TILLVÄGAGÅNGSSÄTT OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT I ... - FSA
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT I ... - FSA
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT I ... - FSA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Institutionen för neurotec<br />
Sektionen för arbetsterapi<br />
Examensarbete i arbetsterapi, 10 poäng<br />
Vårterminen 2004<br />
<strong>TILLVÄGAGÅNGSSÄTT</strong> <strong>OCH</strong> <strong>FÖRHÅLLNINGSSÄTT</strong><br />
I ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING<br />
För personer med psykisk ohälsa<br />
Course of action and professional behaviour in vocational rehabilitation<br />
For people with psychiatric disabilities<br />
Reviderad 040604<br />
Författare: Helene Larsson<br />
Handledare: Maria Roos
SAMMANFATTNING<br />
Syftet med studien var att genom narrativa berättelser identifiera förhållningssätt och<br />
tillvägagångssätt hos rehabiliteringsledaren i förändringsprocessen från sjukroll till delaktig<br />
samhällsmedborgare för personer som lider av psykisk ohälsa, med hjälp av arbetslivsinriktad<br />
rehabilitering. Metoden som användes var kvalitativa forskningsintervjuer av fyra<br />
rehabiliteringsledare. Analysen gjordes med hjälp av en narrativ metod beskriven av<br />
Mattingly. Resultatet visade att rehabiliteringsledaren måste ha en hög beredskap att rycka ut<br />
vid problematiska situationer och inta en mångfald av olika roller beroende på vilket problem<br />
eller vilken insats som stödjer individen att fortsätta sin process. Rehabiliteringsledaren<br />
lyssnade på önskemål, gav stöd och agerade i att praktiskt genomföra dem och sedan<br />
coachade klienten för att kunna behålla dem. En meningsfull sysselsättning på en arbetsplats<br />
klienterna själva önskat, valt och trott att de skulle må bra och känna sig trygga i, var grunden<br />
för arbetet. Den största arbetsinsatsen gjordes för att få klienten att behålla det den skaffat sig<br />
i form av värderade roller och miljöer. Genom en nära relation till både klient och<br />
arbetsgivare var rehabiliteringsledaren en inspirationskälla som ingav hopp och motiverade<br />
klienten till den fortsatta rehabiliteringsprocessen. Samtidigt främjade de för en förståelse,<br />
tolerans, kunskap och attitydförändring hos de arbetsgivare klienten praktiserade eller<br />
arbetade hos för att de skulle kunna behålla arbetsplatsen trots de motgångar som uppkom i<br />
de långa rehabiliteringsprocesserna. Resultatet visade också att det minst var lika viktigt att<br />
kunna lägga fokus på rehabiliteringsarbetet i klientens privatliv för att kunna lyckas på sitt<br />
arbete.<br />
ABSTRACT<br />
The aim of this study was to, through narrative stories, identify the professional behaviour and<br />
course of actions of the rehabilitation leader in the changing process from the role of patient<br />
to the role of participating member of the society, by using vocational rehabilitation for<br />
persons with psychiatric disabilities. The method used was qualitative interviews with four<br />
rehabilitation leaders. The analysis was made through a narrative method as described by<br />
Mattingly. Findings highlighted how the rehabilitation leader must have a high readiness for<br />
actions in problem solving and undertake essential tasks related to multiple roles to solve the<br />
problem and support the client to continue the rehabilitation process. The rehabilitation leader<br />
listened for special requirements, gave the support and acted to carry through and then<br />
coached the client to retain their requirements. The basic condition for the rehabilitation work<br />
was to help and support the clients in finding a meaningful occupation at a workplace that<br />
they required, choose and thought would be a safe and healthy place for them to recover. The<br />
greatest effort for the rehabilitation leader was to support the clients in keeping their gained<br />
valued roles and environments. An essential action for the rehabilitation leader, and a<br />
necessary condition for the rehabilitation process were to through a close relationship to both<br />
clients and employer be a source of inspiration and hope that motivated the clients to continue<br />
with their processes. At the same time the rehabilitation leader promoted an understanding,<br />
tolerance, knowledge and change of attitude of the employers in order to keep the workplaces<br />
for the client despite the adversities that occurred during the rehabilitation process. The<br />
findings also showed that besides focusing on a working role at a workplace it is of great<br />
importance to also put the rehabilitation focus on other parts of the clients’ life in order to<br />
gain and keep a working role.<br />
Key words: Occupational therapy, clinical reasoning, psychiatric rehabilitation, occupation,<br />
vocational rehabilitation
INNEHÅLLSFÖRTECKNING<br />
Innehåll sid<br />
INLEDNING........................................................................................................................<br />
BAKGRUND……………………………………………………………………………... 1<br />
Psykiska funktionshinder…………………………………………………………………. 2<br />
Rehabilitering……………………………………………………………………………... 3<br />
Samrehab………………………………………………………………………………….. 4<br />
Clinical reasoning…………………………………………………………………………. 5<br />
SYFTE……………………………………………………………………………………..<br />
METOD…………………………………………………………………………………… 6<br />
Tillvägagångssätt/forskningsdesign..................................................................................... 6<br />
Urval..................................................................................................................................... 6<br />
Etiska aspekter……………………………………………………………………………. 7<br />
Deltagare.............................................................................................................................. 7<br />
Datainsamling...................................................................................................................... 7<br />
Databearbetning................................................................................................................... 7<br />
RESULTAT......................................................................................................................... 9<br />
Berättelsen om Kerstin......................................................................................................... 9<br />
Berättelsen om Love............................................................................................................ 11<br />
Berättelsen om Moa............................................................................................................. 13<br />
Berättelsen om Stella............................................................................................................ 14<br />
Sammanfattande berättelse................................................................................................... 16<br />
KONKLUSION AV RESULTATET…………………………………………………….. 23<br />
DISKUSSION...................................................................................................................... 24<br />
Resultatdiskussion................................................................................................................ 24<br />
Metoddiskussion.................................................................................................................. 28<br />
Slutsats................................................................................................................................. 29<br />
REFERENSER.....................................................................................................................<br />
Bilaga 1 Features of narrativ struktur in Clinical reasoning...............................................<br />
1<br />
6<br />
30<br />
32
INLEDNING<br />
Den här uppsatsen ska illustrera hur en tvärprofessionell arbetsgrupp kan arbeta tillsammans<br />
med klienter, som lider av psykisk ohälsa, i en arbetslivsinriktad rehabiliteringsprocess på<br />
den öppna arbetsmarknaden.<br />
BAKGRUND<br />
Arbetet med arbetslivsinriktad rehabilitering där reella arbetsplatser används som miljöer för<br />
roll- och färdighetsutveckling är visserligen inte ett traditionellt arbetsfält inom arbetsterapi,<br />
men en högst relevant och viktig arena där arbetsterapeuten har stora förutsättningar att få<br />
användning för sin kompetens med framgång. Anne Wilcock (1998) har i en artikel beskrivit<br />
arbetsterapi som ett yrke med särskilda kunskaper om människans naturliga behov av<br />
meningsfulla aktiviteter som medel för hälsa och välbefinnande i samhället. Wilcock ansåg<br />
även att arbetsterapeuter bör beakta de personer som lider av rollförlust, utanförskap, obalans<br />
och orättvisa i livet och möjliggöra deltagande i de aktiviteter som samhället erbjuder och<br />
inte bara se aktivitet och hälsa ur medicinsk synvinkel och utföra åtgärder inom de<br />
traditionella arbetsfälten inom hälso- och sjukvård.<br />
En meningsfull sysselsättning ansågs av Anthony, Cohen, Farkas and Gagne (2002) vara<br />
något som är nödvändigt i tillfrisknandeprocessen för personer med psykisk ohälsa. Behovet<br />
av att engagera sig i meningsfulla aktiviteter för att uppnå hälsa och välmående är också en<br />
central grundsats i arbetsterapi (Law, Steinwender & Leclair, 1998; Wilcock, 1998). Susan<br />
Strong (1998) har genom intervjuer tittat på hur arbete påverkat människors<br />
återhämtningsprocess från långvarig psykisk ohälsa. Studien visade att människor behöver<br />
engagera sig i meningsfulla aktiviteter, som i utförandet ger en positiv inverkan på deras<br />
psykiska hälsa och självkänsla. Slutsatsen visade också att dessa aktiviteter, i detta fall arbete,<br />
var unikt individuellt och förändrades över tid samt att det var viktigt att ta hänsyn till<br />
personens förhållande till sin sjukdom. En aktivitet var alltså värdefull när den passade ihop<br />
med en människas värderingar, övertygelser, intressen, mål, självkänsla och relation till<br />
sjukdom. Studien visade även att inaktivitet innebar en stor riskfaktor för hälsan.<br />
1
I tidigare studier (RFV 2001:11) har det konstaterats att sjukskrivningar på grund av psykiska<br />
sjukdomar och besvär ökat kraftigt under senare år (RFV 2002:2). Trots att<br />
psykiatriutredningen (SOU, 1992:73) starkt betonade behovet av att utveckla och bredda<br />
verksamheter för arbete och sysselsättning, så hade en väldigt stor del av målgruppen i<br />
psykiatrireformen varken grundutbildning, arbete eller annan meningsfull sysselsättning<br />
(Socialstyrelsen, 1999). Ju yngre personerna var, desto större var det andelen psykiska<br />
sjukdomar som utgjorde grunden för förtidspensioner och sjukbidrag (RFV 2003:1).<br />
Socialstyrelsen (1999) menade därför att det både ur humanitär och samhällsekonomisk<br />
