Protetik i det försvagade bettet - Tandläkartidningen

Protetik i försvagade bettNär ett material utsätts för dragbelastning, oavsettom materialet består av dentin, cementeller av ett konstruktionsmaterial uppstår vidtillräckligt hög belastning och efter tillräckligt mångabelastningscykler en liten spricka i godset. Sprickanuppstår ofta där dragspänningen är som störst. Sprickankan växa fram långsamt tills frakturen plötsligtär ett faktum. Om vi helt kunde eliminera de kraftersom orsakar dragspänningar i munnen skulle utmattningsfraktureri princip inte uppstå.Följande faktorer påverkar risken för mekaniskutmattning:• Kraftens storlek• Kraftens riktning• Godsets dimensionering och form• Godsets materialegenskaperKraftens storlekPersoner med parafunktioner biter samman medbåde större kraft och under längre tid än andra. Vidtecken på ökat tandslitage eller andra tecken på parafunktioner,exempelvis facetter eller omotiverat incisaltslitage, bör detta värderas i terapiplaneringen.Det är viktigt att se till att inga interferenser byggs ini den nya konstruktionen, och att det råder interferensfriheti bettet som helhet för att minska onödigpåfrestning på både stödtänder och konstruktion.Godsets dimensionering,form och materialegenskaper”Godset” kan i det här sammanhanget utgöras avbåde tand, cement och konstruktion. Draghållfasthetoch styrka är två viktiga materialegenskaper sompåverkar risken för utmattningsfrakturer hos såväldentin som andra material. Vid frakturer är det densvagaste länken i kedjan som frakturerar först. Ärtill exempel stödtanden en rotfylld tand med storatandsubstansförluster är det ofta den klent dimensioneraderoten som frakturerar först.Kraftens riktningGenom att modifiera den ocklusala utformningenfinns stora möjligheter att styra krafternas riktningtill att bli mer axiellt riktade.Det naturliga bettets anatomi är sinnrikt utformadför att kunna ta upp belastningar av varierandestorlek och riktningar i olika delar av bettet. Så längebettet är intakt klarar det stora belastningar undermånga år. Situationen förändras dock radikalt omman förlorar tänder och tandsubstans. I det försvagadebettet bör det terapeutiska målet inte i förstahand vara att återställa originalanatomi och originalocklusionutan att ge patienten en socialt fungeranderekonstruktion med en ocklusal utformningsom skyddar tänder och konstruktion från ogynnsammabelastningsriktningar [1, 2].I överkäken (speciellt i överkäksfronten) finns detofta en stor horisontell kraftkomposant, specielltvid laterotrusion och protrusion. Ju större vertikalöverbitning och ju brantare kusplutning desto störreär den riskfyllda horisontella kraftkomposanten. Iöverkäksfronten är tänderna oftare rotfyllda ochstiftförsedda jämfört med övriga tänder i bettet. Detinnebär att stödtänderna förutom den ogynnsammabelastningsriktningen även är klent dimensionerade[3]. Kliniska uppföljningar av fast protetik visar oftaen högre frekvens komplikationer i överkäksfrontenän i övriga delar av bettet och överkäksfronten bördärför betraktas som en potentiell riskzon för tekniskakomplikationer.När man planerar en protetisk behandling i ettdjupt bett där överkäksfronten ska ingå måste tändernasförmåga att tåla den belastning de kommer attutsättas för värderas. Om förlusten av tandsubstansär omfattande eller om det parodontala stödet är reduceratär tänderna sämre rustade att ta upp de storalateralt riktade krafter som ofta genereras i djupabett. De posteriora tänderna har en stor betydelsebåde för den ocklusala stabiliteten och för att avlastaen försvagad överkäksfront i djupa bett. I ocklusionavlastar de fronttänderna och förhindrar att bettetsjunker. I laterotrusion kan bettet slipas in så att flertänder delar på de horisontella krafterna (gruppfunktion)om bettet inte är alltför djupt.Vid en protetisk rehabilitering kan en modifieradutformning av