Журнал "Почки" том 9, №3

Ñó÷àñíà ôàðìàêîòåðàï³ÿ / Modern Pharmacotherapy
при заболеваниях почек» и «Почечная недостаточность
легкой и умеренной степени», в которых не была
установлена связь между ХБП и гиперурикемией [46,
47]. Точно так же результаты метаанализов, исследующих
связь между препаратами, снижающими уровень
мочевой кислоты, и нефропротекцией, довольно контрастны
[48, 49]. В метаанализе Bose и соавт. [48] говорится
о «существенной гетерогенности» исследований,
в пяти исследованиях не было отмечено влияния
аллопуринола на скорость клубочковой фильтрации
(СКФ), а в трех исследованиях с защитными эффектами
приводились неубедительные данные о прогрессировании
болезни почек до конечной стадии. Наличие
таких противоречивых результатов вызывает подозрение,
что, если мочевая кислота представляет собой независимый
фактор риска для ХБП, 1) это не распространяется
на всех людей, а только на субпопуляцию
и/или 2) величина эффекта мала (например, потому
что отрицательные эффекты гиперурикемии частично
уравновешиваются положительными эффектами или
потому, что препараты, снижающие уровень мочевой
кислоты, оказывают неблагоприятные эффекты, которые
уравновешивают снижение уровня мочевой кислоты
в сыворотке крови).
И наоборот, следует избегать чрезмерного понижения
уровня мочевой кислоты в сыворотке крови из-за
увеличения в этом случае частоты нейродегенеративных
заболеваний [50]. Действительно, мочевая кислота
является важным нейропротекторным фактором для
дофаминовых нейронов, таким образом предотвращая
развитие болезни Паркинсона [8].
С исторической точки зрения интересно вспомнить,
что сначала было ложное представление о связи
между мочевой кислотой и мозгом: в начале 1960-х годов
наблюдение, что гениальные люди часто испытывают
проблемы с подагрой, привело к гипотезе о том,
что это происходит из-за сходства мочевой кислоты с
пуринами, которые стимулируют кору головного мозга
[51]. Тем не менее последующие исследования выявили
достоверную, но очень низкую корреляцию между интеллектом
(определяемым по показателю IQ) и уровнем
мочевой кислоты в сыворотке крови [52–55]. Следовательно,
современные руководства не рекомендуют
лечить бессимптомную гиперурикемию для замедления
прогрессирования хронической болезни почек:
«недостаточно доказательств, подтверждающих или
опровергающих использование препаратов для снижения
концентрации мочевой кислоты в сыворотке у
людей с ХБП и симптоматической или бессимптомной
гиперурикемией с целью отсрочить прогрессирование
ХБП (уровень доказательности не установлен)» [56].
Óðîâåíü ìî÷åâîé êèñëîòû
è êàðäèîâàñêóëÿðíûé ðèñê
Примечательно, что почти параллельно с возникновением
гипотезы о подагрической нефропатии была
предложена совершенно другая парадигма относительно
гиперурикемии — о роли урата натрия в развитии
сердечно-сосудистых заболеваний. Идею этой ассоциации
предложили в конце XIX века Mahomed, Haig
и Davis [57]. После длительного перерыва гипотеза о
мочевой кислоте и сердечно-сосудистых заболеваниях
вновь была представлена примерно в 1950 г. (в то же
время, что и гипотеза о подагрической нефропатии) в
работе Gertler и соавт. [16]. В 1999 г. Фрамингемское
исследование подтвердило, что мочевая кислота не является
фактором риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний [58]. Позднее это было подтверждено в
таких же крупных исследованиях и в метаанализе [59].
Текущие рекомендации (например, JNC-8) не рассматривают
мочевую кислоту в качестве фактора риска.
Основной причиной такого изменения направления
была выраженная взаимосвязь уровней мочевой кислоты
и других известных факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний (ожирение, диабет и т.д.) Интервенционные
исследования и метаанализ влияния
уратснижающей терапии на сердечно-сосудистые заболевания
не поддерживают точку зрения о снижении
сердечно-сосудистого риска [60]. Предыдущий кокрановский
обзор продемонстрировал такой же результат,
хотя возможно, что уратснижающая терапия может
оказать влияние на артериальную гипертензию [61]. В
целом связь между мочевой кислотой и сердечно-сосудистыми
заболеваниями, по-видимому, имеет такую
же динамику подагрической нефропатии. В конце дискуссии
было отмечено, что чередующиеся позиции в
отношении этой парадигмы подчеркивают трудность
выделения субпопуляции пациентов, которой уратснижающая
терапия действительно будет полезна.
Êðèòåðèè äëÿ íà÷àëà
óðàòñíèæàþùåé òåðàïèè
Возможность идентифицировать субпопуляцию
пациентов, особенно чувствительных к воздействию
мочевой кислоты, позволит использовать препараты,
снижающие уровень мочевой кислоты, только у тех
пациентов, которые действительно выиграют от такого
лечения. Здесь мы предлагаем идентифицировать пациентов
с высоким риском прогрессирования ХБП в
результате воздействия мочевой кислоты путем: 1) анализа
осадка мочи, 2) УЗИ опорно-двигательного аппарата,
3) исследования скорости прогрессирования ХБП
в динамике (рис. 1). В частности, нужно исследовать
осадок мочи на наличие кристаллов уратов, которые
продемонстрировали бы чрезмерное насыщение почек
мочевой кислотой. Точно так же УЗИ опорно-двигательного
аппарата может идентифицировать признаки
отложения уратов на суставах задолго до того, как
проявятся клинические признаки подагры [62]. Это
утверждение подтверждает серия клинических случаев.
Randall сообщил о наличии кристаллов мочевой
кислоты в осадке мочи у пациента с илеостомой и с
прогрессирующим поражением почек, который ответил
на пероральную терапию бикарбонатом натрия
[42]. Семейная форма гиперурикозурии и гематурии,
которая отвечала на терапию аллопуринолом, диуретиками
и потребление жидкости, была также идентифицирована
по наличию кристаллов мочевой кислоты
62 Íèðêè, ISSN 2307-1257 (print), ISSN 2307-1265 (online) Òîì 9, ¹ 3, 2020