Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos

More documents

Recommendations

Info

20 Evaluarea tonusului membrului inferior se realizează similar ca la membrul superior. Clonus plantar: examinatorul apucă piciorul pacientului şi îl mişcă de mai multe ori, alternativ, în flexie plantară şi dorsală, sfârşind cu o flexie dorsală relativ bruscă – dacă aceasta declanşează o succesiune de flexii plantare şi dorsale involuntare, spunem că este prezent clonus plantar. Examinarea reflexelor Condiţii pentru o examinare corectă: regiunea examinată complet descoperită – stimulul se aplică direct pe suprafaţa pielii muşchiul cercetat în poziţie de semiîntindere şi în relaxare cât mai bună integritatea anatomică a zonei (piele, tendon, oase, articulaţii, muşchi) temperatură de confort în cameră se sustrage atenţia pacientului punându-l să efectueze o mişcare într-un alt teritoriu se cercetează bilateral comparativ, începând cu partea presupusă sănătoasă se percută cu un ciocan tendonul sau punctul de inserţie a tendonului pe os La pacienţii cu reflex diminuat se poate încerca o amplificare a răspunsului reflex – cerându-se pacientului să realizeze contracţii izometrice cu alţi muşchi poate fi amplificată activitatea reflexă generală: când se testează reflexele membrului superior, se cere pacientului să strângă din dinţi sau să împingă patul cu coapsele când se testează reflexele membrului inferior, se cere pacientului să-şi încleşteze degetele de la cele două mâini şi să tragă de ele în direcţii opuse Modificările ROT de ordin cantitativ: Amplitudinea reflexelor este gradată pe o scală în 5 trepte: 0 – nici un răspuns; 1 – scăzut; 2 – normal; 3 – crescut; 4 – hiperactiv. Diminuarea ROT în leziuni ale arcului reflex – trebuie ţinut cont de masa musculară a pacientului – un pacient poate avea răspunsul reflex diminuat din cauza unei mase musculare scăzute • în leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei şi în miopatii • în hipotiroidism se poate constata o relaxare incompletă după producerea reflexului (reflex trenant) • (nerv, multinevrite, polinevrite, radiculite, poliradiculite, leziuni medulare şi boli ale muşchilor); leziuni centrale instalate brusc, în faza flască, reflexele sunt abolite la început, ulterior în faza spastică sunt exagerate prin eliberarea arcului reflex de sub controlul inhibitor al NMC; Exagerarea ROT: • în leziunile piramidale: vii-exagerate- foarte exagerate sau chiar cloniforme; clonus = succesiune de contracţii musculare ca urmare a întinderii tendonului de către examinator, care determină prin acest excitant permanent apariţia unui reflex continuu • anomalii electrolitice (??hipocalcemie, hipomagnezemie etc.) şi metabolice (hipertiroidism) Modificările ROT de ordin calitativ: inversiunea reflexului (în leziunile căii eferente a arcului reflex): se contractă muşchii antagonişti; EXAMEN CLINIC GNERAL ŞI NEUROPSIHIC - DR. DORIN DRAGOŞ pendularitatea reflexului (în leziuni cerebeloase): oscilează amplu, de mai multe ori, prin neintervenţia antagonistului. Tehnica examinării ROT: Se începe cu membrul superior membrul inferior, urmând topografia în raport cu sediul medular reflexele nervilor cranieni reflex stilo-radial (brahioradial) (C5-C6) – antebraţul în semiflexie şi semipronaţie pe braţ (pacientul poate să-şi sprijine antebraţul de coapsă); se percută apofiza stiloidă a radiusului (2-3 cm deasupra interliniei articulare radiocarpiene) flexia şi supinaţia antebraţului pe braţ (contracţia m. brahioradial) reflex bicipital (C5-C6) – antebraţul în uşoară flexie pe braţ; se percută tendonul inferior al bicepsului prin intermediul degetului examinatorului flexia antebraţului pe braţ (contracţia m. biceps). reflex tricipital (C7-C8) – antebraţul în uşoară flexie pe braţ (fie mâna pacientului se sprijină pe antebraţul examinatorului, fie braţul în adducţie, fosa antecubitală sprijinită pe antebraţul examinatorului şi antebraţul atârnând); se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului (2-3 cm deasupra cotului) extensia antebraţului pe braţ (contracţia m. triceps); deoarece tendonul este scurt, se va evita declanşarea contracţiei idiomusculare prin percutarea muşchiului. reflex cubito-pronator (C7-C8-D1) – antebraţul în uşoară flexie pe braţ; se percută faţă posterioară a apofizei stiloide a cubitusului uşoară pronaţie a antebraţului cu flexia pumnului şi a degetelor. reflex rotulian (L2-L4) – pacientul culcat cu gamba în uşoară flexie pe coapsă sau pacientul şezând cu picioarele atârnând; se percută tendonul rotulian contracţia m. cvadriceps cu extensia coapsei. reflex ahilian (S1-S2) – pacientul în genunchi cu gleznele la marginea patului şi tălpile atârnând peste marginea patului, spatele la examinator sau culcat pe spate cu coapsa în rotaţie externă şi gamba în semiflexie, încrucişată peste gamba de partea opusă; se percută tendonul ahilian contracţia tricepsului cu extensia piciorului Reflexe cutanate Reflexe cutanate abdominale: pacientul culcat pe spate cu abdomenul descoperit, folosind un obiect neascuţit, examinatorul atinge uşor tegumentul abdominal al pacientului cu o mişcare rapidă dinspre lateral spre medial, pornind din flanc de sub coaste şi mergând uşor în sus pentru reflexul cutanat abdominal superior (T6-T7), de deasupra spinei iliace şi mergând uşor în jos pentru reflexul cutanat abdominal inferior (T10-T12) de la mijlocul distanţei dintre cele două (din dreptul ombilicului) şi mergând orizontal către ombilic pentru reflexul cutanat abdominal mijlociu (T8-T9) determină contracţia reflexă a muşchilor abdominali, cu devierea ombilicului spre partea stimulată. Adesea nu se poate obţine acest reflex la persoanele obeze. Au utilitate atunci când sunt diminuate/abolite în leziuni atât ale sensibilităţii, cât şi ale motilităţii voluntare (NMC, NMP). Utilitatea clinică a acestor reflexe este modestă. Reflex cremasterian (L1-L2) – contracţia m. cremaster cu ridicarea testiculului în bursă în urma excitaţiei cutanate în regiunea supero-internă a coapsei.
Reflex cutanat plantar: cu un obiect dur, dar nu ascuţit (de exemplu, o cheie) examinatorul atinge porţiunea laterală a tălpii pacientului dinspre călcâi spre vârfuri, arcuind spre medial peste capetele distale ale metatarsienelor, peste care trece dinspre lateral (degetul mic) spre medial (degetul mare) răspunsul normal: contracţia flexorilor tuturor celor 5 degete şi contracţia moderată a aponevrozei dorsale = reflex cutanat plantar în flexie Reflexe patologice În leziuni piramidale, reflexul cutanat plantar este inversat (semn Babinski), predominând contracţia aponevrozei dorsale, cu extensia halucelui şi desfacerea în evantai a celorlalte 4 degete. Leziunile piramidale sunt sugerate şi de: flexia dorsală a halucelui • la atingerea marginii laterale a piciorului (semnul Chaddock); • la apăsarea în jos de-a lungul marginii anterioare a tibiei (semnul Oppenheim) (semnele Chaddock şi Oppenheim au o sensibilitate mai mică decât semnul Babinski); semnul Hoffmann: examinatorul apucă (între police şi index) falanga terminală a degetului mijlociu de la mâna pacientului şi, cu o mişcare rapidă, o flectează şi îi dă drumul brusc – un semn Hoffmann este pozitiv constă în adducţia şi flexia policelui şi flexia celorlalte degete; reflex Rossolimo – percuţia interliniei digito-plantar flexia ultimelor 4 degete. Funcţia senzorială Sunt testate: 1. atingerea uşoară; 2. senzaţie de durere; 3. simţul vibraţiei; 4. propriocepţia; 5. localizarea tactilă; 6. discriminarea (atingerea bipunctuală, stereognozia, grafestezia, localizarea punctuală). Leziunile neurologice determină de obicei deficit senzorial iniţial distal se testează doar sensibilitatea la degetele de la mâini şi de la picioare. Dacă aceasta este normală, nu este neapărat necesară testarea altor zone (afară de cazul că există motive speciale). În testarea sensibilităţi la mână, se ţine cont că există o suprapunere semnificativă în distribuţia celor trei nervi trebuie testate zone unde sigur nu exisă suprapunere: pe faţa palmară a palmei • falanga distală a indexului: n. median; • falanga distală a degetului mic: n. ulnar (un deget şi jumătate pe latura ulnară a mâinii); pe faţa dorsală a palmei în triunghiul dintre tendoanele extensorilor policelui şi indexului: n. radial (faţa dorsală a mâinii). Testarea senzaţiei de atingere uşoară. Cu o bucată de vată, i se cere pacientului să închidă ochii şi să spună unde simte că este atins. Se începe cu degetele de la picioare. Dacă senzaţia este: normală, se trece la testarea durerii; anormală, se merge spre proximal, până când pacientul poate decela atingerea, identificându-se astfel nivelul senzorial – nivelul senzorial este nivelul medular sub care se constată o scădere marcată a sensibilităţii tactile. Testarea durerii. Folosind un ac de siguranţă. Pacientul cu ochii închişi. Examinatorul deschide acul de siguranţă şi atinge pacientul cu extremitatea ascuţită, spunându-i „acesta este ascuţit”, iar apoi cu extremitatea rotunjită, spunându-i „acesta nu este ascuţit”. Începe testarea senzaţiei dureroase de la degetele de la picioare şi EXAMINAREA REFLEXELOR 21 întreabă pacientul „Este ascuţit sau nu?”