44 Aangeboren hartziekten - UZ Leuven

More documents

Recommendations

Info

392 DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN populatie is wezenlijk gehandicapt, maar bij een substantieel deel bestaat een aanzienlijke restmorbiditeit waarvoor specifieke zorg noodzakelijk is. Over de uitkomsten op lange termijn is nog weinig bekend. Enkele jaren geleden is in Nederland de landelijke registratie CONCOR (CONgenitale CORvitia) opgezet, met het doel onderzoek naar de langetermijnresultaten van verschillende hartafwijkingen te faciliteren. Om het onderzoek naar de genetische achtergronden van de hartontwikkeling te bevorderen, is een DNA-bank aan de CONCOR-registratie gekoppeld. De meest voorkomende problemen bij volwassenen met een (geopereerde) aangeboren hartafwijking zijn ritmestoornissen, pompfalen (vaak van het rechter ventrikel), endocarditis, conduitobstructies, klepinsufficiënties en problemen ten gevolge van pulmonale hypertensie. Behalve over de cardiale problematiek wordt ook op andere terreinen advies gevraagd door patiënten, bijvoorbeeld over verzekeringen, zwangerschap, erfelijkheid, rijbewijs, beroepskeuze, woning, anticonceptie en psychologische problemen rond hun hartafwijking. Voor deze patiëntengroep is dus een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Concentratie van de zorg voor deze groep biedt de beste mogelijkheid voor het vergroten van de specifieke expertise en kennis en daardoor voor een optimale patiëntenzorg. Daarnaast is een goede samenwerking met cardiologen in regionale ziekenhuizen onontbeerlijk voor de opvang van acute complicaties (ritmestoornissen, decompensatio cordis), cardiologische consultatie bij niet-cardiale problematiek (chirurgische ingrepen), (tussentijdse) poliklinische controles en zorg in de terminale fase. Zowel voor een gespecialiseerd centrum als voor een regionaal ziekenhuis is een specifieke taak weggelegd en taakverdeling en verantwoordelijkheden moeten onderling op elkaar worden afgestemd. Kennis van de morfologie, de fysiologie en het natuurlijke beloop van aangeboren hartafwijkingen is onontbeerlijk voor de begeleiding en behandeling van deze patiënten, op welke leeftijd dan ook. Daarnaast is inzicht in de verschillende behandelingstechnieken noodzakelijk, evenals inzicht in de mogelijke complicaties die verbonden zijn aan de behandeling, zowel op korte als lange termijn. 44.2 Etiologie, genetica en pathofysiologie 44.2.1 Etiologie Het hart ontstaat tijdens de organogenese tussen de zesde en tiende zwangerschapsweek. Grotendeels nog onvoldoende opgehelderde moleculaire mechanismen sturen mesodermale stamcellen aan tot de ontwikkeling in cardiomyocyten, die vervolgens geactiveerd worden door genen die verantwoordelijk zijn voor contractiliteit en morfogenese. De cardiomyocyten komen mediaan aan de ventrale zijde van het embryo samen en vormen daar de primaire hartbuis. Kromming van de hartbuis naar rechts resulteert in een dorsaal gelegen atriale pool, ventraal gelegen ventrikels en een superior gelegen arteriële pool. Vervolgens treedt septumvorming op, waarmee de linker en rechter harthelft worden gescheiden. Verstoring van dit proces leidt tot aangeboren afwijkingen van het hart, waarin een grote variatie bestaat. Naast frequent voorkomende afwijkingen zoals septumdefecten en klepstenosen, kan een verstoring in deze ontwikkeling ook leiden tot een abnormale oriëntatie en koppeling van de structuren, klepatresie en onderontwikkeling van de ventrikels. In slechts 10-20% van de gevallen is een oorzakelijke factor voor het ontstaan van de hartafwijking aantoonbaar. Naast een genetische oorzaak kan de afwijking ook een gevolg zijn van teratogene factoren en intra-uteriene infecties. 44.2.2 Genetica De oorzaken van aangeboren hartafwijkingen kunnen worden ingedeeld in chromosomale, monogene (verandering in één enkel gen = mutatie) en multifactoriële oorzaken. Chromosomale afwijkingen (8-10%) Bij een chromosomale afwijking is er dikwijls een numerieke abnormaliteit van de chromosomen. Voorbeelden zijn trisomie- 13, -18 en -21 (downsyndroom). De diagnose turnersyndroom (in 40-60% van de gevallen door 45,X-karyotype veroorzaakt) wordt dikwijls pas in de puberteit of op volwassen leeftijd gesteld. Ook kan een klein deel van een chromosoom ontbreken (microdeletie). De meest voorkomende microdeletie is 22q11.2, onder andere geassocieerd met het digeorgesyndroom en het velocardiofaciaal syndroom (VCFS). De cardiale afwijkingen bij deze deletie zijn vooral uitstroomafwijkingen (onder andere tetralogie van Fallot). Andere microdeleties zijn 20p12, leidend tot het alagillesyndroom, en 7q11, leidend tot het williamssyndroom. Monogene afwijkingen (3-5%) Bij deze afwijkingen bestaat er een substantiële kans op herhaling bij het nageslacht (50% bij autosomaal dominante aandoeningen). De ernst van de afwijkingen kan buitengewoon variabel zijn. Er zijn honderden syndromen bekend. Enkele van de meest voorkomende autosomaal dominante aandoeningen zijn het alagillesyndroom (20p12), het downsyndroom (trisomie- 21), het holt-oramsyndroom (12q24.1), het marfansyndroom (15q21.1), het noonansyndroom (15q24) en het williamssyndroom (7q11.23). Geïsoleerde aangeboren hartafwijkingen worden steeds vaker in verband gebracht met monogene aandoeningen (in het bijzonder het atrioventriculair septumdefect (AVSD), het atriumseptumdefect-II (ASD-II) en links obstructieve afwijkingen). Er zijn waarschijnlijk verschillende genen die een AVSD kunnen veroorzaken (de aandoening is dus genetisch heterogeen). Bij het familiair voorkomende ASD-II worden mutaties gevonden in diverse genen. Bij 7-19% van eerstegraads familieleden van patiënten met links obstructieve afwijkingen (aortastenose, bicuspide aortaklep, coarctatio aortae en hypoplastisch linkerhart) worden hartafwijkingen gevonden. Multifactoriële afwijkingen (85%) Bij deze afwijkingen is sprake van een combinatie van genetische en exogene factoren. Voorbeelden van omgevingsfactoren
44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 393 en teratogenen zijn alcohol, amfetaminen, anticonvulsiva, maternale diabetes, geslachtshormonen, lithium, sommige selectieve serotonineheropnameremmers, fenylketonurie, retinoïnezuur en maternale infecties. Intra-uteriene infecties. Indien vroeg in de zwangerschap een actieve rubella-infectie wordt doorgemaakt, is de kans op het ontstaan van een hartafwijking bij de foetus ongeveer 40%. In dat geval gaat het meestal om een specifiek complex van afwijkingen, namelijk een persisterende ductus arteriosus (Botalli) en een perifere pulmonalistakstenose. Daarnaast kan de infectie leiden tot microcefalie, binnenoordoofheid en mentale retardatie. Als gevolg van de enige jaren geleden ingevoerde routinevaccinatie tegen rubella bij meisjes is de prevalentie van het rubellasyndroom nagenoeg verdwenen. Ook infecties met andere virale verwekkers, zoals cytomegalievirus, coxsackie-B-virus en griepvirus, zijn in verband gebracht met het ontstaan van aangeboren hartafwijkingen. Bij multifactoriële afwijkingen is er bij alle eerstegraads familieleden een verhoogde prevalentie, die meestal enkele procenten bedraagt. Nakomelingen van vrouwen met een aangeboren hartafwijking hebben vaker een dergelijke afwijking dan nakomelingen van mannen met een aangeboren hartafwijking. Voorlichting Voorlichting door een klinisch geneticus is geïndiceerd als iemand vragen heeft over een aangeboren en/of erfelijke aandoening in de familie of bij hem- of haarzelf en als er vanwege de familieanamnese (meer dan één aangedane persoon in een familie) het vermoeden bestaat dat de hartafwijking erfelijk zou kunnen zijn. Eventueel kan besloten worden tot afzien van nageslacht, aanvaarden van het herhalingsrisico, kiezen voor zwangerschap met donormateriaal of vormen van prenatale diagnostiek. arteriële zuurstofspanning en een afname van circulerende prostaglandinen. Door het inzetten van de ademhaling en de toename van de longdoorbloeding stijgt de arteriële zuurstofspanning. Door het wegvallen van de placenta (grootste producent van prostaglandinen) en een vijfvoudige toename van het longdebiet (grootste filter voor prostaglandinen) nemen de circulerende prostaglandinen af. Bij het klieven van de navelstreng ontstaat een sterke toename van de systeemvaatweerstand, en daarmee van de nabelasting van het linker ventrikel. Tegelijkertijd neemt de zuurstofbehoefte van de pasgeborene sterk toe door onder andere de veranderde temperatuurregulatie, ademhaling en bovengenoemde factoren. Het hartminuutvolume zal dus direct na de geboorte sterk moeten stijgen. Kort na de geboorte bestaat onder normale omstandigheden dan ook weinig hartfunctiereserve. De hartfrequentie is hoog en de contractiliteit vrijwel maximaal. De daling van de longvaatweerstand, die direct na de geboorte begint, is een proces dat pas na ongeveer zes weken voltooid is. Dit betekent dat de druk in het rechter ventrikel, die vanaf de geboorte eenzelfde slagvolume opbrengt als het linker ventrikel, aanvankelijk nog even hoog is als die in het linker ventrikel. Pas na enkele dagen tot weken is die druk tot een ‘volwassen’ waarde gedaald. Het verdwijnen van de shunts via het foramen ovale en de ductus arteriosus, de geringe functionele reserve en de geleidelijke daling van de longvaatweerstand hebben gevolgen voor de pathofysiologie, klinische presentatie en behandeling van de meeste aangeboren hartafwijkingen. Dit wordt bij de afzonderlijke afwijkingen besproken. 