synpunkt var av största betydelse att resurser och rehabilitering i framtiden sätts in tidigt och<br />
samordnat, i syfte att förhindra förtidspensioneringar som i sin tur kan leda till isolering,<br />
ökade sociala och psykiska problem samt mångdubbelt högre kostnader senare.<br />
Psykiska funktionshinder<br />
Lundin & Ohlsson (2002) har i sin bok Psykiska funktionshinder – stöd och hjälp vid<br />
kognitiva funktionsstörningar beskrivit att det är av vikt att skilja mellan begreppet psykiskt<br />
funktionshinder och begreppet psykiska handikapp. Det psykiska handikappet uppstår när en<br />
person med psykiska funktionshinder möter ett samhälle som ställer omöjliga krav. Anthony<br />
(2002) och hans medförfattare använde termen psykiatriskt funktionshinder, för de personer<br />
som behöver psykiatrisk rehabilitering för att bli mer tillfredställda i sina liv och delaktiga i<br />
samhället. The International Association of Psychosocial Rehabilitation Services (IAPSRS,<br />
1997) definierade psykiskt funktionshinder som avsaknad av produktiv roll, sociala relationer<br />
och socialt stöd.<br />
Den vedertagna och fortfarande gällande uppfattningen är att psykisk sjukdom härleds från<br />
en funktionsstörning i hjärnan där utlösande faktorer är psykisk sårbarhet och/eller trauma<br />
som ger funktionshinder som i sin tur leder till handikapp när man möter samhällets krav.<br />
(Lundin & Ohlsson, 2002). Dessa författare har beskrivit varför det är så svårt att rehabilitera<br />
människor som genomgått en svår psykisk sjukdom. De använde begreppet<br />
tankeprocesstörningar, vilket är synonymt med kognitiva störningar av exekutiva funktioner.<br />
Forskning inom detta område har hittills mest rört funktionshinder efter psykossjukdom, men<br />
i praktiken har de sett att många av de förhållningssätt boken redovisar är användbara även<br />
vid funktionshinder efter andra psykiatriska tillstånd. Tankeprocesstörningar är osynliga och<br />
stillsamma. För omgivningen är denna funktionsbrist ofta svår att förstå och ibland<br />
irriterande, genom att till synes enkla vardagliga aktiviteter inte utförs. Dessa hinder<br />
2
uppfattas ofta som slöhet nonchalans, oföretagsamhet och till synes enkla att rätta till. Men så<br />
är inte fallet. För den enskilde utgör den exekutiva funktionsstörningen ett avsevärt<br />
handikapp, som kräver stora ansträngningar att övervinna. Exempel på dessa osynliga<br />
funktionshinder är bland annat förmågan att ta initiativ, förståelse för orsak och verkan,<br />
planerings- och organisationsförmåga, förmågan att motivera sig själv, förmågan att skapa<br />
struktur i vardagen, förmåga till automatiskt agerande och förmåga att kunna fokusera sin<br />
uppmärksamhet. Det är inte ovanligt att de kognitiva funktionerna påverkas negativt även för<br />
personer som inte haft en psykos (Lundin & Ohlsson, 2002).<br />
Mancuso (1990) har i en artikel beskrivit att förlust eller brister i dessa förmågor kan påverka<br />
förmågan att fungera tillfredställande på sitt arbete. I sin artikel beskrev han exempel som<br />
oförmåga eller svårighet att sålla bort miljömässig stimuli, exempelvis ljud eller synintryck<br />
som störde arbetsförmågan. Andra yttringar var rastlöshet, nedsatt koncentrationsförmåga<br />
eller svårigheter att komma ihåg muntliga instruktioner. Ytterligare hinder kunde vara<br />
svårigheter att hantera tidspress, organisera sina arbetsuppgifter, att vara tillsammans med<br />
andra, sakna tro på den egna förmågan trots kompetens eller att göra flera saker samtidigt.<br />
Manusco beskrev vidare att för att underlätta för människor med dessa problem kunde<br />
arbetsmiljön anpassas så att människor med dessa svårigheter fungerade bättre.<br />
Socialstyrelsen (1998) skrev i sin rapport att arbetsförmågan alltid var relaterad till<br />
förhållanden i den omgivande miljön, vilket innebar att om arbetsmiljön blir anpassad efter<br />
den enskildes behov och individen därefter kan utföra arbetet, hade man undanröjt ett<br />
arbetshinder. Anthony (2000) hävdade i sin artikel att det krävdes unika färdigheter,<br />
kunskaper och attityder hos de yrkesgrupper som arbetar med rehabilitering samt innovativa<br />
program och stödjande servicesystem för att lyckas med psykiatrisk rehabilitering.<br />
Rehabilitering<br />
Enligt Anthony och hans medförfattare (2002) var det primära målet med psykiatrisk<br />
rehabilitering att avsiktligt välja att förbättra eller förändra rollutförande eller situation i<br />
människors boende, lärande, arbetande eller sociala miljö. Dessa författare argumenterade för<br />
tekniker att utveckla färdigheter samt att samordna och samverka personens resurser för att<br />
öka förmågan hos en person med psykiska funktionshinder. Detta för att denne skulle kunna<br />
fungera med framgång och tillfredställelse i den roll och miljö han eller hon önskat vara i,<br />
med minsta möjliga professionella stöd. Detta ligger mycket nära grundsatserna i arbetsterapi<br />
3
(Kielhofner, 2002, Fearing & Law, 1998) och tangerar även Socialstyrelsens skrift (1999),<br />
nämligen att det i rehabilitering var av yttersta vikt att utveckla färdigheter för att få ett<br />
rollutförande att fungera. Man menade också att rehabiliteringsplaneringen måste gå i linje<br />
med personens mål och önskan.<br />
Alenfeldt (1999) beskrev rehabilitering som en fortlöpande process. Medan den psykiatriska<br />
behandlingen riktade sig mot sjukdomstillstånd så riktade sig rehabiliteringen mot den<br />
enskildes funktionsförmåga. Alenfeldt menade att en framgångsrik rehabilitering måste<br />
erbjuda sociala arenor för samspel med andra människor och ett varierat vardagsliv. Den<br />
enskilde måste också stödjas i att utveckla en ny social identitet som alternativ till sin sjukroll<br />
och få pröva på nya livsmöjligheter för att berika och utveckla den egna personen – alltså<br />
återerövra personskapet. Internationellt talar man i dessa sammanhang om empowerment, på<br />
svenska närmast ”att bemäktiga sig”, det vill säga att återerövra den egna förmågan och<br />
kraften att agera som en självständig individ.<br />
Sedan ansvaret för rehabilitering flyttades från landstingen till kommunerna genom<br />
psykiatrireformen 1995, har många patienter blivit utskrivna från sjukhusen. Det har<br />
inneburit att de yrkesgrupper som arbetar med rehabilitering och vård fått finna nya sätt och<br />
andra miljöer att arbeta i än de förut varit vana vid, ett arbete som sedan dess handlar om<br />
klientens önskan att få vara delaktig i samhället (Gahnström-Strandqvist, 2003).<br />
Samrehab<br />
Den undersökta arbetsgruppen ingår i ett samverkansprojekt, Samrehab, med parterna hälso-<br />
och sjukvården psykiatriska kliniken, socialtjänsten, försäkringskassan och<br />
arbetsförmedlingen. Projektets ambition har varit att skapa okonventionella metoder,<br />
individuella lösningar och förståelse för målgruppen, det vill säga människor som lider av<br />
psykisk ohälsa, och för deras hinder och förmågor. Målet var att skapa en plats på<br />
arbetsmarknaden i miljöer och roller klienterna själva valt, i stället för att enbart kunna<br />
erbjuda traditionella lösningar i form av träning av färdigheter i kommunens dagliga<br />
verksamheter (Einarsson, 2001).<br />
Den operativa arbetsgruppen i projektet har inspirerats och använt sig av metoder från Boston<br />
University; Psychiatric Rehabilitation (Anthony et al.; 2002) och olika arbetsterapimodeller<br />
(Kielhofner, 2002; Fearing & Clark, 2000). Arbetsplatsen och arbetstider har anpassats efter<br />
4
klientens behov, och klient och arbetsgivare får kontinuerligt stöd av arbetsterapeut eller<br />
rehabiliteringsledare i form av uppföljningar på arbetsplatsen samt individuella möten med<br />
klienten. Dessa möten utspelar sig i den miljö klienten själv väljer att träffas i, till exempel på<br />
arbetsplatsen, på stan, på café, i hemmet, i Samrehabs/Minervas lokaler, på promenad och så<br />
vidare. Stödet fortsätter även vid framgång, som till exempel en lönebidragsanställning,<br />
eftersom man sett ett stort behov av stöd vid rollbytet till arbetare. Rehabiliteringsprocessen<br />
är lång, ibland flera år ute i praktik innan personen gör sitt rollbyte.<br />
De modeller och metoder arbetsgruppen arbetat efter representerar teorier och tekniker i<br />
rehabiliteringsarbetet. Den ger en logisk grund för arbetet, en bas för forskning och reflektion<br />
samt blir ett användbart analytiskt verktyg (Hagedorn, 1999). Men dessa modeller berättar<br />
däremot inte om den tysta kunskapen, det vill säga hur personalen samarbetar med klienten,<br />
planerar, bedömer, inger hopp och håller kvar motivationen trots motgångar och långa<br />
processer. De berättar inget om tillvägagångssätt i form av strategier, interventioner och<br />
professionellt bemötande eller om hur all denna tysta kunskap påverkar processen och<br />
resultatet av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.<br />
Clinical reasoning<br />
För att få en djupare förståelse för hur arbetsterapeuter i dagliga verksamheter med<br />
psykosocial rehabilitering arbetade tillsammans med människor som lider av psykisk ohälsa<br />
har Kitty Gahnström-Strandqvist i en av sina studier, Study V, (2003) undersökt, och<br />
åskådliggjort arbetsterapeutens tillvägagångssätt i form av strategier, interventioner och<br />
professionellt bemötande samt hur dessa påverkar processen och resultaten, genom att där<br />
samla in och tolka deras aktivitetsinriktade berättelser, så kallade occupational narratives.<br />
Hon har då varit inspirerad av bland annat Cheryl Mattingly (1991; 1998).<br />
Mattingly myntade begreppet clinical reasoning, för att beskriva den kognitiva process som<br />
finns i den professionella människans inre. Det förklarades som ett komplext tänkande som<br />
ofta är så snabbt att det tycks intuitivt och svårt att fånga och beskriva med ord. Exempel på<br />
detta är hur arbetsterapeuter gör för att ge rätt stöd på rätt sätt vid rätt tillfälle, alltså strategier<br />
för hur de använder sin intuition, empati och hur man utnyttjar sitt förnuft på ett<br />
professionellt sätt. Modellen kan appliceras på olika professioner och är inte unikt för<br />
arbetsterapi. (Mattingly and Flemmings, 1994).<br />
5
Den här uppsatsen kommer att beskriva hur en arbetsgrupp som arbetar med<br />
arbetslivsinriktad rehabilitering går till väga i termer av clinical reasoning genom<br />
aktivitetsinriktade berättelser. Det finns flera olika modeller om clinical reasoning, den här<br />
uppsatsen har inspirerats av Gahnström-Strandqvist (2003) och använt sig av antropologen<br />
Cheryl Mattinglys (1991; 1998) modell för att analysera de insamlade berättelserna. I stället<br />
för att ha funktionshindret i fokus lyfter man i berättelserna fram klientens livssituation och<br />
erfarenhet av sjukdomen. Klienten beskrivs utifrån hans eller hennes egen upplevelse av sitt<br />
