atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica

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Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizes2.1. Métodos Diagnósticos2.1.1. EletrocardiogramaRecentemente se demonstrou que escore eletrocardiográficotem correlação positiva com fibrose miocárdica e correlaçãonegativa com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE)em pacientes com cardiomiopatia chagásica 14 . Também avariabilidade de amplitude da onda T em pacientes chagásicosfoi relacionada a pior prognóstico 15 .2.1.2 Troponina e PolimorfismoNos últimos anos, a detecção de troponina e suamagnitude têm sido motivo de investigação no cenário daIC crônica, sendo verificado valor na avaliação de injúriamiocárdica mesmo subclínica, e também estratificaçãoprognóstica 16 . Limitações quanto à sensibilidade motivaram odesenvolvimento de método mais acurado, como a troponinaultrassensível, que em estudos iniciais tem demonstrado suaimportância especialmente quando comparado à troponinasérica convencional 17 . Ensaios futuros relevantes devem definirsua real indicação e importância na prática clínica. Certospolimorfismos da metaloproteinases podem estar associados amaior incidência de doença isquêmica e melhor prognóstico 18 .2.1.3. BNP/NTproBNP (Tabela 1)Nas situações em que há dúvida no diagnóstico da IC de FEreduzida e IC de FE preservada (ICFEP), a dosagem do pepídeonatriurético do tipo B (BNP) pode ser útil para o diagnóstico decongestão pulmonar. Em metanálise recentemente publicada,a adição da dosagem de BNP ao exame clínico aumentou aacurácia diagnóstica 19 . Portanto, nas situações de dúvida, oBNP pode ser utilizado, somado ao exame clínico. Os valoresde corte para IC crônica não foram especificamente estudados.Nos casos de pacientes sem história de infarto do miocárdioou ECG normal, pode ser realizado antes do ecocardiograma,segundo análises de custo-efetividade 20 . A dosagem de BNPno líquido pleural pode ser útil para diagnóstico de derramepleural devido a IC 21 . Na doença de Chagas, BNP e peptídeonatriurético atrial (ANP) têm valor prognóstico e podem estarelevados em pacientes assintomáticos 22 .2.1.4. Ecodopplercardiograma (Tabela 2)Reavaliação ecocardiográfica periódica não deve serprocedimento de rotina em pacientes estáveis. Pode terutilidade clínica em pacientes que apresentam piora clínicaevidente, visando readequar manejo terapêutico. Nestecontexto, informações úteis são: piora de parâmetrosde função ventricular esquerda e direita, estimativashemodinâmicas e surgimento de valvulopatias funcionais.2.1.5. Imagem por Medicina Nuclear - SPECT e PET(Tabela 3)Os resultados do estudo STICH, comparando os desfechosclínicos em função da presença ou não de viabilidade através deSPECT ou ecocardiografia de estresse arrefeceram o entusiasmocom a sua pesquisa sistemática, uma vez que a melhora com arevascularização, nesse estudo, foi independente da presença deviabilidade, pesquisada por esses métodos 23 . Dúvidas persistemse os resultados teriam sido diferentes caso o método de pesquisade viabilidade tivesse sido PET ou ressonância cardíaca.2.1.6. Tomografia Computadorizada Cardíaca eRessonância Magnética (Tabelas 3 e 4)A angiotomografia coronária permite excluir de formanão invasiva a presença de doença arterial coronarianasignificativa, principalmente em pacientes de baixo risco ouTabela 1 - Orientações para o uso do BNP e NT-proBNP na Insuficiência Cardíaca CrônicaClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaI Dosagem do BNP/NT-proBNP quando há dúvida no diagnóstico da IC AIIa Dosagem do BNP/NT-proBNP para estratificação prognóstica em pacientes com IC AIIbMedidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame físico para guiar tratamentoem pacientes com ICIC significa insuficiência cardíaca; BNP, peptídeo natriurético do tipo B; NT-proBNP, fração N-terminal do pro-hormônio BNPATabela 2 - Orientações para o uso do Ecodopplercardiograma na Insuficiência Cardíaca CrônicaClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaI Ecodopplercardiograma na avaliação inicial de todo paciente com IC CIIa