Tobak och avvänjning, 1.01 MB - Statens folkhälsoinstitut

fhi.se

Tobak och avvänjning, 1.01 MB - Statens folkhälsoinstitut

JAG VILL SLUTA

Tobak och avvänjning

En faktaskrift om behovet av prioritering

av tobaksavvänjning

statens folkhälsoinstitut

www.fhi.se


Tobak och avvänjning

En faktaskrift om behovet av prioritering

av tobaksavvänjning


© statens folkhälsoinstitut r 2004:29

issn: 1651-8624

isbn: 91-7257-287-6

redaktör: barbro holm ivarsson, statens folkhälsoinstitut,

i samarbete med monica ribohn, ab moleri.

redaktion: margaretha haglund och gunnel boström, statens folkhälsoinstitut,

samt göran boëthius, tobakspreventiva enheten, östersund

och hans gilliam, centrum för tobaksprevention, stockholm.

fotografi: mats lundqvist

formgivning: sandler mergel, www.sandler.se

tryck: sandvikens tryckeri, sandviken 2004


Innehåll

Förord ________________________________________________________ 5

Inledning ______________________________________________________ 7

1. Rökningen orsakar stor sjukdomsbörda och höga kostnader ______________ 9

Hur farlig är rökningen? ________________________________________________ 9

Hur farligt är snuset? __________________________________________________ 11

Hälsoförluster och sjukdomsbörda till följd av rökning ______________________ 12

Vad kostar tobaksrökningens medicinska skadeverkningar? __________________ 13

Samhället kan göra stora vinster på rökstopp ______________________________ 14

Vem betalar rökningens kostnader? ______________________________________ 15

2. Det breda och långsiktiga tobaksförebyggande arbetet __________________ 17

Rökavvänjning en nyckelfaktor __________________________________________ 18

Folkhälsomålen ______________________________________________________ 18

Vad satsas i dag på att minska tobaksbruket? ______________________________ 19

Exempel från USA ____________________________________________________ 20

3. Många vill ha hjälp att sluta med tobak ______________________________ 23

Många vill ha professionellt stöd för att sluta ______________________________ 23

Svårt att bryta ett starkt nikotinberoende __________________________________ 23

Rökarnas kunskaper om rökningens faror ________________________________ 24

Vårdpersonal viktig för att motivera ______________________________________ 25

4. Avvänjningsutbudet i dag ________________________________________ 27

Brist på avvänjningsstöd ______________________________________________ 27

Personalen vill arbeta med rökavvänjning ________________________________ 28

Upplevda hinder för att arbeta med avvänjning ____________________________ 29

5. Metoder för tobaksavvänjning ____________________________________ 31

Metoder för avvänjning ________________________________________________ 31

Rådgivningens intensitet ______________________________________________ 31

Läkemedel för avvänjning ______________________________________________ 32

Resultat av olika rökavvänjningsmetoder __________________________________ 34

Kostnadseffektivitet____________________________________________________ 35

6. Hur kan en effektiv tobaksavvänjning organiseras? ____________________ 37

Hinder och lösningar __________________________________________________ 37

Förslag till hur tobaksavvänjning kan organiseras __________________________ 39

Tobaksfri hälso- och sjukvård____________________________________________ 41

Rökavvänjning för landstingets egen personal ______________________________41

Sammanfattning ________________________________________________ 43

Bilaga 1 Tobaksvanor och statistik________________________________________ 44

Bilaga 2 Definitioner av nikotinberoende och nikotinabstinens ________________ 47

Bilaga 3 Tillgången till rökavvänjning i primärvården ________________________ 48

Bilaga 4 Gör dina egna beräkningar – Hur många röker/snusar,

hur många vill sluta och hur många vill ha hjälp i ditt län? ____________________ 49

Bilaga 5 Gör dina egna beräkningar – Vad kan ditt landsting

spara på att hjälpa sina anställda att sluta röka? ____________________________ 50

Bilaga 6 Tobaksfritt landsting – underlag till policydokument __________________ 51

Bilaga 7 Litteratur, material, Internetadresser ______________________________ 54

Bilaga 8 Referenser ____________________________________________________ 56

3


Förord

Tobaksbruket förblir en av de enskilt

största hälsoriskerna i Sverige trots att

det svenska arbetet mot tobak framstår

som framgångsrikt i en internationell

jämförelse. I Sverige har rökningen

successivt minskat allt sedan

1970-talet både bland män och kvinnor,

och följaktligen kan numera även

en minskning av skadornas omfattning

ses, åtminstone bland män. I Sverige

röker numera mindre än 20 procent av

den vuxna befolkningen dagligen.

Ändå medför rökningen närmare

7 000 förtida dödsfall per år i Sverige.

Under 1990-talet har rökningen

minskat både bland män och kvinnor,

i synnerhet bland gravida kvinnor, och

överhuvudtaget hos kvinnor i fertil

ålder. Under de senaste åren kan vi

även notera en signifikant minskning

bland ungdomar. Rökningen är dock

fortsatt en orsak till ojämlikhet i hälsa

genom att den minskat mest i mer

gynnade socio-ekonomiska grupper,

men förblir utbredd i mindre gynnade

grupper. Snusning är samtidigt vanligt

bland män i yngre ålder. Snusbruket

ökar i dag bland både män och kvinnor.

En nyligen publicerad studie över

rökningens samhällskostnader som

gjorts på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut

har visat att sjukvård och

minskad produktion på grund av rökning

kostar det svenska samhället

minst 26 miljarder kr varje år (2001).

Som jämförelse kan nämnas att staten

2001 satsade 21 miljarder på rättsväsendet

och 17 miljarder på det internationella

biståndet och att landstingens

samlade underskott var 3,5 miljarder

det året.

Riksdagens nyligen fattade beslut

om de nationella folkhälsomålen för

tobaksområdet kommer att ställa stora

krav på samtliga aktörer, såväl stat,

landsting, kommuner som frivilliga

organisationer, för att åstadkomma

den bredd av insatser som behövs för

att tobaksbruket ska minska till den

nivå som har uttalats i riksdagsbeslutet.

Enligt WHO:s rekommendationer

behövs för en effektiv tobaksprevention

en rad åtgärder som information,

opinionsbildning, utbildning, målgruppsanpassat

avvänjningsstöd, rökfria

miljöer, lagstiftning och en aktiv

prispolitik, eftersom ingen enskild

insats eller åtgärdskategori ensam kan

lösa tobaksproblemet. Lagstiftning

kan inte införas eller upprätthållas

utan information som förbereder och

stärker det allmänna stödet för insatserna.

Omvänt förlorar samhällsinsatser

mot tobaken i effektivitet och trovärdighet

om de inte stöds av relevant

lagstiftning. Information om riskerna

med rökning leder inte självklart till

rökstopp, i synnerhet inte om det saknas

tillgång till praktisk lättillgänglig

hjälp för dem som vill sluta röka. Samtidigt

kan inte tobaksproblemet på

lång sikt lösas enbart genom att man

hjälper dem som röker att sluta. Alla

slag av åtgärder behövs och blir mer

effektiva när de samverkar.

Denna skrift handlar om behovet av

tobaksavvänjning. Av skriften framgår

med all tydlighet att tobaksavvänjning

är en av de mest kostnadseffektiva

behandlingsmetoder som finns att tillgå

inom hälso- och sjukvården.

Margaretha Haglund

Chef för Tobaksuppdraget

Statens folkhälsoinstitut

5


Inledning

Det finns på många håll en uttalad

politisk vilja att hälso- och sjukvården

ska bli mer hälsofrämjande. Mycket

återstår dock att utveckla inom det

förebyggande arbetet, och man är

långt från målet när det gäller området

tobaksprevention. Det finns ett

gap mellan vad man vet behöver

göras, och vad man gör.

De flesta vuxna rökare – och alltfler

snusare – vill sluta. Men nikotinberoendet,

som klassas som en sjukdom, är

starkt. Många både vill ha och behöver

professionell hjälp. Trots att rökavvänjning

är en av vårdens mest kostnadseffektiva

åtgärder är det alltför

många som förgäves söker rökavvänjningsstöd.

En av Statens folkhälsoinstitut

nyligen gjord undersökning visade

att mindre än varannan vårdcentral

säger sig ha en rökavvänjningsresurs.

När det gäller rökavvänjning för

vuxna har det sedan länge funnits

enkla, verksamma och kostnadseffektiva

metoder, som är lätta både att

lära sig och att implementera. Proble-

met är att dessa metoder inte används

systematiskt inom hälso- och sjukvården.

Orsakerna tycks främst vara

medicinska, ekonomiska och politiska

prioriteringar men också bristande

engagemang i frågan. Landstingen bör

dock kunna erbjuda en miniminivå av

rökavvänjning.

Tillsammans med individinriktade

och strukturella insatser behöver också

benägenheten att sluta röka stimuleras

med hjälp av olika informationsoch

opinionsbildande insatser på såväl

nationell som regional och lokal nivå.

Utgivningen av denna faktaskrift för

i första hand folkhälsoarbetare är en

del av arbetet i det så kallade Nationella

Tobaksuppdraget, som Statens

folkhälsoinstitut genomför på regeringens

uppdrag 2002–2005.

I denna skrift redovisas bland annat

att

• tobaksrökningen är den enskilda

faktor som svarar för den största

andelen av sjukdomsbördan i vårt

land.

• rökningen (den aktiva och den passiva)

varje år dödar närmare 7 000

människor.

• rökningens kostnader för samhället

är minst 26 miljarder per år, motsvarande

drygt tre gånger mer än statens

årliga intäkter från tobaksskatten.

• tobakens skadliga effekter till stora

delar kan förebyggas.

• upp till 85 procent av dem som

röker vill sluta, samtidigt som en

tredjedel av dem vill ha hjälp.

• vi har effektiva metoder för rökavvänjning

som tiodubblar möjligheten

att lyckas.

• det råder brist på avvänjningsresurser

i dag.

• även det ökande snusbruket måste

tas på allvar; cirka 45 procent av

snusarna vill sluta och av dem vill

var tredje ha hjälp.

• kostnaden för att hålla en god nivå

på tobaksavvänjning i landstingen är

relativt låg och utgör en lönsam

investering.

7


1 Rökningen orsakar

stor sjukdomsbörda

och höga kostnader

Rökningen är i dag den största enskilda

orsaken till sjukdom, lidande och

förtida död i västvärlden, samtidigt

som den ger upphov till stora kostnader

för såväl stat, landsting, kommuner

och arbetsgivare som för rökaren

själv. Omkring 5 miljoner människor i

världen dör varje år av sjukdomar

orsakade av rökning och siffran väntas

stiga kraftigt de närmaste decennierna

(1). I Sverige beräknas cirka 6 400 personer

per år dö i förtid av egen rökning,

och ytterligare minst 500 av passiv

rökning. De sammanlagda

dödsfallen är således närmare 7 000

människor, nästan 20 per dag (2). Som

en jämförelse kan nämnas att i Sverige

dör varje år runt 500 personer i trafiken

och ett hundratal i arbetsplatsolyckor.

Enligt Statistiska centralbyråns

(SCB) statistik 2002 röker 17 procent

av svenskarna dagligen; 19 procent av

kvinnorna och 16 procent av männen.

Det betyder att det i dag finns cirka

1,2 miljoner dagligrökare i Sverige.

Ytterligare 10 procent kvinnor och 13

procent män uppger sig vara så kallade

feströkare, det vill säga röker då

och då (3). Gravida röker betydligt

mindre än kvinnor i allmänhet; 10,5

procent (4). Enligt den senaste arbetsmiljöundersökningen

2001 uppgav 7

procent av kvinnorna och 8 procent av

männen (drygt 300 000 personer) att

de utsätts för passiv rökning i sin

arbetsmiljö (5, 6).

Varannan rökare dör i förtid av sin

rökning och förlorar i genomsnitt 7–8

år av sin förväntade livstid (7). Hälften

av dessa dör redan i medelåldern

(35–69 år) och förlorar då 20–25 levnadsår

(1). Många rökare drabbas

dessutom av ett långt lidande i form

av kroniska sjukdomar. I en dansk studie

visades att rökaren har 5–7 fler år

av upplevd ohälsa än icke-rökaren (8)

(se figur 1). Rökaren har alltså små

utsikter att behålla en god hälsa efter

pensionen.

Att sluta röka medför omfattande

vinster för individen i form av bättre

hälsa och kondition, bättre ekonomi

och minskad passiv rökning för familj

och arbetskamrater.

Hur farlig är rökningen?

Ända sedan mitten av 1960-talet har

sambandet mellan rökning och sjukdom

varit känt och närmare hundratusen

vetenskapliga undersökningar har

publicerats om rökningens skaderisker.

Cigarettröken innehåller drygt 4 000

kemiska ämnen, varav fler än 50 är

kända som cancerframkallande. Alla

som röker skadas av sin rökning och

rökningen har effekt på i stort sett alla

kroppens organsystem. Även passiv

rökning är skadlig.

Ett 40-tal sjukdomar, varav många

är dödliga, har direkt samband med

rökning (9). Cigaretten dödar sina

offer i första hand genom hjärt-kärl-

• Rökningen är den riskfaktor

som står för den

största andelen av den

totala sjukdomsbördan.

• Rökningen dödar årligen

närmare 7 000 människor,

skadar hundratusentals

och kostar samhället

minst 26 miljarder per år.

9


10

Tio år kortare liv

I juni 2004 publicerades resultatet

av en unik longitudinell studie bland

manliga brittiska läkare.

Den visar att rökstopp vid 60, 50, 40

respektive 30 år ökade den genomsnittliga

livslängden med 3, 6, 9

respektive 10 år.

Ref Doll R, Peto R, Boreham, J & Sutherland

I. Mortality in relation to smoking: 50 years’

observations on male British doctors. BMJ

2004 Jun 26;328(7455):1519.

Figur 1. Livslängd och år med full hälsa

respektive år med upplevd ohälsa bland dem

som röker respektive inte röker enligt en dansk

studie (8).

Kvinnor,

rökare

Kvinnor,

ej rökare

Män,

rökare

Män,

ej rökare

År med full hälsa År med upplevd ohälsa

sjukdomar, lungcancer och kroniskt

obstruktiv lungsjukdom (KOL), men

orsakar också andra cancerformer.

Dessutom orsakar rökningen till

exempel kronisk luftrörskatarr, magkatarr/magsår,

Crohns sjukdom, benskörhet,

vissa former av syn- och hörselnedsättningar,

tandlossning,

impotens, minskad fertilitet hos både

kvinnor och män, graviditetskomplikationer

och plötslig spädbarnsdöd.

Det finns ett samband mellan cancerrisken

och antalet cigaretter man

rökt, antalet år man varit rökare och

åldern för rökdebuten. Storrökarna

löper av naturliga skäl störst risk, men

måttlighetsrökarna är så många fler

att de flesta sjukdomsfallen ändå uppträder

i den gruppen (10).

Det är fortfarande oklart om kvinnor

som röker som män utsätter sig för

större risker än män. Det finns indikationer

på att lungcancer, och flera

andra sjukdomar som beror på rökning,

utvecklas snabbare hos kvinnorna.

Hormonella skillnader, mindre

kroppsstorlek, mindre hjärta, trängre

kranskärl och mindre yta lungvävnad

än männen skulle kunna spela roll (11).

RÖKNING OCH HJÄRT- KÄRLSJUKDOMAR

Drygt 20 procent av all hjärt-kärlsjukdom

beräknas bero på rökning (12).

Rökningen anses svara för 60 procent

av aortaaneurysm (livshotande åderförkalkning

av stora kroppspulsådern)

och 40 procent av akuta rytmrubbningar

i hjärtat med dödlig utgång.

53,8

56,5

67,9

13

68,7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Antal år

20

8

Medellivslängd

13

73,8

80,9

69,5

76,7

Vidare beror cirka 30 procent av all

ischemisk hjärtsjukdom (försämrad

cirkulation i hjärtat som kan leda till

hjärtinfarkt eller hjärtsvikt) före 65 års

ålder och 15 procent av alla fall efter

65 års ålder på rökning (13). Dödsfallen

i hjärt-kärlsjukdomar på grund av

rökning uppgår totalt till cirka 2 500

per år (14).

Sammanlagt antas också 1 300 personer

i Sverige årligen insjukna i hjärtinfarkt

som en följd av passiv rökning

(14).

RÖKNING OCH CANCER

Lungcancer, en sjukdom med mycket

hög dödlighet, står i Sverige för 7 procent

av all cancer hos män och 5 procent

hos kvinnor (15). Den lägre andelen

hos kvinnor har sin förklaring i att

kvinnor började röka flera decennier

senare än män. Cigarettrökningen

bedöms orsaka omkring 90 procent av

alla lungcancerfall (12). Lungcancern

minskar i dag bland män, men ökar

bland kvinnor, och fler kvinnor än

män beräknas inom de närmaste åren

dö i lungcancer.

Man beräknar också att passiv rökning

ökar risken för lungcancer med

20–30 procent och att 30–60 lungcancerfall

varje år orsakas av passiv rökning

(16).

Även risken för cancer i munhåla,

läppar, svalg, strupe, näsa, magsäck,

bukspottkörtel, tjocktarm, njurar,

urinblåsa och livmoderhals är ökad

hos rökare. I Sverige beräknas en fjärdedel

av alla cancerfall kunna kopplas

till rökning (15). Totala antalet dödsfall

i lungcancer samt cancer i mun,

svalg, struphuvud och matstrupe i Sverige

år 2001, som ansågs relaterade till

rökning, var 2 600 (14).

RÖKNING, LUFTVÄGSPROBLEM

OCH KRONISKA LUNGSJUKDOMAR

Rökning är en avgörande faktor vid

sjukskrivningar för luftvägsbesvär, en

av de vanligaste sjukskrivningsorsakerna

i Sverige. En svensk avhandling

visar att för astmapatienter har reha-


iliteringsprogram ingen positiv effekt

om patienten fortsätter att röka (17).

När det gäller kroniska lungsjukdomar

bedöms 55–80 procent av fallen vara

orsakade av rökning (12).

Kronisk bronkit är en sjukdom som

medför hosta och slembildning. Den

utvecklas hos rökare ofta till en invalidiserande

form med tilltagande andnöd

på grund av utveckling av lungemfysem,

som innebär en nedbrytning

av lungvävnaden. Denna senare form

har numera beteckningen KOL (kroniskt

obstruktiv lungsjukdom). Den

helt dominerande orsaken till KOL är

rökning, och det enda som kan hejda

förloppet är rökstopp. Antalet nya fall

av KOL ökar för varje år och det är

framför allt kvinnorna som står för en

kraftig ökning. I dag finns uppskattningsvis

400 000–700 000 KOL-sjuka i

landet (18). Dödsfallen varje år till

följd av sjukdomen uppgår till cirka

1 400, varav 1 300 beräknas kunna

relateras till rökning (14).

RÖKNING OCH TANDHÄLSA

I munnen är det lätt att tidigt se rökningens

effekter. Till de lindrigare

effekterna hör missfärgade tänder och

förändringar i slemhinnan. Den allvarligaste

skadan är cancer i munhålan,

se ovan under ”Rökning och cancer”.

Rökare har 3–5 gånger ökad risk att

drabbas av tandlossning – parodontit

(19) och 90 procent av all svårläkt

tandlossning finner man hos rökare

(20). Tandlossning drabbar cirka

10–15 procent av befolkningen och är i

sig en folksjukdom (21).

RÖKNING, STRESS

OCH PSYKISK OHÄLSA

Det finns en samverkan mellan rökning,

stress och psykisk ohälsa. Hos

tonårsrökare ses en ökad risk för ångest,

panikattacker och depression (22,

23). I motsats till den allmänna uppfattningen

bland rökare, leder rökstopp

däremot på sikt till påvisbart

minskad nivå av stress (24).

En forskargrupp vid Institutionen

för klinisk neurovetenskap på Sahlgrenska

universitetssjukhuset i Göteborg

anser sig också ha funnit indikationer

för att rökare löper ökad risk

att utveckla alkoholproblem (25).

Samma belöningssystem påverkas av

nikotin och alkohol. Man har påvisat

samverkan mellan olika droger i hjärnans

belöningscentrum, fynd som ökar

förståelsen för varför exempelvis

rökande och snusande elever i årskurs

9 dricker mer alkohol än de som inte

använder tobak (26).

Hur farligt är snuset?

Snus innehåller cirka 2 000 ämnen av

vilka en del är cancerframkallande.

Snuset har av producenter framställts

som ett hälsosammare alternativ till

rökning eller som ett komplement till

cigaretter att användas när man inte

kan röka. Snusets skadliga effekter

jämförs ofta med rökningens. En sådan

jämförelse blir lätt skev, då få produkter

är så hälsofarliga att använda

som rökt tobak. Effekterna och hälsoriskerna

för snusaren bör jämföras med

att inte använda någon form av tobak.

Resultaten av svensk forskning

avseende snusets roll vid hjärt-kärlsjukdom

har varit motsägelsefulla.

