
Marokkanen en Turken in het gebruik van dermatologie, longarts en internist [310a]
Dat Turken meer last hebben van cardiovasculaire klachten dan autochtonen en
Marokkanen, is bekend. Toch worden de Turken even vaak naar de cardioloog verwezen
als autochtone en Marokkaanse zorggebruikers [310a] .
Turken blijken veel meer te roken dan Marokkanen en autochtonen. De gevolgen in
zorggebruik zijn navenant. Turken (21-51 jr) krijgen meer verwijzingen naar de longarts. Bij
Turken blijken ziekenhuisopnamen en medicijngebruik vooral gerelateerd te zijn aan het
ademhalingstelsel.
In verwijzingen naar de kinderarts zijn geen verschillen tussen Marokkanen, Turken en
autochtonen [200, 206]. Dit is opmerkelijk, want dat strookt niet met het feit dat de sterfte bij
allochtone kinderen gemiddeld 1,5 a 2 keer zo hoog is. Behalve het verschil in sterfte zijn er
ook verschillen in morbiditeit. Klassiek zijn specifieke aandoeningen die bij niet-westerse
allochtone kinderen voorkomen, zoals hemoglobinepathiëen (sikkelcelziekte en
thallassemie).
Marokkaanse vrouwen tussen de 26-51 jaar worden meer naar de internist verwezen dan
de Turkse en autochtone vrouwen. Bekend is dat Marokkaanse vrouwen meer
buikklachten hebben waarschijnlijk ten gevolge van de Helicobacter-Pylori infectie. Hoewel
er voor de meeste specialismen geen verschillen zijn waar te nemen, bestaan er sterke
vermoedens dat er sprake is van onderconsumptie van deze voorzieningen bij
Marokkanen en Turken. . Het is niet uitgesloten dat SES-factoren hier van invloed zijn.
Ziekenhuisopname
Tot 51 jaar komen er meer ziekenhuisopnamen voor bij Marokkanen en Turken dan bij
autochtonen [249]. Bij Marokkaanse vrouwen hangt dit samen met meer problematische
1 laboratoriumonderzoek, röntgenfoto’s, radiotherapie, pathologisch onderzoek. Volgens ons hoort
radiotherapie niet in het rijtje thuis.
12

zwangerschappen dan bij de andere groepen [171]. Voor opnamen van Marokkaanse
mannen geven Verweij et al.[253] aan dat diabetes de voornaamste oorzaak is. Turken
laten de meeste ziekenhuisopnamen zien vanwege klachten aan het ademhalingstelsel.
Vanaf een bepaalde leeftijdsgrens (52 jr) zien we een omgekeerd patroon, waarbij de
autochtone zorggebruikers meer ziekenhuisopnamen hebben. De Marokkanen hebben op
deze leeftijd het kleinste aantal ziekenhuisopnamen [310a]. Verschillen in leefstijl kunnen
een verklaring zijn. In vergelijking met autochtone mannen en vrouwen maken in het
bijzonder Marokkaanse vrouwen en mannen minder tot geen gebruik van genotmiddelen
als alcohol en tabak [32 a].
Geneesmiddelen
Tot slot iets over geneesmiddelen. Uit een aantal publicaties is af te leiden dat het gebruik
van geneesmiddelen op recept onder (niet-westerse) allochtonen vaak hoger is dan onder
autochtonen [324, 327]. Zo blijkt uit de LINH-gegevens dat Turken, Surinamers en
Marokkanen tot 55 jaar meer geneesmiddelen op recept krijgen voorgeschreven dan
autochtone Nederlanders. Vooral pijnstillers, maagzuurremmers en bloedglucose
verlagende middelen worden vaker voorgeschreven aan allochtonen dan aan autochtonen
[327]. . Uit het onderzoek ‘Zorgpreferenties en competenties bij Marokkaanse en Turkse
Nederlanders’ [310a], komt naar voren dat Marokkanen vaker geneesmiddelen krijgen
voorgeschreven die betrekking hebben op bestrijding van parasieten, op bloed en
bloedvormende organen; het hart- en vaatstelsel; het maagdarmkanaal en metabolisme en
het centraal zenuwstelsel. Echter scoren Turken hoger op geneesmiddelen die verband
houden met het ademhalingstelsel, het skelet en het spierstelsel en (vanaf 51 jr) het
centraal zenuwstelsel.
De over- en onderconsumptie door Marokkanen en Turken is nog onvoldoende
bestudeerd. In enkele oude publicaties is gewezen op communicatieproblemen tussen de
patiënt en de arts of medewerkers van de apotheek; ook verwachtingspatronen tussen
patiënt en arts en therapietrouw worden als mogelijke oorzaken gezien.
Adequate verklaringen over verschillen in zorggebruik zijn nog niet voorhanden, maar
algemeen gesteld zien we dat er verschillen zijn in het voorkomen van ziektes en klachten
bij verschillende etnische groepen. Andere verklaringen liggen in het feit dat de allochtone
Nederlander minder vaak beschikt over de vaardigheden die nodig zijn om zelfstandig de
weg te vinden naar een passend zorgaanbod en andere preferenties en copingstrategieën
heeft.
Vooral oudere allochtone patiënten, maar ook nieuwkomers, hebben achterstanden op het
gebied van scholing, inkomen en taal. Zij beschikken hierdoor niet altijd over een
ontwikkeld zelfzorgend vermogen (o.a. adequaat zelfmanagement, mondigheid en
geïnformeerd zijn betreffende ziekte, gezondheid en zorgvoorzieningen) dat het huidige
gezondheidszorgsysteem van de gemiddelde patiënt verwacht. De keuzemogelijkheden
die hen ter beschikking staan, kunnen ze niet in gelijke mate als autochtone patiënten
benutten.
Zorggebruik van allochtonen in andere Europese landen
Wanneer we de gegevens over zorggebruik in Nederland vergelijken met die in andere
Westeuropese landen, blijken er ook daar verschillen te zijn in het zorggebruik tussen
allochtonen en autochtonen.
De gezondheids-surveys in België (HIS) geven aan dat allochtonen minder gebruik maken
van de preventieve gezondheidszorg (zoals griepprikken, bevolkingsonderzoek naar
baarmoederhalskanker) en vaker een beroep doen op spoedeisende zorg, diëtisten en
psychologen. Echter maakt men weer minder gebruik van de huisarts, van specialisten,
tandartsen en van paramedische zorgverstrekkers.
Ook wordt het Nederlandse beeld van onder- of overconsumptie bij de Marokkaanse en
13

Turkse patiëntengroepen in België bevestigd. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze
twee groepen in vergelijking tot andere groepen in België hun gezondheid als het slechtst
ervaren.
Uit Engels onderzoek (patiëntensurveys van het Department of Health) wordt in het kader
van een landelijk stimuleringsprogramma voor gezondheid en etnische minderheden
geconstateerd, dat patiënten uit etnische minderheidsgroepen minder tevreden zijn over
de geboden zorg, vooral over de ziekenhuiszorg. Zij hebben klachten over de slechte
toegankelijkheid en over slechte ervaringen met de betrokkenheid van zorgaanbieders en
de te maken mogelijke keuzes. Sommige gevallen geven blijk van ernstige gebreken in de
zorgverlening.
In Zwitserland is – eveneens in het kader van een nationaal Actieprogramma met
betrekking tot ’Migratie en Gezondheid’ - een gezondheidsmonitor onder de
migrantenbevolking uitgevoerd (eindrapport 2006). Daaruit blijkt, dat migrantengroepen
over het algemeen meer gebruik maken van gezondheidsvoorzieningen dan autochtone
Zwitsers; ook het artsenbezoek ligt hoger, vooral bij de Turkse en Albanese groep.
Migrantengroepen maken over het algemeen minder gebruik van preventieve zorg.
Als mogelijke oorzaken voor verschillen in zorggebruik en voor de knelpunten in de
toegankelijkheid van de zorg, worden in de betreffende landen vergelijkbare punten
genoemd:
• het gebrek aan informatie bij allochtonen over het zorgaanbod;
• de complexiteit en de relatief hoge drempels van de gezondheidsvoorzieningen;
• gebrek aan interculturele competentie bij zorgverleners;
• taalproblemen en gebrek aan tolk- en vertaaldiensten.
2.4 Zorggebruik en internationale mobiliteit
Zorggebruikers gaan de laatste jaren steeds vaker op zoek naar zorgaanbieders buiten de
grenzen. Een vorm van ‘kiezen met de voeten’, veelal tegen de achtergrond van
onvoldoende beschikbaarheid van zorg in eigen land. Dit heeft ertoe geleid dat
zorgverzekeraars deze trend gingen volgen. Het beschikbaar komen van de nodige zorg
en de concurrerende prijzen vormen de drijfveer voor deze ontwikkelingen.
Bij de allochtone Nederlanders is in nog sterkere mate een zoektocht naar zorg in landen
van herkomst te constateren. Debet aan deze behoefte zijn de leeftijdgerelateerde
gezondheidsproblemen van vooral de eerste generatie allochtonen, maar ook de
ontevredenheid over de zorgverlening in Nederland (bijvoorbeeld over communicatie en
bejegening). De toenemende kwaliteit van de gezondheidszorg in landen van herkomst
van allochtonen en de toenemende commercialisering van het zorgaanbod versterken
deze ontwikkelingen. Veel herkomstlanden hebben concurrerende ziekenhuizen en andere
zorginstellingen opgezet. Veel bedrijven en bureaus hebben zich gespecialiseerd in het
aantrekken van allochtonen naar die landen en hebben aantrekkelijke voorzieningen voor
hen opgezet. Dit geldt niet alleen voor de eerste generatie, maar ook voor de tweede en
derde generatie allochtonen. Er zijn vier aspecten die de aandacht verdienen.
In de eerste plaats de acute zorg die nodig is tijdens het verblijf in landen van herkomst.
Voor de acute zorg is niet zozeer specifieke aandacht voor allochtonen nodig, dan wel
voor de autochtone Nederlandse patiënt. Het is zaak dat Nederlandse autochtone reizigers
in landen als Turkije en Marokko kwalitatief goede zorg krijgen. Dat is vaak niet het geval,
Dit betekent dus dat de kennis en vaardigheden van de professionals en zorginstellingen
in die landen zich tot een voldoende kwalitatief niveau dienen te ontwikkelen .
Vanzelfsprekend moet de continuïteit van zorg gewaarborgd worden door een goede
overdracht en goede bewaking van informatie- routes naar de zorgaanbieders in
Nederland. Dit laatste is onvoldoende gegarandeerd en vereist de nodige aandacht.
14

Een tweede belangrijk aandachtspunt is de zorg voor chronisch zieken tijdens hun verblijf
in de landen van herkomst. De behoefte aan een second opinion in de landen van
herkomst is met de jaren toegenomen. Een grote groep allochtone patiënten, waaronder
chronische patiënten, zoeken zorg in hun land van herkomst. Daarvoor zijn verschillende
redenen aan te voeren. De grootste groep doet dat uit frustratie, vanwege negatieve
ervaringen met zorgverleners en zorginstellingen in Nederland. Ook een gebrek aan
vertrouwen in de bereidheid van artsen om aanvullend onderzoek te doen of door te
verwijzen naar de tweede lijn speelt allochtone patiënten sterk parten. Chronisch zieke
patiënten van allochtone afkomst gaan vaak naar het land van herkomst. Bij sommige
categorieën patiënten, zoals bij diabetes- en astma/COPD- patiënten is er intensievere
zorg nodig dan bij anderen. In Nederland zijn er geslaagde pogingen ondernomen om dit
probleem aan te pakken. Een Best practice in dit verband is het medische paspoort, zoals
is ontwikkeld voor chronisch zieke kinderen (Emma KinderZiekenhuis ) of voor volwassen
diabetici (Slotervaart zienkenhuis). De initiatiefnemers willen deze praktijkervaringen
evalueren en gebruiken om verbeteringen aan te brengen.
Een derde aspect dat met de internationale mobiliteit samenhangt, is de waargenomen
toename, van electieve ingrepen in het buitenland. Sommige zorgverzekeraars bieden
deze zorg in de landen van herkomst van grote groepen allochtonen, zoals de Turken en
Marokkanen. Het gaat om verrichtingen die daar met hoge deskundigheid uitgevoerd
kunnen worden zonder wachtlijsten en tegen een lagere prijs. Niettemin, omdat het gaat
om zorg in het buitenland, is de controle op de kwaliteit ervan door toetsingsorganisaties
moeilijk te realiseren. Geconstateerd wordt dat er in vergelijking met Nederland vaak
weinig controle is op de beroepsgroepen.
Tot slot, naarmate meer zorghandelingen over de grens gaan plaatsvinden, worden de
overdracht en het kanaliseren van gegevens een belangrijk vereiste. Het is zaak om de
patiënten vanuit Nederland goed te volgen. Zowel bij vertrek van patiënten naar landen
van herkomst als bij hun terugkeer, is de begeleiding en de garantie van goede
informatieoverdracht van groot belang. Hoe complexer de verrichting is, hoe hoger de
kwaliteitseisen en de controle moeten zijn. Hiernaar is weinig onderzoek verricht en er is
weinig zicht op de ontwikkelingen in de toekomst.
15

3. Onderzoek naar Etnische Diversiteit en Gezondheidszorg
In het veld van de gezondheidszorg neemt de behoefte aan kennisvergroting door middel
van systematisch onderzoek toe. Tevens is sprake van een toenemende vraag naar
innovatieve interventies en naar de ontwikkeling van instrumenten om de kwaliteit van zorg
te verbeteren. Op veel terreinen is geconstateerd dat de gezondheidszorg onvoldoende
toegerust is om de veranderingen in de patiëntenpopulatie het hoofd te bieden. Inzicht in
wat waar precies misgaat en waarom, is essentieel om te komen tot een betere zorg voor
iedereen. Wanneer men niet precies weet waarom bepaalde patiëntengroepen bepaalde
ziektepatronen ontwikkelen of waarom het zorggebruik en het zorgbereik voor
verschillende bevolkingsgroepen zo uiteenlopen, is het moeilijk om de gezondheidszorg te
verbeteren.
Daarom pleit de RvE in haar rapport over zorg in een multiculturele samenleving voor
meer aandacht voor gericht onderzoek [201]. Vooral de wetenschappelijke verzameling,
analyse en verklaringen van gegevens over verschillen in de gezondheid, in de
toegankelijkheid en kwaliteit van zorg voor diverse doelgroepen zijn van grote betekenis
(signaleren en stimuleren) voor de ontwikkeling van preventief beleid en de verbetering
van het professionele handelen. Hier ligt een taak voor verschillende onderzoeksinstituten
in Nederland, die extra op dit onderwerp zouden moeten focussen door middel van van
onderzoeksthema’s en programma’s.
Hoe staat het er nu voor in Nederland als het gaat om onderzoek naar de relatie etniciteit
en gezondheidszorg? Om deze vraag te beantwoorden is het zinnig een onderscheid te
maken tussen enerzijds wetenschappelijk empirisch onderzoek naar
gezondheidsverschillen tussen etnische groepen, en anderzijds toegepast onderzoek
gericht op de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en tevens de
implementatie en evaluatie van het zorgbeleid.
Op hoofdlijnen is nagegaan op welke gebieden Nederlands onderzoek zich richt, welke
methoden gehanteerd worden en welke resultaten geboekt worden. Hierbij is gebruik
gemaakt van het materiaal van de instituten ZonMw, NWO, RIVM, TNO, NIVEL, NIGZ.
Aan het einde van dit hoofdstuk wordt ter vergelijking een kort overzicht gegeven van
onderzoekthema’s in enkele andere Westeuropese landen. Voorts wordt aan de hand van
literatuuronderzoek een overzicht gegegeven per thema. Gezien de omvang van de
overzichten zullen deze in bijlagen worden opgenomen.
3.1 Wetenschappelijk onderzoek naar Gezondheid en Etnische Diversiteit
Er is de afgelopen tien jaar veel onderzoek verricht naar uiteenlopende onderwerpen. Veel
onderzoek is verricht op het gebied van gezondheid en relatief weinig over
gezondheidszorg en etnische diversiteit.
In de bijlagen wordt een overzicht geboden van in Nederland verricht onderzoek op het
gebied van etnische diversiteit en gezondheidszorg de afgelopen tien jaar. Het overzicht is
zeker niet dekkend maar geeft een belangrijke indicatie over de omvang en de soort
onderzoeken die in Nederland zijn uitgevoerd.
Voor wat betreft wetenschappelijk onderzoek naar gezondheidsverschillen of verschillen in
zorggebruik zijn de programma’s van NWO, TNO, RIVM en NIVEL van belang. Een andere
belangrijke bron van kennis vormen de universitaire centra vooral in de grote steden.
Een van de weinige specifieke onderzoeksprogramma’s van de afgelopen jaren is het
NWO programma over etnische diversiteit. NWO startte in 2003 het programma Sociale
Cohesie (2003-2005), waarbinnen verscheidene onderzoeksprojecten werden uitgevoerd
op het terrein van Cultuur en Gezondheid. In dit programma werd een relatie gelegd
tussen etniciteit en gezondheid. In de publicatie ‘Gezondheid in Kleur’ (2006) wordt
16

gerapporteerd over gezondheidsverschillen en oorzaken, zorggebruik, methoden van
onderzoek en vergelijkingen met landen van herkomst. Het programma Sociale Cohesie
werd na 2005 helaas niet gecontinueerd.
In het programma “Migrant Health” doet het Nivel een belangrijke aanzet om aandacht te
besteden aan organisatievariabelen zoals toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Deze
variabelen zijn van belang voor veranderingen in de gezondheid van allochtonen..
Opvallend voor de Nederlandse situatie, zoals dat bijvoorbeeld, in het onderzoeksprogramma
‘Kwaliteit van Leven’ (TNO, 2004, 2005, 2006) is te zien is dat etniciteit of
etnische diversiteit in een relatief beperkt aantal onderwerpen aan de orde komt, zoals de
kraamzorg. Van een themagerichte onderzoeksaanpak in dit verband kan nog niet echt
worden gesproken.
Het Trimbos Instituut (b.v. Nemesis) doet onderzoek op het gebied van de geestelijke
gezondheidszorg en verslaving maar besteedt geen duidelijk aandacht aan etnische
diversiteit. Als reden wordt onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal bij allochtone
doelgroepen genoemd.
Het NIGZ, het NIZW en het NISSO hebben de afgelopen decennia veel deskundigheid
bijeengebracht en zijn in staat meer plaats in te ruimen voor etnische diversiteit in hun
onderzoekprogramma’s. Dat zou ook kunnen gelden voor het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) die relatief nog weinig aandacht heeft voor dit
onderwerp. De website van het RIVM laat een zekere discrepantie zien tussen de omvang
van informatie over algemene thema’s en het thema etnische diversiteit of allochtonen.
3.2 Staat van medisch wetenschappelijk (universitair) onderzoek
Op grond van recente publicaties van wetenschappers en verkenning van activiteiten van
universiteiten kan een selectie gemaakt worden van een aantal wetenschappelijke
instellingen, die momenteel in Nederland actief zijn op het gebied van onderzoek naar de
gezondheid van etnische minderheden:
Erasmus universiteit, Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg (iMG):
Dit instituut, geleid door prof. Johan Mackenbach, voert al vele jaren onderzoek uit naar
sociaal economische gezondheidsverschillen. De laatste jaren zijn analyses verricht van
ziekte- en sterftecijfers van personen, behorend tot etnische minderheden en autochtone
Nederlanders. Dr. Lex Burdorf van dezelfde afdeling, analyseerde gezondheidsverschillen
tussen van oorsprong Nederlandse arbeiders en Turkse arbeiders.
Erasmus universiteit, afdeling Beleid en Management:
Op deze afdeling, onder leiding van dr. Marc Bruijnzeels, opgevolgd door dr. Marleen
Foets, werd onderzoek gedaan naar de gezondheid van etnische minderheden, o.a in
relatie tot huisartsgeneeskunde. Zo is onderzoek verricht naar de richtlijnen voor
huisartsen ten aanzien van etnische minderheden en doet men ook onderzoek naar de
toegankelijkheid van zorg voor deze groep.
Erasmus universiteit, afdeling kinderpsychiatrie van het Sofia Kinderziekehuis:
Deze afdeling, geleid door prof. Frenk Verhulst, doet onderzoek naar de geestelijke
gezondheidszorg van kinderen behorend tot etnische minderheden, in het bijzonder naar
het verloop van externaliserende en internaliserende problemen.
Universiteit van Amsterdam/ AMC
Op de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC doen hoogleraar K. Stronks en haar
medewerkers onderzoek naar onder andere de toegankelijkheid van zorg voor etnische
minderheden en determinanten van gezondheid. Ze doen onderzoek naar het rookgedrag,
diabetes, hart- en vaatziekten (SUNSET studie) en astma van etnische minderheden.
Maar ook de gezondheid van kinderen, behorend tot etnische minderheden, is onderwerp
17

van onderzoek.
Het Emma kinderziekenhuis (EKZ), onder leiding van prof.. H. Heymans besteedt veel tijd
aan wetenschappelijk vorming op het gebied van etnische diversiteit. Een bijzondere rol
speelt het EKZ op het gebied van internationale gezondheidszorg in samenwerking met de
‘Liverpool School of Tropical Health’. In dit verband is een onderzoeksprogramma opgezet
in verschillende landen. Hierbij is het streven gericht op de combinatie van de genoemde
activiteiten met uitgebreider onderzoek naar etnische diversiteit in Nederland.
De gerenommeerde groep van prof. Joep Lang is op internationaal niveau een van de
belangrijkste trekkers van onderzoek op het gebied van AIDS bestrijding. Onderzoek op
internationaal niveau staat bij deze groep centraal.
Universiteit van Utrecht,:
De afdeling Klinische Psychologie, geleid door prof. R. Kleber, verricht onderzoek naar de
geestelijke gezondheid van etnische minderheden. Een andere wetenschapper die zich
lang heeft bezighouden met onderzoek naar gezondheid en etnische diversiteit is prof.
T.Schulpen, werkzaam in het Wilhelmina kinderziekenhuis. Hij publiceerde zowel
nationaal als internationaal, over etnische diversiteit en de gezondheid van kinderen .
Helaas is deze onderzoekslijn niet gecontinueerd.
Universiteit Groningen, de afdeling Farmacologie:
Hier doet men onderzoek naar het gebruik en de toegankelijkheid van recepten en van
geneesmiddelen bij etnische minderheden.
De overige universitaire centra hebben summier of geen expliciete aandacht voor etnische
diversiteit. We noemen enkele voorbeelden van onderzoek waarin het onderwerp etnische
diversiteit een plek had kunnen krijgen:
De Universiteit in Maastricht die verschillende onderzoeksinstituten op het terrein van
gezondheidszorg heeft, maakt weinig ruimte voor het thema etnische diversiteit. Ook in het
instituut Caphri (Care and Public Health Research Institute) en CaRe (Netherlands School
of Primary Care Research) is het thema ethnische diversiteit niet goed zichtbaar. Binnen
dit instituut wordt wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd op het gebied van health
promotion, prevention and care. Per 1 september 2005 is voor een bedrag van ruim € 37
miljoen extern gefinancierd. De wetenschappelijke onderzoeksprogramma’s geven blijk
van belangwekkende topics, onder andere op het terrein van preventie en determinanten
van ziekte en gezondheid maar er is hier tot nu toe weinig gedaan op het gebied van
etnische diversiteit. Een ander voorbeeld is het programma ‘Patiënt Education’ dat zich
concentreert op patiënten met niet-chronische ziekten. Hierbij is de doelstelling het na
gaan hoe deze groep het beste kan worden geïnformeerd over de ziekte, behandeling,
stigmatisatie en zelfmanagement. Ook hier ontbreekt de aandacht voor de problematiek
van allochtone patiënten.
Bij de Universiteit van Tilburg is het werk van het onderzoeksinstituut Tranzo
(Wetenschappelijk Centrum voor Transformatie in Zorg en Welzijn) in dit bestek van
belang. Het onderzoeksprogramma van Tranzo spitst zich toe op samenhang en integratie
in de zorg (ketenontwikkeling) en op samenhangende condities in de woon-, werk- en
leefomgeving. Hierin is helaas te weinig aandacht gegeven aan etnische diversiteit.
De universiteit van Groningen/ medisch Centrum Groningen legt zich toe op de combinatie
van fundamenteel en patiënt georiënteerd (klinisch) onderzoek. Dit zogenaamde
translationele onderzoek is voornamelijk georganiseerd rond vier grote thema’s, die elk
hun basis hebben in één van de Graduate Schools (GUIDE, BCN en NCG) of in het
Interfacultaire Instituut (BMSA). Genoemd kunnen worden het onderzoek over Chronische
ziekten (GUIDE), het menselijk brein (BCN), Kwaliteit van leven (NCG). De projecten die
18

innen dit instituut worden uitgevoerd zijn divers en variëren van sociaal medisch tot
maatschappelijk gerelateerde vraagstukken. Maar in geen van deze projecten en ook niet
in de proefschriften is etnische diversiteit in de gezondheidszorg object of subject van
studie.
3.3 Overig onderzoek naar etnische diversiteit
Naast de genoemde onderzoeksinstellingen, zijn er nog wetenschappers actief, die soms
een deelaspect van de gezondheid van etnische minderheden of vluchtelingen en
asielzoekers onderzoeken, zoals alcohol- en druggebruik en psychische problemen. Wat
dit laatste betreft moet worden gedacht aan schizofrenie en ongelukken en verwondingen
bij kinderen behorend tot etnische minderheden .
Ook de verschillende Gemeentelijke en Gezondheidsdiensten (GGD’en), zoals die van
Amsterdam, Rotterdam en Den Haag besteden aandacht aan etnische diversiteit. Zij
voeren onderzoek uit naar de gezondheid van etnische minderheden, vluchtelingen en
asielzoekers. Dit kunnen grootschalige surveys zijn, maar ook deelonderzoeken naar
specifieke problemen, zoals drugsgebruik, psychische problemen, seksueel overdraagbare
aandoeningen en de vaccinatiegraad van kinderen behorend tot etnische minderheden. De
GGD van Amsterdam doet ook onderzoek naar de perinatale sterfte van allochtone
kinderen. Het landelijk GGD is onder leiding van Siome Gossens voortrekker van
onderzoek naar gezondheidsproblemen bij vluchtelingen en asielzoekers.
PaceMaker in Global Health voert vanaf 2003 onderzoeksprojecten uit op een groot aantal
gebieden. Genoemd kunnen worden de screening van kwaadaardige aandoeningen [125,
127, 129], de preventie van baarmoederhalskanker [101], arbeid in relatie tot gezondheid’
[23], zelfmanagement van astma bij kinderen [241, 244], preventie en de ouder- en
kindzorg ([129], kwaliteit van leven van patiënten met kwaadaardige aandoeningen [291].
Hoewel een aantal onderzoekers, met antropologische belangstelling al in de jaren tachtig
(extra) aandacht eist voor de geestelijke gezondheidszorg van etnische minderheden,
gebeurt dit pas met het RVZ-rapport ’Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg’
in 2000 . Eind jaren '90 bleek er behoefte aan een uitwisselingsplatform voor GGZ en
etnische minderheden. In november 2000 werd MIKADO, het landelijk kenniscentrum op
het gebied van de interculturele geestelijke gezondheidszorg, opgericht, om praktijk,
wetenschap en beleid beter op elkaar af te stemmen. Per 1 juli 2002, wees de toenmalige
VWS-minister Borst-Eilers MIKADO aan als het landelijk kenniscentrum voor interculturele
geestelijke gezondheidszorg voor een periode van vijf jaar. Ondanks de grote
inspanningen blijft de behoefte aan onderzoek groot. Dit gezien de omvang en
verscheidenheid aan psychische problemen en het gebruik van GGZ- instellingen door de
verschillende etnische groepen.
3.4 Onderzoek in internationaal perspectief
Vergelijking van het Nederlands onderzoek met het onderzoek van andere Europese
landen leert dat Nederlandse onderzoekers in relatie tot etnische diversiteit wel aandacht
hebben voor zorggebruik, de toegankelijkheid van zorg, psychische ziekten, verschillen
tussen ziekte en sterfte.
Maar Nederland heeft, in tegenstelling tot de Verenigde Staten en enkele Europese
landen, géén nationaal onderzoeksbeleid op het gebied van etnische diversiteit en er
ontbreekt aan specifiek door de overheid ondersteund specifieke instellingen .
VS
In de Verenigde Staten startte president Clinton in februari 1998 een programma om de
gezondheidsachterstand van etnische minderheden te verminderen. Er zijn twee
19

elangrijke uitvoerende instellingen die zijn beleid voortzetten en gegevens verzamelen
over de gezondheid van etnische minderheden:
1) Het Bureau voor Gezondheid van Minderheden (Office of Minority Health (OMH). Dit
bureau werd in 1986 opgericht door het Departement van Gezondheid en
Gezondheidsdiensten (Department of Health and Human Services (HHS);
2) Het Bureau voor Gezondheid van Minderheden en Gezondheidsongelijkheid (Office of
Minority Health and Health Disparities (OMHD) gevestigd in Centers for Disease Control
(CDC) in Atlanta.
Het OMH onderneemt veel activiteiten om de gezondheidsachterstand van etnische
minderheden te verkleinen en heeft bijvoorbeeld in mei 2007 het initiatief genomen om het
aandeel van etnische minderheden in klinische trials te verhogen 2 .
Engeland
Ook in Engeland zijn er landelijke instellingen, zoals het Nationale Resource Centrum voor
de Gezondheid van Minderheden (National Resource Centre for Ethnic Minority Health
NRCEMH) en de Etnische Minderheden Gemeenschappen en Gezondheid (Minority
Ethnic Communities and Health), die onderzoek doen naar gezondheid in relatie tot
diversiteit.
Op nationaal niveau worden in Engeland door middel van zogenaamde Health Surveys
kwantitatieve gegevens verzameld. Deze surveys bevatten vooral gegevens over de
ervaren gezondheid van de bevolking, inclusief etnische minderheidsgroepen. Het
Ministerie van Gezondheid publiceert deze gegevens en brengt ook rapporten uit over
specifieke groepen, zoals ‘Heart disease and South Asians’.
De London Health Observatory, die de gezondheidssituatie en de gezondheidszorg in
Londen periodiek in kaart brengt, publiceert ook onderzoeksrapporten met specifieke
gegevens over gezondheid en etnische minderheden in Londen. In de laatste rapporten
van dit instituut wordt aangegeven, dat de gezondheidssituatie van etnische groepen niet
alleen afwijkt van die van autochtone groepen, maar dat er ook grote
gezondheidsverschillen zijn tussen minderheidsgroepen onderling.
Ook de Commission in Health Improvement brengt regelmatig rapporten uit, waarin
gegevens zijn te vinden over etnische minderheden. In 2004 is er bijvoorbeeld
gepubliceerd over de verschillen in ervaringen van patiënten in NHS-instellingen.
Daarnaast komen er regelmatig publicaties uit van de Commission for Racial Equality
(CRE) en de Healthcare Commission. Deze instellingen zijn belast met het monitoren van
de voortgang van de gelijkheid tussen verschillende etnische groepen (‘race equality’).
Vanuit het eerder genoemde programma ‘Department of Health’s Race Equality Scheme
2005-2008 verschijnen regelmatig publicaties over het verloop van dit programma.
Zo rapporteert het Department of Health rapportages over het Actieprogramma ‘Tackling
Health Inequalities (Status on the Program Of Action’, 2005) en over het effect van de
maatregelen ter bevordering van de instroom van etnische minderheden in de
personeelsbestanden van NHS instellingen.
De ‘Kings Fund’, een onafhankelijke stichting, die onderzoek en beleidsanalyses uitvoert
op het terrein van gezondheid, publiceert regelmatig over de voortgang van het
Programma, maar voert wanneer blijkt dat er te weinig vooruitgang wordt geboekt, zelf
activiteiten uit, zoals data-analyse, ontwikkeling van specifieke instrumenten ten behoeve
van de NHS, of aanvullend literatuuronderzoek.
2 In conjunction with leaders from the National Center on Minority Health and Health Disparities and the
Office on Women's Health federal participation in two complementary projects were announced that are
among the first to apply National Standards on Culturally and Linguistically Appropriate Services to the
clinical trials process. The two projects are CLAS-ACT (Culturally and Linguistically Appropriate Standards
And Clinical Trials) and BackPack (a set of tools for researchers).
20

Het voorbeeld van Zwitserland
Eerder is vermeld dat ook in Zwitserland een specifieke overheidsstrategie ‘Migratie en
Gezondheid’ is uitgestippeld voor een termijn van 5 jaar. Onderzoek is een van de
terreinen, waarvoor zwaartepunten zijn geformuleerd. Het Ministerie voor Gezondheid
stelt de prioriteiten vast en verstrekt onderzoeksopdrachten aan (nationale)
onderzoeksinstellingen en universiteiten.
In de periode 2002 – 2007 zijn in dit verband verschillende onderzoeken uitgevoerd.
Zo is door het Wetenschappelijk Instituut van Artsen (WIAD) in Bonn een
Gezondheidsmonitoring van de Zwitserse migrantenbevolking uitgevoerd. Het Zwitserse
Forum voor migratie- en Bevolkingsstudies (SFM) heeft een data-analyse op deze
gegevens uitgevoerd.
Daarnaast is door verschillende instituten en universiteiten
(Lausanne/Basel/Genève), vaak in samenwerking met de bovengenoemde SFM ,
fundamenteel- en evaluatieonderzoek uitgevoerd:
• onderzoek naar verschillen in gezondheidsrisico’s tussen allochtonen en
autochtonen ten gevolge van tabak- en alcoholgebruik;
• actie-onderzoek naar de gezondheidsituatie van werkende migranten;
• onderzoek naar de gezondheidssituatie en de gezondheidsrisico’s bij asielzoekers
en illegalen in Genève en Zürich;
• onderzoek naar interactie en transculturele competentie in 5 Zwitserse
ziekenhuizen;
• ontwikkeling van instrumenten om de attitude, de kennis en de vaardigheden van
artsen te meten in relatie tot klinische culturele competentie;
• een vergelijkende analyse van het gebruik van psychiatrische hulp bij
migrantenvrouwen en autochtone vrouwen;
• fundamenteel onderzoek naar de relatie tussen verblijfsstatus en gezondheid;
• onderzoek naar de rechten van vrouwelijke migranten-patiënten;
• haalbaarheidsstudie naar de gebruiksmogelijkheden en de deugdelijkheid van
bestaande databanken voor de evaluatie van de gezondheid van migranten;
• een studie naar de prioritering van fundamenteel onderzoek op het terrein van
‘Migratie en Gezondheid’;
• evaluatieonderzoek van de strategie ‘Migratie en Gezondheid 2002 -2007’.
Intussen is het Actieprogramma voor de periode 2008 – 2013 opgesteld en goedgekeurd.
In dit programma zijn de volgende zwaartepunten geformuleerd:
• aanpassing van bestaande dataverzamelings-instrumenten op het gebied van
gezondheid, om specifieke gegevens met betrekking tot migranten te kunnen
genereren;
• voortzetting gezondheidsmonitoring van de Zwitserse migrantenbevolking. Doel is
de dataverzameling te verbeteren en veranderingen in de gezondheidssituatie en
het gezondheidsgedrag van migranten op middellange termijn in beeld te brengen;
• gerichte onderzoeksprojecten om relevante kennis te verzamelen ten aanzien van
de overige actie-gebieden: preventie en gezondheidsbevordering;
gezondheidszorg; opleiding en nascholing. De prioriteit ligt bij kennis over het
effect van specifieke interventies (bijvoorbeeld gebruik van intercultureel vertalen)
op de gezondheidssituatie van migrantenvrouwen en bij de efficiëntie van deze
interventies. Daarnaast is er meer kennis nodig over de behoeften van personen
met een migrantenachtergrond;
• implementatie van kennis en onderzoeksresultaten op het terrein van gezondheid
en migratie naar alle relevante actoren in de uitvoering van de gezondheidszorg.
België
In België wordt sinds 1997 om de paar jaar de nationale gezondheidsenquête, ‘’the
Belgian Health Interview Surveys (HIS)’’ gehouden. Hoewel de HIS een belangrijke stap
21

vooruit is in dataverzameling, kent ook dit instrument belangrijke methodologische
tekorten. Zo wordt gebruik gemaakt van verschillende internationale schalen, waarvan de
validiteit en betrouwbaarheid met name voor afname bij niet-Westerse migranten ter
discussie staat. Bovendien maakt de HIS, merkwaardig genoeg, geen onderscheid tussen
personen met een Marokkaanse of Turkse achtergrond.
3.5 Conclusie
Voor wat betreft de structurele dataverzameling op landelijk niveau ten behoeve van
gezondheidsonderzoek, worden in België, Zwitserland en Engeland dezelfde problemen
geconstateerd als in Nederland. Bestaande gegevensverzamelingen en databanken zijn
onvoldoende ingericht, om specifieke, relevante gegevens over verschillende etnische
groepen op te leveren. Engeland en Zwitserland hebben specifieke overheidsprogramma’s
over de gezondheid van migrantengroepen. Een prominente plaats wordt ingenomen
door toegepast onderzoek, dat gericht is op de ontwikkeling van specifieke instrumenten
voor de gezondheidszorg. Hierbij staat met name de verbetering van de kwaliteit van de
relatie en de communicatie tussen zorgverlener en allochtone patiënt centraal.
Zowel in Engeland als in Zwitserland wordt periodiek evaluatieonderzoek gedaan naar de
effecten van het ingezette beleid. Tevens wordt onderzoek uitgevoerd naar
toekomstscenario’s en welke strategische beleidsoverwegingen in dit verband
geformuleerd dienen te worden.
In de beide landen is er ook veel aandacht voor het gericht verzamelen en overdragen van
‘good practices’.
Een dergelijk gecoördineerd, strategisch en geprioriteerd onderzoeksbeleid op
middellange termijn is in Nederland in mindere mate mogelijk, omdat de overheid niet
gekozen heeft voor een sturende rol op het terrein van de gezondheid en etnische
diversiteit. Zij is derhalve niet in staat om vanuit een uitgewerkte strategie gerichte
onderzoeksopdrachten te verstrekken aan onderzoeksinstellingen.
Op het gebied van toegepast onderzoek naar gezondheidszorg investeert Nederland
relatief onvoldoende. Bijvoorbeeld met betrekking tot de toegankelijkheid van zorg, de
kwaliteit van zorg of de participatie door allochtonen. Over de effectiviteit van verschillende
interventies bij allochtonen is nauwelijks iets bekend. Gegeven de knelpunten op het
terrein van zorg en diversiteit, is hier dus nog een wereld te winnen.
Het ontbreken van een geïnstitutionaliseerde strategie en structuur, heeft ook tot gevolg,
dat de uitstraling op Europese en internationaal niveau beperkt is. Nederland is de
afgelopen 10 jaar ingehaald door een aantal Europese landen en de voorsprong die
Nederland had, dreigt verloren te gaan.
Wanneer we de huidige situatie van het onderzoek naar etniciteit en gezondheid(zorg)
overzien, kan de volgende sterkte/zwakte analyse gegeven worden.
22

Tabel 2: Sterkte/Zwakte analyse
Strenghts Weaknesses
Inhoudelijke Goede representatie van
Ondervertegenwoordiging op:
gebieden
• Onderzoek op het terrein van • Toegankelijkheid van zorg
verschillen in gezondheid en • Kwaliteit van zorg
ziekten
• Participatie door allochtonen
• Zorggebruik
• GGZ
• Preventie
•
•
Thuiszorg
Zorginnovatie
Onderzoeksmethod • Implementatiemethoden en • Er is nauwelijks verklaringsen
toegepast onderzoek
gericht/toetsend onderzoek
• Empirisch analytisch
• Theoretisch conceptueel
onderzoek vooral kwantitatief onderzoek is niet
beschrijvend
vertegenwoordigd
• Kwalitatief onderzoek komt
nauwelijks voor
• Methodologisch onderzoek
(onderzoek naar methoden en
technieken)
• Effectonderzoek wordt niet
verricht
• Generaliseerbaarheid van
onderzoeksresultaten is risicovol
vanwege kleinschaligheid van
veel onderzoek
Onderzoeksprogram • Sterke programma’s met • Succesvolle programma’s
ma’s en resultaten belangwekkende publicaties worden afgesloten zoals sociale
cohesie en cultuur en
gezondheid. Goede alternatieve
programma’s zijn nog niet
voorhanden
• Vooraanstaande
onderzoeksinstituten
thematiseren niet herkenbaar
etniciteit in hun onderzoek en
onderzoeksprogramma’s
De sterkte/zwakte analyse is te vertalen naar een meer gewenste situatie voor onderzoek
naar de relatie tussen etniciteit en gezondheid.
23

