atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizesguiar tratamento 32 . Contudo, observou-se melhora na sobrevidade longo prazo no grupo guiado por peptídeos natriuréticos,em indivíduos abaixo de 75 anos. O estudo PRIMA tambémfalhou em demonstrar superioridade do tratamento guiadopor NT-proBNP em comparação ao manuseio convencional 33 .Metanálise de 8 ensaios clínicos envolvendo 1.726 pacientesmostrou redução de 30% na mortalidade no grupo guiadopor peptídeos natriuréticos em comparação ao manuseioconvencional, especialmente em indivíduos abaixo de 75 anos.Não houve, no entanto, redução nas taxas de hospitalização 34 .Portanto, apesar de haver sugestão de aumento de sobrevidaem pacientes mais jovens, essa é uma área ainda controversae não há evidências no momento que sustentem a utilizaçãorotineira de dosagens seriadas dos peptídeos natriuréticos paraguiar tratamento.3.2. Telemonitoramento (Telemedicina)Os métodos de telemonitoramento (telemedicina) empregadosem estudos foram através de telefone com transmissão dedados não invasivos ou de medidas hemodinâmicas invasivas,transmitidas para uma central, quer seja em tempo real oupara arquivos ou híbrido. Três métodos de transmissão podemser utilizados: via dispositivos portáteis, “smart phones”, ecomunicação “wireless”. Os sistemas podem ser somente deformação de arquivo ou resposta não imediata ou imediata.Estudos utilizando estratégias não invasivas de telemonitoramentonão têm demonstrado benefício quanto à mortalidade, tendodois estudos incluído número elevado de pacientes (Tele-HFcom 1.653 e TIM-HF com 710 pacientes) 35-37 . A baixa adesãopode ter contribuído para os resultados neutros. A ausênciade interação adequada entre paciente e profissional de saúde,de educação repetitiva e de conteúdo podem ser empecilhospara bons resultados, especialmente quando comorbidadescomo depressão são frequentes como na IC. A depressãopode estar relacionada a maior ativação neuro-hormonal epior qualidade de vida 38,39 . Entretanto, no estudo HOME-HF,com 182 pacientes em que não se demonstrou diferençaentre o grupo intervenção e o controle quanto ao desfechoprimário (dias vivos fora do hospital), observou-se redução nashospitalizações por IC e visitas à unidade de emergência nogrupo de telemonitoramento 40 . Metanálises têm demonstradoefeito benéfico do telemonitoramento 41 .O estudo multicêntrico CHAMPION com 550 pacientes,que avaliou a estratégia de manuseio baseado na transmissãosem fio de dados hemodinâmicos obtidos através de um cateterarterial pulmonar comparado ao manuseio convencional, empacientes com IC classe funcional III e hospitalização prévia porIC, demonstrou com a telemonitorização redução significativade 39% nas hospitalizações por IC 42 . O impacto na mortalidadenão é conhecido. No estudo COMPASS-HF, com inclusãode 274 pacientes, o cuidado baseado em contínua avaliaçãohemodinâmica não reduziu eventos relacionados com IC,embora o número de pacientes possa não ter poder estatístico 43 .Baseado nos estudos disponíveis no momento, não há dadossuficientes para indicar a telemonitorização de forma rotineira nomanuseio de pacientes com IC além de programas de educaçãoe monitoramento usual 44 , embora possa haver benefícios deredução de hospitalizações em pacientes selecionados, de altorisco, com a utilização de dispositivos invasivos.3.3. PrognósticoNos pacientes com etiologia chagásica, a presença detaquicardia ventricular sustentada ou não sustentada é preditorde prognóstico reservado, embora a FEVE < 40% seja o únicopreditor independente de mortalidade 45 . Pacientes chagásicosem lista de espera para transplante cardíaco também apresentampior prognóstico em relação a outras etiologias 46 . O volume deátrio esquerdo na IC devido à doença de Chagas parece tervalor prognóstico independente 47 . Em pacientes de etiologianão chagásica, a largura do QRS > 120 ms quando associadaà pressão de pulso estreita (< 40 mmHg) identificou pacientesambulatoriais com significativo aumento de mortalidade esignificativa correlação com função ventricular diminuída.Esta é uma ferramenta facilmente disponível e de baixocusto para identificar pacientes ambulatoriais de maior risco(aproximadamente 70% de mortalidade em 5 anos) 48 .3.4. Avaliação Familiar (Tabela 6)Devido ao caráter familiar de algumas etiologias de IC, sãonecessários na suspeita destas a avaliação e o rastreamentofamiliar 49 . Nas cardiomiopatias dilatadas, avaliação de familiaresde primeiro grau dos pacientes pode revelar cardiomiopatiadilatada em 20-35% com componente familiar. Causa genéticafamiliar é descrita em 30-35% da cardiomiopatias dilatadas.Atualmente, 33 gens estão associados ao diagnóstico decardiomiopatia dilatada. História de 3-4 gerações deve ser obtida,parentes de primeiro grau devem ser avaliados na cardiomiopatiadilatada idiopática a cada 3-5 anos, pois a manifestação podeser idade dependente através de histórico, exame, ECG eecocardiograma. Testes genéticos podem ser considerados naTabela 6 - Orientações para Avaliação Familiar e Rastreamento para Miocardiopatias (Hipertrófica, Dilatada, Cardiopatia Arritmogênica de VD,Não Compactada e Restritiva)Classe de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaI Avaliar história familiar por três ou mais gerações em pacientes com miocardiopatias. CIIIaVD significa ventrículo direitoRastreamento inicial, clínico e por método de imagem, de familiares em primeiro grau de pacientescom miocardiopatias.Rastreamento periódico clínico e por método de imagem, de familiares em primeiro grau depacientes com miocardiopatias.CC6Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33