Det är fortfarande otillräckligt utrett

om snusning ställer till allvarliga problem

hos individer som redan har

hjärt-kärlsjukdom. Svenska studier

har inte kunnat visa på ett samband

med munhålecancer, men har inte heller

kunnat utesluta en riskökning. Det

finns indikationer på att snusning kan

öka risken för åldersdiabetes (27),

men också här behövs mer omfattande

studier för att klargöra hur stor risken

är. De starkaste signalerna om att

snusningen inte får bagatelliseras

kommer från studier av nikotintillförsel

under graviditet.

Ökad kunskap om hälsoeffekterna

av snusning kräver således mer forskning,

särskilt longitudinella studier där

man följer personer över tid.

Nedan följer en sammanställning över

forskningsresultat som har pekat åt

Tabell 1. Antal rökningsrelaterade dödsfall i

åldrarna 35–84 år, fördelade på olika diagnoser

1999–2001.

Hjärt- Lung- KOL Totalt

kärlsjukdom 1 cancer 2

Antal Antal Antal Antal

Män 1734 1 668 726 4 128

Kvinnor 735 973 576 2 284

Totalt 2 469 2 641 1 302 6 412

1 Stroke och ischemisk hjärtsjukdom.

2 Inklusive cancer i mun, svalg, struphuvud och

matstrupe.

Källa: Dödsorsaksregistret, EpC/Socialstyrelsen;

Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB.

11


Figur 2. De största riskfaktorernas bidrag till

hälsoförlusterna mätt i DALY fördelat efter

olika sjukdomsgrupper för Europa. Procent av

totalt 214 miljoner DALY (II).

12

Tobak

Högt blodtryck

Alkohol

Högt kolesterol

Högt BMI

Lite frukt och grönt

Fysisk inaktivitet

Droger

Figur 3. Rökningens bidrag till sjukdomsbördan

om 20 procent av befolkningen är dagligrökare,

mätt i DALY per 100 000 invånare (41).

Kranskärlssjukdom

Stroke

Lungcancer

Övrig cancer

KOL

samma håll och där forskarna har en

samsyn om effekterna:

• Snus skapar ett kraftigt nikotinberoende

(28).

• Hjärtat slår 10–20 fler slag per

minut. Blodtrycket höjs med 5–10

mm Hg (29).

• Fria fettsyror och kolesterol frigörs

(30).

• Risken för sen- och muskelskador

vid idrottsutövning mer än fördubblas

(31).

• Mammor som använt snus under

graviditeten löper ökad risk att föda

för tidigt, få barn med minskad

födelsevikt och att drabbas av

Osäker sex

0 2 4 6 8 10 12 14 %

Infektionssjukdomar

Kranskärlssjukdomar

Cancer

Kroniska sjukdomar i nedre luftvägar

Psykiska sjukdomar

Övriga ej smittsamma sjukdomar

Skador, förgiftningar

Olycksfall

0 1000 2000 3000 4000

Daly (ej rökning)

DALY per 100 000

Kan tillskrivas rökning

havandeskapsförgiftning (32).

• Spädbarn som utsatts för nikotin

under graviditeten löper ökad risk

för plötslig spädbarnsdöd (33).

• Tandhalsar blottas och skador på

käkbenet uppstår på platsen där

snuset läggs (34).

• Tänderna missfärgas (34).

• Slemhinnan under läppen skadas

kroniskt (35).

Blandmissbruk är vanligt och ett

samband mellan snus och ökad

användning av alkohol och andra

droger samt allmänt riskbeteende

finns (26).

Hälsoförluster och sjukdomsbörda

till följd av rökning

I DALY-kalkyler (DALY = Disability

Adjusted Life Year) försöker man

beräkna hur många fullt friska levnadsår

som går förlorade för en

befolkning på grund av sjukdom –

antingen som följd av funktionsnedsättning

eller på grund av för tidig

död. I det senare fallet beräknas antalet

förlorade levnadsår i förhållande

till en definierad standardiserad livslängd

som är biologiskt maximal. Tillvägagångssättet

innebär att effekterna

av olika sjukdomar kan vägas mot varandra

och mot för tidig död. Vikterna

är dock inte självklara, och olika viktningar

ger olika utfall i DALY-kalkylen.

Begreppet DALY har utvecklats

av Världsbanken och WHO (36, 37).

Vilken betydelse olika hälsorisker

har i DALY-kalkylen har studerats i

ett större epidemiologiskt projekt,

omfattande stora delar av världen

(38). Tjugosex olika riskfaktorer studerades,

och vissa uttalade skillnader

finns mellan olika regioner. För Europa

och andra länder med hög BNP

och med hög livslängd vid födseln är

rökning den mest betydelsefulla riskfaktorn;

det beräknas att rökningen

bidrar med 12 procent till hälsoförlusterna

mätt i DALY. Högt blodtryck

bidrar med 11 procent, överdriven

alkoholkonsumtion med 9 procent,

högt kolesterolvärde med 8 procent


och fetma (högt BMI = body-mass

index) med 7 procent.

DALY-kalkyler har gjorts också i

vårt land (39). Det har beräknats att

drygt 2 miljoner funktionsdugliga levnadsår

går förlorade varje år till följd

av sjukdom i Sverige. Då har bland

annat antagits att den standardiserade

förväntade livslängden vid födseln är

80 år för män och 82,5 år för kvinnor.

Det största bidraget kommer från

diagnosgruppen ischemisk hjärtsjukdom,

som bidrar till 17 procent av hälsoförlusterna.

I Sverige röker männen mindre än i

andra europeiska länder vilket avspeglas

i siffrorna. Man kan dock räkna

med att rökning i vårt land bidrar med

8 procent av hälsoförlusterna till följd

av sjukdom mätt med DALY (40).

Det innebär att nästan 200 000 funktionsdugliga

år går förlorade i Sverige

varje år till följd av rökning.

Det bör observeras att DALY-kalkyler

inte mäter sjukdomsbördan i

pengar, utan är ett av flera sätt att

mäta sjukdomsbördan i termer av hälsoförluster.

Sjukdomar ger samtidigt

stora ekonomiska konsekvenser. Det

finns dock ingen entydig relation eller

översättning mellan sjukdomsbördan

som DALY och sjukdomsbördan formulerad

i ekonomiska termer. En viss

sjukdom eller en viss hälsorisk kan

således ha olika andel av sjukdomsbördan,

beroende på om denna mäts i

hälsoförluster eller i pengar (se figur 2

och 3).

Vad kostar tobaksrökningens

medicinska skadeverkningar?

Tobaksrökningens medicinska skadeverkningar

ger upphov till betydande

hälsoförluster. Detta ökar hälso- och

sjukvårdskostnaderna och minskar

den totala produktionen av varor och

tjänster i samhället (produktionsbortfall).

I en ny svensk studie från Lund har

man beräknat sjukvårdskostnader och

produktionsbortfall för ett antal sjukdomar

som den epidemiologiska

forskningen visat har ett säkerställt

eller troligt samband med rökning av

cigaretter (42). Kostnader till följd av

passiv rökning ingår inte. Studien

avser individer i åldrarna 35–84 år.

Ungefär 7 000 svenskar beräknas ha

dött som följd en av sin tobaksrökning

år 2001, något som motsvarar ungefär

90 000 förlorade levnadsår eller 12 000

arbetsår. Samma år förtidspensionerades

1 200 människor på grund av skadeeffekter

av rökning, vilket innebär

ungefär 4 500 förlorade arbetsår. Värdet

av produktionsförlusterna på

grund av dessa förtidspensioneringar

och dödsfall är cirka 6 miljarder kr.

För sjukvården beräknades rökningen

medföra 73 000 extra vårdtillfällen

och 570 000 vårddagar i sluten sjukvård,

till en kostnad av cirka 1,6 miljarder

kr. Enligt beräkningen kostade

tobaksrökningens medicinska skadeverkningar

– exklusive kostnader för

sjukskrivningar – totalt ungefär 8,2

miljarder kr om året, något som motsvarar

cirka 34 procent av kostnaderna

för de sjukdomar för vilka den epi-

Produktionsbortfall Sjukvård

Dödlighet Förtidspensioner

Slutenvård Öppenvård Läkemedel Totalt

Cancer

Övre luftvägar 353 106 84 48 4 595

Lungor 1 606 89 220 32 2,5 1 950

Bukspottkörtel 166 7 25 - - 198

Njurar 84 5 11 - - 100

Urinblåsa 56 9 45 - - 110

Sjukdomar i andningsorgan

KOL 255 548 492 198 119 1 612

Lunginflammation

Hjärt-kärlsjukdomar

84 2 112 20 3,6 222

Kärlkramp

Ischemiska

3 167 118 75 36 399

hjärtsjukdomar 1 325 379 267 35 10 2.016

Slaganfall 233 318 92 - - 643

Aortaaneurysm

Sjukdomar i

149 23 37 - - 209

perifera kärl 1 43 20 - - 64

Åderförkalkning

Andra sjukdomar i

30 32 61 - - 123

kroppens blodkärl 7 12 6,6 - - 26

Totalt 4 352 1 740 1 591 408 175 8 267

Tabell 2. Produktionsbortfall och sjukvårdskostnader

till följd av rökning (miljoner kr) (42).

13


14

Vilka olika delar består de

26 miljarderna av?

• 2,2 miljarder är rena sjukvårdskostnader,

öppenvård

(408 miljoner kr), slutenvård

(1 591 miljoner kr) och läkemedel

(175 miljoner kr). Detta

utgör 1,3 procent av de totala

sjukvårdskostnaderna.

• Till detta kommer 6 miljarder

för dödsfall och förtidspensioner

(produktionsbortfall).

• Sammanlagt utgör sjukvårdskostnaderna

och de förlorade

arbetsåren 2,6 procent av

kostnaderna för alla sjukdomar

eller 34 procent av kostnaderna

för de sjukdomar som

har ett säkerställt samband

med rökning.

• Utöver detta tillkommer kostnaderna

för sjukskrivningarna

på 18 miljarder kr.

• Totalt utgör detta 6,7 procent

av alla kostnader.

demiologiska forskningen visat har ett

säkerställt eller troligt samband med

rökning, eller 2,6 procent av kostnaderna

för alla sjukdomar.

Tabell 2 sammanfattar studiens

resultat exklusive kostnader för sjukskrivningar

(42).

En rökare har i genomsnitt 8 dagars

längre sjukskrivningstid per år än en

person som aldrig rökt, och en före

detta rökare har 3 sjukskrivningsdagar

mer. Det framgår av en tidigare hälsoekonomisk

studie (43). I kostnaderna

för sjukskrivningarna ingår alla sjukdomar,

inte bara de sjukdomar som

har ett säkerställt samband med rökning.

Samma studie visade att en rökare i

genomsnitt har (43)

• knappt en dag mer (0,8) i sluten

somatisk sjukvård per år, och

• ett besök mer i öppen sjukvård per

år än icke-rökaren.

I studien har man kontrollerat för

att personliga egenskaper hos rökaren

förutom själva rökningen kan påverka

sjukskrivningsbenägenheten och sjukskrivningstidens

längd. Kontrollfaktorer

är kön, ålder, utbildning, inkomst,

civilstånd, egna barn under 12 år,

motionsvanor, alkoholvanor, övervikt,

allmänt hälsotillstånd, nationalitet och

bostadsregion.

Med dessa resultat som utgångspunkt

beräknade man i den nya studien

att kostnaden för sjukskrivningarna

var 18 miljarder kr år 2001(42).

Lägger man till denna kostnad uppgår

kostnaderna för tobaksrökningens

medicinska skadeverkningar till ungefär

26 miljarder kr per år. Kostnaderna

för tobaksrökningen skulle därmed

uppgå till 6,7 procent av de totala samhällsekonomiska

kostnaderna för sjukvård

och produktionsbortfall för samtliga

sjukdomar.

Samhället kan göra

stora vinster på rökstopp

Att minska vårdkostnaderna för de

stora rökrelaterade sjukdomarna skulle

ge vinster i miljardstorlek.

KOSTNADERNA FÖR KOL

MYCKET HÖGA

Vid Centrum för hälsoekonomi i Lund

har man kommit fram till att de samhällsekonomiska

kostnaderna för

KOL (i form av sjukvårdskostnader

och produktionsbortfall) är ungefär

3,5 miljarder kr per år (44).

KOL är en sjukdom som kommer

smygande och ofta upptäcks sent.

Många människor med lindrig eller

medelsvår KOL vet därför inte om att

de drabbats. En studie från Norrbotten

rapporterar att av de undersökta

patienterna hade bara en tredjedel av

dem som drabbats av KOL fått diagnosen

tidigare. Två tredjedelar hade

alltså aldrig fått diagnosen KOL. I

Norrbottenstudien stod de odiagnostiserade

fallen sammantaget för lika

hög kostnad som de registrerade, diagnostiserade,

fallen. Om detta resultat

översätts till nationell nivå, skulle

samhällets kostnader för KOL egentligen

vara dubbelt så höga, det vill säga

cirka 7 miljarder kr. Om man kan

diagnostisera KOL och bromsa

utvecklingen i tid via rökstopp, skulle

det spara mycket lidande och pengar

(18, 45).

ÖKAD RISK FÖR KOMPLIKATIONER

EFTER OPERATIONER FÖRDYRAR VÅRDEN

En uppmärksammad dansk rapport

från en studie där rökare fick rökavvänjning

före ortopedisk operation

redovisar stora effekter avseende

komplikationer efter operation (46).

Den totala komplikationsfrekvensen

minskade från 52 till 18 procent, de

sårrelaterade komplikationerna från

31 till 5 procent, hjärt-kärlkomplikationerna

från 10 till 0 procent och risken

för ny operation från 15 till 4 procent.

Den genomsnittliga vårdtiden

reducerades med 2 dagar (se figur 4).

Dessa resultat talar för att rökavvänjning

före kirurgiska ingrepp kan vara

en av de mest effektiva besparingsåtgärder

som överhuvudtaget går att

införa i sjukvården. Forskarna påpekar

att operation är ett gyllene tillfälle


att motivera människor att sluta, eftersom

de flesta patienter är mycket

angelägna om att läkningen efter operation

ska ske snabbt och komplikationsfritt.

I ett forskningsprojekt med en liknande

design som startade på ett antal

Stockholmssjukhus 2003 har man gjort

kalkyler som tyder på att man kan

minska kostnaderna för komplikationer

med stora belopp (47). Man utgår

från en kanadensisk studie där man

uppskattat att en sårinfektion i samband

med operation kostar upp till

70 000 kr (48). Cirka 15 000 ljumskbråck

opereras per år i Sverige, och 17

procent av patienterna i dessa fall kan

beräknas vara rökare. Den totala

komplikationsfrekvensen vid operationer

ligger på minst 10 procent,

varav sårinfektioner är vanligast. Om

kostnaden i Sverige är densamma som

i den kanadensiska studien, skulle det

innebära att komplikationskostnaderna

ligger på upp till 18 miljoner kr

enbart för denna typ av operation.

Om man överför dessa beräkningar

till att gälla alla operativa ingrepp

skulle stora belopp kunna sparas.

TANDLOSSNING

Kostnaderna för behandling av grav

tandlossning beräknas till cirka 74 miljoner

kr per år, varav 90 procent, motsvarande

66 miljoner kr, anses bero på

rökning (49).

Vem betalar rökningens kostnader?

Beräkningar av rökningens kostnader

fokuserar sällan på vem som betalar

dem. En ambitiös analys, som visar att

rökaren under sin livstid får en inte

obetydlig subvention av andra medborgare

i Sverige, har publicerats 2001 (43).

Det är den mest omfattande beräkning

som gjorts av rökares och ickerökares

utnyttjande av de sociala

trygghetssystemen och av deras bidrag

till dessa i form av skatter och avgifter.

Slutsatsen blev att en rökare under sin

livstid kostar 830 000 kr mer än en

icke-rökare på grund av sin rökning,

om han eller hon börjar röka vid 16

års ålder (43). De sociala trygghetssystem

som beaktats är hälso- och sjukvården,

sjukförsäkringen, förtidspensioneringssystemet

och äldreomsorgen.

Alla typer av skatter och avgifter

(inkomstskatt, moms, tobaksskatt,

arbetsgivaravgift etcetera) och deras

bidrag till finansieringen av dessa fyra

sociala trygghetssystem ingick i studien.

Man har alltså tagit hänsyn till att

rökare betalar tobaksskatt och att staten

spar in ålderspension på grund av

tidiga dödsfall.

Beräkningen gjordes med uppgifter

från 1988/1989. I dagens penningvärde

skulle detta innebära ungefär 1,2 miljoner

kr per rökare (50). Man bör förstås

komma ihåg att även andra förhållanden

än penningvärdet har

ändrats sedan 1988/1989, vilket gör att

en uppräkning med enbart penningvärdet

ger ett osäkert resultat. En

sådan viktig förändring som trädde i

kraft år 1992 var arbetsgivarinträdet i

sjukförsäkringen.

Beräkningen visar alltså att ickerökarna

som grupp subventionerar

rökarna. Icke-rökarna betalar i

genomsnitt minst 1,2 miljoner kr för

var och en som börjar röka vid 16 år

och som fortsätter att röka resten av

livet. Detta är en minimiberäkning,

eftersom brister i tillgängliga data inte

medger en skattning av kostnaderna

för passiv rökning. Tandvård eller

läkemedel ingår heller inte.

%

60

50

40

30

20

10

0

Sårrelaterade

komplikationer

Hjärtkärlkomplikationer

MYT

FAKTA

Ny

operation

Samhället tjänar på rökarna. De betalar

sina egna kostnader och mer därtill.

En rökare kostar samhället i genomsnitt

1,2 miljoner kr mer under sin livstid

än den som inte röker, i nettoutgifter

för sjukvård, sjukpenning,

förtidspensioneringar och äldreomsorg

(43, 50).

Figur 4. Om rökavvänjning ingår som rutin i

vårdprogrammet före en operation kan man

räkna med betydligt färre komplikationer (46).

Totala

komplikationer

Rökare

Rökfria

15


2 Det breda och långsiktiga

tobaksförebyggande arbetet

Tobakens skadeverkningar kan minskas

bara genom ett brett arbete som

omfattar många strategier och målgrupper.

Arbetet måste bedrivas av

aktörer på flera olika nivåer i samhället,

i stat, landsting, kommuner och

frivilligorganisationer. För att arbetet

ska bli effektivt handlar det om en

kombination av många olika åtgärder,

exempelvis information, utbildning,

målgruppsanpassad tobaksavvänjning,

rökfria miljöer, skyddande och

begränsande lagstiftning, opinionsbildning

och en aktiv prispolitik – allt

för att minska tillgängligheten och

påverka den sociala acceptansen, det

vill säga samhällets normer kring

tobak.

På tobaksområdet förekommer också

ett omfattande internationellt samarbete

såväl inom EU som Världshälsoorganisationen

(WHO). WHO

rekommenderar till exempel alla världens

länder att ha ett brett och omfattande

långsiktigt program under strategisk

nationell ledning. Detta

manifesteras i WHO:s Ramkonvention

om tobak – världens första hälsokonvention

– med syfte att stimulera

världens länder att samarbeta för att

stoppa tobaksindustrins vinstintressen

(51).

Arbetet i Sverige är ett utmärkt

exempel där ett brett åtgärdsprogram

har legat bakom ett framgångsrikt

arbete med att minska tobaksbruket.

I Sverige har andelen dagligrökare

bland män halverats under de senaste

tre decennierna, samtidigt som andelen

kvinnliga rökare har minskat med

en tredjedel. Sverige var det enda land

i Europa som nådde WHO:s målsättning

för år 2000 med högst 20 procent

rökare.

Det svenska arbetet mot tobak vilar

på fyra grundpelare:

• Information och utbildning om

tobak som ett självklart inslag i

många verksamheter, till exempel

inom skolväsendet samt hälso- och

sjukvården.

• Tillgång till tobaksavvänjning inom

hälso- och sjukvården, inklusive

information och läkemedel för

avvänjning på apoteken.

• Lagstiftning om rökfria miljöer,

reklamförbud, åldersgräns för

tobaksinköp, aktiv prispolitik med

mera.

• Opinionsbildning och kunskapsspridning

till stöd för exempelvis

rökfria miljöer.

Som en del i det breda svenska

åtgärdsprogrammet kan även nämnas

andra framgångsfaktorer, till exempel

de frivilliga organisationernas opinionsbildning,

specifika åtgärdsprogram

för kvinnliga rökare och en god

samordning av aktiviteter genom väl

utvecklade nätverk bestående av

nyckelpersoner inom såväl myndigheter,

landsting, kommuner som frivilliga

organisationer.

• Avvänjning är en

nyckelfaktor i det tobaksförebyggande

arbetet.

• De tobaksförebyggande

insatserna är små och

otillräckliga.

17


Figur 5. Det tobakspreventiva arbetet måste

vara brett och innehålla insatser på många

nivåer.

Information och

utbildning om tobak

MYT

FAKTA

18

Tobaksavvänjning

Det enda viktiga för att komma tillrätta

med rökningen är att hindra ungdomarna

från att börja.

