Urinvägsinfektioner 2008 - Landstinget Sörmland
Urinvägsinfektioner 2008 - Landstinget Sörmland
Urinvägsinfektioner 2008 - Landstinget Sörmland
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
VÅRDPROGRAM<br />
UVI i öppen vård<br />
September <strong>2008</strong><br />
Vårdprogram för<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Sörmland</strong>
Vårdprogrammet har utarbetats av STRAMA (Strategigruppen för<br />
Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens),<br />
som är Läkemedelskommitténs expertgrupp i antibiotikafrågor.<br />
Medlemmar:<br />
Carl-Gustaf Sundin, smittskyddsläkare <strong>Sörmland</strong>.<br />
Roger Andersson, Privatläkarföreningen <strong>Sörmland</strong>.<br />
Faiz Fendukly, Mikrobiol lab, Capio Eskilstuna.<br />
Svend Iversen, ÖNH-kliniken NLN.<br />
Håkan Lindroth, Infektionsklin, MSE.<br />
Gösta Lööf, apotekare, sjukhusapoteket, MSE.<br />
Maria Mechti, Medicinklin, NLN.<br />
John Rylander, Barn- och ungdomsklin, MSE.<br />
Göran Stenlund, öl, Infektionsklin, MSE.<br />
Maria Widercrantz, VC Stadsfjärden, Nyköping.
Innehållsförteckning:<br />
VUXNA ............................................................................................................................ 3<br />
BAKTERIOLOGI .................................................................................................................. 3<br />
DIAGNOSTIK ....................................................................................................................... 3<br />
URINODLING ...................................................................................................................... 4<br />
”SIGNIFIKANT VÄXT” ......................................................................................................... 4<br />
ANTIBIOTIKABEHANDLING............................................................................................... 4<br />
Okomplicerad cystit .............................................................................................. 4<br />
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos icke gravida kvinnor ................................. 5<br />
UVI hos gravida ...................................................................................................... 5<br />
UVI hos äldre kvinnor ............................................................................................ 5<br />
Pyelonefrit, komplicerad UVI ................................................................................ 6<br />
Kontroller ................................................................................................................ 6<br />
BARN ............................................................................................................................... 6<br />
NEDRE UVI/CYSTIT ............................................................................................................ 6<br />
ASYMPTOMATISK BAKTERIURI ....................................................................................... 7<br />
ÖVRE UVI/PYELONEFRIT .................................................................................................. 7<br />
MIKTIONSRUBBNING ........................................................................................................ 8<br />
FÖRSTOPPNING ................................................................................................................. 8
Handläggning av UVI i öppen vård - Vuxna<br />
Kinolonförbrukningen vid UVI är fortfarande för hög och bör minska.<br />
Dessa effektiva preparat (Ciprofloxacin) skall endast användas vid komplicerad UVI.<br />
Vid fortsatt överförbrukning riskerar vi annars att resistensutvecklingen skjuter fart.<br />
Bakteriologi<br />
Alla bakterier som kan ge upphov till UVI kan också finnas i högre eller lägre bakterietal i<br />
den normala uretrafloran.<br />
1/ Primärpatogener<br />
Bakterier som kan ge upphov till UVI hos friska patienter med normala urinvägar.<br />
- E. coli<br />
- Staph. saprofyticus<br />
2/ Sekundärpatogener<br />
Bakterier som sällan orsakar förstagångs-UVI hos personer med normala urinvägar<br />
men vanligen recidiverad, komplicerad och nosokomial UVI.<br />
- Enterobacter<br />
- Klebsiella<br />
- Proteus<br />
- Pseudomonas<br />
3/ Tveksamma urinvägspatogener<br />
Bakterier som finns i den normala periuretrala floran och hudfloran t ex övriga KNS<br />
och alfastreptokocker.<br />
Symtom: (okomplicerad cystit, nedre UVI)<br />
Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner.<br />
Diagnostik<br />