Er zijn momenteel weinig gestructureerde onderzoeksprogramma’s waar de relatie tussen
etniciteit en gezondheid gethematiseerd is. De programma’s Sociale Cohesie (NWO) en
Cultuur en Gezondheid (ZonMw) zijn gestopt. Een alternatief zou zijn om brede
onderzoeksprogramma’s op te zetten die het onderzoek in Nederland naar een hoger plan
moeten brengen.
Daarnaast is het aan te bevelen dat in alle onderzoeksinstituten etnische diversiteit een
thema wordt, dat duidelijk herkenbaar is in de missieformulering en ook wordt verankerd in
de onderzoeksprogrammering. Gezondheidsmonitoring in relatie tot etnische diversiteit o.a
met behulp van surveys moet het mogelijk maken de ontwikkelingen op dit terrein
inzichtelijk te maken voor alle actoren in de gezondheidszorg. Een actieve rol van de
overheid hierin is onontbeerlijk; we komen hier in het laatste hoofdstuk op terug.
4. Sectoren nader in beeld
De gezondheidsverschillen binnen en tussen verschillende etnische populaties werken
vanzelfsprekend door in de mate waarin door verschillende groepen gebruik wordt
gemaakt van het professionele zorgaanbod in Nederland. Verschillen in zorggebruik zijn
hierboven kort aan de orde geweest. In dit hoofdstuk wordt, voor zover daar zicht op is, de
situatie per gezondheidssector uitgelicht.
We starten met ‘Preventie’ en behandelen daarna de sectoren in willekeurige volgorde.
4.1 Preventie, openbare gezondheidzorg (public health)
In Nederland neemt de eigen verantwoordelijkheid in het beleid voor de openbare
gezondheidszorg een centrale plaats in. Van ieder individu wordt verwacht dat hij/zij
maatregelen neemt om gezond te blijven of om weer gezond te worden. Preventie van
ziekten is een relatief nieuw begrip, in het bijzonder de mogelijkheid om door gezond te
leven kwaadaardige aandoeningen, hart- en vaatziekten, infectieziekten zoals seksueel
overdraagbare aandoeningen (SOA)[47] en psychische stoornissen te voorkómen.
Borstonderzoek bijvoorbeeld wordt slechts door weinig vrouwen van etnische minderheden
toegepast, al leven zij bijvoorbeeld al lang in een Europees land zoals België (Levecque et
al., 2006). Programma’s voor veilig vrijen en het voorkómen van hart- en vaatziekten door
gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging in landen waaruit etnische
minderheden afkomstig zijn, zijn nagenoeg onbekend.
Vaak hebben personen behorend tot etnische minderheden, in het bijzonder oudere
personen van de eerste generatie, in vergelijking met autochtone Nederlanders, een
achterstand in zorgvaardigheden die bij preventie verondersteld worden. In de eerste
plaats schiet de kennis over het functioneren van het eigen lichaam vaak tekort. In de
tweede plaats is hun kennis over ziekten, zoals kwaadaardige aandoeningen, onvoldoende
. Er zijn ook nog vaak misverstanden over preventie. Turkse vrouwen nemen niet deel aan
het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker omdat zij menen dat zij géén
uitstrijkje behoeven te laten maken omdat symptomen die wijzen op die ziekte, ontbreken
[101]. Het voorkómen van ziekten door preventieve maatregelen is in de gastlanden van
etnische minderheden nog niet zo wijd verbreid als in Nederland en in andere Europese
landen. Vaccinaties en campagnes tegen roken zijn overal in de wereld wel gangbaar,
maar bevolkingsonderzoek naar baarmoederhals- en borstkanker worden bijvoorbeeld in
Marokko en Turkije nog niet op nationale schaal uitgevoerd. In de derde plaats zal de
directe omgeving nauwelijks druk uitoefenen op leden van etnische minderheden omdat
die directe omgeving óók geen kennis heeft over preventieve maatregelen. En tenslotte
zijn er in die gemeenschappen weinig toonaangevende rolmodellen die preventie hoog in
het vaandel voeren en als voorbeeld kunnen dienen voor preventie.
24

Dit impliceert niet niet dat het leefpatroon van allochtonen per se slechter is dan van
autochtonen.. Soms leven personen behorend tot etnische minderheden gezonder dan
autochtone Nederlanders [267]. Bekend is het matige alcohol- gebruik onder Marokkanen
en Turken en onder andere groepen die de islam als godsdienst aanhangen. Ook hebben
Marokkanen en Turken vaak een gezonder voedingspatroon dan autochtone Nederlanders
en roken Marokkaanse en Turkse vrouwen minder. Kijken we echter naar het percentage
volwassenen met obesitas dan valt op dat onder Marokkaanse en Turkse volwassen
vrouwen vaker obesitas voorkomt dan onder autochtone Nederlanders [48]. Dit verschil
geldt ook voor de mate van lichaamsbeweging.
Sommige Nederlandse instellingen hebben deze achterstand van etnische minderheden
op het gebied van de openbare gezondheidszorg al in de jaren tachtig van de vorige eeuw
wél onderkend. De GGD’en van de grote steden zijn ware pioniers gebleken op dit gebied.
De GGD’en van Amsterdam en Rotterdam [99, 261]hebben snel maatregelen genomen
om met hun preventieve programma’s personen behorend tot etnische minderheden te
bereiken. Ook het Nationale Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie
(NIGZ) heeft een bijdrage geleverd op dit gebied door de opleiding van Voorlichters Eigen
Taal en Cultuur, de VETC’ers. Dit zijn personen van etnische minderheden met een
speciale opleiding op een deelgebied, zoals seksualiteit of infectieziekten, die met
voorlichtingscampagnes en programma’s ter bevordering van de gezondheid in hun eigen
taal deze programma’s aan mensen behorend tot hun eigen minderheid aanbieden. Mede
door het succes van hun inzet worden nu ook gezondheidsassistenten opgeleid die
ingezet worden in huisartspraktijken en ziekenhuizen. De VETC’ers hebben goed werk
verricht op het gebied van seksueel overdraagbare aandoeningen en infectieziekten.
Preventie hangt direct samen met voorlichting en gedragsverandering [49,57]. Als
voorlichtende activiteiten diverse etnische groeperingen vaak onvoldoende bereiken, kan
dat grote gezondheidsrisico’s voor de betreffende groepen met zich meebrengen. Hoewel
er op een aantal onderwerpen specifieke voorlichtingsmaterialen voor de onderscheiden
groeperingen ontwikkeld zijn, blijkt toch dat de voorlichtende activiteiten vaak niet het
gewenste effect hebben. Dat heeft te maken met het moment en de wijze waarop de
informatie over ziekte verstrekt wordt, maar ook blijkt de algemene informatie ten aanzien
van gedragspatronen bij de behandeling van bepaalde ziekten of bij het voorkómen van
gezondheidsklachten onvoldoende duidelijk bij groeperingen terecht te komen.
Zowel patiëntenverenigingen als patiënten/consumentenorganisaties kunnen op dit gebied
hun bijdrage leveren; daarbij gaat het om specifieke voorlichting aan etnisch diverse
groepen patiënten die aan een specifieke ziekte lijden en om voorlichting in algemene zin
om gezondheidsklachten te voorkómen. Toch kennen deze organisaties grote problemen
met het bereiken van verschillende etnische groepen. Een paar organisaties zoals de
VSOP en de APCP (Amsterdams patiënten consumenten platform) hebben meer ervaring
opgebouwd en ondernemen veel activiteiten op dit gebied.
De GGD’en in de grote steden spelen een cruciale rol in voorlichting aan diverse etnische
groepen. Er zijn VETC’ers opgeleid, die sinds jaren worden ingezet voor algemene
gezondheidsvoorlichting aan groepen Bovendien worden thematische
voorlichtingscampagnes georganiseerd.
Op het gebied van innovatie en ontwikkeling is het programma Preventie van ZonMw het
belangrijkst. Dit programma is gericht op primaire en secundaire preventie; dat wil zeggen,
het voorkomen en vroegtijdig opsporen en behandelen van ziekte. Doelen van dit
programma zijn:
• stimuleren dat beschikbare kennis over preventie en effectieve preventiemethoden
worden toegepast in de praktijk
• het ontwikkelen van vernieuwende en kansrijke effectieve
preventiemogelijkhedenhet
• het vergroten van de kennis over effectieve preventie
25

Het programma Preventie legt de nadruk op prioritaire doelgroepen. Allochtonen
worden expliciet in alle programmaonderdelen genoemd. De ervaring leert, dat het
genoemde programma met een integrale aanpak veel succes heeft geboekt.
Naast ZonMw heeft het RIVM, (naast NIGZ en NIZW) een belangrijke rol gespeeld in
onderzoek, innovatie en ontwikkeling. Desondanks is de behoefte veel groter dan het
aanbod.
Geconstateerd wordt dat er grote lacunes en tekortkomingen zijn op dit gebied.
De behoefte is vooral groot, als het gaat om ontwikkelen van instrumenten voor
onderzoek, voorlichtingsmethodes en methodes om de algemene
preventieprogamma’s toegankelijk te maken voor alle etnische groepen.
Een van de belangrijkste knelpunten hierbij is de geringe taalvaardigheid van een deel
van de allochtone groepen.
De RvE geeft aan dat gebrekkige taalvaardigheid een belangrijke barrière vormt voor
het bereiken van gelijkwaardigheid in de zorg. Daarom moet ieder land een beleid
ontwikkelen dat het leren van de landstaal faciliteert. Aanvullend kunnen tolken worden
ingezet en kan voorlichtingsmateriaal (tijdelijk) in andere talen worden aangeboden.
Saan en De Haes (2005) constateren dat in het kader van preventie
gezondheidsvaardigheden steeds belangrijker worden. Allochtonen zouden ook
volgens hen op dit terrein een achterstand hebben. NIGZ en RIVM [57, 150,]
constateren dat vrijwel nooit metingen worden gedaan bij grote doelpopulaties om de
effectiviteit na te gaan van activiteiten gericht op ziektepreventie en
gezondheidsbevordering bij allochtone groepen. Voorbeelden van preventieprojecten
waar wel aan effectmeting is gedaan en waar verbeteringen zijn geconstateerd zijn:
diabetesvoorlichting, de cursus ‘Lichte dagen, donkere dagen’ en het project ‘Bruggen
bouwen’, over de communicatie tussen patiënt en huisarts.
Op het gebied van preventie en etnische diversiteit kunnen we een paar thema’s
onderscheiden: prenatale begeleiding, vaccinatie, preventie van overgewicht, diabetes,
hart- en vaatziekten, kanker.
Mogelijke verbeteringen op het gebeid van preventie voor allochtone groepen zijn:;
• Het stimuleren van voorlichtingsstrategieën, die aansluiten bij allochtone
groeperingen
• Het ontwikkelen van specifieke preventieve programma’s voor specifieke
doelgroepen
• Het ontwikkelen van groepsspecifiek bevolkingsonderzoek
• Het ontwikkelen van strategieën om de doelgroepen van verschillende etnische
afkomst te bereiken
• Het stimuleren van innovatieve programma’s, om cultuur competente
intermediairs in te zetten in de openbare gezondheidzorg
• Het stimuleren van methodieken voor deskundigheidsbevordering van voor
werkenden in de openbare gezondheidszorg.
4.2 Jeugdzorg
Allochtonen in de jeugdzorg
Een citaat uit het Brabants Dagblad geeft de situatie goed weer: “De cijfers van Bureau
Jeugdzorg zijn duidelijk: de allochtone jeugd wordt niet of nauwelijks bereikt. Bij vrijwillige
hulp is nul procent van Turkse herkomst en één procent van Marokkaanse. Bij de
jeugdreclassering echter zijn ze met respectievelijk zes en elf procent
oververtegenwoordigd.” [409]. Ook zijn allochtone jongeren ondervertegenwoordigd in de
behandeltrajecten in de Justitiële Jeugdinrichtingen [416]. Catherine Klimenko geeft in
haar afstudeerscriptie aan de Xios Hogeschool Limburg soortgelijke cijfers. Eén procent
van de jongeren op het niveau van de vrijwillige hulpverlening is van Marokkaanse
afkomst, terwijl in de gedwongen hulpverlening dit 4% is. Het aandeel van deze
bevolkingsgroep in Limburg is daarentegen slechts 0,8%. Het aandeel van de jongeren
26

van de Turkse afkomst is 5% in de vrijwillige en 6% in de gedwongen hulpverlening. Op de
totale Limburgse bevolking is dat maar 3,7%. We kunnen dus spreken over een lichte
oververtegen-woordiging van Turkse, en sterke oververtegenwoordiging van Marokkaanse
jongeren in de gedwongen hulpverlening.
Deze feiten en getallen kennen wij eigenlijk al sinds het einde van de jaren tachtig van de
vorige eeuw. Toch gebeurt er nog steeds weinig om het bereik en vooral het effect van de
jeugdzorg voor allochtone kinderen en jeugdigen te vergroten. Een medewerker van
Bureau Jeugdzorg Brabant die speciale nazorg verleent aan allochtone ex-delinquenten
vat het kernachtig samen: "Je kunt medewerkers wel leren hoe ze allochtone jongeren
moeten benaderen. Maar dat heeft weinig zin als ze niet bínnenkomen”. De rapporten met
deze feiten en cijfers verdwijnen meestal in een la. Gelukkig zijn er een aantal positieve
uitzonderingen, zoals in de provincie Gelderland. Die provincie heeft in het beleidskader
jeugd 2004-2007 “Kiezen voor de Gelderse Jeugd: ruimte en richting”, interculturalisatie
van de jeugdzorg als één van haar speerpunten opgenomen. Er is in 2005 een nulmeting
verricht en er is, al is het op kleine schaal, vooruitgang geboekt. Zo is de bekendheid met
Bureau jeugdzorg ten opzichte van de nulmeting met 25% toegenomen, de etnische
afkomst van cliënten wordt geregistreerd, het aantal allochtone cliënten in de vrijwillige
hulpverlening is in twee jaar met 50% gestegen. Alle jeugdzorginstellingen hebben
interculturalisatie in hun beleidsplan en bij de HKZ-certificering opgenomen en
geïmplementeerd op de terreinen personeelsbeleid (diversiteit), methodiek en
cliëntenparticipatie [417].
Wat zijn de redenen voor het feit dat het bereik van de jeugdzorg onder allochtone
kinderen en jeugdigen zo laag is? In de eerste plaats is het verdedigbaar om te spreken
van verwaarlozing door de overheid. Er is nauwelijks aandacht van de nationale overheid
voor allochtone jeugdigen in de jeugdzorg, laat staan dat er sprake is van gericht
overheidsbeleid om allochtone kinderen en jeugdigen met jeugdzorg te bereiken. De
overheid heeft jarenlang nagelaten om onderzoek naar allochtone jongeren in de
jeugdzorg te stimuleren. Er wordt te weinig systematisch onderzoek gedaan naar de
problemen van allochtone jongeren, waarbij de Bureaus Jeugdzorg 3 behulpzaam zouden
kunnen zijn. Tevens is weinig onderzoek uitgevoerd naar de redenen, waarom geen
gebruik gemaakt wordt van de jeugdzorg indien zich wél problemen bij allochtone ouders
en jongeren.
Wel is er onderzoek uitgevoerd naar psychische problemen van Marokkaanse jongeren
[30,130, 234], naar opvoedingsstijlen in allochtone gezinnen [404] en naar
jeugdcriminaliteit onder allochtonen [403]. Er zijn, vaak waardevolle, rapporten verschenen
in de grijze literatuur en er zijn interculturalisatie projecten in de jeugdzorg [408]. Maar de
aanbevelingen uit deze rapporten krijgen vaak géén structureel vervolg. Ook FORUM heeft
activiteiten op dit gebied, zoals de samenwerking met de sectorfondsen Zorg en Welzijn.
Maar ook hier geldt: deze losstaande projecten worden niet verankerd in overheidsbeleid
en maatregelen.
Hoe zou onderzoek een bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van het bereik van
allochtone kinderen en jeugdigen in de jeugdzorg?
In de eerste plaats is er weinig bekend hoe allochtone kinderen en jeugdigen die
problemen hebben vroegtijdig gesignaleerd kunnen worden. Allochtone ouders komen, net
zoals autochtone ouders, naar de belangrijke locaties waar zij informatie kunnen krijgen
over het wel of wee van hun kind, zoals het consultatiebureau en straks de Centra voor
Jeugd en Gezin. Voorwaarde is wel dat ouders zelfstandig zijn en actief vragen kunnen
stellen. En dat kunnen en doen veel allochtone ouders niet. Waar de hulpverleners in de
3 Bureau Jeugdzorg heft vier wettelijke taken: indicatiestelling, uitvoering van de taken van het Advies- en
Meldpunt Kindermishandeling (AMK), uitvoering van jeugdbeschermingsmaatregelen (o.a. voogdij) en
jeugdreclassering.
27

jeugdzorg zich richten op het bespreekbaar maken van problemen, een gelijkwaardige rol
tussen zorgvrager en aanbieder en het vergroten van het zelfsturende vermogen van de
cliënt, verwachten allochtone cliënten een meer directieve houding van de hulpverlener die
met concrete oplossingen komt.
In de tweede plaats zijn de instrumenten voor vroegsignalering en risicotaxatie vaak niet
afgestemd noch gevalideerd voor allochtone doelgroepen . Onderzoekers willen hun
instrumenten, zoals vragenlijsten, meestal eerst uittesten bij de autochtone Nederlandse
groep, om het “daarna” ook uit te testen bij allochtone groepen. En van het laatste komt
vaak te weinig terecht.
Ten derde zijn de interventies bij allochtone groeperingen ook niet op
implementeerbaarheid, laat staan op effect, getest. Dit geldt zowel voor de justitiële
jeugdinrichtingen als voor de jeugdreclassering. Bovendien wordt in Nederland door
onderzoekers nog relatief weinig gebruik gemaakt van statistische technieken om het
effect van interventies te splecificeren voor verschillende etnische groepen [405].
Blijft de vraag waarom allochtone ouders met kinderen of de allochtone jongeren zélf niet
naar de jeugdzorg komen? In de eerste plaats verschilt de uitleg van het gedrag van
kinderen en jongeren door allochtone ouders van de uitleg van Nederlandse ouders [415].
Allochtone ouders vatten agressief en antisociaal gedrag niet onmiddellijk op als een
zorgelijk signaal. Komen er klachten van buren, school of van de politie, dan kunnen
allochtone vaders reageren met de opmerking dat de opvoeding thuis hún taak is, maar de
opvoeding op school en op straat kunnen zij zien als de taak van leerkrachten en politie.
Ten tweede gaan allochtone jongeren met problemen in eerste instantie naar hun moeder,
naar vrienden of vriendinnen of naar de huisarts. Van hulpverleningsinstanties, zoals
bureau jeugdzorg, hebben ze slechts een vage voorstelling en de bekendheid met de
jeugdzorg is klein. Ze weten niet goed waar ze terechtkunnen en waar ze hierover
informatie zouden kunnen vinden. Er is bovendien de nodige aarzeling om problemen te
bespreken met buitenstaanders, laat staan jeugdhulpverleners. De drempel om naar het
Bureau Jeugdzorg te gaan, is hoog.
De hulpverleners bevestigen grotendeels het beeld dat bestaat over de discrepantie
tussen zelf hulp vragen, en de drempel van Bureaus Jeugdzorg. Voor allochtone groepen
geldt: je moet ernaar tóe. Afstemming op de hulpvraag van de cliënt zou een uitkomst
kunnen bieden. Het is bijvoorbeeld bekend dat bij jonge, allochtone kinderen problemen
zich vaak lichamelijk uiten: bedplassen, buikpijn en dergelijke. Vanuit een medische
invalshoek durven ouders wél aan te kloppen. En vanuit een dergelijk gesprek is het dan
wellicht makkelijker om over de opvoeding te spreken. In een onderzoek onder ruim 600
allochtone ouders in achterstandswijken van Amsterdam, Arnhem en Rotterdam bleek dat
allochtone ouders wel degelijk graag over de opvoeding en over hun problemen in
opvoedingssituaties willen praten [406]. Maar dit vereist wel een open houding, waarbij de
medewerkers ook geschoold zijn in het loslaten van het medische model en echt luisteren
naar de vragen én de problemen van het gezin. Een mogelijke oplossing kan het
programma Samen Starten bieden. Hierin gaan medewerkers van de
jeugdgezondheidszorg op het consultatiebureau in gesprek met de ouders vanuit een
ecologisch model, waarbij niet alleen de ontwikkeling van het kind, maar de
omstandigheden van het hele gezin en de omgevingsfactoren óók ter sprake komen[421].
Concluderend kan worden gesteld, dat het bereik en het effect van de jeugdzorg voor
allochtone kinderen en jeugdigen nog te wensen overlaat. Vaak wordt, zonder
wetenschappelijke onderbouwing, gegrepen naar oplossingen waarvan het effect en zelfs
de wenselijkheid twijfelachtig is.Te denken is hierbij aan de interculturalisatieprojecten en
het zoeken naar oplossingen in de toename van het aantal allochtone medewerkers, in
plaats van na te gaan wat de werkelijke oorzaken zijn van het lage bereik van de
28

jeugdzorg voor allochtone gezinnen. Hopelijk zal de invloed van Minister Rouvoet spoedig
voelbaar zijn in de programmering van het jeugdbeleid in Nederland en de plaats van
etnische diversteit hierin.
Desalniettemin wordt aanbevolen stappen te ondernemen voor een actief overheidsbeleid.
Hierbij staat de stimulering van onderzoek, gericht op vroegsignalering van problemen bij
voorkeur al in de eerste levensjaren[406] voorop. De registratie van etniciteit is in dit
verband wenselijk, zodat kinderen met verschillende etnische achtergronden in de tijd
gevolgd kunnen worden. Verder is het aanbevelenswaardig dat onderzoeksinstrumentaria
en vooral interventies zo nodig worden toegesneden en aangepast aan het profiel van de
allochtone doelgroepen. Zowel de instellingen zelf als de financiers van de jeugdzorg
moeten er voor zorgen dat de interventies effectief zijn voor de allochtone doelgroepen.
Tevens is van belang dat het effect gedifferentieerd gemeten wordt en dat het te weeg
gebrachte effect bij allochtone groepen net zo groot is als bij autochtone kinderen en
jeugdigen. En als daarbij verschillen naar voren komen, dan is het belangrijk nader
onderzoek hiernaar te doen.
4.3 Chronisch zieken
Chronisch zieken zijn degenen die het meest intensief gebruik maken van de zorg, reden
om uitgebreid bij deze groep stil te staan. Hart- en vaatziekten, diabetes, nierziekten,
hemoglobinopathiën, astma/COPD, AIDS en kanker zijn voorbeelden van complexe
chronische ziektebeelden, die vaak of steeds vaker voorkomen bij allochtonen [259]. De
toename van chronische ziekten bij allochtonen, de groei van allochtone ouderen met
chronische aandoeningen en de aanzienlijke groei van het aantal ouderen met een slechte
gezondheid in de grootstedelijke gebieden brengen steeds meer complicaties met zich
mee voor de zorg[267]. Chronisch zieke (oudere) allochtonen hebben vaak extra
problemen met de toegang tot zorg [303]. Maar ook de kwaliteit van de aan hen geboden
zorg, hun zelfzorgsituatie, hun vermogen tot zelfmanagement [268], hun kwaliteit van leven
en hun mantelzorgsituatie scoren slecht, vergeleken met autochtone Nederlanders [264,
377]. Samengevat vormen de hieronder genoemde punten de voornaamste knelpunten in
de zorg aan allochtone chronisch zieken..
De zorgvragers:
• vermijdbare delay en vaker voorkomen van vermijdbare complicaties van de
chronische ziekte zoals het geval bij diabetes.
• gebrekkig vermogen van allochtone chronisch zieken om tot een adequaat
zelfmanagement van de chronische ziekte te komen zoals bij diabetes en
COPD/Astma[262].
• weinig gebruik van voorzieningen zoals thuiszorg, zorg- en hulpmiddelen en
PGB[393].
De zorgverleners:
• Ondermaatse en inadequate indicatiestelling en toewijzing van zorg, waar de
chronisch zieke recht op heeft, evenals de noodzakelijke zorg.
• Langere ziekenhuisopnameduur ten gevolge van communicatieproblemen en
gebrekkig zelfmanagement van vele allochtone patiënten.
• Ontoereikende medische en culturele competentie van zorgprofessionals om te
komen tot een goede zorgverlening aan een etnisch diverse chronisch zieke
patiënten populatie.
Het zorgsysteem:
• Gebrek aan en inzet van effectieve voorlichtingsmethoden en middelen die
afgestemd zijn op de informatie- en communicatie belemmeringen van de
doelgroep.
• Weinig aandacht voor sociaal isolement en/of wel aandacht maar geen
29

aansluitende aanpak en aanbod, aansluitend op de behoeften aan sociale steun en
psychosociale zorg van chronisch zieke allochtonen.
• Weinig aandacht voor de mantelzorger en een grote overbelasting van de
allochtone mantelzorger [261], weinig aandacht voor de overbelasting van veel
minderjarige mantelzorgers.
Zorgverleners voelen de urgentie om te innoveren in de zorg met aandacht voor etnische
diversiteit.
Om de zorg aan allochtone chronische zieken te verbeteren, wordt de aandacht gericht op
het verbeteren van de secundaire preventie in de eerste- en tweedelijns zorg (huisartsen
en de ziekenhuizen). Inzet daarbij is dat de begeleiding door de betrokken zorgverleners
wordt geoptimaliseerd en de mogelijkheden tot zelfmanagement bij de patiënt worden
versterkt. Specifiek worden de volgende behoeften genoemd.
De zorgvragers:
• Ontwikkeling van adequate, individuele ondersteuningsprogramma’s ter
bevordering van zelfmanagement bij allochtone patiënten
• Ontwikkeling van empowerment-trainingprogramma’s voor patiënten, gericht
bijvoorbeeld op Nederlandse taal- en conversatielessen in relatie tot
kennisvermeerdering over gezondheid en de zorg m.b.t het chronische ziektebeeld
van de patient [395] .
De zorgverleners:
• Ontwikkeling van innovatie- en signaleringsprogramma’s t.b.v het traceren en
actief benaderen van risicopatiënten, door bijvoorbeeld het opzetten van
programma’s met lokale patiëntenpanels, ingedeeld naar ziektebeeld: diabetes,
kanker, hart- en vaat, astma/COPD, hemoglobinepatiënt.
• Onderzoeksprogramma gericht op geschikte vormen van aanbod van individuele
ondersteuningstrajecten, bijvoorbeeld door een salesmanager, zorgconsulent of
een specialistisch verpleegkundige .
• Ontwikkeling van doelmatige deskundigheidsbevorderingprogramma’s voor
professionals
Het zorgsysteem:
• Onderzoek naar en ontwikkeling van signaleringsmethodes van door allochtone
chronisch zieken zelf ervaren knelpunten, bijvoorbeeld door middel van
steekproeven onder patiëntenpanels van allochtone chronisch zieken.
• Ontwikkeling van een stimuleringsprogramma t.b.v een actieve rol in de
huisartsenzorg en in de ziekenhuiszorg bij de begeleiding, voorlichting en
vroegtijdige signalering van risicopatiënten, inclusief allochtonen .
• Onderzoek en methodiekontwikkeling met betrekking tot de inzet van doelmatige
mondelinge, schriftelijke en audiovisuele voorlichtingsactiviteiten, -materiaal en -
voorzieningen.
• Onderzoeken van doelmatige interventies t.b.v. een actieve bevordering van
gebruik van zorg en hulpmiddelen bijvoorbeeld het bevorderen van
toegankelijkheid en kwaliteit van thuiszorg en PBG voor allochtone chronisch
zieken.
• Onderzoek en ontwikkeling van ondersteuningsprogramma’s voor allochtone
mantelzorgers.
4.4 Geestelijke gezondheidszorg.
Allochtonen maakten in 2000 minder gebruik van de voorzieningen in de GGZ dan
autochtonen, aldus het rapport ‘Interculturalisatie in de Zorg’. Voorzover zij wel gebruik
maakten van de mogelijkheden, zou het vooral om de ambulante voorzieningen van de
30

GGZ gaan. Knelpunten werden beschreven bij de herkenning van klachten, de diagnostiek
en de behandelwijzen [6]. Uitgangspunt bij de behandeling van psychische klachten is, dat
het merendeel goed te behandelen en genezen is. De GGZ wordt steeds meer een
gewoon onderdeel van de curatieve zorg [398]. Streven is daarbij dat mensen zo lang
mogelijk thuis blijven wonen. In deze zienswijze past, dat het ministerie de geneeskundige
GGZ vanaf 1 januari 2008 onderbrengt in de nieuwe zorgverzekering.
De GGZ, als “gewoon” onderdeel van de zorg moet voor alle bevolkingsgroepen dezelfde
toegankelijkheid hebben en er moet gelijkwaardige deskundigheid zijn m.b.t.
behandelmogelijkheden en behandelingen. Zeker hier is de culturele achtergrond van de
cliënt een belangrijke, invloedrijke factor.
Binnen de GGZ hebben in de afgelopen jaren veel activiteiten plaatsgevonden op het
terrein van interculturalisatie.
GGZ-Nederland is in 2001gestart met een drie jaar durend ‘Actieplan Interculturalisatie
GGZ’; binnen dit plan heeft een groot aantal projecten in samenwerking met GGZinstellingen
plaatsgevonden. De projecten hebben betrekking op zorginnovatie,
kennisontwikkeling, onderzoek, personeelsbeleid, cliëntenbeleid en kwaliteitsbeleid.
Mede op basis van dit Actieplan en de resultaten van de projecten zijn er verschillende
publicaties uitgebracht. Daarin wordt vooral veel aandacht gegeven aan interculturalisatie
als integraal onderdeel van kwaliteitsbeleid binnen GGZ-instellingen. In 2004 is op basis
van bestaande kwaliteitsmodellen een intercultureel kwaliteitskader beschreven, waarin
kwaliteitscriteria op basis van het HKZ-model (Harmonisatie Kwaliteitsbeleid
Zorginstellingen) specifiek zijn uitgewerkt.
De criteria zijn onderverdeeld in 7 aandachtsgebieden: primair proces, beleid en
organisatie, samenwerking, personeel, onderzoek en ontwikkeling, fysieke omgeving en
materiaal, diensten door derden en documenten(beheer). Het kwaliteitskader biedt een
referentiekader voor de ontwikkeling en monitoring van intercultureel management bij
GGZ-instellingen.
GGZ-Nederland heeft ook activiteiten ontplooid op het terrein van de interculturele
zorgprogrammering. Hierbij gaat het vooral om het inbrengen en borgen van de
interculturele component in algemene stoornisgerichte zorgprogramma’s. In eerste
instantie werd een Handreiking Interculturele Zorgprogrammering uitgebracht, die is
gescreend in een vijftal instellingen door interculturele experts. De aldus in de praktijk
getoetste handreiking is uitgewerkt en beschreven in een inhoudelijk kwaliteitskader voor
de inbedding en borging van de interculturele component in zorgprogramma’s.
Uit de projecten, onderzoeken en rapporten blijkt, dat een aantal GGZ-instellingen veel
energie heeft gestoken in de verbetering van de kwaliteit van het zorgaanbod voor hun
allochtone cliënten. De resultaten van die inspanningen worden hier beschreven aan de
hand van het voorbeeld van Altrecht in Utrecht, waar al geruime tijd aandacht voor
allochtone cliënten bestaat in de vorm van Intercultureel Managementbeleid (ICM-beleid).
Op basis van de demografische gegevens over bevolking en risicogroepen daarbinnen,
worden allochtonen qua omvang, problematiek en groei door Altrecht als een belangrijk
marktsegment beschouwd . Hoewel er bij veel afdelingen geen herkomst bekend is van de
cliëntenpopulatie, blijkt bijvoorbeeld dat in de stad Utrecht 50% van de volwassen cliënten
van allochtone afkomst is. Uit de cijfers blijkt, dat het aantal allochtone cliënten bij
specifieke units (ACT; Psychiatrie & Verslaving; OGGZ) eveneens rond de 50% ligt.
Altrecht heeft, evenals een aantal andere GGZ-instellingen, een geïntegreerde beleidsvisie
ontwikkeld. Het ICM-beleid is onderdeel van het totale beleid, dat erop gericht is, dat
cliënten, ongeacht herkomst, leeftijd, sekse en geaardheid recht hebben op een kwalitatief
gelijke behandeling. Concreet is ten aanzien van allochtone cliënten daarbij het
uitgangspunt ‘integraal waar mogelijk, specifiek (categoraal) waar nodig’.
In de praktijk heeft het ICM-beleid verbetering teweeggebracht in het zorgaanbod door
verhoging van de interculturele competenties van medewerkers door training (o.a.
31

interculturele communicatie), casuïstiekbesprekingen, collegiale consultatie en cobehandeling,
interculturele (team)coaching, werving van deskundige en cultuursensitieve
medewerkers.
Een andere positieve uitkomst is de ontwikkeling van specifiek zorgaanbod voor
allochtonen door het inzetten van allochtone zorgconsulenten, groepshulpverlening voor
Marokkaanse, Turkse en vluchtelingenmannen en –vrouwen, specifieke groepsactiviteiten
voor groepen jongvolwassenen, Marokkaanse mannen, Turkse moeders, Marokkaanse
vaders, getraumatiseerde vluchtelingen.
Sinds 2005 zijn er steeds meer initiatieven met een categoriale invalshoek. Zo is NOAGG
(Centrum voor Transculturele geestelijke gezondheidszorg) ontstaan, waar cliënten een
zorgaanbod krijgen in de eigen taal. In het project ‘Nieuwe Sporen’ wordt een netwerk van
informele vertrouwenspersonen binnen de allochtone gemeenschappen ontwikkeld.
Ook de participatie van allochtone clienten kent belangrijke ontwikkelingen. Voorbeeld is
de verbetering van de informatievoorziening en de participatie van allochtone cliënten
door: streefcijfers voor allochtonen in cliëntenpanels, intercultureel cliëntenforum, gebruik
van vertaald informatiemateriaal, inzet van gekwalificeerde tolken, deelname van
allochtone cliënten aan cliëntentevredenheidsonderzoeken. Toch zij er bij Altrecht nog
knelpunten in de uitvoering van het ICM-beleid zoals de onzichtbaarheid en de
vrijblijvendheid ervan in de dagelijkse praktijk, de onduidelijke doelen per eenheid of
divisie, de stagnatie van de in- en doorstroom van allochtoon personeel en de
onvoldoende inbedding van ICM-beleid in de strategische processen van de organisatie.
Aan de hand van voorbeelden zoals Altrecht kan geconstateerd worden, dat de GGZ een
sector is, die geïnvesteerd heeft in pogingen om de kwaliteit van de zorg voor iedereen te
verbeteren middels interculturalisatie-activiteiten. Desondanks blijkt dat veel
verbeteractiviteiten gericht zijn op de organisatie van de GGZ en minder op patiëntenzorg.
Dit is met name duidelijk in de ambulante en intramurale psychiatrie. Het gebrek aan
competenties en instrumenten om bepaalde vormen van zorg voor allochtonen
toegankelijk te maken, blijft een probleem. Dit is in het bijzonder het geval bij de
psychotherapie. Er zijn in ons land maar weinig personen en instellingen, die werkelijk in
staat zijn deze zorg aan allochtonen te verlenen. Dit resulteert in een disproportioneel
gebruik van psychofarmaca en in een groter aantal acute opnames, tekenen van een
ontoereikende kwaliteit van de zorg.
In een in 2004 verschenen rapport ‘Psychodiagnostiek bij migranten en vluchtelingen’
wordt aangegeven, dat meer dan de helft van de psychologen, die actief betrokken is bij
de diagnostiek van allochtone cliënten, hierbij problemen ervaart. Deze psychologen zijn
niet erg enthousiast over hun ervaringen met bestaande tests en ze geven aan dat
communicatieproblemen, cultuurverschillen en methodologische problemen relevante
factoren zijn bij de diagnosestelling bij allochtone cliënten. Het rapport beveelt initiatieven
aan om diagnostische instrumenten (vooral bruikbare tests voor het meten van
intelligentie, sociaal-emotioneel functioneren, copingstijl en klachten) en diagnostische
procedures beter bruikbaar te maken voor allochtone cliënten.
Zeer recent is door GGD Nederland geconstateerd dat de gemeenten, uitvoerders van de
WMO, onvoldoende geld besteden aan de GGZ. Het gevolg daarvan is dat de GGZinstellingen
moeite hebben zich voldoende in te zetten voor kwetsbare groepen in de
samenleving, waaronder de diverse etnische groeperingen. Met name chronisch
psychiatrische patiënten zullen van deze ontwikkeling de dupe worden, meent GGZ
Nederland. Daarnaast komt interculturele innovatie in de preventie in het gedrang. Dit
stond juist hoog op de agenda van GGZ Nederland.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Ontwikkeling en overdracht van specifiek uitgewerkte tests, modellen en
programma’s in de psychotherapie die afgestemd zijn op de diversiteit van de
bevolking
32

• Stimuleringsprogramma’s ten behoeve van de opleiding, instroom en doorstroom
van allochtone hulpverleners en zorgconsulenten
• Ontwikkeling, uitvoering en overdracht van trainingsprogramma’s voor
professionals, om psychische problemen bij uiteenlopende typen patiënten te
kunnen diagnosticeren en doelmatig te kunnen behandelen
• Ontwikkeling, uitvoering en implementatie van communicatiestrategieën en
-programma’s voor instellingen, om de communicatie met en
informatieverschaffing aan alle groepen patiënten te garanderen
• Ontwikkeling van interventiestrategieën om buddies of coaches in te zetten ten
behoeve van chronisch zieke patiënten en hun familie
• Ontwikkeling en stimulering van strategieën om de participatie van allochtone
cliënten en hun familie te vergroten
• Ontwikkelen van stimuleringsprogramma’s, om netwerken binnen de diverse
gemeenschappen op te zetten, om de opvang van patiënten met chronisch
psychische klachten te verbeteren.
• Onderzoek naar financieringsmogelijkheden en ontwikkeling van een
innovatiebudget, om interculturele innovatie en implementatie van ontwikkelde
instrumenten blijvend mogelijk maken.
4.5 De gezondheid van- en de zorg voor asielzoekers in Nederland
Asielzoekers vormen een zeer diverse en bijzondere groep binnen de Nederlandse
samenleving. Ze hebben zowel in het land van herkomst als tijdens de vlucht in
onveiligheid verkeerd en veel meegemaakt, ze hebben in Nederland slechts beperkte
mogelijkheden tot maatschappelijke participatie zoals werk en opleiding, ze hebben
minimale bestaansmiddelen, ze zijn gehuisvest in de centrale opvang waar ze dicht op
elkaar wonen en ze verkeren in onzekerheid over hun toekomst. Daar komt bij dat in veel
landen van herkomst de ontwikkeling van de gezondheidszorg achterblijft bij Europese
landen of zelfs ten negatieve is gekeerd als gevolg van oorlog. Daar komt bij dat
asielzoekers bij aankomst over het algemeen onbekend zijn met het Nederlandse
zorgsysteem. Deze factoren zijn van invloed op hun gezondheid, gezondheidsgedrag en
gebruik van de gezondheidszorg. Vanwege de complexiteit van deze factoren kunnen
asielzoekers (en ook vluchtelingen) in beleid en onderzoek niet eenvoudigweg worden
neergezet als een subgroep van de migrantenpopulatie.
Het uitgangspunt voor de zorg voor asielzoekers in Nederland is dat zij toegang hebben tot
dezelfde zorg als Nederlandse burgers. Vanwege hun verblijfsstatus hebben asielzoekers
geen toegang tot de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de
Zorgverzekeringswet. Voor hun ziektekosten is een regeling getroffen:
Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA). Het verstrekkingenpakket van deze speciale
regeling is vrijwel gelijk aan het pakket dat wordt gefinancierd op basis van de
Zorgverzekeringswet en de AWBZ. De zorg voor asielzoekers wordt door het Centraal
Orgaan opvang asielzoekers (COA) ingekocht. De preventieve zorg is ingekocht bij de
GGD’en (uitgevoerd door de door hen bestuurde stichtingen MOA). Voor de uitvoering van
de ZRA heeft COA een contract gesloten met een zorgverzekeraar. De verzekeraar koopt
de curatieve zorg in bij de reguliere zorg. Om de (kennis- en cultuur-)kloof tussen
asielzoekers en de zorg te overbruggen is in een toegeleidings- en zorgcoördinatiefunctie
ontwikkeld. Deze functie wordt tot 1 januari 2009 vervuld door de stichtingen MOA. Hoe
deze functie daarna wordt ingevuld is op dit moment nog niet bekend. De andere
knelpunten bij deze groep zijn in de hoofdlijnen te vergelijken met de genoemde
knelpunten bij allochtonen in verschillende sectoren.
Het identificeren van kwetsbare asielzoekers en het vaststellen van hun zorgbehoefte
verdient wel bijzondere aandacht. Ook voor de groep als geheel is meer inzicht in
zorgbehoefte en, in de effectiviteit van interventies van belang. Er moet hierbij rekening
worden gehouden met het feit dat de populatie asielzoekers voortdurend wijzigt qua
33

omvang en samenstelling en dat dit dus bijzondere eisen stelt aan dergelijk onderzoek.
Prioriteiten in de zorgverlening zijn vergelijkbaar met die van allochtonen. Verder zijn
specifieke verbeterpunten zoals als het gaat om kennis vermeerdering zoals
• Longitudinaal onderzoek ontwikkeling gezondheidstoestand asielzoekers in brede
zin met doorloop tot na het verkrijgen van verblijfsstatus, inclusief identificatie en
ontwikkeling zorgbehoeften;
• De gezondheidstoestand van jeugdige asielzoekers Toegankelijkheid van zorg voor
asielzoekers en vluchtelingen in verschillende sectoren
• Effectiviteit van preventieve interventies, b.v. op het terrein van seksuele en
reproductieve gezondheid, geestelijke gezondheid, overgewicht bij kinderen;
34