Rökavvänjning för vuxna är en viktig

del av det breda åtgärdspaket som

behövs för att hindra ungdomar att

börja, eftersom vuxnas beteende utgör

modell för ungdomars beteende när de

ska göra sitt inträde i vuxenlivet.

WHO

EU

Nationell nivå

Regional nivå

Lokal nivå

Lagstiftning

Tillsyn

Opinionsbildning

Rökavvänjning en nyckelfaktor

Det är alltså viktigt att tobakspreventionen

innehåller många verksamma

komponenter som får en synergieffekt.

Samtidigt är bedömningen att

tillgången till rökavvänjning är en central

faktor för att man ska lyckas pressa

ner den rökrelaterade dödligheten

signifikant inom överskådlig tid, vilket

också Nationella folkhälsokommittén

lyft fram (1, 51–53). I SBU-rapporten

Metoder för rökavvänjning slås fast

att rökavvänjning kommer att vara

den viktigaste komponenten i tobaksarbetet

när det gäller att minska rökningsrelaterad

dödlighet under de

kommande decennierna, eftersom de

flesta dödsfall kommer att inträffa

bland personer som röker redan i dag

(1, 54).

Att påverka barn och ungdomar att

aldrig börja röka kan rädda många liv.

Resultatet kommer dock att märkas

först under andra halvan av det här

seklet, eftersom det krävs lång tids

exponering innan de skadliga effekterna

blir tydliga (55, 56). Erfarenheten

visar också att det förebyggande arbetet

mot barn och unga inte får påtaglig

effekt så länge en stor andel vuxna är

negativa förebilder genom sitt tobaksbruk.

Samtidigt som man bygger ut tillgången

på rökavvänjning måste man

alltså komplettera med andra insatser

som påverkar benägenheten att sluta

röka och skapar efterfrågan på hjälp

för att sluta, till exempel lagstiftning,

en aktiv prispolitik samt information

och opinionsbildning (56).

Denna skrift har fokus på rökning

och rökavvänjning. Det står dock klart

att det tobaksförebyggande arbetet i

vårt land måste innefatta också det

ökande snusbruket. Många snusare

vill komma ur sitt beroende och behöver

hjälp. I fortsättningen används

därför rökavvänjning och tobaksavvänjning

som synonyma begrepp.

Folkhälsomålen

Minskat tobaksbruk är en av våra viktigaste

folkhälsofrågor. I Folkhälsopropositionen

handlar målområde 11

bland annat om tobak (57).

Regeringen anger följande delmål

för minskat tobaksbruk:

• En tobaksfri livsstart från år 2014.

• En halvering till år 2014 av antalet

ungdomar under 18 år som börjar

röka eller snusa.

• En halvering till år 2014 av andelen

rökare bland de grupper som röker

mest.

• Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök

i sin omgivning.

Dessa högt satta mål kommer att

kräva kraftfulla åtgärder tillsammans

med tillräckliga resurser för att kunna

uppnås.

Det övergripande målet för folkhälsoarbetet

är att skapa förutsättningar

för en god hälsa på lika villkor för hela

befolkningen oberoende av geografisk

hemvist, etnisk bakgrund, utbildningsnivå,

ålder eller kön. Tobaksbruket är

samtidigt en av de stora orsakerna till

skillnader i hälsa mellan olika grupper.

Det beror på att de välutbildade och

högavlönade grupperna sedan länge

har tagit till sig informationen om

tobakens risker och minskat sin rök-


ning betydligt. I dag röker de människor

mest som har det sämst ekonomiskt,

har kortast utbildning och i

övrigt lever under pressade förhållanden.

De drabbas därför i större

utsträckning av rökrelaterade sjukdomar,

samtidigt som de också har svårare

att sluta (57–59). Mest röker de

ensamma mammorna, se statistik i

bilaga 1.

Eftersom tobaksbruket enbart kan

minskas effektivt med hjälp av breda

åtgärdsprogram omfattande många

olika aktörer, krävs insatser inom fler

målområden än enbart mål 11, drogmålet.

Såväl målområde 6 som berör

en hälsofrämjande hälso- och sjukvård,

som målområde 3 vilket avser en

trygg och säker uppväxtmiljö, bör därför

inkludera insatser för att minska

tobaksbruket.

Vad satsas i dag på att minska

tobaksbruket?

De totala utgifterna för hälso- och

sjukvård i Sverige ligger på 172 miljarder

(60). Tobaksskadorna svarar för

minst 1,3 procent av dessa. Räknas

produktionsbortfallet med svarar

tobaksrökningens skador för minst 6,7

procent av de sammanlagda kostnaderna

för sjukvård och produktionsbortfall

för samtliga sjukdomar. Eftersom

det finns kostnadseffektiva sätt

att minska skadorna, vore det naturligt

att man satsade ordentligt med

hälso- och sjukvårdsresurser på det

förebyggande arbetet. Så är det tyvärr

inte. De tobakspreventiva och avvänjande

insatserna beräknas i dag motsvara

mindre än 1 promille (110 miljoner

kr) av sjukvårdskostnaderna i

landet (61). Av dessa var sammanlagt

cirka 12 miljoner kr öronmärkta

medel för tobaksprevention i 12 olika

landsting och resten tobaksavvänjning

på vårdcentraler och sjukhus. Detaljer

om landstingens tobakspreventiva arbete

finns att läsa i rapporten Tobaksfritt

landsting – det breda perspektivet,

som kartlagt arbetet i landstingen

2002 med uppföljning 2004 (62).

Staten har genom Statens folkhälsoinstitut

sedan 1992 i genomsnitt satsat

cirka 14 miljoner kr per år på det

nationella arbetet för att minska

tobaksbruket. Under åren 2002–2004

har regeringen utökat budgeten till 90

miljoner (30 miljoner per år) till

tobaksprevention genom Nationella

Tobaksuppdraget. Det är dock betydligt

mindre än vad som satsas på att

bekämpa andra droger. Under åren

2001–2004 satsades 475 miljoner på

den Nationella Handlingsplanen för

att förebygga Alkoholskador (118 miljoner

kr per år) och åren 2002–2004

satsades 325 miljoner på den Nationella

Narkotikahandlingsplanen (108 miljoner

kr per år) (63).

Till de viktigaste åtgärderna som

Världsbanken rekommenderar regeringarna

att genomföra för att begränsa

antalet rökare och rökningens skadeverkningar

hör ökad tobaksskatt.

Enligt bankens analyser medför en 10procentig

prishöjning på cigaretter att

konsumtionen bland vuxna minskar

med i genomsnitt 4 procent. Låginkomsttagare

och ungdomar tycks samtidigt

vara mer priskänsliga (1). Det

antas bero på att om en relativt större

del av den totala inkomsten används

till cigaretter, känns en prishöjning

mer i plånboken. Det betyder att höjd

tobaksskatt inte bara minskar tobakskonsumtionen

bland dem som fortsätter

att röka. Det minskar också i hög

grad antalet personer som röker

genom att färre börjar.

Tobaksskatten uppgick i Sverige

2003 till 8,4 miljarder, alltså en tredjedel

av vad rökningen uppskattas kosta

samhället per år (26 miljarder). WHO

rekommenderar att alla länder undersöker

möjligheterna att avsätta en del

av tobaksskatten till tobakspreventivt

arbete (64). En procent av tobaksskatten

skulle ha gett 84 miljoner kr till

det tobakspreventiva arbetet i Sverige

år 2003; cirka 70 kr per rökare.

Skattehöjningar på cigaretter får

alltså en dubbel tobakspreventiv

effekt; dels direkt genom att färre bör-

MYT

FAKTA

Höjd tobaksskatt påverkar inte

rökarna.

Priset är en av de viktigaste påverkansfaktorerna

vi har när det gäller rökningen.

Höjd skatt gör att färre börjar och

fler slutar. Låginkomsttagare tycks vara

mer priskänsliga, liksom ungdomar.

Prishöjningar på cigaretter bidrar

alltså paradoxalt nog till ökad jämlikhet

i hälsa.

19


20

jar, många minskar sin konsumtion

och fler slutar, dels indirekt genom att

ge utrymme för ett mångsidigt, storskaligt

och uthålligt statligt tobakspreventivt

program. I en av de senaste

rapporterna från USA:s Surgeon

General, Reducing Tobacco Use, slår

man fast att man med en tillräcklig

finansiering kan halvera tobaksrökningen

bland vuxna och ungdomar på

10 år i USA, bara genom att använda

de metoder som redan finns (65).

Exempel från USA

I de amerikanska delstaterna Arizona,

Kalifornien, Massachusetts och Ore-

gon sjönk tobakskonsumtionen med

över 40 procent under åren 1990–2000

jämfört med 20 procent i landet i sin

helhet. I de framgångsrika satsningarna

mot tobak ingick kampanjer i TV,

radio och tryckta medier, program i

skolorna och rökavvänjning i olika

former. Vidare satsade man på skärpt

övervakning av försäljning till ungdom

och ökad tillsyn av offentliga miljöer

där rökförbud råder (66).

I USA har nyligen en kommitté

bestående av representanter från flera

olika myndigheter och frivilliga organisationer

lämnat en rapport till hälsoministern

med rekommendationer om


hur benägenheten att sluta röka i

USA ska stimuleras ytterligare.

Rekommendationerna avser både evidensbaserade

metoder och hur arbetet

kan finansieras genom förslag om

inrättande av en ”rökarnas hälsofond”.

Planen, som innehåller olika

rekommendationer avsedda både för

den nationella och lokala nivån, har

uppskattat att om rekommendationerna

genomförs kommer andelen rökare

att minska med 10 procent, motsvarande

5 miljoner rökare. Den årliga

kostnaden på 14 miljarder dollar för

att genomföra programmet ska finansieras

genom en extra skatt på 2 dollar

per cigarettpaket, vilket kommer att

resultera i sammanlagt 28 miljarder

dollar per år. Förutom inrättandet av

fonden för att finansiera arbetet handlar

rekommendationerna främst om

kompetensstöd till hälso- och sjukvårdspersonal,

inrättande av en nationell

Sluta-röka-linje, forskning för att

få fram effektivare metoder, omfattande

långsiktiga kampanjer för att höja

benägenheten att sluta röka och ökad

avvänjningshjälp inklusive subventionerade

läkemedel (67, 68).

21


3 Många vill ha hjälp

att sluta med tobak

De flesta vuxna som i dag röker vill

sluta. Olika undersökningar tyder på

att siffran ligger mellan 70 och 84 procent.

I en undersökning som gjordes

bland EU:s medlemsländer 1998 låg

Sverige högst med 84 procent (69, 70).

Befolkningsundersökningar 2003 från

Västra Götaland och Norrland visar

att cirka 70 procent vill sluta (71, 72).

Många snusare vill också sluta. I

befolkningsundersökningen från Norrland

uppgav 35 procent att de vill sluta

(71), och i Västra Götaland 55 procent

(72).

Det betyder att det kan vara upp till

800 000 personer i Sverige som vill sluta

röka (70 procent) och ytterligare

300 000 som vill sluta snusa (45 procent).

På basis främst av undersökningar

initierade av läkemedelsindustrin

bland rökare och deras köp av nikotinläkemedel,

kan man uppskatta att

minst 25–40 procent av rökarna försöker

sluta varje år, vilket motsvarar cirka

300 000–500 000 (73–75). Cirka 4

procent klarar att sluta varje år, cirka

50 000 personer (76).

Många vill ha professionellt

stöd för att sluta

Att sluta röka är för många svårt, och

många rökare önskar professionell

hjälp. De ovan refererade befolkningsstudierna

från Norrland och Västra

Götaland visar att av de som vill

sluta, önskar cirka 36 procent av

rökarna och 30 procent av snusarna få

hjälp (71, 72). I en nyligen gjord

undersökning bland primärvårdspatienter

i Södertälje var det till och med

så många som 73 procent av rökarna

som skulle vara intresserade om professionell

rökavvänjning erbjöds,

varav 38 procent omedelbart (77).

Om man generaliserar befolkningsstudierna

till att gälla hela landet kan

det vara omkring var tredje, eller cirka

300 000 rökare och 100 000 snusare,

som vill ha hjälp.

I Norrlandsstudien var det bara 2

procent som uppgav att de använt rådgivning

som hjälp vid rökstoppsförsök

(71). En nyligen genomförd undersökning

visar att bara 20 procent manliga

och drygt 30 procent kvinnliga rökare

vet att man kan fråga efter rökavvänjning

på vårdcentralen. Något fler vet

att man kan fråga om rökning på apotek

och ringa Sluta-röka-linjen (78).

Kvinnor tycks vara mer benägna att

söka professionell hjälp än män (79,

80).

Svårt att bryta ett starkt

nikotinberoende

Folkhälsokommittén betonade i sitt

betänkande Hälsa på lika villkor (52)

att tobaksbruk inte är följden av en

frivillig konsumtionsvana, utan att

nikotin är en drog som ger snabb tillvänjning.

Därför måste man tillämpa

ett drogpolitiskt synsätt i folkhälsoarbetet.

• Minst 70 procent av

rökarna vill sluta, och

nästan hälften av

snusarna.

• Cirka var tredje vill ha

professionellt stöd.

23


MYT

FAKTA

24

Patienten slutar väl när hon vill!

För många rökare och snusare är det

mycket svårt att sluta. Många som

aldrig tidigare försökt sluta blir förvånade

när de upptäcker hur besvärligt

det kan vara. Att sluta röka har mer

karaktär av en process än en enstaka

händelse. De flesta som lyckas sluta

för gott har flera försök bakom sig, och

på grund av att de försöker många

gånger lyckas de flesta till slut.

Att bli en ex-tobaksbrukare innebär

• en period på omkring en månad när

kroppen ställer om sig till att fungera

utan nikotinet,

• att lära sig att hantera situationer

och sinnesstämningar utan att ta till

tobak, och

• att utveckla ett synsätt att tobaken

inte är någonting att ha (74).

Rökare återfaller vanligen flera

gånger, och rökning betecknas av

WHO som en kronisk återfallssjukdom

(56). I genomsnitt räknar man

med att det kan behövas minst 3–4

försök innan man lyckas sluta röka för

gott (54).

Nikotin är en drog som ger ett

mycket starkt fysiologiskt och psykologiskt

beroende som i styrka, och

därmed åtföljande återfallsrisk, anses

ligga i klass med kokain och heroin

(81). Både nikotinberoende och nikotinabstinens

räknas i dag som sjukdom.

I de internationella klassifikationssystemen

för sjukdomar (82, 83)

klassas nikotinberoende som en psykisk

störning orsakad av att en kemisk

så kallad psykoaktiv substans sätter

hjärnans belöningssystem ur balans.

Det innebär att man måste tillföra

drogen – nikotinet – kontinuerligt för

att vara i balans och fungera optimalt i

arbets- och privatliv. Uteblir nikotintillförseln

får man abstinenssymtom

med koncentrationssvårigheter,

humörsvängningar och oro som framträdande

drag (82). De flesta upplevda

fördelar med att röka och snusa kommer

i verkligheten från den befrielse

från nikotinabstinens som inträder

varje gång man tar en cigarett eller en

prilla (53).

Definitioner av nikotinberoende

och nikotinabstinens enligt de internationellasjukdomsklassifikationssystemen

ICD 10 och DSM IV återges i

bilaga 2.

Rökarnas kunskaper

om rökningens faror

Den viktigaste faktorn för att vilja sluta

röka är oro för hälsan (84). Det är

lätt att förledas att tro att rökarna

redan vet allt de behöver om rökningens

skadlighet för hälsan och sambandet

mellan rökning och olika symtom,

och att den vetskapen ska få som följd

att man automatiskt slutar.

Två nyligen genomförda svenska

undersökningar bland primärvårdspatienter

mellan 18 och 71 år visade att

70–80 procent ansåg rökning vara en

betydelsefull faktor som påverkar hälsan

(77, 85). Det är alltså runt 20 procent

som behöver bli mer medvetna

om rökningens negativa inverkan på

hälsan. Men även om man är medveten

om att rökning är farligt är det inte

säkert att det leder till att man slutar.

Det är nämligen vanligt att man –

trots kunskapen om att riskerna är

högre för rökare – inte upplever hotet

mot hälsan personligt. Det är också

värt att notera att många felaktigt tror

att det främst är nikotinet som orsakar

I den tidigare refererade EUundersökningen

frågade man

efter rökarnas kunskaper om rökningens

samband med sjukdomar

(84).

• Mer än hälften tror felaktigt att

ämnet nikotin orsakar hjärtsjukdom,

cancer, lungemfysem/KOL

och astma.

• 89 procent vet att rökning

orsakar hjärtsjukdom.

• 87 procent vet att rökning orsakar

lungcancer.

• 84 procent vet att rökning

orsakar lungemfysem/KOL.

• 75 procent vet att rökning orsakar

astma.


sjukdomar. Man skiljer inte på nikotinet

i sig och den rökta tobaken. Detta

kan tänkas påverka attityderna till

nikotinläkemedelsbehandling på ett

negativt sätt.

Vårdpersonal viktig för att motivera

Vårdpersonal har en viktig funktion

för att öka rökarens motivation att

sluta. Det kan vara av avgörande betydelse

att personal inom vården frågar

om rökvanor, informerar om kopplingen

mellan rökningen och just den

sjukdom rökaren söker för och därmed

ökar hans/hennes motivation att

sluta röka. Att trots förekomsten av

en rökrelaterad sjukdom underlåta att

ta upp rökningen är inte försvarbart

och kan av patienten tolkas som att

det är ofarligt att röka: ”Jag tror inte

det är farligt att fortsätta röka – om

det hade varit det är jag säker på att

doktorn hade sagt någonting”, som

en gammal dam sade efter sin andra

stroke.

I en svensk gallupundersökning från

2003 tillfrågades de rökare som planerade

att sluta inom 6 månader vem

som påverkat dem att sluta. I patientgrupper

över 30 år var det 10–20 procent

som uppgav att de hade fattat sitt

beslut efter påverkan från någon inom

vården (73).

De flesta är också positiva till att

läkare tar upp frågan om rökning. I

enkätundersökningar till svenska primärvårdspatienter

bedömde 70–90

procent av rökarna det som viktigt

(77, 85). Utländska studier tyder också

på att tillfredsställelsen med besöket

hos läkaren ökar om patienten får frågor

om rökning, och i relevanta fall

råd om rökavvänjning. Det gäller både

patienter som är beredda att sluta och

patienter som inte tidigare tänkt på att

sluta (86, 87).

De som ringer Sluta-röka-linjen

efter rekommendation från vårdpersonal

har 3,5 gånger större möjlighet att

lyckas med sitt rökstopp, vilket starkt

talar för att hälso- och sjukvårdspersonal

har en viktig roll för motivationen

(88).

Hälso- och sjukvården har en stor

kontaktyta mot svenska folket. Under

ett år har nästan alla vuxna svenskar

varit på ett apotek, 85 procent har

besökt tandvården och 40 procent en

vårdcentral (19, 54). Tillsammans med

ett stort förtroendekapital i hälsofrågor

ger det personal inom hälso- och

sjukvården och på apotek unika möjligheter

till positiv påverkan på motivationen

att sluta röka.

Gör dina egna beräkningar

Räkna ut hur många i ditt län som

röker/ snusar, hur många som vill

sluta och hur många som vill ha

hjälp, i bilaga 4.

MYT

FAKTA

Patienterna tycker inte om att man

frågar om rökning och livsstil.

Studier visar att tillfredsställelsen med

besöket ökar om patienten får frågor

om rökning och i relevanta fall råd om

rökavvänjning. De flesta är beredda på

att få frågor om sin livsstil, eftersom

man vet att livsstilen har starkt samband

med många sjukdomar (85, 86).

25


4 Avvänjningsutbudet

i dag

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (§ 2)

ska patienter ges individuellt anpassad

information om sin hälsa och upplysningar

om metoder för att förebygga

sjukdom och skada (89). Det är primärvården

som i första hand har

ansvaret för förebyggande arbete

(§ 5), något som understrukits både av

Nationella folkhälsokommittén och av

utredningen om hälso- och sjukvården,

HSU 2000 (90, 91).

Brist på avvänjningsstöd

Hälso- och sjukvårdspersonal får sällan

tillräckliga resurser och förutsättningar

för att driva tobaksprevention

på ett systematiskt och strukturerat

sätt. Nedprioritering av sådan verksamhet

i en konkurrens om resurser är

troligen den viktigaste förklaringen.

Kartläggningen i rapporten Tobaksfritt

landsting som tidigare nämnts,

visade att de flesta landsting inte

ansåg sig ha adekvata resurser för

patienternas och personalens behov av

avvänjningsstöd vare sig 2002 eller

2004 (62).

KORT RÅDGIVNING/

MOTIVERANDE SAMTAL

En enkätundersökning 2003 till 1 000

slumpmässigt valda svenska allmänläkare

visade att över 90 procent ställer

frågan ”Röker du?” rutinmässigt om

patienten har rökrelaterade symtom,

medan 56 procent ställer frågan rutinmässigt

även till patienter som inte har

några rökrelaterade symtom (92).

