Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos

More documents

Recommendations

Info

10 Comparaţie între principalele tulburări motorii Leziune de NMP, NMC (tract piramidal), extrapiramidal (EXP): NMP NMC EXP Paralizie Flască, Spastică Absentă Aspectul atrofie, uşoară atrofie prin tremor de muşchiului fasciculaţii neutilizare repaus Tonusul muscular Scăzut Crescut Crescut Forţa scăzută- scăzută-absentă Normală musculară absentă Coordonare deficitarăabsentă EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ deficitară-absentă Lentă Postura Pacienţii folosesc termenul de ameţeală pentru a descrie mai multe condiţii patologice: lipotimie, sincopă, vertij, ataxie. Lipotimia şi sincopă sunt manifestări mai degrabă cardiovasculare. Trebuie diferenţiat dacă este vertij (senzaţia de rotire: pacientul se roteşte, camera se roteşte, obiectele se rotesc în jurul lui) sau ataxie (instabilitate în timpul mersului). Vertijul Vertijul acut poate să fie însoţit de greaţă, vărsături, transpiraţie, anxietate. Poate fi de cauză: centrală (trunchiul cerebral, cerebel): vasculară, demielinizantă, neoplasm; periferică: infecţie (labirintită), ischemie, traumatism, toxică (medicamente ototoxice: aminoglicozidele şi alte medicamente pot afecta urechea internă vertij şi surditate). De multe ori, vertijul de cauză periferică (şi doar rareori cel de cauză centrală) se asociază cu tulburări de auz sau acufene (senzaţii auditive în absenţa unui stimul exterior determinate de o patologie a căii auditive). Boala Menière: atacuri prelungite de vertij sever, asociate cu vărsături. Adesea se asociază tinnitus şi pierderea auzului. În timpul atacurilor, pacientul se simte nesigur pe picioare, cu nistagmus orizontal spre partea opusă urechii afectate. Ataxia Ataxie = instabilitate în menţinerea bazei de susţinere când stă în picioare. Afectarea mecanismului de control vestibulo-oculocerebral ataxie. Trebuie evaluată funcţia sistemelor vestibular, vizual, proprioceptiv, cerebelos. Menţinerea echilibrului necesită integrarea influxului senzorial cu efluxul motor care acţionează mai ales la nivel reflex pentru menţinerea echilibrului. Urechile şi ochii şi conexiunile lor centrale din trunchiul cerebral şi cerebel sunt intim implicate în menţinerea echilibrului. Sifilis, deficit de vitamină B12 (anemie pernicioasă, aport insuficient), scleroză multiplă leziuni ale coloanelor posterioare ale măduvei influx proprioceptiv anormal din membrele inferioare ataxie „senzorială”: mers cu bază largă de susţinere, ridică mult picioarele la mers. Tulburările de mers se accentuează dacă i se solicită pacientului să închidă ochii şi se ameliorează dacă i se permite pacientului să-şi privească picioarele în timpul mersului. Leziuni cerebeloase sau ale căilor centrale vestibulare ataxia „motorie”: mers dezordonat, cu bază largă de susţinere (pune picioarele la distanţă unul de celălalt, fără a respecta un tipar regulat), cu poziţionarea defectuoasă a centrului de greutate în timpul mersului, deviată într-o parte sau în alta faţă de poziţia adecvată unui mers normal. Mersul Circumstanţe foarte diverse pot afecta mersul: durere locală de picior, articulaţie, claudicaţie a şoldului sau a membrului inferior, afecţiune osoasă, tulburări vestibulare, afecţiuni extrapiramidale etc. Ataxie cerebeloasă: mers cu bază largă, picioarele sunt foarte depărtate, pacientul clătinându-se dintr-o parte în alta Ataxie senzorială (diabet, sifilis, anemie pernicioasă deficit senzorial): ridică piciorul mult şi îl izbeşte de podea ca şi cum ar fi nesigur de localizarea lui. Hemiplegie: AVC leziune piramidală paralizie / pareză spastică a membrului inferior contralateral îl târăşte sau coseşte cu el (membrul inferior este înţepenit în extensie pentru a aduce piciorul în faţă descrie cu vârful un arc de cerc prin lateral); ţine cotul şi pumnul flectate, cu antebraţul în <strong>dr</strong>eptul abdomenului Boală Parkinson: mers târşit cu paşi scurţi, grăbiţi, capul şi corpul înclinate în faţă Paralizie de nerv peronier: mers stepat– ridică mult piciorul deoarece acesta rămâne în flexie plantară (din cauza slăbiciunii flexorilor dorsali ai piciorului) şi îl pune jos atingând podeaua întâi cu vârful; de multe ori nu ridică piciorul complet, vârful acestuia rămânând în contact cu solul în timpul mersului (târăşte vârful piciorului pe sol). Parapareză spastică (leziuni medulare): mers cu mişcări lente, înţepenite / rigide, cu paşi mici. Arteriopatia obliterantă: claudicaţia intermitentă. Luxaţie coxofemurală congenitală: se înclină spre în spate şi lateral