Revista nr. 53-54 - Pompiliu Manea

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Figure 23: l’évolution des patients après la thrombolyse (33)Myers et coll (36) sur 45 patients Jarvik ont eu 1 décès du à la thrombose de la pompeet 3 patients traités avec succès pour une thrombose de ventricule gauche. Sur 30 moutons,dans une étude expérimentale Jarvik 2000, Westaby et coll (15) ne rapportent pas dethrombose.Schmidt et coll (28), sur 15 patients Incor Berlin Heart ont eu 3 suspicions de thromboserésolues par thérapie médicamenteuse. Un cas de thrombolyse dans le ventricule gauche pourun patient Incor a été aussi rapporté par Tschirkov et coll (54).Miller et coll (31) parmi 133 patients HeartMate II ont eu seulement 2 cas (2%) dethrombose de pompe.La conclusion qui dérive est que la thrombose dans le VG ou dans la pompe reste unrisque présent. Frazier et coll (24) recommandent la thérapie anticoagulante pour la Jarvik2000, même si elle n’est pas nécessitée par la pompe elle-même (caractère moinsthrombogène du à l’absence de la stase, de la pression négative et à l’absence de la canuleinflow). La raison est que la fonction ventriculaire gauche altérée associée à une éventuellehypovolémie peut favoriser la stase dans le cœur gauche et l’apparition d’un thrombus à cotéde la pompe.Les événements neurologiquesLes événements neurologiques ischémiques aussi ont été observés. Siegenthaler etcoll (11) ont eu dans les 3 patients Jarvik un AIT, manifesté par une faiblesse du membresupérieur avec une durée de moins de 30 minutes. Sur le scanner il n’y avait pas demodifications et l’examen neurologique était normal. L’échographie cardiaque n’a pas trouvéde thrombus. L’INR était un peu sous thérapeutique (1.8).Goldstein et coll (13) n’ont pas eu d’AVC ischémique dans 150 cas de patientsMicroMed DeBakey. Goldstein et coll (25) ont eu 3.1 AVC, mais pas d’événements cérébrauxassociés avec la thrombose de pompe et l’embolie systémique. Noon et coll (26) ont eu 1 AVCmineur dans 32 patients DeBakey, Bruschi et coll (23) 1 événement mineur sur 17 patientsDeBakey. Rothenburger et coll (33) ont eu 2 embolies cérébrales dans 22 patients DeBakey.38
Schmidt et coll (28), dans 15 Incor ont signalés 3 événements mineurs et 1 AVC majeur, et 2patients avec des embolies systémiques. Sur 133 patients HeartMate II, Miller et coll (31) ont eu8 (6%) avec un AVC ischémique et 3 (2%) avec un AVC hémorragique. 5 de ces 8 événementssont apparus dans les 2 premiers jours après l’implantation. 5 autres patients (4%) ont eu desAIT, avec une récupération complète.Les accidents hémorragiquesLes accidents hémorragiques existent aussi dans les suites d’une implantation deturbines axiales, immédiates ou tardives, sous plusieurs formes.A. Les saignements post opératoires sont présents après l’implantation d’une turbineaxiale. Dans un lot de 133 patients HeartMate II, Miller et coll (31) rapportent le saignementimmédiat comme la plus fréquente complication. 41 patients (31%) ont nécessité unereexploration chirurgicale pour hémostase. 53 patients (70%) ont nécessité une transfusiond’au moins de 2 culots globulaires.La Jarvik permet une implantation par thoracotomie gauche, et à cause de sa positionintraventriculaire, ne nécessite pas une dissection étendue, minimisant comme ca leséventuelles pertes sanguines. Siegenthaler et coll (17) ont eu 4 reprises pour saignementspour 11 patients qui ont reçu une HeartMate I, face à zéro reprise pour 6 patients Jarvik 2000qui ont reçu la turbine par thoracotomie. Frazier et coll (42) sur 7 patients qui ont bénéficié de lapose d’une Jarvik 2000 par laparotomie sous-costale gauche en position extrapéritoneale(patients avec une stérnotomie en antécédents), sans bypass cardio-pulmonaire ont enregistrédes pertes sanguines de 635 ml / 12h. Les 15 patients qui ont reçu une HeartMate pulsatile,redux aussi, ont eu des saignements de 2 405 ml/ 12h en moyenne. L’hémorragiepostopératoire est évitée en minimisant la dissection et en n’utilisant pas la CEC (42).B. Les accidents hémorragiques digestifs ont été mentionnés. Seow et coll (43)décrivent un cas d’hémorragie digestive après la pose d’une Jarvik, diagnostiquée avec uneendo-capsule. Les lésions découvertes sur le duodénum distal et le jéjunum proximal ont ététraitées par voie endoscopique. L’hypothèse de l’hypo perfusion du grêle, due à la pressionpulsatile basse, qui détermine la vasodilatation et l’angiodysplasie est evoquée (44).Frazier et coll (37) ont eu 3 patients parmi les 23 Jarvik avec des saignements digestifsdus aux malformations arterio-veineuses (MAV). Pour la première foi, ces MAV associées avecla sténose aortique ont été décrites par Heyde (le syndrome de Heyde est l’association deshémorragies digestives provoquées par angiodysplasies intestinales avec la sténose aortique)(45). Le saignement des MAV digestives non connus avant l`implant du système LVAD sembleavoir le même mécanisme, pas très bien expliquée d’ailleurs. Frazier (37) suggère uneassociation avec une diminution de la pulsatilité, comme Garatti et coll (44). Une sténoseaortique sévère peut déterminer un syndrome von Willebrand type 2 acquis et ainsi la perte desmultimères nécessaires pour l`hémostase dans les conditions de flux augmenté, comme dansles MAV. Cliniquement, le syndrome de Heyde se manifeste par un saignement au niveau desMAV digestives latentes jusqu`à ce moment; le traitement endoscopique a une récurrenceélevée. Le traitement étiologique (remplacement valvulaire aortique pour le syndrome Heyde etla greffe pour les assistances non pulsatiles) semble être le meilleur traitement à long terme(45). Sur 26 patients Jarvik, Frazier rapporte 4 patients greffés après des épisodesd’hémorragie digestive (3 MAV), avec des évolutions favorables sur le coté digestif enpostopératoire (24).Les hémorragies digestives de ces patients sont difficiles à gérer. Souvent ellesnécessitent une laparotomie avec une résection intestinale à l’aveugle, sans avoir trouvé lasource du saignement (44) (figure 24).39
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