Журнал "Почки" том 9, №3

Íà äîïîìîãó ïðàêòèêóþ÷îìó ë³êàðþ / To Help the Practitioner
Рисунок 1. Кальциноз стулок мітрального клапана
жаючи на високий рівень ПТГ і фосфатоніну [3]. Також
на цій стадії знижується рівень 25-гідроксивітаміну D
(25(ОН)D) — кальцидіолу. І нарешті, починає знижуватися
рівень кальцію в плазмі, що призводить до резорбції
кальцію з кісток і відкладання його в стінках судин.
Порушення фосфорно-кальцієвого обміну проявляються
клінічно у вигляді мінеральних і кісткових
порушень при ХХН, які визначаються як системні
порушення, що включають аномальні біохімічні показники,
такі як гіперфосфатемія і гіперкальціємія,
патологію кісток і судинний кальциноз. Судинний
кальциноз розглядається як системний маркер мінеральних
і кісткових порушень при ХХН.
Основою діагностики мінерально-кісткових порушень
є визначення лабораторних показників, що
характеризують фосфорно-кальцієвий обмін. Рекомендується
моніторинг сироваткових рівнів кальцію,
фосфату, ПТГ та активності лужної фосфатази починаючи
з 3-ї стадії ХХН. У дітей потрібно починати таке
моніторування з 2-ї стадії ХХН.
Частота обстеження хворого з ХХН для корекції терапії
визначається загальними рекомендаціями й залежить
у першу чергу від рівня ШКФ і альбумінурії (протеїнурії)
[1] (табл. 2).
У пацієнтів із ХХН 3–5-ї стадії при визначенні частоти
моніторування сироваткового рівня кальцію, фосфору
й паратгормону доцільно орієнтуватися на наявність
і вираженість порушень, а також на темпи прогресування
ХХН. У пацієнтів із ХХН, які отримують лікування
з приводу мінерально-кісткових порушень, або тих, у
кого виявлені біохімічні порушення фосфорно-кальцієвого
обміну, доцільно збільшити частоту вимірювань
для моніторування їх динаміки, ефективності терапії і
побічних ефектів. Також рекомендована різна частота
визначення для різних біохімічних показників, що характеризують
фосфорно-кальцієвий обмін (табл. 3).
Гіперфосфатемія призводить до активації на клітинах
рецепторів PiT-1 і PiT-2, які беруть участь у
патогенезі фосфат-індукованої судинної кальцифікації.
Активація рецепторів PiT-1 сприяє кальцифікації
судин, тоді як активація рецепторів PiT-2 захищає від
кальцифікації судин за допомогою невідомих механізмів
[4]. У результаті при прогресуванні ХХН розвивається
медіальна кальцифікація аорти і дрібних артеріол
у серці. Крім того, прогресує гіпертрофія міокарда
лівого шлуночка. Кальцифікація судин, у свою чергу,
катастрофічно збільшує ризик серцево-судинних катастроф
(інсультів і інфарктів міокарда) [5].
Для діагностики судинного кальцинозу в пацієнтів
із ХХН 3–5D стадії рекомендується використання латеральної
абдомінальної рентгенографії для виявлення
наявності або відсутності судинної кальцифікації, а
ехокардіографії — для визначення наявності або відсутності
клапанної кальцифікації (рис. 1).
Також важливою є правильна інтерпретація отриманих
даних. Перш за все на прийняття неправильного
клінічного рішення може вплинути похибка в лабораторних
тестах і наявні відмінності в референтних показниках
при використанні різних методик визначення.
Крім того, рівень визначених в плазмі гормонів не
завжди свідчить про їх достатній біологічний ефект.
Так, наприклад, в умовах оксидативного стресу паратиреоїдний
гормон піддається змінам, метіонін у позиціях
8 і 18 може окислюватися оборотно до метіонінсульфоксиду
й необоротно — до метіонін-сульфону.
Оксидований ПТГ змінює тривимірну структуру, що
блокує його зв’язок з рецепторами. «Біоактивний» інтактний
ПТГ після оксидації присутній у сироватці,
Таблиця 3. Частота моніторування залежно від стадії ХХН і референтні значення для біохімічних
показників, що характеризують фосфорно-кальцієвий обмін
Показник Референтне значення*
Частота моніторування
3-тя стадія 4-та стадія 5-та стадія
Кальцій сироватки 1,16–1,32 ммоль/л 6–12 міс. 3–6 міс. 1–3 міс.
Фосфат сироватки 0,81–1,45 ммоль/л 6–12 міс. 3–6 міс. 1–3 міс.
іПТГ 15–65 пг/мл Початковий рівень і темпи 6–12 міс. 3–6 міс.
зниження ШКФ
25(ОН)D (кальцидіол) > 30 нг/мл Початковий рівень і темпи 6–12 міс. 3–6 міс.
зниження ШКФ
1,25(ОН) 2
D
19,9–79,3 пг/мл
Лужна фосфатаза Жінки: 35,0–104,0 Од/л.
– 12 міс. 12 міс.
Чоловіки: 40,0–129,0 Од/л
Примітка: * — референтні значення за даними лабораторії «Сінево».
Òîì 9, ¹ 3, 2020
www.mif-ua.com, http://kidneys.zaslavsky.com.ua 37