Журнал "Почки" том 9, №3

Ñó÷àñíà ôàðìàêîòåðàï³ÿ / Modern Pharmacotherapy
в осадке мочи [63]. Более того, присутствие кристаллов
мочевой кислоты в осадке мочи было выявлено в случае
мезоамериканской нефропатии [64].
С другой стороны, бессимптомное отложение уратов
в суставах можно распознать с помощью ультразвука
(MSK-US), например, по таким признакам, как
гиперэхогенное усиление поверхности хряща, двухконтурное
изображение хряща, внутрисуставные гиперэхогенные
«облака», эрозия костей, синовит, усиление
периартикулярного сигнала [62, 65]. Эти признаки
предшествуют суставным симптомам (так называемая
скрытая подагра). Чувствительность/специфичность
УЗИ при выявлении подагры у пациентов с симптомами
довольно высока: 83/82 % по данным Loffler и соавт.
[66], 87,2/84 % согласно Bhadu и соавт. [67], 84/81 % в
случае ранней подагры [68] соответственно.
В случае пациентов, страдающих предподагрой
(скрытая подагра), у которых нет симптомов заболевания,
формально нельзя говорить о чувствительности/
специфичности УЗИ, поскольку в этой популяции нет
золотого стандарта для сравнения. Тем не менее мы
знаем, что 13 % бессимптомных пациентов с гиперурикемией
имеют идентифицируемые на УЗИ изменения
в первом плюснево-фаланговом суставе, в то время как
у здоровых людей такие изменения на УЗИ обнаруживаются
только в 7 % случаев [69].
В отсутствие четких инструкций по лечению бессимптомной
гиперурикемии целесообразно начинать
УСТ у пациентов, у которых выявлены ураты в моче
(распознаются в осадке) и в суставах (распознаются
при УЗИ). Поэтому мы рекомендуем проводить исследования
на наличие кристаллов мочевой кислоты
в осадке мочи и УЗИ опорно-двигательного аппарата
перед началом УСТ и в периоде последующего наблюдения
для подтверждения достижения адекватного
уровня мочевой кислоты в сыворотке.
Наконец, еще один обоснованный подход у пациентов
с гиперурикемией без признаков наличия кристаллов
уратов в моче или отложений солей мочевой
кислоты, выявляемых на УЗИ опорно-двигательного
аппарата, — это наблюдение за скоростью прогрессирования
ХБП (с использованием показателей рСКФ,
протеинурии или тех же уровней мочевой кислоты в
сыворотке крови) в течение не менее 6 месяцев. Учитывая
отсутствие данных о частоте изменений СКФ у
пациентов с гиперурикемией, мы предлагаем, чтобы в
этой популяции контроль уровня креатинина в сыворотке
крови проводился каждые шесть месяцев. Оценка
остаточной функции почек также может быть принята
во внимание [70]. Если функция почек стабильна
и нет признаков преципитации уратов в моче и суставах,
назначение УСТ можно отложить. Наоборот, при
наличии ухудшения функции почек можно применить
УСТ/подщелачивание мочи и оценивать их эффективность
в течение минимум 6 месяцев. Если не наблюдается
эффекта УСТ в отношении скорости прогрессирования
ХБП, продолжение этого лечения вряд ли будет
полезным для пациента (рис. 1).
Применение уратснижающего препарата должно
рассматриваться для субпопуляции высокого риска,
потому что его использование потенциально истощает
нейропротективный фактор и уменьшает возможность
использования мочевой кислоты в качестве маркера
функции почек. Одной из возможностей определения
субпопуляции пациентов, особенно чувствительных к
повреждающему эффекту уратов, может быть обнаруже-
Гиперурикемия
Бессимптомная
Есть ли кристаллы мочевой кислоты в осадке
мочи?
Есть ли отложения мочевой кислоты, выявляемые
при УЗИ опорно-двигательного аппарата?
Симптомная:
начать УСТ/подщелачивание мочи
Да:
начать УСТ/подщелачивание
мочи
Нет:
определять уровни рСКФ,
мочевой кислоты, протеинурии
в течение 6 месяцев
Состояние стабильное:
не требуется УСТ
Прогрессирование ХБП
Начать УСТ/подщелачивание мочи и продолжать
в течение 6 месяцев. Определять рСКФ
Низкий уровень прогрессирования:
продолжать терапию
Нет замедления прогрессирования ХБП:
прекратить УСТ
Рисунок 1. Предлагаемый алгоритм начальной уратснижающей терапии
Òîì 9, ¹ 3, 2020
www.mif-ua.com, http://kidneys.zaslavsky.com.ua 63