Instorten torenkraan, Rotterdam-Alexander, 10... - Onderzoeksraad ...

De Onderzoeksraad constateert dat eventuele tekortkomingen die in de ontwerp- of productiefase
van een torenkraan zijn ontstaan, daardoor in de uitvoeringsfase mogelijk alleen door storingen in
de praktijk aan het licht komen. Met andere woorden: als het fout gaat. Het voorkómen van fouten
in de keten van ontwerp, productie en gebruik van torenkranen wordt noch in Europese productrichtlijnen,
noch in de nationale wet- en regelgeving geadresseerd en geborgd. Een torenkraan kan dus
niet alleen met tekortkomingen op de markt worden gebracht: ook daarna is er geen vangnet voor
de tekortkomingen die in het ontwerp- en productieproces zijn ontstaan.
Principes van veiligheidsmanagement onvoldoende toegepast
De Onderzoeksraad is van mening dat fabrikanten, eigenaren en gebruikers elk hun eigen verantwoordelijkheid
hebben als het gaat om het veilig produceren, verhuren en gebruiken van torenkranen.
Dat geldt ook als deze verantwoordelijkheid niet nadrukkelijk in wet- en regelgeving is
vastgelegd. De Onderzoeksraad hanteert de principes van veiligheidsmanagement 1 hiervoor als referentiekader.
Het toepassen van deze principes houdt in dat de fabrikant aangeeft welke kwaliteits- en
veiligheidseisen hij aan zijn torenkranen stelt. Hij moet toelichten op welke wijze hij kwaliteit en veiligheid
van ontwerp en productie heeft geborgd. Het toepassen van deze principes houdt bijvoorbeeld
ook in dat het ontwerp van een torenkraan opnieuw wordt bezien aan de hand van in de praktijk
gesignaleerde tekortkomingen.
In de periode voorafgaand aan het voorval in Rotterdam op 10 juli 2008, heeft zich een aantal keren
een ernstige storing voorgedaan aan kranen van hetzelfde merk. Bij deze storingen was de loopkat
ongewild verder uitgereden dan de bedoeling was. Deze storing vormt een ernstige bedreiging voor
de stabiliteit van de torenkraan. De fabrikant heeft deze storingen telkens per kraan verholpen en
afgedaan. Hij heeft geen maatregelen genomen aan andere kranen, hij heeft zijn ontwerp niet aangepast
en hij heeft ook afnemers en gebruikers niet voor het gevaar van deze storing gewaarschuwd.
In Rotterdam heeft het uitlopen van de loopkat op 10 juli 2008 uiteindelijk geleid tot het bezwijken
van de kraan.
Ook uit de rapportage van de Arbeidsinspectie van het voorval in 2007 met de torenkraan in Utrecht,
valt op te maken dat signalen uit de praktijk niet altijd voldoende worden opgepakt. De machinist
van die kraan had voor het ongeval waargenomen dat de kraan in de ruststand niet altijd uit zichzelf
met de wind mee kwam te staan. Achteraf gezien is er onvoldoende met die waarneming, die
als waarschuwing had kunnen dienen, gedaan en is de kraan mede door een te hoge windbelasting
omgevallen.
Samenstellen torenkraan steeds complexer
Recente technologische ontwikkelingen maken dat moderne torenkranen uit steeds complexer wordende
elementen worden opgebouwd. Vooral de ontwikkelingen op het gebied van elektronica en
besturing gaan erg snel. Er is steeds meer specialistische kennis nodig om de juiste functionaliteit er
van te waarborgen. De onderdelen worden geleverd door verschillende leveranciers. Het wordt daarmee
steeds ingewikkelder om de consequenties van het samenstellen van elementen tot één torenkraan,
te overzien. In het certificatieschema van de stichting Toezicht Certificatie Verticaal Transport
voor de keuringseisen aan torenkranen, komen de elektronica en de besturing van torenkranen niet
of nauwelijks aan de orde. De functionaliteit van de torenkraan is daarmee onvoldoende geborgd in
de keuringseisen.
1 Principes van veiligheidsmanagement: Inzicht hebben in risico’s, hanteren van een aantoonbare en realistische
veiligheidsaanpak, het uitvoeren en handhaven van deze veiligheidsaanpak, het aanscherpen van de
veiligheidsaanpak en het door sturing en communicatie uitdragen van de betrokkenheid van het management
(zie hoofdstuk 3).
9