de partea leziunii în timpul mersului; dacă leziunea este bilaterală, se înclină când într-o parte, când în cealaltă, rezultând mersul „de raţă” (uneori şi în osteomalacie). Artroză de şold (coxofemurală) dureroasă: se apleacă în faţă în timpul mersului (ca şi cum ar saluta). Funcţii nervoase superioare Există reţele neuronale care conţin componente corticale şi subcorticale interconectate: 1. o reţea perisilviană pentru limbaj 2. o reţea parietofrontală pentru orientarea spaţială 3. o reţea occipitotemporală pentru recunoaşterea obiectelor 4. o reţea limbică pentru memoria de lungă durată 5. o reţea prefrontală pentru atenţie şi comportament Limbajul – reţeaua perisilviană Limbajul permite comunicarea şi reformularea gândurilor şi a experienţelor prin legarea lor de simboluri arbitrare numite cuvinte. Substratul neuronal: reţea centrată pe regiunea perisilviană a emisferei stângi. Polul posterior al acestei reţele este aria Wernicke (ArW) (treimea posterioară a girusului temporal superior şi o margine înconjurătoare din lobulul parietal inferior) – transformă aferenţele senzoriale în reprezentările lor verbale neuronale astfel încât să poată intră în ariile lor de asociaţie, premisă a formării înţelesului.
Polul anterior al acestei reţele este aria Broca (ArB) (partea posterioară a girusului frontal inferior şi o margine înconjurătoare a cortexului prefrontal). Transformă reprezentările verbale neuronale în secvenţele lor de articulare / pronunţie, astfel încât cuvintele să poată fi emise sub forma limbajului vorbit. Funcţia de secvenţializare a ArB se pare că implică şi ordonarea cuvintelor în fraze astfel încât formularea rezultantă să aibă o sintaxă adecvată înţelesului (gramatică). Ariile Wernicke şi Broca sunt conectate între ele şi cu regiuni suplimentare perisilviene, temporale, prefrontale şi parietale posterioare, constituind o reţea neuronală care deserveşte diferite aspecte ale funcţiei limbajului. Lezarea oricăreia dintre aceste componente sau a interconexiunilor lor poate determina tulburări de limbaj = afazie / disfazie. Diagnosticul de afazie trebuie pus doar când există deficite în aspectele formale ale limbajului, cum ar denumirea, alegerea cuvintelor, înţelegerea, ortografie, sintaxă. Nu trebuie confundate cu dizartria şi mutismul. Examenul clinic al limbajului: denumirea, vorbirea spontană, înţelegerea, repetarea, citirea, scrierea Denumirea defectuoasă (anomie) – i se cere pacientului să denumească anumite obiecte sau părţile lor – pacientul nu este apt să indice cuvântul adecvat sau foloseşte perifraze descriptive ale obiectului („obiectul cu care se mănâncă”) sau indică un cuvânt neadecvat (parafazie). Dacă indică un cuvânt corect, dar neadecvat („limbă” în loc de „lingură”) = parafazie semantică. Dacă indică un cuvânt care aproximează răspunsul corect („lindulă” în loc de „lingură”), dar este fonetic inexact = parafazie fonemică. Solicitând pacientului să denumească părţi ale corpului, forme geometrice, părţi componente ale obiectelor (capacul de la stilou, mâneca de la haină) poate pune în evidenţă forme discrete de anomie, la un pacient capabil să denumească obiectele uzuale. În cele mai multe forme de anomie, pacientul nu poate să găsească denumirea adecvată când i se arată un obiect, dar poate să indice obiectul când i se spune denumirea = anomie unidirecţională. Anomie bidirecţională = pacientul nu poate nici denumi corect un obiect, nici indica obiectul corespunzător unei denumiri, situaţie în care se asociază întotdeauna şi tulburări de înţelegere a limbajului. Vorbirea spontană este: fluentă: menţine lungimea adecvată a frazelor şi intonaţie; nefluentă: întreruptă, dizartrică, lungimea medie a frazelor sub 4 cuvinte. Înţelegerea poate fi testată evaluând capacitatea pacientului de a urmări conversaţia punându-i întrebări univoce („da/nu”): „Un câine poate zbura?”, „Ninge vara?” sau cerându-i-se pacientului să indice obiectele adecvate: „Pe unde se poate intra în această cameră?”. Înţelegerea unor structuri sintactice complexe poate fi testată prin folosirea unor structuri întrepătrunse sau incluse una întralta ori a diatezei pasive: „Dacă un leu este mâncat de un tigru, care animal rămâne în viaţă?”