funktionshinder i dennes livsvärld (Mattingly and Flemmings, 1994). Helfrich, Kielhofner<br />
och Mattingly (1994) talar om att för att förstå beslut och tillvägagångssätt som motiverar<br />
beteende så kan berättarkonceptet vara ett användbart verktyg.<br />
SYFTE<br />
Syftet med studien är att genom narrativa berättelser identifiera förhållningssätt och<br />
tillvägagångssätt hos rehabiliteringsledare i förändringsprocess från sjukroll till delaktig<br />
samhällsmedborgare, för personer som lider av psykisk ohälsa, med hjälp av<br />
arbetslivsinriktad rehabilitering.<br />
Tillvägagångssätt/Forskningsdesign<br />
METOD<br />
En kvalitativ studie med en explorativ/upptäckande ansats. Respondenterna berättade om sitt<br />
tillvägagångssätt i arbetet med arbetslivsinriktad rehabilitering för människor som lider av<br />
psykisk ohälsa.<br />
Urval<br />
De respondenter som deltagit i denna studie har valts utifrån att de har en lång erfarenhet av<br />
psykiatrisk rehabilitering och arbetar som rehabiliteringsledare i projekt Samrehab.<br />
Respondenterna valdes utefter att de hade arbetat längre än fyra år, och och i och med detta<br />
6
sett och själva varit med om en lång rehabiliteringsprocess tillsammans med en klient<br />
Representativt urval enligt Kvale (1997).<br />
Deltagare<br />
I studien medverkade fyra deltagare: en arbetsterapeut, en sjuksköterska/projektledare och två<br />
skötare. Alla hade utbildning i psykiatrisk rehabilitering (Anthony et al., 2002) och<br />
vidareutbildning i rehabilitering på högskolenivå. Alla deltagare har arbetat under minst fyra<br />
år i projektet. Alla, oavsett profession har i denna studie kallats rehabiliteringsledare.<br />
Deltagarna informerades muntligen om syftet med studien och fick i uppgift att själva utse en<br />
berättelse om hur de samarbetat tillsammans med en klient. Kravet var att<br />
rehabiliteringsprocessen varit framgångsrik.<br />
Etiska aspekter<br />
Alla berättelser har avidentifierats och där det varit nödvändigt även gjorts om, för att inte<br />
kännas igen. Fyra individuella berättelser har kort presenterats i resultatet. Detta valdes på<br />
grund av att berättelserna dels var mycket långa och dels att det fanns en risk att kunna<br />
identifiera de långa berättelserna.<br />
Datainsamling<br />
I studien användes kvalitativa forskningsintervjuer som beskrivits av Kvale (1997). I<br />
intervjuerna erbjöds respondenterna att berätta en historia så rik och detaljerad som möjligt<br />
om skeenden, händelser, tankar och metoder i deras arbete tillsammans med en klient.<br />
Klienten skulle ha deltagit i verksamheten under minst ett år och haft framgång i sin<br />
rehabiliteringsprocess. Intervjuerna, som var och en varade i 30 minuter, spelades in på band<br />
på respondenternas arbetsplats och skrevs av ordagrant.<br />
Databearbetning<br />
Analysen har ett arbetsterapeutiskt perspektiv som riktlinje och baseras på en narrativ modell,<br />
beskriven av Mattingly (1991; 1998). Termer och begrepp som återfinns i den narrativa<br />
modellen användes vid kategoriseringen av data.<br />
Steg 1: Ett första steg har varit att läsa och åter läsa de insamlade berättelserna för att få en<br />
första reflektion och förståelse för vad innehållet står för. Berättelserna har därefter<br />
analyserats med hjälp av ett kodsystem enligt Mattingly (1998).<br />
7
Steg 2: Efter den första analysdelen kan man se berättelserna som återbeskrivna eller<br />
återberättade historier där man strukturerat textmassan narrativt, genom att texten<br />
organiserats för att avslöja sin mening. Alla berättelser är avidentifierade och omgjorda för<br />
att inte kunna kännas igen. Fyra individuella berättelser har kort presenterats i resultatet<br />
under de tre första koderna. Detta valdes på grund av att berättelserna dels var mycket långa<br />
och dels för att det fanns en risk att kunna identifiera de långa berättelserna.<br />
Steg 3: För att sedan visa på ett generellt mönster för alla fyra berättelserna har en gemensam<br />
berättelse skapats och strukturerats enligt Mattinglys (1998) kodschema. Analysen av den<br />
gemensamma berättelsen har gjorts genom att söka meningsbärande enheter i de fyra<br />
enskilda berättelserna enligt Kvale (1997). Genom meningsenheter har sedan olika teman<br />
växt fram. De olika berättelsernas teman har sedan sammanförts för att urskilja likheter och<br />
olikheter och därefter strukturerats enligt Mattinglys koder.<br />
Kodschema:<br />
Handlingen - helheten av berättelsen, handling i en roman. Skeenden - Vad är det som<br />
händer, vad gör de? Fokuserad på personen och dennes livssituation och inte<br />
sjukdomsfokuserad. Den centrala önskan och det terapeutiska målet -<br />
Rehabiliteringen/terapin sker i mellanrummet ”mellan där man är och dit man vill komma”.<br />
Vad har personal och klient för gemensamma önskemål, vad strävar de efter. Avgörande<br />
situationer mellan nu och framtid. Risker som tas.<br />
Bekymmer och förändringar - Hur gör personalen för att få önskan att gå i uppfyllelse.<br />
Saker förändras, början och slut ser olika ut. Förändring kan ske i klienten (inre förändring)<br />
eller i miljön (yttre förändring). Vilka är de terapeutiska komponenterna? Förändringar är inte<br />
linjära, det förkommer spratt och omsvängningar.<br />
Avbrott i berättelsen - Flöt förändringsprocessen på i positiv riktning hela tiden eller fanns<br />
några hinder, fiender, eller svårigheter på vägen. Händelser som hotar, risker som tas<br />
Ovisst slut - Slutet styrs mycket genom innehållets betydelse. Slutet styrs snarare av den<br />
logiska rimligheten än av förutsägbarhet. Saker kan bli annorlunda än vad man tänkt sig.<br />
Titta tillbaka på berättelsen. Vad hände? Saker kunde ha resulterat annorlunda om personalen<br />
agerat på andra sätt.<br />
(Grunddrag/karakteristiskt för narrative thinking, appendix 1).<br />
8
Berättelsen om Kerstin<br />
Handling, intrigen i dramat<br />
RESULTAT<br />
Berättelsen handlar om en ung kvinna som varit sjukskriven under en längre period. Hon<br />
vill komma ut i arbetslivet men har inte på egen hand lyckats med det hon önskar. Under de<br />
år hon varit sjukskriven har livet handlat mycket om droger, social misär, sexuellt<br />
utnyttjande och hopplöshet. Hon har försökt att ta sitt liv ett flertal gånger, brottats med<br />
fobier, ångest och sömnlöshet, bott på oändligt många platser och saknar tillhörighet i ett<br />
sammanhang. Dramat för oss på en resa där vi får berättat för oss om en trulig, vilsen<br />
kvinna som förvandlas till en kvinna som delvis tar ledarskapet över sitt liv. Berättelsen<br />
sträcker sig över 2 år.<br />
Skeenden - Vad händer, vad gör dom?<br />
Berättelsen börjar med att rehabiliteringsledaren blir presenterad för Kerstin. Kerstin var<br />
då tveksam till vad detta skulle vara bra för och såg inte betydelsen med att få coachning i<br />
sin egen rehabiliteringsprocess. Rehabiliteringsledaren beskriver det som att det var mer<br />
socialtjänsten än Kerstin som visade vägen till henne.<br />
”Hon var nog väldigt tveksam till om hon behövde mig överhuvudtaget. Jag tror faktiskt att<br />
hon tog nästa halmstrå på något vis och det råkade vara jag.”<br />
Historien berättar vidare om hur rehabiliteringsledaren under ett år försöker att skapa en<br />
tillitsfull relation med Kerstin och hur de sedan tillsammans arbetar för att skapa en Kerstin<br />
som tror på sig själv som aktör och börjar ta ledningen i sitt eget liv.<br />
Den centrala önskan och det terapeutiska målet<br />
Kerstin kommer in i handlingen med målet att få vara på en arbetsplats som hon själv får<br />
välja och dessutom få psykiatrin och socialtjänstens handläggare tysta eftersom de länge<br />
hävdat om att hon måste bli mer aktiv under dagarna.<br />
Rehabiliteringsledaren äntrar scenen med ett övergripande mål att få Kerstin att ta<br />
ledningen över sitt eget liv genom att erbjuda henne en miljö att vara i och göra saker i,<br />
samt kunskap i rehabilitering och vad tillfrisknande kan innebära.<br />
9
Den centrala önskan och det terapeutiska målet för rehabiliteringsledaren är i första hand<br />
att skapa en nära relation med Kerstin. Detta för att de skall kunna samarbeta som<br />
arbetskamrater under fortsättningen av berättelsen.<br />
”Jag ville att vi skulle ha ett närverksmöte ganska tidigt. Och det slog hon ifrån sig<br />
fullständigt. Ingen ifrån hennes omgivning fick liksom vara med. Och då tänkte jag att hon<br />
måste få tillit till någon först, för att vi skall kunna gå vidare sedan. Och hon höll mig utanför<br />
sitt liv i ett år. Genom att åka och hälsa på och erbjuda mig promenader kom jag sakta in i<br />
hennes liv. Vi satt utanför hennes lägenhet och drack kaffe gång på gång, efter gång, efter<br />
gång, efter gång, satt vi och drack kaffe. Och tillslut så började hon att berätta”.<br />
Rehabiliteringsledaren använder sig själv som verktyg för att nå det terapeutiska målet<br />
samtidigt som hon undervisar Kerstin i rehabiliteringsprocessen.<br />
”Jag tog tillfället i akt och berättade för henne vad tillfrisknande kan vara, vad det innebär.<br />
Jag tog lite olika delar jag pratade liksom mer som undervisande, fast i samtal hur viktigt det<br />
är att skapa sig värderade roller, att ta hand om sig själv och leva efter sina egna<br />
värderingar. Det höll jag på med under hela våren.”<br />
Utifrån den historia rehabiliteringsledaren sedan får berättad ökar hennes förståelse och hon<br />
kan göra sig en föreställning om vad som skulle kunna hjälpa. Denna föreställning stödjer<br />
henne i att fatta beslut på vägen. Det drama som rehabiliteringsledaren fått höra får henne<br />
att förstå att den unga kvinnan dömer sig själv hårt för det hon gjort. Kvinnan behöver höra<br />
att hon inte skall bli dömd eller bedömd utan istället lära sig att skapa tillit till sig själv och<br />
andra, respektera sig själv och andra, och genom att göra något meningsfullt öka tron på<br />
den egna förmågan och på så sätt försöka ta ledarskapet över sitt liv genom aktiva val.<br />
Rehabiliteringsledaren använder aktivitet som ett medel för att uppnå de uppsatta målen.<br />
Hon erbjuder en arbetsplats för Kerstin under lång tid med arbetsuppgifter anpassade efter<br />
behov. Hon kan där grunda en trygghet, skapa tillit och nya relationer och få erfarenheter<br />
för att med dessa sedan kunna göra nya val, som inte alls behöver ha en koppling till den<br />
arbetsplats hon varit på.<br />
Upplevelsen för Kerstin hur hon sedan klarar av sitt uppdrag bildar nya visioner om vad<br />
hon skulle kunna tänkas göra i framtiden. Det var därför mycket viktigt att tiden på<br />
arbetsplatsen skapade små lyckanden för att komma vidare i processen.<br />
10
Berättelsen om Love<br />
Intrigen, handlingen i dramat.<br />
I denna berättelse har rehabiliteringsledaren hamnat i ett drama som handlar om att ta en<br />