Om det hos kvinnor föreligger minst två symtom enligt ovan samt att vaginala symtom,<br />
feber och flanksmärta saknas, är sannolikheten mycket hög för att pat har cystit och<br />
ytterligare diagnostik är då inte nödvändig. Empirisk antibiotikabehandling kan påbörjas.<br />
Diagnostiken bygger annars på att påvisa ökat antal vita i urinen och att påvisa bakteriuri<br />
med hjälp av nitrittest och/eller urinodling.<br />
Tänk på att utesluta STI, ssk klamydiainfektion, vid UVI-symtom utan påvisbar bakteriuri!<br />
Man kan nästan alltid lita på positivt nitrittest, ej på en negativ (ex Staph. saprofyticus).<br />
3
Urinodling<br />
Indikationer:<br />
- komplicerad, recidiverande eller nosokomial UVI<br />
- pyelonefrit<br />
- terapisvikt<br />
- UVI hos man<br />
- UVI hos gravid kvinna<br />
- febril UVI hos pat med KAD<br />
”Signifikant växt”<br />
En tolkning måste alltid göras om de framodlade bakterierna i en urinodling representerar<br />
en UVI eller är en kontamination från uretrafloran. Hänsyn måste då tas till vilken bakterie<br />
det rör sig om, koncentrationen av denna och om pat har symtom eller ej.<br />
Signifikant bakteriuri vid symtom:<br />
- primärpatogener ≥10 3 cfu/ml<br />
- sekundärpatogener ≥10 4 cfu/ml i renkultur<br />
- tveksamma patogener ≥10 5 cfu/ml i renkultur<br />
Antibiotikabehandling<br />
Okomplicerad cystit<br />
Symtom: Sveda, täta trängningar frekventa miktioner.<br />
Preparat/Dosering - Selexid 400 mg x 2 i 3 dygn<br />
alt 200 mg x 3 i 5 dygn<br />
eller 200 mg x 2 i 7 dygn<br />
- Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn<br />
- Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn<br />
alt 300 mg x 1 i 3 dygn<br />
Kommentar: Växla mellan dessa förstahandsmedel!<br />
Furadantin används inte till patienter med njurinsufficiens(GFR
Recidiverande cystit<br />
Tidig egenbehandling med något av ovanstående preparat. Viktigt med kontinuitet i<br />
läkarkontakten.<br />
Antibiotikaprofylax kan prövas med Furadantin 50 mg x 1 eller Trimetoprim 100 mg x 1.<br />
Profylaxen skall utvärderas efter 6 månader och kan då i regel avslutas.<br />
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos icke gravida kvinnor<br />
Förekomst av ≥ 10 5 cfu/ml av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i<br />
frånvaro av urinvägssymtom.<br />
ABU är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas.<br />
UVI hos gravida<br />
ABU och cystit under graviditet skall alltid antibiotikabehandlas för att minska risken för<br />
pyelit! Handlägges i samråd med MVC<br />
Preparat/Dosering - Selexid 200 mg x 3 i 5 dygn<br />
- Cefadroxil 0.5 g x 2 i 5 dygn<br />
alt 1g x 1 i 5 dygn<br />
- Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn<br />
alt 300 mg x 1 i 3 dygn<br />
- Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn<br />
Kommentar: Trimetoprim används endast i 2. och 3. trimestern och efter<br />
resistensbestämning.<br />
Furadantin används ej i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden<br />
efter förlossning om modern ammar.<br />
Uppföljning: Urinodling 2 veckor efter avslutad behandling<br />
UVI hos äldre kvinnor<br />
Det är svårt att skilja på ABU, som förekommer hos 50% av de äldre och som inte skall<br />
behandlas, från symtomatisk UVI som skall behandlas. En stor överförbrukning sker på<br />
våra institutioner och boenden.<br />
Nytillkommen urininkontinens eller sveda vid vattenkastning skall diagnostiseras och<br />
behandlas som cystit medan feber och flanksmärta skall utredas för att verifiera pylelit/<br />
urosepsis och behandlas som sådan.<br />
Förutom teststicka och urinodling vid cystit och dessutom blododling vid pyelit/urosepsismisstanke<br />
skall ett kreatininvärde tas och GFR beräknas med tanke på dosering<br />
Enbart starkt luktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling! Likaså tyder heller<br />
inte ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit på UVI och bör<br />
således inte föranleda teststicka, urinodling och antibiotikabehandling annat än efter<br />
omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen övervägts.<br />
5
Pyelonefrit, komplicerad UVI<br />
Symtom: Hög feber, flanksmärta. Miktionsbesvär kan saknas ffa hos äldre.<br />
UVI hos män definieras som komplicerad UVI och skall behandlas som sådan oavsett om<br />
det är en övre eller nedre UVI.<br />
Preparat/Dosering: - Ciprofloxacin 500 mg x 2 10 d (män 14 dygn)<br />
- Cedax 400 mg x 1 10 d (män 14 dygn)<br />
- Bactrim 2 tabl. x 2 10 d (män 14 dygn)<br />
Kommentar: Remiss för inläggning av pyelonefritpatient med kraftig<br />
