atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica

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Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizesdoença de Chagas 244 . A ativação neuro-hormonal é aumentada àsemelhança de outras etiologias 245,246 . Assim, considerou-se que otratamento da IC de origem chagásica deve ser semelhante ao deoutras etiologias e somente o nível de evidência é diferente 247-249 .Em estudo prospectivo, o uso de betabloqueador foi associadoa maior sobrevida 250 . O não uso de BB parece ser um fator depredição independente de mortalidade para esses pacientes 247,248 .Experimentalmente, o uso de espironolactona melhora asobrevida e reverte o remodelamento ventricular esquerdo 251 . Onível sanguíneo de digoxina deve ser determinado nos pacientesde etiologia chagásica 248,252 . O tratamento específico, com agentesantiparasitários, na IC da cardiopatia chagásica crônica não possuievidências para sua recomendação 253 .O CDI pode ser útil na prevenção primária de morte súbitacardíaca, pois este dispositivo reverteu FV em 20% dos pacientescom IC chagásica, entretanto, ainda precisa ser testado emgrandes estudos 254 . O transplante cardíaco deve ser oferecidopara pacientes com IC chagásica terminal em virtude dos bonsresultados obtidos 183,255 .10.2. IC na gestanteA IC afeta aproximadamente 0,004% das parturientes dapopulação geral, e até 12,5% de gestantes portadoras decardiopatia 256 . A cardiomiopatia periparto tem incidênciade 1:300 até 1:4000 gravidez 257 . Disfunção ventricularassintomática pode ser detectada em 0,85% das mulheres nopuerpério 258 . FEVE < 40% é preditora de alto risco e a gravidezdeve ser evitada. Pacientes devem ser informadas do risco degravidez. Quando a FEVE é < 20%, a mortalidade materna émuito alta e o término da gravidez deve ser avaliado. Os BBsão as medicações mais importantes no tratamento da IC nagestante. Após o parto, o feto deve ser acompanhado por 24-48horas devido ao risco de bradicardia, hipoglicemia e depressãorespiratória pelo BB. Metoprolol e bisoprolol são os BB maisestudados. IECA, BRA e inibidores da renina não podemser utilizados durante a gravidez. Atenol pode determinarmalformações além de bradicardia e hipoglicemia no feto,embora não tenha indicação para tratamento da IC. A digoxinaparece ser segura. A espironolactona pode levar a malformaçõesno primeiro trimestre, e deve ser evitada.Estudo randomizado prospectivo demonstrou que abromocriptina adicionada ao tratamento pode melhorar a FEVEe a evolução de pacientes com cardiomiopatia no periparto 259 .Exceto se houver contraindicação obstétrica, diante deestabilidade hemodinâmica, o parto pode ser vaginal.10.3. IC no idosoA ICFEP é mais frequente nos idosos 260 . Associações decomorbidades nessa população, que limitam a atividade físicaou trazem limitações de desempenho 260 e de informações,dificultam o diagnóstico de IC.10.4. IC no paciente com SIDAA prevalência da IC, nesse grupo de pacientes, cresce àmedida que a sobrevida aumenta e novos antirretrovirais sãoTabela 31 – Recomendações quanto à Avaliação Inicial e Monitoramento Cardiológico durante Tratamento com Quimioterápicos Associadosa Risco de Disfunção Ventricular e Insuficiência Cardíaca CrônicaClasse de Recomendação Indicação Nível de EvidênciaIIIAvaliação inicial da função ventricular por ecocardiograma transtorácico ou ventriculografiaradioisotópicaAnálise de risco-benefício antes do início do tratamento em pacientes portadores de fatores derisco para cardiotoxicidadeAvaliação periódica da função ventricular (mesmo método da avaliação inicial) durante otratamento quimioterápico, conforme periodicidade recomendada para cada drogaCCCIIa Dosagem de troponina* basal e após cada ciclo (até 72 hs) de quimioterapia CIIa Dosagem tardia de troponina (um mês após o ciclo) CIIa Dosagem de peptídeos natriuréticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade C*métodos ultrassensíveis de detecção de troponina têm sido utilizados, e qualquer elevação acima do limite de detecção devem ser considerados significativosTabela 32 – Recomendações para a Prevenção e Tratamento da Cardiotoxicidade por AntraciclinasIIClasse de Recomendação Indicação Nível de EvidênciaIIaDexrazoxane para a prevenção de cardiotoxicidade em mulheres portadoras de câncer de mamametastático cuja dose cumulativa ultrapasse 300 mg/m 2IECA em pacientes com evidências de lesão miocárdica pela elevação de troponina ou reduçãoda FEVE de pelo menos 10% logo após quimioterapiaBetabloqueador em pacientes com evidências de lesão miocárdica pela elevação de troponina ouredução da FEVE de pelo menos 10% logo após quimioterapiaIECA significa inibidor de enzima de conversão de angiotensina; FEVE, fração de ejeção de ventrículo esquerdoABC20Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33
Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012Diretrizesutilizados 261 . Vários mecanismos próprios estão envolvidos nacardiomiopatia da SIDA, incluindo a lesão pela infecção e acardiotoxicidade do tratamento 262-264 , o que define um piorprognóstico em comparação com outras etiologias.10.5. IC direita e Hipertensão Pulmonar (Tabela 34)Na disfunção do VD, o tratamento deve contemplara otimização da pré-carga (manejo de volume), póscarga(vasodilatadores) e contratilidade (inotrópicos edispositivos de assistência circulatória) 265-267 . O uso agudode vasodilatadores pulmonares na avaliação de candidatosà transplante cardíaco e no manejo do perioperatório dotransplante cardíaco é bem estabelecido e inclui o óxidonítrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidoresde fosfodiesterase 136 . Recentemente, em estudo com 82pacientes em fila de transplante cardíaco e utilizandobosentan, houve melhora dos parâmetros hemodinâmicos einclusive de mortalidade 268 .Em relação aos inibidores de fosfodiesterase, estudosnacionais randomizados, placebo controlado demonstraramo benefício desta classe de drogas na IC crônica. O primeiro,pioneiro na literatura, demonstrou segurança do uso nesteperfil de pacientes com IC com melhora na capacidadede exercício 139 . O segundo revelou efeito sustentado dosildenafil após quatro semanas de uso com redução da HP emelhora funcional 140 . Mais recentemente, o uso prolongadode assistência circulatória mecânica esquerda (seis meses)pode ser considerado como estratégia para redução da HPpermitindo posteriormente o transplante 269,270 .10.6. Miocardite (Tabela 35)Na investigação da miocardite aguda e da miocardiopatiadilatada idiopática, a biopsia endomiocárdica pode serfundamental, muito além dos critérios de Dallas, através dautilização de técnicas de imuno-histoquímica para contagemde células inflamatórias (linfócitos e macrófagos), expressãode HLA classe II, moléculas de adesão (ICAM) e pesquisade genoma viral por biologia molecular 271 . A realização dabiopsia incluindo amostras de ambos os ventrículos aumentoua sensibilidade para o diagnóstico de miocardite 272 .A ressonância magnética (RM) tem sido considerada para odiagnóstico de miocardite aguda 273 . Consenso internacional de2009 refere acurácia da RM de 56 a 78% para diagnóstico demiocardite aguda em comparação à biopsia endomiocárdica,sendo o melhor desempenho obtido quando da presença dedois de três parâmetros (realce precoce, edema e/ou realcetardio) 274 . Na miocardite crônica 275 , a acurácia comparada àbiopsia endomiocárdica, utilizando um dos três parâmetros,variou de 49 a 72%. Apesar de haver sugestão de benefício dabiopsia guiada por RM 276 , estudo mais recente não confirmoueste achado 277 . A pesquisa de sorologias em pacientes commiocardite não parece conferir benefício para elucidação demicro-organismos potencialmente envolvidos 278 .Estudo de avaliação de prognóstico em pacientes commiocardite 279 (início de sintomas menor que seis meses)demonstrou que os três principais preditores de mortecardíaca ou transplante são a classe funcional NYHA III/IV,ausência de betabloqueador e presença de inflamação nabiopsia endomiocárdica (expressão de HLA classe II, contagemTabela 33 - Orientações para o Tratamento da Insuficiência Cardíaca Crônica Sistólica na GestanteClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaIIIaManutenção ou início do BB em pacientes com IC durante a gestaçãoHidralazina e nitratoDiurético com uso criterioso, evitando hipovolemiaDigoxina nos pacientes sintomáticos, em uso prévio à gravidez ou em fibrilação atrial com altaresposta ventricularIII IECA/BRA devido a fetoxicidade CBB significa betabloqueador; IC, insuficiência cardíaca; IECA, inibidor de enzima de conversão da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensinaCCCCTabela 34 - Orientações para Tratamento de Pacientes com Hipertensão Pulmonar e Insuficiência Cardíaca Crônica Direita SistólicaClasse de Recomendação Indicações Nível de EvidênciaIÓxido nítrico, prostaglandinas, inibidores de endotelina e inibidores de fosfodiesterase para estudode responsividade da HP no pré-transplante cardíaco e no manejo perioperatório do transplantecardíaco.IIa Sildenafil em pacientes sintomáticos, com HP e IC com tratamento otimizado BIIbHP significa hipertensão pulmonarInibidores de endotelina em pacientes sintomáticos, com HP e IC com tratamento otimizado.Dispositivo de assistência circulatória esquerda por seis meses em pacientes contraindicados atransplante cardíaco por HP não responsiva a vasodilatadores pulmonares como estratégia pararedução da HP e realização do transplante.BBCArq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-3321
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