social revansch och ingjuta mod för att nå till det slutgiltiga målet, arbete. Berättelsen handlar<br />
om en ung man som efter en psykossjukdom isolerat sig, lämnat sin familj och förlorat många<br />
av de roller och färdigheter han hade innan han insjuknade. Sjukdomen har gett honom<br />
kognitiva svårigheter, vilket försvårar för honom att återta de roller han vill återerövra. De två<br />
huvudpersonerna är från början inte i samma historia, de har inte samma mål och önskan och<br />
olika sätt att förstå vad den stundande rehabiliteringen skall innehålla. Berättelsen sträcker sig<br />
över fyra år. Under dessa år sker en förändring. En förändring från mycket rädd patient till en<br />
kompetent arbetare och stolt far.<br />
Skeenden – vad händer, vad gör de?<br />
Handlingen startar med att Love har kommit till rehabiliteringsledaren via den psykiatriska<br />
öppenvårdsmottagningen. Detta möte är början på den resa som dessa två personer sedan gör<br />
tillsammans.<br />
”Och han hade nog en väldigt dålig pejling på vad vi sysslade med här. Så vi träffades ett par<br />
tre månader, någon gång i veckan och diskuterade vad. Ja egentligen hur det såg ut<br />
runtomkring Love.”<br />
Love har inte riktigt klart för sig vad detta första möte skall leda fram till egentligen.<br />
För rehabiliteringsledaren blir det starten på ett arbete som innebär att föra in Love på samma<br />
planhalva som hon själv spelar på. De skall spela i samma team. Rehabiliteringsledaren träffar<br />
Love någon gång i veckan för att strukturera upp teamkänslan, som är en förutsättning för det<br />
fortsatta samarbetet.<br />
Detta samarbete och det mål de sedan sätter upp innebär att systematiskt skapa en tillitsfull<br />
relation och därefter kartlägga Loves resurser och hinder i hans livsvärld. Detta arbete<br />
sträcker sig över tre månader.<br />
Den centrala önskan och det terapeutiska målet<br />
Rehabiliteringsledaren har sett hur otroligt rädd Love är. Genom att se Love som en<br />
kompetent person och att tro på den Love som med få idéer sitter mitt emot henne och skakar,<br />
kan de tillslut börja samarbetet mot en gemensam plan.<br />
11
”Så är det väl, det som vi alltid pratar om. Vi kan ju aldrig veta egentligen vem som skall<br />
lyckas. Hur mycket för-material vi än gör, utan prova och se om det går. För skulle det ha gjorts<br />
en bedömning på Love innan skulle den ha sagt: tyvärr Love, du skall nog inte gå ut i jobb.”<br />
Den historia Love berättat klargör och förtydligar en önskan att göra en social revansch och<br />
samtidigt få någonting meningsfullt att göra under veckans dagar. Love ville som alla andra<br />
pappor stolt kunna berätta för sin dotter vad han arbetade med. Rehabiliteringsledaren<br />
respekterar Loves önskan och utifrån den blev nästa uppgift att ta reda på i vilken miljö och i<br />
vilken roll Love skulle kunna känna sig trygg. De har nu kommit fram till ett gemensamt mål<br />
att arbeta mot. De är på samma planhalva.<br />
Love hade innan sitt insjuknade i en psykossjukdom erfarenhet som diskare, men hade nu<br />
under många år inte gjort något som liknade arbete.<br />
”Han var fruktansvärt, en av de få personer som varit så fruktansvärt nervös och spänd. Så det<br />
enda som han på nåt sätt kunde tänka sig, det var i disken på ett café. För där trodde han sig<br />
veta hur han skulle kunna bete sig, att han skulle kunna vara trygg på nåt sätt i en sån<br />
situation”.<br />
Eftersom Love kunde föreställa sig ungefär hur det skulle kunna vara att arbeta som diskare<br />
fanns bara den möjligheten att välja på. Love hade då inte förmågan att prova på något helt<br />
okänt.<br />
Berättelsen för oss vidare mot nya utmaningar. Love är fortfarande mycket rädd. Det som för<br />
honom vidare i denna berättelse är chansen han får och där möjligheten att kunna presentera<br />
sig själv som en kompetent person, en stolt far som kan berätta för sin dotter om sitt arbete.<br />
För att klara detta behöver han Rehabiliteringsledarens stöd och innerliga tro på hans<br />
förmåga.<br />
Rehabiliteringsledaren spelar sin del i att föra denna berättelse framåt genom att etablera en<br />
kontakt med en arbetsgivare som överensstämmer med de krav och önskemål Love framfört.<br />
Rehabiliteringsledarens roll och önskan under den fortsatta berättelsen blir att leda Love till<br />
att bli mer och mer självständig i sitt arbete. Så självständig att han i framtiden skulle kunna<br />
arbeta som diskare i vilket företag som helst.<br />
”Att våga gå ifrån och göra små egna objekt och sen gå tillbaks. Kanske att han bara skulle ta<br />
en del av ett bord och sen kunna gå tillbaka och få återkoppling på det. Arbetsgivaren var helt<br />
otrolig”.<br />
12
Rehabiliteringsledaren försöker skapa små lyckanden i syfte att stärka Love tro på hans egna<br />
förmåga och därmed skapa mer kontroll och mindre oro.<br />
Berättelsen om Moa<br />
Intrigen, handlingen i dramat.<br />
Berättelsen handlar om en ensamstående tvåbarnsmor. Moa är i trettioårsåldern och har stora<br />
problem att få familjelivet med alla dess åtaganden att gå ihop med de krav som arbetslivet<br />
ställer. Kvinnan är mycket rädd för den förändring hon bestämt sig för att göra, hon har flera<br />
negativa erfarenheter från sitt forna arbetsliv och har gjort ett helt dagsverke redan på<br />
morgonen när hon tagit hand om morgonbestyren med sina barn. Moa har dagliga slag mot<br />
sin panikångest och lider av sviter efter en depression. Hon kan på grund av detta inte åka<br />
buss eller vistas i offentliga miljöer och väljer därför att gå den långa sträckan som leder till<br />
den plats där hon skall få stöd och coachning för att uppfylla sin önskan att få göra något<br />
meningsfullt under dagen. Berättelsen sträcker sig över fyra år.<br />
Skeenden – vad händer, vad gör dom<br />
Starten på denna resa sker när rehabiliteringsledaren blir presenterad för Moa av en för båda<br />
kvinnorna välkänd person på försäkringskassan.<br />
Handläggaren på försäkringskassan önskar få Moa att välja den verksamhet<br />
rehabiliteringsledaren representerar. Hon är väl insatt i Moas livsberättelse och ser en tio<br />
veckor lång gruppverksamhet, som ett bra alternativ för Moa att starta sin förändring med.<br />
Moa har som mål att vara på en plats där hon kan få vara under dagen, men har en stor oro för<br />
hur detta skall kunna kombineras med familjelivet.<br />
Rehabiliteringsledaren i sin tur väntar ut situationen, tar det för vad det är och välkomnar Moa<br />
att försöka delta trots sina hinder.<br />
”Tjejen kände att det kunde vara en bra sätt att starta, plus att det skulle fungera någorlunda<br />
med hennes familjeliv då, där hemma, Hon var jätterädd, jätteskakig. Hela tjejen skakade när<br />
hon kom och hon hade panikångest, ordentlig panikångest, plus sviter av en depression.<br />
Kanske var det rehabiliteringsledarens lugn som gjorde att Moa trots sina kval, sin rädsla och<br />
sin familjesituation ändock valde att delta i verksamheten.<br />
13
Utifrån det drama som rehabiliteringsledaren hört berättas har hon förstått att den unga<br />
kvinnan kände sig hårt pressad av alla krav, framförallt från sig själv. Rehabiliteringsledaren<br />
arbetar därför medvetet med att ta bort de yttre kraven på kvinnan och<br />
avdramatisera/normalisera den frånvaro hon har på grund av sin hälsa och sin situation som<br />
ensamstående småbarnsmamma. Hon låter kvinnan känna ett värde i den grupp hon ingår i<br />
trots hennes problem och minskar på så sätt kvinnan stress över att inte klara av det hon åtagit<br />
sig att göra.<br />
”Och hon hade det jättekämpigt. Hon gick igenom helvetets alla kval innan hon kunde komma<br />
sig iväg på morgonen. Så det var mycket att uppmuntra henne och tycka att hon gjorde det här<br />
jättebra. Och samtidigt inte puscha henne, utan vara mer realistisk. Ja, så här är den situation<br />
som du lever i nu, och så här är livet för dig idag. Vi får tillsammans försöka göra det bästa av<br />
den här tiden, och ta hänsyn till hur du har det runt omkring dig”<br />
Den centrala önskan och det terapeutiska målet<br />
Den centrala önskan och det terapeutiska målet för rehabiliteringsledaren är att skapa en miljö<br />
som sörjer för ett sammanhang i aktivitet. Kvinnan erbjuds att delta i en gruppverksamhet där<br />
miljön genomsyras av en trygg atmosfär som står för respekt, tolerans och stimulans och<br />
erbjuder stöd och bekräftelse. Målet är där att vända den terapeutiska fortsättningen av<br />
kvinnans berättelse till en positiv riktning. Att få kvinnan att se nya möjligheter och våga sig<br />
på en fortsättning efter dessa tio veckor.<br />
Kvinnan får handlingen att fortsätta genom att se sig själv klara av saker. Hon får ärligt höra<br />
av rehabilieringsledaren och sina gruppkamrater att hon är duktig och har därmed fått en ny<br />
roll i gruppen. Hennes problem bemöttes med respekt och belöningen för att hon kämpat så<br />
hårt bestod i bekräftelse och beröm från övriga medlemmar att hon var bra på saker som de<br />
inte kunde. I och med denna framgång sätter hon målet mot en praktik på den öppna<br />
arbetsmarknaden.<br />
Berättelsen om Stella<br />
Intrigen, Handlingen i dramat<br />
Berättelsen handlar om en kvinna som börjar närma sig trettio år. Hennes barndom har<br />
inneburit traumatiska händelser och ett allt för stort ansvar för ett barn. Hennes vuxna liv är<br />
fyllt av misslyckanden och självdestruktivitet. Dramat för oss på en resa där vi får berättat för<br />
14
oss om en rädd liten fågelunge som förvandlas till en kvinna som tar ledarskapet över sitt eget<br />
liv. Kvinna har dagliga slag mot sin rädsla och panikångest. Berättelsen sträcker sig över fyra<br />
år.<br />
Skeenden - Vad händer, vad gör dom.<br />
Berättelsen startar med att rehabiliteringsledaren blir presenterad för Stella i ett samtalsrum på<br />
den psykiatriska öppenvården.<br />
”Min första kontakt med henne var att hon såg ut som en skrämd liten fågelunge, inne i det här<br />
samtalsrummet. Hon sa att hon ville göra något men hade misslyckats med så mycket.”<br />
Rehabiliteringsledaren skrev sitt telefonnummer på en servett eftersom hon glömt sina<br />
visitkort och hälsade att hon var välkommen att ringa om hon ville. Kanske var det, det<br />
spontana och oformella sättet eller känslan av att det var hon själv som fick bestämma, som<br />
fick Stella att våga höra av sig.<br />
De har nu funnit ett gemensamt syfte med att träffa varandra och börjar sitt samarbete. Utifrån<br />
den historia Stella sedan berättar för rehabiliteringsledaren får hon en förståelse och<br />
föreställning som hjälper henne att fatta beslut på vägen.<br />
”Det var väldigt mycket turbulens i hennes familj under årens lopp. Hon flyttade mycket och<br />
hon hade, ja trassligt. Så vi gick tillbaks och tittade på vad som hade hänt i hennes liv. Vad var<br />
hon rädd för, hur yttrade sig panikångesten, droger som hon hade hållit på med förut, var det<br />