4.6 Gehandicaptenzorg.
Volgens een rapport van de RVZ in 2000 wordt door allochtonen weinig gebruik gemaakt
van voorzieningen voor gehandicapten [352]. Wensen en verwachtingen van allochtone
gehandicapten zijn niet bekend bij de zorgvragers en allochtone gehandicapten hebben
onvoldoende kennis van het aanbod.
Het huidige kabinet noemt gehandicapten een van de drie speciale aandachtsgroepen in
het beleid.
Met zijn gehandicaptenbeleid wil VWS mensen met een handicap stimuleren zelfstandig te
functioneren. Zij moeten zoveel mogelijk gebruik maken van de algemene voorzieningen.
Pas wanneer dat niet kan, zijn extra voorzieningen nodig. Uit onderzoek in Brabant bleek
dat van 1700 mensen van allochtone afkomst met een ernstige lichamelijke beperking,
slechts 200 tot 300 van hen toegang vinden tot de benodigde zorginstelling [353, 355].
Sommigen menen dat allochtonen mantelzorg prefereren boven professionele zorg. De
oorzaak van onderconsumptie zou dan een culturele achtergrond hebben, maar de
oorzaak is hoofdzakelijk te vinden in ontoegankelijkheid, geschiktheid en beschikbaarheid
van de gehandicaptenzorg. Veelzeggend in dit kader is, dat allochtone gehandicapten wel
veel gebruik maken van huisartsen- en ziekenhuiszorg.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar de toegankelijkheid en geschiktheid van gehandicapteninstellingen
voor cultureel uiteenlopende groepen; ontwikkeling van een stimuleringsprogramma
om deficiënties op te lossen
• Ontwikkeling van interventiestrategieën, waarbij zorgconsulenten ingezet worden tbv
de gehandicapte en zijn familie en ontwikkeling van een stimuleringsprogramma om
dergelijke interventies te bewerkstelligen.
• Ontwikkeling van kennis- en vaardigheidsprogramma’s voor medewerkers om met een
grote diversiteit aan bewoners/bezoekers om te gaan.
• Ontwikkeling van elektronische en digitale hupmiddelen, die rekening houden met
diversiteit
• Ontwikkeling en opzet van participatieprogramma’s voor familie van gehandicapten
met een uiteenlopende culturele achtergrond
• Ontwikkeling van communicatie-trajecten en stimuleringsprogramma’s voor
belangenorganisaties, om voorlichtingsmateriaal te verspreiden.
• Ontwikkeling van een kwaliteitskeurmerk, gericht op interculturele zorg.
4.7 Geneesmiddelen.
Er bestaan slechts een paar publicaties over medicijngebruik, uitgesplitst naar diverse
bevolkingsgroepen. Hieruit komt de tendens naar voren, dat het medicijngebruik op recept
bij niet-westerse allochtonen hoger is dan onder autochtonen [325, 327]. Zo blijkt
bijvoorbeeld uit LINH-gegevens dat Turken, Surinamers en Marokkanen tot 55 jaar meer
geneesmiddelen op recept krijgen voorgeschreven. Met name pijnstillers,
maagzuurremmers en bloedglucose verlagende middelen worden vaker voorgeschreven
[327]. Uit een rapport van NIVEL blijkt dat de huisarts bij allochtonen in 70 % van de
consulten een recept uitschrijft tegenover 50 % bij Nederlanders en Surinamers (NIVEL,
2001). Bij recenter onderzoek door verzekeraar AGIS kon echter niet direct een hoger
gebruik worden gevonden. Verder kwam naar voren dat het aantal verzekerden dat
medicijnen gebruikte voor alle groepen overeenkwam en dat de totale kosten van
geneesmiddelengebruik door allochtonen lager uitvielen [336].
Voor de oorzaken van het (verhoogde) geneesmiddelengebruik onder allochtonen is geen
eenduidige verklaring te vinden. Er is een aantal publicaties verschenen over
communicatieproblemen tussen de patiënt en de arts of medewerkers van de apotheek.
35

(De huisarts, 1999. Spruit & van der Kruijk, 1983) Andere oorzaken die genoemd worden
zijn verschil in verwachtingspatronen tussen patiënt en arts of therapieontrouw, waardoor
herhaling van therapie of gebruik van andere geneesmiddelen leiden tot verhoogd
medicijngebruik. (RVZ, 2000)
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar verschillen in medicijngebruik en vormen van zelfmedicatie tussen
uiteenlopende bevolkingsgroepen
• Ontwikkeling van trainingsprogramma’s voor artsen en apothekers
m.b.t. verschillen in medicijngebruik en therapie-(on)trouw bij uiteenlopende
bevolkingsgroepen
• Onderzoek naar mogelijkheden om de diversiteit binnen de beroepsgroep
apothekersassistenten te vergroten en ontwikkeling van stimuleringsprogramma’s
om een grotere diversiteit te bewerkstelligen
• Ontwikkeling van voorlichtingscampagnes m.b.t. door bepaalde bevolkingsgroepen
veel gebruikte medicijnen.
4.8 Huisartsenzorg
Door de RVZ werd al in 2000 geconstateerd dat er verschillen zijn in zorgconsumptie in de
eerste lijn tussen autochtonen en allochtonen. Gesteld werd dat allochtone zorgvragers
vaker naar de huisarts gaan, de consulten korter duren, er minder therapeutische
gesprekken plaatsvinden en er vaker medicijnen worden voorgeschreven dan bij
autochtone zorgvragers. Een van de gevolgen van deze verschillen zou meer verkeerde
doorverwijzingen zijn.
Het overheidsbeleid is gericht op versterking van de eerste lijn. Daarbij wordt, binnen de
beschikbare financiële middelen, gestreefd naar verhoging van de kwaliteit en naar meer
samenwerking tussen de verschillende zorgverleners in de eerste lijn en tussen
zorgverleners en andere instanties op het terrein van welzijn en wonen. De huisarts vervult
in dit geheel een spilfunctie. Kwaliteitsverhoging in de groep huisartsen zal ook op alle
andere zorgverleners een positief effect hebben.
Voor huisartsen kan een aantal aandachtspunten in de zorgverlening aan allochtone
patiënten geformuleerd worden [103]:
• vermijdbare ziektegevallen, zoals infectieziekten bij kinderen en volwassenen
• vermijdbare gevallen van onderdiagnostiek van ziekten die vaker bij allochtonen
voorkomen, zoals diabetes en bloedziekten
• recidiverende ontregelingen bij een chronische ziekte bijv. hart- en vaatziekten,
diabetes en astma/COPD
• sterfte die vermeden kan worden, met bijzondere aandacht voor zuigelingen- en
kindersterfte [5] en moedersterfte
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar de (financiële) mogelijkheden voor inrichting van een
ondersteunend Competence Center voor huisartsen, om de leemten in de
noodzakelijke kennis voor goede zorg aan allochtonen op te heffen.
• Ontwikkeling van een innovatietraject om casemanagers en/of
praktijkondersteuners met medische en verpleegkundige kennis op HBO-niveau in
te schakelen voor zorginhoudelijke ondersteuning van huisartsen (bij begeleiding,
behandeling, signalering en zelfmanagementondersteuning van allochtonen
chronisch zieken).
• Ontwikkeling van een stimuleringsprogramma om een zorgverlener,
gespecialiseerd in zorg aan allochtone groepen, in groepspraktijken in buurten met
grote concentratie van allochtonen in te zetten
36

• Onderzoek naar de mogelijkheden en effecten van preventief huisbezoek met een
vroegtijdig signalerend, voorlichtend en doorverwijzend doel, door bijvoorbeeld een
allochtone zorgconsulent of een casemanager in opdracht van de huisarts.
• Onderzoek naar de mogelijkheden van huisartsen om (preventieve) screening uit te
voeren bij groepen patiënten op specifieke ziekten, die vermoedelijk bij allochtonen
ondergediagnosticeerd zijn. Voorbeelden zijn diabetes, sikkelcelziekte en infecties
zoals de helicobacter pylori [49].
• Ontwikkeling van voorlichtingscampagnes omtrent verschillende complexe
chronische ziekten (zoals diabetes, longziekten, nierziekten, hart- en vaatziekten,
kanker, AIDS) en de mogelijke behandelmethoden.
• Ontwikkeling van een stimuleringsprogramma om specifieke spreekuren, eventueel
samen met zorgconsulenten, in te stellen. Zo'n spreekuur is bedoeld voor risicopatiënten
met een gezamenlijke problematiek.
• Ontwikkeling van scholings- en trainingstrajecten voor huisartsen in het verwerven
en toepassen van competenties m.b.t. de omgang met allochtone patiënten.
4.9 Ziekenhuiszorg.
De kans om opgenomen te worden in een ziekenhuis is niet gelijk verdeeld over de
bevolking. Volgens onderzoek van het CBS lopen mensen met een lage sociaaleconomische
status 60 % meer kans opgenomen te worden, dan degenen met een hogere
maatschappelijke positie. Dat afkomst ook verder doorwerkt blijkt uit het gegeven, dat ook
20% meer kinderen van ouders met een lage maatschappelijke positie wordt opgenomen.
Duidelijk mag zijn dat door de snelle demografische veranderingen en de ongelijke
maatschappelijke positie, zeker in de grote steden, een toenemend deel van de populatie
opgenomen in ziekenhuizen, bestaat uit allochtonen. In deze instellingen is de zorg qua
organisatievorm en zorginhoud echter zelden vanzelfsprekend en doelbewust afgestemd
op de etnisch diverse patiëntenpopulatie. [171] Medische en psychosociale kennis en -
expertise ter ondersteuning van effectieve diagnostiek en therapie bij allochtonen,
ontbreken. In de praktijk zijn medisch specialisten, paramedici en verpleegkundigen vaak
op hun eigensucces tegemoet te treden. Door overmacht bij zorgverleners blijven veel
problemen die gesignaleerd worden, onopgelost doorspelen. Medici en verplegend
personeel missen extra knowhow, tijd en middelen om effectief op de problematiek in te
spelen. Recent is aangetoond dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg voor
allochtone kinderen bewezen minder is dan voor autochtone kinderen.Zowel allochtone
zorgconsumenten zelf als zorgverleners geven aan, dat de zorgverlening aan allochtonen
tekort schiet. Hierbij kunnen een combinatie van factoren een rol spelen, zoals de lage
sociaal economische status (SES), het lage opleidingsniveau van allochtone patiënten en
de taal.
De hulpverleners zien de taalbarrière als een belangrijke hindernis bij de onderlinge
communicatie. Zij ervaren vaak een zekere ‘geslotenheid’ bij allochtone patiënten,
waardoor bepaalde onderwerpen moeilijk tot niet bespreekbaar zijn en waardoor bepaalde
behandelingen of processen moeizamer verlopen. Hierdoor kan soms niet de optimale
zorg worden geboden.
De respondenten hebben een matig ziekte-inzicht en weinig kennis over therapie. Een en
ander kan ernstige gevolgen hebben, zodat medische kennis- en informatieachterstand
mogelijk onderdeel zijn van delay bij diagnose en behandeling van kanker. Uit onderzoek
[127a] blijkt bijvoorbeeld, dat bij ruim twee derde van de onderzochte patiënten de
diagnose kanker pas in een vergevorderd stadium gesteld. Uit de geciteerde mondelinge
verslagen van de patiënten komt een beeld naar voren dat een late ontdekking van kanker
veroorzaakt werd omdat de artsen de diagnose pas in een laat stadium stelden (doctors’
delay).
Zorgverleners geven bovendien aan dat de zorg voor deze groep een zwaardere belasting
betekent. In het primaire zorgproces ervaren verpleegkundig en medisch personeel
37

knelpunten in alle fasen van de zorg van opname tot ontslag: bij anamnese, hypothese,
diagnose, therapie en/of behandeling, ontslag, verwijzing en multidisciplinaire afstemming.
Ook patiënten zijn niet altijd tevreden over de geboden zorg en het verloop van het
zorgproces.
Een van de knelpunten is ook de hotelfunctie van de genoemde instellingen voor
allochtonen. Zorgverleners hebben vaak moeite met het honoreren van cultureel bepaalde
keuzes en zorgwensen van de allochtone patiënt, die soms afwijken van die van de
autochtone patiënt. Van belang is dat er in de hotelfunctie rekening wordt gehouden met
etnische en culturele diversiteit in intramurale zorginstellingen. Dit vereist creativiteit van
het management. Enkele zorginstellingen, waaronder ziekenhuizen en een paar
verpleegtehuizen hebben op dit terrein activiteiten ontplooid. Dat wordt erg gewaardeerd
door patiënten en wordt gezien als teken van aandacht en erkenning. In de meeste
ziekenhuizen en andere intramurale instellingen wordt specifieke aandacht en kennis voor
bepaalde categorieën patiënten gewaarborgd, maar in mindere mate voor allochtonen.
Begrip en empathie voor de sociaal-culturele achtergrond en wensen van verschillende
groepen patiënten en hun families kunnen gezien worden als een kwaliteitskenmerk.
Ziekenhuizen, treffen te weinig maatregelen om te waarborgen dat hun instellingen
professionele zorg bieden aan alle patiënten, ongeacht hun etniciteit of culturele
achtergrond.
De zorgverzekeraar heeft een belang om voor zijn cliënten (de verzekerde burger) een
optimaal zorgaanbod te realiseren.
Dat belang is in feite een kosten/baten vraagstuk. Twee factoren zijn hierbij
doorslaggevend.
Allereerst is dat het feit, dat verkeerde zorg die ook nog niet tijdig wordt geboden,
onherroepelijk leidt tot complexere zorgsituaties die samengaan met (onnodig) hoge
medische kosten. Bij ongewijzigd beleid in de zorgsector kan onderconsumptie, die
optreedt bij bepaalde verstrekkingen, omslaan naar dure vormen van zorg en zullen
verzekeraars met name bij deze klantengroep geconfronteerd worden met hoge
ziektekosten.
De zorgverzekeraar heeft concrete opties om de knelpunten op het terrein van zorg en
diversiteit weg te nemen. De zorgverzekeraar kan kwaliteitscriteria hanteren bij het sluiten
van zorgcontracten met professionele instellingen. Zorginstellingen kunnen aan de hand
van dergelijke criteria laten zien, dat zij zich inspannen om de knelpunten ten aanzien van
zorg voor allochtonen weg te nemen.
Concreet betekent dit, dat een zorgorganisatie getoetst kan worden op de inspanningen op
het terrein van ‘diversiteit en zorg’ zoals :
• acties op strategisch personeelsbeleid (instroom personeel);
• gerichte trainingen voor het medisch en verzorgend personeel op medischspecialistisch
gebied en op het terrein van zorgvaardigheden;
• beschikbaarheid van zorgconsulenten die met name gespecialiseerd zijn in
specifieke zorgvaardigheden (of varianten hiervan die de toegankelijkheid van de
instellingen vergroten);
• acties op voorlichtings- en communicatiebeleid, bijvoorbeeld binnen patiënten-
voorlichting
Deze actielijnen kunnen verwerkt worden in een kwaliteitskeurmerk voor alle
zorginstellingen (denk aan ISO-normering), dat speciaal ontwikkeld wordt en zowel door
zorgverzekeraar als zorgaanbieder gehanteerd kan worden.
Dit ‘keurmerk’ wordt gebruikt bij het sluiten van zorgcontracten. Aan de hand van jaarlijkse
checks worden afspraken tussen verzekeraar en zorgaanbieder gemaakt.
De acties die een zorgaanbieder onderneemt op de genoemde pijlers kunnen verwerkt
worden in een score, die -indien voldoende- leidt tot het verlenen van het MF-keurmerk.
38

Wanneer instellingen (nog) niet voldoen aan de criteria kan daarbij tevens expliciet
gemaakt worden, welke verbeteracties nodig zijn om in de toekomst wel in aanmerking te
komen voor het keurmerk.
In de ziekenhuizen zullen herkenbare voorzieningen voor de patiënt ter beschikking
gesteld moeten worden. Dit betekent dat in het totale zorgproces voorzieningen zichtbaar,
herkenbaar, toegankelijk en gebruiksvriendelijk moeten zijn, ook voor allochtone patiënten.
Het gaat vooral om specifieke zorg- en informatievoorziening en instrumenten voor
patiënten, ter ondersteuning van de communicatie en informatieoverdracht [247]. In een
zorginhoudelijk etnisch bewust ziekenhuis kunnen artsen en verpleegkundigen
communiceren met patiënten van iedere afkomst om tot een geslaagde behandeling te
komen. Bij hen bestaat sterke behoefte om dat te leren. Ook hebben artsen behoefte aan
specifieke kennis over ziektebeelden. Het opzetten van een Competence Center en het
inzetten van zorgconsulenten kan kennisbevorderend werken.
Zorgverbetering is ook mogelijk door:
• Ontwikkeling van middelen ter ondersteuning van de communicatie tussen
zorgverlener en patiënt
• Ontwikkeling van bijscholingspeogramma’s t.b.v zorgverleners in het omgaan met
allochtone patiënten en op het gebied van specifieke, medische problematiek bij
uiteenlopende etnische bevolkingsgroepen
• Inzet van zorgconsulenten
• Opzet van transmurale zorgtrajecten voor allochtone risicopatiënten
• Oprichten van een Competence Center ter ondersteuning van de zorgverleners en
het vergroten van kennis
4.10 Verpleging en verzorging.
Verpleeg- en verzorgingshuizen hebben geen duidelijk verschillende rollen meer.
Verschillende vormen van zorg en verschillende mate van intensiviteit worden in beide
soorten instellingen aangeboden. Het ministerie heeft een krachtige impuls gegeven aan
de kwaliteitsverbetering in de langdurige zorg. Er is nu sprake van langzame
verbeteringen. Uit onderzoek van het SCB blijkt dat 90% van de bewoners tevreden is over
de hoeveelheid zorg en over het personeel. Kritiek is er op het terrein van gehaaste
verzorging en weinig tijd voor persoonlijke aandacht. Vraag is of deze
onderzoeksresultaten in dezelfde mate gelden voor allochtone bewoners. Een van de
bekende knelpunten is de invulling van de hotelfunctie van deze huizen voor allochtone
bewoners. Zorgverleners hebben vaak moeite met het honoreren van cultureel -bepaalde
wensen, wanneer die afwijkend zijn van die van de autochtone bewoner [160]. Gebeurt dit
wel, dan wordt dit gezien als teken van aandacht en erkenning en daarom gewaardeerd.
Waar de mogelijkheid om tegemoet te komen aan de wensen op basis van cultuur
ontbreekt, zullen artsen, verplegenden en verzorgenden competent moeten zijn om de
bewoners gerust te stellen, te overtuigen en te verzekeren van alternatieve oplossingen en
voorzieningen [381]. Echter, eerst zal gepoogd moeten worden de gewenste
voorzieningen te realiseren, bijv. op het terrein van voedsel, bezoekregelingen en het
uitoefenen van godsdienstige verplichtingen.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar behoeften aan voorzieningen onder allochtone groepen en naar
de tevredenheid over de huidige voorzieningen bij diverse etnische groepen
• Inventariserend onderzoek naar good practices in de praktijk van verzorgings- en
verpleeghuizen en ontwikkeling van een implementatiestrategie en -traject om deze
te verspreiden binnen de sector
• Ontwikkeling van gerichte trainings- en opleidingsprogramma’s voor medewerkers
39

m.b.t. het werken in een cultureel diverse situatie; ontwikkeling van
stimuleringstrajecten, om de instroom van personeel uit etnische groepen te
realiseren
• Ontwikkelen van een kwaliteitskenmerk ‘etnische diversiteit’ voor instellingen
binnen de sector.
4.11 Thuiszorg.
Er zijn weinig gegevens bekend over het gebruik van thuiszorg bij allochtonen.
Het NIVEL constateerde in een oriënterend onderzoek dat verricht werd naar de
behoeften aan thuiszorg van ongeneeslijk zieke Marokkanen en Turken, dat allochtonen
minder gebruik maken van thuiszorg, als iemand ongeneeslijk ziek blijkt. Waar
autochtonen de weg naar de huisarts, de thuiszorg of de vrijwilligers terminale zorg vinden
als de zorgbehoefte groeit, blijven allochtonen op het niveau van mantelzorg steken. Dit
illustreert de onderconsumptie van thuiszorg bij allochtonen. De beperkte toegankelijkheid
en de onbekendheid bij allochtonen van de mogelijkheden in de thuiszorg is groot[381] Het
afstemmen van het aanbod op zorgbehoeften van allochtonen wordt ook vaak genoemd
als een belangrijk knelpunt.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar de thuiszorgbehoefte van ouderen van diverse etnische en
culturele bevolkingsgroepen [381]
• Ontwikkeling van een stimuleringsprogramma om een meer divers
personeelsbestand in de thuiszorg te realiseren
• Ontwikkeling van trainingsprogramma’s en opleidingsmodules voor medewerkers
om in etnisch diverse situaties te leren werken
4.12 Kraamzorg/verloskundige zorg.
Uit onderzoek van het CBS blijkt dat vrouwen met een lage sociaal-economische status
ruim 60% meer kans lopen op ziekenhuisopname ten gevolge van complicaties bij de
zwangerschap en bevalling [167. Volgens de commissie Moedersterfte van de
gynaecologenvereniging NVOG hebben allochtone moeders een hogere kans op sterfte
dan autochtone moeders. Ten dele kunnen de verschillen worden toegeschreven aan de
matige toegankelijkheid van de zorg voor allochtone vrouwen, maar soms onttrekken
allochtone vrouwen zich aan medische zorg en lijden zij vaker aan ziektes die complicaties
kunnen veroorzaken, zoals diabetes, zwangerschapsvergiftiging en infecties.
Er is duidelijk sprake van onderconsumptie bij allochtonen in de kraamzorg.
En dat terwijl in de grote steden tegenwoordig ca. 60% van de baby’s een allochtone
achtergrond heeft. Dit is niet te verklaren door een algemene trend. Allochtone patiënten
weten sommige eerstelijnsvoorzieningen goed te vinden, het gebruik van
consultatiebureaus is bijvoorbeeld uitstekend (96%). Ook het bereik van de
rijksvaccinatieprogramma’s onder allochtonen is goed. Maar bij verloskundigen wordt
veelal later ingestroomd en het gebruik van kraamzorg blijft achter. Hierdoor worden ook
contactmomenten en mogelijkheden van preventieve voorlichting gemist. Daarnaast is het
de vraag of de zorg die geleverd wordt, ook goed aansluit bij de vraag van de patiënt [172].
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar de wensen en behoeften van diverse bevolkingsgroepen m.b.t.
kraamzorg en het gebruik hiervan
• Ontwikkeling van interventiestrategieën in de kraamzorg, die meer geconcentreerd
zijn op de gezondheidsrisico’s en minder op algeheel welzijn. De
gezondheidsrisico’s betreffen zowel moeder als baby.
• Ontwikkeling van trainingstrajecten en opleidingsmodules m.b.t. diversiteit voor
40

kraamverzorgers en kraamzorginstellingen [173].
• Ontwikkeling van effectieve voorlichtingsprogramma’s over (aangepaste)
kraamzorg en ontwikkeling van een stimuleringsbeleid op dit gebied.
4.13 Kinderzorg/kindergeneeskunde.
In de zomer van 2006 is door de minister van VWS een overzicht van resultaten van
onderzoeken over de relatie tussen perinatale zorg aan mensen van allochtone afkomst en
perinatale sterfte toegezegd, op basis van onderzoek door het RIVM. Aanleiding hiervoor
was eerder onderzoek naar babysterfte in Rotterdam. In de afgelopen twee decennia zijn
in meerdere onderzoeken steeds verschillen in sterfte ten nadele van allochtone kinderen
geconstateerd [200]. Er bestaan duidelijke mortaliteitsverschillen tussen allochtone en
autochtone kinderen voor wat betreft de perinatale- en zuigelingensterfte. Behalve de
verschillen in sterfte zijn er talrijke verschillen in morbiditeit, prevalentie en incidentie van
ziekten en zorggebruik.
Recent (januari 2007) kwam in de Tweede Kamer een proefschrift ter sprake
(Urbanus,Van Laar) waaruit blijkt dat allochtone kinderen minder goede zorg krijgen dan
hun autochtone leeftijdsgenootjes. De verschillen lijken te wijten aan gebrekkige
informatie-uitwisseling tussen arts en ouders.
Ondersteuning van initiatieven om de informatie-uitwisseling tussen arts en ouder te
verbeteren lijken een logisch onderdeel van het huidige kabinetsbeleid, waarin aandacht
voor gezins- en jeugdbeleid een prominente plaats inneemt.
Het specialisme kindergeneeskunde wil veel aandacht geven aan het thema etnische
diversiteit (NVK 2004).
Een goed voorbeeld van verhoogde aandacht voor zorgverlening aan allochtone kinderen
is de ‘Mozaïek Kinderpoli’ in Amsterdam. In drie ziekenhuizen wordt met succes een
speciaal ondersteunend spreekuur gehouden om de zorg voor kinderen van niet-westerse
ouders optimaal te laten verlopen.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Ontwikkeling van protocollen voor een betere samenwerking in de 1ste lijn, tussen
huisartsen, consultatiebureaus en verloskundigen [203].
• Ontwikkeling van modules om de deskundigheid op het gebied van etnische
diversiteit bij kinderartsen en kinderverpleegkundigen te vergroten en opzet van
stimuleringsprogramma’s om de modules uit te voeren
• Ontwikkeling van een implementatietraject voor het model van de ‘Mozaïekpoli’ ten
behoeve van andere ziekenhuizen.
4.14 Ouderenzorg.
“Allochtone ouderen maken in geringere mate gebruik van het aanbod voor ouderen”,
aldus de RVZ in 2000. Als oorzaken werden gegeven de onbekendheid met het
zorgaanbod en het dilemma rond terugkeer naar het herkomstland. Verder werd
geconstateerd dat zorgverleners vaak niet op de hoogte zijn van de wensen en
verwachtingen van deze groep.
Ouderen worden, naast gehandicapten en jeugd, genoemd als een van de drie speciale
aandachtsgroepen van het kabinetsbeleid. De verantwoordelijkheid voor de ondersteuning
van ouderen ligt, met de invoering van de WMO, bij de gemeenten. Informatie over
ouderenbeleid wordt samengebracht in het NIZW Kenniscentrum Ouderen.
De aandacht voor de groep allochtone ouderen is enigszins achtergebleven, vanuit de
gedachte dat de kinderen de zorg op zich zouden nemen. Voor de tweede generatie is dit
geen vanzelfsprekendheid meer. In sommige steden blijken specifiek woonvoorzieningen
41

voor deze ouderen een goede oplossing.
In een recent artikel stellen Smits en De Graaff dat gebrek aan financiële middelen
misschien wel de belangrijkste indicatie vormt voor het niet gebruiken van professionele
zorg door ouderen (Smits en De Graaff, Turkse ouderen in Turkije en Nederland,
Denkbeeld, 2007). Aanleiding voor deze conclusie vormt een onderzoek onder oudere
Turken. Daarin wordt geconstateerd dat deze groep over het algemeen weinig te besteden
heeft.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar de zorgbehoeften van ouderen van diverse etnische en culturele
bevolkingsgroepen [358, 359]
• Ontwikkeling van een innovatiebeleid om gespecialiseerde voorzieningen in
woonvormen, thuiszorg en verzorging te realiseren
• Ontwikkeling van een stimuleringsprogramma om een meer divers
personeelsbestand in thuiszorg en verzorging te bewerkstelligen
• Onderzoek naar mogelijkheden om financiële belemmeringen voor het krijgen van
gelijkwaardige zorg op te heffen [361].
4.15 Fysiotherapie
Uit diverse onderzoeken in de afgelopen decennia blijkt dat vooral Turken en Marokkanen
minder dan autochtonen gebruik maken van fysiotherapie. Er zijn verschillende
verklaringen voor de oorzaken hiervan. In Turkije en Marokko wordt echter wel gebruik
gemaakt van de fysiotherapeut.
Patiënten geven aan dat ze tegen hun zin worden doorverwezen naar de fysiotherapeut en
dat zij de indruk hebben dat daarmee hun klachten niet serieus worden genomen. Bij
gebrek aan voldoende communicatie, overtuigingskracht en vertrouwen is de kans groot
dat de patiënt niet achter het beleid van de doorverwijzer staat. Veel patiënten weigeren
direct of indirect gebruik te maken van (de adviezen van) de fysiotherapeut, als ze denken
dat de verwijzing afschuiven inhoudt. Fysiotherapeuten worden dan geconfronteerd met
lastige communicatie- en attitudeproblemen [344].
Een flink deel van de inschakeling van de fysiotherapeut komt voor rekening van
sportblessures; allochtonen sporten minder dan autochtonen. Anderzijds hebben
allochtonen vaker fysiek zwaar werk; werkenden blijken wel relatief vaak naar de
fysiotherapeut toe te gaan.
Geconstateerd kan worden dat de beroepsgroep fysiotherapeuten weinig gekleurd is. De
instroom vanuit de allochtone bevolkingsgroep is onder de maat.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek bijvoorbeeld naar verwijsmotieven van huisartsen en compliance van
allochtone patiënten bij verwijzing. Doel kan zijn het verbeteren van doelmatigheid
van gebruik van fysiotherapie bij allochtonen en een betere aansluiting bij de
beleving van de cliënt en aandacht voor de mate waarin adviezen van de
fysiotherapeut worden opgevolgd [347]
• Onderzoek naar strategieën om de toename van de diversiteit binnen de groep
fysiotherapeuten te bevorderen en ontwikkeling van gerichte
stimuleringsprogramma’s voor dat doel.
4.16 Hulpmiddelen.
Medische hulpmiddelen vormen voor veel mensen een voorwaarde om volwaardig te
kunnen functioneren. Vergoeding van deze hulpmiddelen is een zaak van de
zorgverzekeraars. Daarnaast zijn verstrekkingen mogelijk op basis van de WMO en de
42

WIA, als het gaat om aanpassingen op de werkplek.
Ondanks het gebrek aan gedetailleerde informatie over consumptie van medische
hulpmiddelen door verschillende etnische groepen, is bekend dat er verschillen zijn [324].
Het gaat niet alleen om kwantitatieve verschillen maar ook om kwalitatieve verschillen.
Deze hebben te maken met de kwaliteit van informatie naar de gebruiker, het
voorschrijfgedrag van artsen en specialisten en de beschikbare informatie bij patiënten en
hun communicatieve vaardigheden. We kunnen ervan uitgaan dat de genoemde aspecten
negatief uitvallen, als het gaat om de allochtone zorggebruikers.
In respectievelijk 40%, 8% en 5% van de gevallen is het gebruik van een hulpmiddel het
initiatief van de huisarts, de specialist en de thuiszorg. In de overige gevallen neemt de
patiënt het initiatief. Allochtone patiënten zullen minder snel dat initiatief nemen, bij gebrek
aan (communicatie-)vaardigheden, kennis van de ziekte en kennis van het zorgaanbod.
Bekend is dat bepaalde hulpmiddelen niet worden voorgeschreven door artsen met het
argument, dat de patiënt niet in staat zou zijn de informatie die hoort bij gebruik te
begrijpen. Voorbeeld hiervan is de contra-indicatie voor gebruik van de insulinepomp voor
diabetici.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Nader onderzoek naar de verschillen in gebruik van hulpmiddelen door de
uiteenlopende bevolkingsgroepen [324]
• Onderzoek naar de geschiktheid van bestaande hulpmiddelen voor alle
bevolkingsgroepen en zonodig ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen
• Ontwikkeling van een gerichte communicatie- en informatiecampagne over het
gebruik van hulpmiddelen door artsen/producenten/distributeurs. Onderzoek naar
de mogelijkheden voor het inschakelen van patiëntenorganisaties bij een dergelijke
campagne.
4.17 Logopedie
De logopedie in Nederland kan - paradoxaal genoeg - niet communiceren met patiënten
met een andere taalachtergrond. De logopedist zou de logopedische problemen van de
patiënt moeten kunnen diagnosticeren om vervolgens een passende behandeling en
begeleiding aan te bieden. Helaas is dat bij allochtone patiënten momenteel vaak
onvoldoende het geval. Taaldiversiteit en taalontwikkelingsproblemen leveren
onvoldoende logopedische zorg op.
Behalve de vereiste kennis, vaardigheden en competenties in omgaan met etnische
diversiteit zijn er te weinig hulpmiddelen, om de logopedie werkelijk toegankelijk te maken
en van kwaliteit te voorzien. Hulpmiddelen en instrumenten uit landen van herkomst
zouden in de Nederlandse logopedie gebruikt kunnen worden.
In het verbeteren van toegankelijkheid en kwaliteit van logopedie kan gefocust worden op
twee belangrijke doelgroepen: kinderen met taalontwikkelingsachterstand en CVApatiënten
met afasie. Uitvoeringsprojecten gericht op die doelgroepen kunnen snel
resultaat geven en kunnen geïmplementeerd worden bij andere doelgroepen.
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Onderzoek naar de mogelijkheden van ontwikkeling en/of import van aangepaste
diagnostische instrumenten
• Ontwikkeling van behandelmethoden aangepast aan de taalachtergrond van de
cliënt
• Ontwikkeling van een stimuleringsprogramma, om de instroom van logopedisten
met uiteenlopende etnische achtergrond te bewerkstelligen
4.18 Seksualiteit
43

Uit studies naar seksueel gedrag blijkt dat in Nederland en de rest van Europa de leeftijd
waarop jongeren hun seksuele carrière starten de afgelopen decennia gedaald is[433,
435]. Bij mannen is sprake van een lichte daling in de periode 1950-2000. Sinds de jaren
zestig is de leeftijd van westerse vrouwen waarop zij het eerst geslachtsgemeenschap
hebben met minimaal twee jaar gedaald [435].
Uit het onderzoek 'seks onder je 25e' onder bijna 5000 jongeren tussen de 12 en 25 jaar
blijkt dat in 2005 een groter deel van de 12 tot en met 18-jarigen al ervaring had met
geslachtsgemeenschap (24 procent in 1995 en 31 procent in 2005) [432]. In het rapport
komt verder naar voren dat er een grote groep tot seksuele handeling gedwongen is.
Achttien procent van de meisjes en zelfs 26% van de homoseksuele jongens zijn wel eens
tot seksuele handelingen gedwongen. Ook hebben laag opgeleide en allochtone jongeren
vaker soa, ongeplande zwangerschappen en gedwongen seksuele contacten dan
hoogopgeleiden en autochtone jongeren. Onderzoek [437] toont bijvoorbeeld aan dat in
Amsterdam ongewenste zwangerschappen bij Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese,
Turkse en Marokkaanse teenagers meer voorkomen dan bij Nederlandse meisjes. Maar bij
de Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese meisjes is de abortusgraad hoger dan bij de
andere groepen meisjes.
Het is daarom niet verwonderlijk dat recent de ministers van volksgezondheid van de
Raad van Europa er op gewezen hebben dat de diversiteit van bevolkingsgroepen nieuwe
uitdagingen stelt aan de volksgezondheid. Men stelt voor acties te ondernemen om de
gezondheidsdiensten voor migranten (lees de allochtone bevolking) meer sensitief te
maken voor diversiteit (leeftijd, gender, kwetsbare bevolkingsgroepen) en overdraagbare
seksuele aandoeningen zoals HIV/AIDS.
Het is opmerkelijk dat de ministerraad van de Raad van Europa zich zo eufemistisch
uitdrukt. Er zal meer nodig zijn dan sensitiviteit om deze ontwikkelingen het hoofd te
bieden. In Nederland heeft VWS dit wel begrepen en opgepakt. Aan Zonmw is de opdracht
vertrekt voor de ontwikkeling van een subsidieprogramma, gericht op de jeugd van 10 tot
21 jaar met extra aandacht voor jeugdigen met een verhoogde kans op seksuele
problemen: allochtonen en lageropgeleiden.
Dit subsidieprogramma is een goede stap voorwaarts om de verontrustende
ontwikkelingen zoals hiervoor aangegeven te keren. Hopelijk resulteert het
subsidieprogramma in een stimulering van gecoördineerde output van wetenschappelijk
onderzoek naar deze ontwikkelingen. In dit verband kan wel al gewezen worden op de
databases van de Rutgers Nisso groep waar veel onderzoeksmateriaal mbt seksualiteit
voorhanden is.
Een quick scan van wetenschappelijke publicaties in Pubmed laat zien dat er
belangwekkend onderzoek is verricht. Maar over een range van 10 jaar gezien toch een
beperkt aantal. Hoewel generalisatie niet toelaatbaar is, is het wellicht toch mogelijk een
paar opvallende trends te signaleren. Uit de inventarisatie blijkt dat er weinig
wetenschappelijke output is ten aanzien van zorgvuldig ontwikkelde interventiestrategieën
mbt HIV/STI in het algemeen, laat staan ten aanzien van de allochtone
bevolkingsgroepen. Een tweede kenmerk is dat er weinig studies naar voren komen naar
methodieken om de toegankelijkheid van moeilijk benaderbare groepen (zoals de
allochtone bevolkingsgroepen Marokkanen en Turken) te vergroten. Twee studies
verdienen hier wel gememoreerd te worden. De eerste [436] rapporteert over de effecten
van en de verschillen tussen leken- en professionele gezondheidsvoorlichters bij Turkse,
Marokkaanse en Irakese migranten. Conclusie van het onderzoek was dat de voorlichting
van leken succesvoller is in de versterking van motivatie tot veilig seksueel gedrag bij de
onderzochte groepen. Deze conclusie wordt in zekere zin ondersteund door het onderzoek
van Kocken e.a [434]. Zij vonden dat de inzet van Turkse en Marokkaanse ‘native
44

speakers’ bij de voorlichting en informatieverstrekking aan mensen van de eigen etnische
groep over Aids en gewoonten mbt condoomgebruik positieve effecten had.
Een derde opvallend kenmerk is dat effectstudies naar interventiestrategieën of preventie
maar mondjesmaat voorkomen. Een vierde opvallend kenmerk is dat op geen enkele wijze
uit onderzoek naar voren komt hoe vanuit een gecoördineerd programma de complexe
ontwikkelingen op seksueel terrein gemeenschappelijk kunnen worden aangepakt .
Zorgverbetering is mogelijk door:
• Wijs de belangrijkste risicogebieden aan en prioriteer doelgroepen
• Voer een strakke regie op het onderzoeks- en interventieprogramma.
• Zorg ervoor dat onderzoeken op elkaar aansluiten, monitoor dit door tussentijdse
conferenties
• Stel als eis dat wetenschappelijke output niet alleen beschrijvend is (zoals veel het
geval is) is maar ook theorievormend en theorie toetsend
• Focus op de verbetering van interventiestrategieën (intervention mapping)
• Stimuleer longitudinale onderzoeksdesigns om seksuele carrièrepatronen van
allochtone jongeren inzichtelijk te maken, vergelijk deze met andere groepen
• Stimuleer onderzoek naar methoden van doelgroepbenadering
• Onderzoek seksueel gedrag van reizende allochtone jongeren in ‘thuisland’
45