I kontrast till detta står en undersökning

riktad till svenska primärvårdspatienter

2002, där bara 30 procent uppgav

att de fått någon fråga om

tobaksvanor vid besöket hos sin läkare

(85). Det visar att det finns en diskrepans

mellan vad läkare respektive

patienter upplever och minns från

läkarbesöket.

Vårdförbundets enkätundersökning

till sina medlemmar 2003 visade att

bara 59 procent av barnmorskorna

och 33 procent av sjuksköterskorna

regelmässigt talar med patienter om

att sluta röka (93).

BEHANDLING HOS UTBILDAD

AVVÄNJARE

En enkätundersökning som Statens

folkhälsoinstitut genomförde i primärvården

2003 visade att mindre än hälften

– 44 procent – av Sveriges vårdcentraler

uppger att de har en eller

flera resurspersoner för rökavvänjning

(94). Det fanns dock stora regionala

skillnader, se bilaga 3. Här bör påpekas

att en utbildad rökavvänjare/

tobaksavvänjare regelmässigt hjälper

både rökare och snusare att sluta.

Inte ens där det borde vara obligatoriskt

– på landets lungkliniker – kan

man alltid erbjuda rökavvänjningsstöd.

2002 hade bara drygt hälften en

fungerande rökavvänjningsverksamhet

enligt en undersökning genomförd

av Dagens Medicin (95). Hjärt- och

• Tillgången till avvänjning

bedöms som otillräcklig.

• De viktigaste hindren

synes vara tids- och

resursbrist.

27


28

Andel som svarar ja på frågan

om rökslutarstöd ingår i arbetsuppgifterna

(99–102):

• 90 procent av farmaceuterna

• 79 procent av läkarna

• 70 procent av tandhygienisterna.

• 68 procent av sjuksköterskorna

i öppenvård/42 procent i

slutenvård.

• 51 procent av tandläkarna.

Lungsjukas Riksförbunds undersökning

samma år av vilka erbjudanden i

fråga om rehabilitering och sekundärprevention

patienter med akut hjärtsjukdom

har fått efter det akuta

omhändertagandet, visar att knappt

hälften av landets sjukhus erbjuder

rökavvänjning till sådana patienter

(96-97).

SLUTA-RÖKA-LINJEN

Hjälp via den nationella Sluta-rökalinjen

020-84 00 00, där patienter kostnadsfritt

kan få rådgivning/behandling

för att sluta röka och snusa per telefon

av utbildade rökavvänjare, står öppen

för alla. År 2003 fick Sluta-röka-linjen

25 000 samtal varav cirka 5 000

utvecklades till en avvänjningsbehandling

per telefon (98). Linjen fyller en

viktig funktion som ett alternativ och

som ett komplement till det stöd och

den behandling som hälso- och sjukvårdspersonal

kan ge. Det är dock viktigt

att poängtera att det finns en stor

grupp rökare som behöver mer hjälp

än en telefonlinje av naturliga skäl kan

ge. Dessa patienter försöker linjepersonalen

hänvisa vidare till primärvården.

Linjepersonal handleder också

kostnadsfritt hälso- och sjukvårdspersonal

i frågor om tobaksavvänjning.

STÖD TILL TOBAKSAVVÄNJNING

I Statens folkhälsoinstituts regi får alla

landsting under 2003–2004 ekonomiskt

bidrag till en halvtids resursperson

(för Stockholm, Göteborg och

Malmö en heltid) som under ett års tid

ska arbeta med att stimulera både tillgång

och efterfrågan på tobaksavvänjning

i sitt län. Ett krav för bidraget är

att satsningen ska utvärderas och att

den planeras fortsätta efter uppdragets

slutförande.

Personalen vill arbeta

med rökavvänjning

Flera studier visar att en stor andel av

de professionella yrkesgrupperna

inom hälso- och sjukvården tycker att

rökslutarstöd är en naturlig del av

arbetet. I undersökningarna har man –

med lite olika formuleringar – ställt

frågan om personalen anser att rökslutarstöd

ingår i deras arbetsuppgifter.

Svaren är samstämmigt positiva; 50–90

procent anser att det gör det.

Inom mödra- och barnhälsovården

har Socialstyrelsen utfärdat riktlinjer

som innebär att alla blivande och

nyblivna föräldrar ska nås av individuell

information om rökning (103).

Barnmorskor och BVC-sjuksköterskor

ställer därför regelmässigt frågan


om rökning och snusning och journalför

svaret. Det sker vid första besöket

på mödravårdscentralen, i slutet av

graviditeten, när barnet är nyfött och

vid 8 månaders ålder. Även pappornas

rökvanor journalförs. Alla uppgifter

sammanställs och publiceras årligen av

Socialstyrelsen. Sveriges barnmorskor

och barnsjuksköterskor är också den

yrkesgrupp som nåtts av mest fortbildning

i att samtala med rökare (motiverande

samtal) genom programmet

”Rökfria barn” som genomförts sedan

1992 i regi av Cancerfonden, Hjärt-

Lungfonden och Statens folkhälsoinstitut

(104). År 2002 rökte 10,5 procent

av de gravida kvinnorna vid

inskrivningen i mödravården (4).

Upplevda hinder för att arbeta

med rökavvänjning

Hälso- och sjukvårdspersonal anser alltså

att rökslutarstöd är viktigt. Men med

tanke på hur få rökare som anser sig ha

fått råd och hur litet utbudet av rökavvänjning

tycks vara är det tydligt att det

finns ett glapp mellan vad man teoretiskt

önskar prioritera och vad man gör

i praktiken. De främsta hindren som

hälso- och sjukvårdspersonal brukar

ange för att man inte alltid ger rökslutarstöd

är följande (62, 93-94, 99-100):

• Tidsbrist, resursbrist.

Tobaksförebyggande arbete är inte

prioriterat av arbetsledningen.

• Osäkerhet om den egna kunskapen.

• Tvivel på effekten.

• Man vet inte vart man ska remittera

patienten för rökavvänjning.

• Man tror att patienten kan känna

sig kränkt av att man frågar.

• Svårigheter med debitering (gäller

tandvården).

Även i en enkätundersökning 2003

riktad till samtliga verksamhetschefer

i primärvården uppgavs tids- och

resursbrist som den vanligaste orsaken

till att man på vårdcentralen inte

erbjöd rökavvänjning, men man pekade

även på andra hinder, till exempel

(94):

• Brist på beställningar från politiker

och beställare.

• Ointresse från personal att arbeta

med frågan.

• Brist på efterfrågan från patienterna.

Den som vill orientera sig om vilka

tobaksavvänjare som finns i ett

län kan besöka hemsidan

www.tobaksfakta.org.

MYT

FAKTA

Det finns ingen tid för att ta upp frågan

om rökning. Vi är redan så stressade.

Redan en kort rådgivning på 5 minuter

eller mindre är tillräcklig för att fördubbla

antalet som slutar röka (54). Det

viktigaste är att det blir klart för patienten

att rökning är farligt för hälsan, hur

sambandet ser ut mellan rökning och

den åkomma de söker vård för samt att

få erbjudande om rökavvänjning. Denna

enkla rådgivning bör kunna få plats

inom ramen för det vardagliga patientarbetet.

29


5 Metoder för

tobaksavvänjning

De flesta som slutat röka har gjort det

på egen hand. Men naturligtvis har de

ändå ofta påverkats av till exempel

budskap om rökningens farlighet och

hur man kan sluta, från media, vänner

samt hälso- och sjukvårdspersonal.

Normerna i samhället påverkar i hög

grad rökares allmänna benägenhet att

sluta. Det är därför angeläget att

utbyggnaden av tobaksavvänjningsstöd

kompletteras med befolkningsinriktade

insatser för att stimulera efterfrågan

på tobaksavvänjning. I detta

har mediainsatser visat sig vara särskilt

effektiva (105).

Metoder för avvänjning

I dag finns goda möjligheter att professionellt

hjälpa rökare som vill sluta.

Det finns flera olika rökavvänjningsmetoder,

varav några har visat sig ha

en påvisbar effekt, vilket redovisas i

SBU-rapporten 1998 om rökavvänjning

(54). Metoderna inriktas mot de

två faktorer som håller fast den vuxna

rökaren i sitt beroende, nikotinberoendet

och vanan. Ett mål är att lindra

nikotinabstinensen, ett annat är att

avbetinga det starka, närmast reflexmässiga

sambandet mellan rökning

och olika situationer och sinnesstämningar.

För att bryta vanan har stödjande

samtal/terapi med beteendeinriktning

visat sig fungera och sådana

metoder är allmänt använda.

Nikotinläkemedel lindrar abstinensen

och fördubblar i kliniska pröv-

ningar möjligheten att lyckas sluta

röka. Nu finns även bupropion

(Zyban), ett receptbelagt antidepressivt

läkemedel för att sluta röka som

inte var godkänt i Sverige när SBUrapporten

skrevs. Läkemedlen diskuteras

närmare nedan.

Effekterna av hypnos, akupunktur

och aversionsbehandling är svårbedömda

eftersom det saknas vetenskapliga

utvärderingar.

Eftersom det visat sig att enskilt

stöd för rökavvänjning och gruppstöd

har likvärdig effekt bör gruppverksamheter

prioriteras där det är praktiskt

genomförbart, eftersom de blir

mer kostnadseffektiva (54).

Erfarenheten visar att samma

behandling kan ges vid snusavvänjning.

Program för snusavvänjning är

under utveckling (106, 107).

Snus bör inte rekommenderas som

rökavvänjningsmedel. Professionell

rökavvänjning syftar till att bryta

nikotinberoendet, inte att ersätta cigaretter

med andra tobaksprodukter.

Rådgivningens intensitet

Att systematiskt utnyttja de löpande

patientkontakterna för att ge en kort,

strukturerad rådgivning (”det korta

motiverande samtalet”) är basen för

en framgångsrik tobaksavvänjning.

Därutöver behöver varje vårdenhet,

till exempel vårdcentral, sjukhus,

mödra- och barnavårdscentral, tandvårds-,

friskvårds-, företagshälsovårds-,

• Det finns effektiva metoder

för rökavvänjning som kan

tiodubbla möjligheten att

lyckas.

• Dessa metoder används

inte systematiskt inom

hälso- och sjukvården.

31


MYT

FAKTA

32

Snus är ett billigt och effektivt

rökavvänjningsmedel.

Den som slutar röka med ”hjälp” av

snus riskerar att fastna i ett annat lika

starkt nikotinberoende. De långsiktiga

effekterna av snus är hittills ofullständigt

utforskade. Därför bör snus inte

rekommenderas som rökavvänjningsmedel.

ungdoms- respektive skolsköterskemottagning

och apotek själv kunna ge

eller hänvisa till avvänjningsstöd hos

utbildad rökavvänjare för de mer

behandlingskrävande fallen. Vidare

behöver man möjlighet att remittera

svåra fall till en specialistenhet.

Rådgivningen anpassas så långt det

är möjligt till rökarens behov. Sammanlagt

7–12 träffar kan vara ett riktmärke

för avvänjning både individuellt

och i grupp, med tätare träffar

KORT RÅDGIVNING

direkt efter rökstoppet. Det går att

komplettera besöken med telefonrespektive

e-postkontakt.

1

Fråga alla patienter om rökning/tobaksvanor.

Journalför svaret.

Läkemedel för avvänjning

I dag finns flera godkända läkemedel

för rökavvänjning. De ska lindra

nikotinabstinens och förhindra återfall

i rökning. Receptfria nikotinläkemedel

finns i olika beredningsformer: plåster,

tuggummi, sugtabletter, mikrotabletter

som löses under tungan och inhala-

2

Inled ett kort samtal om rökningen.

•Försök bedöma motivationen att sluta röka/snusa, och anpassa

samtalet till graden av motivation.

•Förklara sambandet mellan rökning/snusning och den sjukdom

patienten söker för.

•Informera om läkemedel för avvänjning.

3

Hjälp till. Erbjud stöd och behandling hos utbildad

tobaksavvänjare respektive Sluta-röka-linjen vid behov.

4

Följ upp samtalet.

BEHANDLING HOS UTBILDAD TOBAKSAVVÄNJARE

De som behöver stödjande behandling hänvisas till utbildad

tobaksavvänjare inom den egna verksamheten, eller till tobaksavvänjare

i närområdet. Det är viktigt att hjälpen är lätt tillgänglig så att rökaren/snusaren

inte behöver leta efter den.

SPECIALISTBEHANDLING

PÅ TOBAKSPREVENTIV ENHET (TPE)

Det är önskvärt att det också inom landstinget finns tillgång till

specialister på en TPE för dem som har speciella svårigheter, och behöver

mer stöd än vad tobaksavvänjare i i den egna verksamheten

kan ge. TPE ska samtidigt fungera som kompetensstöd för hela länets

tobaksavvänjning.


torer. I SBU-rapporten om rökavvänjning

framhålls att behandling med

nikotinläkemedel tillhör de mest

undersökta läkemedelsterapierna

överhuvudtaget (54). Det finns över

hundra välgjorda studier som visar att

användning av läkemedlen fördubblar

möjligheterna att fortfarande vara

rökfri ett år efter rökstopp (108). En

kombination av samtalsstöd/behandling

och nikotinläkemedel är effektivast.

En receptbelagd nikotinsprej

samt ett läkemedel som har bupropion

som verksamt ämne (Zyban) finns

också godkända på samma indikation

som de receptfria medlen (109).

Behandling med bupropion förutsätter

motiverande stöd.

Erfarenhet visar att nikotinläkemedel

lindrar abstinens och ökar möjligheten

att lyckas även vid snusavvänjning

(106, 107).

Nikotinläkemedel och bupropion

tillhör i USA och Storbritannien första

linjens läkemedel som ska rekommenderas

vid rökavvänjning enligt de

officiella riktlinjerna (110, 111). I Sverige

är nikotinläkemedel förstahandspreparat

och bupropion andrahandspreparat

enligt Läkemedelsverket

(109). Flera nya läkemedel är under

utveckling.

Läkemedel för rökavvänjning ingår

inte i förmånssystemet för läkemedel.

Skrivs de ut på recept slipper kunden

den 25-procentiga momsen, men läkemedlet

ingår alltså inte i förmånssystemet.

Det betyder att rökaren själv får

stå för hela kostnaden. Läkemedlens

pris per dag ligger dock under kostnaden

för genomsnittsrökarens dagliga

cigarettkonsumtion. Eftersom man

köper läkemedlen i större förpackningar

än för en dags förbrukning, kan

det för personer med dålig betalningsförmåga

ändå vara svårt att ha råd att

betala den större summa som behövs

vid ett och samma tillfälle. Därför

rekommenderar både WHO och

Världsbanken att man på nationell

nivå överväger att subventionera läkemedlen

under kortare perioder

åtminstone för personer med dålig

betalningsförmåga (1, 112). Därutöver

nämns att patienter med tobaksrelaterade

sjukdomar bör komma i fråga för

subvention (112).

Av stor betydelse för att läkemedlen

ska ha en avsedd effekt är att de tas på

rekommenderat sätt. Köparen kan

därför behöva råd och information.

Även en kortare utbildning av apoteksfarmaceuter

i samtalsmetodik har

en positiv effekt när det gäller andelen

kunder som blir rökfria efter köp av

nikotinläkemedel (113). På apotek i

Belfast och London där personalen

fått sådan utbildning – och gav råd och

stöd till kunden – var andelen köpare

av nikotinläkemedel som fortfarande

var rökfria efter ett år 14,3 procent

jämfört med 2,7 procent på kontrollapoteken.

LÄKEMEDLEN I FÖRMÅNSSYSTEMET

I några länder, exempelvis Storbritannien,

Brasilien och stater i Kanada och

USA (108) subventionerar man läkemedlen

när de ges som komplement

till annat rökavvänjningsstöd. På så

sätt kommer rökaren i kontakt med

professionella rådgivare som kan ge

stöd som ökar möjligheten att bli rökfri.

I Storbritannien driver regeringen

sedan 1998 ett omfattande nationellt

program med rökavvänjningsstöd och

subventionerade läkemedel, som innebär

att speciellt utbildade rökavvänjare

systematiskt arbetar med att nå

rökare, särskilt i socialt utsatta områden.

Utvärdering tyder på att man når

140 procent fler rökare med rökavvänjning

och att 90 procent fler lyckas

bli rökfria än i områden där man arbetar

traditionellt (114, 115).

WHO pekar på att motivationen att

sluta röka påverkas positivt av att

läkemedlen är kostnadsfria (116).

Samma sak visar en studie från den

amerikanska delstaten Washington

där man har undersökt rökares benägenhet

att sluta röka om de får rökavvänjningsprogram

och läkemedel subventionerade

(117).

MYT

FAKTA

De flesta fastnar i ett beroende av

nikotinläkemedel när de slutar röka.

Man byter bara ett beroende mot ett

annat.

Man bedömer att omkring 5 procent

fortsätter med tuggummi i mer än ett

år (54). Använder man plåster finns i

dag inga belägg för en långtidsanvändning

av dessa. Från hälsosynpunkt är

det dock bättre att fortsätta med läkemedlens

mindre doser rent nikotin än

med cigaretterna som innehåller mer

än 4 000 olika kemiska ämnen, varav

ett 50-tal är cancerframkallande.

33


MYT

FAKTA

34

Jag är för gammal för att sluta röka.

Det lönar sig att sluta röka även långt

upp i åren. Rökstopp har dramatiskt

positiva effekter för hälsan. Efter 5 år är

risken för hjärtinfarkt lika med ickerökarens.

Risken halveras för lungcancer

efter 10 år och för cancer i matstrupe

och munhåla efter 5 år (126). Är

man över 60 år kan man inte räkna

med en total återhämtning hos hjärta,

blodkärl och lungor, men man reducerar

ändå risken att behöva dö, eller leva

handikappad, i sviter av rökningen

(127).

Inga slutsatser kan dock dras från den

amerikanska studien om vad enbart

en läkemedelssubvention skulle betyda

vad gäller antalet rökfria per år,

eftersom alla subventionerade alternativ

i studien gällde en kombination av

rökavvänjningsstöd och nikotinläkemedel.

Resultat av olika

rökavvänjningsmetoder

”Nyårslöftet” har 2–3 procents chans

att lyckas om man mäter ett år efter

rökstoppsförsöket (54). Av alla rökstoppsförsök

utan hjälp resulterar alltså

97–98 procent i återfall inom ett år.

Med professionell behandling kan

resultatet tiodubblas och mer intensivt

stöd ger bättre resultat (54, 108).

KORT RÅDGIVNING/

MOTIVERANDE SAMTAL

Vetenskapliga studier visar att en kort

strukturerad rådgivning inom vården

är grunden för en framgångsrik påverkan

på rökare för att hjälpa dem att

sluta (54). Om man konsekvent inom

vården ger kortfattade råd under fem

minuter eller till och med mindre skulle

man sannolikt fördubbla antalet

lyckade rökstoppsförsök.

SJÄLVHJÄLPSMATERIAL

Självhjälpsmaterial – till exempel en

folder om hur man slutar röka på egen

hand – ger små effekter, men är bättre

än att inte göra någonting alls (108).

Eftersom de utgör en så billig intervention

som kan nå många, anses

självhjälpsmaterial ändå spela en viktig

roll för dem som hälso- och sjukvården

inte når och för att öka motivationen

att sluta röka och söka

behandling (74). Som komplement till

behandling tycks självhjälpsmaterial

inte ge någon extra effekt; det är den

individuella rådgivningen som är viktig

(119).

SLUTA-RÖKA-LINJEN

Sluta-röka-linjen arbetar med samtalsstöd

för rökare och snusare via

telefon i kombination med att man

rekommenderar läkemedel i de fall då

detta är befogat. Resultatet ett år efter

första kontakten ligger på nästan 25

procent rökfria (88). Var femte som

ringer till telefonlinjen har redan gjort

sitt rökstopp, men har olika problem

och fruktar återfall. Av dessa är drygt

50 procent rökfria ett år senare.

BEHANDLING HOS

SPECIALUTBILDAD PERSONAL

Med personligt anpassat professionellt

stöd av specialutbildad personal –

tobaksavvänjare – kan man öka möjligheten

att lyckas till 30–40 procent

(54). Sådan utbildad tobaksavvänjningspersonal

bör framför allt finnas i

primärvården, men också på andra

arenor. Man bör kunna få stöd där det

faller sig naturligt, till exempel inom

tandvården om man genomgår tandbehandling,

i mödrahälsovården om

man är gravid, i slutenvården om man

behandlas där och exempelvis är

inlagd för en operation.

Erfarenheter från svenska apotek

visar att i de rökavvänjningsgrupper

som startade 1994 av specialutbildade

farmaceuter var andelen rökfria deltagare

efter ett år 33 procent (120).

