44 Aangeboren hartziekten - UZ Leuven

396 DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN
Bij sluiting van een ASD vóór de leeftijd van 25 jaar is de prognose
uitstekend, maar bij patiënten bij wie het ASD op oudere
leeftijd wordt gesloten, is de levensverwachting beduidend lager
dan bij een vergelijkbare normale populatie. De belangrijkste
voorspellende factoren voor een beperkte levensverwachting
zijn de leeftijd bij operatie en de pulmonalisdruk. Uit verschillende
onderzoeken is gebleken dat sluiting van een ‘significant’
ASD (links-rechtsshunt > 1,5, rechterventrikeldilatatie en/of
verhoogde pulmonalisdrukken) bij patiënten ouder dan 25 jaar
vooral een gunstig effect heeft op de incidentie van cardiovasculaire
complicaties en minder op de mortaliteit. In principe is
er een indicatie voor sluiting van een ASD bij alle patiënten met
tekenen van hemodynamische overbelasting van het rechter
ventrikel. Ook het optreden van een paradoxale embolie kan een
reden zijn om het ASD te sluiten. Bij vrouwen kan sluiting worden
overwogen vóór een zwangerschap. Bij asymptomatische
patiënten ouder dan 25 jaar zonder tekenen van rechtszijdige
volume- of drukoverbelasting is het zeer twijfelachtig of sluiting
van het defect enig voordeel oplevert. Bij patiënten met bijkomende
cardiale pathologie zoals coronairlijden, hypertensie of
mitralisinsufficiëntie zijn de operatiemorbiditeit en -mortaliteit
hoger (longoedeem!) en zijn de langetermijnvoordelen van operatie
niet duidelijk aangetoond. Een irreversibel sterk verhoogde
pulmonale vaatweerstand is een contra-indicatie voor sluiting
van een ASD. Sluiting kan dan leiden tot acuut rechterventrikelfalen
en overlijden wanneer het rechter ventrikel de hoge druk
niet kan opbrengen. Voordat geconcludeerd wordt dat de verhoogde
weerstand irreversibel is, dient altijd het effect van inhalatie
van 100% zuurstof of stikstofmonoxide te worden nagegaan.
44.3.5 Persisterend foramen ovale, aneurysma
van het atriumseptum en cerebrovasculair
accident
Bij volwassen patiënten jonger dan 50 jaar met een cerebrovasculair
accident (CVA) wordt bij 12-33% een cardiale afwijking
gevonden die paradoxale embolieën kan faciliteren. Een persisterend
foramen ovale (PFO) en een aneurysma van het atriumseptum
worden tegenwoordig als zodanige afwijkingen
beschouwd. Bij ongeveer 30% van de normale populatie blijft
het foramen ovale open, met een diameter van 1-19 mm, gemiddeld
4-9 mm. Bij volwassenen met een onbegrepen CVA is de
prevalentie van een PFO duidelijk hoger (ongeveer 50%) dan in
een controlepopulatie (ongeveer 15%). Dit betekent dat een
PFO een risicofactor kan zijn voor een paradoxale embolie en
CVA. Met behulp van contrastechocardiografie kan een aanwezige
rechts-linksshunt worden aangetoond, die ofwel spontaan
is ontstaan of geïnduceerd is door hoesten of een valsalvamanoeuvre
(figuur 44.4). De normale links-rechtsdrukgradiënt
tussen de atria kan tijdelijk omgekeerd zijn, vroeg in de systole
of tijdens vele dagelijkse activiteiten die een valsalvamanoeuvre
induceren.
Een aneurysma van het atriumseptum wordt bij obductie bij
10% van de populatie gevonden; 0,2-4% bij transoesofageale
echocardiografie en 4-15% bij patiënten met een CVA. Een
aneurysma van het atriumseptum gaat vaak gepaard met een
PFO. Een combinatie van beide verhoogt het risico op een CVA.
De behandeling van patiënten met een CVA en een PFO of een
aneurysma van het atriumseptum is nog controversieel. Door de
onzekerheden over een causaal verband en ook door het gebrek
aan gegevens over het natuurlijke beloop en het risico op recidieven,
worden deze patiënten empirisch behandeld. Aspirine,
orale anticoagulantia, filterimplantatie in de vena cava, percutane
sluiting van een foramen ovale zijn opties die ook enige risico’s
met zich brengen. Behandeling met aspirine lijkt een goede
optie voor patiënten met een PFO en een eerste CVA zonder
aantoonbare veneuze trombus. Kan er wel een veneuze trombus
worden aangetoond of is er spontane trombusvorming (proteïne
S, antitrombine-III, homocysteïne, lupus anticoagulans, factor-
V-Leiden), dan zijn (al of niet tijdelijk) orale anticoagulantia
geïndiceerd. Bij patiënten met een combinatie van een PFO en
een aneurysma van het atriumseptum en bij patiënten met reci-
Figuur 44.4 Transoesofageaal echobeeld van een kanaalvormig foramen ovale (pijl). Na toediening van echocontrast vult het rechter atrium (RA) zich en is er
contrastoverloop naar het linker atrium (LA).