någonting som även var aktuellt nu?”<br />
Genom att lyssna på hennes historia kunde de tillsammans komma fram till ett gemensamt<br />
mål.<br />
Den centrala önskan och det terapeutiska målet<br />
Rehabiliteringsledarens mål i denna berättelse är att få Stella att se möjligheter. Genom att<br />
hjälpa henne uppfylla gamla önskemål ser Stella att saker är möjliga. Hon får positiva<br />
erfarenheter och små lyckanden, som stärker självförtroendet och sakta kväver rädslan.<br />
Stella har rötter i ett annat land men hade aldrig fått lärt sig språket. Det blir den första<br />
etappen på resan. Stella börjar läsa sitt hemspråk på komvux anpassade studiegrupp.<br />
Framgången med studierna gav nya positiva erfarenheter. Stella hade tidigare misslyckade<br />
högskolestudier men ville använda den kunskap hon hade ifrån dessa studier i en praktik.<br />
15
Rehabiliteringsledarens utmaning blev då att hitta en arbetsplats som matchade Stellas krav<br />
och önskemål.<br />
Sammanfattande berättelse<br />
Intrigen, Handlingen i dramat<br />
Scenen för alla historier är på den öppna arbetsmarknaden. De miljöer dessa människor har<br />
gemensamt är vanliga arbetsplatser i en mindre stad. De är också deltagare i en verksamhet<br />
som arbetar med arbetslivsinriktad rehabilitering för människor som lider av psykisk ohälsa.<br />
De har börjat sin rehabilitering tillsammans med någon av de fyra myndigheter som<br />
samverkar med verksamheten, i de här fallen socialtjänst, psykiatri och försäkringskassan.<br />
Alla är unga vuxna, rädda eller vilsna. De har alla en lång rehabiliteringsprocess att se tillbaka<br />
på, I tre av dessa fyra berättelser verkar processen under 4 år. Under denna process har de alla<br />
fått beredskap och genomfört en förändring, en förändring från patient till delaktig<br />
samhällsmedborgare. De har förändrats från rädda individer som saknat tro på den egna<br />
förmågan till kompetenta arbetare som delvis eller helt tagit ledningen över sina liv. De har<br />
alla en psykiatrisk diagnos, misslyckanden, hopplöshet och avsaknad av tillhörighet och en<br />
meningsfull sysselsättning i kappsäcken. Av de fyra berättelser som beskrivs har de alla ett<br />
privatliv som noga måste vävas in i rehabiliteringsarbetet. I tre av dessa fyra berättelser lades<br />
fokus utanför arbetet för att kunna behålla arbetet.<br />
Skeenden, vad händer, vad gör rehabiliteringsledaren<br />
Alla fyra berättelser handlar om att rehabiliteringsledaren skapar ett förtroende och en<br />
tillitsfull relation tillsammans med klienten. Relationen börjar med ett första möte. Ett möte<br />
som sedan leder vidare till olika draman som utspelar sig ute i vårt samhälle.<br />
Rehabiliteringsledarna börjar alla med att lyssna på sina klienters livsberättelser. Dessa<br />
berättelser används för att få en förståelse, föreställning och ett förhållningssätt som stämmer<br />
överens med klientens livsvärld. Det är ett sätt att bedöma och hantera situationen. Dessa<br />
bedömningar leder sedan vägen till hur de skall kunna skapa en allians med sin klient och<br />
arbeta mot samma mål. Dessa allianser tar olika lång tid att skapa, allt från några månader till<br />
ett år.<br />
16
Den centrala önskan och det terapeutiska målet<br />
Målet för rehabiliteringsledaren är att stärka klientens självförtroende. Det är inte givet att den<br />
centrala önskan är det man kanske tror, att klienten skall få en anställning. Det tycks istället<br />
vara så att det terapeutiska målet är att skapa erfarenheter, se möjligheter och små lyckanden<br />
som stärker självförtroendet och sakta kväver rädslan, så att rehabiliteringen kan löpa vidare.<br />
Utifrån den livsberättelse rehabiliteringsledaren fått höra bedömer de vilken önskan som är<br />
viktigast att uppnå. Även om det för klienten är ett arbete som är det centrala så kan det för<br />
rehabiliteringsledaren vara andra komponenter som prioriteras. Detta för att det slutgiltiga<br />
målet, arbete, skall bli mer hållbart och långsiktigt.<br />
Det terapeutiska målet är också att sörja för förståelse, tolerans, kunskap och<br />
attitydförändringar hos de arbetsgivare klienterna praktiserar eller arbetar hos. Det är en<br />
förutsättning för att arbetsplatsen skall kunna hålla ut och behålla klienterna trots de<br />
motgångar som alltid uppkommer i en lång rehabiliteringsprocess.<br />
Rehabiliteringsledaren arbetar för att klienten skall tillfriskna, det vill säga få egna värderade<br />
roller, finna värde och sammanhang och ta ledningen över sina liv, trots sin sjukdom. Detta<br />
gör de genom att uppfylla önskemål, stödja och agera i att praktiskt genomföra dem och<br />
arbeta för att de sedan skall kunna behålla dem. Något som genomsyrar alla berättelser är en<br />
ärlig tro på att klienten faktiskt kommer att klara det här, mot alla odds. De använder alla fyra<br />
aktivitet som ett medel för detta. En meningsfull sysselsättning på en arbetsplats klienterna<br />
själva önskat, valt och trott att de skulle må bra och känna sig trygga i, är grunden för arbetet.<br />
Rehabiliteringsledaren använder sedan dessa aktiviteter och miljöer för att träna färdigheter,<br />
utveckla arbetsroll, men även undervisa sina klienter i rehabiliterings- och<br />
tillfrisknandeprocessen så de har större möjligheter att behålla hoppet även under motgångar.<br />
Bekymmer och förändringar<br />
Under den pågående rehabiliteringen handlar arbetet för rehabiliteringsledaren om att<br />
inspirera och trots de motgångar som uppstår fortsätta inge hopp.<br />
Besvärligheter som klienterna kämpar mot är framförallt rädsla och oro, men också inget<br />
hopp om framtiden eller livet, att återta eller finna nya värderade roller och färdigheter eller<br />
att kombinera arbetsliv och privatliv. Bekymren är inte alltid mjukvara, det kan även vara rent<br />
praktiska saker som att byta lägenhet, lönebidragsförhandla, åka och titta på hus och så<br />
17
vidare. Allt beror på var klienten befinner sig och vad rehabiliteringsledaren bedömer som<br />
viktiga och relevanta uppgifter för att fortsätt inspirera och inge hopp.<br />
För att klara denna uppgift krävs en tillitsfull relation. Både till klient, arbetsgivare och andra,<br />
till exempel myndighetspersoner. Att ha dessa relationer hjälper rehabiliteringsledaren att<br />
snabbt finna på lösningar och delvis undkomma de myndighetsbarriärer klienterna ofta haft<br />
erfarenhet av. De kan genom tillit skapa de möjligheter som dessa personer så väl behöver för<br />
att få in en fot på arbetsmarknaden. Genom tillitsfulla relationer vågar man tänja lite på<br />
myndigheternas gränser för att gagna klienten.<br />
Ett exempel på snabba lösningar för att fortsätta inge hopp är när rehabiliteringsledaren så<br />
tydligt såg att Love behövde få sin ekonomi tryggad för att minska den oro och ångest som de<br />
korta arbetsperioderna utgjorde. Rehabiliteringsledaren löste situationen genom att förhandla<br />
om en lönebidragsanställning med arbetsgivaren och arbetsförmedlingen och själv, genom sin<br />
verksamhet, betala arbetsgivarens del av Loves lön under ett år. På detta sätt rev<br />
rehabiliteringsledaren ett stort hinder samtidigt som Love fick möjlighet att fortsätta sin<br />
rehabilitering och träna sina förmågor på arbetsplatsen under en längre period. Den<br />
möjligheten gav sedan Love en inträdesbiljett på arbetsmarknaden. Denna resurs gäller även i<br />
de andra berättelserna och det skapar hopp om framtiden. Rehabiliteringsledaren förmedlar i<br />
och med detta att de satsar och tror på sina klienter.<br />
Det som varit dominerande i dessa berättelser och ett sätt att lösa de uppgifter<br />
rehabiliteringsledaren får har varit att hitta en plats på arbetsmarknaden och där ge klienten<br />
något meningsfullt att göra under dagen. En arbetsplats som samtidigt också matchar<br />
klientens behov. För att klara av att vara och fungera på sin arbetsplats hjälper<br />
Rehabiliteringsledaren sedan sina klienter att finna fungerande strategier, anpassade<br />
arbetsuppgifter och trygga inre kartor som de sedan kan ledas av vid problematiska<br />
situationer.<br />
En arbetsuppgift har också varit att hjälpa till rent praktiskt med att uppfylla drömmar och<br />
önskemål. Det har varit en viktig arbetsuppgift för att skapa föreställningar om en möjlig<br />
framtid. Ett exempel på detta tillvägagångssätt är när rehabiliteringsledaren tar bilen och följer<br />
med sin klient på jakt efter hus till salu.<br />
18
”Vi åkte omkring en hel vinter och tittade på hus när vi hade tillfällen. Och bara den här resan<br />
att skapa drömmar för honom, det var ju guld värt. Det här är ju kanske möjligt för mig! Det<br />
kanske är möjligt för mig att få ett hus, det kanske är möjligt för mig att få barn. Så att<br />
återskapa en drömbild inför framtiden istället för det här skräckscenariot, det var egentligen<br />
det.”<br />
Genom att göra dessa handlingar visade rehabiliteringsledaren också att hon trodde på sin<br />
klient. De har alla poängterat att det är viktigt att se personen som kompetent och ärligt tro på<br />
att de skall klara av det de åtagit sig att göra. De långa processerna kräver tålamod och att mer<br />
eller mindre vänta in rätt tillfälle genom att känna av dagsform och situation. Det gäller att ha<br />
is i magen och se hur det går, och om det går illa snabbt rycka in för att finna lösningar på<br />
problemet. Finns det flera problem att arbeta med får de hjälpa till att prioritera vad som är<br />
viktigast att åtgärda.<br />
Alla fyra berättelser visar också på olika roller som rehabiliteringsledaren intar för att<br />
underlätta och inspirera klienten. Exempel på roller kan vara; att vara bollplank vid<br />
funderingar, fixare vid problematiska situationer, medlare vid konflikter, säljare för att sälja in<br />
ett rehabiliteringskoncept för att få arbetsgivare att vilja ta emot en praktikant, pedagog för att<br />
undervisa i rehabilitering, myndighetsperson för att lättare komma fram över<br />
myndighetsbarriärer, en rollmodell som man kan härma och ta efter och en arbetskamrat till<br />
både arbetsgivare och klient att dela erfarenheter tillsammans med. Någon som finns med<br />
både vid framgång och vid motgång. Dessa roller stödjer och coachar klienten att göra denna<br />
stora och långsamma förändring från patient till delaktig samhällsmedborgare.<br />
Avbrott<br />
Rehabiliteringsledaren har kunskap om rehabiliteringsprocessens toppar och dalar och<br />
erfarenheten säger att förändringar tar lång tid. De sträcker sig över år. För att ge stöd och<br />
hålla kvar hoppet coachar rehabiliteringsledaren klienten i att ta ansvar över sitt eget mående<br />
och söka rätt forum för sina problem. I dessa berättelser är det framförallt den psykiatriska<br />
öppenvården som får hjälpa till och stå för annan professionell kunskap.<br />
Rehabiliteringsledaren ser efter möjliga hot för att ha en beredskap att rycka ut om de<br />