RÖKAVVÄNJNINGSMOTTAGNING

De högsta avvänjningssiffrorna erhåller

man med specialistbehandling vid

rökavvänjningsmottagningar. Sådana

mottagningar finns endast på ett fåtal

platser i landet. Rökarna är vanligen

remitterade till dessa mottagningar på

grund av en rökningsrelaterad sjukdom

eller andra problem som gör

behandlingen komplicerad. Efter ett

år är mellan 30–40 procent av rökarna

rökfria (54,121,122).

Rökavvänjningsmottagningarnas

patienter utgör dock en selekterad

grupp som inte kan jämföras med normalbefolkningen

med bland annat hög

medelålder och stor andel människor

som rökt under lång tid, det vill säga

de är högkonsumenter av tobak och


har problem med hälsan. En långtidsuppföljning

5–7 år efter terapistart på

en sådan svårbehandlad patientgrupp

visade att cirka 40 procent var rökfria

(80).

Vid Årekliniken i Jämtland har man

sedan många år ett intensivt internatbaserat

program för patienter med

avancerad astma eller KOL. Utvärdering

visar att drygt 50 procent är rökfria

efter ett år (123).

Kostnadseffektivitet

All form av rökavvänjning bedöms

vara mycket kostnadseffektiv. Kostnaden

per vunnet levnadsår ligger betydligt

under de flesta andra interventioner

som görs för att förbättra människors

hälsa och förlänga den förvän-

tade livslängden (56, 65, 124). Kostnaden

per vunnet levnadsår är 3 000–

10 000 kr för rådgivning till den som

önskar sluta röka (54).

Som jämförelse kan nämnas att

kostnaden per vunnet levnadsår vid

behandling av förhöjt blodtryck hos

medelålders människor är 150 000 –

200 000 kr (54). Preliminära data från

en analys av Sluta-röka-linjen pekar

på en kostnad per vunnet levnadsår

som ligger mycket lågt (125).

Rådgivning om rökstopp för att förhindra

för tidig död i hjärt- kärlsjukdomar

är således mycket kostnadseffektiv

i jämförelse med allmänt

förekommande behandlingar med

samma mål, till exempel av högt blodtryck

och högt kolesterol.

Rökavvänjningsmetod Andelen rökfria (procent)

1 år efter rökstoppet

På egen hand 2–3

Kort rådgivning 5

Kort rådgivning + nikotinläkemedel 10

Sluta-röka-linjen + nikotinläkemedel 25

Behandling hos utbildad rökavvänjare + nikotinläkemedel 30–40

Tabell 3. Andel lyckade rökstoppsförsök ett år

efter försöket, med olika metoder (54, 88).

35


KORTARE LIV


6 Hur kan en effektiv tobaksavvänjning

organiseras?

I dag vet vi alltså att många människor

vill ha hjälp från hälso- och sjukvården

att sluta med tobak, att rökavvänjning

är mycket kostnadseffektivt och att

personal inom vården vill arbeta med

frågan. Bedömningen är dock att

utbudet av hjälp trots det är för litet,

samtidigt som det utbud som finns inte

marknadsförs tillräckligt. Varningstexter

på cigarettpaketen från år 2003

innehåller dessutom en uppmaning

om att man ska fråga sin doktor eller

sitt apotek om vart man kan vända sig

för att få rökavvänjning. Det gör det

extra viktigt för hälso-, sjukvårds- och

apotekspersonal att ha kunskap om

var avvänjningshjälpen finns.

De organisatoriska och strukturella

förutsättningarna för att tillhandahålla

en god nivå av tobaksavvänjning tycks

ofta saknas. I rapporten Tobaksfritt

landsting (62) där uppfattningar från

beslutsfattare och politiker i landstingen

redovisas, framhålls dock från

många politiker att tobaksprevention

bör vara en prioriterad fråga.

Hinder och lösningar

Som framgångsfaktorer för tobaksprevention

nämner politiker och beslutsfattare

• att primärvården systematiskt arbetar

med tobaksprevention,

• att det finns ett politiskt beslut,

• att man metodiskt arbetar med att

genomföra politiska beslut,

• stöd från ledningen,

• ekonomiska resurser,

• kompetens hos personalen,

• att man påverkar de utbildningar

där de framtida arbetstagarna för

landstingen finns, och

• att man arbetar på många arenor

samtidigt.

Samtidigt som politikerna menar att

tobaksprevention bör vara en prioriterad

fråga saknas uppenbarligen i de

flesta fall de incitament från politiker

och beslutsfattare som utgör en grundläggande

förutsättning för att personalen

i praktiken ska kunna arbeta systematiskt

med frågan.

Med utgångspunkt från de hinder

som hälso- och sjukvårdspersonal

pekar på (se kapitel 4) för att ta upp

frågan om rökning med patienterna

redovisas här möjliga lösningar.

POLITISKA BESLUT/

BESTÄLLNINGAR

Tydliga politiska signaler är viktiga för

att få till stånd ett effektivt tobakspreventivt

arbete. De allra flesta landsting/regioner

har antagit politiska

beslut om policy och/eller program för

Tobaksfritt landsting, men dessa är

inte överallt helt genomförda (62). En

politiskt beslutad policy är ett kraftfullt

instrument för att tydliggöra att

tobaksprevention är prioriterad, och

ger legitimitet och stöd för att arbeta

med frågan. Ett sätt att ge frågan särskild

tyngd är att besluta om ett vårdprogram

för tobaksavvänjning.

• Kostnaden för att hålla

en miniminivå av tobaksavvänjning

är låg.

Tobaksavvänjningen bör

organiseras så att den blir

tillgänglig för alla som

behöver den.

37


MYT

FAKTA

38

Jag kan inte hjälpa någon att sluta

röka. Jag har ingen utbildning eller

erfarenhet inom området!

Att ställa den enkla frågan ”Röker du –

vill du ha hjälp att sluta?” till patienten

är en intervention som markerar frågans

betydelse och signalerar samhällets

syn på rökning. Därefter kan man

remittera de rökare som vill sluta till

utbildad rökavvänjare eller till Slutaröka-linjen,

020-84 00 00.

UTBILDNINGAR FÖR HÄLSO- OCH

SJUKVÅRDSPERSONAL

Helt avgörande för om man ska kunna

arbeta effektivt med tobaksavvänjning

är att vårdpersonal genom utbildning

får kunskap i att genomföra bra samtal

om tobak. Både politiker och personal

framhåller också vikten av

utbildning och kunskap för att kunna

arbeta med tobaksprevention. Endast

tre landsting anser att en adekvat del

av personalen har utbildning i rökavvänjningsmetodik

(62) och i Vårdförbundets

tidigare refererade undersökning

upplever bara 24 procent av

barnmorskorna och 11 procent av

sjuksköterskorna att de har tillräckliga

kunskaper om tobaksavvänjning (93).

Samtliga utbildningar för hälso- och

sjukvårdspersonal bör innehålla

tobaksprevention som ett obligatorium.

Det ideala borde vara återkommande

korta pass under hela utbildningen

där fakta, folkhälsoaspekter

och träning i motiverande samtalsmetodik/tobaksavvänjning

ingår. En dags

utbildning sammanlagt bör utgöra en

absolut miniminivå.

Yrkesföreningar mot Tobak (Läkare,

Sjuksköterskor, Tandvård, Lärare,

Farmaci respektive Psykologer mot

Tobak) har börjat kartlägga andelen

undervisningstid i grundutbildningarna

som ägnas åt tobaksprevention.

Resultaten är nedslående (128). Det

är endast tandhygienistutbildningen i

Stockholm som visat att man tagit frågan

på allvar. På läkarutbildningen vid

Karolinska Institutet lades 2003 2–5

undervisningstimmar på tobaksprevention

och på sjuksköterskeutbildningen

4 lektionstimmar. Det är mindre

än 1 promille av utbildningstiden.

Tandläkarutbildningarna ägnar cirka 8

lektionstimmar (cirka 1 ‰) av utbildningstiden

åt tobaksprevention. Tandhygienisterna

får dock mera; vid den

institution som ger mest, tandhygienistutbildningen

i Stockholm, ges 5

poäng tobaksprevention av 120 poäng

totalt (cirka 4 %). Psykologprogrammet

och apotekarlinjen har ingen

undervisning alls i ämnet, medan studerande

på receptarielinjen i Uppsala

får 4 lektionstimmar (cirka 1,2 ‰).

Landstingen i Stockholm, Uppsala

och Örebro erbjuder kontinuerligt

2–3-dagarsutbildningar i motiverande

samtal och tobaksavvänjning och medlemmar

i Yrkesföreningar mot Tobak

tillhandahåller utbildningar i tobaksprevention

för landets högskoleutbildningar.

I Statens folkhälsoinstituts regi får

alla landsting under 2003–2004 erbjudande

om att kostnadsfritt anordna en

utbildning i motiverande samtal/

tobaksavvänjning för all personal

inom hälso- och sjukvården, tandvården,

skola och apotek. Samtliga landsting

genomför dessa utbildningar. Detta

är dock en punktinsats som givetvis

måste följas upp i landstingens egen

regi.

TANDVÅRDEN SOM ARENA FÖR

TOBAKSAVVÄNJNING

Tandvården har i dag svårt att hjälpa

sina egna patienter sluta röka och snusa

bland annat på grund av avgiftssystemet.

Att få tobaksavvänjning på den

tandvårdsklinik där man behandlas

kostar betydligt mer för patienten än

att få hjälpen inom primärvården –

även när det är samma huvudman som

ger vården. Patientavgiften borde vara

densamma oavsett var eller vem inom

landstingsområdet som utför tobaksavvänjningen,

vilket också påpekades

av utredningen Tandvårdsöversyn

2002 (49). En rökare som motiverats

till rökstopp inom tandvården på

grund av tandlossning ska inte behöva

leta efter rökavvänjning på annat håll.

Risken är uppenbar att man då tappar

den motivation man ursprungligen

hade. Ingen tycker sannolikt att en

gravid kvinna ska skickas iväg från

mödrahälsovården med uppmaning

att själv leta upp rökavvänjning någon

annanstans inom hälso- och sjukvården.

På samma sätt borde man resonera

när det gäller tandvårdens patienter.

Tillfälle till påverkan är unikt i


samband med att patienten har förstått

sambandet mellan rökningen och

en viss sjukdom – tandlossning – och

inser att rökstopp är en avgörande förutsättning

för att till exempel ett operativt

ingrepp i munnen ska lyckas.

Om tandvården kunde få avvänja

sina egna patienter på samma villkor

som primärvården skulle det troligen

få stor betydelse. Tandvården träffar

fler vuxna under ett år än primärvården

och dessutom alla ungdomar.

Tandläkaren och tandhygienisten kan

påvisa synliga skador av både snus och

rökning i munnen på ett tidigt stadium,

viket ger goda möjligheter att

motivera patienter till tobaksstopp.

SVÅRIGHETER ATT REMITTERA VIDARE

Det har visat sig att hälso- och sjukvårdspersonal

ibland avstår från att ta

upp frågan om tobaksvanor av den

anledningen att man inte känner till

vart man kan remittera rökaren. Det

är viktigt att varje vårdinrättning har

tillgång till en utbildad resursperson

som kan ta hand om dem som behöver

tobaksavvänjning. I andra hand bör

man ha kännedom om vilka utbildade

tobaksavvänjare i närområdet som

kan ta emot. Lokal marknadsföring av

Sluta-röka-linjen är också mycket viktig.

BRIST PÅ EFTERFRÅGAN

FRÅN PATIENTERNA

Med hänsyn till vad vi i dag vet om

hur många som vill ha hjälp att sluta

röka och snusa får man dra slutsatsen

att låg efterfrågan är en effekt av liten

marknadsföring av det stöd som finns.

Kunskapen om att man kan be om

hjälp på vårdcentralen är låg, och det

är viktigt att landstingen sprider denna

kunskap systematiskt. Vid en

undersökning 2003 i Jönköping trodde

bara varannan av personalen att

avvänjningsverksamheten vid den

egna vårdcentralen var känd bland allmänheten

(129). Ju mer man tar upp

frågan om rökning med patienterna,

rekommenderar dem att sluta och

erbjuder rökavvänjningshjälp, desto

mer ökar efterfrågan. Rökavvänjningsverksamhet,

allteftersom den blir

känd, skapar ökad efterfrågan på rökavvänjning.

Förslag till hur tobaksavvänjning

kan organiseras

För att kunna ge den rådgivning/

behandling som skisserats i föregående

kapitel krävs personal med övergripande

samordningsansvar för avvänjningsstöd.

Kartläggningen Tobaksfritt

landsting visade att 8 landsting år 2002

hade en särskild resursperson med ett

sådant ansvar (62).

Vidare behövs specialdestinerade

resurser för tobaksavvänjning och

annan tobakspreventiv verksamhet i

landstingen. Att hålla en god nivå på

utbudet behöver dock inte kosta så

mycket. Nedan redovisas ett förslag på

en miniminivå, med exempel från tre

landsting av olika storlek. Många faktorer

påverkar naturligtvis behovet.

Hur många procent av en heltid som

behövs på en vårdcentral respektive

ett sjukhus beror till exempel på storleken

på vårdenheterna och hur aktiv

personalen är i det dagliga vårdarbetet

när det gäller att samtala om tobaksvanor

och rekommendera tobaksavvänjning.

A. KORT RÅDGIVNING/

MOTIVERANDE SAMTAL

Alla inom hälso- och sjukvården bör

fråga efter tobaksvanor och helst ge

kort rådgivning/motiverande samtal.

Detta kan göras inom ramen för det

löpande arbetet.

B. BEHANDLING HOS UTBILDAD

TOBAKSAVVÄNJARE

Varje primärvårdsenhet (nedan kallad

VC) behöver ha en speciellt utbildad

tobaksavvänjare, motsvarande minst

10 procents tjänst.

Lönekostnad 40 000 kr per år.

MYT

FAKTA

Rökare vet redan varför de ska sluta.

Undersökningar visar att det finns stora

brister i svenska rökares insikt och

kunskap om hur rökningen skadar och

vilka samband som finns med olika

sjukdomar.

En kort rådgivning med information

om kopplingen mellan rökningen och

den sjukdom patienter lider av kan ha

avgörande betydelse.

39


Tabell 4. Beräknade kostnader för landsting

av tre olika storlekar för att hålla den standard

på tobaksprevention som skisserats i denna

skrift (61).

40

Jämtland Örebro Stockholm

128 000 Invånare 280 000 invånare 1 850 000 invånare

Kostnad för 0,10 procent- 28 VC = 28 VC = 195 VC =

tjänster på vårdcentraler 28 x 40 000 kr = 28 x 40 000kr = 195 x 40 000 kr =

(VC) (beräknad kostnad) 1 200 000 kr 1 200 000 kr 7 800 000 kr

40 000 kr/VC

Kostnad för 0,5 procent- Östersunds sjukhus = Universitetssjukhuset 7 sjukhus

tjänster på sjukhus resursen finns Örebro = x 200 000 kr =

(beräknad kostnad) integrerad i TPE, resursen finns 1 400 000 kr

200 000 kr/sjukhus som är placerad integrerad i TPE,

på sjukhuset = som är placerad

0 kr på sjukhuset =

0 kr

Därutöver 2 sjukhus

x 200 000 kr =

400 000 kr

Kostnad för en 600 000 kr 1 700 000 6 000 000 kr

tobakspreventiv

enhet (TPE)

(faktisk kostnad 2003)

Totalt 1 800 000 3 300 000 15 200 000

På varje sjukhus behöver det finnas en

resursperson för tobaksavvänjning av

patienter motsvarande minst en halvtidstjänst.

Lönekostnad 200 000 kr per år.

C. SPECIALISTBEHANDLING PÅ

TOBAKSPREVENTIV ENHET (TPE)

I varje landsting behöver det finnas en

Tobakspreventiv enhet (TPE), vars

uppgift är att stimulera tobakspreventionen

i regionen. TPE fungerar som

avvänjningsmottagning och kompetenscentrum,

verkar som kunskapsförmedlare,

utbildare, handledare, nätverksbyggare

och har ett övergripande

ansvar för avvänjningsstödet för

länet/regionen. På TPE finns specialutbildad

personal som kan behandla

de svåra fallen som remitteras dit.

TPE arbetar också med epidemiologisk

bevakning, policybildning, uppföljning,

utveckling och marknadsföring.

Enheten utgör slutligen

landstingets/regionens expertorgan i

tobakspolitiska frågor.

I Jämtlands läns landsting med

128 000 invånare finns till exempel en

TPE med en kvarts läkartjänst och en

heltids sjukskötersketjänst. Med

driftskostnader uppgår kostnaden till

600 000 kr per år (130). Detta kan

anses utgöra en minimibemanning av

en TPE.

Med ökande storlek på landstinget

ökar möjligheterna och kraven på

enheten och behovet av personal blir

större. Örebro län har cirka 280 000

invånare, och dess TPE har två heltids

sjuksköterskor, en heltids hälsoutvecklare,

en halvtids läkartjänst och en

kvarts sekreterartjänst till en kostnad

av 1,5 miljon kr per år (121).

Den största TPE:n i Sverige är Centrum

för Tobaksprevention, Stockholms

läns landsting, med 13 anställda.

Centrum för Tobaksprevention

driver en stor forsknings- och utvecklingsverksamhet,

patientverksamhet,

utbildningsverksamhet, samt har en

omfattande epidemiologisk bevakning

och driver nationella och internationella

projekt på uppdrag. Driftskostnaden

är cirka 6 miljoner kr per år

plus externa projektmedel för vissa

projekt som till exempel Sluta-rökalinjen

(131).

KOSTNADER

I tabell 4 härintill visas de kostnader

som landsting av tre olika storlekar

skulle ha för att hålla den standard på

rökavvänjningsverksamhet och tobaksprevention

som föreslagits ovan. Som

kostnad för att driva en TPE anges

den kostnad respektive landsting faktiskt

har haft år 2003.

I en rapport från 2001 beräknas en

genomsnittlig vårddag i slutenvård

kosta 4 740 kr (43). Enligt prislistan

från Akademiska sjukhuset i Uppsala

2003 kostar en kranskärlsoperation

104 000–143 000 kr.

Det betyder att en tiondels tjänst

som tobaksavvänjare på en vårdcentral

(40 000 kr) årligen kostar motsvarande

mindre än en halv kranskärlsoperation

eller 8 genomsnittliga


slutenvårdsdagar. En halvtid (200 000

kr) kostar årligen motsvarande cirka 2

kranskärlsoperationer eller 40 slutenvårdsdagar

(43, 132).

Tobaksfri hälso- och sjukvård

Med tobaksfri sjukvård menas att miljön

inom hälso- och sjukvården ska

vara tobaksfri. Detta innebär att tobak

inte ska användas inomhus varken av

anställda, patienter eller besökare.

Det ska inte heller göras reklam för

eller säljas tobak i verksamhetens

lokaler. Många har inskrivet i sin policy

att personalen inte ska röka/använda

tobak under arbetstid. Det innebär

att man enbart röker på lunchen och

då lämnar arbetsplatsen och byter till

andra kläder än dem man har patientkontakt

i.

En policy för ett landsting bör också

innehålla ett strukturerat rökslutarstöd

till patienter och personal.

En enhetlig nationell definition av

vad ett Tobaksfritt landsting/region är

finns dock inte i dag. De flesta landsting

har antagit någon form av policy

(62). Policydokumenten har dock olika

innebörd och man har kommit olika

långt i implementeringen. Yrkesföreningar

mot Tobak har sammanställt

ett 12-punktsförslag för vad en

god policy för ett landsting bör innehålla,

se bilaga 6 (133).

Rökavvänjning för landstingets

egen personal

Statens folkhälsoinstitut, Hjärt-Lungfonden

och Centrum för Tobaksprevention

har utarbetat ett program,

Rökfri på Jobbet, som hjälper arbetsgivare

att utforma kostnadseffektiva

avvänjningsprogram för personal

(134).

Varje landsting bör av många skäl

vara angeläget att stödja och stimulera

tobaksavvänjning för sina egna

anställda. Det ligger i arbetsgivarens

intresse att de anställda trivs, mår bra

och är friska, och att personalen tar

sitt viktiga ansvar som förebilder och

normbildare i hälsofrågor genom att

sluta använda tobak. Rökningen orsakar

samtidigt stora kostnader för

arbetsgivaren enligt expertberäkningar

gjorda i Rökfri på Jobbet.

Man räknar med att det tar minst 30

minuter per arbetsdag att röka. Det

betyder ofta att rökaren tar fler pauser

än arbetskamraterna, vilket blir en

källa till missnöje på många arbetsplatser.

Arbetskraftskostnaden för en

”röktimme” ligger i genomsnitt på

172-230 kr. Om man räknar att rökningen

tar 30 minuter extra per arbetsdag

blir totalkostnaden för ”röktid”

19 000–25 000 kr per rökare och år

(baserat på en medellön på 18 000–

24 000 kr/mån) (134).

Rökarens upp till 8 sjukdagar mer

per år kostar samtidigt arbetsgivaren

8 000–11 000 kr per rökare och år.

Kostnader för vikarier, produktionsbortfall

och rehabilitering tillkommer.

I regel orsakar en person kostnader

motsvarande minst dubbla lönen vid

sjukdom.