kronorna, ofta kombinerat med enjustering av ocklusionsplanet i motstående käke, omvandlaen stor del av bettets dragkrafter till tryckkrafter.Patienten får en konstruktion med något kortareöverkäksincisiver och med bredare incisala skär ibucko-lingual led. Den vertikala överbitningen reduceras,kusplutningen blir flackare och kraftriktningenblir i huvudsak axiell under funktion (Figur 1 samtFigur 2 a–d).Figur 1. Den restaurerade tandens anatomi behöverinte alltid efterlikna tandens originalanatomi. Genomen ”terapeutisk ocklusion” kan man skapa en mergynnsam kraftriktning under funktion.TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 9 2005 49

Protetik i försvagade bettAnatomisk och terapeutisk ocklusionVarför hade tandteknikern utformat kronan på 23med en så ogynnsam ocklusal anatomi? I det avseendethar tandläkaren det stora ansvaret. Det är baratandläkaren som vet hur de tänder som ska ingå i enprotetisk konstruktion ser ut på röntgen och det ärbara tandläkaren som känner till de enskilda tändernassvaga punkter. Lika väl som tandläkaren ger teknikernvägledning i färgvalet bör anvisningar ges omden önskade ocklusala utformningen. Får teknikerninga anvisningar förutsätter han att brostöden utgörsav kraftiga dentinpelare utan vare sig gamla pelaremed tvivelaktig retention eller stora preprotetiskafyllningar och utformar i allmänhet konstruktionenmed en anatomi som liknar ursprungsanatomin.Flera riktlinjer för en terapeutisk ocklusion finnsbeskrivna i litteraturen [4]. De flesta bygger på arbetenav Henry Beyron [5–7]. Där ges bland annatföljande rekommendationer:• Stabil ocklusion med bilaterala kontakter i rp.• Axiellt riktade krafter.• Jämn funktion utan störande eller skadandetandkontakter under sidorörelser eller protrusion.Fall 2 (Figur 4 a–g)Även patient nummer 2 hade förlorat 23 på grundav en rotfraktur. Röntgen som togs innan frakturenuppstod visade kraftigt urholkade överkäksincisivergenerellt med onödigt långa rotkanalsstift eller stiftvars riktning inte överensstämmer med rotkanalens.Av höjden på 33 att döma är det inte heller osannoliktatt kronan på 23 utformats med hörntandslyft ochbrant kusplutning (Figur 4d).aebfcdgFigur 4 a–g fall, 2. Stor vertikal överbitning,ocklusion huvudsakligen mot överkäksfrontenssnedplan och stödtänder försvagade genomkraftig avverkning utgjorde risker för haverier iöverkäksfronten i detta fall. Med en nivellering avocklusionsplanet i underkäken, modifiering av denocklusala anatomin på den planerade överkäksbronoch en betthöjning gavs förutsättningar fören gynnsam kraftriktning.TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 9 2005 51

torbjörner & franssonFigur 5. Med operatörens fingrar som sensorerpå den ocementerade bron tydliggörsvilka spänningar cementet kommer att utsättasför. Effekten av en inslipning för reduceradehorisontella krafter blir uppenbar.Patienten i fall 2 hade vid behandlingens start enbartocklusionskontakter på snedplan med undantag avkontakten på extensionsledet regio 24. Kombineratmed den stora vertikala överbitningen gjorde det attde horisontella krafterna var stora och situationenvar riskfylld för den försvagade överkäksfronten.I överkäken utfördes en bro 14 … 27. Bron utformadesför en så axiell kraftriktning som möjligt.Ocklusionsplanet nivellerades i underkäken, bettethöjdes något och den ocklusala/incisala utformningenfokuserades på att skapa gruppfunktion isidorörelser och protrusion samt på att ge en såflack kusplutning som möjligt. Preparationsgränsernasänktes så att kronorna på de stiftförseddatänderna fick en 2 mm cervikal omfattning om rotenadbeFigur 6 a–e, fall 3. Den hårda porslinsbron i underkäkenhade i rask takt avverkat akrylat på implantatbroni överkäken. Den platta ocklusala utformningensom skapats efter ombyggnad av överkäksbron ochen incisal beslipning av underkäksbron reducerar dehorisontellt riktade krafterna och sprider belastningenöver en stor yta. Figur d–e visar artikulationenföre och efter behandling.c52 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 9 2005

