44 Aangeboren hartziekten - UZ Leuven

418 DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN
met een aangeboren hartafwijking en hun ongeboren kind. Ook
de verhoogde stollingsneiging tijdens de zwangerschap kan een
risico zijn.
44.16.2 Risico’s voor de moeder
De meest voorkomende cardiale complicaties zijn ritmestoornissen
en decompensatio cordis. Daarnaast is er een verhoogd
risico op dissectie van de aorta, trombo-embolische complicaties
en overlijden. Er zijn ook aanwijzingen voor een frequenter
voorkomen van zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie.
Obstetrische complicaties (te vroeg breken van de vliezen, voortijdige
weeënactiviteit) komen eveneens vaker voor.
Factoren die het risico verhogen zijn onder meer een hogere
NYHA-klasse, cyanose, een voorgeschiedenis van ritmestoornissen,
manifeste decompensatio cordis of trombo-embolische
events, een lage ejectiefractie (< 40%) van het systeemventrikel,
een obstructieve linkszijdige hartafwijking, pulmonale hypertensie
en een mechanische kunstklep.
In verband met een hoog risico voor de moeder is zwangerschap
gecontra-indiceerd bij NYHA III-IV, ernstige pulmonale hypertensie
(intrapulmonale druk hoger of gelijk aan twee derde van
de systeemdruk), het eisenmengersyndroom, ernstige linkszijdige
obstructieve afwijkingen (mitralisklepstenose, aortaklepstenose,
hypertrofisch obstructieve cardiomyopathie) en ernstige
dilatatie van de aorta bij het syndroom van Marfan.
44.16.3 Risico’s voor het kind
Naast het risico op herhaling van de aangeboren hartafwijking is
er een verhoogd risico op vroege en late abortus, premature
geboorte, intra-uteriene groeiachterstand met een laag geboortegewicht
en overlijden. Factoren die voorspellend zijn voor een slechtere
uitkomst zijn onder andere een hogere NYHA-klasse, cyanose,
linkszijdig obstructief kleplijden, roken en anticoagulantiagebruik
tijdens de zwangerschap en een meerlingzwangerschap.
44.16.4 Medicatie en niet-medicamenteuze
therapie tijdens zwangerschap
Gebruik van medicijnen tijdens de zwangerschap kan een negatieve
invloed hebben op de ontwikkeling van de foetus. Bij de
indicatiestelling en de dosering van medicatie moet hiermee
rekening worden gehouden, maar de behandelaar dient zich te
realiseren dat hemodynamische problemen bij de moeder een
grotere bedreiging vormen voor het kind dan veel medicamenten.
Behandelingen met weinig risico zijn onder andere zout- en
vochtbeperking, digoxine, diuretica, nitroglycerine, hydralazine,
bètablokkers, adenosine, kinidine, verapamil, lidocaïne, procaïnamide
en lage dosis aspirine.
ACE-remmers en A-II-receptorantagonisten zijn gedurende de
gehele zwangerschap absoluut gecontra-indiceerd. Ook amiodaron
is ongewenst. Statines moeten al vóór de conceptie worden
gestaakt.
Van elektrocardioversie zijn geen negatieve effecten voor de
foetus beschreven, ook elektrische shocks van een ICD geven
geen problemen.
Gebruik van cumarinederivaten in het eerste trimester leidt tot
een hoog risico op spontane abortus (30%) en (dosisafhankelijk)
teratogene afwijkingen (5-7%) zoals hypoplasie van de neus en
andere botafwijkingen. Bij gebruik na het eerste trimester kunnen
in zeer zeldzame gevallen neurologische afwijkingen voorkomen.
Bij ontstolling met een cumarinederivaat is een vaginale
partus gecontra-indiceerd in verband met het risico op intracerebrale
bloedingen bij het kind. Wordt een vaginale partus
nagestreefd, dan moet de moeder rond de 36e week worden
overgezet op (laagmoleculairgewicht)heparine. Het in Nederland
meest gebruikte antistollingsregime tijdens de zwangerschap
houdt in dat zodra de zwangerschap zich manifesteert,
wordt overgegaan op een volledige dosering laagmoleculairgewichtheparine.
In het tweede en derde trimester kan tot de 36e
week weer het cumarinederivaat worden gebruikt. Bij hoogrisicopatiënten
(klepprothese) wordt wel geadviseerd antifactor-
Xa-spiegels te monitoren en een lage dosis aspirine bij te geven.
Tijdens de zwangerschap leiden klepprothesen bij ieder antistollingsregime
tot een hoger risico op kleptrombose dan buiten
de zwangerschap. Hierbij zijn de mortaliteit en de morbiditeit
(embolieën) hoog.
44.16.5 Begeleiding voor, tijdens en na
zwangerschap
Uiteraard moet de vrouw met een aangeboren hartafwijking (en
haar partner) tijdig, al voor de conceptie, advies krijgen over de
risico’s van zwangerschap voor haarzelf en haar kind. Vooral bij
vrouwen met een contra-indicatie voor zwangerschap is het
zaak tijdig alert te zijn op het geven van goede voorlichting. Tijdens
de zwangerschap zijn de intensiteit en de aard van de cardiologische
controles afhankelijk van de aard en de ernst van de
onderliggende afwijking en van de NYHA-klasse. Vaak kan met
enkele controles (gecombineerd met echografie en eventueel ritmecontrole)
worden volstaan. Daarnaast moeten gynaecologische
controles plaatsvinden met extra aandacht voor de groei en
ontwikkeling van de foetus. Ook wordt in veel gevallen rond de
18e-20e week een echo-onderzoek verricht gericht op de aanwezigheid
van structurele hartafwijkingen bij de foetus. Bij
vrouwen met NYHA I zijn meestal geen speciale maatregelen
nodig, afgezien van eventuele endocarditisprofylaxe. Een uitzondering
is ernstige aortadilatatie bij het syndroom van Marfan,
waarbij de stress van de bevalling moet worden gereduceerd
in verband met het risico op aortadissectie. Maatregelen die de
cardiale belasting van de bevalling verminderen (linkerzijligging,
epidurale anesthesie, primair vacuümextractie/forceps)
moeten ook worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse
≥ II en bij patiënten met een gefixeerde cardiac output (aortastenose).
Soms is hemodynamische bewaking zinvol. Een sectio
caesarea kan doorgaans worden beperkt tot obstetrische indicaties.
Na de bevalling ontstaat een fysiologische overvulling, die bij
geselecteerde patiënten reden kan zijn tot enige dagen extra