behöver, de söker andra alternativ om den första planen styper och de har vid problem tätare<br />
kontakt med både arbetsgivare och klient för att öka kunskap, förståelse och tolerans för det<br />
som inträffar.<br />
19
Alla fyra berättelserna är sköra i sin natur. De fyra personerna som deltar i dessa berättelser<br />
förändras sakta till delaktiga samhällsmedborgare. Denna förändring avstannar dock under<br />
perioder då de måste återgår till att vara patient igen. Orsaken handlar om stora förändringar<br />
under en allt för kort tid, ett privatliv som är svårt att kombinera med arbetslivet eller rent<br />
medicinska problem som kriser eller att reagera negativ på ny medicinering.<br />
Rehabiliteringsledaren fortsätter trots motgångar att hålla kvar målbilden om att det här skall<br />
gå bra, och ger på detta sätt inte upp hoppet. Ett exempel i dessa berättelser som visar på hur<br />
behovet av en läkare kan vända till något positivt är när rehabiliteringsledaren och Love<br />
bjuder in psykiatrikern till arbetsplatsen vid en uppföljning, istället för att Love skall gå till<br />
psykiatrin. Det är en taktisk handling för att stärka arbetsrollen och ytterligare ta avstånd från<br />
patientrollen. Psykiatrikern får i och med detta också skapa sig en annan bild av Love, Love<br />
som arbetare.<br />
Händelser som hotar<br />
För att ge stöd vid hotfulla situationer arbetar rehabiliteringsledaren med att muntligt gå<br />
igenom situationen och finna på lösningar som fungerar. De avdramatiserar hoten genom att<br />
låta klienten gå igenom situationen och påkalla olika tänkbara lösningar och coachar på så sätt<br />
klienten i att skapa egna strategier.<br />
Att inte matcha sin klient och ställa för höga krav på utförande är händelser som hotar. Att<br />
ställa krav är en balansgång på en skör tråd. Är kraven för höga ökar ångesten och hoppet<br />
falnar. Är kraven för låga känns det inte meningsfullt. Klienterna ger sig in i en resa som de<br />
ibland inte mäktar med. Ibland är hoten yttre orsaker. Berättelserna visar på ett exempel när<br />
en arbetsplats ställer kravet att utöka tiden för att klienten skall få en möjlighet till anställning.<br />
Deras behov matchar inte klientens behov. I det här fallet gick hotet att påverka. Man kunde<br />
laborera med arbetstider så att alla blev nöjda.<br />
Ett annat exempel var när arbetsrutinerna drastiskt förändrades på en arbetsplats. Helt<br />
plötsligt krävde situationen att klienten skulle äta lunch i en större lokal med fler kollegor. Det<br />
är en svår uppgift att hantera om man lider av panikångest eller social fobi.<br />
Rehabiliteringsledaren tog vid denna situation hjälp av en arbetsgivare för att gå igenom<br />
arbetssituationen. Arbetsgivaren blev då också införstådd i klientens problematik, vilket<br />
skapade tolerans och konstruktiva lösningar. Det avdramatiserade också problemet och<br />
personens fick därmed mod att fortsätta på sin arbetsplats.<br />
20
Ibland är hoten av inre orsaker. Dessa inre hot ställer relationen på prov. De är känsliga att ta<br />
upp på bordet och svårare att lösa. Genom relationen som skapats satsar rehabiliteringsledaren<br />
på att inte ignorera dessa hot, då de ser att det är de som hindrar den fortsatta utvecklingen i<br />
rehabiliteringsprocessen. De använder sig då av sin relation till klienten, arbetskamrater,<br />
arbetsgivare, sjukvården eller andra viktiga funktioner och använder dessa som bollplank,<br />
diskussionspartners och stöd för att orka hålla ut, vänta in och fortsätta hålla kvar sin målbild<br />
– att detta skall gå bra. Exempel på inre hot är Stella som alltid satte andras hälsa före sin<br />
egen. Detta ansvar inkräktade på hennes studier och arbetsliv och på de drömmar hon ville<br />
uppfylla. Ett annat exempel är Loves starka oro, en oro som kräver alkohol för att dövas.<br />
Risker som tas<br />
Rehabiliteringsledarens tillvägagångssätt för att hjälpa klienterna för hot och hinder som<br />
uppkommer är att ständigt följa klienten och när hoten/hindren kommer, genom handling och<br />
praktiskt arbete, röja vägen så den blir lite mer lättåtkomlig. Trots att problemen kan vara<br />
jobbiga att ta upp är det viktigt att inte negligera dem. När rehabiliteringsledaren och<br />
arbetsgivaren tar upp ett misstänkt alkoholmissbruk på bordet reagerar Love med att bli<br />
fruktansvärt arg. Han har riskerat både sitt arbete och de relationer han skapat där, genom att<br />
bli ertappad. Rehabiliteringsledaren och arbetsgivaren backar inte i sin tro, utan kräver att<br />
Love skall gå på behandling för att inte riskera sin hälsa och sitt arbete. När<br />
rehabiliteringsledaren lägger sig i Stellas hemsituation och ger som förslag att hon skall be sin<br />
far flytta till en egen lägenhet eller när Kerstin berättar om sitt pågående haschmissbruk och<br />
rehabiliteringaledaren ställer kravet att göra aktiva val, visar alla att problemet inte negligeras.<br />
Dessa händelser medför stora risker för att förlora den relation och det dagliga liv man byggt<br />
upp, både för klienten och rehabiliteringsledaren.<br />
Att sätta in rätt åtgärd vid rätt tillfälle i syfte att få klienten att växa är ett uppdrag som<br />
rehabiliteringsledaren har som en daglig del av sitt arbete. För att lära sig detta använder de<br />
sig av sina erfarenheter och sina klienter.<br />
”Det var mycket det jag gjorde när jag tänker tillbaks. Det var mycket att följa henne på<br />
arbetsplatsen, men väldigt mycket att skapa en förståelse för hur hennes liv hade sett ut. Hon sa<br />
att alla står och säger att man måste kunna städa sin lägenhet. Men om man inte ens vet om<br />
man vill leva, varför skall man då städa? Så hon gav mig många sådana exempel på fel vi gör<br />
när vi vill ordna upp saker åt folk, fast dom inte är där ännu.”<br />
21
Rehabiliteringsledaren ger stöd och coachning i att uppsöka hjälp för behandling eller<br />
praktiskt ta tag i saker som behöver ordnas upp. Istället för att kapa relationen och be klienten<br />
komma tillbaka när de har klarat ut sin situation hjälper de praktiskt till att undanröja hinder.<br />
Ett exempel på det är när rehabiliteringsledaren kontaktar Försäkringskassan så att Stellas far<br />
skall få pension. Hon gör det för att han skall få en möjlighet att klara ut sin situation. Denna<br />
handling leder naturligtvis till att Stella blir avlastad från de krav hon har på sig själv och sin<br />
omgivning. Att lösa problem med myndigheter ställer ibland mycket höga krav på kraft och<br />
ork. Rehabiliteringsledaren ser därför i det här fallet ingen lösning i att låta Stella sköta dessa<br />
saker själv, då hon behöver sin energi till att klara av sina studier.<br />
Ovisst slut<br />
Rehabiliteringsledarnas inställning och tro på att det mesta är möjligt smittar av sig och ger<br />
klienterna modet att fortsätta sin resa. Denna tro genomsyrar alla fyra berättelserna<br />
”Det var just att tänka att jag måste tro så mycket på henne så att hon börjar tro på sig själv.<br />
Jag får aldrig svika i mitt hopp på henne. Det var liksom grunden jag hade när jag träffade<br />
henne. Och den har jag kvar.”<br />
De fyra berättelserna har förändrats från hopplöst liv till hopp om livet. Fyra unga<br />
människorna har förvandlats till arbetare eller studerande som tror på framtiden. Tron vacklar<br />
naturligtvis, men den finns där, som den inte gjort förut. Genom att göra meningsfulla saker<br />
och vara i självvalda miljöer har dessa personer sett att de klarar av saker. Genom att få<br />
bekräftat genom ord och handling har de sett att det de gör är bra. Alla dessa lyckliga slut är<br />
naturligtvis början på en ny berättelse vi inte kan förutsäga.<br />
I dag är rehabiliteringsledarna fortfarande viktiga personer för klienten, men det finns många<br />
fler som kan ge dem modet. Rehabiliteringen har även utökat klientens nätverk och gett dem<br />
fler hållbara relationer. Rehabiliteringsledarna kan dra sig tillbaka en bit. För dem är detta<br />
ännu ett bevis på att tillfrisknade är möjligt och rehabilitering någonting värt att satsa på. De<br />
får genom dessa bekräftelser mod att inta nya utmaningar, utveckla sig själva och sitt arbete.<br />
22
KONKLUSION<br />
Resultaten visar på att den största arbetsinsatsen görs för att få klienten att behålla det den<br />
skaffat sig i form av nya värderade roller och miljöer. Genom en tillitsfull relation till både<br />
klient och arbetsgivare är rehabiliteringsledaren en inspirationskälla som inger hopp och<br />
motiverar klienten till den fortsatta rehabiliteringsprocessen och samtidigt främjar för en<br />
förståelse, tolerans, kunskap och attitydförändring hos de arbetsgivare klienterna praktiserar<br />
eller arbetar hos. Det är ofta en förutsättning för att arbetsplats och klient skall kunna hålla ut<br />
och för arbetsplatsen att kunna behålla klienterna trots de motgångar som alltid uppkommer i<br />
de långa rehabiliteringsprocesserna. Under denna del av rehabiliteringsprocessen har<br />
rehabiliteringsledaren ett nära samarbete med klient och arbetsgivare och följer klientens<br />
utveckling i processen. De har då en hög beredskap att rycka ut om det går illa och snabbt<br />
coacha till rätt åtgärd, finna fungerande strategier eller finna lösningar på problemet. Under<br />
denna process krävs tålamod, att kunna vänta in skeenden och ha is i magen för att sedan sätta<br />
in rätt åtgärd vid rätt tillfälle i syfte att få klienten att växa. Dessa berättelser har också visat<br />
att det för en rehabiliteringsledare är minst lika viktigt att kunna lägga fokus i klientens<br />
privatliv för att denna skall kunna behålla arbetet.<br />
Utifrån den livsberättelse rehabiliteringledaren fått höra bedömer de vilken önskan som är<br />
viktigast att uppnå för klienten. Även om det för klienten är ett arbete som är det centrala så<br />
kan det för rehabiliteringsledaren vara andra komponenter som prioriteras för att det<br />
slutgiltiga målet skall bli mer hållbart och långsiktigt. De arbetar för att klienten skall<br />
tillfriskna, det vill säga få egna värderade roller, finna värde och sammanhang och ta<br />
ledningen över sina liv. Det gör de genom att lyssna på önskemål, stödja och agera i att<br />
praktiskt genomföra dem och arbeta för att de sedan skall kunna behålla det. Alla<br />
rehabiliteringsledareanvänder aktivitet som ett medel för detta. En meningsfull sysselsättning<br />
på en arbetsplats klienterna själva önskat, valt och trott att de skulle må bra och känna sig<br />
trygga i, är grunden för arbetet. Rehabiliteringsledaren använder sedan dessa aktiviteter och<br />
miljöer för att träna färdigheter, utveckla arbetsroll, men även undervisa sina klienter i<br />
rehabiliterings- och tillfrisknandeprocessen. För att hålla kvar hoppet när klienten inte orkar<br />
bära det krävs av rehabiliteringsledaren att hålla kvar målbilden – att det här ska gå bra, i<br />