Protetik i försvagade bettmed liten konvergensvinkel. När man planerar ocklusionsförändringarav detta slag är det viktigt att denya förhållandena provas ut i den temporära konstruktionen.Det är viktigt att involvera patienten iriskbedömningarna eftersom han/hon kanske måsteacceptera viss förändring i både utseende, fonetikoch funktion. Högriskpatienter har emellertid oftaen lång historik med haverier bakom sig och brukarsällan vara svårmotiverade.Den parodontala rörlighetenNär de enskilda stödtänderna i en bro har olikagrad av mobilitet och olika mobilitetsriktning uppstårdragspänningar i cementet. Tändernas rörlighetminskar när de splintas i en bro, men spänningaruppstår i stället i cementet. Stödtändernas rörlighet,antalet stödtänder och fördelningen av dem i denplanerade bron är faktorer som påverkar spänningarnainom cementet. Ju fler negativa faktorer, destokänsligare får lasterna hanteras.Utmattningsfrakturer i cementetFör att få en uppfattning om vilka krafter cementetkommer att utsättas för under funktion rekommenderasatt broar testas i ocklusion, artikulationoch protrusion före cementering (Figur 5). Nären ocementerad bro hålls hårt på plats registrerarfingrarna tydligt vilka krafter cementet kommeratt utsättas för. Tunn ocklusionsfolie mellan tandradernager en visuell markering av det man känneri fingrarna och effekten av en justerande inslipningtill gruppfunktion över de tandstödda områdena ochslipning för flackare kusplutning blir uppenbar.Utmattningsfrakturer på implantatbroarFrakturer av proteständer och andra akrylatdelar ärvanligt förekommande inom implantatprotetiken.Det är ingen allvarlig komplikation eftersom bronkan monteras av och skickas på lagning, men det ärnog så frustrerande för alla inblandade. För tandläkareoch tekniker ska dessa akutbehandlingar pressasin i redan fyllda tidböcker och patienten måste påkort varsel vara utan sin bro. Även om reparationenär okomplicerad är det tidsödande att skruva av bron,temporärt justera patientens gamla protes, transporterabron till och från teknikern samt reparera ochåtermontera den. Patientkostnaden för lagningenblir också tämligen hög.Den platta ocklusionsutformning som beskrivshär reducerar de horisontella krafterna på all protetik.Precis som spänningarna i cementet på tandstöddabroar kan tydliggöras genom att ”provköra”den ocementerade överkäksbron, kan krafterna påskruvförband och implantatbro bedömas genom attman lossar något på brons fästskruvar och låter patientengöra artikulationsrörelser medan bron hållspå plats (Figur 5).Fall 3 (Figur 6 a–e)Denna patient hade implantatretinerade broar i bådakäkarna. Underkäksbron var tillverkad i metallkeramikmed de incisala skären oregelbundet utformadeför att skapa ett naturtroget utseende, medan överkäksbronhade ett metallskelett med proteständer. Envertikal överbitning som liknade det naturliga bettetsbidrog till att överkäksbron snabbt slets ner av detskarpa verktyg som underkäksbron utgjorde. I sambandmed ombyggnaden av överkäksbron beslipadesunderkäksbron incisalt så att ”verktygets” vassakanter och hörn avlägsnades och de höga incisivernakortades och ett bra ocklusionsplan skapades. Dettaökar förutsättningen för tandteknikern att skapa enflack kusplutning, stor bettyta och gruppfunktion.Vad säger litteraturen?Det finns förhållandevis lite publicerat om de funktionellakrafternas och ocklusionens betydelse förprognosen för protetiska arbeten. I kliniska uppföljningarav fast protetik nämns sällan något om deintermaxillära relationerna eller om krafter i bettet.Förklaringen är uppenbar. Vid kliniska studier ärdet lätt att få fram uppgifter om patienternas ålder,kön, om de har egna tänder eller protes