4.19 Conclusie
Hoewel er onderlinge verschillen zijn in de kwaliteit van de zorgverlening en het gebruik
van de voorzieningen door allochtonen in de verschillende sectoren, komt er toch een
redelijk eenduidig beeld uit de beschikbare gegevens naar voren.
In het algemeen blijkt dat de voorzieningen en het aanbod in de verschillende
zorgsectoren minder toegankelijk zijn voor allochtonen. Daarnaast geven zowel
zorgverleners als allochtone zorgvragers vaak aan, dat ze niet tevreden zijn over de
kwaliteit van de geboden zorg.
De strategie om de bestaande knelpunten te verbeteren kan als volgt worden samengevat:
1. Zorgaanbod/ zorgverleners
Aan de zijde van zorgaanbieders en zorgverleners moet geïnvesteerd worden in
vergroting van de toegankelijkheid en de verbetering van de kwaliteit door innoverende en
stimulerende maatregelen om de voorzieningen beter aan te laten sluiten bij de behoeften
van allochtone zorgvragers. Daarbij zijn de volgende aspecten van belang:
• Onderzoek naar de door zorgverleners ervaren knelpunten in de zorg aan allochtonen
• Ontwikkeling van programma’s en modules om de specifieke kennis en interculturele
competentie van zorgverleners te vergroten.
• Stimuleringstrajecten om de instroom van zorgverleners uit diverse allochtone
groeperingen in zorgopleidingen en -instellingen te vergroten
• Ontwikkeling van specifieke kennis- en ondersteuningspunten voor zorgverleners
• Innovatietrajecten om intercultureel competente intermediairs in te zetten als
ondersteuner bij het zorgverleningsproces
• Ontwikkeling van standaarden en keurmerken met betrekking tot diversiteit voor
zorginstellingen en -voorzieningen in de verschillende sectoren
• Ontwikkeling van gestructureerde trajecten om ‘good practices’ breed te
implementeren
2. Allochtone zorgvragers
Aan de zijde van de zorgvragers zal beter in kaart gebracht moeten worden, welke
zorgbehoeften er zijn en welke knelpunten door allochtonen ervaren worden. Daarnaast
zal de zorgvrager beter op de hoogte moeten zijn van het aanbod en de
keuzemogelijkheden en in staat moeten zijn om de zorg te zoeken en te krijgen, die
aansluit bij zijn behoeften. Om dat te bereiken zijn de volgende maatregelen van belang:
• Diepgaander onderzoek per sector naar de behoeften, het gebruik en de ervaren
knelpunten van allochtone zorgvragers
• Ontwikkeling van strategieën en programma’s om allochtonen te informeren over
het aanbod en de keuzemogelijkheden in de verschillende sectoren
• Ontwikkeling van communicatie-trajecten en empowerment-programma’s voor
allochtone patiënten
• Innovatieve trajecten om allochtone patiënten en hun familie te ondersteunen en te
begeleiden
Schema van voorbeelden van interventies
46

Onderzoek
Opleiding/nascholing
zorgverleners (medische
studenten/ artsen,
specialisten, paramedici, en
overige)
Ondersteuning
zorgverleners
Instroom allochtoon
personeel
Overdracht praktijkkennis
Ontwikkeling van
strategieën mbt
patienten/consumenten
Ontwikkeling van
specifieke interventies
Vergroting
zelfmanagement
allocht.zorgvragers
Ontwikkeling
kwaliteitsverbetering
strategieën
Ondersteuning/
begeleiding allocht.
Zorgvragers
Zorgbehoeften
/verschillen in
zorggebruik
allochtonen
specifieke medische
kennis
Specifieke
zorginhoudelijke
ondersteuning
(casemanagers/
praktijkonderst.)
Wervingsprogramma’s
allochtonen
gezondheidszorg
Inventarisatie good
practices
Inzet
patiëntenorganisaties
tav vorrlichting/
ondersteuning allocht.
patiënten
Specifieke
behandelwijzen enmodellen
Kennis & informatie
mbt ziekten en
gezondheid(risico's)
/medicijngebruik
Ontwikkeling
keurmerk/
standaarden mbt
interculturaliteit (vgl.
Migrant Friendely
Hospitals)
Specifieke
begeleiding
(chronische) patiënten
(coaches/buddies)
Toegankelijkheid
zorginstellingen en
Kwaliteit van zorg aanbod
interculturele
competenties
Inzet interculturele
intermediairs/
zorgconsulenten
Begeleidingsprogramma’s
instromende allochtonen
Implementatie good
practices
Adequate voorlichting/
communicatie/
informatieverstrekking mbt
allochtonen
Instelling specifiek
spreekuur (vgl.
Mozaiekpoli)
Kennis & informatie mbt
zorgvoorzieningen/ -
systeem
Intercultureel
management
Ondersteuning/
participatie familie
/omgeving (chronische)
patiënten
47
knelpunten in primaire
proces van
zorgverlening/sector
specifiek
communicatieve
vaardigheden
Oprichting
Competence Centers
vacaturen In reguliere
zorgverleningsfuncties
Ontwikkelen en
bijhouden sociaal
kaart
Strategie om
allochtonen als
doelgroep te bereiken
Preventieve screening
risicopatiënten
Communicatie-
/taalvaardigheden
Specifieke
verstrekkingen
allochtonen
zorggebruikers
Ondersteuning
allocht. mantelzorgers
Doelmatigheid
onderzoek mbt
etnische diversiteit
ICT
ICT voorzieningen
Vacaturen In
intermediaire functies
ICT voorzieningen
Inzet allocht
belangenorganisaties
Specifieke
interventies en
benadering van
risicogroepen
Empowerment
Signalering specifieke
risicogroepen
ICT voorzieningen

5. Zorgbeleid in Nederland en in Europees perspectief
De overheid kan met zijn wettelijk, toezichthoudend, financieel en beleidsmatig
instrumentarium, een belangrijke regisseur zijn in de ontwikkeling naar een beter
afgestemde zorginfrastructuur.
Tegen het licht van de geschetste ontwikkelingen op gebied van bevolkingssamenstelling
en knelpunten in de zorgsector, wordt hieronder een overzicht gegeven van de meest
kenmerkende beleidsontwikkelingen op het niveau van de rijksoverheid in de laatste jaren.
Daarna geven we voorbeelden van het overheidsbeleid in enkele andere Europese landen.
Centrale rol patiënt in nieuw zorgstelsel
Met het oog op het toekomstbestendig maken van de zorg in Nederland, is in 2006 een
grote stap gezet met de invoering van de nieuwe zorgverzekering. Aanjager van deze
ontwikkeling is allereerst de vergrijzing van de bevolking, die een steeds groter beroep
doet op de gezondheidszorg. Daarnaast lijdt een en toenemend aantal mensen aan
chronische aandoeningen. Om de betaalbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van
de zorg voor de toekomst te waarborgen, is een stelselverandering ingezet.
Hierbij vormen de verantwoordelijkheden van de hoofdrolspelers het uitgangspunt. Die
hoofdrolspelers zijn de patiënt, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Tussen hen
ontstaat een nieuwe rolverdeling die als volgt kan worden getypeerd.
• De patiënt heeft een centrale rol gekregen, met meer kansen en
verantwoordelijkheden. Hierdoor worden zorgaanbieders gestimuleerd tot betere
prestaties.
• Zorgverzekeraars hebben een grotere verantwoordelijkheid om de wensen van
consumenten en de mogelijkheden van zorgaanbieders op elkaar af te stemmen.
• De overheid houdt toezicht op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
zorg.
Om de gewenste veranderingen te ondersteunen en te stimuleren is een groot aantal
wijzigingen doorgevoerd, waarvan de nieuwe Zorgverzekeringwet, de nieuwe
Geneesmiddelenwet en de Wet Toelating Zorginstellingen de belangrijkste zijn. Voorts is
gewerkt aan de versterking van de eerstelijnszorg, aan de bekostiging van huisartsen, aan
het elektronisch behandeldossier en aan het burgerservicenummer. Andere initiatieven
waren de DBC’s, de overheveling van de GGZ, de programma’s ‘Kies beter’ en ‘Sneller
Beter’.
Eigen verantwoordelijkheden bij de sector
De minister van VWS was in 2002 helder in zijn opvatting, dat op het terrein van de
interculturalisatie van de gezondheidszorg geen rol meer is weggelegd voor de overheid.
Naar zijn mening lag hier vooral een taak voor de betrokkenen in het werkveld:
zorgverleners, zorginstellingen, zorgvragers en verzekeraars. De projectorganisatie die
was opgericht naar aanleiding van de uitkomsten van het rapport ‘Interculturalisatie in de
Zorg’ van de RVZ, werd derhalve ontbonden.
In juni 2004 bevestigt de minister zijn zienswijze in het Algemeen Overleg over
interculturalisatie. Hij stelt dat uit onderzoek van het RIVM blijkt, dat allochtonen geen
generieke achterstand hebben, maar wel met andere gezondheidsproblemen kampen,
zoals diabetes en overgewicht. Allochtonen zouden vaker en langer de huisarts bezoeken.
Van gebrek aan kennis bij de zorgverleners zou geen sprake zijn. In de beleidsbrief
‘Allochtonen in de gezondheidszorg’ , stelt hij dat de verantwoordelijkheid voor de
interculturalisatie van de zorg een taak is van betrokken partijen en lokale overheden. Het
is hun taak de aansluiting tussen zorgvraag en -aanbod te verbeteren.
48

Ook het kabinet Balkenende IV volgt deze positiebepaling. Om geïntegreerde zorg te
realiseren, dienen voorwaarden gesteld te worden aan de zorgaanbieder, de zorgverlener
en de zorgontvanger. De uitnodiging aan de betrokken partijen om zelf
verantwoordelijkheid te nemen, blijft gehandhaafd. Het kabinet hecht daarbij vooral aan het
bevorderen van de doelmatigheid in de zorg en het verhogen van de kwaliteit in zijn
algemeenheid.
Kwaliteitsimpulsen
We zien ook dat de overheid de kwaliteit van de zorg in Nederland wil verbeteren, maar bij
de verschillende acties die uitgezet worden, blijven de instellingen in de eerste plaats zelf
verantwoordelijk. De instellingen zelf zullen de ruimte moeten creëren om een eigen
kwaliteitsbeleid vorm te geven. Acties van de overheid (zoals ‘Sneller Beter’, ‘Zorg voor
Beter’ en ‘Beter voorkomen’) zullen derhalve liggen op het terrein van:
• meer inzicht geven in de geboden kwaliteit;
• meer toezicht houden op de kwaliteit van de geboden zorg;
• verbeteringen sneller doorvoeren.
De eerstelijnszorg, waaronder de huisartsenzorg, neemt in het geheel maar 4% van het
zorgbudget voor zijn rekening en voorkomt met relatief goedkope zorg veel
doorverwijzingen. De komende jaren zal een aantal veranderingen worden gerealiseerd:
• meer samenhangende zorg in de wijk, waarbij o.a. huisarts, fysiotherapeut en
verloskundige samenwerken;
• meer efficiency in organisatie en taakverdeling, onder meer door een toename van
het aantal praktijkondersteuners.
Deze maatregelen passen in de toekomstvisie voor de eerstelijnszorg die in 2004 is
geformuleerd. In een brief aan de Kamer gaf de minister toen de volgende beleidslijnen
aan:
• meer opvang en behandeling in de eerste lijnszorg;
• een verantwoord niveau van toegankelijkheid en kwaliteit van zorg in relatie tot het
financiële budget;
• multidisciplinaire samenwerking, niet alleen in de curatieve zorg, maar ook in de
wijkverpleging, de eerstelijns GGZ en de farmaceutische zorg;
• afstemming met aanpalende sectoren, zoals maatschappelijke ondersteuning,
wonen en welzijn.
De vormgeving van de veranderingen moet plaatsvinden op regionaal niveau, in overleg
tussen verzekeraars, gemeenten, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties. Landelijke
partijen en de rijksoverheid creëren hierbij de voorwaarden.
Integraal perspectief op zorg
Tot slot, een laatste opvallend kenmerk van het kabinetsbeleid op het terrein van zorg, is
dat meer dan voorheen een verband wordt gelegd met andere relevante beleidsterreinen
en met maatschappelijke ontwikkelingen. We geven enkele voorbeelden:
a. Ten behoeve van de stimulering en groei van de arbeidsparticipatie, kan
aandacht voor gelijkwaardige zorg een bijdrage leveren. Gezondheid vormt immers een
voorwaarde om optimaal aan het arbeidsproces te kunnen deelnemen. Ook ontwikkelingen
op dit terrein zijn dus van belang.
b. Het kabinet start met een ‘urgentieprogramma Randstad’, met als doel een beter
woon-, werk- en leefklimaat in de Randstad te realiseren. Onderdeel van het leefklimaat
vormt het aanbod van zorg.
c. Wat kinderen op jonge leeftijd ervaren en meekrijgen, bepaalt hun verdere leven.
49

Als kinderen in de knel komen, zal er sneller en beter hulp worden geboden. Het kind staat
daarbij centraal, en niet instanties, regels en systemen.
Ieder kind verdient eerlijke kansen, waar zijn wieg ook staat. Aan die kansen voor kinderen
zal het kabinet veel aandacht besteden. De huidige verschillen in sterftecijfers bij
zuigelingen verdienen in dit kader aandacht.
d. Integratie begint dicht bij huis, in de eigen buurt. Iedere wijk is anders. Er moet
oog zijn voor veelzijdigheid. Zo wil het kabinet bevorderen dat mensen uit alle etnische
groepen –oud en jong, arm en rijk– in hun wijk en in de samenleving kunnen integreren.
Veel van de door het kabinet aangewezen aandachtswijken bevinden zich in de steden,
die een grote diversiteit in de bevolkingssamenstelling kennen. Gezondheidsbevordering
kan hier een onderdeel van de wijkaanpak vormen.
De accenten in het zorgbeleid van de laatste jaren bieden in principe verschillende
aanknopingspunten voor interventies ook aangaande de knelpunten op gebied van
gezondheidszorg en diversiteit. Immers, zonder duidelijk uitwerking, programmering
stimulering en monitoring zal de kans op vrijblijvendheid groot blijven.
Gezondheidszorgbeleid in andere Europese landen
In deze paragraaf wordt het overheidsbeleid met betrekking tot gezondheidszorg in
Nederland vergeleken met het beleid in enkele andere West-Europese landen (Engeland
en Zwitserland). Andere landen zoals België, en Duitsland kennen ook gespecificeerde
aandacht voor etnische diversiteit. De keuze van het voorbeeld van de twee landen
Engeland en Zwitserland is berust op opvallende gestructureerde karakter van het beleid
van beide landen. Daarbij wordt vooral gekeken naar de rol die de overheid vervult bij het
initiëren en realiseren van het beleid.
Engeland
In Engeland is the National Health Service (NHS) verantwoordelijk voor een
gezondheidszorg die toegankelijk is voor allen, ongeacht sekse, leeftijd of etniciteit. Als
overheidsorgaan is de NHS, ook gebonden aan de voorwaarden van de Race Relations
Amendment Act 2000. Deze wet verplicht alle instellingen en dienstverleners die onder de
NHS vallen, om zorg te dragen voor gelijkheid voor allen in al hun activiteiten.
Tijdens de Labour-regeringsperiode is de overheid begonnen met een verstrekkend pakket
aan hervormingen van de NHS, met het doel om de patiënt een centrale plaats binnen de
NHS te geven. Daarbij is er een systeem van financiële incentives opgezet, waarmee
zorgaanbieders gestimuleerd worden om hun aanbod beter aan te laten sluiten bij de
individuele behoeften van de zorgvragers. Daarnaast heeft de overheid – in aansluiting op
de eerder genoemde algemene gelijkheidswetgeving - een beleidsplan ‘Department of
Health’s Race Equality Scheme’ genaamd, voor de periode 2005 – 2008 uitgebracht.
De visie van de Britse overheid, die heeft geleid tot een gezondheidsplan, specifiek gericht
op etnische minderheden, is gestoeld op twee uitgangspunten:
• de gezondheidszorg dient afgestemd te zijn op de individuele behoeften van alle
patiënten. De NHS moet niet alleen rekening houden met culturele en etnische
diversiteit, maar moet het aanbod ook afstemmen op verschillende leefstijlen en
religieuze overtuigingen;
• het Ministerie van Gezondheid constateert dat sommige etnische
minderheidsgroepen een slechtere gezondheid hebben dan anderen (health
inequalities) en dat ze minder toegang hebben tot zorgvoorzieningen en kwalitatief
mindere zorg ontvangen (inequities in acces).
In het kader van het beleidsplan zijn het Ministerie van Gezondheid en de NHS verplicht
ervoor te zorgen dat alle patiënten in gelijke mate tevreden zijn over de geboden zorg, en
dat bovendien gezondheidsverschillen en verschillen in toegankelijkheid van de zorg
50

worden opgeheven. Er zijn expliciete targets geformuleerd voor de realisering hiervan.
De effecten van het uitgezette beleid worden regelmatig geëvalueerd. In de ‘Briefing’ van
2006 wordt geconstateerd, dat ten aanzien van de verbetering van de gezondheid van
etnische groepen vooralsnog de targets niet gehaald zijn.
Ten aanzien van de verbetering van de toegankelijkheid van de zorg zijn er verschillende
maatregelen genomen:
• instellen van tolk- en vertaaldiensten;
• inschakeling van organisaties van etnische groepen om specifieke diensten aan
specifieke groepen te verlenen;
• het Ministerie heeft een instroomplan ontwikkeld voor leden van etnische groepen
binnen het personeelsbestand van NHS, op het niveau van artsen, managers en
bestuurders.
In hoeverre deze maatregelen geleid hebben tot een vergroting van de toegankelijkheid
van de zorg voor etnische groepen is nog moeilijk te meten, omdat er onvoldoende
specifieke dataverzameling plaats heeft gevonden.
Zwitserland
In Zwitserland heeft de Federale Overheid een specifieke beleidsstrategie ‘Migration et
Santé’ genaamd, uitgezet. Ook hier werd dit beleid ontwikkeld, omdat - op basis van
onderzoek en praktijkervaringen - werd geconstateerd, dat de migrantenpopulatie
blootgesteld is aan grote gezondheidsrisico’s en dat de toegankelijkheid van het
gezondheidszorgsysteem moeilijker is voor deze bevolkingsgroep.
De Zwitserse overheid plaatst het gezondheidsbeleid voor migrantengroepen in de context
van solidariteit en gelijke kansen voor allen. Maar verbindt daar wel de consequentie aan ,
dat gezondheid en integratie van migranten hand in hand behoren te gaan. De
redenering is simpel en als volgt: mensen die geen gezondheidsproblemen hebben,
hebben gemakkelijker toegang tot werk (een belangrijk facet van integratie) en omgekeerd,
integratie-problemen (isolement,onzekerheid) beïnvloeden op negatieve wijze de
gezondheid.
In de uitvoering van de beleidsstrategie ‘Migration et santé’ werken de Federale Dienst
voor openbare gezondheid, noodzakelijkerwijs samen met de Federale Diensten voor
vluchtelingen en voor vreemdelingen. Bovendien rekent de Federale Overheid op de
medewerking van de cantons en van de migrantenorganisaties.
Het moge duidelijk zijn dat de overheidsstrategie ‘Migration et Santé’ tot doel heeft een
gezondheidssysteem te bewerkstelligen, dat toegesneden is op een pluralistische en
heterogene samenleving. Voor de periode 2002 – 2007 is een pakket aan interventies
uitgezet op vijf terreinen:
1. Opleiding en bijscholing
Dit beleidsterrein is van cruciaal belang om het gestelde doel te bereiken: medisch
personeel moet over een professionele benadering beschikken, gericht op de behoeften
van een heterogeen cliëntenbestand. Belangrijke elementen daarbij zijn: a) officiële
opleidingen voor tolkdiensten op medisch-sociaal terrein; b) een officiële opleiding tot
intercultureel intermediair binnen de medische en de sociale sector, gericht op verbetering
van de communicatie en de gezondheidsbevordering c) opleiding en bijscholing voor
medisch en verzorgend personeel, gericht op het kunnen aanbieden van gedifferentieerde
interventies, die aansluiten bij de situatie van migranten.
2. Informatieverstrekking
Preventie en gezondheidsbevordering. Op dit brede terrein zijn een groot aantal
maatregelen van toepassing, die de toegang tot het zorgaanbod beogen te
vergemakkelijken. Het gaat dan bijvoorbeeld om de ‘empowerment’ van migranten, zodat
ze gemakkelijker de weg weten te vinden naar en meer kennis hebben over de
51

gezondheidszorg. Ook kunnen het maatregelen zijn die zorgaanbieders stimuleren om
‘zorg op maat’ te bieden; daarnaast zal men voortdurend informatie verzamelen en
verspreiden over ‘good practices’.
3. Gezondheidszorg
Om de toegankelijkheid van het zorgaanbod te verbeteren zijn er de volgende initiatieven.
Drempels moeten worden opgeheven in gebieden waar veel migranten wonen; onder
migranten moet meer inzicht komen in het zorgsysteem door coördinatie van het
zorgaanbod en door het instellen van intermediaire diensten; beter gebruik maken van
tolken; openstelling van zorginstellingen door vermindering van de bureaucratie en het
inschakelen van tolken;
4. Asielzoekers en vluchtelingen
Ontwikkeling en laagdrempelige uitvoering van specifieke therapieën voor
getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen;
5. Onderzoek
Het betreft hier drie aandachtspunten. In de eerste plaats, fundamenteel onderzoek naar
de knelpunten in de gezondheidssituatie van migranten en de mogelijke oplossingen; in de
tweede plaats, monitoring van de gezondheidssituatie van migranten, om prioriteiten te
kunnen stellen voor toekomstig beleid; op de derde plaats evaluatieonderzoek naar de
effecten van de geïmplementeerde beleidsmaatregelen.
De bijdrage van de centrale overheid (Federale Dienst voor de gezondheid) aan het
budget voor de te effectueren maatregelen bedraagt bijna 26 miljoen SF voor 2006 en
2007. Daarnaast wordt gerekend op bijdragen van de Federale Dienst voor asielzoekers,
de cantons, verzekeraars en andere particuliere organisaties. Om deze
beleidsmaatregelen blijvend te kunnen financieren, is een commissie samengesteld uit
vertegenwoordigers van de federale overheid, de cantonale overheid, verzekeraars en
particuliere organisaties.
In het beleidsplan wordt een overzicht gegeven van de activiteiten en projecten, die door
de verschillende samenwerkende organisaties al in gang zijn gezet.
Vergelijking met het Nederlandse overheidsbeleid
Als we deze twee buitenlandse voorbeelden vergelijken met de Nederlandse situatie,
kunnen er enkele opvallende verschillen worden vastgesteld.
In de eerste plaats nemen de centrale overheden in Zwitserland en Engeland de
(onderzoeks)gegevens over de verschillen in gezondheidssituatie en in zorggebruik zeer
serieus en verbinden er beleidsmaatregelen aan met budgettaire consequenties. De
overheden van beide landen nemen op basis van deze gegevens hun
verantwoordelijkheid door een specifiek beleid te initiëren, te ontwikkelen en te
implementeren. Ze sluiten samenwerkingsverbanden met relevante partijen in de
gezondheidszorg, commiteren zich aan het ingezette beleid en dragen in belangrijke
mate bij aan de financiering van het uit te voeren beleid. Daarnaast kennen ze veel
gewicht toe aan de verzameling van ‘good practices’ , het entameren van onderzoek en
de monitoring van effecten van het gevoerde beleid op de ontwikkeling van de
gezondheidssituatie van allochtonen.
De rol van de centrale overheden in deze beide landen is – kort gezegd - actief, sturend en
dominant. Zoals hierboven is aangegeven neemt de Nederlandse overheid de
vergelijkbare beleidsterreinen ten aanzien van de gezondheidssituatie van allochtonen in
Nederland aanzienlijk minder ernstig. Dit moet worden afgeleid uit het feit dat de
verantwoordelijkheid voor de realisering van een verantwoord zorgaanbod voor
allochtonen uitsluitend neergelegd wordt bij de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders en de
allochtone zorgvragers.
Een ander onderscheid dat naar voren komt is dat zowel Zwitserland als Engeland
52

een verband leggen tussen het gezondheidszorgbeleid en andere beleidsterreinen zoals
integratie, gelijke kansen en behandeling voor alle burgers, in het algemeen gezegd de
kwaliteit van het leven. In Nederland wordt deze samenhang door de overheid wel
onderkend, maar vooralsnog blijft de concrete uitwerking van die visie t.b.v allochtonen
achterwege.
Dit komt verderop uitgebreider aan de orde, wanneer de aanbevelingen voor toekomstig
beleid beschreven worden.
53

6. Naar een betere zorg voor iedereen
6.1 Een visjesmodel
In dit hoofdstuk wordt de complexiteit en de positionering van de gezondheidszorg in
samenhang met de etnische diversiteit in een nieuw model uiteengezet. De ontwikkeling
van dit model is gebaseerd op de ervaringen en het onderzoek, van de
‘Mozaïekpolikliniek’; een initiatief van Pacemaker IGH in samenwerking met drie
Amsterdamse ziekenhuizen; het AMC/EKZ, het OLVG en het Sint Lucas/Andreas
ziekenhuis. Het initiatief beoogt het verbeteren van de zorg voor chronische zieke kinderen
uit verschillende etnische groepen. Daarbij worden patiënten geselecteerd die meer dan
gemiddeld zorg gebruiken of die doorverwezen worden door zorgverleners vanwege een
moeizame zorgproces.
Het onderzoek behelst een verkenning en analyse van de knelpunten en determinanten,
die zich voordoen in het primaire zorgproces en van alle mogelijke factoren die een
kunnen spelen in het zorgproces. Als we deze gegevens inpassen in bekende
verklaringsmodellen, zoals die van Lalonde of modellen van sociaal-economische
gezondheidsverschillen, dan is het mogelijk te komen tot een meer op de praktijk gestoeld
model.
Een solide basis van meer dan 1000 consulten op de ‘Mozaïekpolikliniek, levert tal van
aanknopingspunten op voor verbeteringen van de zorg.
Het is van praktisch belang om het verklaringsmodel in een samenhangend geheel te
plaatsen, zodat interventies voor verbeteringen zichtbaar worden.
Dit model kent vier actoren: de zorggebruikers, de zorgaanbieders, de verzekeraars en de
overheid. Uiteindelijk moeten verbeter-interventies leiden tot een betere zorg, ook op
individueel niveau.
De zorggebruikers
Zoals bekend, zijn voor de zorggebruiker een aantal klassieke basis- determinanten van
belang, zoals de sociaal- economische status (opleiding, beroep en inkomen) en
genetische factoren. Daarnaast zijn belangrijk de risico’s op de werkplek, of in de
woonomgeving , maar ook het risico- verlagend gedrag ( gezond voeding en bewegen),
of juist risico-verhogend gedrag zoals roken. Dit zijn factoren om preventieve-maatregelen
op te baseren, naast sociaal- economische stimulansen.
Hiernaast zijn andere factoren die die een rol spelen in de omgang met zorg en zorg
aanbod.
Het religieus of levensbeschouwelijk profiel dat de zorggebruiker in veel gevallen heeft,
kan soms zijn wensen en keuzes bepalen, zoals de vraag naar een specifieke verrichting
zoals circumcisie bij jongens. Soms zijn de genoemde opvattingen bron van conflict en
spanningen tussen deze patiënten en zorgverleners zoals het eisen van een vrouwelijke
gynaecoloog.
Voorts kunnen de eigen normen en waarden ten aanzien van ziekten zich doen gelden,
bijvoorbeeld denkbeelden over epilepsie. Sommige patiënten denken dat dit een pure
geestelijke ziekte is. Maar ook ideeën over de negatieve effecten van bijvoorbeeld koude,
zijn volop aanwezig. Veel voorbelden zijn in de GGZ te vinden zoals schizofrenie die
wordt gezien als bezetting door geesten met consequenties zoals patiënt delay door het
eenzijdig gebruik van bv bezoeken van heiligen in landen van herkomst of uitsluitend
gebruik van geestelijke alternatieve genezers.
54

Hoezeer normen, waarden en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg van
verschillende etnische groepen een rol spelen in hun keuzeprocessen, blijkt uit het feit dat
sommige groepen patiënten bij voorbeeld geen waardering hebben voor de poortwachter-
functie. In dit verband maken sommige patiënten ook geen verschil tussen poliklinische en
klinische zorg. Het hoeft nauwelijks betoog dat dit kan leiden tot misverstanden en soms
zelfs tot conflicten tussen zorggebruiker en zorgaanbieder. Opvatingen over leven en dood
bij ziekte zorgen vaak voor grote conflicten bij bijvoorbeeld het stoppen van onzinnig
medisch handelen of bij palliatieven sedatief.
Andere aspecten, die gewicht in de schaal leggen bij de totstandkoming van
keuzeprocessen, hangen samen met de mate van steun uit de omgeving van de patiënt
en het al of niet aanwezig zijn van een nuttig netwerk. Veel patiënten van allochtone
afkomst hebben geen kennissen met kennis van of werkzaam zijn in de zorgsector , die
hun in geval van ziekte kunnen ondersteunen of adviseren. Dat kan de attitude van de
patiënt sterk beïnvloeden. Gebrek aan een netwerk wordt vaak zichtbaar bij chronische
ziektes of bij calamiteiten, zoals ongelukken. Hoewel dit ook voor autochtone patiënten
kan gelden, zijn allochtone patiënten in dit opzicht sterker in het nadeel.
Hetzelfde geldt ook voor toegang krijgen tot hulpmiddelen of speciale voorzieningen,
zoals het geconstateerde sterke ondergebruik van het ‘Patiënt Gebonden Budget’ (PGB)
bij allochtonen.
Van meer directe invloed is de kennis over de ernst van de ziekte of de beleving van de
ziekte en op het gedrag van de patiënt. Een lage ziekte ernstbesef door lage kennis van
lichaam en gezondheid leidt tot slechte uitkomsten van behandelingen bij deze patienten.
Taalvaardigheid van de patiënt speelt in veel gevallen een belangrijke rol rol in het contact
met zorginstellingen en zorgverleners. In sommige gevallen echter zijn patiënten volledig
afhankelijk van intermediairs zoals tolken en familieleden.
Zorgcompetenties -het zoeken en weten te vinden van de nodige zorg en voorzieningen-
zijn bij allochtone patiënten doorgaans niet optimaal. Ervaringen met de zorg bepalen
meestal het geloof in de gezondheidszorg en dat kan weer bepalend zijn voor het
opvolgen van adviezen. In dit verband kunnen ook de zorgpreferenties van allochtonen
verschillen van die van autochtone patiënten. Al deze factoren bepalen de kwaliteit van het
zelfmanagement van allochtone patiënten, hetgeen hun compliance en tevredenheid
beïnvloedt. Een tekort aan deze eigenschappen kan leiden tot over- of juist
onderconsumptie, die vervolgens kan omslaan in het omgekeerde. Het effect daarvan op
de kosten is vanzelfsprekend. Alle factoren bij elkaar bepalen de mate van kwaliteit van
zorg.
De zorgaanbieder
In veel verklaringsmodellen wordt de aandacht ten onrechte vaak meer op de
zorggebruikers gevestigd. De zorgaanbieder zowel individueel als collectief speelt een
essentiele rol in de geleverd kwaliteit van zorg. Een zorgaanbieder verstrekt
voorzieningen en maakt gebruik van zorgverleners, die de kwaliteit van zorg voor patiënten
beïnvloeden door hun professioneel profiel en hiermee samenhangende kenmerken.
In het visjesmodel zijn een aantal factoren aangegeven, die analoog aan de kenmerken en
kwaliteitsprofielen van zorggebruikers, bepalend zijn voor de mate van professionaliteit en
de patiëntgerichtheid van de zorgverlener. De factoren zijn onder te verdelen in drie
categorieën: a) de basisvaardigheden van de zorgverlener, die voortvloeien uit opleiding
en vorming; b) de praktische vaardigheden, die deels versterkt kunnen worden door de
organisatie of door de beroepsgroep; c) het algemeen profiel, dat bepaald wordt door
bijvoorbeeld persoonlijke meningen en ervaringen van de individuele zorgverlener.
De zorgverzekeraar
De zorggebruiker is klant van de zorgverzekeraar. Deze laatste contracteert
zorgaanbieders en kan veel invloed uitoefenen op de kwaliteit van het zorgaanbod.
Verzekeraars in de grote steden hebben dan ook een taak om het contracteerbeleid te
toetsen aan een goed aanbod, dat vanuit een etnisch diversiteitsperspectief aantrekkelijk
55

is. Dit is mogelijk door kwaliteitscriteria te hanteren (analoog aan de criteria van ‘Migrant
Friendly Hospitals’) en het algemene kwaliteitsbeleid ‘etnisch diversiteitsproof’ te maken.
Bovendien behoort het tot de mogelijkheden van zorgverzekeraars
stimuleringsprogramma’s te ontwikkelen voor ‘zorgvernieuwing en etnische diversiteit’, die
zorgaanbieders prikkelen om structurele voorzieningen aan te bieden die voor allochtone
groepen aantrekkelijk zijn en die hun waarde hebben bewezen. Ten behoeve van de
bijscholing van zorgverleners kunnen verzekeraars ook een ondersteunende rol spelen.
Op directe wijze is het voor verzekeraars mogelijk allochtone patiënten extra te
ondersteunen met voorlichting over het zorgaanbod en door rekening te houden met hun
zorgpreferenties. Deze ondersteuning van allochtone verzekerden is tevens belangrijk
omdat hiermee ook instrumenten voor handen komen om hun participatie in de
gezondheidszorg te bevorderen. Het geheel beinvloedt de kwaliteit van zorg op een
substantiele manier. Passiviteit van zorgverzekeraar levert geen prikkel voor
zorgaanbieders om actief de kwaliteit van zorg voor verschillende etnische groepen te
verbeteren.
De overheid
De drie voornaamste actoren in de zorg, patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars
bepalen in hoge mate de kwaliteit van zorg. Flankerend overheidsbeleid en een active rol
van de overheid is noodzakelijk om deze partijen te ondersteunen in hun poging om de
kwaliteit van zorg in een perspectief van etnische diversiteit te plaatsen. De overheid kan
het verbeteringsproces katalyseren door een centraal gezondheidsbeleid met betrekking
tot etnische diversiteit op te zetten, vergelijkbaar met dat van sommige Europese landen.
Dit kan op een integrale manier gebeuren door aanscherping van het onderwijsbeleid, het
kwaliteitsbeleid en de wetgeving en tegelijkertijd een participatiebevorderend
integratiebeleid te voeren, waarbij de gelijkheid van burgerrechten gegarandeerd is.
De overheid kan net als in Engeland en Zwitserland gebruik maken van intermediaire
organisaties, onderzoeksinstellingen, opleidingsinstituten, beroepsorganisaties en
patiëntenorganisaties om met gerichte stimuleringsprogramma’s een belangrijke impuls te
geven aan het hele verbeteringsproces. Nederland zou een goede kandidaat kunnen zijn
om een programma op het gebied van etnische diversiteit op Europees niveau te trekken.
Voorwaarde is dat zij een goed monitoringsprogramma kan ontwikkelen, dat de
verbeterinsgprocessen zowel nationaal als internationaal niveau transparant maakt.
Visjesmodel
Dahhan, pacemaker 2007
56

6.2 Implicaties voor zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorgonderwijs en
onderzoek
Naast een degelijk en landelijk gecoördineerd onderzoeksprogramma, zijn interventies
nodig om het primaire zorgproces te versterken. In het veld van gezondheidszorg weten de
verschillende partijen dat er het nodige moet gebeuren om resultaten te verwezenlijken.
Immers, we staan voor de uitdaging de gehele zorginfrastructuur beter af te stemmen op
de diversiteit van de Nederlandse bevolking. Voor kwalitatief goede gezondheidszorg met
aandacht voor diversiteit, zijn interventies nodig op vier niveaus:
Niveau 1: Zorgprofessionals (arts, specialist, verpleger etc) moeten optimaal zijn
toegerust, zowel in termen van vaardigheden als in termen van specifieke kennis, om
adequaat om te kunnen omgaan met de diversiteit binnen hun patiënten- bestand.
Niveau 2: Professionele zorginstanties (ziekenhuis, verpleeghuis, etc) dienen maatregelen
te nemen om te waarborgen dat hun instellingen professionele zorg aanbieden aan alle
patiënten, ongeacht hun etniciteit of culturele achtergrond [247]. Deze maatregelen
hebben bijvoorbeeld betrekking op de toegankelijkheid van hun instellingen. Maar het
betreft ook hun verantwoordelijkheid als werkgever om zorgprofessionals in dienst te
hebben en te nemen, die beschikken over de nodige medische kennis en
zorgvaardigheden.
Professionals in de zorgsector, dat geldt zeker voor medisch personeel, blijven algauw
zo’n 15 à 20 jaar in dienst. Dat betekent, dat acties nodig zijn voor het zorgverlenend en
medisch personeel, waarmee patiënten nú te maken krijgen. De zorginstellingen als
werkgever hebben de grootste verantwoordelijkheid, om deze acties te initiëren en uit te
voeren. Die interventies hebben betrekking op:
• Het initiëren van acties op het gebied van strategisch personeelsbeleid (instroom
personeel) die de diversiteit onder het medisch en verzorgend personeel verhogen
[298];
• Het geregeld aanbieden van gerichte trainingen en cursussen aan het medisch en
verzorgend personeel (en hen in staat stellen of zelfs actief verzoeken deze
trainingen te volgen) op medisch-specialistisch gebied en op het terrein van
zorgvaardigheden;
• Het aanstellen van zorgconsulenten, die gespecialiseerd zijn in zorgvaardigheden
en die als taak hebben patiënten (en ook medisch of verzorgend personeel) te
begeleiden in het primaire zorgproces [303];
• acties op het gebied van voorlichtings- en communicatiebeleid (bijvoorbeeld binnen
patiëntenvoorlichting, belangrijke informatie in meerdere talen beschikbaar stellen),
maar ook binnen reguliere interne media voor het personeel geregeld de aandacht
vestigen op diversiteitvraagstukken [148, 150].
Deze maatregelen zullen geleidelijk tot verbeteringen leiden. In aanvulling hierop kan
daarom ook worden gepleit voor de inzet van professionele tolken. Daarwordt onder
verstaan tolken die een aanvullende medische opleiding hebben gevolgd (waarin o.a.
medische terminologie, de structuur van de zorg, interpretatie van etnische vraagstukken,
inzicht in culturele verschillen, onderdelen van het programma vormen. De
beschikbaarheid van dergelijke intermediairs zou desnoods wettelijk geregeld moeten
worden en de kwaliteit van de tolken moet worden bewaakt.
Niveau 3: In de zorgopleidingen (universitair, HBO, etc) is het nodig dat alle curricula
58

verplichte onderdelen bevatten met specifieke aandacht voor het vakgebied diversiteit in
gezondheidszorg. Het gaat om opleidingsonderdelen, waarin relevante medische kennis
wordt aangereikt en om onderdelen, waarin zorg- en communicatievaardigheden het
hoofdthema vormen.
Aanpassingen in de reguliere opleidingen zullen op de langere termijn uiteindelijk de meest
structurele oplossing bieden. Het resultaat daarvan is, mogen we hopen, een continue
instroom van zorgpersoneel dat voldoende is toegerust in termen van kennis en
vaardigheden.
Zowel wat betreft de reguliere studies als wat betreft het specialistisch en wetenschappelijk
onderzoek zal het thema ‘diversiteit en zorg’ op de agenda moeten komen en blijven;
volgens de Raad van Europa als verplicht item.
Omdat aanpassingen in de programma’s van opleidingen en wetenschappelijke
instellingen de nodige tijd vergen, moet hier zo snel mogelijk mee gestart worden. Om dit
proces te versnellen, kunnen zorginstellingen de nodige druk uitoefenen; zij kunnen eisen
stellen aan opleidingscentra waarmee ze structurele samenwerkingsverbanden hebben.
Zorginstellingen spelen dus een essentiële rol in het proces van kwaliteitsverbetering van
de zorg voor iedereen, ongeacht sociaal-economische of etnische afkomst.
Investering in het benutten van kennis en ervaring van zorgverleners uit de etnische
groepen en/of uit de herkomst landen, kan op korte termijn ook een bijdrage leveren aan
de verbetering van de zorgverlening aan allochtone patiënten. Zo pleit de Raad van
Europa voor adequate maatregelen om het voor zorgverleners afkomstig uit minderheden,
die in het buitenland zijn opgeleid, mogelijk te maken de kwalificaties te krijgen om hun
beroep in hun gastland uit te oefenen. Uitwisselingsprogramma's voor zorgverleners met
de landen van herkomst van migranten moeten aangemoedigd worden, vooral ten
behoeve van de zorg aan nieuwe migranten en vluchtelingen. Voorbeelden van
programma's hiervoor zijn te vinden in Zuid- Europese landen en hun zuidelijke buren.
Niveau 4: Opzetten van onderzoek in een multi-etnische setting vereist een specifieke
aanpak [381]. Veel onderzoekers ervaren praktische problemen bij onderzoek onder een
etnisch divers samengestelde populatie. Verschillende factoren hebben invloed op de
respons, validiteit, en betrouwbaarheid van gegevens in onderzoek onder allochtonen.
Het gebruik van standaardmethoden in onderzoek onder allochtonen leidt meestal tot lage
respons, grote selectie bias en interpretatieproblemen.
Onderzoekers hebben behoefte aan innovatieve werk om passende methoden, technieken
en instrumenten te ontwikkelen die het mogelijk maken adequaat onderzoek te doen bij
een multi-etnische populatie. Door het substantiële aandeel van allochtonen in de
samenleving en met name in de grote steden kan onderzoek soms niet valide zijn als een
belangrijke deel van de populatie feitelijk wordt uitgesloten van onderzoek. Zo kunnen
alleen uitspraken worden gedaan over het autochtone deel van de populatie en de
resultaten kunnen niet gegeneraliseerd worden.
Zowel op het gebied van wetenschappelijk vorming als op het gebied van het opleiden van
onderzoekers is het nodig om specifieke innovatieve programma’s op dit gebied te
ontwikkelen.
Dit zal onderzoekers aanmoedigen om allochtonen te betrekken bij hun onderzoek en zo
het etnische kenmerk in algemene onderzoeken te integreren. Onderzoeksprogramma’s
zijn nodig waarin zowel aandacht is voor wetenschappelijk-empirische kennisverwerving
over gezondheidsverschillen, als ook voor vormen van toegepast onderzoek op het terrein
van zorg en etnische diversiteit.
Er moet meer aandacht komen en meer stimulering plaatsvinden van de volgende soorten
onderzoek:
• Onderzoek naar methoden en technieken bij subsidieverlenende
59