både med och motgångar under hela processen. Alla fyra berättelser visar på en mångfald av<br />
olika roller som rehabiliteringsledaren intar för att underlätta och inspirera för klienten.<br />
Exempel på dessa roller är att vara bollplank vid funderingar, fixare vid problematiska<br />
23
situationer, medlare vid konflikter, säljare för att sälja in ett rehabiliteringskoncept för att få<br />
arbetsgivare att vilja ta emot en praktikant, pedagog för att undervisa i rehabilitering,<br />
myndighetsperson för att lättare komma fram över myndighetsbarriärer, en rollmodell som<br />
man kan härma och ta efter och en arbetskamrat till både arbetsgivare och klient att dela<br />
erfarenheter tillsammans med. Någon som finns med både vid framgång och vid motgång.<br />
Dessa roller stödjer och coachar klienten att göra den långsamma förändringen från patient<br />
till delaktig samhällsmedborgare.<br />
DISKUSSION<br />
Syftet med studien var att genom narrativa berättelser identifiera förhållningssätt och<br />
tillvägagångssätt hos rehabiliteringsledare i förändringsprocessen från sjukroll till delaktig<br />
samhällsmedborgare, för personer som lider av psykisk ohälsa, med hjälp av<br />
arbetslivsinriktad rehabilitering. Genom berättelser delgav rehabiliteringsledare hur de<br />
tillsammans med sina klienter samarbetade i reella arbetsmiljöer på den öppna<br />
arbetsmarknaden. Analysen av de fyra berättelserna belyste några framträdande<br />
tillvägagångssätt som kännetecknar den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen och<br />
rehabiliteringsledarens delaktighet i den.<br />
Resultatdiskussion<br />
De intervjuade som ingått i den här studien har visat att de använder sig av berättelser som<br />
arbetsmetod för att motivera sina klienter i rehabiliteringsprocessen och på så sätt komma<br />
fram till individuella mål att arbeta mot. De talar till exempel om möjliga arbetstillfällen,<br />
möjliga husköp eller möjliga roller att kunna inta/återta och samtidigt bedömer de vad som<br />
skulle tänkas behövas i stöd, coachning och åtgärder för att uppnå dessa möjliga situationer.<br />
Mattingly & Flemings (1994) har i sitt forskningsarbete med arbetsterapeuter kunnat utröna<br />
två olika typer av berättande. Egna berättelser som möjliggör för terapeuten själv att begripa<br />
klientens erfarenhet av sin sjukdom, samt terapeutens berättelser för klienten för att hjälpa<br />
klienten att skapa bilder och föreställningar om en möjlig framtid. De används då som<br />
verktyg för att underlätta för klienten att finna strategier i sin livssituation och fånga klientens<br />
intresse att se möjligheter. Dessa berättelser stödjer arbetsmetoder och syftar till att klienten<br />
ska få den beredskap som behövs för att kunna utveckla en framgångsrik<br />
24
ehabiliteringsprocess. De utgör då en slags inre karta som gör rehabiliteringen begriplig och<br />
meningsfull för klienten. Det är dock en berättelse som varken arbetsterapeuten eller klienten<br />
kan förutsäga resultatet av (story-making). Lundin och Olsson (2002) menar att varje<br />
människa har ett behov av att se en mening med tillvaron, man behöver ett mål som ger hopp.<br />
Om man har psykiska funktionshinder kan man behöva hjälp att formulera sina personliga<br />
mål i livet, detta kan ske genom att man tillsammans skapar en individuell handlingsplan. För<br />
att den skall bli realistisk måste rehabiliteringsledaren kartlägga individens behov av<br />
samhällets stöd.<br />
Resultaten visade på en mångfald av olika roller som rehabiliteringsledaren får inta.<br />
Gahnström-Strandqvist (2003) visade i sin forskning att psykosocial rehabilitering också<br />
kräver att arbetsterapeuten måste inta flera olika roller som till exempel expert, arbetsledare,<br />
rollmodell och samarbetspartner i och utanför verksamheten för att kunna stötta sina klienter,<br />
samt för att kunna öka deras aktivitetsförmåga och möjliggöra social delaktighet i samhället.<br />
Den här studien visar på att detta gäller även för arbetslivsinriktad rehabilitering.<br />
Respondenterna i denna studie har olika yrkesbakgrund men ett gemensamt synsätt och en<br />
gemensam teoretisk referensram. De arbetar och har inspirerats av psykiatrisk rehabilitering<br />
enligt Anthony och hans medförfattare (2002). Dessa författare argumenterade för att<br />
använda tekniker, och ge individuellt anpassat stöd till att utveckla färdigheter och på så sätt<br />
stödja återtagandet av värderade roller i en miljö som man själv valt att vara i. De ser detta<br />
som stödjande i tillfrisknandeprocessen. Denna studie visar tydligt att rehabiliteringsldaren<br />
arbetar efter denna metod. Genom att klienten får vara på en självvald arbetsplats med<br />
anpassade arbetsuppgifter får de också möjligheten att se sig själva på ett nytt sätt. De får<br />
möjlighet att genom stöd och coachning återta eller skapa sig nya roller i det öppna samhället,<br />
att normaliseras och bli delaktiga.<br />
Denna studie visar på att rehabiliteringsledaren med framgång lyckades med att uppnå sina<br />
mål. Det vill säga få sin klient att känna tillfredställelse framgång och utveckla personskapet<br />
genom sitt arbete på den öppna arbetsmarknaden. Wilcock (1998) reflekterade över att genom<br />
att ”göra” något kunde man också ”vara någon”, existera och leva, och när man ”är någon”<br />
leder det vidare till att man även kan ”bli någon”. Det vill säga, görandet i sig ger personen<br />
erfarenheter och möjligheter att utveckla sin person. Hon menade vidare; att ha något att göra<br />
eller att inte ha något att göra är mäktiga och avgörande orsaker till hälsa eller sjukdom och<br />
25
det ansågs viktigt med en balans mellan att göra, vara, och bli för att individen skulle kunna<br />
uppleva hälsa. Men för att uppnå hälsa måste även samhället möjliggöra för individen så att<br />
man kan göra det man passar bäst för och önskar att bli.<br />
Strong (1998) har genom intervjuer tagit reda på värdet av att arbeta för personer som lider<br />
av psykisk ohälsa. Respondenterna i studien deltog i ett arbetskooperativ. Det är förvisso inte<br />
ett arbete på den öppna arbetsmarknaden men resultatet säger ändå mycket om vad arbete<br />
innebär i positiv bemärkelse. Själva beskrev de arbetet som ett stöd i sin dagliga kamp mot<br />
sjukdomen och som att det gav dem upprättelse mot samhällets negativa attityder gentemot<br />
människor som lider av psykisk ohälsa. Arbetet gav dem på det viset hopp om framtiden och<br />
bidrog till att utveckla jaget i tillfrisknandeprocessen.<br />
Gruppen psykiskt funktionshindrade möter många hinder på vägen till att kunna arbeta även<br />
om de själva innerligt tror, vill och kan klara av det. Många av dessa personer skulle klara av<br />
att arbeta om de fick möjlighet till anpassade arbetsplatser, stöd och coachning, en möjlighet<br />
som idag tyvärr är allt för få förunnade. Trots det faktum att psykiatriutredningen (1992:46)<br />
starkt betonade behovet av att utveckla och bredda verksamheter för arbete och sysselsättning<br />
så har en väldigt stor del av målgruppen i psykiatrireformen ingen grundutbildning, arbete,<br />
eller annan meningsfull sysselsättning (socialstyrelsen, 1999).<br />
Den intervjuade personalgruppen arbetade i ett samverkansprojekt mellan fyra myndigheter<br />
(Einarsson, 2001). Målet i projektet var att skapa en plats på arbetsmarknaden i miljöer och<br />
roller klienterna själva valt, i stället för att enbart kunna erbjuda traditionella lösningar i form<br />
av träning av färdigheter i kommunens dagliga verksamheter. En samordning av<br />
rehabiliteringsinsatser skulle där ge en effektiv resursanvändning av alla inblandade.<br />
Åtgärderna skulle syfta till att återställa eller öka den enskildes funktions- och arbetsförmåga.<br />
Det finns idag ett stort behov av att utveckla och praktiskt genomföra en fortsättning vad<br />
gäller en samtidig, samordnad samhällsbaserad rehabilitering för att klienten inte ska kunna<br />
falla mellan stolarna ut i en ansvarsdimma där ingen praktiskt tar tag i problemet.<br />
För att inventera kommunernas kunskaper om psykiskt funktionshindrades behov, har<br />
Länsstyrelsen tillsammans med Socialstyrelsen gjort en gemensam granskning ute i landet<br />
(2003). Den visade att många kommuner saknar denna kunskap och därför inte<br />
uppmärksammar målgruppen i sin verksamhetsplanering. Rapporten visade också att<br />
samordningen med den landstingsstyrda psykiatrin är bristfällig samt att psykiatrireformens<br />
26
mål och intentioner inte är tillräckligt förankrade hos lokala politiker och chefstjänstemän.<br />
Därmed finns det en stor risk att de personer som har behov av kommunens tjänster inte får ta<br />
del av dem. Exempelvis saknas en tillfredställande kartläggning av psykiskt<br />
funktionshindrades behov i omkring hälften av landets alla kommuner. Det medför att trots ett<br />
varierat utbud av insatser är det troligt att uppbyggnaden inte motsvarar målgruppens behov.<br />
Många kommuner brister också i styrningen av verksamheternas uppbyggnad och<br />
kvalitetsutveckling. Inte heller tas kunskapen från den organiserade brukarrörelsen tillvara i<br />
många kommuners planering. I rapporten föreslår därför länsstyrelserna och Socialstyrelsen<br />
bland annat att kommunledningarna ska utveckla och formalisera samarbetet med andra<br />
huvudmän när det gäller vård, stöd och rehabilitering.<br />
Alla berättelser i den här studien handlade på något sätt om att ärligt tro på sin klient, att bära<br />
hoppet åt dem när de själva inte orkade, att ha is i magen, tålamod, invänta och följa sin klient<br />
som medpassagerare på resan mot arbete. Zlatka (1998) har i en artikel beskrivit strategier<br />
som främjar hopp. Han talade om att använda interpersonellt stöd. Som exempel beskrev han<br />
att tro på personens möjligheter och styrka, lyssna på personens erfarenheter och upplevelser<br />
utan att döma, tolerera osäkerheten om framtida utveckling i personens liv och acceptera<br />
personens nederlag som en del av tillfrisknandeprocessen. Han beskrev vidare mobilisering av<br />
inre stöd som ett sätt att stödja tillfrisknandeprosessen. Exempel var att stödja personen i att<br />
utveckla bättre copingstrategier, sätta upp mål, finna personlig mening och mål i livet. Till sist<br />
beskrev han också användandet av yttre stöd. Exempel på det är vara tillgänglig när personen<br />
är i kris, stödja till att skaffa och behålla sin anställning, hjälpa personen att hantera sin<br />
sjukdom. Respondenterna i den här studien beskriver dessa hopp- inspirerande strategier som<br />
en del av sitt arbete och använder dem medvetet för att coacha klienten att komma vidare i sin<br />
rehabiliteringsprocess.<br />
Man kan i denna studie inte dra några generella slutsatser att det tillvägagångssätt och de<br />
förhållningssätt som dessa rehabiliteringsledare använder som metod i rehabiliteringsarbetet<br />
