atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica

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Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizesalossensibilizados, que apresentam painel linfocitário acima de10%, o transplante somente será indicado após prova cruzadaprospectiva negativa. As contraindicações estão resumidas naTabela 25 169,182-185 . Avaliação multidisciplinar é fundamental parao sucesso de transplante 168 .6.4. Dispositivo de Assistência Circulatória Mecânica(Tabela 26)Também em nosso meio, o uso de dispositivos de assistênciacirculatória mecânica tem sido empregado no tratamentodo choque cardiogênico e na manutenção da condiçãocirculatória em pacientes com IC refratária ao tratamentomedicamentoso 186,187 . O estudo REMATCH demonstroubenefícios do emprego de dispositivo de assistência mecânicaimplantável em relação à sobrevida e à qualidade de vida depacientes com IC estágio D introduzindo o uso como terapiade destino 188,189 . O estudo HEARTMATE II demonstrou quedispositivos de fluxo contínuo podem ser melhores do que osde fluxo pulsátil, atingindo sobrevida de 58% em dois anos empacientes inelegíveis para transplante cardíaco 190 .As principais causas de inelegibilidade para transplantecardíaco nos estudos foram idade avançada, câncer, DPOC,recusa, hipertensão pulmonar, insuficiência renal, diabetesinsulino dependente, obesidade, hepatite, painel elevado,doença vascular periférica e múltiplas comorbidades. Entretanto,as causas podem ser modificáveis na indicação de transplante.Quando utilizado comercialmente o dispositivo de fluxocontínuo no registro INTERMACS (Interagency Registry forMechanically Assisted Circulatory Support) (National HeartLung and Blood Institute (NHLBI) – sponsored collaborativedatabase) foi associado à sobrevida de um ano em 74% 189,191 . Deacordo com o INTERMACS, desde junho de 2006 até setembro2010, 2.858 dispositivos foram implantados nos EUA, mas dejaneiro a junho de 2010, 614 dispositivos de fluxo contínuointracorpóreos foram implantados contra somente oito pulsáteis.Os melhores perfis INTERMACS para indicação foram dois(progressiva piora), três (estável inotrópico dependente) e quatro(IC recorrente avançada) (“nem tão bem nem tão mal”). Índicesassociados com insucesso: idade avançada, choque cardiogênicocrítico, diabetes, hipertensão pulmonar, ureia, sódio, cirurgiaconcomitante, biventricular, e fluxo pulsátil.6.5. Dispositivos Implantáveis de Estimulação Cardíaca-Terapia de Ressincronização Cardíaca e CardioversorDesfibrilador Implantável (Tabelas 27, 28 e 29)Dois estudos multicêntricos e randomizados recentesavaliaram o impacto da associação de terapia de ressincronizaçãoventricular e atrioventricular (TRV-AV) ao cardiodesfibriladorimplantável (CDI) em IC menos avançada. No entanto,diferentemente do estudo SHIFT, as doses das medicaçõesutilizadas nos pacientes não foram relatadas determinandoimportante limitação de metodologia. O estudo MADIT CRT-Dcom 1.820 pacientes avaliou o impacto da associação daTRV-AV ao CDI em pacientes com fração de ejeção ≤ 30%,QRS ≥ 130 ms e em classes funcionais I (14%) e II (74%),que recebem o CDI para prevenção primária de morte súbitaTabela 25 – Contraindicações Absolutas e Relativas para Transplante CardíacoAbsolutasRelativasResistência vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo após provas farmacológicasDoenças cerebrovascular e/ou vascular periférica gravesInsuficiência hepática irreversível, doença pulmonar grave, ou doença sistêmica que comprometa o prognósticoIncompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doadorDoença psiquiátrica grave, dependência química e não aderência às recomendações da equipeIdade maior que 70 anosMegacólon ou megaesôfago com repercussão clínicaDiabetes insulino-dependente com lesões graves de órgãos-alvoComorbidades com baixa expectativa de vidaObesidade mórbidaInfecção sistêmica ativaÚlcera péptica em atividadeEmbolia pulmonar com menos de três semanasNeoplasia com liberação do oncologistaDiabetes melito de difícil controleInsuficiência renal com clearance abaixo de 30 ml/min/1,73 m 2Amloidose/sarcoidose/hemocromatoseHepatite B ou CSíndrome de imunodeficiência adquiridaPainel linfocitário > 10%16Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizessegundo Guidelines da American Heart Association. Esse estudodemonstrou que a