onderzoeksinstellingen met etnische diversiteit als onderzoeksthema
• Het theoretische en conceptuele onderzoek, dat immers van belang is voor
begripsverheldering en innovatie.
• Methoden van scenario denken over de gezondheid en etnische diversiteit
• Kwalitatieve onderzoeksdesigns, aangezien hierbij de betekenisverlening aan
opvattingen over en belevingen van de gezondheid door allochtonen beter in kaart
kan worden gebracht en beter geïnterpreteerd/verklaard kan worden. Tevens
zouden deze (kwalitatieve) studies mogelijk ook een bijdrage kunnen leveren aan
de theorievorming op dit terrein.
Nog een punt van aandacht is dat het onderzoeks- en publicatiebeleid van
onderzoeksinstellingen in Nederland met betrekking tot etniciteit en gezondheid een
sterker internationaal karakter dient te krijgen.
In dit verband moet het universitaire onderwijs als relevante sector systematisch
betrokken worden als samenwerkingspartner. Hetzelfde kan gezegd worden over de
ontwikkelingen in het hbo rond kenniskringen en lectoraten.
Overheid, beheerders van onderzoeksprogramma’s en opdrachtgevers voor onderzoek
kunnen ook een stimulerende rol spelen door eisen te stellen aan onderzoeksinstellingen
en onderzoekers om waar relevant is allochtonen expliciet te includeren en voldoende te
betrekken bij onderzoek.
Het niveau van onderzoek onder allochtonen kan opgetild worden van algemeen
verkenend en beschrijvend naar verklarend onderzoek. Dit geeft een wetenschappelijke
basis aan de nodige interventies en beleid om etnische verschillen en knelpunten te
verminderen.
Van belang voor de uitvoering van deze programma’s is de gestructureerde samenwerking
tussen hooggekwalificeerde onderzoeksgroepen. Stimulering door extra fondsen zou een
belangrijk instrument kunnen zijn. In dit verband zou een stimulerings- en eisenpakket
moeten worden samengesteld en aangesloten worden op reeds bestaande
samenwerkingsafspraken tussen bijvoorbeeld ZonMw en NWO en ZonMw en RIVM.
6.3 Implicaties voor de zorgverzekeraars
De rol van de zorgverzekeraar in de verbetering van de zorg is cruciaal, omdat deze
namens zijn klanten de zorg inkoopt bij zorginstellingen.
Met andere woorden, de zorgverzekeraar heeft er belang bij om voor zijn cliënten (de
verzekerde burger) een optimaal zorgaanbod te realiseren. Dat belang is in feite financieel
van aard, want verkeerde zorg die ook nog niet tijdig wordt geboden, leidt onherroepelijk
tot complexere zorgsituaties die samengaan met (onnodig) hoge medische onkosten. En
juist bij de groep allochtone verzekerden geldt, zoals we hebben vastgesteld, dat de
kwaliteit van de aangeboden zorg momenteel onder de maat is. Bij ongewijzigd beleid in
de zorgsector, kan onderconsumptie overslaan naar dure vormen van zorg en zullen
verzekeraars met name bij deze klantengroep geconfronteerd worden met hoge
ziektekosten.
Het meest invloedrijk is de verzekeraar in zijn rol als inkoper van zorg bij de
zorginstellingen.
De zorginstellingen waarmee grote contracten gesloten worden, worden door
zorgverzekeraars aangesproken op hun verantwoordelijkheden. Binnen deze
contractafspraken zouden de zorginstellingen gestimuleerd kunnen worden zich in te
spannen om de knelpunten ten aanzien van zorg voor allochtone patiënten weg te nemen.
• Zorgorganisaties zouden bijvoorbeeld gevraagd kunnen worden door de
zorgverzekeraar naar hun inspanningen op het terrein van ‘diversiteit en zorg’,
60

waarbij men kan denken aan acties in strategisch personeelsbeleid (instroom
personeel);
• gerichte trainingen voor het medisch en verzorgend personeel op medischspecialistisch
gebied en op het terrein van zorgvaardigheden;
• het aanbieden van het nodige specifieke aanbod zoals het aanstellen van
zorgconsulenten die met name gespecialiseerd zijn in zorgvaardigheden (of
varianten hierop die de toegankelijkheid van de instellingen vergroten);
• acties in voorlichting- en communicatiebeleid, bijvoorbeeld binnen patiënten
voorlichting.
Idealiter, zouden deze actielijnen verwerkt kunnen worden in een kwaliteitscheck voor alle
zorginstellingen (denk aan ISO-normering) die verzekeraars kunnen gebruiken.
Tevens kunnen verzekeraars naar instellingen toe een stimulerende rol innemen bij de
opzet van specifieke trainingen (zorgvaardigheden) en ondersteuning in de vervaardiging
van materiaal voor deskundigheidbevordering (medische kennis). Ook zijn
zorgverzekeraars in staat om zorggerelateerd onderzoek naar knelpunten mbt zorg en
diversiteit aan te moedigen. In dit verband zou de verzekeraar de financiering van
screening van allochtone risicogroepen op zich kunnen nemen. Dit zou in de rede liggen,
omdat de verzekeraar een direct belang heeft bij het terugdringen van behandelkosten en
bij een grotere zelfredzaamheid van de patiënten.
Het kabinet heeft aangegeven dat verzekeraars extra gelden ter beschikking moeten
stellen voor huisartsenpraktijken in achterstandswijken en wijken met veel ouderen. Vooral
in achterstandswijken is vaak een groot deel van de bevolking allochtoon. Bij financiering
van projecten kan het mes hier aan 2 kanten snijden: verbetering van de zorg in de wijk én
tegelijkertijd betere zorg voor allochtonen.
6.4 Implicaties voor Patiëntenorganisaties
In relatie tot het hier besproken onderwerp zorg en etnische diversiteit, is het zaak
aandacht te hebben voor de organisatorische aspecten van participatie, inspraak en
medezeggenschap van allochtone patiënten en consumenten [396]. Adequate
belangenbehartiging van allochtone patiënten kan een stimulans zijn in het proces van
verbetering van kwaliteit en toegankelijkheid in de zorg.
In november 2006 bracht de RVZ het advies ‘De patiënt beter aan zet met een
zorgconsumentwet?’ uit. Hierin wordt aanbevolen de positie van de patiënt te versterken.
Dit rapport is met name een reactie op een visie, waarin de patiënt wordt geacht een
zorgconsument te worden, die zorgaanbieders en zorgverzekeraars aanzet tot
kwaliteitsverbetering. De RVZ adviseert daarbij om de positie van de patiënt te versterken
door de oprichting van een kennis- en adviescentrum voor patiëntenrechten. Aandacht
voor verschillende etnische groepen in dit perspectief is noodzakelijk.
Ook het rapport van de RvE vraagt om meer aandacht voor de positie van de patiënt
binnen het gezondheidsstelsel. De Raad bepleit onder meer de ontwikkeling en de
uitvoering van trainingsprogramma's voor multiculturele patiëntengroepen om hun
participatie in de ontwikkeling van de zorgsector te vergroten.
Ook bij nieuwe onderzoeksprogramma’s naar zorgbehoeften en participatiebehoeften van
de doelgroepen en de inventarisatie van effectieve methodieken, is de actieve
betrokkenheid van allochtone patiënten/consumenten onontbeerlijk [394].
Mede op basis van verschillende onderzoeken, kunnen een aantal aanbevelingen worden
genoemd. Deze zijn:- Stimulering van de organisatie van de belangenbehartiging van
allochtone patiënten /consumenten op provinciaal niveau.
61

• Het tot stand brengen van effectieve samenwerkingsverbanden tussen allochtone
organisaties. Deze samenwerkingsverbanden kunnen zich aansluiten afhankelijk van de
regionale situatie bij de Regionale Patiënten /Consumenten Platforms (RPCP)
• Stimulering en ondersteuning van zichtbare actieve overlegstructuren en
organisatievormen van allochtone patiënten gericht op belangen behartiging, participatie
en samenwerking met de RPCP’s [399]
• Stimulering van zichtbaar actief structureel beleid binnen de RPCP’s, benaderen
en het uitvoeren van belangenbehartiging van allochtonen patiënten/ consumenten.
Bijvoorbeeld spreekuren organiseren voor allochtonen, intermediairen aanstellen,
consulent allochtonen aanstellen, allochtonen in bestuursfuncties zitting laten nemen, het
organiseren van voorlichtingsactiviteiten en themadagen voor allochtonen
• Aansluiten op reeds ontwikkelde activiteiten m.b.t. netwerkontwikkeling (b.v. door
het Amsterdams Patiënten Consumenten Platform) Dit vraagt om een inventarisatie van
allochtone organisaties en hun activiteiten en doelstellingen op het gebied van zorg de
verschillende regio’s
• Ontwikkeling en uitvoering van trainingen voor kaderleden van patiënten
organisaties
• Effectieve belangenbehartiging van de allochtone patiënt en consument op
beleidsniveau. (vergadertechnieken, effectief communiceren, onderhandelen met andere
partijen als zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheden) [395].
• Doelgroepgerichte voorlichtingsmethoden en technieken om de mondigheid en
weerbaarheid van de individuele allochtone patiënt en consument richting hulpverleners in
de gezondheidszorg te vergroten
6.5 De rol van de overheid in toekomstig beleid
Geheel in overeenstemming met het Nederlandse beleid met betrekking tot het zorgstelsel
zijn in de voorafgaande paragrafen de verantwoordelijkheden en de mogelijke rol- en
taakverdeling van de belangrijkste veldpartijen zorgverzekeraar/zorgaanbieder/zorgvrager-
geschetst. De partijen in het veld zijn – in de Nederlandse visie - immers de belangrijkste
actoren als het gaat om acties ter vergroting van de toegankelijkheid en de verbetering van
de kwaliteit van zorg voor allochtonen.
De Nederlandse overheid heeft de rol van regelgever, toezichthouder, beleidsmaker en
financier op zich genomen. Meer specifiek is door de voormalige minister van
Volksgezondheid aangegeven, dat de verantwoordelijkheid voor het bewerkstelligen van
een goede afstemming van het zorgaanbod op de allochtone patiënt bij de partijen in het
veld ligt.
De RvE constateert dat de demografische veranderingen van West-Europese
samenlevingen nieuwe eisen en uitdagingen stelt aan de structurering van de
gezondheidszorg van de desbetreffende maatschappijen.
Zoals eerder is aangegeven, zijn in Nederland veel onderzoeksgegevens verzameld en
gepubliceerd over verschillen in zorggebruik, sterfte en toegankelijkheid van
zorgvoorzieningen tussen allochtonen en autochtonen. De Nederlandse overheid geeft dus
ook aan, dat er specifieke gezondheidsproblemen (o.a diabetes, overgewicht) zijn voor
allochtone groepen, meer dan voor de autochtone bevolkingsgroep. In dit verband kan
worden opgemerkt, dat er sterke behoefte is aan goede specifieke programma’s en
initiatieven, gericht op kennisverwerving en interventies ten aanzien van verschillen tussen
allochtonen en autochtonen in zorggebruik.
De huidige Nederlandse regering legt verbanden tussen zorgbeleid en andere
62

eleidsterreinen, zoals arbeidsparticipatie, grootstedelijke problematiek
(wonen/werken/leven) en gezins- en jeugdbeleid. Een dergelijke insteek is ook aan te
treffen bij landen zoals Engeland en Zwitserland. Deze twee landen hebben vergelijkbare
problemen met betrekking tot de gezondheid en gezondheidszorg van en voor hun
etnische groepen. Gezondheid en allochtonen is in deze landen een beleidsthema, dat met
hoge prioriteit in een meerjarenstrategie is vertaald.
De RvE stelt dat verbetering van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de
gezondheidszorg in multiculturele samenlevingen, een van de belangrijkste actiepunten in
het gezondheidsbeleid is. Daarom acht de RvE het noodzakelijk om een coherente en
complete politieke strategie te ontwikkelen, die ertoe leidt dat er adequaat ingespeeld kan
worden op de zorgbehoeften in multiculturele samenlevingen. Dat vereist – volgens de
RvE - een intersectorale en multidisciplinaire aanpak van gezondheidsproblemen en van
de zorgverlening in multiculturele samenlevingen, waarbij rekening wordt gehouden met de
rechten van diverse bevolkingsgroepen. Daarom zou het wenselijk zijn dat de overheid in
haar rol zoals hiervoor aangegeven, een stimulerend rol speelt, door:
• Stimulering van de veldpartijen, om in samenwerking hun verantwoordelijkheid te
nemen;
• Veldpartijen opdragen gezamenlijk interventies te ontwikkelen, die tot de gewenste
resultaten leiden;
• (onderzoeks)Opdrachten verstrekken, die leiden tot het genereren van relevante
data en nieuwe kennis;
• Randvoorwaarden creëren, die uitwisseling van kennis en good practices op
nationaal en internationaal niveau mogelijk maken;
• Bewaken, dat binnen algemene beleids- en onderzoeksstrategieën en -
programma’s, ‘diversiteit’ als permanent aandachtsveld verankerd wordt;
• Maatregelen nemen op verschillende beleidsterreinen (gezondheidsbeleid,
onderwijsbeleid, kwaliteitsbeleid, integratiebeleid) en deze vanuit een integrale visie
met elkaar te verbinden;
• Monitoren van de vorderingen ten aanzien van de toegankelijkheids- en
kwaliteitsverbetering in de zorg voor allochtonen.;
• waar nodig op basis van evaluaties en nieuwe gegevens, nieuwe beleidsprioriteiten
aan geven.
Er is een goede kans dat wanneer in Nederland de rolverdeling tussen de veldpartijen in
de zorg en de overheid zo wordt opgepakt, de verschillen in gezondheid en in de toegang
en kwaliteit van zorg op termijn kunnen verminderen en zelfs kunnen worden opgeheven.
63

7. Interviews met sleutelpersonen in de gezondheidszorg
7.1 Introductie
In dit hoofdstuk wordt verslag gedaan van een aantal interviews met sleutelpersonen, die
werkzaam zijn op het terrein van de gezondheidszorg en op dit terrein hun sporen hebben
verdiend. Zij zijn voor deze interviews geselecteerd en benaderd vanwege hun affiniteit en
deskundigheid met het hier voorliggende onderwerp ‘etnische diversiteit’. Hun
onderzoekspublicaties over dit thema, geven blijk van inzicht, betrokkenheid en
nieuwsgierigheid met betrekking tot de complexe problematiek die samenhangt met dit
onderwerp. Daarnaast nodigt hun werk uit tot verder onderzoek en discussie.
Waar we het over hebben zijn de volgende personen:
• Prof. dr. L. Gunning-Schepers, Voorzitter van Raad van Bestuur van AMC.
• Drs. M. Boon, hoofd strategie en innovatie bij Agis zorgverzekeringen
• Prof. dr. J. Mackenbach, Erasmus Universiteit
• Prof. dr. K. Stronks, Universtiteit van Amsterdam
• Dr. W.L.J.M. Devillé, NIVEL
7.2 Gesprek Nordin Dahhan met Professor Louise Gunning-Schepers, Voorzitter van
Raad van Bestuur van AMC.
1- Wat is het eerste beeld dat u kreeg toen u het concept document hebt gelezen?
Dit stuk heb ik in een vroege fase gelezen en dat vond ik heel leuk, want dan merk je
dat het een belangrijk document in wording is. Ik denk dat het document een breed
beeld geeft van veel elementen die een rol spelen in de gezondheidszorg en etnische
diversiteit. En dat is goed, want je hebt één stuk waarin al die dingen genoemd zijn.
Ik vind het ontzettend goed dat het document aanhaakt op internationale en
Europese ontwikkelingen en met name op het laatste document van de Raad van
Europa. Dat geeft een nieuwe reden om het onderwerp op de agenda te zetten.
2- Maakt u zich zorgen als u de bevindingen leest. Er wordt gesteld dat er serieuze
problemen zijn in de aansluiting van zorgaanbieders op de zorgvraag van etnisch diverse
patiënten groepen.
In maak me daar geen zorgen over omdat de meeste problemen en knelpunten die
in het document staan beschreven, bij ons bekend zijn en omdat Amsterdam een
hele lange geschiedenis heeft oude en nieuwe migranten die uiteindelijk hun plek in
Amsterdam hebben gevonden. En dat gebeurt ongetwijfeld in de komende jaren
ook. Dat betekent dat de knelpunten die nu nog als bijzonder worden bestempeld,
onderdelen van zorg en zorgbeleid worden. Nederland kan dat heel erg goed, dus
ik heb geen enkele twijfel dat dit nu ook weer gaat gebeuren.
3- Gaat dat van zelf?
Het gaat nooit van zelf, zo’n rapport helpt ook om dat te realiseren.
Als ik kijk wat hier in het AMC veranderd is sinds de tijd dat ik in het onderzoek heb
gezeten, denk ik dat wij met z’n alle heel goed in staat zijn om die problemen aan te
pakken. Maar dan moeten we met z’n allen wel die knelpunten zichtbaar maken.
We moeten elke keer kleine stapjes zetten. Daarom het gaat niet van zelf, maar ik
ben daar heel optimistisch over.
4- Volgens het ministerie vallen de problemen rond etnische diverse patiënten groepen
64

euze mee. Er is de afgelopen jaren een aantal vragen gesteld over een aantal zaken
zoals zuigelingen sterfte, of problemen rond toegankelijkheid van een aantal voorzieningen
en over de kwaliteit van zorg die niet toereikend zou blijken te zijn. Het antwoord was
telkens relativerend.
Ik maak me wel zorgen t.a.v. de responsiviteit van het beleid om die differentiatie
toe te passen.
In Washington zie je dat ongeveer 70% van de Amerikanen als “health illiterate”
kan worden beschouwd; dus niet goed in staat om de basale voorlichtingsfolders te
lezen en bijsluiters te begrijpen. Ik denk dat het in Nederland niet anders is, en dat
je heel erg uit moet kijken dat je niet een wereldbeeld creëert waarin iedereen
hoogopgeleid, gezond, jong en rijk is. Want dan krijg je zorg die niet op de hele
samenleving van toepassing is.
De geconstateerde problemen met zorg aan allochtonen zijn nuttig, omdat ze
makkelijker te herkenen en te benoemen zijn, dan de gevolgen van sociale
economische status of sekse of andere achtergrond.
5- De beïnvloeding om die responsiviteit te krijgen wordt als moeizaam ervaren. Hoe zou
u de responsiviteit binnen uw instelling willen vergroten?
Ik denk dat je onderscheid op twee niveaus moet maken. Ik denk dat de doorsnee
dokter of verpleegkundige heel goed weet hoe een samenleving in elkaar zit omdat
ze voortdurend te maken hebben met een dwarsdoorsnede van de Nederlandse
bevolking. Misschien weten ze dat nog beter dan ambtenaren die het minst in
contact komen met de populatie waar wij het over hebben. We bevinden ons ook in
de direct omgeving van Amsterdam Zuidoost een omgeving waar veel mensen van
allochtonen herkomst zijn, mensen met een lage sociale economische status
(SES), met relatief beperkt opleiding, lage inkomens en slechte woningen. In de
dagelijks praktijk van de meeste zorgverleners is dit wel bekend. Of ze daar altijd
goed mee kunnen omgang is een tweede, daarvoor zou de opleiding nog een
heleboel kunnen betekenen. Je moet zorgen dat mensen in de opleiding goed
leren differentiëren.
Vroeger kregen dokters tijdens de opleiding in Amsterdam trainingen om in de
volksbuurt ook te kunnen communiceren. Toen ik studeerde in Groningen leerde je
Gronings om met de boer te kunnen praten. Elke generatie moet opnieuw inspelen
op verschillen in de bevolkingssamenstelling.
Er is heel lang gedacht dat we met één maat katheter alle patiënten konden
katheteriseren tot dat we ontdekten dat vrouwen toch net iets kleinere aderen
hadden dan mannen. We hebben heel lang gedacht dat mensen van elke sociale
economische status in staat waren dezelfde patiëntenfolders te lezen. Nu weten we
het niet altijd zo is, en dat sommige media werken beter dan andere.
Toen ik pas hoogleraar was heb ik me afgevraagd of er verschillen zouden zijn in
de typen problemen, ziektes die mensen krijgen, en het beloop van die ziektes bij
verschillende etnische groepen. Of daar misschien een genetische achtergrond
voor is die andere variatie geeft dan we gewend waren.
Daarna hebben we heel veel ontdekt. We weten intussen heel goed bv dat bij het
matchen van het bloed bij de bloedbank niet goed werkt als je uitsluitend blanke
referentie waardes hebt. Dat je moet zorgen dat je daar ook referentie waardes
hebt van mensen die uit een andere deel van de wereld komen.
We weten ondertussen dat niet alle patiënten op dezelfde manier op bloeddruk
verlagende middelen reageren.
We weten nu dat niet op dezelfde manier op antibiotica wordt reageert bij
maaginfecties.
Al die dingen hebben we langzamerhand geleerd door gewoon goed
epidemiologische onderzoek te doen en daarover te schrijven.
65

We wisten hier niets over sikkelcelanemie, intussen hebben we hier een grote
patiëntengroep met eigen website
Dat zijn heel logische ontwikkelingen die je wel ter hand moet nemen. Je moet er
wel geld voor vrij maken, je moet er goed onderzoek naar doen en je moet zorgen
dat die gegevens vervolgens in het onderwijs verspreid worden zodat de studenten
ook zien dat het eigenlijk ‘business as usual’ is. De samenleving verandert, dan zou
de inhoud van wat je doet ook veranderen.
6- Jullie hebben een regulier budget voor onderzoek, voor communicatie. Deze
vernieuwingen kosten geld. Of hebben jullie voldoende middelen om die doelen te
realiseren?
Het is nooit voldoende!
Het lastige van onderzoek is dat wij altijd meer ambitieuze voortreffelijke
onderzoekers hebben dan geld. Voor een deel maken wij zelf keuzes met als
voordeel dat je die voor lange periodes kunt inzetten. Als je met elkaar investeert
bijvoorbeeld in een cohort van de Surinaamse, Turkse en Marokkaanse populatie
en je gaat die op lange termijn volgen om te zien of er inderdaad verschillen in
ziektes aantoonbaar worden, dan kunnen wij zelf besluiten een stukje financiële
bijdrage in te zetten. .
Een tijdje geleden was een groot deel van het externe geld gebonden aan
programma’s. Als het ministerie een onderwerp interessant vindt dan kun je er geld
voor krijgen en de volgende vijf jaar is er weer een ander onderwerp. Het is heel
lastig om zo lange termijn investeringen in onderzoek te doen. Als wij meteen een
cohort neerzetten dan zijn we denk ik één van de weinigen in de wereld die een
echte goede cohort hebben die in thermen van etnische herkomst, differentiatie in
patiënten kan meten en publiceren. Ik denk dat er fantastische onderzoeken uit
zo’n cohort gegenereerd kunnen worden.
7- Het thema Sociaal economische gezondheidsverschillen wordt aangestuurd centraal
vanuit de overheid. Het is een belangrijk aandachtpunt. Maar als het gaat om etnische
diversiteit dan is het niet het geval. Hoe komt dat?
Dat heeft misschien ook te maken met het feit dat het debat de afgelopen zeven
jaar in een hele rare setting gevoerd is. De kennis die wij nodig hebben, om
patiënten goed te behandelen, en de manier waarop we proberen om al die
individuele patiënten de juiste informatie aan te leveren, is onze corebusiness.
Omdat dat debat zo ontzettend gepolitiseerd is. Ik denk juist dat een onderzoekslijn
over etnische diversiteit of een andere lijn gewoon apolitiek noodzakelijk is.
Noodzakelijk voor de kerntaak die wij hebben, zorgen dat een verandering van
samenstelling van de bevolking zijn weerklank vindt in onze zorg aanbod. Dat
hoort er eenmaal helemaal bij.
8- We hebben het gehad over de zorgverlening in het algemeen, over opleiding,
onderzoek, maar als je kijkt naar een ziekenhuis zoals de AMC of vergelijkbare
ziekenhuizen dan zie je dat medisch specialisten allang zijn gesetteld. Wat doen we met
de huidige professionals die kennis willen hebben en niet in hun opleiding hebben
meegekregen.
Je kunt het op twee manieren doen:
In de vorm van bijscholing. Jonge allochtonen artsen kunnen hier een rol in spelen
maar het is ook belangrijk dat dit gedaan wordt door de coryfee in het vak. Daar
moet de hoogleraar aan te pas komen, zodat het onderwerp ook status krijgt.
De tweede mogelijkheid is via een achterdeurtje. Dat is natuurlijk via de
66

wetenschap en via publicaties. Er is geen dokter in Nederland die niet tenminste
één internationale tijdschrift thuis krijgt, en daarnaast krijgen ze het Nederlandse
tijdschrift voor Geneeskunde. Veel artsen lezen ook Medische Contact. Daarin
publiceren we over feiten en over de aanpassingen die er nodig zijn in de zorg. Het
is over het algemeen een heel sterk vehikel om heel veel van die gesetteld artsen
te bereiken. Daarbij is belangrijk dat het onderzoek niet uitsluitend komt uit de
sociale geneeskunde. Epidemiologische kennis moet je wel linken aan de
specialisaties waar het over gaat. Dus je moet heel goed zorgen dat je het samen
met een goede cardioloog of internist of met een oogarts doet. Want het moet
uiteindelijk als kennis uit hun koker worden gezien en niet als een soort esoterische
exotische verhaal over vreemde vogels.
9- Dat lijkt de weg van de minste weerstand, het natuurlijk proces. Maar we hebben een
beetje haast zoals altijd en we willen dat we het proces gekatalyseerd wordt. Wat zou een
katalysator kunnen zijn om dat proces te versnellen ?
Je kunt het principe van ‘de stok en de wortel’ gebruiken, de wortel is altijd geld. Als
je op een gegeven moment een programma hebt, zoals de Mozaïekpoli. Dat is
een manier kleinschalig en laag in de organisatie te investeren. Bovendien koop
je tijd met geld in feite. Het is gewoon tijd voor een dubbele bezetting op zo’n poli
die zijn succes heeft bewezen. Dat gaat langzaam, maar geld maakt altijd dat
mensen bereid zijn om die stap te zetten, en daar kun je ook een heel mooi
programma voor op zetten. Dan moet je echt van VWS geld krijgen om op een
substantieel schaal een sprong te kunnen maken.
Dit kun je combineren ‘de stok’; dan wordt het interessant. In toenemende mate
moeten allerlei instellingen voldoen aan IGZ indicatoren, uitkomst indicatoren in de
zorg. Ik denk dat AGIS zorgverzekeraars ook een goed partner in dat geheel kan
zijn. Als een instelling, een afdeling of een arts slecht scoort op die indicatoren, dan
zou er een hele goede reden kunnen zijn om een instelling of een maatschap te
laten weten dat ze de kwaliteit moeten verbeteren. Als allochtone patiënten een
groot groep is binnen de instelling dan is het vanzelfsprekend dat die indicatoren
ook ten behoeve van deze groep ingezet kunnen worden. Hierbij komt een
gevoelige punt binnen intramurale zorginstellingen aan de orde en dat is de
registratie van etnische herkomst. Huisartsen doen dat nu. Dat is lang taboe
geweest want we mochten niet discrimineren. Dat is een kunstfout, als je weet dat
ziekten zich anders manifesteren bij verschillende patiënten groepen, dan moet je
die patiënten op zijn minst identificeren.
10- Stel dat u een budget beschikbaar hebt gekregen wat zou u daarmee willen doen?
Dan zou ik investeren in initiatieven zoals de Mozaïek poli. Dat is een heel
effectieve manier om mensen te laten zien wat ze zouden moeten zien.
Ik zou altijd investeren in onderwijs, en ik zou altijd investeren in onderzoek naar de
verschillen tussen verschillende etnische groepen.
Ik denk dat wetenschappelijk onderzoeken in de geneeskunde één van de
krachtigste manieren is om het denken van mensen te veranderen en onderwijs is
natuurlijk één van de kerntaken. Wat we nu doen met leeftijd, langzamerhand met
geslacht en langzamerhand met sociale economische status, dat moeten we ook
met etniciteit gaan doen. Dat je in een college over patiënten de variatie laat zien,
en dat je ze kennis laat maken met het feit dat je patiënten populatie geen
eenheidsworst is die je met één formule kunt vangen.
Een ander punt waar we rekening mee moeten houden is marktwerking.
Zorgverleners worden in toenemend mate afgerekend op hoe ze het doen, prestatie
67

indicatoren worden gepubliceerd en met elkaar vergeleken etc.. Als ik daar goed
op wil scoren, dan zorg ik dat ik alle patiënten buiten de deur houdt die mijn score
naar beneden kunnen halen. We moeten uitkijken dat het niet gebeurt met
allochtonen of andere groepen. Dat is niet wat je wilt als samenleving.
11- De assertiviteit van de allochtone patiënten is sterk aan het toenemen. Dat ervaren
zowel zorgverleners als verzekeraars. De allochtone patiënt kiest ook met de voeten. En
ook buiten de grens van Nederland. Sommige voelen zich gediscrimineerd. Er zijn
particulieren die willen inspelen op de behoeften van veel allochtone patiënten en zij
willen categorale zorg neerzetten en aanbieden. Wat vindt u daarvan?.
Over het laatste ben ik heel erg tegen, want ik denk dat elke patiënt recht heeft op
de beste dokter en mijn ervaring is dat de beste dokters zelden in categorale
instellingen werken.
Over zorg in land van herkomst het volgende; ik denk dat je daar op twee manieren
naar zou moeten kijken. Het eigen thuisland waar je vandaan komt voelt vaak
beter dan iets in het buitenland, dit is heel normaal. En dat verbaasd me helemaal
niet als sommige Turkse en Marokkaanse patiënten denken dat die dokter in die
landen van herkomst een echte dokter is. Want die snapt mijn cultuur, die snapt
mijn achtergrond, etc. Een heleboel multinationals vliegen met hun patiënten naar
Portugal of naar Spanje omdat hun werknemers ervan overtuigd zijn dat hun artsen
veel beter zijn dan die hier in het AMC. Daar moet je misschien ook niet al te veel
gewicht aan geven.
Probleem is wel dat de meeste patiënten als ze weer in Nederland komen, weer
terugkomen in een relatief strak georganiseerd systeem, waar men efficiënt werkt
en weinig tijd heeft en in iedere geval ‘to the point’ is en alleen maar voorschrijft als
het nodig is. Terwijl ze in het land van herkomst in de hogere regionen van de
gezondheidszorg terecht komen. Ze komen veelal terecht in privé klinieken zijn,
waar mensen dus veel tijd hebben. Dat is wel een oneerlijk concurrentie.
12- In het rapport staat dat een aantal landen een heel duidelijk nationale beleid hebben
als het gaat om etnische diversiteit. Opvallend is dat dit in Nederland niet het geval is, dat
geldt ook voor de keuze van specifieke intermediaire instellingen die zich met het thema
bezig houden
Ik ben niet voor zo’n instituut omdat ik vind dat etnische diversiteit een primair
onderdeel van het beleid moet worden. Als we de aanpak van etnische diversiteit
allemaal belangrijk vinden en op een gegeven moment vanzelfsprekend vinden,
dan moet je het onderwerp niet apart gaan zetten. Het hoort gewoon bij de corebusiness.
En als je het apart wilt behandelen, dan liever in een programma bij
ZonMw dan in een apart instituut.
Misschien moeten we beginnen met de vier grote steden een beleid op te zetten
dat landelijk kan worden toegepast. In de grote steden wonen immers de grote
groepen allochtone patiënten en daar moet de zorg worden aangepast.
Landelijk moet je monitoren of het zorgsysteem aan alle Nederlanders dezelfde
kwaliteit van zorg levert. Dat is uiteindelijk waar het om gaat.
7.3 Gesprek van Nordin Dahhan met Maarten Boon namens Agis zorgverzekeraars
1- Zorgverzekeraars zoals AGIS hebben een belangrijke rol gespeeld in de afgelopen 5
jaar als het gaat om aandacht voor allochtonen. Waarom deze aandacht?
Voor ons is het eigenlijk uit eigen belang. Al heel lang hebben we ervoor gekozen
om groepen specifiek te bedienen.
Eerst hebben we groepen benoemd die extra aandacht nodig hebben in het kader
68

van zorg: ouderen, jongeren, chronische zieken. Ook allochtonen vormen een
belangrijke doelgroep voor AGIS. Daarna is geprobeerd om voor deze doelgroepen
een aantal aangepaste zorgprogramma’s te ontwikkelen. Sinds de uitvoering van
de zorgverzekeringswet in 2006, heeft het thema allochtonen extra aandacht
gekregen omdat er een commercieel element bij is gekomen vanuit de optiek van
AGIS.
Door aandacht te besteden aan de zorgverlening specifiek voor allochtonen,
worden we aantrekkelijker als zorgverzekeraar voor die doelgroep. En in de
praktijk werkt het ook; dus meer Marokkaanse, Turkse en Surinaamse
verzekerden.
We proberen aan één kant heel veer informatie te verzamelen door het doen of
laten doen van onderzoek, over het gebruik van zorg, over wat de voorkeuren zijn,
de manier waarop verschillende groepen zorg prefereren. Wat ze vinden van de
relatie tussen Nederland en hun oorspronkelijk land van herkomst, of er behoefte is
aan zorg als ze terug gaan op vakantie of op bezoek bij familie. Met die kennis
kunnen we anticiperen in de vorm van zorgprogramma’s. We proberen, wat je kunt
noemen, ‘multi-etnische” zorg in te kopen. Daarnaast willen we een
stimuleringsbeleid vorm geven door te proberen de zorgaanbieder te stimuleren
om de zorg voor deze doelgroepen te verbeteren. Je krijgt een secundair positief
effect, niet de in de zorg zelf maar bijvoorbeeld op de arbeidsmarkt in de
zorgsector, ook heel belangrijk. De deelname van allochtonen op de arbeidsmarkt
van de zorgsector blijft achter, terwijl in de Nederlandse samenleving van cruciaal
belang dat ze een bijdrage aan die arbeidsmarkt leveren.
We bieden een breed scala van activiteiten. We kijken naar veel aspecten, loopt
het programma goed? Krijgt iedereen de zorg die hij nodig heeft? is er sprake van
ondergebruik of is er sprake van overgebruik? Waar en wanneer moeten we een
programma opzetten, etc..
Wat vroeger inhoudelijke motivatie was is duidelijk verschoven naar commerciële
motivatie.
Dat is nu de reden waarom AGIS nog steeds met het thema allochtonen bezig is.
2- Commerciële motivatie? Het gaat toch om kwaliteit van zorg? Waarom zouden ze voor
de ene en niet voor de ander verzekeraar kiezen?
Uit ons onderzoek blijkt dat verzekerden op verschillende gronden kiezen:
1. kwaliteit van zorg natuurlijk. Maar dat geldt alleen voor mensen die al in aanraking
met het zorgproces zijn gekomen, mensen die ervaring krijgen als patiënt. Deze
groep heeft sterk de neiging om kwaliteit als invalshoek te kiezen
2. in eerste instantie kiezen verzekerden op basis van prijs; de goedkope polis is de
aantrekkelijkste polis.
Verder speelt de affiniteit mee, “affinity”. Als de verzekeraar zichtbaar wat extra’s
doet voor de groep waar ze zelf toe behoren, dan is dat een belangrijk reden om
voor die verzekeraar te kiezen. Dat zien we vooral bij Turken. Op het moment dat
wij begonnen met programma’s om zorgverlening in Turkije mogelijk te maken en
verzekerden die naar Turkije gaan, te ondersteunen, kregen we naam bij die
doelgroep. Voor Marokkanen geldt eigenlijk hetzelfde en we bouwen dat nu op
dezelfde wijze op voor Surinamers.
3- Die affinity is belangrijk zegt u, maar uiteindelijk zijn jullie ook afhankelijk van het
aanbod van zorginstellingen
Inderdaad, dat noemen we “etnische gebonden zorgaanbod”, het gaat om de
vraagstelling die vanuit specifieke doelgroepen naar voren komt.
We weten uit onderzoek, dat er sprake is van onder- en overgebruik van bepaalde
69

groepen van de gezondheidszorg in Nederland, ten opzichte van de gemiddelde
populatie.
Van de AWBZ bijvoorbeeld wordt op een aantal terreinen heel weinig gebruik
gemaakt door allochtonen. Het ondergebruik is een combinatie van preferenties die
door de cultuur van zorggebruikers worden bepaald; doordat zorg niet altijd op
maat wordt aangeboden of van minder goede kwaliteit is.
Dat kun je verbeteren door voorlichting te geven en door aandacht te vragen van
de zorgaanbieders in het kader van zorginkoop. Zij kunnen de zorg verbeteren door
bijvoorbeeld voorlichting te geven aan die specifieke groepen of door personeel uit
die etnische doelgroepen aan te trekken zodat er ook in de zorgverlening rekening
wordt gehouden met culturele verschillen. Die elementen proberen we bij
contracteren van zorgaanbieders mee te nemen. En dat werkt ook !
4- Hebben jullie de indruk dat de zorgaanbieders hier gevoelig voor zijn?
Het verschilt per regio; in Amsterdam en Utrecht zijn de zorgaanbieders veel
gevoeliger voor dan in de Betuwe waar dat probleem niet wordt ervaren.
Amsterdam bijvoorbeeld kent instellingen zoals de AWBZ instelling CODAN die in
zowel zijn personeelsbeleid als in zijn zorgbeleid serieuze pogingen doet om zich
te richten op verschillende etnische en culturele groepen.
5- Het uitspreken van die affiniteit is één ding maar om die affiniteit ook waar te maken,
hebben de zorginstellingen instrumenten nodig die het mogelijk maken de zorg te
verbeteren. Denk aan personeelscapaciteit, deskundigheid etc. Het is een lang proces. In
welke fase zitten we op dit moment? Affiniteit of werkelijk zorg op maat?
We zitten in de fase van sensibiliseren; mensen en instellingen worden gevoelig
voor dit onderwerp.Van ’zorg op maat’ zijn we misschien twee bruggen verwijderd.
Wat wij op dit moment waarnemen is dat er in iedere geval een gevoeligheid is
ontstaan, en hier en daar zie je dat feitelijk geëxperimenteerd wordt met
programma’s. Maar het is mondjesmaat. Instellingen hebben moeite om in eigen
beleid plek te geven aan etnische diversiteit. Omdat ze niet goed weten hoe ze
specifieke personeelsbeleid, specifieke zorgverlening in hun totale beleid kunnen
inpassen. Het is natuurlijk het makkelijkst voor een instelling om iedereen over één
kam te scheren. Maar het verandert nu langzaam. We hanteren een principe van
belonen en straffen in het kader van zorginkoop. Instellingen die zichtbaar werk
maken van een gedifferentieerd zorgaanbod, krijgen extra’s zoals meer
contracteerruimte en zekerheid en extra middelen voor innovatie. Zo ontwikkelen
we met de zorgaanbieders de “preferred provider relation” . Deze groep
zorgaanbieders beschouwen we als voorlopers. Met hen sluiten we meerjarig
contracten zodat ze meer zekerheid hebben, en we zetten gezamenlijk innovatieve-
en financiële middelen in. Het is nog geen groot groep aanbieders, maar zij zijn wel
degenen die de toon in Nederland kunnen zetten en die de rest over de streep
kunnen trekken.
6- Hoe controleer je de resultaten van dit stimuleringsbeleid?
De meeste mensen die voor het eerste keer met ziekenhuizenzorg in aanraking
komen, hebben nauwelijks ervaring. Maar een chronische patiënt die al jaren lang
in het zorgcircuit zit, vraagt eigenlijk langdurig zorg. Als de feitelijke geboden zorg
van onvoldoende kwaliteit is, dan wordt het als slecht ervaren door patiënten en dat
is meetbaar. We gebruiken daarvoor de Consumer Quality (C.Q) index, een
landelijke kwaliteitindex die is ontwikkeld in Amerika en is aangepast voor de
Nederlandse situatie. Oorspronkelijk heet dat de CAHPS (The Assessment Health
Plan Survey).
70