Arbetsgivarens extra kostnad för en

rökare beräknas till sammanlagt

27 000–36 000 kr per år (134).

Arbetsgivarens beräknade kostnader

per rökare och år (134)*.

• Extra rökpauser 19 000–25 000 kr

• Extra sjukdagar 8 000–11 000 kr

• Totalt 27 000–36 000 kr

* baserat på lön 18 000–24 000 kr

41


42

Gör dina egna beräkningar.

Räkna ut vad ditt eget landsting kan

spara på att hjälpa de anställda sluta

röka, i bilaga 5.

RÄKNEEXEMPEL

Ett räkneexempel byggt på en rökvaneundersökning

1998 från Västernorrland

(135) får visa vad landstinget som

arbetsgivare kan spara på att rökavvänja

de anställda som vill sluta.

• Västernorrlands läns landsting hade

8 508 anställda.

• 17 procent var rökare, det vill säga

1 446 personer.

• 11 procent var dagligrökare, varav

33 procent ville sluta, det vill säga

308 personer.

Av dagligrökarna rökte

a)14 procent inte alls under arbetsdagen

(ej heller under lunch och rast),

b)58 procent enbart under lunch och

rast, och

c)28 procent rökte även vid andra tillfällen

(inte bara under lunch och

rast).

I räkneexemplet används försiktigtvis

de lägsta av de ovan angivna siffrorna

för arbetsgivarens kostnader för

sjukfrånvaro (8 000 kr per rökare) och

röktid (19 000 kr per rökare). När det

gäller röktid utgår beräkningarna från

att 28 procent av personalen röker

under arbetstid.

Om de 308 dagligrökarna som vill sluta

får hjälp skulle landstinget som

arbetsgivare spara

• 8 000 kr per rökare för sjukdagarna,

det vill säga 2 464 000 kr per år.

• 19 000 kr för 28 procent av rökarna

(86 personer) för röktiden, det vill

säga 1 634 000 kr per år.

• Totalt inbesparade kostnader uppgår

således till mer än 4 miljoner kr

per år. Det motsvarar 10 heltidstjänster

i landstinget beräknat på en

genomsnittslön på omkring 31 500

kr inklusive sociala avgifter, eller

378 000 kr per år.

Om man räknar att samma förhållanden

råder i alla landsting skulle landstingen

i Sverige spara 125 miljoner kr

per år på att hjälpa de dagligrökare i

den egna personalen som vill sluta

röka. Det motsvarar 330 heltidstjänster.*

Ändå bedöms det vara få landsting

som i dag arbetar aktivt med att

stödja rökstopp för den egna personalen

(62).

*) Förutsättningar: Totalt antal anställda 2002 i landstingen 261 000 (136). 11 procent är dagligrökare,

det vill säga 28 710, varav 33 procent vill sluta, det vill säga 9 474 personer. Om de dagligrökare

som vill sluta får hjälp skulle landstingen spara 8 000 kr per rökare för sjukdagarna, det vill

säga cirka 75 miljoner och 19 000 kr för 28 procent av rökarna (2 652 personer) för röktiden, det

vill säga cirka 50 miljoner, eller sammanlagt 125 miljoner kr per år. Det motsvarar cirka 330 heltidstjänster

i landstingen, beräknat på en genomsnittslön på omkring 31 500 kr inkl sociala avgifter,

eller 378 000 kr per år.


Sammanfattning

Tobaksrökningen är den enskilda faktor

som svarar för den största andelen

av sjukdomsbördan i vårt land och

orsakar varje år nästan 7 000 människors

för tidiga död. De flesta som

röker, och nästan hälften av snusarna,

vill sluta. Samtidigt är nikotinberoendet

ett sjukdomstillstånd och att komma

ur detta beroende innebär ofta en

lång och svår process. Samhället har

ett stort ansvar för att hjälpa och stödja

dem som vill bli av med sitt beroende.

Av denna rapport framgår att det

finns kända metoder för rökavvänjning

som är kostnadseffektiva, lätta

att lära, enkla att implementera i vården

och kan tiodubbla effekten. En

investering i detta arbete som en viktig

del i ett brett tobaksprogram som

också innehåller stimulans av benägenheten

att sluta med tobak genom

information och opinionsbildning, har

stor potential att minska rökningen i

vårt land. Kostnaderna för sjukvård,

sjukskrivning och produktionsbortfall

på grund av rökrelaterade sjukdomar,

beräknade till minst 26 miljarder kr

per år, skulle därmed radikalt sänkas.

Beslutsfattare och verksamhetschefer

behöver skapa tydliga åtgärdsprogram

som omfattar:

• Att det ska vara obligatoriskt för

hälso- och sjukvårdspersonal att

ställa frågorna: ”Röker du? Snusar

du? Vill du ha hjälp att sluta?”

• Att all hälso- och sjukvårdspersonal

utbildas i att kunna ge kort rådgivning/motiverande

samtal.

• Att varje primärvårdsenhet ska ha

en utbildad resursperson för tobaksavvänjning.

• Att varje annan hälso- och sjukvårdsenhet

samt apotek bör antingen ha

egen tobaksavvänjning eller kunna

hänvisa till tobaksavvänjare

• Att underlätta för tandvården att

kunna hjälpa sina egna patienter.

• Att varje landsting bör ha en specialistenhet

(TPE) att remittera de svåraste

fallen till. Enheten bör också

kunna ansvara för andra viktiga

tobakspreventiva uppgifter inklusive

samordning av tobaksavvänjningen

i länet.

• Att genom information stimulera

benägenheten att sluta med tobak.

43


Figur 6. Andel dagligrökare i olika åldersgrupper,

1980–2002. Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden,

SCB.

50

40

30

20

10

44

Andel dagligrökare män

bilaga 1

Tobaksvanor och statistik

0

0

1980/81 1990/91 2000/01 1980/81 1990/91 2000/01

Figur 7. Andel dagligrökare i Sveriges län,

16–84 år, 1998–2002. Källa: Undersökningen

av levnadsförhållanden, SCB.

Södermanland

Blekinge

Kalmar

Kronoberg

Skåne

Östergötland

Stockholm

Värmland

V Götaland

Hela riket

Halland

Jönköping

Västernorrland

Gävleborg

Gotland

Norrbotten

Örebro

Västerbotten

Jämtland

Uppsala

Västmanland

Dalarna

50

40

30

20

10

16–24 år 25–44 år 45–64 år 65–84 år

Andel dagligrökare män

21

21

20

20

20

19

18

18

17

17

17

17

16

16

16

16

15

14

14

14

13

11

10 15 20

Västmanland

Gotland

Dalarna

Skåne

Västernorrland

Halland

Östergötland

Örebro

Södermanland

Kronoberg

V Götaland

Hela riket

Norrbotten

Värmland

Stockholm

Gävleborg

Blekinge

Jönköping

Kalmar

Uppsala

Västerbotten

Jämtland

Andel dagligrökare kvinnor

Andel dagligrökare kvinnor

23

23

22

21

21

21

21

21

21

20

20

20

20

20

19

19

18

17

15

15

0 5 25 30

0 5 10 15 20 25 30

27

26

Uppgifterna nedan om rökvanor kommer

från en rapport från Statens folkhälsoinstitut,

men här har data uppdaterats

något (2). Av den vuxna

befolkningen i Sverige var 16 procent

av männen och 19 procent av kvinnorna

i åldern 16–84 år dagligrökare år

2002. Det motsvarar omkring 1,2 miljoner

personer. För män minskar

andelen dagligrökare i alla åldrar.

Andelen dagligrökare bland kvinnor

minskar i åldrarna under 45 år, men

har varit i stort sett oförändrad i

åldersgruppen över 45 år de två senaste

decennierna.

Regionala skillnader

Andelen dagligrökare varierar kraftigt

mellan olika län. Minst röker män i

Dalarna (11 %) samt kvinnor i Jämtland

och Västerbotten (15 %). Största

andelen rökare bland män finns i

Södermanland och Blekinge (21 %)

och bland kvinnor i Västmanland

(27 %) och på Gotland (26 %).


Sociala grupper/utbildning

Det var 2001/2002 dubbelt så vanligt

att arbetare var dagligrökare som att

tjänstemän på mellan- eller högre nivå

var det. Detta gällde både kvinnor och

män i åldern 16–64 år. De sociala skillnaderna

i rökvanor tycks inte ha förändrats

bland män sedan 1980/1981,

men en tendens till ökade skillnader

ses bland kvinnor de senaste åren; de

högutbildade har slutat röka i högre

utsträckning.

Från att ha varit en ”överklassvana”

är det i dag betydligt vanligare att korttidsutbildade

röker jämfört med högutbildade.

Det var 2001/2002 nästan två

och en halv gång så vanligt att korttidsutbildade

män var dagligrökare som att

högutbildade var det. Bland kvinnor

var det tre gånger så vanligt (2).

Studier bland annat i landstingen i

Jämtland, Jönköping, Kronoberg och

Västernorrland (135, 137–139) har

visat lägre förekomst av rökning bland

landstingspersonal än generellt i

befolkningen; rökprevalensen ligger

här på omkring 10–11 procent. Här

intill redovisas studier över rökningen

i vissa professionella grupper inom

hälso- och sjukvården.

% Andel dagligrökare män % Andel dagligrökare kvinnor

40

40

30

20

10

0

30

20

10

Arbetare Lägre

tjänstemän

0

Mellan+högre

tjänstemän

Rökare bland vissa professionella grupper

Figur 8. Andel dagligrökare i åldern 16–64 år,

efter socioekonomisk grupp 2001–2002. Åldersstandardiserade

värden. Källa: Undersökningen

av levnadsförhållanden, SCB.

Andelen rökare i befolkningen kan jämföras med andelen dagligrökare bland

hälso- och sjukvårdspersonal, människor som genom sitt yrke borde vara väl

medvetna om rökningens skadeeffekter (93, 140–143).

• 6 procent av Sveriges läkare

rökte 2001.

• 8 procent av psykologerna

rökte 2003.

• 8 procent av tandläkarna

rökte 1997.

• 8,5 procent av barnmorskorna

rökte 2003.

• 9 procent av farmaceuterna

rökte 1999.

• 10 procent av tandhygienisterna

rökte 1997.

• 11 procent av sjuksköterskorna

rökte 2003.

• 14 procent av tandsköterskorna

rökte 1997.

45


Figur 9. Andel personer som röker dagligen,

röker och snusar dagligen respektive snusar

dagligen, 1996–1997. Källa: Undersökningen

av levnadsförhållanden, SCB.

16–24 år

25–34 år

35–44 år

45–54 år

55–64 år

65–74 år

75–84 år

16–24 år

25–34 år

35–44 år

45–54 år

55–64 år

65–74 år

75–84 år

46

Män

0 10 20 30 40 50 %

Kvinnor

0 10 20 30 40 50 %

Röker dagligen

Snusar dagligen

Röker+snusar

Graviditet och barn

Uppgifter från det medicinska födelseregistret

(Socialstyrelsen) visar att

andelen gravida kvinnor som röker

har minskat i alla åldrar sedan 1983.

Kvinnor i tidig graviditet röker betydligt

mindre ofta än kvinnor i allmänhet:

10,5 procent år 2002 (4). I slutet

av graviditeten röker 7 procent. De

yngsta av de gravida röker dock i större

utsträckning än jämnåriga kvinnor.

Tonåringar som blir gravida tillhör

ofta socialt utsatta grupper som röker

mer än tonåringar i allmänhet. Äldre

barnaföderskor är ofta välutbildade

kvinnor och röker i mindre utsträckning

än genomsnittet.

Bland ensamstående mammor var

andelen rökare dubbelt så stor (42 %)

som bland ensamstående utan barn

och sammanboende oavsett om de

hade barn (2).

Stora regionala skillnader finns. Det

är till exempel dubbelt så vanligt att

kvinnor i tidig graviditet är dagligrökare

på Gotland, i Västmanland och

Gävleborg (14 procent) än i Västerbotten

(7 %).

Ungdomar

Tobaksvanorna bland elever i årskurs

9 har kartlagts sedan början av 1970talet.

I början av 1970-talet var rökningen

betydligt vanligare än i dag.

Ända sedan 1970-talet har fler flickor

än pojkar rökt. Fram till mitten av

1980-talet kunde en tydlig minskning

ses, i slutet på 1980-talet en viss

ökning och från början av 1990-talet

minskar rökningen långsamt och kontinuerligt.

År 2003 var det 7 procent

bland pojkarna och 13 procent bland

flickorna som rökte dagligen eller

nästan dagligen (144).

De regionala skillnaderna i rökvanor

bland ungdomar är stora (2).

Invandrare

Stora variationer i rökvanor finns mellan

olika invandrargrupper. Tobaksvanorna

i hemlandet följer ofta med till

Sverige. Det innebär att i vissa invandrargrupper

som kommer från länder

utanför Europa kan andelen rökare

bland männen vara 40–50 procent.

Ofta röker inte kvinnorna i dessa länder,

men de yngre (< 44 år) tar tyvärr

ofta över det kvinnliga rökbeteendet i

Sverige och börjar röka när de kommer

hit (145).

Snusvanor

Vid den senaste mätningen från SCB

1996/1997 var det 20 procent av männen

och en procent av kvinnorna som

snusade, vilket skulle betyda cirka

700 000 snusare. Det finns dock flera

indikationer på att snusning i dag är

vanligare både bland män och kvinnor,

bland annat från en ökande snusförsäljning.

Uppskattningsvis snusar i

dag 2–4 procent av kvinnorna (146);

enligt siffror 2002 från Socialstyrelsen

var andelen snusare 3 månader före

graviditet 3 procent (4). Aktuella siffror

på prevalensen snusare kommer

att presenteras under hösten 2004. De

sociala skillnader bland snusarna som

fanns tidigare tycks minska, beroende

på att andelen snusare bland tjänstemän

på mellan- eller högre nivå ökar

mer än bland arbetare.

Snusning under graviditet har ökat

påtagligt under senare år – med stor

regional variation. År 2002 uppgav 1,4

procent av landets mödrar vid inskrivning

på mödravårdscentral att de snusade

(4). I slutet av graviditeten hade

antalet halverats.

Sexton procent av pojkarna och 2

procent bland flickorna i årskurs 9

snusade dagligen eller nästan dagligen

2003. Andelen snusare bland ungdomar

har legat på samma nivå under de

senaste åren (144).


ilaga 2

Definitioner av nikotinberoende

och nikotinabstinens

I ICD-10 (83), ett internationellt

klassifikationssystem för sjukdomar,

faller tobaksberoende och

nikotinabstinens under rubriken

Psykiska störningar och beteendestörningar

orsakade av tobak,

sjukdomskod F 17.2 respektive

17.3.

DSM IV (82), ett internationellt

klassifikationssystem för psykiska

störningar, betecknar nikotinberoende

som en sjukdom som

orsakas av en psykoaktiv substans

(substans-/drogberoende), sjukdomskod

F 17.

KRITERIERNA FÖR NIKOTIN-

BEROENDE ENLIGT DSM IV –

SJUKDOMSKOD F 17.2 – ÄR:

Ett maladaptivt substans-/nikotinbruk

som leder till kliniskt signifikant

funktionsnedsättning eller

lidande, vilket tar sig uttryck i

minst tre av följande kriterier

under loppet av en och samma

12-månadersperiod:

1. Tolerans, definierat som

endera av följande:

(a) Ett behov av påtagligt ökad

mängd av substansen för att

uppnå önskad effekt.

(b) Påtagligt minskad effekt vid

fortgående bruk av samma

mängd av substansen.

2. Abstinens, vilket visar sig

på något av följande sätt:

(a) Abstinenssymtom som är

karakteristiska för substansen.

(b) Samma substans (eller liknande

substans) intas i syfte

att lindra eller undvika abstinenssymtom.

3. Substansen används ofta i

större mängd eller under en

längre period än vad som

avsågs.

4. Det finns en varaktig önskan

om eller misslyckade försök

att begränsa eller kontrollera

substansbruket.

5. Mycket tid ägnas åt att försöka

få tag på substansen,

nyttja substansen (till exempel

kedjeröka) eller hämta sig

från substansbrukets effekter.

6. Viktiga sociala aktiviteter,

yrkes- eller fritidsaktiviteter

överges eller minskas på

grund av substansbruket.

7. Bruket av substansen fortgår

trots vetskap om fysiska eller

psykiska besvär som

sannolikt orsakats av eller

förvärrats av substansen.

KRITERIERNA FÖR NIKOTIN-

ABSTINENS ENLIGT DSM IV

– SJUKDOMSKOD F17.3 – ÄR:

Personen har abrupt upphört med

eller reducerat nikotinbruket och

minst fyra av följande symtom har

uppstått inom 24 timmar efter

detta:

• Dysfori eller nedstämdhet

• Sömnsvårigheter

• Irritabilitet, frustration eller

ilska

• Oro

• Koncentrationssvårigheter

• Rastlöshet

• Sänkt hjärtverksamhet

• Ökad aptit eller viktökning.

Symtomen orsakar kliniskt signifikant

lidande eller försämrad

funktion i arbete, socialt eller

andra viktiga avseenden.

47


48

bilaga 3

Tillgången till rökavvänjning

i primärvården 2003

Tabell 5. Andel primärvårdscentraler som uppgav att man hade en eller flera särskilda resurspersoner

för rökavvänjning av patienter 2003 (94).

Ja % Nej % Antal

Alla län 44 56 865

Blekinge 82 18 11

Dalarna 13 87 31

Gotland 63 38 8

Gävleborg 9 91 32

Halland 76 24 29

Jämtland 36 64 25

Jönköping 51 49 35

Kalmar 50 50 26

Kronoberg 53 47 19

Norrbotten 63 37 30

Skåne 48 52 99

Stockholms 45 55 148

Södermanland 50 50 22

Uppsala 48 52 27

Värmland 38 62 29

Västerbotten 38 62 29

Västernorrland 27 73 33

Västmanland 26 74 31

Västra Götaland 41 59 145

Örebro 64 36 22

Östergötland 41 59 34


ilaga 4

Hur många röker/snusar,

hur många vill sluta och

hur många vill ha hjälp i ditt län?

gör dina egna beräkningar

Om du inte har tillgång till aktuella siffror från ditt eget län kan du göra ett räkneexempel. Det

bygger på rikssiffror 2002 när det gäller hur många som röker och snusar och på siffror från

Norrlandsstudien 2003 när det gäller hur många som vill sluta och som vill ha stöd (71).

Rökning

• Antal män i befolkningen ……........……, antal kvinnor i befolkningen ….........……

• 16 procent män röker, alltså ……........…… personer

71 procent vill sluta, alltså ……........…… personer

och 25 procent av dessa vill ha stöd, alltså ……........…… personer.

• 19 procent kvinnor röker, alltså ……........…… personer

74 procent vill sluta, alltså ……........…… personer

och 40 procent av dessa vill ha stöd, alltså ……........…… personer.

• Sammanlagt vill alltså uppskattningsvis ……........…… personer ha hjälp

att sluta röka i vårt län.

Snusning

• Antal män i befolkningen ……........……, antal kvinnor i befolkningen ….........……

• 20 procent män snusar, alltså ……........…… personer

33 procent vill sluta, alltså ……........…… personer

och 25 procent av dessa vill ha stöd, alltså ……........…… personer.

• 2–3 procent kvinnor snusar, alltså ……........…… personer

45 procent vill sluta, alltså ……........…… personer,

och 25 procent av dessa vill ha stöd, alltså ……........…… personer.

• Sammanlagt vill alltså uppskattningsvis ……........…… personer ha hjälp

att sluta snusa i vårt län.

49


50

bilaga 5

Vad kan ditt landsting spara på att

hjälpa sina anställda att sluta röka?

gör dina egna beräkningar

Om du inte har tillgång till aktuella siffror från ditt eget landsting kan du göra ett räkneexempel

som bygger på siffrorna från Västernorrland (135):

• Antal anställda ……........……

• 11 procent är dagligrökare varav 33 procent vill sluta, det vill säga ……........…… personer

• 28 procent röker under arbetstid, det vill säga ……........…… personer

I vårt räkneexempel används försiktigtvis de lägsta av de i kapitel 6 angivna siffrorna för

arbetsgivarens kostnader för sjukfrånvaro (8 000 kr per rökare) och röktid (19 000 kr per rökare).

Om de ……........…… dagligrökarna får hjälp att sluta skulle landstinget som arbetsgivare spara:

• 8 000 kr per rökare för sjukdagarna, det vill säga cirka ……...............................…… kr

• 19 000 kr för 28 procent av rökarna, det vill säga ……........…… personer

för röktiden, det vill säga ……...............................…… kr

• Totalt inbesparade kostnader ……...............................…… kr.