44.3 Atriumseptumdefect 44.2.3 Pathofysiologie Voor de geboorte is er een rechts-linksshunt door het foramen ovale en een rechts-linksshunt door de ductus arteriosus. Het rechter en linker ventrikel hebben dezelfde nabelasting omdat ze beide het bloed naar de systeemcirculatie pompen. Het linker ventrikel pompt het bloed direct naar de aorta ascendens. Het rechter ventrikel pompt het bloed naar de arteria pulmonalis en vervolgens via de wijde ductus arteriosus (Botalli) naar de aorta descendens. Omdat prenataal de longvaatweerstand hoog is, zal slechts een zeer klein deel (10%) van het door het rechter ventrikel uitgepompte bloed de longen passeren. De oxygenatie van het bloed vindt uitsluitend in de placenta plaats en bereikt de foetale circulatie in de vena cava inferior. Dit bloed bereikt het linker hart preferentieel via het foramen ovale. Direct na de geboorte daalt de longvaatweerstand, waardoor de bloedstroom naar de longen toeneemt en daarmee ook de longveneuze terugvloed naar het linker atrium. Hierdoor stijgt de druk in het linker atrium, waardoor de klep van het foramen ovale naar rechts, tegen het atriumseptum aan wordt gedrukt en daarmee het foramen ovale grotendeels sluit (in 95% van de gevallen is er gedurende enkele weken een links-rechtsshunt). De ductus arteriosus gaat in constrictie door een toename van de 44.3.1 Morfologie Atriumseptumdefecten worden onderverdeeld naargelang hun lokalisatie (figuur 44.1). Het fossa-ovalis-defect, frequent secundumdefect (ASD-II) genoemd, komt het meest voor. Het open foramen ovale speelt in de foetale circulatie een cruciale rol. Bij 95% van de pasgeboren is het atriumseptum incompetent met initieel een links-rechtsshunt die in de eerste levensmaanden meestal spontaan verdwijnt. Bij 30% van de volwassenen blijft het foramen ovale doorgankelijk. Een reële opening ter hoogte van de fossa ovalis ontstaat wanneer de klep het foramen ovale niet volledig bedekt doordat de klep te klein is, volledig ontbreekt of geperforeerd is. Een aneurysma van het atriumseptum gaat vaak gepaard met een open foramen ovale en wordt bij obductie bij 10% van de populatie gevonden. Het defect is niet altijd mooi centraal gelegen, maar kan verplaatst zijn naar de inmonding van beide venae cavae. Het sinus-venosus-defect komt minder frequent voor en wordt gekenmerkt door een verplaatsing van de inmonding van de vena cava superior (of, nog zeldzamer, van de vena cava inferior) waardoor overrijding plaatsvindt over de intacte rand van de fossa ovalis. Hierbij is vaak sprake van een bijkomende abnormale drainage van de rechter longvenen. Associatie met een fossa-ovalis-
Page 1: 391 44 Aangeboren hartziekten B.J.M
Page 5 and 6: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 395 Figu
Page 7 and 8: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 397 dive
Page 9 and 10: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 399 kind
Page 11 and 12: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 401 voor
Page 13 and 14: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 403 defe
Page 15 and 16: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 405 sten
Page 17 and 18: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 407 kome
Page 19 and 20: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 409 44.1
Page 21 and 22: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 411 nati
Page 23 and 24: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 413 Figu
Page 25 and 26: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 415 In d
Page 27 and 28: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 417 de d
Page 29 and 30: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 419 obse
Page 31: 44 CONGENITALE HARTZIEKTEN 421 Lite

44 Aangeboren hartziekten - UZ Leuven

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?