7- Zo meet je dus tevredenheid van patiënten?
Het gaat verder dan tevredenheid. Het meet eigenlijk drie hoofd aspecten; de
ervaren kwaliteit, dat is niet hetzelfde als objectieve kwaliteit. Het is niet afgeleid
van wat in de beroepsgroep gebruikelijk is, maar is afgeleid van wat de patiënten
gemiddeld vinden van de kwaliteit van de behandeling die ze hebben ondervonden.
Het meet de ervaren bejegening, dus de manier waarop met de patiënt is
omgegaan door de instelling. En het meet de mate van innovatie van de instelling
zoals dat ervaren wordt door de patiënten. Dat zijn gevalideerde vragenlijsten die
van patiënten worden afgenomen. Op grond van die gevalideerd vragenlijsten kun
je uitspraken doen over de kwaliteit van die geboden zorg in een bepaalde instelling
of van bepaalde hulpverleners.
De uitkomsten van dat soort vragenlijsten gebruiken wij in ons contracteerbeleid.
Daar kunnen we aantonen hoe hoog of hoe laag een bepaalde instelling scoort. Dat
is voor ons een maat om mee te nemen in ons contracteerbeleid.
8- Dat klinkt ook een beetje als “de klant is koning”
Dat is ook de bedoeling. De klant is diegene waar alles om draait. Het gaat niet om
de dokter of om het ziekenhuis. Zo willen wij het systeem inrichten. We hebben de
neiging om de dokter centraal te stellen, maar dat is een rare omkering.
9- Is er ambitie om ook de objectieve kwaliteit te meten?
Dat wordt ook gedaan. Los van die CAHPS index, gebruiken we ook andere
indicatoren waar de professionals zelf de mate van kwaliteit beoordelen. Maar we
willen nog een stap verder. Uiteindelijk moeten we naar de uikomst kijken. Wat is
het effect van behandeling? Hoeveel mensen worden er beter?
10- Dat is een belangrijke kentering. Zorgverleners denken er anders over, vooral de
allochtone patiënt moet zich aanpassen aan de werkwijze van het ziekenhuis en aan het
zorg systeem in Nederland.
Ja dat klopt.
Je schrapt niet in een paar jaar, wat in 40 jaar opgebouwd is. In ons zorgsysteem
staat de professional centraal en niet de patiënt, dat is heel merkwaardig. Dat zie je
overal in de wereld. Pas daar waar het systeem mogelijkheden biedt om het
proces te keren via bijvoorbeeld zorginkoop zie je dat die switch gemaakt wordt
waardoor de dokter niet meer centraal komt te staan maar de patiënt.
In Nederland zijn we die omslag nu aan het maken sinds een aantal jaren. Wij doen
er in elk geval hard aan mee, maar er is nog een lange weg te gaan.
11- Jullie doen aan het managen van diversiteit, met aandacht voor kwaliteit. Er zijn nu
eenmaal verschillende groepen, zegt Agis, en jullie willen dat alle groepen zo goed
mogelijk worden bediend. Hoe beoordeelt u de rol van de overheid hierin?
De overheid geeft onvoldoende aandacht aan dit onderwerp. De overheid laat zich
leiden door politieke afwegingen die in zo’n geval niet zorginhoudelijke zijn. De
aandacht voor specifieke doelgroepen hangt af van de politieke wind die er waait.
Ouderen bijvoorbeeld krijgen een belangrijker positie toegewezen door de overheid
dan bijvoorbeeld jongeren. Het vorige kabinet bijvoorbeeld heeft de nadruk gelegd
op negatief beleid als het gaat om allochtonen. Daardoor is minder of zelfs
71

negatieve aandacht gekomen voor die groep.
12- De overheid heeft wel landelijk beleid als het gaat om jongeren, of ouderen of
chronisch zieken, maar niet als het gaat om etnische diversiteit.
Nauwelijks, er is weinig aandacht voor. Je ziet langzaam wat aandacht komen,
bijvoorbeeld voor het bereiken van de etnische groepen wat betreft overgewicht. De
overheid heeft erkend dat dit probleem zich sterker voordoet bij etnische groepen
en heeft doelstellingen geformuleerd. Zo zie je dat er langzaam een verschuiving
plaatsvindt, maar het is nog onvoldoende en dat heeft te maken met het politieke
klimaat in de afgelopen vijf jaar.
13- Jullie hebben geen invloed op de hele zorgsector. Er zijn bijvoorbeeld overheidstaken
zoals preventie?
We zijn niet verantwoordelijk voor de hele zorgsector maar we hebben natuurlijk
een belangrijke rol. En die rol is sinds 2006 nog belangrijker geworden.
Preventie bijvoorbeeld vinden wij ook belangrijk en we vinden ook dat de overheid
meer instrumenten beschikbaar moet stellen aan de zorgverzekeraars of in de
zorgverzekeringswet.
Preventie op recept bijvoorbeeld, waarmee wij geëxperimenteerd hebben, is
interessant. Een huisarts kan dan een bewegingsprogramma op recept
voorschrijven als hij ziet dat iemand dat nodig heeft. De minister zegt dat misschien
in 2008 te willen uitvoeren.
Wij denken dat men bij preventie heel specifiek naar groepen moet kijken. Je ziet
dat bijvoorbeeld overgewicht bij jonge kinderen een groeiend probleem is. Je ziet
ook dat mensen met een lage SES slechter scoren dan mensen met een hoge
SES, en dat mensen die in sommige wijken wonen er meer last van hebben dan
mensen in andere wijken.
Op dit soort verschillen moet je anticiperen. Zo sponsoren we bijvoorbeeld het
programma “hallo wereld”. Hiermee wordt geprobeerd om via een gerichte
benadering, in dit geval via internet en via e-mail, zwangere vrouwen en naderhand
jonge moeders, bewust te maken van gezonde voeding om daarmee overgewicht
te voorkomen.
Maar we constateren dat de deelname vanuit de etnische groepen in dit soort
programma’s laag is.
14- Er zijn in Nederland heel veel instellingen die zich uitsluitend richten op preventie.
Preventie die bedoeld is voor alle bevolkingsgroepen, ook allochtonen. Als die niet bereikt
worden door die instellingen zou je ook willen pleiten voor straffen en belonen?
Dat is de taak van de overheid. Die subsidieert deze organisaties. In feite moeten
ze afgerekend mogen worden op de mate waarin zij effectief zijn en op de
bereikbaarheid van die groepen die ze willen bereiken. Dat betekent dat de
overheid selectief inkoop beleid zou kunnen voeren. Waarom niet!
15- Is er ook een taak voor de intermediaire instellingen ? Die zitten tussen de overheid
en de zorgaanbieders.
Zeker. Het zijn instellingen die in opdracht van de overheidsbeleid programma’s
uitvoeren en daarvoor ook een belangrijk deel van het geld van de overheid krijgen.
Het RIVM bijvoorbeeld kan met specifieke programma’s een rol spelen op het
72

gebied van etnische of culturele diversiteit. Ook de programma’s van ZonMw zou
je sterker kunnen uitbouwen als VWS daar extra geld beschikbaar voor zou stellen.
Op die manier kunnen stimuleringsprogramma’s vanuit de overheid via
intermediaire instellingen beter tot hun recht komen.
7.4 Gesprek Nordin Dahhan met Professor Johan Mackenbach
1- U hebt het document ‘Gezondheidszorg en Etnische Diversiteit in Nederland;
Naar een betere zorg voor iedereen gelezen wat is u algemene indruk?
Er zijn wel dingen waarover je zorgen moet maken en daar moet je wat aan doen.
Maar het is niet zo dat allochtonen op alle punten een gezondheidsachterstand
hebben in Nederland. De punten waar allochtonen wel achterstanden hebben,
moeten we zeker gericht aanpakken. Dat zou een potentiële bijdrage leveren ook
aan de verbetering van de volksgezondheid in Nederland.
2- Vindt u, net als de overheid, dat het allemaal mee valt als het gaat om de gezondheids
toestand van allochtonen in Nederland?
Ik denk dat de problemen van etnische minderheden minder belangrijk zijn dan de
gezondheidsproblemen die veroorzaakt worden door sociaal economische
gezondheidsverschillen. Ik vind het totale beeld niet zorgwekkend is.
De sociale economische verschillen in Nederland zijn groter dan de verschillen
tussen autochtonen en etnische minderheden. De sociaal economische
gezondheidsverschillen betreffen de hele bevolking. Als je die zou elimineren bereik
je meer dan als je je alleen richt op etnische verschillen.
3- Dus er is geen specifieke aandacht voor nodig en ook geen specifieke beleid?
Ik vind etnische gezondheidsverschillen wel een belangrijk terrein voor
beleidsvorming; voor onderzoek en voor preventie. Daar kan zeker meer aandacht
voor komen dan de afgelopen jaren het geval was. Maar het is niet het meest
belangrijke punt in de zorg.
4- Professor Gunning-Schepers zegt dat ze zich zorgen maakt over het gebrek aan
responsiviteit van de overheid als het gaat om etnische diversiteit
In het landelijk beleid ontbreekt die differentiatie zeker. Op gemeentelijk niveau en
bij zorginstellingen is wél ruimte voor diversiteit en voor specifieke aandacht voor
bepaalde etnische groepen. Landelijke beleid gericht op etnische diversiteit was de
afgelopen jaren afwezig omdat het een politiek gevoelige zaak was.
Maar dat gold ook voor sociaal economische verschillen. En daar zit een
vergelijkbare politieke motivering achter. Als thema waren die twee punten niet
belangrijk voor het vorige kabinet.
5- Politieke redenen spelen een rol op gebied van volksgezondheid? Is dat acceptabel?
Of dat acceptabel is? Ik denk dat het een onderdeel is van het democratisch
proces. Wat de ene regering wel belangrijk vindt, vindt de andere niet.
Ik vind het persoonlijk onmenselijk en verkeerd, maar ik geloof dat politici het recht
hebben om dit soort keuzes te maken. Als we dat niet willen moeten we andere
73

politieke partijen kiezen.
6- In vergelijking met andere Europese landen die wel een centraal overheidsbeleid voeren
op het onderwerp etnische diversiteit, ontbreekt in Nederland de animo. Is de situatie in
Nederland heel anders of kiest Nederland voor andere alternatieven en wat zijn die
alternatieven? Dat het veld zelf het geheel moet inrichten?
Ik vind dat de nationale overheid in Nederland zich bezig moet houden met deze
problemen. Je kunt het niet aan het veld allemaal overlaten dat geldt ook
uitdrukkelijk als het gaat om het programmeren van onderzoek. Het is noodzakelijk
dat veel onderzoek op dit terrein plaats vindt. Want wat zich voordoet begrijpen we
nog niet helemaal en begrijpen we niet hoe we de situatie kunnen verbeteren voor
allochtonen. Hiervoor moet je de nationale overheid verantwoordelijk stellen. Ik
geloof dat het hoogste tijd is dat het nieuwe kabinet dit thema kan benoemen en
iets mee doet.
Ik denk dat het goed zal zijn als een nationale beleid komt zoals in sommige
andere Europese landen.
Ik weet niet precies hoe dat moet gebeuren maar lijkt me goed als de nieuwe
minister van volksgezondheid dit zich meer gaat aantrekken dan de vorige. Ik ben
optimistischer over de nieuwe minister. Hij lijkt mij wel gevoelig voor deze kwesties.
Dit blijkt ook uit zijn gevoeligheid voor sociaal economische gezondheids
verschillen. Duidelijk anders dan de vorige minister.
7- In het geval dat de overheid niets zou voelen als het gaat om etnische diversiteit, voor
een centrale rol. Is het ook denkbaar dat het veld eigen initiatief neemt ?
Ik weet niet of het noodzakelijk is om met een initiatief uit het veld te komen.
Misschien wel een initiatief van ZonMw, die kan, denk ik een bijdrage leveren aan
een stevige lijn op dat gebied.
8- De overheid zegt dat het veld zelf eigen verantwoordelijkheid moet nemen. Elke
organisatie moet zelf zorgen dat alle groepen bediend worden, daar zijn ze voor en daar
moeten ze op afgerekend worden, geen specifieke ondersteuning van de overheid. Men
zou ook prestatie indicatoren gebruiken om het te toetsen.
Zelf regulering door het veld en marktwerking. Ja, daar zijn er elementen in die
kunnen worden uitgebouwd met aandacht voor verschillende etnische groepen in
de gezondheidszorg. Dat kan ook gunstig uitpakken. Als in de prestatie indicatoren
zou gedifferentieerd kunnen worden op etniciteit en als die indicatoren gevoelig
zijn voor verschillen in kwaliteit tussen allochtonen en autochtonen dan zou het een
aanleiding zijn om hiermee iets te doen.
Ik denk wel dat het probleem via regulieren en marktwerking maar deels een
oplossing biedt. Maar dat vereist toch de regie van iemand die zegt dat dat moet
gebeuren. Dat maakt het noodzakelijk dat de Nederlandse overheid zich hier voor
inspant tenminste in de rol als regisseur van dat proces.
Het probleem is dat in het Nederlands gezondheidszorg de etniciteit niet wordt
geregistreerd dus dat maakt het erg moeilijk om op opiniebasis verschillen te
krijgen op kwaliteit in de gezondheidszorg naar etniciteit. Ik denk dat het niet zo
makkelijk is om dat te meten.
Ik denk wel dat het wenselijk is om instrumenten te ontwikkelen die inzicht geven
over verschillen in de kwaliteit van zorg tussen verschillende etnische groepen.
Daar weten we erg weinig van.
74

7- Er zijn in het verleden specifieke programma’s geweest over etnische diversiteit of
migratie zoals Cultuur en gezondheid, die is niet voortgezet . Vindt u dat jammer of zijn er
betere alternatieven.
De afgelopen jaren was er geen financieren voor onderzoek naar gezondheidszorg
en etnische diversiteit of migratie. In de vorige periode was wel financieren voor
onderzoek op dit terrein, maar niet veel.
Het is nodig om meer substantiële onderzoek te kunnen doen op dit terrein om
hier een stap verder te komen .
Een van de belangrijkste programma’s was het Preventie programma van Zonmw
waar etniciteit één van de speerpunten was. Een aantal studies met betrekking tot
etnische verschillen zijn daarmee gefinancierd. Vanuit preventie perspectief was
dat zeker een belangrijk financieringsbron.
De themacommissie Cultuur en Gezondheid heeft toen de programma was
afgesloten zelf een evaluatie gemaakt waarin werd aangegeven dat voortzetting
van aandacht voor het thema noodzakelijk was. We hebben toen gezegd dat het
thema van etniciteit moet verankert raken in de regulier onderzoeksprogramma’s
zoals preventieprogramma of programma doelmatigheidsonderzoek, tot op zekere
hoogte is dat ook gebeurd, maar daarnaast heb je ook speciale
onderzoeksinspanningen nodig die gericht zijn op het ontwikkelen van methodes
voor onderzoek naar etnische gezondheidsverschillen, dus meetinstrumenten of
aspecten die samenhangen met verklaring van deze verschillen. Andere
subthema’s die niet van algemene aard zijn zoals discriminatie of elementen die je
moeilijk in een algemeen programma krijgt ondergebracht moet er anders mee
worden omgegaan. Daarvoor heb je een speciaal programma nodig dat het
mogelijk maakt.
Zo denk ik nog steeds over, er moet een specifieke programma komen naar
etnische verschillen gefocust op die dingen die je nooit in een bestaand of regulier
programma gefinancierd krijgt.
7.5 Gesprek van Ferko Öry met Professor Karien Stronks, Universtiteit van
Amsterdam
1- Er is géén specifiek programma nodig voor allochtonen wat betreft gezondheids
onderzoek. Hoe kijkt u hier tegen aan?
In eerste instantie bevestig ik deze stelling. Wij hebben veel te lang etnische
minderheden apart weggezet, net alsof zij géén deel uitmaken van de Nederlandse
bevolking. Ook politiek vind ik een totaal apart, van ander onderzoek geïsoleerd
programma, niet wenselijk. Besef wel dat 1 op de 5 Nederlanders van allochtone
afkomst is. Gewoon al door hun aantal kun je niet meer volhouden dat een onderzoek
een afspiegeling is van de gehele Nederlandse bevolking, als allochtonen zijn
uitgesloten. Het moet vanzelfsprekend zijn dat allochtonen in representatieve aantallen
in elk onderzoek zijn opgenomen. Maar bij nader inzien vind ik wel dat er een budget
gereserveerd moet worden voor het gereed maken van het instrumentarium, voor
aanpassing van de onderzoeksinstrumenten, zoals vragenlijsten om er voor te zorgen
dat de specifieke groepen ook daadwerkelijk worden bereikt en niet voortijdig afhaken.
Zoals dat nu gebeurt in het onderzoek naar suikerziekte (diabetes) bij Hindoestanen.
Diabetes is trouwens een mooi voorbeeld voor VWS als het gaat om de opmerking dat
Hindoestanen maar een klein groepje vormen in de Nederlandse samenleving. Dit mag
75

getalsmatig voor hun aandeel in de Nederlandse bevolking dan wel zo zijn, maar kijken
we naar diabetes als ziektebeeld, dan is het aandeel van Hindoestanen in deze
ziektegroep wél heel aanzienlijk. Dus als de overheid serieus is wat betreft het
terugbrengen van deze ziekte, zoals dat in de Preventienota staat dat de verwachte
stijging van diabetes met een derde af moet vlakken, dan zal onderzoek onder
Hindoestanen wél een belangrijke rol móeten spelen. Een ander voorbeeld is de
ervaring in ziekenhuizen. De CQ vragenlijst is voor een autochtone Nederlander al
moeilijk te volgen, laat staan voor iemand voor allochtone afkomst die bijvoorbeeld de
taal minder goed spreekt. Terwijl de lijst nu wel in heel Nederland word ingevoerd. Dat
is een gemiste kans, het instrument had aangepast moeten worden.
2- Hoe moet dat dan, specifieke aandacht voor allochtonen in onderzoek?
Bij ZonMw is mijn ervaring met de programmacommissies wat betreft onderzoek onder
allochtonen ronduit slecht. De commissieleden hebben weinig belangstelling voor dit
onderwerp en zij hebben weinig kennis van de eisen hoe onderzoeksinstrumenten en
methoden aangepast kunnen en moeten worden aan specifieke doelgroepen. Meestal
wordt als excuus een specifieke doelgroep, bijvoorbeeld Marokkanen, in het begin in
het onderzoek opgenomen. In het verloop van het onderzoek blijkt dat de respons
onder deze groep laag is en dat er steeds meer mensen uit het onderzoek vallen. Dat
wordt gemeld aan ZonMw, en die zeggen vervolgens: nou ja, jammer, maar maak het
onderzoek dan maar met autochtone Nederlanders af. Zonder dat iemand moeite doet
om na te gaan waaróm de Marokkaanse groep uitvalt. Ook wordt vaak gezegd dat het
onderzoek éérst onder autochtone Nederlanders wordt gehouden om ervaring op te
doen, en dat daarna de allochtone groepen aan bod komen. En vervolgens gebeurt dat
niet. Er zal een budget moeten komen om methoden en instrumenten aan te passen
zodat zij onder allochtone groepen ook ingezet kunnen worden.
3- In Rotterdam zijn 94 nationaliteiten vertegenwoordigd zijn. Wilt u werkelijk alle
onderzoeksinstrumenten aanpassen aan al die nationaliteiten? Dat is toch niet haalbaar.
Neen, dat is zo. Wel is het haalbaar voor de grootste groepen.
4- Johan Mackenbach en u hebben jarenlang gepleit voor onderzoek om sociaal
economische gezondheidsverschillen (SEGV) te verkleinen. Acht u een dergelijk
programma ook wenselijk voor allochtonen? En zal een dergelijk programma helpen?
Neen, een soort SEGV voor allochtonen vind ik niet wenselijk. Juist omdat ook bij de
SEGV werd gezegd en gedacht dat Mackenbach en Stronks “het wel zullen oplossen,
dat is mooi, zij werken er aan en dan hoeven wij dat niet te doen”. Het apart zetten van
de allochtone groep is ook vanuit deze houding beslist niet wenselijk. Neen, ik wil juist
dat allochtonen geïntegreerd zijn in interventies en onderzoeksprogramma’s. Ik vind de
term allochtonen ook niet goed, laat ons specifiek zijn. Ik vraag bij onderzoek naar
mensen met een lage SES ook verder naar de specifieke doelgroep: gaat het om
werkelozen, om mensen die niet kunnen lezen of schrijven, wat is de specifieke
doelgroep? Dit geldt ook voor allochtonen: gaat het om de eerste generatie
Marokkanen, om een groep Hindoestaanse Surinamers, over welke specifieke
doelgroep spreken wij?
5- U heeft kritiek op commissieleden van ZonMw, op artsen. Worden artsen wel opgeleid
voor een multiculturele samenleving?
Neen, nog niet. Er zijn hier en daar pogingen van gemotiveerde mensen, maar
aandacht voor allochtonen is geen “mainstream issue” in de huidige curricula. Ik zie
wel vooruitgang in Curius, onze nieuwe curriculum aan de medische faculteit van de
76

universiteit van Amsterdam Maar het is nog lang niet voldoende. Ik zie meer door
docenten zélf onderzoek te laten doen. Zoals professor van Aalderen van het AMC die
nu zélf onderzoek heeft gedaan onder Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en
autochtone Nederlandse kinderen met astma en die nu ook geregeld die resultaten
aanhaalt in zijn colleges over kinderlongziekten.
6- Heeft u nog andere suggesties hoe het dan wel zou moeten om de gezondheid van
allochtonen te verbeteren?
Mijn werkveld is preventie. In dit veld weten wij niet of grote preventieprogramma’s,
zoals Big Move, Bewegen op Recept, de allochtone doelgroep wel of niet bereikt en of
deze programma’s ook voor de allochtone populatie effect sorteren. Een voorbeeld hoe
het wel zou kunnen is het specifieke doelgroepprogramma van Stivoro onder Turkse
mannen om te stoppen met roken. Het algemene programma van Stivoro bereikte niet
de Turkse mannen, terwijl ongeveer 70% van hen rookt. Wil je effect hebben met stop
met roken programma’s, dan is het van belang ook deze groep te bereiken. Met een
specifiek voor hen ontwikkeld programma blijkt dit wel mogelijk. VWS en ZonMw zullen
er van doordrongen moeten zijn dat in het belang van hun eigen doelstellingen de
allochtone populatie wel bereikt móet worden, anders halen zij hun eigen doelstellingen
niet. Maar gemakkelijk gaat het niet. Uit ons onderzoek is gebleken dat de leeftijd om
te screenen voor diabetes omlaag moet van 40 naar 20. Toch heeft het Nederlandse
Huisartsen Genootschap, het NHG, veel tegenstand geboden om deze leeftijd te
verlagen. Waarom? Ik begrijp zoiets niet.
7- Er wordt vaak gesteld dat er meer kwalitatief gezondheidsonderzoek moet komen onder
allochtonen. Bent u het daarmee eens?
Neen. De onderzoeksvraag moet leidend zijn. Als kwantitatief onderzoek antwoord
geeft op die vraag, doe dat dan en dit geldt ook voor kwalitatief onderzoek. Maar ik
denk zeker dat er ook meer kwantitatief onderzoek moet komen. Zo heeft het RIVM
géén idee van de prevalentie van sommige aandoeningen onder allochtonen. Dat is
een gemis.
.
8. Tot slot
We zijn dit rapport begonnen met de aanbevelingen van de Raad van Europa m.b.t. een
multiculturele gezondheidszorg. Geconstateerd is vervolgens dat cijfers en ervaringen
aangeven dat die gewenste invulling van de zorg nog niet bereikt is. Diverse knelpunten
zijn beschreven. Op basis van het huidige beleid is het aanpakken daarvan in de eerste
plaats de verantwoordelijkheid van de betrokken partijen in de zorg. Van de overheid mag
een stimulerende invloed worden verwacht en een actieve en bewakende rol, waar het
gaat om een toereikende kwaliteit van de zorg voor alle burgers. De Raad van Europa
heeft in haar aanbevelingen nogmaals gewezen op zowel rechten als plichten van alle
betrokkenen. Met de weergave van de huidige situatie en de aanbevelingen om tot een
gewenste situatie te komen, willen we impulsen geven voor nieuwe beleids- en strategieinitiatieven.
Een stimulerende en coördinerende rol van de overheid zal hierbij als een
katalysator werken, om alle partijen een kans te geven om substantieel bij te dragen aan
het vergroten van toegankelijkheid en het verbeteren van kwaliteit van zorg voor allen.
77

State of the art
Literatuuroverzicht over Kwaliteit en Etnische Diversiteit binnen
de hedendaagse gezondheidszorg
Omschrijving
Dit is een overzicht van de belangrijkste onderzoeken die knelpunten beschrijven op het
gebied van zorg en etnische diversiteit in Nederland in de afgelopen 10 jaar . Behoudens
kleine kanttekeningen is er geen kwalitatieve analyse gemaakt van de beschreven
onderzoeken.
Getracht is een structuur te hanteren om overzicht te verkrijgen in onderzoeksverslagen
en rapporten. Het is geen complete weergave van alle beschikbare literatuur. Het is een
matrix die continue aangevuld en gestructureerd kan worden en beschikbaar kan worden
gesteld aan onderzoekers, zorgverleners en beleidmakers.
78

ALGEMENE EPIDEMIOLOGISCHE ASPECTEN
1. Berghout, A., Dijkstra, S. (1995) Diabetes mellitus type II bij hindoestanen; nieuwe
verchijningsvorm van oude ziektebeelden. Ned Tijdschr Geneeskd, 139 (1), 3-7.
2. Bogers, J.P.A.M., de Jong, J.T.V.M. (1998) Hoge frequentie van opname wegens
schizofrenie bij Surinamer sin Nederland niet veroorzaakt door meer immigratie van
(pre)schizofrene patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd, 142 (9), 464-468.
3. Burger, I., van Hemert, A.M., Bindrahan, C.A., Schudel, W.J (2005). Parasuïcides in
Den Haag. Meldingen in de jaren 2000-2004. Epidemiologisch bulletin, 40 (4), 2-8.
4. Busquet, E.H., Visser, O., Öry, F. (2002) Kanker en etniciteit. Een inventarisatie in de
regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam. Amsterdam: IKG.
meld.
5. CBS (2003) Jaarboek allochtonen 2003. Hoofdstuk 5: Gezondheid, sterfte en afkomst.
6. Dekker, J. Peen, J., Heijnen, H., Kwakman, H., Sanders, H. (1996) Psychiatrische
opnamen in Amsterdam naar etnische achtergrond en diagnose. Ned Tijdschr
Geneeskunde, 140(7), 368-371
7. Selten JP, Slaets J, Kahn R.: Prenatal exposure to influenza and schizophrenia in
Surinamese and Dutch Antillean immigrants to The Netherlands.
Schizophr Res. 1998 Feb 27;30(1):101-3.
8. Bogers JP, de Jong JT.: [High incidence of admissions for schizophrenia in Surinam
patients in The Netherlands not caused by preferential immigration of
(pre)schizophrenic patients].Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Feb 28;142(9):464-8.
9. Chatterji R.:An ethnography of dementia.Cult Med Psychiatry. 1998 Sep;22(3):355-82.
10. Gorkom van J, Leentvaar-Kuijpers A, Kool JL, Coutinho RA.:[Annual epidemics of
hepatitis A in four large cities related to holiday travel among immigrant children].Ned
Tijdschr Geneeskd. 1998 Aug 22;142(34):1919-23.
11. Chen XY, van Der Hulst RW, Shi Y, Xiao SD, Tytgat GN, Ten Kate FJ.: Comparison of
precancerous conditions: atrophy and intestinal metaplasia in Helicobacter pylori
gastritis among Chinese and Dutch patients. J Clin Pathol. 2001 May;54(5):367-70.
12. Timmers GJ, Schouten JA, ter Wee PM, Gans RO.:[Hypertension in the Negro
patient]Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Jan 30;143(5):229-34.
13. Klein R, Klein BE, Cruickshanks KJ.:The prevalence of age-related maculopathy by
geographic region and ethnicity.Prog Retin Eye Res. 1999 May;18(3):371-89.
14. Selten JP, van Vliet K, Pleyte W, Herzog S, Hoek HW, van Loon AM.: Borna disease
virus and schizophrenia in Surinamese immigrants to the Netherlands.
Med Microbiol Immunol. 2000 Nov;189(2):55-7.
15. Jamrozik K, Spencer CA, Lawrence-Brown MM, Norman PE.: Does the Mediterranean
paradox extend to abdominal aortic aneurysm? Int J Epidemiol. 2001 Oct;30(5):1071-
5.
16. Loffeld RJ, van der Putten AB.: The occurrence of a duodenal or gastric ulcer in two
79

different populations living in the same region: a cross-sectional endoscopical study in
consecutive patients.Neth J Med. 2001 Nov; 59(5):209-12.
17. Loffeld RJ, Fijen CA.:Antibiotic resistance of Helicobacter pylori: a cross-sectional
study in consecutive patients, and relation to ethnicity. Clin Microbiol Infect. 2003
Jul;9(7):600-4.
18. Loffeld RJ, van der Putten AB.:Changes in prevalence of Helicobacter pylori infection
in two groups of patients undergoing endoscopy and living in the same region in the
Netherlands.Scand J Gastroenterol. 2003 Sep;38(9):938-41.
19. Loffeld RJ.:H. pylori and reflux esophagitis in Turkish patients living in the Zaanstreek
region in the Netherlands.Dig Dis Sci. 2003 Sep;48(9):1846-9.
20. Janssen MM, Verhulst FC, Bengi-Arslan L, Erol N, Salter CJ, Crijnen AA.: Comparison
of self-reported emotional and behavioral problems in Turkish immigrant, Dutch and
Turkish adolescents. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004 Feb;39(2):133-40.
21. Hutchinson G, Haasen C.:Migration and schizophrenia: the challenges for European
psychiatry and implications for the future. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004
May;39(5):350-7.
22. Deković M, Wissink IB, Marie Meijer A.: The role of family and peer relations in
adolescent antisocial behaviour:comparison of four ethnic groups. J Adolesc. 2004
Oct;27(5):497-514.
23. Elders LA, Burdorf A, Ory FG.: Ethnic differences in disability risk between Dutch and
Turkish scaffolders. J Occup Health. 2004 Sep;46(5):391-7.
24. Oostrom van AJ, Real JT, Carmena R, Ascaso JF, Castro Cabezas M.: Daylong
triglyceridaemia in healthy Mediterranean and northern European subjects. Neth J
Med. 2004 Sep;62(8):279-85.
25. Selten JP, Zeyl C, Dwarkasing R, Lumsden V, Kahn RS, Van Harten PN.: First-contact
incidence of schizophrenia in Surinam. Br J Psychiatry. 2005 Jan;186:74-5.
26. Bos V, Kunst AE, Garssen J, Mackenbach JP.: Socioeconomic inequalities in mortality
within ethnic groups in the Netherlands, 1995-2000. J Epidemiol Community Health.
2005 Apr;59(4):329-35.
27. Jong de JT.: Cultural variation in the clinical presentation of sleep paralysis.
Transcult Psychiatry. 2005 Mar;42(1):78-92.
28. Laban CJ, Gernaat HB, Komproe IH, van der Tweel I, De Jong JT.: Postmigration
living problems and common psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the
Netherlands. J Nerv Ment Dis. 2005 Dec;193(12):825-32.
29. Kramer MA, van den Hoek A, Coutinho RA, Prins M.: Sexual risk behaviour among
Surinamese and Antillean migrants travelling to their countries of origin. Sex Transm
Infect. 2005 Dec;81(6):508-10.
30. Stevens GW, Vollebergh WA, Pels TV, Crijnen AA.: Predicting internalizing problems
in Moroccan immigrant adolescents in The Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 2005 Dec;40(12):1003-11.
80

31. Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg
HM.: Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and
refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006
Jan;41(1):18-26.
32. Stirbu I, Kunst AE, Bos V, van Beeck EF.: Injury mortality among ethnic minority
groups in the Netherlands. J Epidemiol Community Health. 2006 Mar;60(3):249-55.
32 a. Struben HWA, Middelkoop BJC. Gezondheidsvragen in de Stadsenquête Den Haag
2001: de uitkomsten bekeken in relatie tot etnische achtergrond. Epidemiologische
bulletin, 2002; 37(4): 2-14.
33. Stirbu I, Kunst AE, Bos V, Mackenbach JP.: Differences in avoidable mortality
between migrants and the native Dutch in The Netherlands. BMC Public Health. 2006
Mar 27;6:78.
34. Götz HM, Veldhuijzen IK, Ossewaarde JM, de Zwart O, Richardus JH.: Chlamydia
trachomatis infections in multi-ethnic urban youth: a pilot combining STI health
education and outreach testing in Rotterdam, Netherlands. Sex Transm Infect. 2006
Apr;82(2):148-52;
35. Mulder CL, Koopmans GT, Selten JP.: Emergency psychiatry, compulsory admissions
and clinical presentation among immigrants to the Netherlands. Br J Psychiatry. 2006
Apr;188:386-91.
36. Veling W, Selten JP, Veen N, Laan W, Blom JD, Hoek HW.: Incidence of
schizophrenia among ethnic minorities in the Netherlands: a four-year first-contact
study. Schizophr Res. 2006 Sep;86(1-3):189-93
37. Gerritsen AA, Devillé W, van der Linden FA, Bramsen I, van Willigen LH,
Hovens JE, van der Ploeg HM.: Mental and physical health problems of, and the use
of healthcare by, Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees Ned
Tijdschr Geneeskd. 2006 Sep 9;150(36):1983-9.
38. Kosoko-Lasaki O, Gong G, Haynatzki G, Wilson MR.: Race, ethnicity and prevalence
of primary open-angle glaucoma. J Natl Med Assoc. 2006 Oct;98(10):1626-9.
39. Oort van FV, Ende van der J, Crijnen AA, Verhulst FC, Mackenbach JP, Joung IM.:
Ethnic disparities in problem behaviour in adolescence contribute to ethnic disparities
in social class in adulthood. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007 Jan;42(1):50-6.
40. Muijsenbergh van den ME, Lagro-Janssen TA.: Urinary incontinence in Moroccan and
Turkish women: a qualitative study on impact and preferences for treatment. Br J Gen
Pract. 2006 Dec;56(533):945-9.
41. Kurt R.: Ethnic differences in suicidal behaviour. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Nov
25;150(47):2621-2
42. Selten JP, Cantor-Graae E, Kahn RS.: Migration and schizophrenia. Curr Opin
Psychiatry. 2007 Mar;20(2):111-5.
43. Bos V, Kunst AE, Garssen J, Mackenbach JP.: Duration of residence was not
consistently related to immigrant mortality. J Clin Epidemiol. 2007 Jun;60(6):585-92.
81

44. Ho L, Bos V, Kunst AE.: Differences in cause-of-death patterns between the native
Dutch and persons of Indonesian descent in the Netherlands. Am J Public Health.
2007 Sep;97(9):1616-8.
45. Veling W, Selten JP, Mackenbach JP, Hoek HW.: Symptoms at first contact for
psychotic disorder: comparison between native Dutch and ethnic minorities. Schizophr
Res. 2007 Sep;95(1-3):30-8.
82

PREVENTIE EN OPENBARE GEZONDHEIDSZORG
46. Richters, A. en van Vliet, K. Gezondheidsvoorlichting aan Marokkaanse vrouwen in
Leiden. Verslag van drie deelonderzoeken. Stichting vrouwengezondheidszorg.
47. Coul op de, E.L.M., van de Laar, M.J.W., van Valkengoed, I.G.M., van Sighem, A.I., de
Wolf, F. (2003). Toenemend aantal allochtonen met HIV. Infectieziekten Bulletin, 14, 12,
412-413.
48. Breetvelt, A.M. (2003). Overgewicht bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst.
Epidemiologisch bulletin, 38, 4.
49. Giordano, P.C. (2002). Stigmatiseren helpt niet. Sikkelcelziekte en thalassemie vragen
om preventiestrategie. Medisch Contact 57(44);1607-1610.
50. Hoek van den, J.A.R., Coutingho, R.A. (1994). Seksueel overdraagbare aandoeningen,
HIV en AIDS bij migranten. Ned. Tijdschr. Geneedkd. 138 (44), 2188-2192)
51. Huisman, E.M. (2005). Transmissie van tuberculose in Den Haag. Epidemiologisch
bulletin, 40 (2), 12-17.
52. Knoppers, W.J., van Hees, C.L.M., van Elzakker, E.P.M. (2004). SOA en HIV bij
asielzoekers met seksueel misbruik in de anamnese. Infectieziekten bulletin, 15 (3), 96-
100.
53. Koÿcü, B., Kara, T., Çamlidag, O., Aydinli, R., Verschuren, W.M.M., van Montfrans, G.A.
(1997). Risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij Turken in Amsterdam en in Ankara.
Ned. Tijdsch. Geneeskd, 141 (18), 882-888.
54. Leest, L.A.T.M., van Dis, S.J., Verschuren, W.M.M. (2002). Leefstijl- en risicofactoren
voor hart- en vaatziekten bij allochtonen in Nederland. In: Leest, L.A.T.M., van Dis, S.J.,
Verschuren, W.M.M. (2002). Hart en Vaatziekten bij allochtonen in Nederland. RIVM
rapport, pp. 69-88
55. Visser, O., van der Kooy, K., van Peppen, A.M., Öry, F.G., van Leeuwen, F.E. (2004).
Breast cancer risk among first-generation migrants in the Netherlands. British Journal of
Cancer, 90. 2135-2137.
56. Pos, S. & Luijpers, E. (2001) Preventie van hart- en vaatziekten bij volwassenen en
oudere allochtonen in Nederland. inventarisatie en effectiviteit van gedragsgerichte
interventies Woerden: Nederlandse Hartstichting/NIGZ.
57. Van Haastrecht, P. (2004) Preventie gericht op allochtonen. Feiten en cijfers.
Brancherapporten VWS. Den Haag: VWS.
58. Preventie van moedersterfte (2003) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie. Kwaliteitsnorm, 5, 1-5.
59. Öry, F.G. (2003) Toegankelijkheid van de Ouder- en Kindzorg voor Marokkaanse en
Turkse gezinnen. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid.
60. Pos, S & Bouwens, J. (2003) Hoofdstuk 2: Demografische – en gezondheidsgegevens
over jongeren. pp. 8-10. In: Pos, S & Bouwens, J. (2003). Hart voor een gezonde leefstijl.
De preventie van hart- en vaatziekten bij jongeren in de leeftijd van 10-18 jaar: voeding,
bewegen, overgewicht en roken. NIGZ/Nederlandse hartstichting.
83

61. Richardus, J.H., Petersen, L.T., Knoppers, W.J., Cobelens, F.G.J., Dolmans, W.M.V.
(2002). Preventief medisch onderzoek bij asielzoekers in Nederland. Infectieziektebulletin,
13 (6) 207-214.
62. Rijkom van, H.M., Truin, G.J., van ’t Hof, M.A. (2002). Prevalentie van tandcariës en
erosieve gebitsslijtage bij de Haagse jeugd. Epidemiologisch bulletin, 37 (1), 2-8.
63. Voorham, A.J.J., de Haes, W.F.M., Mackenbach, J.P. (2002). Wijkgericht werken aan
gezondheidsbevordering in vier achterstandwijken in Rotterdam. Leerpunten uit de
praktijk. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 80, 425-430.
64. Senten, M., Schrijvers, C., Janssens, M., Sanders, N. ( 2003). Preventie loont.
Tussenstand van het programma Preventie van ZonMw. Allochtonen. Assen: Koninklijke
van Gorcum BV.
65. Brugman E, Verrips GH, Danz MJ, Kalsbeek H.:Dental prevention among Turkish and
Moroccan parents in The Hague.Community Dent Health. 1998 Jun;15(2):109-14.
66. Murad SD, Joung IM, van Lenthe FJ, Bengi-Arslan L, Crijnen AA.:Predictors of selfreported
problem behaviours in Turkish immigrant and Dutch adolescents in the
Netherlands. J Child Psychol Psychiatry. 2003 Mar; 44(3):412-23.
67. Dijkshoorn H, Schilthuis HJ, van den Hoek JA, Verhoeff AP.:[Travel advice on the
prevention of infectious diseases insufficiently obtained by indigenous and non-native
inhabitants of Amsterdam, the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Apr
5;147(14):658-62.
68. Wiggers LC, de Wit JB, Gras MJ, Coutinho RA, van den Hoek A.:Risk behavior and
social-cognitive determinants of condom use among ethnic minority communities in
Amsterdam. AIDS Educ Prev. 2003 Oct;15(5):430-47.
69. Verkuyten M, Thijs J.: Psychological disidentification with the academic domain among
ethnic minority adolescents in The Netherlands.
Br J Educ Psychol. 2004 Mar;74(Pt 1):109-25.
70. Martijn C, de Vries NK, Voorham T, Brandsma J, Meis M, Hospers HJ.: The effects of
AIDS prevention programs by lay health advisors for migrants in
71. Geest van der S, Finkler K.; Hospital ethnography: introduction. Soc Sci Med. 2004
Nov;59(10):1995-2001.
72. Christiaens T, De Backer D, Burgers J, Baerheim A.: Guidelines, evidence, and cultural
factors. Scand J Prim Health Care. 2004 Sep;22(3):141-5.
73. Laban CJ, Gernaat HB, Komproe IH, Schreuders BA, De Jong JT.: Impact of a long
asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in
The Netherlands. J Nerv Ment Dis. 2004 Dec;192(12):843-51.
74. Nierkens V, Stronks K, van Oel CJ, de Vries H.: Beliefs of Turkish and Moroccan
immigrants in The Netherlands about smoking cessation: implications for prevention.
Health Educ Res. 2005 Dec;20(6):622-34.
75. Dotinga A, van den Eijnden RJ, Bosveld W, Garretsen HF.: The effect of data collection
mode and ethnicity of interviewer on response rates and self-reported alcohol use among
84