. Pentru testarea capacităţii de înţelegere nu i se va solicita pacientului să închidă / deschidă ochii, să se ridice / aşeze, să se rostogolească pe o parte etc., deoarece reacţiile corecte la aceste solicitări presupun mişcări axiale care sunt deservite de sisteme neuronale din afara reţelei limbajului, sisteme care pot fi indemne la pacienţii care, altiminteri, au tulburări profunde de înţelegere a limbajului. Repetarea. Se cere pacientului să repete cuvinte izolate, propoziţii scurte sau înlănţuiri de cuvinte scurte („fără dacă, dar sau poate”). Folosirea unor formulări care înnoadă / încurcă limba în gură sunt utile mai ales pentru a LIMBAJUL – REŢEAUA PERISILVIANĂ 11 testa dizartria (şi nu afazia): „capra sare piatra, piatra crapă-n patru”. Pacienţii afazici pot să aibă dificultăţi nu cu formulările încurcă-limbă, ci cu înlănţuirile de cuvinte de legătură (conjuncţii, prepoziţii). Este important ca numărul de cuvinte să nu depăşească lărgimea atenţiei pacientului – în caz contrar, incapacitatea de a le repeta reflectă îngustarea atenţiei şi nu afazia. Citirea: deficit în citirea cu voce tare sau în înţelegere. Alexia = incapacitatea de a citi cu voce tare sau de a înţelege cuvinte izolate sau propoziţii simple. Scrierea – erori de ortografie, ordonare a cuvintelor, gramatică. Agrafia (disgrafia) = deficit dobândit în ortografia sau gramatica limbajului scris. Este nespecifică, dar indică o afectare a controlului neuromuscular. Fiecare sector al reţelei limbajului participă la mai multe funcţii ale limbajului, dar prezintă şi specializări locale. În ArW se află polul lexical-semantic al reţelei limbajului, în timp ce în ArB se află polul sintactic clasificarea sin<strong>dr</strong>oamelor afazice se face în funcţie de localizarea anatomică a leziunii neurologice (are implicaţii etiologice şi prognostice): Afazii fluente – tipică este afazia Wernicke (AfW). Denumită incorect afazie senzorială (de percepţie). Sunt afectate: înţelegerea limbajului vorbit şi scris. Debitul verbal este fluent, se menţine intonaţia adecvată, dar limbajul conţine multe parafazii şi perifraze. Tendinţa la parafazie poate merge până la înlănţuiri de neologisme = jargon afazic. Limbajul conţine un număr mare de cuvinte de legătură (prepoziţii, conjuncţii), dar puţine cuvinte semnificative (substantive, verbe) debitul verbal este mare, dar sărac în informaţii. Gesturile şi pantomima nu ameliorează comunicarea. Pacientul pare să nu-şi dea seama că limbajul său este de neînţeles şi poate să manifeste mânie sau nerăbdare când examinatorul nu reuşeşte să-i descifreze formulările parafazice. Din această cauză, unii pacienţi pot dezvolta agitaţie severă sau chiar comportamente paranoide. Păstrează capacitatea de a executa comenzi care vizează musculatura axială: pacientul poate să execute comenzile de se ridica / aşeza, de a se rostogoli de pe o parte pe alte, de a închide / deschide ochii, dar nu poate înţelege întrebări simple precum „Cum vă numiţi?”. Nu-şi poate exprima gândurile în cuvinte adecvate semnificaţiei şi nu poate decodifica înţelesul cuvintelor indiferent de modalitatea prin care le sunt transmise AfW are atât componente receptive, cât şi expresive nu este corect să fie denumită afazie senzorială sau receptivă. Pe lângă parafazie şi înţelegerea deficitară a limbajului vorbit, pacienţii cu AfW au probleme şi cu repetarea, denumirea, citirea şi scrierea cuvintelor. Risc de confuzie cu afecţiuni psihiatrice. Afazii nefluente – tipică este afazia Broca (AfB). Numită incorect şi afazie motorie (de expresie). Vorbirea este nefluentă, laborioasă, dizartrică şi întreruptă de multe pauze în care pacientul se chinuieşte să-şi găsească vorbele. Este săracă în cuvinte de legătură, dar bogată în cuvinte semnificative (substantive, verbe) adecvate înţelesului. Ordinea cuvintelor este anormală, iar desinenţele cuvintelor declinabile sunt neadecvate agramatism. Vorbirea este concisă, telegrafică, dar informativă: „eu vine… locuieşte Ploieşti… doctor văd… trimit spital… stat trei zile… pleacă acasă.” Debitul verbal poate fi redus la o mormăială neinteligibilă sau la un singur cuvânt („da”, „nu”) care este emis cu diferite intonaţii în încercarea de a exprima aprobarea sau dezaprobarea. Sunt deficitare fluenţa, capacitatea de a denumi şi de a repeta. Înţelegerea limbajului vorbit este indemnă, cu
Page 1 and 2: Examen clinic general şi neuropsih
Page 3 and 4: suprimarea STH este un răspuns com
Page 5 and 6: Pleurita/pleurezia acută: uneori,
Page 7 and 8: Faciesul etilic (în alcoolism): ro
Page 9: Pierderea episodică a tonusului mu
Page 13 and 14: este de a începe din cadranul stâ
Page 15 and 16: prefrontale sau ale conexiunilor ac
Page 17 and 18: cefalee (90), durere de gât (85),
Page 19 and 20: NC7 - n. facial. Mm. faciali. Gustu
Page 21 and 22: Reflex cutanat plantar: cu un obiec
Page 23: B Nu se cunoaşte încă mecanismul

Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?