Reavaliação ecocardiográfica quadro clínico indica modificação do manejo terapêutico CIIIIC significa insuficiência cardíacaEcodopplercardiograma como parâmetro único para selecionar candidatos à terapêutica deressincronizaçãoB4Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizesrisco intermediário 24 . Esse método pode ser utilizado ainda paraavaliar a função ventricular, direita e esquerda, quando outrasmetodologias não estão disponíveis (portadores de marca-passoou janela ecocardiográfica inadequada).2.1.7. Teste ErgoespirométricoDiante da estabilidade clínica e sem contraindicaçõesao exercício, indica-se preferencialmente para avaliaçãodo paciente o teste de esforço ergoespirométrico oualternativamente o teste de caminhada de 6 minutos usual oumonitorizado 25 , ou o teste ergométrico 26,27 . Sabe-se que o usode betabloqueador (BB) reduz a frequência cardíaca máximadurante exercício 28 . Com a utilização de BB, o valor de consumomáximo de oxigênio durante exercício (VO 2) de 10-12,5 ml/kg/min e a inclinação da relação VE/VCO2 > 35 parecem separarpacientes com IC quanto ao prognóstico 29,30 .3. Seguimento Clínico (Tabela 5)3.1. NT-proBNP e BNPTrês novos estudos e uma metanálise, avaliando o papelde dosagens seriadas de BNP ou da fração N-terminal do prohormôniodo BNP (NT-proBNP) para guiar tratamento forampublicados. O estudo TIME-CHF avaliou 499 pacientes comidade ≥ 60 anos e Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo(FEVE) < 45% 31 . Não houve diferença entre o grupo guiado porBNP e o grupo guiado por sintomas em relação ao desfechoprimário – sobrevida livre de hospitalização por todas ascausas. No entanto, houve benefício no desfecho secundáriode sobrevida livre de hospitalização por IC. Houve benefíciopara grupo guiado por BNP na idade entre 60 a 75 anos, masnão no acima de 75 anos. O estudo BATTLESCARED nãodemonstrou benefício de dosagens seriadas de NT-proBNP paraTabela 3 - Investigação da Cardiopatia Isquêmica no Paciente com Insuficiência Cardíaca e Disfunção SistólicaClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaI Coronariografia no paciente com IC e angina típica BIIaCoronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para DAC ou com história de IAMMétodos de avaliação não invasiva de isquemia (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) empaciente com IC, sem angina típica, com fatores de risco para DAC ou com história de IAMMétodos de avaliação não invasiva de viabilidade miocárdica (eco estresse, medicina nuclear ouRMC) em paciente com IC com DAC considerados para revascularização miocárdicaAngiotomografia coronária para detecção de doença arterial coronária obstrutiva em pacientes comfração de ejeção reduzida e baixa probabilidade ou intermediária de DAC.IC significa insuficiência cardíaca; DAC ,doença arterial coronária; IAM, infarto agudo do miocárdico; RNM, ressonância nuclear magnéticaCBBCTabela 4 - Indicações de Tomografia Cardíaca em Pacientes com Disfunção Ventricular, Doenças Miocárdicas ou PericárdicasClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaIIaAvaliação da anatomia pericárdica na suspeita de pericardite constrictivaAvaliação da morfologia ventricular direita em suspeita de cardiopatia arritmogênica do ventrículodireitoCCTabela 5 - Orientações para Seguimento na Insuficiência Cardíaca CrônicaClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaI Avaliar a cada consulta o estado funcional e volêmico, por anamnese e exame físico focados para IC CI Monitorar periodicamente eletrólitos e parâmetros de função renal BI Avaliar adesão do paciente a medidas de restrição hidrossalina CIIaIIbReavaliação ecocardiográfica em pacientes cujo quadro clínico necessite readequar o manejoterapêuticoMedidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame físico para guiar tratamentoem pacientes com ICIIb Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC AIIIRealizar ecocardiografia de forma seriada para avaliação de fração de ejeção de ventrículoesquerdo em pacientes estáveisCACArq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-335
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