Turks and Moroccans in the Netherlands: an experimental study. Alcohol 2005 May-
Jun;40(3):242-8.
76. Wijsman-Grootendorst A, van Dam RM.: The attitude of Dutch women of Turkish ancestry
towards measures for the prevention and treatment of vitamin D deficiency; the results of
focus group interviews Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Apr 23;149(17):932-6.
77. Giordano PC, Dihal AA, Harteveld CL.: Estimating the attitude of immigrants toward
primary prevention of the hemoglobinopathies. Prenat Diagn. 2005 Oct;25(10):885-93.
78. Kocken P, van Dorst A, Schaalma H.: The relevance of cultural factors in predicting
condom-use intentions among immigrants from the Netherlands Antilles. Health Educ
Res. 2006 Apr;21(2):230-8.
79. Harmsen JA, Bernsen RM, Meeuwesen L, Pinto D, Bruijnzeels MA.: Assessment of
mutual understanding of physician patient encounters: development and validation of a
Mutual Understanding Scale (MUS) in a multicultural general practice setting. Patient
Educ Couns. 2005 Nov;59(2):171-81.
80. De Jong JT, Van Ommeren M.: Mental health services in a multicultural society:
interculturalization and its quality surveillance. Transcult Psychiatry. 2005 Sep;42(3):437-
56.
81. Bijlsma-Schlösser JF, van Eerdenburg-Keuning IA.: Prevention of female genital
mutilation in The Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Nov 19;149(47):2603-6.
82. Lenthe van FJ, Martikainen P, Mackenbach JP.: Neighbourhood inequalities in health and
health-related behaviour: results of selective migration? Health Place. 2007
Mar;13(1):123-37.
83. Willemsen EM, Hoek HW.: Sociocultural factors in the development of anorexia nervosa
in a Black woman. Int J Eat Disord. 2006 May;39(4):353-5.
84. Nierkens V, Stronks K, de Vries H.: Attitudes, social influences and self-efficacy
expectations across different motivational stages among immigrant smokers: replication
of the √ò pattern.
Prev Med. 2006 Oct;43(4):306-11.
85. Entzinger HB, Mackenbach JP.: Hidden explanations for ethnic differences in suicidal
behaviour. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Sep 30;150(39):2131-2.
86. Bergen van DD, Smit JH, Kerkhof AJ, Saharso S.: Gender and cultural patterns of suicidal
behavior: young Hindustani immigrant women in the Netherlands. Crisis. 2006;27(4):181-
8.
87. Feldmann CT, Bensing JM, de Ruijter A, Boeije HR.: Afghan refugees and their general
practitioners in The Netherlands: to trust or not to trust? Sociol Health Illn. 2007
May;29(4):515-35.
88. Monshouwer K, Van Dorsselaer S, Van Os J, Drukker M, De Graaf R, Ter Bogt T,
Verdurmen J, Vollebergh W.: Ethnic composition of schools affects episodic heavy
drinking only in ethnic-minority students.Addiction. 2007 May;102(5):722-9.
89. Luhrmann TM.: Social defeat and the culture of chronicity: or, why schizophrenia does so
well over there and so badly here.Cult Med Psychiatry. 2007 Jun;31(2):135-72.
85

90. Rooij van FB, Van Balen F, Hermanns JM.: Emotional distress and infertility: Turkish
migrant couples compared to Dutch couples and couples in Western Turkey. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 2007 Jun;28(2):87-95.
91. Wolfers ME, van den Hoek C, Brug J, de Zwart O.: Using Intervention Mapping to develop
a programme to prevent sexually transmittable infections, including HIV, among
heterosexual migrant men. BMC Public Health. 2007 Jul 5;7:141.
92. Ecke van Y.: Unresolved attachment among immigrants: an analysis using the adult
attachmentprojective. J Genet Psychol. 2006 Dec;167(4):433-42.
93. Knipscheer JW, Kleber RJ.: Acculturation and mental health among ghanaians in The
Netherlands. Int J Soc Psychiatry. 2007 Jul;53(4):369-83.
94. Hosper K, Klazinga NS, Stronks K.: Acculturation does not necessarily lead to increased
physical activity during leisure time: a cross-sectional study among Turkish young people
in the Netherlands. BMC Public Health. 2007 Sep 3;7:230.
95. Nierkens V, de Vries H, Stronks K.: Smoking in immigrants: do socioeconomic gradients
follow the pattern expected from the tobacco epidemic? Tob Control. 2006 Oct;15(5):385-
91.
96. Oort van FV, Joung IM, Mackenbach JP, Verhulst FC, Bengi-Arslan L, Crijnen AA, van
der Ende J.: Development of ethnic disparities in internalizing and externalizing problems
from adolescence into young adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2007 Feb;48(2):176-
84.
97. Hosper K, Nierkens V, Nicolaou M, Stronks K.: Behavioural risk factors in two generations
of non-Western migrants: do trends converge towards the host population? Eur J
Epidemiol. 2007;22(3):163-72.
98. Garssen MJ, Hoogenboezem J, Kerkhof AJ.: Suicide among Surinamese migrants in the
Netherlands by ethnicity. Tijdschr Psychiatr. 2007;49(6):373-81.
86

SCREENING/BEVOLKINGSONDERZOEKEN
99. Baars H.W.M.(2001). Opkomst van immigranten voor keuring op tuberculose, GGD
Rotterdam, 1993-1994. In: Tegen de Tuberculose, jrg 97(2):33-35.
100. Bwire R., S. Verver, J.A.C.M. Annee-van Bavel, P. Kouw, S.T. Keizer, M.W. Borgdorff
(2001). Dekkingsgraad van tuberculosescreening bij immigranten: sterke afname bij
vervolgscreening. In: Ned Tijdschr Geneeskd jrg 145(17):823-826.
101. Lale N., F. Öry, S. Detmar (2003). Factoren die geassocieerd zijn met het niet
deelnemen van Turkse vrouwen aan screening op baarmoederhalskanker. In: TSG jrg
81(4):184-188.
102. Loenhout-Rooyackers J.H. van (1994). Risico van tuberculose bij inadequate opvang
van aspirant-asielzoekers. In: Ned Tijdschr Geneeskd jrg 138(50):2496-2500.
103. Nooijer D.P. de, F.G. de Waart, A.W.F.M. van Leeuwen, W.W.J. Spijker (2005).
Opkomst bij bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker hoger na uitnodiging door
de huisarts, in het bijzonder voor groepen met een doorgaans lage participatiegraad. In:
Ned Tijdschr Geneeskd jrg 149(42):2339-2343.
104. Schulpen t.w.J., J.H. van der Lee, M.W. van der Most van Spijk, F.A. Beemer (1998).
Screening op dragerschap hemoglobinepathieën in Nederland niet opportuun. In: Ned
Tijdschr Geneeskd jrg 142(18):1019-1022.
105. Visser O., A.M. van Peppen, F.G. Öry, F.E. van Leeuwen (2005). Results of breast
cancer screening in first generation migrants in Northwest Netherlands. In: European
journal of Cancer Prevention 14. Original article.
106. Vries G. de (2004). Evaluatie tuberculosescreening van immigranten: ook een zaak
van de GGD. In: Tegen de Tuberculose jrg 100 (2):34-38.
107. Rijnders RJ, Hovens JE, Rooijmans HG:[Psychiatric disorders in refugees and asylum
seekers: psychological trauma as a cause?].Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Mar
21;142(12):617-20.
108. De Man RA.:[The hepatitis A epidemic in Heerlen, in 1996; the importance of
immunization of migrant children]
109. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Apr 18;142(16):923.
110. Schulpen TW, van der Lee JH, van der Most van Spijk MW, Beemer FA.: [Genetic
carrier screening for hemoglobinopathies in the Netherlands is not opportune].Ned
Tijdschr Geneeskd. 1998 May 2;142(18):1019-22.
111. Wigersma L, Reij JG, Schadé PJ.:Relatively high risk of sexually transmitted and other
genital diseases among women from Surinam and The Netherland's Antilles living in
Amsterdam.Sex Transm Infect. 1998 Apr;74(2):160.
112. Harmanny-Wiersma F.:[Psychiatric disturbances in asylum seekers and refugees:
originating from psychological trauma?]Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 May
30;142(22):1289; author reply 1289-90.
113. Kleijn WC, Hovens JE, Rodenburg JJ, Rijnders RJ.:[Psychiatric symptoms in refugees
reported to the Psychiatric Center De Vonk].Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Jul
87

25;142(30):1724-8.
114. Weide MG, Foets M.:[Migrants in family practice: their symptoms and diagnoses differ
from the Dutch]Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Sep 19;142(38):2105-9.
115. Roodnat JI, Zietse R, Rischen-Vos J, van Gelder T, Mulder PG, Ijzermans JN, Weimar
W.:Renal graft survival in native and non-native European recipients.
Transpl Int. 1999;12(2):135-40.
116. Makdoembaks AM, Kager PA.: [Increase of malaria among migrants in Amsterdam-
Zuidoost]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Jan 8;144(2):83-5.
117. van der Zwaard R, Feijen RA, van der Post LF.:[Perceptual disorders in a Turkish
woman: hallucinations or pseudohallucinations?].Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Apr
15;144(16):729-32
118. Hondius AJ, van Willigen LH, Kleijn WC, van der Ploeg HM.: Health problems among
Latin-American and middle-eastern refugees in The Netherlands: relations with violence
exposure and ongoing sociopsychological strain.J Trauma Stress. 2000 Oct;13(4):619-34.
119. Eaton W, Harrison G.: Ethnic disadvantage and schizophrenia.
Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;(407):38-43.
120. Selten JP, Veen N, Feller W, Blom JD, Schols D, Camoenië W, Oolders J, van der
Velden M, Hoek HW, Rivero VM, van der Graaf Y, Kahn R.: Incidence of psychotic
disorders in immigrant groups to The Netherlands.
Br J Psychiatry. 2001 Apr;178:367-72.
121. Schrier AC, van de Wetering BJ, Mulder PG, Selten JP.:Point prevalence of
schizophrenia in immigrant groups in Rotterdam: data from outpatient facilities. Eur
Psychiatry. 2001 Apr;16(3):162-6.
122. Gras MJ, van Benthem BH, Coutinho RA, van den Hoek A.: Determinants of high-risk
sexual behavior among immigrant groups in Amsterdam: implications for interventions. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2001 Oct 1;28(2):166-72.
123. Brussaard JH, van Erp-Baart MA, Brants HA, Hulshof KF, Löwik MR.: Nutrition and
health among migrants in The Netherlands. Public Health Nutr. 2001 Apr;4(2B):659-64.
124. Lips P.:Vitamin D deficiency in a multicultural setting.Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Oct
27; 145(43):2060-2
125. Visser O, Busquet EH, van Leeuwen FE, Aaronson NK, Ory FG.[Incidence of cervical
cancer in women in North-Holland by country of birth from 1988-1998].Ned Tijdschr
Geneeskd. 2003 Jan 11;147(2):70-4.
126. Steen TW, S√∏bstad √ò.:[Control of tuberculosis among immigrants, substance
abusers and homeless persons].Tidsskr Nor Laegeforen. 2003 Mar 20;123(6):832-3.
Norwegian.
127. Visser O, van der Kooy K, van Peppen AM, Ory FG, van Leeuwen FE.: Breast cancer
risk among first-generation migrants in the Netherlands. Br J Cancer. 2004 Jun
1;90(11):2135-7.
127 a. Belhaj, K., Dahhan, N., Ory, F.. (2005).Voorlichting & begeleiding van allochtone
88

patiënten met kanker. Rapportage van een vooronderzoek. Pacemaker, KWF.
128. Dotinga A, van den Eijnden RJ, Bosveld W, Garretsen HF.:Methodological problems
related to alcohol research among Turks and Moroccans living in the Netherlands:
findings from semi-structured interviews. Ethn Health. 2004 May;9(2):139-51.
129. Visser O, van Peppen AM, Ory FG, van Leeuwen FE.: Results of breast cancer
screening in first generation migrants in Northwest Netherlands. Eur J Cancer Prev. 2005
Jun;14(3):251-5.
130. Stevens GW, Vollebergh WA, Pels TV, Crijnen AA.: Predicting externalizing problems
in Moroccan immigrant adolescents in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 2005 Jul;40(7):571-9.
131. Boon ME, Boon LM, de Bosschere MJ, Verbruggen BS, Kok LP.: Koilocytosis and
squamous (pre)neoplasia as detected in population-based cervical screening: practice
and theory. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(5):533-6.
132. Harteveld CL, Vervloet M, Zweegman S, van Delft P, Akkermans N, Arkestijn S,
Giordano PC.: Hb Amsterdam [alpha32(B13)Met--Ile (alpha2)]: a new unstable variant
associated with an alpha-thalassemia phenotype and a new African polymorphism.
Hemoglobin. 2005;29(4):257-62.
133. Oort van FV, Joung IM, van der Ende J, Mackenbach JP, Verhulst FC, Crijnen AA.:
Internalising and externalising behaviours in young adults: Dutch natives and Turkish
migrants in the Netherlands. Ethn Health. 2006 May;11(2):133-51.
134. Verbruggen BS, Boon ME, Boon LM.: Dysbacteriosis and squamous (pre)neoplasia of
immigrants and Dutch women as established in population-based cervical screening.
Diagn Cytopathol. 2006 May;34(5):377-81.
135. Agyemang C, Denktaş S, Bruijnzeels M, Foets M.: Validity of the single-item question
on self-rated health status in first generation Turkish and Moroccans versus native Dutch
in the Netherlands. Public Health. 2006 Jun;120(6):543-50
136. Engberts MK, Vermeulen CF, Verbruggen BS, van Haaften M, Boon ME, Heintz AP.
Candida and squamous (pre)neoplasia of immigrants and Dutch women as established in
population-based cervical screening. Int J Gynecol Cancer. 2006 Jul-Aug;16(4):1596-600.
137. Oort van FV, van der Ende J, Crijnen AA, Verhulst FC, Mackenbach JP, Joung IM.:
Determinants of daily smoking in Turkish young adults in the Netherlands. BMC Public
Health. 2006 Dec 6;6:294.
138. Dotinga A, van den Eijnden RJ, Bosveld W, Garretsen HF.: Measuring alcohol use:
"quantity frequency variability" and "weekly recall" compared among Turks and
Moroccans in the Netherlands. Subst Use Misuse. 2006;41(14):1951-65.
139. Cornelisse-Vermaat JR, van den Brink HM.: Ethnic differences in lifestyle and
overweight in the Netherlands. Obesity (Silver Spring). 2007 Feb;15(2):483-93.
140. Vermeulen CF, Boon ME, Grünberg A, van der Linden-Narain IB, Vrede MA, Dekker
FW, Peters AA, Fleuren GJ.: Decreased prevalence of dysplasia in high-risk population
immigrants in a low-risk area for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2007 May-
Jun;17(3):646-50.
89

VACCINATIE
141. Kraaijeveld A.G. (2002). Hepatitis A-vaccinatie voor Turkse en Marokkaanse kinderen.
In: Infectieziekten Bulletin jrg 13(1):6-7.
142. Kulu-Glasgow I., M.G. Weide, D.H. de Bakker (2000). Influenzavaccinatie onder
allochtone en autochtone ouderen. Nivel, Utrecht.
143. Kulu-Glasgow I., M.G. Weide, D.H. de Bakker, G.A. van Essen (2001). Wel of geen
griepprik?: verschillen tussen allochtone en autochtone ouderen. In: Huisarts en
Wetenschap jrg 44(11):481-484.
144. Wal van der MF, Diepenmaat AC, Pel JM, Hirasing RA.: Vaccination rates in a
multicultural population. Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):36-40.
90

VOORLICHTING
145. in general practice. Neth J Med. 2005 Dec;63(11):428-34.
146. Enting E. (2005). Voorlichting in de eigen taal en cultuur (VETC). In: Epidemiologisch
Bulletinn jrg 40(1):26-30.
147. Hoogsteder M. (2004). Interculturele zorg en voorlichting in dialysecentra. In: Kwaliteit
in Beeld nr 1:7-9.
148. Kocken P., T. Voorham, J. Brandsma en W. Swart (2001). Effects of peer-led AIDS
education aimed at Turkish and Moroccan male immigrants in The Netherlands. A
randomised controlled evaluation study. In: Eur J Public Health, June, 11(2):153-9.
149. &
150. Kocken P., T. Voorham, P. van Haastrecht (2000). Aids-voorlichting voor en door
Turkse en Marokkaanse mannen: doelstellingen, determinanten en praktijk. In: TSG jrg
78(3):152-160.
151. Voorham T., P. Kocken, J. Brandsma, P. van Haastrecht (2002). Opvattingen over
voorlichting en de voorlichter in de eigen taal bij Turkse en Marokkaanse mannen na
voorlichting over AIDS. In: TSG jrg 80(2):110-114.
152. Voorham A.J.J., P.J.M. Uitewaal, M. Bruijnzeels (2002). Het effect van voorlichting in
de eigen taal aan Turkse diabetespatiënten. In: TSG jrg 80(8):514-520.
153. &
154. Voorham A.(2004). De voor-en-door methode: effectieve manier om allochtonen te
bereiken. In: Kwaliteit in Beeld nr 1:10-13.
155. Yebei VN.: Unmet needs, beliefs and treatment-seeking for infertility among migrant
Ghanaian women in the Netherlands.Reprod Health Matters. 2000 Nov;8(16):134-41.
156. Erp-Baart van MA, Westenbrink S, Hulshof KF, Brussaard JH.: Assessment of dietary
intake among Moroccan women and Surinam men.Ethn Health. 2001 May;6(2):145-54.
157. Barreto M, Spears R, Ellemers N, Shahinper K.:Who wants to know? The effect of
audience on identity expression among minority group members.Br J Soc Psychol. 2003
Jun;42(Pt 2):299-318.
158. Harmsen H, Bernsen R, Meeuwesen L, Thomas S, Dorrenboom G, Pinto D,
Bruijnzeels M.: The effect of educational intervention on intercultural communication:
results of a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2005 May;55(514):343-50.
159. Uitewaal P, Hoes A, Thomas S.: Diabetes education on Turkish immigrant diabetics:
predictors of compliance. Patient Educ Couns. 2005 May;57(2):158-61.
160. Uitewaal PJ, Voorham AJ, Bruijnzeels MA, Berghout A, Bernsen RM, Trienekens PH,
Hoes AW, Thomas S.: No clear effect of diabetes education on glycaemic control for
Turkish type 2
161. diabetes patients: a controlled experiment
Nicolaou M, van Dam RM, Stronks K.: Acculturation and education level in relation to
quality of the diet: a study of Surinamese South Asian and Afro-Caribbean residents of
the Netherlands. J Hum Nutr Diet. 2006 Oct;19(5):383-93.
162. Beune EJ, Haafkens JA, Schuster JS, Bindels PJ.: 'Under pressure': How Ghanaian,
African-Surinamese and Dutch patients explain hypertension. J Hum Hypertens. 2006
91

Dec;20(12):946-55. Epub 2006 Oct 19.
163. Eijsden van M, van der Wal MF, Bonsel GJ.: Folic acid knowledge and use in a multiethnic
pregnancy cohort: the role of language proficiency. BJOG. 2006 Dec;113(12):1446-
51.
92

MOEDER- EN KINDZORG
164. Boer G.A. de, A.J.M. Roex (1994). Conflicterende belangen van zwangere vrouw en
ongeboren kind, in het bijzonder bij allochtonen. In: Ned Tijdschr Geneeskd 138(7):339-
343.
165. Crébas A. (2001). Zwanger tussen twee culturen: verslag van een onderzoek naar
gezondheidsvoorlichting voor allochtone aanstaande moeders, opgezet rond een
zwangerschapscursus. Stichting Perinatale Zorg en Consumenten & Kenniscentrum de
*Ster. Amsterdam
166. Enk W.J.J. van, W.H.M. Gorissen en A. van Enk (1999). Tienerzwangerschappen naar
etniciteit in Nederland, 1990-1993. In: Ned. Tijdschr. Geneeskd., 27 februari,143(9):465-
471.
167. El Fakiri F., I. Kulu Glasgow, M.G. Weide, M. Foets. Kraamzorg in allochtone gezinnen.
Nivel, Elsevier/De Tijdstroom, Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging (1999).
168. Grijseels E.W.M. Verloskundige zorg en etniciteit: symposiumverslag. In: Nederlands
Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie, mei 2005(118):79-82.
169. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kraamzorg: Kwaliteit, toegankelijkheid en
bereikbaarheid Den Haag, 2001.
170. Karamali N.S., L.M. van der Meer, J.D. Wuister, I. Verhoeven (2004). Vitamine D-tekort
bij zwangere vrouwen: gegevens van een verloskundigenpraktijk uit Den Haag. In:
Epidemiologisch bulletin, jrg 39(4):10-13.
171. Kleijn W.Chr., M.E. Huitema, P.J. Dorr, C.A.Yedema, M.F. Schutte, J.M. Richters
(2003). Etnische pluriformiteit in twee grootstedelijke poliklinieken
gynaecologie/verloskunde. In Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en gynaecologie, vol
116(3) 58-63.
172. Klinkert J. Verloskundige zorg nog onvoldoende bereikbaar voor allochtonen. In:
Tijdschrift voor verloskundigen, juni 2003:309-314.
173. Korfker D.G., K.C. Herschderfer, J.B. de Boer, S.E. Buitendijk. Kraamzorg in
Nederland: een landelijk onderzoek: eindrapportage ‘Kraamzorg voor Allochtonen; een
onderzoek naar kraamzorg bij Turkse en Marokkaanse vrouwen’. TNO preventie en
gezondheid, 2002.
174. Lumey L.H. en S.A. Reijneveld (1996). Samenhang tussen perinatale sterfte en
arbeidspositie bij eerste-generatie-immigranten en autochtone Nederlanders in
Amsterdam. In: Ned Tijdschr Geneeskd 4 mei: 140(18):975-979.
175. Meester F. Kraamzorg in Haagse achterstandswijk: Flexizorg door Delta Lloyd &
OHRAJaartal onbekend, niet ouder dan 2002.
176. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en gynaecologie (NVOG). Kwaliteitsnorm
Preventie van moedersterfte. Maart 2003
177. Nienhuis G. “Het is alsof je de bevalling hier alleen moet doen”. In: Tijdschrift voor
Verloskundigen, maart 1998:160-166.
178. Schilder K. (1998). Verhoogde mortaliteit onder allochtone kinderen. In: tijdschrift voor
93

verloskundigen, 3:156-159.
179. Selm G.M.van en J.P. Holm (1996). Zwangerschap bij allochtone vrouwen. In: Ned.
Tijdschr. Geneeskd, 24 augustus: 140(34):1716-1719.
180. Wal M.F. van der (1995). Borstvoeding onder autochtone en allochtone moeders in
Amsterdam, 1992-1993. In: Ned. Tijdschr. Geneeskd, 7 januari:139(1):19-22
181. Welling B.J.M., T.A. Wiegers. Kwaliteit en toegankelijkheid van de kraamzorg:
kraamcentra, callcentra en verloskundigen. Nivel, maart 2001.
182. Wal MFvan der, van den Boom DC, Pauw-Plomp H, de Jonge GA.:Mothers' reports of
infant crying and soothing in a multicultural population.Arch Dis Child. 1998
Oct;79(4):312-7.
183. Wal MF van der, de Jonge GA, Pauw-Plomp H.:[Ethnic origin and care giving styles
relevant to cot death].Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Oc; 23;143(43):2141-6.
184. Enk van WJ, Gorissen WH, van Enk A.:Teenage pregnancy and ethnicity in The
Netherlands: frequency and obstetric outcome. Eur J Contracept Reprod Health Care.
2000 Mar;5(1):77-84.
185. Langerveld J, Ernst JM, Plokker HW, Defauw JJ, van Hemel NM, Jaarsma W.:
Dyspnoea in pregnant female immigrants due to unexpected mitral valve stenosis. Ned
Tijdschr Geneeskd. 2004 Jul 24;148(30):1473-7.
186. Dijkstra SH, Arpaci G, Huijsman WA, Boot AM, van den Akker EL.: Seizures in foreign
newborns due to maternal vitamin-D deficiency. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Jan
29;149(5):257-60.
187. Groenendaal F, de Vroede MA, de Vries LS.: Seizures in foreign newborns due to
maternal vitamin-D deficiency. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Apr 23;149(17):958
188. Valkenburg-van den Berg AW, Sprij AJ, Oostvogel PM, Mutsaers JA, Renes WB,
Rosendaal FR, Joep Dörr P.: Prevalence of colonisation with group B Streptococci in
pregnant women of a multi-ethnic population in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2006 Feb 1;124(2):178-83.
189. Drooger JC, Troe JW, Borsboom GJ, Hofman A, Mackenbach JP, Moll HA, Snijders
RJ, Verhulst FC, Witteman JC, Steegers EA, Joung IM. Ethnic differences in prenatal
growth and the association with maternal and fetal characteristics.Ultrasound Obstet
Gynecol. 2005 Aug;26(2):115-22.
190. Wielders JP, van Dormaël PD, Eskes PF, Duk MJ.: Severe vitamin-D deficiency in
more than half of the immigrant pregnant women of non-western origin and their
newborns. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Mar 4;150(9):495-9.
191. Troe EJ, Kunst AE, Bos V, Deerenberg IM, Joung IM, Mackenbach JP.: The effect of
age at immigration and generational status of the mother on infant mortality in ethnic
minority populations in The Netherlands. Eur J Public Health. 2007 Apr;17(2):134-8.
192. Meer van der IM, Karamali NS, Boeke AJ, Lips P, Middelkoop BJ, Verhoeven I,
Wuister JD.: High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in
The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr. 2006 Aug;84(2):350-3;
94

193. Feldmann CT, Bensing JM, de Ruijter A.: Worries are the mother of many diseases:
general practitioners and refugees in the Netherlands on stress, being ill and prejudice.
Patient Educ Couns. 2007 Mar;65(3):369-80
194. Alderliesten ME, Vrijkotte TG, van der Wal MF, Bonsel GJ.: Late start of antenatal care
among ethnic minorities in a large cohort of pregnant women. BJOG. 2007
Oct;114(10):1232-9.
195. Dijkstra SH, van Beek A, Janssen JW, de Vleeschouwer LH, Huysman WA, van den
Akker EL.: High prevalence of vitamin D deficiency in newborn infants of high-risk
mothers. Arch Dis Child. 2007 Sep;92(9):750-3.
95

KINDEREN
196. Hermans MM, Kroos MA, Smeitink JA, van der Ploeg AT, Kleijer WJ, Reuser AJ.:
Glycogen Storage Disease type II: genetic and biochemical analysis of novel mutations in
infantile patients from Turkish ancestry.Hum Mutat. 1998;11(3):209-15.
197. Verkuyten M.:Perceived discrimination and self-esteem among ethnic minority
adolescents.J Soc Psychol.1998 Aug;138(4):479-93.
198. Schmitz RF, Schulpen TW, van Wieringen JC, Kijlstra M, Verleisdonk EJ, van der
Werken C.: [Good results from circumcisions of Muslim boys performed outside the
hospital].Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Mar 20;143(12):627-30.
199. Kater AP, Heijboer H, Peters M, Vogels T, Prins MH, Heymans HS.:[Quality of life in
children with sickle cell disease in Amsterdam area].Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Oct
9;143(41):2049-53.
200. Duin C. van (2002). Hogere zuigelingensterfte in minder welvarende gebieden en
onder niet-westerse allochtonen in Nederland. In: Mndstat bevolking 2002/3, CBS.
201. Heymans H.S.A. (2003). Kindergeneeskunde in een multi-etnische samenleving. In:
TSG jrg 81(4):175-176.
202. Hunfeld J.A.M., F. Assouiki en G. Baran (1997). De emotionele verwerking en de
hulpbehoefte rondom de geboorte van een kind met een ernstige aangeboren afwijking
binnen de Turkse en Marokkaanse cultuur. Rotterdam.
203. Kalmeijer-Mesker C., E. Hamstra-Bletz en W.H.G. Wolters (1994). Communicatie
tussen artsen en Turkse of Marokkaanse patiëntjes en hun ouders. In: Kind en
ziekenhuis, 3:4-10.
204. Kater A.P., H. Heijboer, M. Peters, T. Vogels, M.H. Prins en H.S.A. Heymans (1999).
Kwaliteit van leven bij kinderen met sikkelcelziekte in de regio Amsterdam. In: Ned
Tijdschr Geneeskd 9 oktober, 143(41):2049-2053.
205. Laar J.J.N. van, K. Stronks, N.S. Klazinga (2004). Toegankelijkheid en kwaliteit van
zorg voor kinderen uit verschillende etnische groepen: een overzicht van
onderzoeksresultaten. In: TSG jrg 82(8):485-496.
206. Lumey L.H. en S.A. Reijneveld (1996). Samenhang tussen perinatale sterfte en
arbeidspositie bij eerste-generatie-immigranten en autochtone Nederlanders in
Amsterdam. In: Ned Tijdschr Geneeskd 4 mei: 140(18):975-979.
207. Most – van Spijk M.W. van der, N.S. Hopstaken, A.E. Visser en T.W. Schulpen (1994).
Behandeling van hardnekkige enuresis nocturna bij kinderen van Turkse en Marokkaanse
migranten vraagt extra aandacht voor het gezin. In: Ned Tijdschr Geneeskd, 2 juli
138(27):1369-73.
208. Schulpen T.W.J. (1994). Internationale en interculturele aspecten van
kindergeneeskunde en jeugdgezondheidszorg. In: Ned Tijdschr Geneeskd 138, nr 7:367-
370.
209. Schulpen T.W.J. en A. van Enk (1996). Mortaliteit naar etniciteit bij kinderen in
Nederland. In: Ned Tijdschr Geneeskd, 14 december 140(50):2489-2492.
96

210. Schulpen T.W.J. (2001). Influences of ethnicity on perinatal and child mortality in the
Netherlands. In: Arch Dis Child 84:222-226.
211. Sowa H., A.a.M. Crijnen, L. Bengi-Arslan en F.C. Verhulst (2000). Factors associated
with problem behaviors in Turkish immigrant children in the Netherlands. In: Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 35:177-184.
212. Tjon A., W.E. Ten en T.W. Schulpen (1999). De medische zorg voor jeugdige
asielzoekers. In: Ned Tijdschr Geneeskd 24 juli, 143(30):1569-72.
213. Versluijs-van Winkel S.Y., M.A. Bruijnzeels, S.H. Lo Fo Wong, L.W.A. van Suijlekom-
Smit, J.C. van der Wouden. Geen verschil in frequentie van huisartsbezoek door Turkse,
Surinaamse en Marokkaanse kinderen van 0-14 jaar en door Nederlanders, maar wel in
contactredenen. In: Ned Tijdschr Geneeskd jrg 140(18):980-984.
214. Veer A.J.E. de, A.L. Francke en J.B. Hutten (2001). Allochtonen en de thuiszorg:
bereik, verrichtingen en opbrengsten. Nivel, Utrecht.
215. Wal M.F. van der, H. Pauw-Plomp en T.W.J. Schulpen (1996). Bedplassen bij
Nederlandse, Surinaamse, Marokkaanse en Turkse kinderen van 3-4, 5-6 en 11-12 jaar.
In: Ned Tijdschr Geneeskd 30 november 140(48):2410-2413.
216. Wal M.F. van der (1997). Etnische ongelijkheid in gezondheid bij kinderen: een
epidemiologische studie binnen de jeugdgezondheidszorg van Amsterdam bij kinderen
van 0-14 jaar. Proefschrift, Amsterdam. (samenvatting is gebaseerd op de samenvatting
uit het proefschrift)
217. Sowa H, Crijnen AA, Bengi-Arslan L, Verhulst FC.:Factors associated with problem
behaviors in Turkish immigrant children in The Netherlands.:Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 2000 Apr;35(4):177-84.
218. Crijnen AA, Bengi-Arslan L, Verhulst FC.: Teacher-reported problem behaviour in
Turkish immigrant and Dutch children: a cross-cultural comparison.Acta Psychiatr Scand.
2000 Dec;102(6):439-44.
219. Heijboer H, van den Tweel XW, Peters M, Knuist M, Prins J, Heymans HS.: [One year
of neonatal screening for sickle-cell disease in Emma Children's Hospital/Academic
Medical Center in Amsterdam].Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Sep 15;145(37):1795-9.
220. Bouwhuis CB, Kromhout MM, Twijnstra MJ, Büller HA, Moll HA.: [Few ethnic
differences in acute pediatric problems: 10 years of acute care in the Sophia Children's
Hospital in Rotterdam]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Sep 22;145(38):1847-51.
221. Kalsbeek H, Zijlstra-Remon N, Filedt Kok-Weimar TL.: [Oral health and dental care in
refugee children]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2001 Oct;108(10):404-7.
222. Bouwhuis CB, Moll HA.:Determination of ethnicity in children in The Netherlands: two
methods compared.Eur J Epidemiol. 2003;18(5):385-8.
223. Sleuwen van BE, L'Hoir MP, Engelberts AC, Westers P, Schulpen TW.:Infant care
practices related to cot death in Turkish and Moroccan families in the Netherlands.Arch
Dis Child. 2003 Sep;88(9):784-8.
224. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP, Wit
JM.:Height, weight, body mass index and pubertal development reference values for
children of Turkish origin in the Netherlands. Eur J Pediatr. 2003 Nov;162(11):788-93.
97

Epub 2003 Aug 26.
225. Stevens GW, Pels T, Bengi-Arslan L, Verhulst FC, Vollebergh WA, Crijnen AA.: Parent,
teacher and self-reported problem behavior in The Netherlands: comparing Moroccan
immigrant with Dutch and with Turkish immigrant children andadolescents. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2003 Oct;38(10):576-85.
226. Harmsen H, Meeuwesen L, van Wieringen J, Bernsen R, Bruijnzeels M.When cultures
meet in general practice: intercultural differences between GPs and parents of child
patients.Patient Educ Couns. 2003 Oct;51(2):99-106.
227. Richardus JH, Vos D, Veldhuijzen IK, Groen J.: Seroprevalence of hepatitis A virus
antibodies in Turkish and Moroccan children in Rotterdam. J Med Virol. 2004
Feb;72(2):197-202.
228. Amsterdam van JG, Bischoff EW, Hady M, Opperhuizen A, Steerenberg PA.: The
prevalence of allergic sensitisation in immigrant children in The Netherlands. Int Arch
Allergy Immunol. 2004 Mar;133(3):248-54. Epub 2004 Feb 16.
229. Murad SD, Joung IM, Verhulst FC, Mackenbach JP, Crijnen AA.:Determinants of selfreported
emotional and behavioral problems in Turkish immigrant adolescents aged 11-
18. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004 Mar;39(3):196-207.
230. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP,Wit
JM.: Height, weight, body mass index and pubertal development references for children of
Moroccan origin in The Netherlands. Acta Paediatr. 2004 Jun;93(6):817-24.
231. Heyden van der JJ, Verrips A, ter Laak HJ, Otten B, Fiselier T.: Hypovitaminosis Drelated
myopathy in immigrant teenagers. Neuropediatrics. 2004 Oct;35(5):290-2.
232. Wal van der MF, Benninga MA, Hirasing RA.: The prevalence of encopresis in a
multicultural population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Mar;40(3):345-8.
233. Elias C, Vermeer A, 't Hart H.: Measurement of perceived competence in Dutch
children with mild intellectual disabilities. J Intellect Disabil Res. 2005 Apr;49(Pt 4):288-95.
234. Vollebergh WA, ten Have M, Dekovic M, Oosterwegel A, Pels T, Veenstra R, de Winter
A, Ormel H, Verhulst F.: Mental health in immigrant children in the Netherlands. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Jun;40(6):489-96.
235. Fredriks AM, Van Buuren S, Sing RA, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP.: Alarming
prevalences of overweight and obesity for children of Turkish, Moroccan and Dutch origin
in The Netherlands according to international standards. Acta Paediatr. 2005
Apr;94(4):496-8.
236. Schulpen TW, van Wieringen JC, van Brummen PJ, van Riel JM, Beemer FA,Westers
P, Huber J.: Infant mortality, ethnicity, and genetically determined disorders in The
Netherlands.
Eur J Public Health. 2006 Jun;16(3):291-4.
237. Troe EJ, Bos V, Deerenberg IM, Mackenbach JP, Joung IM.: Ethnic differences in total
and cause-specific infant mortality in The Netherlands. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006
Mar;20(2):140-7.
98

238. Rooij van FB, van Balen F, Hermanns JM.: Migrants and the meaning of parenthood:
involuntary childless Turkish migrants in The Netherlands.Hum Reprod. 2006
Jul;21(7):1832-8.
239. Zwirs BW, Burger H, Schulpen TW, Buitelaar JK.: Different treatment thresholds in
non-Western children with behavioral problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2006 Apr;45(4):476-83.
240. Stellinga-Boelen AA, Wiegersma PA, Bijleveld CM.: Dietary intake in asylum seeker
children in The Netherlands, strongly related to age and origin. Eur J Clin Nutr. 2007
Jan;61(1):104-10.
241. Dellen van QM, Stronks K, Bindels PJ, Ory FG, Bruil J, van Aalderen WM; PEACE
Study Group.: Predictors of asthma control in children from different ethnic origins living in
Amsterdam. Respir Med. 2007 Apr;101(4):779-85.
242. Laar van JJ, Grishchenko M, van Wouwe JP, Stronks K.: Ethnic differences in the
timely diagnosis of children with Type 1 diabetes mellitus in the Netherlands: clinical
presentation at onset. Diabet Med. 2007 Mar;24(3):296-302.
243. Zwirs BW, Burger H, Schulpen TW, Wiznitzer M, Fedder H, Buitelaar JK.: Prevalence
of psychiatric disorders among children of different ethnic origin. J Abnorm Child Psychol.
2007 Aug;35(4):556-66
244. Dellen van QM, Stronks K, Bindels PJ, Ory FG, Bruil J, Van Aalderen WM;
Peace Study Group.: Health-related quality of life in children with asthma from different
ethnic origins. J Asthma. 2007 Mar;44(2):125-31.
245. Anthony S, Kateman H, Brand R, den Ouden AL, Dorrepaal CA, van der Pal-de
Netherlands: analyses of a 5-year birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol. 2005
Mar;19(2):135-44.
99

ZIEKENHUISZORG
246. Bouwhuis C.B., M.M. Kromhout, M.J. Twijnstra, H.A. Büller en H.A. Moll (2001).
Geringe etnische verschillen in spoedeisende problemen bij kinderen: 10 jaar acute hulp
in het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam. In: Ned Tijdschr Geneeskd 22 september
145(38):1847-1851.
247. Evenblij M. (2003). Migrantenzorg: specifieke wensen van allochtonen in kaart
gebracht. In: Medisch Contact 58, nr 52:2042-2043.
248. Huitema M.E., W.C. Kleijn, P.J. Dörr, C.A. Yedema, M.F. Schutte, J.M. Richters
(2000). Etnische pluriformiteit op de polikliniek gynaecologie/verloskunde in het MCH,
Westeinde 1) in Den Haag. In: Epidemiologisch bulletin jrg 35(2):11-17.
249. Kleijn W.Chr., M.E. Huitema, P.J. Dorr, C.A.Yedema, M.F. Schutte, J.M. Richters
(2003). Etnische pluriformiteit in twee grootstedelijke poliklinieken
gynaecologie/verloskunde. In Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en gynaecologie, vol
116(3) 58-63.
250. Manna D.R., A.H. Bootsma, S.W.J. Lamberts en J.P. Mackenbach (2000). Samenhang
tussen etniciteit en verwijsreden bij nieuwe patiënten op de polikliniek Inwendige
Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, 1997. In: Ned Tijdschr
Geneeskd, 9 sept, 144(37):1785-1789.
251. Manna D.R., M.A. Bruijnzeels, H.G.A. Mokkink en M. Berg (2003). Ethnic specific
recommendations in clinical practice guidelines: a first exploratory comparison between
guidelines from the USA, Canada, the UK, and the Netherlands. In: Qual Saf Health Care
12:353-358.
252. Roodnat M.H., M. Greeuw-Moens, P.J. van Dongen, I.M.K. Delawi (1995). Turkse en
Marokkaanse patiënten in het ziekenhuis. Regionaal Patiënten/Consumenten Platform
Zuid Holland/noord, Leiden.
253. Verweij G., A. de Bruin, J. de Ree en J. Kardaun (2004). Ziekenhuisopnamen naar
herkomstgroepering en diagnose, 1995-2001. In: Bevolkingstrends, 3 e kwartaal: 97-109.
254. Woerdt-Veeloo G. van der en M. Bruijnzeels (2004). Kwaliteit ziekenhuiszorg vanuit
migrantenperspectief. In: Kwaliteit in Beeld:18-21.
255. Brink van den Y.:Diversity in care values and expressions among Turkish family
caregivers and Dutch community nurses in The Netherlands. J Transcult Nurs. 2003
Apr;14(2):146-54.
256. Knipscheer JW, Kleber RJ.: A need for ethnic similarity in the therapist-patient
interaction? Mediterranean migrants in Dutch mental-health care. J Clin Psychol. 2004
Jun;60(6):543-54.
257. Knipscheer JW, Kleber RJ.:The importance of ethnic similarity in the therapist-patient
dyad among Surinamese migrants in Dutch mental health care. Psychol Psychother. 2004
Jun;77(Pt 2):273-8.
258. Jansen GJ, Middel B, Dassen TW, Reijneveld MS.: Cross-cultural differences in
psychiatric nurses' attitudes to inpatient aggression. Arch Psychiatr Nurs. 2006
Apr;20(2):82-93.
100