• Om man dividerar totalkostnaden med en genomsnittslön för en landstingsanställd på

omkring 31 500 kr inklusive sociala avgifter, eller 378 000 kr per år, motsvarar det

……........…… heltidstjänster i landstinget.


ilaga 6

Tobaksfritt landsting

underlag till policydokument

Alla landsting har tagit beslut om

någon form av begränsning av tobaksbruket

inom sin organisation. Innebörden

och omfattningen av besluten

varierar, liksom efterlevnaden. Av flera

skäl, inte minst ur trovärdighetssynpunkt,

är det viktigt att hälso- och

sjukvården fortsätter att bearbeta problematiken

inom sina egna verksamheter,

administrativa såväl som vårdande,

och i sitt agerande utåt.

Organisationerna Läkare mot

Tobak, Sjuksköterskor mot Tobak och

Tandvård mot Tobak har som mål att

skapa opinion i tobaksfrågan, att

påverka beslutsfattare att ta ett helhetsgrepp

om det tobakspreventiva

arbetet och, inte minst, att påverka

kunskap och attityder i de egna yrkeskårerna.

Föreningarna vill diskutera

begreppet Tobaksfritt landsting i en

vidare bemärkelse än vad som avsågs

från början. Härigenom tror vi att förståelsen

och acceptansen för frågan

ökar. De 12 punkterna nedan kan ses

som en parallell till samhällets breda

tobakspreventiva strategi, i vilken en

mängd komponenter stöder varandra

till en konsekvent helhet.

Med detta dokument hoppas vi kunna

stimulera diskussionen i de landsting

som ännu inte har en långsiktig

och konsekvent tobakspolicy. Kanske

kan tankarna användas i ett förslag till

ett mer långsiktigt program där också

kvalitetssäkring och utvärdering är

naturliga inslag.

1. Tobaksprevention är en del i

landstingets hälsopolitiska ansvar –

inåt och utåt

Landstingets ledning har ansvaret för

att det tobakspreventiva arbetet,

genom politiska beslut, får status och

resurser. Arbetet bör riktas både inåt

organisationen i personal- och patientvårdande

syfte och utåt som opinionsskapande

och hälsopolitiskt påtryckande.

Vad gäller de senare uppgifterna

har landstingen hittills inte tillräckligt

utnyttjat sina möjligheter, till exempel

i frågan om hur det förebyggande

arbetet ska finansieras. Som dominerande

sjukvårdshuvudman bör landstinget

vidare, i eget intresse, ställa

krav på utbildningsinstitutioner enligt

nedan. Man bör diskutera och åtgärda

praktiska konsekvenser av etablerade

prioriteringsprinciper: vilka krav ska

till exempel ställas på vårdgivare och

vårdtagare inför kranskärlsoperation,

tandimplantatbehandling eller in

vitro-fertilisering? Man bör även driva

på den lokala opinionen genom att

exempelvis förlägga konferensverksamhet

och representation enbart till

ställen som kan erbjuda rökfri miljö,

villkora bidrag till föreningar/verksamheter

av olika slag avseende deras

tobakspolicy eller genom att lägga

etiska värderingar på sitt aktieägande

och sina köp av banktjänster.

51


52

2. Tydlig och känd tobakspolicy –

och realistiska (del)mål

En politiskt beslutad policy måste

göras väl känd för alla i organisationen:

vad gäller för förtroendevalda,

anställda och elever, vad gäller för

patienter i öppen och sluten vård?

Exempelvis ska inget tobaksbruk förekomma

hos anställda under betald

arbetstid, i arbetskläder i och omkring

landstingets byggnader. Rökförbud

ska gälla generellt och platser där rökning

är tillåten – och inte stör omgivningen

- ska vara tydligt markerade.

Att bestämma delmål och genomförandedatum

lagom långt fram i tiden

för de olika ingående komponenterna

kan underlätta processen.

3. Medvetna och främjande ledare

Tobaksfrågan är en ledningsfråga. Om

inte ledningen förmår att själv rätta sig

efter det politiska beslutet eller att

verkställa det inom enheten kan ingen

framgång förväntas. Ledaren ska stödja

sina medarbetare i strävan att bli

rök- och snusfria och ha insikt om varför

detta kan vara så svårt. Ledningen

bör också bejaka medarbetare som vill

arbeta tobaksförebyggande – med

insikten att detta innebär en investering

snarare än en kostnad.

4. Folkhälsoattityd i grundutbildningen

Ökade krav bör ställas på att man

under utbildningen till läkare, sjuksköterska,

tandläkare, undersköterska

etc., inte bara tillägnar sig fakta om

tobaksbrukets effekter utan också ges

tillfälle att diskutera sin attityd till dessa

förhållanden. Den studerande bör

så snart som möjligt – helst redan

innan hon/han antas till utbildningen –

få reda på vad som förväntas i yrkesrollen

framöver, nämligen ett större

folkhälsomedvetande! En tobaksfri

policy i utbildningsinstitutionerna förutsätts.

5. Tydlighet vid anställningen

En tydlig och efterlevd landstingspolicy

underlättar anställningsprocessen:

om du vill jobba med oss, måste du

acceptera våra arbetsregler. Inte minst

viktig är denna tydlighet när nya

arbetsledare ska anställas – se punkt 3.

I några landsting har framförts förslag

att en icke-rökare bör prioriteras före

en rökare vid anställning, förutsatt att

de i övrigt är lika kvalificerade. Reaktionerna

på sådana förslag visar att

fortsatt diskussion behövs av yrkesroll,

befattningsbeskrivning och

arbetsrättsliga aspekter.

6. Tobaksfri arbetstid

Under betald arbetstid – och motsvarande

tid för elever och förtroendevalda

– ska man avstå från att använda

alla former av tobak. Motiven är flera:

ingen ska behöva utsättas för rökeller

snuslukt. Hälso- och sjukvårdspersonalen

har kunskap om hälsoeffekter,

nikotinberoende, miljöaspekter

och ekonomiska effekter. De anställda

är (därigenom) förebilder för patienter,

för yngre medarbetare och för

befolkningen i stort. Att snusning

inkluderas i beslutet är en markering

av det faktum att kunskapen om hälsoeffekterna

av långvarig snustillförsel

är otillräcklig på en rad punkter. Även

om snusning – med dagens kunskap –

inte är lika hälsoskadlig som rökning,

är en fortsatt okritisk attityd i samhället

till ett ökande snusbruk inte önskvärd

från folkhälsosynpunkt.

7. Ingen tobaksförsäljning

Att inom verksamheten sälja de produkter,

som orsakar så mycket av

vårdbehovet, är inte konsekvent. För

personal, polikliniska patienter och

andra besökare behövs ingen försäljning.

En majoritet av sjukhusvårdade

patienter använder inte tobak. Många

användare har erfarenhetsmässigt inget

större behov under vistelsen. För

övriga – i realiteten rätt enstaka –

starkt nikotinberoende patienter, som

inte kan få tobaksvaror genom anhöri-


ga, löser kompetent personal denna

omvårdnadsfråga (se vidare punkt 9).

8. Medveten och kompetent

(vård)personal

Tobaksfrågan är en yrkesrollsfråga.

All personal ska informeras om

tobaksfrågans omfattning och karaktär,

alltså det som utgör underlaget för

landstingets breda policybeslut. Ju

närmare patienten man arbetar, desto

viktigare är en kontinuerlig fortbildning

och handledning i konsten att

samtala med och stödja den nikotinberoende

patienten. Utbildningsprogram

för detta kan med fördel vara Internetbaserade

och centralt utvecklade

för att underlätta ekonomiskt för det

enskilda landstinget.

9. Patientens tobaksbehov

– en omvårdnadsfråga

Den sjukhusvårdade patientens

tobaksbehov bör ”avdramatiseras”

genom att betraktas som ett i raden av

olika behov som patienten kan ha.

Det kräver hos omvårdnadspersonalen

en kompetens att identifiera abstinensbesvär

och att skickligt och individanpassat

hantera dem – utan eller

med nikotinläkemedel eller tobaksvaror.

Härigenom kan på sikt även patientrökrum

avvecklas och användas för

annan verksamhet.

10. Tillgängligt avvänjningsstöd

för patienter och personal

Tre av fyra rökare och varannan snusare

uppger sig vilja sluta och upp till

hälften av dessa önskar någon form av

stöd. SBU-rapporten Metoder för rökavvänjning

(nr 138 1998) fastslår att

kort rådgivning som del i det vardagliga

rutinarbetet i hälso- och sjukvården

och tandvården är det mest kostnadseffektiva

sättet att hjälpa rökare till

rökfrihet. En rutinmässig journalregistrering

av patienters tobaksvanor är

grundläggande för ett rationellt stödarbete

och för möjligheten att kvalitetssäkra

detta. Tobaksavvänjning bör

ingå som en självklar del i åtgärdspro-

gram och vårdplanering. Eventuell

väntelistetid inför åtgärder av olika

slag bör utnyttjas för sådant stöd. Tillgång

till ett professionellt tobaksavvänjningsstöd

ska också finnas för den

egna personalen i alla vårdformer.

Enhetliga regler bör skapas för utnyttjande

av arbetstid för sådant stöd och

för ersättning av kostnader för stödläkemedel

– med kunskap om de ökade

kostnader som en rökare orsakar sin

arbetsgivare jämfört med en ickerökare

finns goda incitament att investera

i sådant stöd.

11. Kontinuitet i stödet mellan

vårdformer

Vårdkedjetanken måste finnas även

för tobaksavvänjningsstödet. Antingen

en sjukhusvistelse leder till omedelbart

tobaksstopp eller innebär att

motiverande frön sås under vårddagarna

bör en personlig kontakt tas

med intresserad personal på patientens

hemort för uppföljande stöd.

12. Tobaksenhet med ansvar

för utveckling

I varje landsting bör finnas en enhet

med ansvar och resurser att följa

tobaksfrågan och utveckla landstingets

tobakspreventiva arbete. Detta

innebär att informera och påverka

attityder, att stimulera och stödja det

förebyggande arbetet i länets kommuner,

att utveckla tobaksavvänjningskompetensen

inom länet och att även

i övrigt följa upp arbetet med det

tobaksfria landstingets olika komponenter.

Kvalitetssäkring av verksamheten

bör utföras, till exempel genom

att landsting granskar varandra. Den

tobakspreventiva enheten bör stimulera

landstingets påtryckarroll (punkt 1)

och utnyttjas för synpunkter i remissärenden.

99-03-30, reviderad 04-05-20 (133)

Göran Boëthius, Läkare mot Tobak

Yvonne Höijer, Sjuksköterskor mot Tobak

Jan Skjöldebrand, Tandvård mot Tobak

53


54

bilaga 7

Litteratur, material,

Internetadresser

Rekommenderad läsning

• Arborelius E. Varför gör dom inte

som man säger? Teori och praktik

om att påverka människors levnadsvanor.

Institutionen för folkhälsovetenskap.

Stockholm: Karolinska

Institutet; 2001. Beställning:

www.books-ondemand.com. Tillhörande

videofilm: Mediacenter

Stockholm, tel 08-508 334 86.

• Arborelius E, Brandell Eklund A.

Rökfri graviditet. Motivationshöjande

samtal. En handledning för barnmorskor.

Tillhörande video. Cancerfonden;

2001.

• Handledning för tandvårdspersonal

– hur få patienter att sluta röka?

Stockholm: Statens Beredning för

Utvärdering av medicinsk metodik;

2002.

• Hjalmarson A. Att sluta röka i

grupp. En handledning. Stockholm:

Statens folkhälsoinstitut; 2000.

• Holm Ivarsson B. Det motiverande

samtalet om tobak. Stockholm: Statens

folkhälsoinstitut; 2003.

• Pantzar M. Rökfritt liv – funderat

på att sluta. Tillhörande handledning

i gruppbehandling. Uppsala:

Konsultförlaget; 2002.

• Pellmer K, Wramner B. Tobaksbruk

– förekomst, effekter och förändringsmöjligheter.

Lund: Studentlitteratur;

1997.

• Post A, Gilljam H. Tackla tobak.

Tobaksprevention i teori och praktik.

Lund: Studentlitteratur; 2003.

• Rökfria Barn. En handledning för

sjuksköterskor på BVC om att prata

rökning med föräldrar. Cancerfonden;

1998.

Stöd, hjälp och information

• På www.tobaksfakta.org hittar du

information om tobak, exempelvis

vilka rökavvänjare som finns i olika

landsting, sluta-röka-information på

invandrarspråk och senaste nytt om

tobak. Här finns också sidor speciellt

för professionella, där man

bland annat kan ladda ned en OHserie

om tobaksavvänjning.

• www.apoteket.se är Apotekets

hemsida med information om läkemedel.

• På Sluta-röka-linjen 020-84 00 00,

kan klienten utan kostnad få hjälp

av specialutbildad personal att sluta

röka och snusa. Som professionell

kan du själv ringa linjens personal

om du har frågor.

• På www.slutarokalinjen.org finns

information om att sluta röka, för

klienter på engelska, arabiska, persiska,

turkiska, spanska och bosniskserbokroatiska.

• Cancerfondens webbplats www.cancerfonden.se.

har ”Pepp”, ett interaktivt

Internetprogram för att sluta

röka.

• Utbildade tobaksavvänjare finner

man ofta via vårdcentral, företagshälsovård,

sjukhus, tandvård och

apotek.


• En hemsida för ungdomar är

www.ragnarok.se.

Material

• Material om tobak, tobaksavvänjning,

skolmaterial med mera finns i

Folkhälsoinstitutets materialkatalog,

www.fhi.se.

• Expertens bästa råd om att sluta

röka/Expertens bästa råd om att sluta

snusa. Beställ genom Folkhälsoinstitutet

eller ladda ned: www.fhi.se

• Fimpa dig fri. En självhjälpsbok för

att sluta röka och snusa. Holm

Ivarsson B, Nordström Torpenberg

I. Gothia/Cancerfonden; 1998.

• Rökfri på jobbet. En verktygslåda

för arbetsgivare som vill skapa en

rökfri miljö och hjälpa anställda sluta

röka. Hjärt-Lungfonden; 2004.

• Sluta-röka-linjens material: Affisch

samt bordsställ med små kort kostnadsfritt.

Sluta-röka-linjens foldrar

kan laddas ner från

www.slutarokalinjen.org.

• Sluta röka på sjukhus. En informationsfolder

till vårdpersonal och en

till patienter. Läkare och Sjuksköterskor

mot Tobak, Hjärt-Lungfonden;

2002.

• Sluta röka utan att gå upp i vikt.

Folkhälsoinstitutet;1995.

• Vägen till ett rökfritt liv. Handledning

för läkare och annan sjukvårdspersonal.

Läkare mot Tobak; 2004.

• Vägen till ett rökfritt liv. Läkare ger

råd om rökstopp. Patientbroschyr.

Läkare mot Tobak; 2003.

• Varför inte snus? Centrum för

Tobaksprevention, 08-517 780 70.

• Affisch: ”Alla vinner – Vill du ha

hjälp att sluta?” Statens folkhälsoinstitut;

2003.

• Apoteken har olika broschyrer

inom området som går att hämta på

det lokala apoteket utan kostnad.

Beställningar

Statens folkhälsoinstitut, tel.

08-449 88 22, fax 08-449 88 11,

e-post: fhi@strd.se.

• Cancerfonden, tel 08-677 10 00,

fax 08-677 10 01, e-post:

butiken@cancerfonden.se,

www.cancerfonden.se.

• Sluta-röka-linjen, tel. 020-84 00 00,

fax 08-517 780 75,

e-post: srl@smd.sll.se.

• Yrkesföreningar mot Tobaks kansli,

tel 08-669 81 58, fax 08-669 81 65,

e-post: professionals@globalink.org

Utländska hemsidor (fler finns på

www.tobaksfakta.org)

• www.tobacco.who.int (WHO

Tobacco free initiative)

• www.cdc.gov/tobacco (Office on

Smoking and health, Centers for

Disease Control and Prevention,

USA)

• www.ensp.org (European Network

for Smoking Prevention, Bryssel)

• www.ash.org.uk (Action on smoking

and Health, Storbritannien)

55


56

bilaga 8

Referenser

1. Curbing the epidemic: governments

and the economics of tobacco control.

Series: Development in practice. The

World Bank; 1999. http://www1.

worldbank.org/tobacco/reports.htm

2. Hälsorelaterade levnadsvanor. Vad vet

vi och vad behöver vi veta? Rapport

2003:17. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

3. Undersökningen av levnadsförhållanden.

Stockholm; Statistiska centralbyrån.

4. Medicinska födelseregistret, Epidemiologiskt

Centrum. Stockholm: Socialstyrelsen

5. Arbetsmiljön 2001. Stockholm:

Arbetsmiljöverket och Statistiska centralbyrån;

2002.

6. Personlig uppgift, Marie Norell. Stockholm:

Arbetsmiljöverket.

7. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun

M, Heath JRC. Mortality from smoking

in developed countries

1950–2000. Oxford University Press;

1994.

8. Brönnum-Hansen H, Juel K. Abstention

from smoking extends life and

compresses morbidity: A population

based study of health expectancy

among smokers and never smokers in

Denmark. Tobacco control

2001;10:273-8.

9. Folkhälsorapport 2001. Stockholm:

Socialstyrelsen.

10. Wilhelmsen L, Rosengren A. Stor risk

även i ”måttlighetsgrupperna”. Läkartidningen

2002;99:4966-73.

11. Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung

cancer in US women. A contemporary

epidemic. JAMA 2004;291:1763-8.

12. The World Health Report 2002: Reducing

risks, promoting healthy Life.

Geneva: WHO; 2002.

13. Post A, Gilljam H. Tackla tobak.

Tobaksprevention i teori och praktik.

Lund: Studentlitteratur; 2003.

14. Hälsorelaterade levnadsvanor – vad

vet vi och vad behöver vi veta? Rapport

2003:27. Reviderad version.

Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

http://www.fhi.se/shop/rapporter2003.

asp

15. Cancer i siffror 2001. Populärvetenskapliga

fakta om cancer- dess förekomst,

bot och dödlighet. Stockholm:

Cancerfonden och EpC/Socialstyrelsen.

16. Miljöhälsorapport 2001. Stockholm:

Socialstyrelsen.

17. Nathell L. Some determinants of sick

leave for respiratory disease – occupation,

asthma, obesity, smoking, and

rehabilitation. Avhandling. Stockholm:

Karolinska Institutet; 2002.

18. Jansson SA, Andersson F, Borg S,

Ericsson A, Jonsson E, Lundbäck B.

Cost of COPD in Sweden according to

disease severity. Chest 2002

Dec;122(6):1994-2002.

19. Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaseradkunskapssammanställning.

Rapport nr 157. Stockholm:

SBU; 2002.

20. MacFarlane GD, Herzberg MC, Wolff

LF, Hardie NA. Refractory periodontits

associated with abnormal polymorphonuclear

leukocyte phagocytosis

and cigarette smoking. J Periodontol

1992;63:908-13.

21. Papapanaou PN, Lindhe J. Epidemiology

of periodontal diseases. In: Lindhe

J, Karring T, Lang N P, editors. Clinical

periodontology and implant

dentistry. 3rd edition. Copenhagen:

Munksgaard; 1997. pp. 69-101.

22. Johnson JG, Cohen P, Pine DS, Klein

DF, Kasen S, Brook JS, Association

between cigarette smoking and anxie


ty disorders during adolescence and

early adulthood. JAMA 2000 Nov

8;284(18):2348-51.

23. Breslau N, Peterson EL, Schultz LR,

Chilcoat HD, Andreski P. Major

depression and stages of smoking. A

longitudinal investigation. Arch Gen

Psychiatry. 1998 Feb;55(2):161-6.

24. Chassin L, Presson CC, Sherman SJ,

Kim K. Long-term psychological sequelae

of smoking cessation and relapse.

Health Psychol 2002 Sep;21(5):438-43.

25. Bo Söderpalm, Sahlgrenska Sjukhuset.

Källa: Tobak ELLER hälsa nr 1.

Stockholm; 2003.

26. Wickholm S, Galanti MR, Söder B,

Gilljam H. Cigarette smoking, snuff

use and alcohol drinking: Coexisting

risk behaviours for oral health in

young males. Comm Dent Oral Epid

2003;31:269-74.

27. Persson PG, Carlsson S, Svanstrom L,

Ostenson CG, Efendic S, Grill V. Cigarette

smoking, oral moist snuff use,

and glucose intolerance. J Intern Med

2000;248:103-10.

28. Henningfield JE, Fant RV, Tomar SL.

Smokeless tobacco: An addicting drug.

Adv Dent Res 1997;11:330-5.

29. Benowitz NL. Systemic absorption and

effects of nicotine from smokeless

tobacco. Adv Dent Res 1997;11:336-

41.

30. Benowitz NL. The role of nicotine in

smoking-related cardiovascular disease.

Review. Prev Med 1997;July-

Aug;26(4):412-7.

31. Heir T, Eide G. Injury proneness in

infantry conscripts undergoing a physical

training programme: Smokeless

tobacco use, higher age, and low levels

of physical fitness are risk factors.

Scandinavian Journal of Medicine and

Science in Sports 1997;7:304-11.

32. England LJ, Levine RJ, Mills JL, Klebanoff

MA, Yu KF, Cnattingius S.

Adverse pregnancy outcomes in snuff

users. Am J Obstet Gynecol 2003

Oct;189(4):939-43.