associação da TRV-AV apresenta benefíciosem redução de morbidade (internação por IC) e, em eventoscombinados, reduziu os volumes ventriculares e melhorou afração de ejeção, porém não alterou a mortalidade total 192 .Os efeitos benéficos só foram demonstrados em um subgrupopré-especificados pacientes com duração de QRS ≥ 150 ms.A mortalidade atual foi de 3%.O estudo RAFT com 1798 pacientes avaliou o impactoda associação da TRV-AV ao CDI em pacientes com fraçãode ejeção ≤ 30% e em classes funcionais II e III (19-21%).Os critérios de indicação de CDI não foram esclarecidos,principalmente, no que diz respeito à prevenção primária ousecundária. Este estudo demonstrou benefícios da associaçãode TRV-AV em portadores de CDI com significativa redução demorbidade e mortalidade em classe II na população total doestudo 193 . Na análise de subgrupo, foi observado benefício paraQRS ≥ 150 ms e para ausência de fibrilação ou fluter atrial.Recentemente, o papel da dissincronia em pacientes com 120ms < QRS < 150 ms tem sido questionada, pois somente 9%dos pacientes do estudo CARE-HF tinham esta característica 194 .Estudo brasileiro encontrou somente moderada correlaçãoentre duração do QRS e dissincronia intra e interventricular 195 .Destaca-se que, embora os estudos MADIT CRT-D e RAFTtenham muitas semelhanças, inclusive quanto ao número depacientes, apresentaram diferente resultado no que se refereà mortalidade isolada. A seleção dos pacientes é importanteporque 35% não respondem clinicamente a TRV-AV e 40-50%não mudam o remodelamento 196 . Metanálise compilandoquatro estudos, que incluíram pacientes em classes funcionais Ie II, demonstrou que a TRV atuou na redução do risco relativode morte de 20% frente ao tratamento clínico convencionalou ao implante isolado de CDI 197 . Estudo de custo efetividadedemonstrou que a TRV é custo-efetiva no nosso meio enquantoa associação de CDI não é custo-efetiva 198 . Não existe estudopara a doença de Chagas, mas investigação recente demonstrouque a incidência de dissincronia interventricular nesta etiologia éde 34%, não tendo relação com a duração do QRS e nem comoutros eventos 199 .No estudo COMBAT que incluiu pequeno número depacientes, a TRV-AV, em comparação com o implante deMarcapasso Atrioventricular (MP-AV) convencional com eletrodono Ventrículo Direito (VD) para pacientes com IC e bradiarritmia,foi associada a melhor qualidade de vida, melhor classe funcional,melhora da FEVE, mas sem diferença quanto à capacidade deexercício e insuficiência mitral 200 .Tabela 26 - Indicação de Dispositivo de Assistência Circulatória Mecânica como Terapia de Destino na Insuficiência Cardíaca Crônica SistólicaClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaIC refratária na dependência de drogas inotrópicas por mais de duas semanasBIIaPacientes com VO 2pico ≤ 10 ml/Kg/minBClasse funcional IV persistenteBIII Paciente com IC refratária e baixa expectativa de vida em decorrência de outras comorbidades CIC significa insuficiência cardíaca; VO 2, consumo de oxigênio durante exercício máximoTabela 27 - Recomendações para Terapia de Ressincronização Cardíaca isolada na Insuficiência Cardíaca Crônica Sistólica ouassociada ao Cardiodesfibrilador Implantável quando IndicadoClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaPara reduzir mortalidadeI FE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS ≥ 150 ms AIIaFE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF III, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS entre 120 –150 ms com dissincronia ventricularPara reduzir morbidade/mortalidade ou prevenir progressão da doença em portadores de CDIIIa FE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF II, tratamento clínico otimizado e com duração do QRS ≥ 150 ms. APara reduzir morbidadeIIbPaciente com FA permanente, FE ≤ 35%, CF III ou IV, tratamento otimizado com duração do QRS≥ 130 ms e dependente de marca-passo após ablação do no AV.FE ≤ 35%, CF III/IV FA de baixa resposta bem controlada, tratamento clínico otimizado e comduração do QRS ≥ 130msPaciente com indicação formal de marcapaso FE ≤ 35%, CF III ou IV tratamento otimizado, duraçãodo QRS ≥120msFE significa fração de ejeção de ventrículo esquerdo; CF, classe funcional, FA, fibrilação atrialABCBArq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-3317
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