CHRONISCHE ZIEKEN
259. Baan C.A. (2003). Zijn er sociaal-demografische verschillen? In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM, Bilthoven.
260. Bongers I., R.G.J. Westendorp, B. Stolk, H.A. Huysmans en J.P. vandenBroucke
(1995). Vroegtijdige coronaire hartziekten samengaand met diabetes mellitus type II bij
personen van Hindoestaanse afkomst. In: Ned Tijdschr Geneeskd, 7 januari 139(1):16-
18.
261. Buren L.P. van, B. Hallich, M. Cleven, I.M.A. Joung, J. van Koutrik, I. Yerden (2005).
Mantelzorg in de Turkse cultuur: zorg aan chronisch zieke Turkse ouderen in Nederland.
GGD Rotterdam e.o.
262. Bijl J.J. van der, M.H.F. Grypdonck, C.C. de Jong (jaartal 2003?). (In)adequaat
zelfmanagement bij chronisch zieke allochtonen en chronisch zieken met een lage
sociaal-economische status: beïnvloedende factoren en processen. UMC Utrecht,
disciplinegroep Verplegingswetenschap.
263. Coppoolse K.C. (2006). Ziektebeleving van chronisch zieken van Marokkaanse
afkomst en morele dillemma’s in de zorgverlening: een kwalitatieve analyse. Proefschrift,
Amsterdam. S.V.
264. Hugte G. van en R. Smulders (1997). Zolang ik leef kan ik ook nog beter worden:
chronisch zieke oudere Turken en Marokkanen. Nederlands Centrum Buitenlanders,
Utrecht.
265. Ipso Facto (1991). Allochtone chronisch zieke jongeren: een verkennende studie. Ipso
Facto, Houten.
266. Kater A.P., H. Heijboer, M. Peters, T. Vogels, M.H. Prins en H.S.A. Heymans (1999).
Kwaliteit van leven bij kinderen met sikkelcelziekte in de regio Amsterdam. In: Ned
Tijdschr. Geneeskd jrg 143, nr 41:2049-2053.
267. Leest L.A.T.M. van, S.J. Dis en W.M.M. Verschuren (2002). Hart- en vaatziekten bij
allochtonen in Nederland: een cijfermatige verkenning van leefstijl- en risicofactoren,
ziekte en sterfte. RIVM-rapport voor de Nederlandse Hartstichting, Bilthoven.
268. Dahhan N,. Astma en Etniciteit een review. Pacemaker in global Health (2002)
Amsterdam.
269. Wal M.F. van der, D.G. Uitenbroek, H. Pauw-Plomp (2001). Astmatische klachten bij
kinderen van verschillende etnische afkomst: 1998-’99 versus 1992-’93. In: TSG jrg
79(7):403-407.
270. Weijers R.N.M., D.J. Bekedam en H. Oosting (1998). The prevalence of type 2
diabetes and gestational diabetes mellitus in an inner city multi-ethnic population. In: Ned
Tijdschr Geneeskunde
271. Yildirim S, N.Dahhan en J.B. van Woensel (2002). Astma Exacerbaties en Etniciteit.
Haarlem.
272. Huysmans F, Thien T.: Treatment of hypertension in black patients. Neth J Med. 2000
Aug;57(2):37-40.
101

273. Ester A, Teuben E, Nossent JC.:Diuretic therapy in Afrocaribbeans with uncomplicated
essential hypertension.Neth J Med. 2000 Aug;57(2):68-9.
274. Middelkoop BJ, Geelhoed-Duijvestijn PH, van der Wal G.: Effectiveness of culturespecific
diabetes care for Surinam South Asian patients in the Hague: a randomized
controlled trial/controlled before-and-after study.Diabetes Care. 2001 Nov;24(11):1997-8.
275. Dijkstra S, Klok M, van Hoogenhuyze D, Sauerwein HP, Berghout A.:Ischaemic heart
disease in Turkish migrants with type 2 diabetes mellitus in The
Netherlands: wait for the next generation? Neth J Med. 2002 Dec;60(11):434-7.
276. Chandie Shaw PK, van Es LA, Paul LC, Rosendaal FR, Souverijn JH, Vandenbroucke
JP.:Renal disease in relatives of Indo-Asian Type 2 diabetic patients with end-stage
diabetic nephropathy.Diabetologia. 2003 May;46(5):618-24. Epub 2003 May 9.
277. Dijkshoorn H, Uitenbroek DG, Middelkoop BJ.:[Prevalence of diabetes mellitus and
cardiovascular disease among immigrants from Turkey and Morocco and the indigenous
Dutch population].Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Jul 12;147(28):1362-6.
278. Bindraban NR, Stronks K, Klazinga NS.: [Cardiovascular risk factors for Surinamese in
the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Aug 16;147(33):1591-4.
279. Manna DR, Bruijnzeels MA, Mokkink HG, Berg M.:[Less ethnic knowledge in the Dutch
College of General Practitioner's practice guidelines on type 2 diabetes mellitus,
hypertension and asthma in adults than in the supporting literature]
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Aug 30;147(35):1691-6.
280. Howard TD, Postma DS, Jongepier H, Moore WC, Koppelman GH, Zheng SL, Xu J,
Bleecker ER, Meyers DA.:Association of a disintegrin and metalloprotease 33 (ADAM33)
gene with asthma in ethnically diverse populations.J Allergy Clin Immunol. 2003
Oct;112(4):717-22.
281. Selten JP, van Os J, Nolen WA.:First admissions for mood disorders in immigrants to
the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003 Oct;38(10):547-50.
282. Hulscher JB, van den Berg HP, Siegert CE, Steller EP.:[A Turkish man with Behçet
disease and recurrent acute abdomen]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Oct
4;147(40):1969-71.
283. Uitewaal PJ, Bruijnzeels MA, Bernsen RM, Voorham AJ, Hoes AW, Thomas S.
Diabetes care in Dutch general practice: differences between Turkish immigrants
and Dutch patients. Eur J Public Health. 2004 Mar;14(1):15-8.
284. Middelkoop BJ, van der Wal G.: Culture-specific diabetes care for Surinam South
Asians with a low socio-economic position: who benefits? Patient Educ Couns. 2004
Jun;53(3):353-8.
285. Uitewaal P, Bruijnzeels M, De Hoop T, Hoes A, Thomas S.: Feasibility of diabetes peer
education for Turkish type 2 diabetes patients in Dutch general practice. Patient Educ
Couns. 2004 Jun;53(3):359-63.
286. Uitewaal PJ, Goudswaard AN, Ubink-Veltmaat LJ, Bruijnzeels MA, Hoes AW, Thomas
S.
Cardiovascular risk factors in Turkish immigrants with type 2 diabetes mellitus:
comparison with Dutch patients. Eur J Epidemiol. 2004;19(10):923-9.
102

287. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R, Stronks K; The
SUNSET (Surinamese in The Netherlands: Study on Ethnicity and Health) Study Group.
Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Black Surinamese,
South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET
study.
J Hypertens. 2005 Nov;23(11):1971-7.
288. Verbruggen BS, Boon ME, van Schie MA, Wijsman-Grootendorst R, Kok LP.
Dysbacteriosis in silver-stained cervical smears of Dutch-Moroccan immigrants: HPV
infection and preneoplasia. Diagn Cytopathol. 2006 Jan;34(1):56-61.
289. Agyemang C, van Valkengoed I, Koopmans R, Stronks K.: Factors associated with
hypertension awareness, treatment and control among ethnic groups in Amsterdam, the
Netherlands: the SUNSET study. J Hum Hypertens. 2006 Nov;20(11):874-81.
290. Peters EJ, Kauffmann RH, Blok P.: Fever and high lactate dehydrogenase in HIVpositive
patients from the Antilles and Surinam: histoplasmosis? Neth J Med. 2006
Sep;64(8):302-6.
291. Hoopman R, Terwee CB, Muller MJ, Aaronson NK.: Translation and validation of the
SF-36 Health Survey for use among Turkish and Moroccan ethnic minority cancer
patients in The Netherlands. Eur J Cancer. 2006 Nov;42(17):2982-90.
292. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, Foets M, Droomers M.: Prevalence and
management of hypertension among Turkish, Moroccan and native Dutch ethnic groups
in Amsterdam, the Netherlands: The Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens.
2006 Nov;24(11):2169-76.
293. Born van den BJ, Koopmans RP, Groeneveld JO, van Montfrans GA.: Ethnic
disparities in the incidence, presentation and complications of malignant hypertension. J
Hypertens. 2006 Nov;24(11):2299-304.
294. Klooster ten PM, Vlaar AP, Taal E, Gheith RE, Rasker JJ, El-Garf AK, van de Laar
MA.: The validity and reliability of the graphic rating scale and verbal rating scale for
measuring pain across cultures: a study in Egyptian and Dutch women with rheumatoid
arthritis. Clin J Pain. 2006 Nov-Dec;22(9):827-30.
295. Agyemang C, van Hooijdonk C, Wendel-Vos W, Ujcic-Voortman JK, Lindeman E,
Stronks K, Droomers M.: Ethnic differences in the effect of environmental stressors on
blood pressure and
296. hypertension in the Netherlands. BMC Public Health. 2007 Jun 23;7:118.
103

ZORGGEBRUIK
297. Veen van der, E., Scrijvers, C., Redout, E. (2003). Bewijs voor verschil? ZonMw/VWS.
298. Verkleij, H., Verheij, R.A. (2003). Zorg in de grote steden. Bohn Stafleu Van Loghum:
Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen/RIVM/NIVEl.
299. Stronks, K., Ravelli, A.C.J., Reijneveld, S.A. (2001). Immigrants in the Netherlands:
Equal access for equal needs? J Epidemiol Community Health, 55, 701-707.
300. Scharwachter, W.H., van Laarhoven, J.F. (2000) Communiceren met allochtone
patiënten. Een werkbare oplossingsstrategie. Medisch Contact, 55 (21), 784-787.
301. Van den Akker, P., van wersch, S. (2003) Naar meer pluriformitiet in de geestelijke
verzorging in zorginstellingen. Tilburg: IVA.
302. Van Bommel, A., de Gruijter, A.M.I.M., Kruijthof, C.J., Ramdhani (1999). Moslim en
hindoe geestelijke verzorging in algemene. Haagse ervaringen en een Utrechts project.
Epidemiologisch bulletin, 34,2/3, 30-33.
303. Dikken den, A. (2002) Diversiteit in de gezondheidszorg. Cultuurpatroon van patiënten
roept fundamentele vragen op. Medisch Contact, 57 (21), 814-816.
304. Gemeente Nijmegen (2002) De kleur van de gezondheidszorg. Is de Nijmeegse
gezondheidszorg toegankelijk voor allochtonen?
305. Reijneveld SA.:Reported health, lifestyles, and use of health care of first generation
immigrants in The Netherlands: do socioeconomic factors explain their adverse position?J
Epidemiol Community Health. 1998 May;52(5):298-304.
306. Haddouchi ME, Aouaj Y, Brouwer HJ, Stronks K.: [Moroccans' opinions about general
practitioners: analyzing reasons for consultation]. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2000 Jan 29;144(5):219-24.
307. Manna DR, Bootsma AH, Lamberts SW, Mackenbach JP.:[Relation between ethnicity
and reason for referral of new patients to the Internal Medicine
outpatient clinic of the Academic Hospital Rotterdam-Dijkzigt, 1997]; Ned Tijdschr
Geneeskd. 2000 Sep 9;144(37):1785-9.
308. Bogers JP, de Jong JT, Komproe IH.: Schizophrenia among Surinamese in the
Netherlands: high admission rates not explained by high emigration rates.
Psychol Med. 2000 Nov;30(6):1425-31.
309. Graaff de FM, Francke AL.:Home care for terminally ill Turks and Moroccans and their
families in the Netherlands: carers' experiences and factors influencing ease of access
and use of services.Int J Nurs Stud. 2003 Nov;40(8):797-805.
310. Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg
HM.:Health and health care utilisation among asylum seekers and refugees in the
Netherlands: design of a study. BMC Public Health. 2004 Mar 10;4:7.
310 a Mey, de, L. Zorgpreferenties en competenties bij Turkse en Marokkaanse
Nederlanders. Pacemaker in Global Health, Zonmw (2006).
311. Spijker J, van der Wurff FB, Poort EC, Smits CH, Verhoeff AP, Beekman AT.:
Depression in first generation labour migrants in Western Europe: the utility of
104

the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Int J Geriatr Psychiatry.
2004 Jun;19(6):538-44.
312. Smeets HM, Ros CC.: [Health care usage by Moroccans and Turks compared to the
indigenous Dutch population: no higher consumption of health care and lower medication
costs]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 Jun 19;148(25):1243-7.
313. Dullaart RP.: Health care usage by Moroccans and Turks compared to the indigenous
Dutch population: no higher consumption of health care and lower medication cost. Ned
Tijdschr Geneeskd. 2004 Aug 14;148(33):1656; author reply 1656.
314. Plass AM, Timmermans DR, van der Wal G. Decreasing the number of consultations
for minor illnesses of Turkish and Dutch inhabitants of a deprived area in The
Netherlands: an intervention study. Fam Pract. 2005 Feb;22(1):51-7.
315. Plass AM, Timmermans DR, van der Wal G.: Does stimulating self-care increase selfcare
behaviour for minor illnesses of Dutch and Turkish inhabitants of a deprived area in
The Netherlands? Patient Educ Couns. 2006 Oct;63(1-2):97-103.
316. Osté J, Dröes RM.: A meeting center for people from Surinam with dementia and
their informal caregivers. Development and implementation of culture specific combined
support. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2005 Dec;36(6):232-42.
317. Knipscheer JW, Kleber RJ.: Help-seeking behaviour regarding mental health problems
of Mediterranean migrants in the Netherlands: familiarity with care, consultation attitude
and use of services. Int J Soc Psychiatry. 2005 Dec;51(4):372-82.
318. Bean T, Derluyn I, Eurelings-Bontekoe E, Broekaert E, Spinhoven P.: Validation of the
multiple language versions of the Reactions of Adolescents to Traumatic Stress
questionnaire. J Trauma Stress. 2006 Apr;19(2):241-55.
319. Uiters E, Devillé WL, Foets M, Groenewegen PP.: Use of health care services by
ethnic minorities in The Netherlands: do patterns differ? Eur J Public Health. 2006
Aug;16(4):388-93.
320. Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg HM.:
Use of health care services by Afghan, Iranian, and Somali refugees and asylum seekers
living in The Netherlands. Eur J Public Health. 2006 Aug;16(4):394-9.
321. Kamperman AM, Komproe IH, de Jong JT.: Migrant mental health: a model for
indicators of mental health and health care consumption. Health Psychol. 2007
Jan;26(1):96-104.
322. Jansen YJ, de Bont A, Foets M, Bruijnzeels M, Bal R.: Tailoring intervention
procedures to routine primary health care practice; an ethnographic process evaluation.
BMC Health Serv Res. 2007 Aug 7;7:125.
323. Schilthuis HJ, Goossens I, Ligthelm RJ, de Vlas SJ, Varkevisser C, Richardus JH.:
Factors determining use of pre-travel preventive health services by West African
immigrants in The Netherlands. Trop Med Int Health. 2007 Aug;12(8):990-8.
105

GENEESMIDDELENGEBRUIK
324. Berg Jeths A. van den, G.W.M. Peters-Volleberg (reds) (2002). Geneesmiddelen en
medische hulpmiddelen:trends en dilemma’s. RIVM, Bilthoven.
325. Bergh Jeths A. van den (2002). Zijn er verschillen tussen bevolkingsgroepen en regio’s
in het gebruik? In:volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas
Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.
326. Dettingmeijer M., M. van Hattum, A. Paes (1995). Geneesmiddelenvoorlichting aan
Marokkanen en Turken: handleiding voor apotheekmedewerkers. Landelijk Centrum
GVO, Utrecht.
327. Dijk L. van (2003). Geneesmiddelengebruik verschilt tussen allochtonen en
autochtonen:LINH-cijfers. In: Huisarts & Wetenschap, 46(9):481.
328. Fijn R., E. Schaafsma, L.M. Maduro en J.R.B.J. Brouwers (2002). Ramadan:een
farmacotherapeutische uitdaging. In: Pharmaceutisch Weekblad jrg 137, nr 5:187-193.
329. Kortmann F.A.M. en R.C. Oude Voshaar (1998). Aspecten van farmacotherapie bij
etnische minderheden. In: Tijdschrift voor Psychiatry 40,3:143-155.
330. Lindert H. van, M. Droomers, G.P. Westert (2004). Een kwestie van verschil:
Verschillen in zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik. In: Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. NIVEL/RIVM,
Utrecht/Bilthoven.
331. Mennink S. en M. Latijnhouwers (2002). Patiëntenbijsluiters in een multiculturele
samenleving: taalproblemen verhinderen goed begrip.In: Pharmaceutisch Weekblad,
jrg137,nr 5:183-185.
332. Sabzewar A.M. (2002) Een zak vol medicijnen:misverstanden over
geneesmiddelengebruik bij asielzoekers. In: Pharmaceutisch Weekblad, jrg 137, nr5:182.
333. Schaafsma E., H. Wolschrijn en A. Paes (1997). Geneesmiddelenvoorlichting aan
vluchtelingen. In Pharmaceutisch Weekblad, jrg 132(48) 1840-1844.
334. Schaafsma E. (2001) Rekening houden met leesproblemen. Symposium Medication
and Literacy. In: Pharmaceutisch Weekblad, jrg 136(48):1807-1808.
335. Schaafsma E. (2002) Zorg op maat, ondanks cultuurverschillen. In: Pharmaceutisch
Weekblad, jrg 137, nr 5:169-175.
336. Smeets H.M. en C.C.Ros (2004) Zorggebruik door Marokkanen en Turken vergeleken
met autochtone Nederlanders:geen hogere zorgconsumptie en lagere
geneesmiddelenkosten. In:Ned. Tijdschr. Geneeskd, 148(25):1243-47.
337. Uiters E, van Dijk L, Devillé W, Foets M, Spreeuwenberg P, Groenewegen PP.:
Ethnic minorities and prescription medication; concordance between self-reports and
medical records.
BMC Health Serv Res. 2006 Sep 13;6:115.
338. Verrept H. (1992) Marokkaanse migranten en hun geneesmiddelen. In: Medische
Antropologie, 4(2):184-198.
106

339. Werff G.F.M. van der (2001) De invloed van cultuur op therapietrouw.In:Tijdschr. V.
Huisartsgeneeskunde, jrg. 18, nr. 6:220 – 224.
340. Wijsman-Grootendorst A. en R.M. van Dam (2005). Opvattingen van vrouwen van
Turkse afkomst over maatregelen ter preventie en behandeling van vitamine-Ddeficiëntie;
resultaten van focusgroepinterviews. In: Ned tijdschr Geneeskd, 149(17):932-
936.
107

PARAMEDISCHE ZORG
341. Berg Jeths A. van den, G.W.M. Peters-Volleberg (2002) Geneesmiddelen en medische
hulpmiddelen: trends en dilemma’s. RIVM, Bilthoven.
342. Bontje P. (1998). Internationale reflecties op de Nederlandse ergotherapiepraktijk. In:
Ned Tijdschr voor Ergotherapie jrg 26(5):186-193.
343. Croese a. (1998). Jij hebt het water van Nederland gedronken: de tweede generatie
Turken en Marokkanen, tussen twee culturen. In: Tijdschrift voor oefentherapie-
Mensendieck nr 1:3-5.
344. Hagendijk M. en I. Vonk (2002). Meten en registreren bij allochtone vrouwen. In: NPI nr
4:3.
345. Heide F. van der (2004). Ouder worden met ergotherapie: een voorlichtingsprogramma
over ergotherapie voor migranten in de eerste lijn. In: Ned Tijdschr Ergotherapie nr 4:
156-158.
346. Konter I., E. Plekker, M. Veldhuizen, M. Vos (2000). Open houding in 2005:
ergotherapeutische kwaliteitszorg in een multiculturele samenleving. In: Ned Tijdschr voor
Ergotherapie, jrg 28(1): 21-24.
347. Lindert H. van, M. Droomers, G.P. Westert (2004). Een kwestie van verschil:
Verschillen in zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik. In: Tweede
Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. NIVEL/RIVM,
Utrecht/Bilthoven.
348. Olsen SO, Scholderer J, Bruns√∏ K, Verbeke W.: Exploring the relationship between
convenience and fish consumption: a cross-cultural study.Appetite. 2007 Jul;49(1):84-91.
349. Rees A. van (2002). “De Surinaamse patiënt in de fysiotherapiepraktijk”.
Afstudeeropdracht Hogeschool van Amsterdam, Instituut fysiotherapie.
350. Stomph M.(2004). Cliëntgericht werken en omgaan met diversiteit: is de ergotherapie
in vijftien jaar intercultureler geworden? In: Ned Tijdschr Ergotherapie nr 4:152-155.
108

GEHANDICAPTENZORG
351. Daal H.J. van en K. Gorter (1995). Gehandicapte allochtonen in Nederland. Verwey-
Jonker Instituut.
352. Haaren A. van (1997). Ouderparticipatie van allochtone ouders met een gehandicapt
kind in het speciaal onderwijs. Concept onderzoeksrapport. POG/Palet,
Tilburg/Eindhoven.
353. Hamers R.T.J. en C. Dieteren (1998). Allochtonen met een handicap in Limburg:
allochtonen met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap en hun gebruik van zorg.
Symbiose en Stichting Dienstverleners Gehandicapten, Sittard.
354. Nortier T., E. Hoenderkamp, H. Knoors (1996). Oor voor allochtone ouders: onderzoek
naar ouderparticipatie van allochtone ouders op scholen voor dove en slechthorende
kinderen en kinderen met spraak- en taalstoornissen. Koninklijke Ammanstichting i.s.m.
Stichting Dienstverleners Gehandicapten, Rotterdam/Utrecht.
355. Raghoebier R. en J. Coolen (2002). Toegang tot zorgvoorzieningen voor migranten
met een verstandelijke beperking: een verkenning van knelpunten en kansen. NIZW,
Utrecht.
356. Rietveld T. en S. van Erp (2003). Zoektocht in zorgland: allochtonen met een
lichamelijke handicap en de toegang tot zorg. PON, Instituut voor advies, onderzoek en
ontwikkeling in Noord-Brabant.
357. Stoep J. van der (1992). Verhoudingsgewijs gering gebruik door allochtone inwoners
van verplaatsingsvoorzieningen voor gehandicapten in Nederland. In: Ned Tijdschr
Geneeskd 136(22):1062-1065.
109

OUDERENZORG
358. Brouns W. en R. Pelle (2002). Leefsituatie en zorgbehoefte onder allochtone ouderen
in Limburg : een inventariserend onderzoek. Symbiose, Sittard.
359. Dagevos J. (2001). De leefsituatie van allochtone ouderen in Nederland: stand van
zaken, ontwikkelingen en informatielacunes; voorstudie. Sociaal en Cultureel Planbureau,
Den Haag.
360. Dermijn S., H. Lemouesset (2000). Woon- en zorgwensenonderzoek Molukse ouderen
in Culemborg. Osmose, Arnhem.
361. Dimitrov M. en P. Gómez (2001). Naar een kleurrijk ouderenbeleid in Hilversum : een
onderzoek naar de zorg- en woonwensen van allochtone ouderen. Multiple Choice,
Beverwijk.
362. Eersteling P.E. en M.A. Visser (2002). Praten past niet: een onderzoek naar de
psychosociale problemen en hulpvragen van allochtone ouderen in Overijssel. Steunpunt
Minderheden Overijssel, Almelo.
363. Fernández F.M. (2001). Monitor Welzijn, Zorg en Wonen: allochtone ouderen in Noord-
Holland. Multiple Choice, Beverwijk.
364. Kippersluis-Verbeij C.H.M. en J.M.M. de Gouw (1996). Zorg voor allochtone ouderen:
literatuuronderzoek naar zorgbehoefte en zorggebruik van allochtone ouderen.
Provinciale
Raad voor de Volksgezondheid in Zuid-Holland, Den Haag. S.V.
365. Koers J. (2000). Woon- en zorgwensenonderzoek Turkse ouderen in Apeldoorn.
Osmose, Arnhem.
366. Oudenampsen D. en M. de Gruijter (2002). Woon-, zorg- en welzijnswensen van
Marokkaanse ouderen: vraaggericht werken aan voorzieningen voor Marokkaanse
ouderen in Gouda en
Schoonhoven. Verwey-Jonker Instituut, Utrecht.
367. Poort E.C., J. Spijker, H. Dijkshoorn en S.A. Reijneveld (2003). Zelfredzaamheid en
zorggebruik van de eerste generatie Turkse en Marokkaanse migrantenouderen. In: TSG
jrg 81 nr 4:202-209.
368. Reijneveld SA, Spijker J, Dijkshoorn H.: Katz' ADL index assessed functional
performance of Turkish, Moroccan, and Dutch elderly. J Clin Epidemiol. 2007
Apr;60(4):382-8.
369. Reijneveld SA, Westhoff MH, Hopman-Rock M.:Promotion of health and physical
activity improves the mental health of elderly immigrants: results of a group randomised
controlled trial among Turkish immigrants in the Netherlands aged 45 and over. J
Epidemiol Community Health. 2003 Jun;57(6):405-11.
370. Ruiz Peraita-Wubbels H.G.M. (1999). Rapportage onderzoek oudere Turken en
Arameeërs in Enschede. Steunpunt Minderheden Overijssel, Almelo.
371. Ruiz Peraita-Wubbels H.G.M. (2002). Rapportage onderzoek oudere allochtonen in
Zwolle. Steunpunt Minderheden Overijssel, Almelo.
372. Schellingerhout R. (red) (2004). Gezondheid en welzijn van allochtone ouderen.Hfdst
110

7, gebruik van medische voorzieningen. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag.
373. Simsek V, van der Kooij K, van Schaik D, de Haan M, van Marwijk H, van Houte
H.:Reasons for non-response of elderly Turkish, Moroccan and Dutch general practice
patients on a postal depression screening. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2005 Dec;36(6):243-
6.
374. Smits CH, de Vries WM, Beekman AT.: The CIDI as an instrument for diagnosing
depression in older Turkish and Moroccan labour migrants: an exploratory study into
equivalence. Int J Geriatr Psychiatry. 2005 May;20(5):436-45.
375. Vries de WM, Smits CH.: Searching for rest in one's soul: the experience of mental
health complaints in older Moroccan immigrants. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2005
Nov;36(5):194-202.
376. Wurff van der FB, Beekman AT, Dijkshoorn H, Spijker JA, Smits CH, Stek ML, Verhoeff
A.:
Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan migrants in
the Netherlands. J Affect Disord. 2004 Nov 15;83(1):33-41.
377. Yerden I. (2000).: Zorgen over zorg: Traditie, verwntschaprealties, migraties en
verzorging van Turkese ouderen in Nderland. Het Spinhuis, Amsterdam.
111

VERPLEGING EN VERZORGING
378. Betke P. (2003). Zorgen voor kleurrijke ouderen: een onderzoek naar zorg voor
Turkse en Marokkaanse ouderen in Nederlandse verzorgings- en verpleegtehuizen.
Erasmus Universiteit Rotterdam, Faculteit Sociale Wetenschappen.
379. Bont M. de (1998). Het Cara-consult: gerichte aandacht kan ook
gecompliceerde gezondheidsklachten verbeteren. In: TvZ jrg 108(23):720-721.
380. Graaff F.M. de en A.L. Francke (2002). Tips voor terminale thuiszorg voor
Turkse en Marokkaanse ouderen. Nivel, Utrecht. Boekje met ervaringsverhalen.
381. Graaff F.M. de en A.L. Francke (2002). Zorg voor Turkse en Marokkaanse
ouderen in Nederland: een literatuurstudie naar zorgbehoeften en zorggebruik. In:
Verpleegkunde, 17, nr 3:131-139.
382. Graaff F.M. de en A.L. Francke (2003). Home care for terminally ill Turks and
Moroccans and their families in the Netherlands: carers’ experiences and factors
influencing ease of access and use of services. In: International Journal of Nursing
Studies 40:797-805.
383. Graaff F.M. de, T.J. van Hasselt en A.L. Francke (2005). Thuiszorg voor
terminale Turkse en Marokkaanse patiënten: ervaringen van naasten en
professionals. Nivel, Utrecht. S.V.
384. Hartog-Dammer H. (1998). Zorg voor oncologiepatiëntjes met een andere
etnische achtergrond;gekleurd verplegen? In: Oncologica nr 11: 12-16.
385. Hooff C. van (1994). De zorg voor Turkse en Marokkaanse kinderen. In: TVZ
13/14:417-421.
386. Jacobs M.E., J.M.M. de Gouw, A. Romijn en L. van Waveren (2002).
Multiculturele verpleeghuiszorg nader geanalyseerd: een onderzoek binnen twee
verpleeghuizen van de GDVV in Den Haag.
387. Koppenol-van Hooijdonk M.A.G.J. van, R.J.J. van Boxtel, A. Karagül (2002). De
zorg voor terminale moslimpatiënten. In: Tijdschrift voor Verpleegkundigen nr 5:52-
58.
388. Lovering S.: Cultural attitudes and beliefs about pain. J Transcult Nurs. 2006
Oct;17(4):389-95.
389. RIVM (2003). Zijn er verschillen tussen bevolkingsgroepen in het gebruik van
thuiszorg? In: Nationaal Kompas Volksgezondheid: thuiszorg; vraag en gebruik.
Versie 2.4, 18 september. Bilthoven.
390. RIVM (2003). Zijn er verschillen tussen bevolkingsgroepen in het gebruik van
verpleeg- en verzorgingshuizen? In:Nationaal Kompas Volksgezondheid:
verpleeghuis- enverzorgingshuiszorg; vraag en gebruik. Versie 2.4, 18 september.
Bilthoven.
391. Teunissen T. (2000). Zorg allochtone cliënt schiet doel voorbij. In: zorgvisie nr
3:24-27.

392. Veer A.J.E. de en A.L. Francke (2003). Thuiszorg voor allochtone ouderen: een
inventarisatie. In: Verpleegkunde 18 nr 3:169-177.
393. Veer A.J.E. de, A.L. Francke en J.B. Hutten (2001). Allochtonen en de
thuiszorg: bereik, verrichtingen en opbrengsten. Nivel, Utrecht.
113

SAMENVATTINGEN PATIËNTENPARTICIPATIE
394. Graaff de, F. (2004) Participatie van allochtonen in de gezondheidszorg. Den
Haag: MUTANT
395. Halsema, A., Jacobs, G. (2002) Over kracht gesproken. Empowerment en
diversiteit in zorg en welzijn. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek.
396. Jaaverslag 2003 Amsterdams patiënten/consumentenplatform.
397. Tabibian, N., Gorter, K. (2005) Allochtonen en de Nierpatiëntenvereniging.
Utrecht: Verwey-jonkerinstituut.
398. Tuiner, A. (2003) Kleurrijke medezeggenschap en participatie. Verslag van de
conferentie op 13 december 2002. Utrecht: ministerie van VWS
399. Vink, A. (1994) Met lege handen. Klachten en vragen van allochtonen over de
gezondheidszorg. Utrecht: Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform.
400. Vreeswijk, A.M.G. (1996) Wij hebben behoefte aan zulke informatie. Evaluatie
van groepsvoorlichtingen in de eigen taal over patiëntenrechten. Utrecht:
Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform
401. Vries de, S., Nuyens, M., Gründemann, R.W.M., de Bruin, M.R., Willemsen, M.
(2002) Deuren open voor doelgroepen. Participatie van vrouwen, allochtonen,
gehandicapten en ouderen. Hoofddorp: TNO Arbeid.
114

JEUGDZORG
402. Allochtonen en autochtonen nader bekeken. Cahier 2005-2. WODC, CBS
(2005).
403. Blom M, Oudhof J, Bijl RV, Bakker BFM (redactie): Verdacht van criminaliteit
Bureau Jeugdzorg. Haagse Hogeschool 2002-2003.
404. Dekovic M, Pels T & Model S (eds): Child Rearing in Six Ethnic Families: The Multi-
cultural Dutch Experience. Edwin Mellen Press 2006.
405. Dusseldorp E, Spinhoven Ph, Van Dyck R & Van Balkom AJLM (2007) Which panic
disorder patients benefit fronm which tretament: Cognitive therapy or antidepressants?
Psychotherapy and Psychosomatcics 76, 154-161.
406. Hermanns J, Öry FG & Schrijvers G (Inventgroep): Helpen bij opgroeien en
opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies aan VWS over vroegtijdige signalering
en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Utrecht 2005.
407. Hofstee, W.K.B., Campbell, W.H., Eppink, A., Evers, A., Joe, R.C., Koppel,
J.M.H., Zwiers, H., Choenni, C.E.S. & Zwan, T.J. van der (1990). Toepasbaarheid van
psychologische tests bij allochtonen. Utrecht: Landelijk Bureau Racismebestrijding.
408. Interculturalisatie jeugdzorg in Drenthe. Projectplan 2005-2007. Maart 2006.
409. Jongerius Stephan Jeugdzorg Brabant: 'We moeten naar allochtone jeugd tóe.
Brabants Dagblad 2 maart 2007.
410. Kleijwegt, Margalith ‘ Onzichtbare ouders- de buurt van Mohammed B.-‘ uitgeverij
Plataan, 2de druk 2005.
411. Komen, M.M. (2006) Introductie.In: M.M. Komen (redactie) ‘Straatkwaad en
jeugdcriminaliteit: naar een algemene of een etnisch-specifieke aanpak?’ 2006,
Amsterdam: Het Spinhuis.
412. Komen, M.M., (2004) Jeugdzorg in een multiculturele samenleving, in R.F.W.
Diekstra e.a. (redactie) Waardenvolle of waardenloze samenleving. Uithoorn: Karakter
Uitgevers, 2004.
413. Kromhout, Mariska (2002) ‘Marokkaanse jongeren in de residentiële hulpverlening.’
SWP Amsterdam.
414. Öry FG (editor) Toegankelijkheid van de Ouder- en Kindzorg voor Marokkaanse en
Turkse gezinnen. TNO Preventie en Gezondheid ISBN: 90-6743-989-4. Leiden 2003.
415. Pels T (2007): Persoonlijke mededeling.
416. Radha Ramautar Wat ben je dan?! Hulpverlening aan allochtone cliënten van
Slot W (2007): Persoonlijke mededeling.
417. Statennotitie Provincie Gelderland. Beleidsstandpunt interculturalisatie jeugdzorg.
Arnhem, 9 oktober 2007 - zaaknr. 2007-016818. Gedeputeerde Staten van
Gelderland. C.G.A. Cornielje, Commissaris van de Koningin en H.M.D. Brouwer
115

secretaris.
418. Steketee K, Wit de J, Öry F. Gezondheidszorg in een veranderende samenleving:
determinanten van de motivatie om klantgericht te werken met Turkse en
Marokkaanse cliënten in de Ouder- en KinderZorg. TSG 2005;83(3):152-8.
419. Stevens GW, Vollebergh WA, Pels TV, Crijnen AA. Predicting externalizing
problems in Moroccan immigrant adolescents in the Netherlands. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2005a. Jul;40 (7):571-9.
420. Stevens GW, Vollebergh WA, Pels TV, Crijnen AA. Predicting internalizing
problems in Moroccan immigrant adolescents in The Netherlands. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2005b. Dec;40 (12):1003-11.
421. Tenhaeff CR, Dijkstra N, Havinga M, Janssen L, Kaaij van der I, Laar van L,
Nelissen S, Schrijver A, Simons M, Woltering M en Öry FG (2004). Vroegsignalering
van zorgwekkende opvoedingsituaties in Samen Starten: wijkverpleegkundigen
onderzoeken hun eigen dossiers. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 36, 76-80
(2004).
422. Uiters E, Devillé WL, Foets M, Groenewegen PP. Use of health care services by
ethnic minorities in The Netherlands: do patterns differ? Eur J Public Health. 2006
Aug;16(4):388-93.
423. Veling W, Selten JP, Susser E, Laan W, Mackenbach JP and Hoek HW (2007):
Discrimination and the incidence of psychotic disorders among ethnic minorities in The
Netherlands. International Journal of Epidemiology 2007;36:761–768.
424. Vermeiren R, Jespers I, Moffitt T. (2006): Mental health problems in juvenile justice
populations. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006 Apr;15 (2): 333-51.
425. Vermeiren R. Psychopathology and delinquency in adolescents: a descriptive and
developmental perspective. Clin Psychol Rev. 2003 Mar;23 (2): 277-318.
426. Vermeiren R, Schwab-Stone M, Ruchkin V, De Clippele A, Deboutte D. Predicting
recidivism in delinquent adolescents from psychological and psychiatric assessment.
Compr Psychiatry. 2002 Mar-Apr;43 (2): 142-9.
427. Verstraten, Kirsten en Cor van Halen,(2006) ‘Bruggen slaan’ een Gelderse studie
naar de aansluiting tussen de vrijwillige jeugdzorg en allochtonen. Radboud
Universiteit Nijmegen, publicaties Onderzoek & Maatschappij, Rapportnummer: 310.
428. Vollebergh WA, ten Have M, Dekovic M, Oosterwegel A, Pels T, Veenstra R, de
Winter A, Ormel H, Verhulst F. Mental health in immigrant children in the Netherlands.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Jun;40(6):489-96.
429. Vreugdenhil J (2003): Psychiatric disorders among incarcerated male adolescents
in The Netherlands. Academic Thesis Free University Amsterdam 2003.
430. Vreugdenhil C, Doreleijers TA, Vermeiren R, Wouters LF, van den Brink W. (2004):
Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in the
Netherlands. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Jan;43(1):97-104.
431. Werdmölder, Hans ‘Marokkaanse lieverdjes’ uitgeverij Balans, 2005.
116

SEKSUALITEIT
432. De Graaf H, Meijer S, Poelman J, Vanwesenbeeck I. Seks onder je 25e. Rutgers
Nisso Groep en Soa Aids Nederland. Delft: Eburon, 2005.
433. Hubert M, Bozon M, Kontula O. Sexual Initiation and Gender in Europe. In: Hubert
M. (ed.), Bajos N, Sandfort TGM. Sexual Behaviour and HIV/AIDS in Europe.
Comparisons of national surveys. London: UCL press, 1998: 37-67.
434. Kocken, Paul. Effects of peer-led AIDS education aimed at Turkish and Moroccan
male immigrants in The Netherlands : a randomised controlled evaluation study / Paul
Kocken, Toon Voorham, Jeanine Brandsma, Wim Swart. European Journal of Public
Health 2001; 11(2): 153-159.
435. Kontula O. Trends in teenage sexual behaviour: pregnancies, sexually transmitted
infections and HIV infections in Europe (European population papers series No. 14).
Straatsburg: Raad van Europa, 2003.
436. Martijn, C., Vries, N. K de, Brandsma, J., Voorham, A.J.J., Bree, K., Van ’t Riet,
Meijs, M., & Hospers, H. (2004). The effects of AIDS prevention programs by lay
health advisors for migrants in The Netherlands. Patient Education and Counseling,
53, 157-165. (1.13 / 1.07).
437. Stuart, M.A.M; Wal, M.F. van der; Schilthuis, W. : Geboorten en abortussen bij
Amsterdamse tienermeisjes naar etnische herkomst, 1996-1998/ In: Nederlandsch
tijdschrift voor geneeskunde; vol. 146 (20020, afl 6, pag. 263-267/2002.
117