är framgångsrikt för alla med psykisk ohälsa. Det vi kan se är att det varit mycket<br />
framgångsrikt för de personer som presenterats i denna studie. Det skulle vara av värde att<br />
även få ta del av berättelser som handlar om mindre framgångsrika eller misslyckade<br />
rehabiliteringsåtgärder för att även där försöka se och förstå de fenomen som inträffar.<br />
27
Metoddiskussion<br />
Valet av narrativ metod med ett kodschema har visat att det genom berättelser varit mycket<br />
lätt att få en inre bild av en lång process över tid. Kodschemat har tydliggjort de huvudsakliga<br />
fenomenen som händer i intervjun och tydliggjort vändpunkter för klienten i<br />
rehabiliteringsprocessen och hur rehabiliterigsledaren agerade vid och under dessa<br />
vändpunkter. Berättelserna sträcker sig över lång tid och den narrativa modellen har<br />
underlättat för att få ihop handlingen, relationer och händelser genom detta sätt att analysera.<br />
Kvale (1997) beskriver användningen av berättelser inom intervjuforskningen. Han tar då<br />
upp en bok från 1986 av Mishler, Research Interviewing – Context and Narrativ, och<br />
beskriver den som en banbrytande studie av användningen av berättelser inom<br />
intervjuforskning. Mishler lägger särskild tonvikt vid berättelsens tidsstruktur, sociala<br />
struktur och meningsstruktur när en intervju behandlas som en berättelse. Han menar att<br />
berättelsen har en tidsföljd, ett händelsemönster. Den har en social dimension, någon berättar<br />
något för någon. Och den har en meningsdimension, en intrig ger historien en poäng och en<br />
enhet.<br />
Stora mängder intervjumaterial skall analyseras och tolkas om till att struktureras narrativt,<br />
genom att texten organiseras tidsenligt och socialt för att avslöja sin mening. En fråga som<br />
man vid en sådan analys kan ställa sig är om texten kan bedömas vara ”rätt” tolkad eller inte?<br />
Kvale (1997) beskriver att en vanlig invändning mot tolkning av intervjuer just är att ”olika<br />
uttolkare hittar olika innebörder i samma intervju” vilket skulle innebära att intervju inte är<br />
en vetenskaplig metod. Men Kvale beskriver vidare att skiljaktiga tolkningar förvisso kan<br />
förekomma, men förmodligen inte så ofta som man kan tro. Han berättar vidare att det finns<br />
en mångfald av legitima tolkningar då en mängd olika frågor kan ställas till texten, vilka<br />
sedan leder till olika innebörder.<br />
I den här analysen har ett kodschema (Mattingly, 1998) med bestämt innehåll använts för<br />
att avslöja berättelsernas mening.<br />
Det vore intressant att i kommande studier belysa den samhällsbaserade arbetslivsinriktade<br />
rehabiliteringen utifrån ett individperspektiv. Hur upplever personal (där arbetsterapeuten<br />
har en viktig roll) i samverkansprojekt samarbete mellan myndigheterna? Vilka metoder<br />
och tillvägagångssätt använder personalen för att samarbeta med varandra? Fungerar det<br />
28
praktiskt på golvet eller är det ledningsgruppen eller vice versa som man samverkar? Hur<br />
upplever klienten servicen i ett samverkansprojekt? Får de det stöd och den hjälp<br />
samverkan utlovar eller finns det en fortsatt risk att de hamnar i en ansvarsdimma mellan<br />
myndigheterna?<br />
Slutsats<br />
För att underlätta för den enskilde individen att välja, skaffa och behålla ett arbete måste<br />
rehabiliteringsledaren ha en hög beredskap att rycka ut och inta en mångfald av olika roller<br />
beroende på vilket problem eller vilken insats som stödjer individen att fortsätta sin process.<br />
Allt beror på var klienten befinner sig och vad personalen bedömer som viktiga och relevanta<br />
uppgifter för att fortsätt inspirera och inge hopp. Rehabiliteringsledaren lyssnar på önskemål,<br />
stödjer och agerar i att praktiskt genomföra dem och sedan coacha klienten för att de skall<br />
kunna behålla dem. En meningsfull aktivitet på en arbetsplats klienterna själva önskat, valt<br />
och trott att de skulle må bra och känna sig trygga i, är grunden för arbetet.<br />
De långa processerna innehåller både framgång och motgång. Personerna förändras sakta till<br />
delaktiga samhällsmedborgare. Denna förändring avstannar dock under perioder då de på<br />
grund av sin sjukdom måste återgå till att vara patient igen, samhällsmedborgaren måste ta en<br />
paus för att vila. Resultatet visar att den största arbetsinsatsen görs för att få klienten att<br />
behålla det den skaffat sig i form av värderade roller och miljöer. Genom en nära relation till<br />
både klient och arbetsgivare är rehabiliteringsledaren en inspirationskälla som motiverar<br />
klienten till den fortsatta rehabiliteringsprocessen och samtidigt främjar för en förståelse,<br />
tolerans, kunskap och attitydförändring hos de arbetsgivare de praktiserar eller arbetar hos.<br />
Dessa berättelser har visat att en människa är komplex sammansatt med många livsroller och<br />
det blir då minst lika viktigt att kunna lägga fokus utanför klientens arbetsliv för att klienten<br />
ska lyckas på sitt arbete. Även om det för klienten är ett arbete som är det centrala så kan det<br />
för rehabiliteringsledaren vara andra komponenter som prioriteras för att det slutgiltiga målet<br />
skall bli mer hållbart och långsiktigt för klienten. Rehabiliteringsledaren arbetar för att<br />
klienten skall tillfriskna. De arbetar inte för att bota klienten från sin sjukdom, utan varsamt<br />
coacha klienten att leva med sin sjukdom och dess konsekvenser och trots detta bli delaktiga<br />
samhällsmedborgare.<br />
29
REFERENSER<br />
Alenfelt, G. (1999). Den egna kraften – Handlingsinriktad psykiatrisk rehabilitering En<br />
psykosocial rehabiliterigsmodell för människor med psykiska funktionshinder. Borgå,<br />
WSOY.<br />
Anthony, W. (2000). A Recovery-Oriented Service System: Setting some system level<br />
standards. Psychiatric Rehabilitation Journal. 24, 159-168.<br />
Anthony, W., Cohen, M., Farkas, M., Gagne, C. (2002). Psychiatric Rehabilitation (2 nd ed.).<br />
Boston; Center for Psychiatric Rehabilitation.<br />
Einarson, B. (2001). Samrehab – en rapport om samhällsbaserad rehabilitering i Sundsvalls<br />
kommun. Arbetsutveckligsrapport 1/01. SoFo Mitt.<br />
Fearing, V.G., Clark, J. (2000). Individuals in Context. A practical Guide to Client-Centred<br />
Practice. Thorofare, NJ: SLACK.<br />
Fearing, V.G., Law, M. (1998). An Occupational Performance Process Model: Fostering<br />
Client and Therapist alliance. Canadian Journal of Occupational Therapy. 64, 7-15.<br />
Gahnström-Strandqvist, K. (2003). Rehabilitation in a Changing Context . Responses,<br />
Difficulties and Competence from the View of Occupational Therapists and Clients<br />
Consequences of the Ideological and Organisational Changes in Psychiatry. Neurotec<br />
Department, Division of Occupational Therapy, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.<br />
Hagedorn, R. (1999). Foundations for practice in Occupational Therapy. (2 nd ed.). Glasgow,<br />
Churchill Livingstone.<br />
Helfrich, C., Kielhofner, G., & Mattingly, C. (1994). Volition as narrative: Understanding<br />
motivation in chronic illness. American Journal of Occupational therapy, 4, 311-317.<br />
International Association of Psychosocial Rehabilitation Services. (1997). New Prevalence<br />
Estimates of Serious Mental Illness. Organisational Bullentin, 8 (10).<br />
Kielhofner, G. (2002). Model of a Human Occupation. Theory and Application (3 rd ed.).<br />
Baltimore, MD; Lippincott, Williams & Wilkins.<br />
Kvale, S., (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund, Studentlitteratur.<br />
Law, M., Steinwender, S., & Leclair, L. (1998). Occupation, health and well-being. Canadian<br />
Journal of Occupational Therapy. 65, 81-91.<br />
Lundin, L., & Ohlsson, O.S. (2002). Psykiska funktionshinder – stöd och hjälp vid kognitiva<br />
funktionsstörningar. Stockholm: Cura.<br />
Mancuso, L.L (1990). Reasonable accomodations for workers with psychiatric disabilities.<br />
Psychosocial Rehabilitation Journal, 14, 3-19.<br />
30
Mattingly, C. (1991). The narrative nature of clinical reasoning. American Journal of<br />
Occupational therapy, 45, 998-1005.<br />
Mattingly, C. (1998) Healing dramas and clinical plots: The narrative structure of experience.<br />
Cambridge University Press, Cambridge.<br />
Mattingly, C., Fleming, M.H. (1994). Clinical Reasoning. Forms of Inquiry in a Therapeutic<br />
Practice. Philadelphia, F.A: Davis.<br />
Psykiatriutredningen 1992:46. Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka: forskning kring service,<br />
stöd och vård. Stockholm: Allmänna förlaget.<br />
RFV 2001:11. Långtidssjukskrivna – diagnos, yrke, arbetsgivare och återgång i arbete. En<br />
jämförelse mellan 1999 och 2000. Stockholm: Riksförsäkringsverket.<br />
RFV 2002:2. Sjukpenningkostnaderna fördelade efter sjukskrivningsdiagnos. Stockholm:<br />
Riksförsäkringsverket.<br />
RFV 2003:1. Nybeviljade förtidspensioner och psykisk ohälsa – ålder, kön och diagnos.<br />
Stockholm: Riksförsäkringsverket.<br />
Socialstyrelsen (1998) Klassification ICIDH Funktionsbegränsning, Begränsning av förmåga<br />
och handikapp. Stockholm, Socialstyrelsen<br />
Socialstyrelsen (1999) Välfärd och valfrihet? - Slutrapport från utvärdering av 1995 års<br />
psykiatrireform. Stockholm: Modin–Tryck.<br />
Socialstyrelsen tillsammans med länsstyrelsen (2003) Kommunens insatser för personer med<br />
psykiska funktionshinder – Tillsyn av verksamhetsplanering och utbud av insatser.<br />
Socialstyrelsen.<br />
SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet? - service, stöd och vård för psykiskt störda. Stockholm:<br />
Utbildningsdepartementet.<br />
Strong, S. (1998). Meaningful Work in Supportive Environments: Experiences With the<br />
Recovery Process. American Journal of Occupational Terapy. 51, 31-38.<br />
Wilcock, A. A. (1998). An occupational perspective of health. Thorofare, NJ: SLACK<br />
Incorporation.<br />
Wilcock, A. A. (1998). Reflections on doing, being and becoming. Canadian Journal of<br />
Occupational Therapy. 65, 248-256<br />
Zlatka, R. (1998). Promoting recovery form serious mental illness through hope-inspiring<br />
strategies. Community Support Network News. 13, 1-6.<br />
31
Features of<br />
Narrative Structure<br />
In Clinical reasoning<br />
A. Plot (Whole) vs Sequence or Simple Chronology<br />
B. Action not Motion<br />
C. Desire<br />
• Therapy Occurs in a “Gap”<br />
• Disjuncture Between Present and Future<br />
• Risk Are Taken<br />
D. Transformation<br />
• Things Change – Beginning and End Are Diffrent<br />
• Changes May Be “Inner” or “Outer”<br />
• Change Is Not Progressive or Linear. Tricks and Reversals<br />
E. Ending is Suspence<br />
• Ending Govers Much of Meaning<br />
• Ending Governed by Logic of Plausibility Rather than of Predictability<br />
• Things could Turned Out Diffrently<br />
Appendix 1<br />
32