33. Nattie E, Kinney H. Nicotine, serotonine,

and sudden infant death syndrome.

Am J Respiratory and Critical

Care Medicine 2002;Vol 166(12):

1530-1.

34. Robertson PB, Walsh MM, Greene

JC. Oral effects of smokeless tobacco

use by professional baseball players.

Adv Dent Res 1997;11:307-12.

35. Andersson G, Axell T, Larsson A. Clinical

classification of Swedish snuff

dippers’ lesions supported by histolo-

gy. J Oral Pathol Med 1991;20:253-7.

36. Investing in health. World Development

Report. World Bank. New York,

NY: Oxford University Press; 1993.

37. Murray CJL, Lopez AD. The global

burden of disease. Cambridge MA:

Harvard University Press; 1996.

38. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander

Hoorn S, Murray CJ. The comparative

risk assessment collaborating

group. Selected major risk factors and

global and regional burden of disease.

Lancet 2002;360:1347-60.

39. Sjukdomsbördan i Sverige – en svensk

DALY-kalkyl. Stockholm: Statens

folkhälsoinstitut; 1998.

40. Diderichsen F, Dahlgren G, Vågerö D.

Determinants of the burden of disease

in the European Union. F-serien 24.

Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;

1997.

41. Lf-kalkylatorn. Stockholm: Landstingsförbundet;

2003.

www.lf.se/kalkylatorn/daly.htm

42. Bolin K, Lindgren B. Rökning – produktionsbortfall

och sjukvårdskostnader.

Rapport nr R 2004:3. Stockholm:

Statens folkhälsoinstitut; 2004.

43. Roberts L. Do smokers pay for their

sin? Utilisation of the social welfare

system and distribution of costs and

benefits among smokers and non-smokers

in Sweden. Lunds universitets

centrum för hälsoekonomi (LUCHE);

2001.

44. Jacobson L, Hertzman P, Löfdahl CG,

Skoogh BE, Lindgren B. The economic

impact of asthma and chronic

obstructive pulmonary disease

(COPD) in Sweden in 1980 and 1991.

Respiratory Medicine 2000;94:247-55.

45. Lindström M, Jönsson E, Larsson K,

Lundbäck B. Underdiagnosis of chronic

obstructive pulmonary disease in

Northern Sweden. Int J Tuberc Dis

2001;6(1):76-84.

46. Möller AM, Villebro N, Pedersen T,

Tonnessen H. Effect of preoperative

smoking intervention on postoperativ

complications: A randomised clinical

trial. Lancet 2002; Jan

12;359(9301):114-7.

47. Personlig uppgift, Johanna Adami,

projektledare för "Kan rökavvänjning

förebygga postoperativa komplikationer?"

– ett forskningsprojekt som startar

vid fem Stockholmssjukhus under

2003.

48. Zoutman D, McDonald S, Vethanayagan

D. Total and attributable costs of

surgical-wound infections at a Canadi-

an tertiary-care center. Infect Control

Hosp Epidemiol 1998;19:254-9.

49. Tandvården till 2010. Slutbetänkande

av utredningen Tandvårdsöversyn.

Stockholm: SOU 2002:53.

50. Personlig uppgift, beräkningar gjorda

av Björn Lindgren, Lunds universitets

centrum för hälsoekonomi (LUCHE);

2003.

51. WHO Framework Convention on

Tobacco Control. http://fctc.org.

52. Hälsa på lika villkor – nationella mål

för folkhälsan. Slutbetänkande av

Nationella folkhälsokommittén. Stockholm:

SOU 2000:91.

53. Nicotine addiction in Britain. Tobacco

Advisory Group of the Royal College

of Physicians. London: Royal College

of Physicians of London; 2000.

http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/

books/nicotine/index.htm

54. Metoder för rökavvänjning. Rapport

138. Stockholm: SBU; 1998.

55. Richard Doll i The Independent, 3

augusti 2002.

Källa: www.tobaksfakta.org

56. WHO European strategy for smoking

cessation policy. ESTC Series Paper 1.

Copenhagen; 2003.

57. Mål för folkhälsan. Proposition

2002/03:35. Stockholm; 2002.

58. Richardson K. Smoking, low income

and health inequalities: Thematic discussion

document. Report for Action

on Smoking and Health and the

Health Development Agency; 2001.

59. Ohälsans trappa. Ett faktamaterial om

välfärdsutvecklingen. Nr 50. Stockholm:

LO; 2001.

60. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok

2002. Stockholm: Socialstyrelsen; 2002.

61. Beräkningar gjorda av Statens folkhälsoinstitut;

2003.

62. Bjugård I. Tobaksfritt landsting – det

breda perspektivet: En uppföljning av

det tobakspreventiva arbetet i landstingen/regioner

2002. Rapport 2003:06.

Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;

2003.

Uppföljning: Vad har hänt sedan hösten

2002? Stockholm: Landstingsförbundet;

jan 2004.

63. Budgetproposition. Prop 2003/04:1.

Utgiftsområde 9. Stockholm; 2003.

64. It can be done. A smoke-free Europe.

Report of the first European Conference

on Tobacco Policy. WHO Regional

Publications, European Series, No

30. Madrid, 7–11 nov 1988.

65. Reducing tobacco use: A report of the

Surgeon General. U.S. Department of

57


Health and Human Services. Centres

for Disease Control and Prevention.

National Centre for Chronic Diseases

Prevention and Health Promotion.

Office on Smoking and Health. Atlanta,

GA; 2000.

66. Farrelly MC, Pechacek TF, Chaloupka

FJ. The impact of tobacco control program

expenditures on aggregate cigarette

sales: 1981–2000. Journal of

Health Economics 2003 Sept; vol

22(5):843-59.

67. A national action plan for tobacco cessation.

The Subcommittee on Cessation

of the Interagency Committee on

Smoking and health (ICSH). February

11, 2003.

68. Fiore MC, Croyle RT, Curry SJ, et al.

Preventing 3 million premature deaths

and helping 5 million smokers quit: A

national action plan for smoking cessation.

Am J Public Health 2004;94;205-

29.

69. Fagerstrom K, Boyle P, Kunze M,

Zatonski W. The anti-smoking climate

in EU Countries and Poland. Lung

Cancer 2001 Apr;32(1):1-5.

70. Personlig uppgift, Karl-Olof Fagerström,

Smokers information Center,

opublicerade data från Smokers Survey

2002. Undersökningen visade att

80 procent av svenskarna vill sluta

röka, varav 37 procent inom 6 månader.

71. Liv och hälsa i Norrland. Befolkningsundersökning

2003 i Västernorrlands,

Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens

län. http://www.livohalsa.nu/

72. Liv och hälsa i Västra Götaland.

Befolkningsundersökning 2003.

http://www.vgregion.se/loh2003/

73. Vad säger rökare om hälso- och sjukvården?

Svenska Gallup på uppdrag

av Nicorette; 2003.

74. West R. Getting serious about stopping.

A report for No Smoking Day

1997. St George’s Hospital Medical

School. March 1997.

75. Personlig uppgift, Jonas Grytberg, Pfizer;

2004. 300 000 personer köper

nikotinläkemedel varje år.

76. Undersökningen av levnadsförhållanden,

SCB. Beräkningar gjorda av Statens

folkhälsoinstitut 2004. Bygger på

data från ULF 1988/1989 resp.

1996/1997.

77. Mjörnheim J, Fagerström KO,

Hermanson J, Raak R. Rökarna som

kommer till vårdcentralerna vill sluta

röka och dessutom få hjälp. Poster

på Svenska Läkaresällskapets

58

Riksstämma; 2003.

78. Nicorette och TNS Gallup; 2003.

79. Zhu S, Melcer T, Sun J, Rosbrook B,

Pierce JP. Smoking cessation with and

without assistance: A populationbased

analysis. Am J Prev Med. 2000

May;18(4):305-11.

80. Galanti MR, Holm Ivarsson B, Helgason

AR, Gilljam H. Smoking cessation:

Gender on the agenda. Drugs:

education, prevention and policy

2002;Vol 9(1):71-84.

81. Surgeon General Report: The health

consequences of smoking. Nicotine

addiction. Surgeon General, United

States, U.S. Government; 1988.

82. Diagnostic and statistic manual of

mental disorders, DSM-IV. 4th ed.

Washington, DC: American Psychiatric

Association; 1994. Svensk översättning:

MINI-D IV. Diagnostiska kriterier

enligt DSM-IV-TR. Danderyd:

Pilgrim Press; 2002.

83. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem

1997. Svensk version av International

Statistical Classification of

Diseases and related Health Problems,

ICD-10. 10th Revision. Socialstyrelsen;

1997.

84. Boyle, et al. Characteristics of smokers’

attitudes towards stopping. Eur J

Pub Health 2000;10 suppl 3:5-14.

85. Andreasson S, Graffman K. Alkoholprevention

i primärvården. Patienterna

positiva till att frågor om alkohol

och livsstil tas upp. Läkartidningen

2002;99:4252-5.

86. Barzilai DA, Goodwin MA, Zyzanski

SJ, Stange KC. Does health habit

counselling affect patient satisfaction?

Prev Med 2001;33:595-9.

87. Solberg LI, Boyle RG, Davidson G,

Magnan SJ, Carlson CL. Patient satisfaction

and discussing of smoking cessation

during clinical visits. Mayo Clin

Proc 2001;76:138-43.

88. Helgason AR, Tomson T, Lund KE,

Galanti R, Ahnve S, Gilljam H. Factors

related to abstinence in a telephone

helpline for smoking cessation. (In

press.) Europ J Publ Health.

89. Hälso- och sjukvårdslag (SFS

1982:763).

90. En tydligare roll för hälso- och sjukvården

i folkhälsoarbetet. Betänkande

av HSU 2000. Stockholm; SOU

1997:119.

91. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård.

Underlagsrapport 15. Stockholm:

Nationella folkhälsokommittén; 2000.

92. Enkätundersökning till allmänläkare i

Sverige juni–augusti 2003 utförd av

Asgeir Helgason. Stockholm: Centrum

för tobaksprevention.

93. Tobaksvanor bland Vårdförbundets

medlemmar och anställda – enkätundersökning

2003.

http://www.vardforbundet.se.

94. Enkätundersökning utförd av Statens

folkhälsoinstitut, riktad till samtliga

primärvårdscentraler i juni-augusti

2003.

95. Hjälp att sluta röka är en bristvara för

landets lungsjuka. Dagens Medicin

2002;11:19.

96. Perk J, Johansson P. Rehabilitering

och sekundär prevention vid kranskärlssjukdom

– Patientföreningens

kartläggning har gett en bättre eftervård.

Läkartidningen 2002;99:5075-80.

97. Pressmaterial innehållande resultat av

enkätundersökning 2002 av omhändertagandet

vid hjärtrehabilitering vid

landets sjukhus. Hjärt-och Lungsjukas

Riksförbund; 2003.

98. Personlig uppgift, Maria Rankka.

Stockholm: Centrum för tobaksprevention.

99. Helgason A, Lund KE. General practioners’

perceived barriers to smoking

cessation – results from four Nordic

countries. Scand J Public Health

30:141-7.

100. Helgason AR, Lund KE, Adolfson J,

Axelsson S. Tobacco prevention in

Swedish dental care. Community Dent

Oral Epidemiol 2003 Oct;31(5):378-85.

101. Rapport om apoteksanställda farmacevters

uppfattning om tobak och rökavvänjning.

BRD marknadsinformation,

Stockholm. Januari 1999.

Uppdragsgivare Sveriges Farmaceutförbund.

102. Nordström Torpenberg I. Tobaksvanor,

attityder till tobak och praktiskt

tobaksförebyggande arbete bland sjuksköterskor

i Sverige 1998. Magisteruppsats.

Linköpings universitet; 2000.

103. Wramner B. Behov, utbud och utveckling

avseende akademisk folkhälsoutbildning

i Sverige. Underlagsrapport

nr 14. Stockholm: Nationella folkhälsokommitten;

1999.

104. Rökfria barn – en rapport. De första

tio åren. Stockholm: Cancerfonden,

Hjärt-Lungfonden och Statens folkhälsoinstitut;

2002.

105. Hopkins DP, Briss PA, Ricard CJ, Husten

CG, Carande-Kulis VG, Fielding

JE, Alao MO, McKenna JW, Sharp DJ,

Harris JR, Woollery TA, Harris KW;

Task Force on Community Preventive


Services. Reviews of evidence regarding

interventions to reduce tobacco

use and exposure to environmental

tobacco smoke. Am J Prev Med. 2001

Feb;20(2 Suppl):16-66.

106. Wickholm S. Att snusa – ett omdebatterat

tobaksbruk. Rapport nr 5. Stockholm:

Centrum för tobaksprevention;

2003.

107. Gilljam H, Rankka M, Langworth S.

Smokeless tobacco cessation with

NRT: A feasibility study. Stockholm:

Centrum för tobaksprevention, Karolinska

Institutet. (Ej publicerad.)

108. Policy recommendations for smoking

cessation and treatment of tobacco

dependence. WHO; 2003.

109. Läkemedelsverkets läkemedelsmonografi

Zyban 29 maj 2000.

110. Treating Tobacco Use and Dependence.

US Department of Health and

Human Services; 2003.

http://hstat2.nlm.nih.gov/

download/619013361904.html

111. Guidance on the use of nicotine replacement

therapy (NRT) and bupropion

for smoking cessation. National institute

for Clinical Excellence; March

2002. www.nice.org.uk

112. McNeill A, Hendrie A. Regulation of

nicotine replacement therapies: An

expert consensus. An initiative of the

European Partnership project to reduce

tobacco dependence. WHO. Regional

Office for Europe; 2001.

113. Maguire TA, Mc Elnay JC, Drummond

A. Evaluation of the efficacy of

community based smoking cessation

service. Addiction 2001;96:325.

114. Priorities and planning Framework

2003–2006: Improvement, expansion

and reform. London: Department of

Health (2002a); 2002. http://www.doh.

gov.uk/tobacco/cessation.htm

115. Bauld L, Chesterman J, Judge K,

Pound E, Coleman T – on behalf of

the English Evaluation of Smoking

Cessation Services (EESCS). Impact

of UK National Health Service smoking

cessation services: Variations in

outcomes in England. Tobacco Control

2003;12:296-301.

116. Adherence to long-term therapies.

Evidence for action. WHO; 2003.

117. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T,

Pabiniak C. Use and cost effectiveness

of smoking-cessation services under

four insurance plans in a health maintenance

organisation. The New England

Journal of Medicine 2003;10:

673-9.

118. Personlig uppgift, Katarina Liljedahl.

Apoteket AB; dec. 2003.

119. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions

for smoking cessation. The

Cochrane Library 2003, Issue 4.

120. Isacson D, Bingefors C, Ribohn M.

Quit smoking at the pharmacy – an

evaluation of a smoking cessation programme

in Sweden. Journal of Social

and Administrative Pharmacy

1998;15(3):164-73.

121. Personlig uppgift, Matz Larsson.

Tobakspreventiva enheten, Universitetssjukhuset

i Örebro.

122. Hjalmarson A. Smoking cessation.

Evaluation of supportive strategies

with special reference to nicotine

replacement therapy. Dissertation.

Göteborg: Dept of Internal Medicine,

Sahlgrenska Hospital; 1996.

123. Personlig uppgift, Anna Svensson.

Årekliniken; 2004.

124. Parrott S, Godfrey C, Raw M, West R,

McNeill A. Guidance for commissioners

on the cost effectiveness of smoking

cessation interventions. Thorax

1998;53(Suppl 5, Part 2):S1-38.

125. Tomson T, Gilljam H, Helgason AR.

Quitline in smoking cessation – a costeffectiveness

analysis. (Accepted.)

International Journal of Technology

Assessment in Health Care.

126. Taylor DH Jr, Hasselblad V, Henley

SJ, Thun MJ, Sloan FA. Benefits of

smoking cessation for longevity. Am J

Public Health 2002 Jun;92(6):990-6.

127. Burns D. Cigarette smoking among the

elderly: Disease consequences and the

benefits of cessation. American Journal

of Health Promotion

2000;14(6):357-61.

128. Personlig uppgift. Läkare mot Tobak,

Hans Gilljam; Sjuksköterskor mot

Tobak, Yvonne Höjer; Tandvård mot

Tobak, Seppo Wickholm; Farmaci mot

Tobak, Berith Brådström, respektive

Psykologer mot Tobak, Margareta

Pantzar. 2003.

129. Carlzon M, Backstig L. Beskrivning av

vårdcentralernas tobaksavvänjning

inom Jönköpings län. Folkhälsoavdelningen,

Landstinget i Jönköpings län;

2003.

130. Personlig uppgift, Göran Boethius.

Tobakspreventiva enheten, Östersunds

Sjukhus; 2003.

131. Personlig uppgift, Hans Gilljam. Centrum

för tobaksprevention, Stockholm

läns landsting; 2003.

132. Prislistor från landstingen 2003. I prislistan

från Akademiska sjukhuset i

Uppsala anges olika paketpriser för

kranskärlsoperationer från 104 000 till

143 000 kronor. I paketet ingår operation,

anestesi, vårddygn på vårdavdelning

samt 2 TIVA-dygn alt 1 TIVAdygn.

133. Tobaksfritt landsting. Underlag till

policydokument. Yrkesföreningar mot

Tobak; 2004.

134. Rökfri på Jobbet. Verktygslåda för

arbetsgivare. Stockholm: Hjärt-Lungfonden

i samarbete med Statens folkhälsoinstitut;

2004.

www.tobaksfakta.org

135. Bjugård I. Västernorrland rökfritt

landsting. Utvärdering 10 år efter

beslutet. Rapport nr 42. Härnösand;

1999.

136. Uppgifter från Landstingsförbundet;

2003.

137. Personlig uppgift, Göran Boethius;

2003. Medarbetarundersökning 2002.

Jämtlands läns landsting/TEMO.

138. Tobak och motion. En undersökning

av Landstingspersonalens vanor.

Landstinget i Jönköpings län; April

2002.

139. Personlig uppgift, Ingrid Edvardsson;

2003. Ur undersökningen Rökfritt

landsting i Kronoberg 10 år 1988–1998.

140. Bolinder G, Himmelman L, Johansson

K. Svenska läkare röker minst i världen.

Ny studie av tobaksvanor och

attityder till tobak. Läkartidningen

2002;99:3111-7.

141. Personlig uppgift, Agneta Hjalmarson;

2003. Undersökning genomförd bland

Sveriges psykologer; 2002.

142. Uhrbom E, Halling A, Bjerner B.

Tandvårdspersonalens tobaksvanor

och tobaksförebyggande arbete. Tandläkartidningen

1997;89:47-53.

143. Pharmacists against smoking. Europharm

Forum. Research report

2001;WHO. EUR 01/5025372.

144. Hvitfeldt T, Andersson B, Hibell B.

Skolelevers drogvanor 2003. Rapport

2003:77. Stockholm: Centralförbundet

för alkohol- och narkotikaupplysning,

CAN; 2003.

145. Olika villkor – olika hälsa. En studie

bland invandrare från Chile, Iran,

Polen och Turkiet. Rapport 2000:3.

Stockholm: Socialstyrelsen; 2000.

146. Tobaksbruk i Sverige 2001–2002.

Stockholm: Forskningsgruppen för

Samhälls- och Informationsstudier,

FSI.

59


Tobaksbruket är i dag den största enskilda orsaken till sjukdom, lidande och förtida död

i vårt land, samtidigt som den ger upphov till stora kostnader för såväl stat, landsting,

kommuner och arbetsgivare som för rökaren själv. De flesta som röker – och alltfler

snusare – vill sluta. Samhället har ett stort ansvar för att hjälpa alla dem som vill bli

av med sitt nikotinberoende. Trots att rökavvänjning är en av vårdens mest kostnadseffektiva

åtgärder bedöms tillgången idag som otillräcklig.

Av denna rapport framgår att det finns kända metoder för avvänjning som är lätta att

lära, möjliga att implementera i vården och som kan mångdubbla effekten. Rapporten

presenterar aktuella fakta om tobaksbrukets farlighet, utbredning och kostnader, hur

många som vill sluta, hur utbudet av avvänjning ser ut samt förslag på hur arbetet med

tobaksavvänjning kan organiseras inom hälso- och sjukvården.

Avvänjning är en nyckelfaktor i det tobaksförebyggande arbetet. En investering i detta

som en viktig del i ett brett tobaksprogram som också innehåller stimulans av benägenheten

att sluta med tobak genom information och opinionsbildning, har stor potential

att minska rökningen i vårt land. Kostnaderna på grund av rökningen, som beräknats

uppgå till minst 26 miljarder kr per år, skulle därmed radikalt kunna sänkas.

Statens folkhälsoinstitut

Distributionstjänst

120 88 Stockholm

Fax 08-4498811

E-post fhi@strd.se

Internet www.fhi.se

Rapport R 2004:29

ISSN 1651-8624

ISBN 91-7257-287-6

More magazines by this user
Similar magazines