Als de SIRENE lokt - BrandweerKennisNet

More documents

Recommendations

Info

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 34 8. Reflectie In dit hoofdstuk wordt het onderzoek kritisch onder de loep genomen. Eventuele omissies worden benoemd. 1. Gedurende dit onderzoek werd duidelijk dat conclusies uit brandweergerelateerde rapportages zich herhalen. In de interviews werd dit beeld verder versterkt. Gezien de overlap in tekortkomingen in de onderzoeken lijkt verbetering onvoldoende aanwezig. Ook nu met het recente duikongeval op 12 maart 2008 bij het Zeeuwse Westdorpe lijkt het dat brandweerorganisaties onvoldoende leren, volgens de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (29) komen de omstandigheden van dit duikongeval op meerdere punten overeen met twee andere duikongevallen met dodelijke afloop in Utrecht in 2001 en in Urk in 2007. Organisaties die zich willen verbeteren maken hiervoor veelvuldig gebruik van het basisconcept: “Plan-Do-Check- Act”. Niet onderzocht is de compleetheid van de verbetercirkel van de brandweerorganisatie. In bijlage 9 is wel met een aantal kernbegrippen omschreven hoe deze verbetercirkel vorm kan worden gegeven. 2. Voor het vaststellen van de rode draad in scenario’s waar werknemers risico lopen bij de repressie is slechts een beperkt aantal zware ongevallen geselecteerd. Een meer onderbouwde “rode draad” kan worden verkregen indien meer incidenten worden beoordeeld en qua diversiteit een representatieve steekproef wordt geselecteerd. 3. In het onderzoek is onvoldoende tijd gereserveerd voor het beoordelen van concrete methoden om werknemers en hulpverleners daadwerkelijk buiten het (potentiële) effectgebied van een zwaar ongeval te houden. Het scheiden van de mens van het gevaar! 4. Er is sprake van een spagaat tussen snel ingrijpen na het ontstaan van een LOC en het gedegen onderzoeken of de symptomen en feiten in overeenstemming zijn met het scenario dat voor ogen is. Deze spagaat is met deze scriptie niet opgelost. 5. Werknemers van politie kunnen eveneens risico lopen bij de repressie van zware ongevallen, dit is geen onderwerp van onderzoek geweest. 6. Uit het onderzoek komt naar voren dat er bij BRZO inrichtingen sprake is van een blinde vlek met betrekking tot de risico’s bij zware ongevallen. Niet onderzocht is of er ook sprake is van een zelfde blinde vlek bij MHC inspecteurs. 7. Slechts vijf BRZO inrichtingen werden onderzocht. In het gehele Rijnmondgebied zijn ongeveer 70 van dergelijke bedrijven gevestigd. In heel Nederland ongeveer 300. Voor meer onderbouwde conclusies dienen meer BRZO inrichtingen onderzocht te worden. De conclusies van dit onderzoek kunnen slechts gezien worden als een stimulans voor de overige BRZO inrichtingen om zelfstandig te inventariseren welke “blinde vlekken” aanwezig zijn ten aanzien van de beheersing van risico’s bij de repressie van zware ongevallen.
Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 35 9. Literatuurlijst 1. AI/Directie MHC, MHC incidentenrapportage 3, periode 1 oktober 2004 tot en met 31 december 2005. 2. AI/Directie MHC, MHC incidentenrapportage 4, periode 1 januari 2006 tot en met 31 december 2006. 3. Guidelines on a Major Accident Prevention Policy and Safety Management System, as required by Council Directive 96/82/EC (SEVESO II), EUR 18123 EN, downloaden via http:// mahbsrv.jrc.it. 4. G.H. Robinson, Human performance limitations and accidents, Hazard Prevention 17 (1) (1981) 13-17, 23. 5. Risico's in besloten ruimten opgelijst, R. Faes et al, Prevent Focus, 10 december 2003, blz. 14-17. 6. Human Error, James Reason, Cambridge University press, 1990. 7. Hale, A., Glendon, A., 1987. Individual behaviour in the control of danger. Industrial safety series vol 2. Elsevier, Amsterdam. 8. Recovery uncovered: How people in the chemical process industry recover from failures / by Lisette Kanse. – Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven, 2004. – Proefschrift. 9. P.I. Powell, M. Hale, J. Martin and M. Simon, 2000 accidents: a shop floor study of their causes, Report 21 National Institute of Industrial Psychology, London, 1971. 10. U. Bernhardt, C. Graf Hoyos and G. Hauke, Psychological safety analysis, J. Occupational Accidents, 6 (1-3) (1984) 61-70. 11. W.A. Wagenaar and J. Groenewegen, Verkennend onderzoek naar de menselijke factoren bij scheepvaartongelukken, Werkgroep Veiligheid, University of Leiden, 1986. 12. Van rampen leren: een vergelijkend onderzoek naar de lessen uit spoorweggevallen, hotelbranden en industriële ongelukken / M.J. van Duin. - Den Haag: Haagse Drukkerij & Uitgeversmaatschappij, 1992. - 325 p. ISBN 90-71504-15-8. 13. B. Tong, The application of behavioural research to improve fire safety, Proc. Ann. Conf. Aston Health and Safety Society, Birmingham, October 1983. 14. D.V. Canter, J. Breaux and J. Sime, Domestic, multiple occupancy and hospital fires, in: D.V. Canter (Ed.), Fires and human behaviour, Wiley, Chichester, 1980. 15. R.J. Cunitz, Psychologically effective warnings, Hazard Prevention, 17 (3) (1981) 5-7. 16. Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (NIFV), Zelfredzaamheid bij brand; kritische factoren voor het veilig vluchten uit gebouwen, najaar 2007. 17. Veilig werken naast een nevenspoor, D.W. de Bruijn en H.F.L. Frieling, 11 februari 2004, Intergo. 18. nu.nl, internet nieuwssite, www/nu.nl 19. Risico’s van het vak, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, 1999 20. Inspectie voor de Openbare Orde en Veiligheid (IOOV), ‘Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel’, maart 2005. 21. Projectverslag inspectieproject brandweer / Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Arbeidsinspectie. - Den Haag : Arbeidsinspectie, 2007. - 21 p. : foto's, tab. - (Project / Arbeidsinspectie ; A785) 22. Algemeen Dagblad, 26 februari 2007.
Page 1 and 2: Risico’s bij de repressie van zwa
Page 35: Risico’s bij de repressie van zwa
Page 71: Risico’s bij de repressie van zwa

Als de SIRENE lokt - BrandweerKennisNet

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?