Revista nr. 53-54 - Pompiliu Manea

3. Facteurs de risques pour des complications per opératoires: pression atriale droite>16 mm Hg, redux, temps de prothrombine >16 s, leucocytes >15 000, diurèse 38.5 °CB. « Bridge to recovery/ Destination therapy »Les recherches actuelles sont en train d’évaluer l’extension de l’utilisation: assistanceen attente de la récupération du cœur (bridge to recovery) ou assistance définitive (destinationtherapy). Les deux applications impliquent des patients insuffisants cardiaques à haut risque dedécès avec la thérapie médicamenteuse maximale et/ou avec une assistance temporaire(contre pulsion ou ECMO), qui ne sont pas de candidats à la greffe (4).Il faut se souvenir que les premières utilisations d’une assistance étaient comme bridgeto recovery (le sevrage difficile de la circulation extra corporelle). Les succès ultérieurs ont éténotés pour le patients en choc cardiogénique post cardiotomie, myocardite aigue ou périinfarctus aigue myocardique. Moins fréquent, les patients en insuffisance cardiaque chroniqueont été assistés jusqu’un point ou leur cœur avait récupéré une fonction qui permettait lesevrage du système. Les évidences ont montré les bénéfices après l’assistance en casd’insuffisance cardiaque chronique: la réversibilité de la dilatation cavitaire, la réduction de lamasse globale du ventricule gauche, la régression de l’hypertrophie myocitaire, une meilleureréponse inotrope à l’adrénaline, l’ « up régulation » de gênes inhibitrices de l’apoptose, unemeilleure fonction mitochondriale au niveau du cœur (5). Dandel et coll (6), sur un lot de 131patients avec une assistance gauche posée pour insuffisance cardiaque terminale rapportent lesevrage des 32 de patients après une période moyenne de 4.6 mois d’assistance (3semaines – 8 mois), avec 22 patients sur 32 sans récidive à 3 ans.Pourtant, le succès rencontré avec les assistances dans les insuffisances cardiaquesaigues n’est pas rencontré dans l’insuffisance chronique. Mann et al spéculaient en ‘98 mêmeque le « bridge to recovery » dans l’insuffisance cardiaque chronique c’est « un bridge too farto cross » (7). En 2007, leur conclusion est maintenue: la fonction cardiaque récupèrebeaucoup après la pose d’une assistance, mais le degré de récupération clinique ne permetpas dans la majorité des cas l’explantation du système (8). C’est une des raisons pour laquelleune pression continue est maintenue pour trouver des systèmes d’assistance circulatoireutilisables à long terme, même à vie (« destination therapy »), avec les moindres effetssecondaires, pour les patients non candidates à la greffe en insuffisance cardiaque terminale.Pour ces patients, l’étude REMATCH a montré que la survie à 1 an et 2 ans est nettementsupérieure sous assistance mécanique pulsatile que sous traitement médicamenteux isolé(52% vs 28% à 1 an et 29% vs 13% à 2 ans). Survie prolongée mais hélas, avec des effetssecondaires-complications importantes (9).Les systèmes d’assistanceLe concept initial d’assistance était un système capable de capter en totalité le débitcardiaque et de produire des flux jusqu’à 12 l/min. Pour répondre à ça, les pompes pulsatilessont apparues. Elles ont une dimension considérable et nécessitent une surface corporelle deminimum 2m², en excluant ainsi les enfants et les petits adultes. (10) Les pompes pulsatiles ontaugmenté la survie des patients terminaux en attente de greffe, mais elles ont une incidenceélevée des complications. Plus de 50% des patients traités par une pompe pulsatile vont avoirune complication potentiellement létale, surtout des accidents thromboemboliques ou desinfections (11).En quête d’un système d’assistance avec moins de complications, qui puisse être utiliséà long terme, dans la dernière décade, une nouvelle génération de pompes a été développéepour assurer des niveaux physiologiques de support cardiaque en minimisant les complications24