. Dacă senzaţia este: normală, se trece la testarea simţului vibraţiei; anormală, se merge spre proximal, până când pacientul poate decela înţepătura, identificându-se astfel nivelul senzorial. Se va folosi un ac nou pentru fiecare pacient. Testarea simţului vibraţiei. Se foloseşte un diapazon de 128 Hz. Examinatorul loveşte diapazonul de baza mâinii sale şi îl pune pe o proeminenţă osoasă distală a pacientului. Îi solicită pacientului să declare când nu mai simte vibraţia. Se cere pacientului să închidă ochii. Examinatorul pune diapazonul pe falanga distală a (unghia) indexului de la mâna pacientului, sprijinindu-i vârful degetului cu propriul deget (falanga distală a pacientului se află între degetul examinatorului care o susţine dedesubt şi baza diapazonului aplicat pe unghie) – în felul acesta, examinatorul poate simţi vibraţia prin falanga pacientului pentru a evalua acurateţea răspunsului acestuia. După testarea degetelor de la mână se trece la cele de la picioare. Dacă percepţia vibraţiei este: normală, se trece la testarea propriocepţiei; anormală, se merge spre proximal, până când pacientul poate decela vibraţia, identificându-se astfel nivelul senzorial. Testarea propriocepţiei. Simţul poziţiei (propriocepţia) este testată prin mişcare falangei distale a pacientului. Examinatorul ţine falanga distală a pacientului de marginile ei laterale şi o mişcă în sus spunându-i pacientului „Aceasta este în sus.”, iar apoi în jos spunându-i pacientului „Aceasta este în jos.”. Pacientul ţine ochii închişi, iar examinatorul îi mişcă falanga distală în sus, iar apoi în jos (sau invers), de fiecare dată întrebându-l pe pacient în ce poziţie i se află falanga. Examinatorul apucă falanga pacientului de marginile laterale pentru a nu-i furniza acestuia un indiciu prin presiunea exercitată asupra degetului. Se începe cu mâinile (se testează câte un deget pe fiecare parte), iar apoi se trece la picioare (de obicei se testează falanga distală a halucelui). Dacă percepţia poziţiei este: normală, se trece la testarea localizării tactile; anormală, se merge spre proximal, până când pacientul poate decela poziţia, identificându-se astfel nivelul senzorial. Testarea localizării tactile. Stimulare dublă simultană. Pacientul cu ochii închişi este atins simultan pe obraz şi pe braţul stâng. I se cere să spună unde a fost atins. O leziune de lob parietal poate permite pacientului să simtă atingerile individuale, dar îl poate împiedica să simtă atingerea de partea opusă leziunii (fenomen de „extincţie”) la atingerea simultană pe ambele părţi (atingerea pe partea leziunii „stinge” senzaţia de partea opusă leziunii). Testarea atingerii bipunctuale. Pacientul este atins simultan cu vârful a două ace. Distanţa de la care cele două ace sunt percepute distinct este invers proporţională cu discriminarea tactilă: 1 mm la limbă, 2 mm la vârful degetelor de la mână, 3-8 mm la degetele de la picioare, 8- 12 mm în palmă, 40-60 mm pe spate. Se compară vârfurile degetelor de la cele două mâini. Leziunile din lobul parietal reduc capacitatea de discriminare tactilă. Testarea stereognoziei. Stereognozia este funcţia integrativă a lobilor parietal şi occipital în care pacientul încearcă să identifice, cu ochii închişi, un obiect care i-a fost pus în palmă (stilou, cheie, monedă). Se compară cele două mâini. Testarea grafesteziei. Grafestezia este capacitatea de a identifica un număr „scris” în palmă. Examinatorul cere
Page 1 and 2: Examen clinic general şi neuropsih
Page 3 and 4: suprimarea STH este un răspuns com
Page 5 and 6: Pleurita/pleurezia acută: uneori,
Page 7 and 8: Faciesul etilic (în alcoolism): ro
Page 9 and 10: Pierderea episodică a tonusului mu
Page 11 and 12: Polul anterior al acestei reţele e
Page 13 and 14: este de a începe din cadranul stâ
Page 15 and 16: prefrontale sau ale conexiunilor ac
Page 17 and 18: cefalee (90), durere de gât (85),
Page 19: NC7 - n. facial. Mm. faciali. Gustu
Page 23: B Nu se cunoaşte încă mecanismul

Sindromul Balint - dr. Dorin Dragos

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?