allmänpåverkan, oförmåga till peroral behandling (kräkningar) eller terapisvikt.<br />
Kontroller<br />
Urinodling 2 veckor efter avslutad behandling vid<br />
- Akut pyelit/febril UVI<br />
- UVI hos män<br />
- UVI hos gravida<br />
- UVI orsakad av stenbildande bakterier (ffa Proteus)<br />
Handläggning av UVI i öppen vård - Barn<br />
UVI hos barn är ett potentiellt allvarligt tillstånd. Nivådiagnostik är viktig för avgörande av<br />
behandling, men också uppföljning avseende profylax och fortsatt radiologisk utredning.<br />
Diagnosen pyelonefrit ska ställas omsorgsfullt, då den kan innebära omfattande och för<br />
barn/familj påfrestande uppföljning.<br />
Nedre UVI/Cystit<br />
Diagnos: Temp < 38,5°, CRP < 30, leukocyturi, pos nitrittest.<br />
- Säkra åtminstone en urinodling.<br />
- Miktionssveda, pollakisuri, suprapubisk ömhet<br />
- Ofta hematuri och/eller proteinuri<br />
Preparat/dosering:<br />
- Furadantin: 3mg/kg kroppsvikt och dygn delat på två doser i 5 d.<br />
- Trimetoprim: 6 mg/kg kroppsvikt och dygn delat på två doser i 5 d<br />
- Cefadroxil: 30 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i 5 dygn<br />
- Selexid (till större barn): 1 tablett 3 ggr dagligen i 5 dygn<br />
Remiss till barnmottagning för fortsatt utredning för alla pojkar samt flickor < 2år.<br />
Flickor > 2år remitteras till barnmottagning efter tredje recidiv (fjärde cystit)<br />
Vid recidiv ta miktions- och avföringsanamnes. Överväg basala råd och behandling<br />
enligt sid 8.<br />
6
Asymptomatisk bakteriuri<br />
Diagnos: Temp < 38,5°, CRP < 30, leukocyturi, positivt nitrittest<br />
- Två signifikanta urinodlingar med samma bakteriestam. Vanligen E- coli.<br />
- Huvudsakligen hos flickor > 4 år<br />
- Inga akuta symptom<br />
Handläggning: Ingen antibiotikabehandling.<br />
Remiss till barnmottagning för fortsatt utredning:<br />
- Alla < 2 år.<br />
- Konsekvent växt av annan bakterie än E-coli.<br />
- Kvarstående miktionsrubbning/förstoppning trots basala råd enligt sid 8.<br />
Övre UVI/pyelonefrit<br />
Diagnos: Temp > 38,5°, CRP > 30 (ofta kraftigt förhöjt), leukocyturi, positivt nitrittest,<br />
viss allmänpåverkan<br />
- Under första levnadsmånaderna ospecifika symptom.<br />
Ta alltid urinprov vid oklara symptom.<br />
Yngre barn ofta illamående/kräkningar.<br />
Flanksmärtor först vid 4-5 års ålder.<br />
Miktionsbesvär ovanliga<br />
- Barn < 1år, helst blåspunktion.<br />
- Med tålmodiga föräldrars hjälp kan man ibland få ett<br />
kastat mittstråleprov även på mindre barn. Bättre än påsprov.<br />
- Verifiera misstanken med ovanstående provtagning och urinodling. Tag även Kreatinin<br />
(eller Cystatin-C) Na, Hb.<br />
- Alltid två urinodlingar innan antibiotika<br />
I remissfall ofta en odling från inremitterande och en inneliggande<br />
Preparat/dosering: (Efter säkrade urinodlingar)<br />
- Cedax 9 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i 10 dygn alternativt.<br />
- Bactrim dosering enligt Fass, i 10 dygn.<br />
Akutremiss till barnklinik:<br />
- alla barn < 2 år<br />
- barn med uttalad allmänpåverkan samt de som inte kan behandlas per oralt.<br />
- barn som inte inom 2 dygn prompt svarat på antibiotikabehandlingen.<br />
Vid förstagångspyelit: Polikliniskt ultraljud njurar med frågeställning hydronefros,<br />
njurstorlek, parenchymaffektion.<br />
Poliklinisk remiss till barnmottagningen:<br />
(Gärna remiss för ultraljud njurar, med frågeställning hydronefros, njurstorlek inför<br />
återbesök på barn mottagning.)<br />
- alla pojkar samt alla flickor 2-5 år.<br />
- flickor > 6 år efter tredje pyelonefriten alternativt kvarstående<br />
miktionsrubbning/förstoppning trots basala råd enligt sid 8.<br />
7
Miktionsrubbning<br />
Symptom: Inkontinens (hela portioner men även droppinkontinens om dagtorr<br />
> 6 månader), trängningar, ”hålla sig i det längsta”, urgency, nattenures.<br />
Basala råd: Pröva med miktionsrutin med 5-7 miktioner dagligen på fasta tider.<br />
Uteslut förstoppning. Om utebliven effekt - remiss till barn mottagningen.<br />
Förstoppning<br />
Symptom: Enkopres, soiling, defekationssmärtor, glesa tarm tömningar, buksmärtor<br />
(speciellt postprandialt), hård avföring (ej obligat), fylld ampull trots att barnet ej anger<br />
bajsnödighet. Man kan vra förstoppad trots mjuk avföring dagligen – PR-undersökning!<br />
Basala råd: Pröva med minilavemang dagligen i 3-5 dagar (för att tömma tarmen) och<br />
bulkmedel närmaste veckorna/ månaderna, med långsam nedtrappning över veckor. Om<br />
utebliven effekt - remiss till barnmottagningen.<br />
8
Dahlströms Tryckeri AB Nyköping september <strong>2008</strong>