i motståendekäke, hur många extensionsled broarna har et cetera.Det är betydligt svårare, för att inte säga omöjligt,att på ett tillförlitligt sätt mäta krafternas storlek ochriktning på enskilda tänder i bettet, ta hänsyn tillstödtändernas distribution, mobilitet med mera.Några artiklar – flertalet av svenska författare – ärvärda att läsas i sin helhet. Henry Beyron, den svenskaprotetikens fader, publicerade tidigt en modell för enterapeutisk ocklusion inriktad på axiell belastning iocklusion som han presenterade tillsammans medfallbeskrivningar med lång uppföljningstid [5–7].Nyman, Lindhe et al har publicerat behandlingsstrategierbaserade på långtidsuppföljningar av fullbroarpå parodontalt mycket försvagade bett [8–9].Även de betonade vikten av axiell belastning ochgruppfunktion i artikulation. Med långa uppföljningstiderhar behandlingsprinciper presenterats avbåde Beyron, Nyman & Lindhe som haft stort inflytandepå svensk protetik genom åren. De kliniskariktlinjerna för protetiken i deras artiklar koncentreradespå att reducera de horisontella krafterna.Lundgren, Laurell et al har kopplat samman klinikenoch mekaniken och publicerat både kliniskalångtidsuppföljningar av extensiva broar på riskpatientersamt överskådliga artiklar om biomekaniskaaspekter på fast protetik på tänder och implantat[10–11].De sammanfattar att ”…although failures do occur,they can be kept to a minimum provided thatspecial attention is paid to retention, dimensions andocclusal design of the bridge construction and thatthe periodontal tissues are properly treated”.TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 9 2005 53

torbjörner & franssonVad har hänt de senaste tio åren?På senare år har estetiken utvecklats starkt inom protetiken.Inom både tand- och implantatstödd protetikfinns det i dag fantastiska möjligheter att erbjuda patientenen naturtrogen och estetiskt tilltalande terapi. Itakt med att tandläkaren och teknikern höjt ribban harockså patienternas krav på god estetik ökat. Frågan ärdock om vi tappade biomekaniken på vägen?Sammanfattning• Utmattning är den vanligaste orsaken till frakturerpå tänder, cement och restaurationer.• En effektiv väg att minimera risken för utmattningsfrakturerär att reducera de horisontellakrafterna.• Genom att ge den protetiska konstruktionenoch tänder i det försvagade bettet en godocklusal utformning ökar man möjligheternatill en säker protetik.6. Beyron H. Optimal occlusion. Dent Clin North Am1969; 13: 537–54.7. Beyron H. Occlusion: Point of significance in planningrestorative procedures. J Prosthet Dent 1973; 30:641–52.8. Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combinedperiodontal and prosthetic treatment of patientswith advanced periodontal disease. J Periodontol1979; 50: 163–9.9. Nyman S, Lang N. Tooth mobility and the biologicalrationale for splinting teeth. Periodontology 20001994; 4: 15–22.10. Laurell L, Lundgren D, Falk H, Hugosson A. A long termprognosis of extensive polyunit cantilevered fixedpartial dentures. J Prosthet Dent 1991; 66: 545–52.11. Lundgren D, Laurell L. Biomechanical aspects of fixedbridgework supported by natural teeth and endoosseousimplants. Periodontology 2000 1994; 4: 23–4.English summaryProsthetic treatment in thestructually weakened dentitionTorbjörner and FranssonTandläkartidningen 2005; 97 (9): 48–54When a material – dentin, cement or a restorativematerial – is subjected to tensional stress, a fatiguefailure may occur. By lending the prosthetic reconstructiona modified occlusal design, the direction ofthe functional forces may to a great part be changedinto an axial direction and the dangerous horizontalforces who create tension stress may be reduced.In this article the causes of fatigue failure will bediscussed, and based on clinical cases guidelines forprosthetic treatment in structurally or periodontalweakened teeth and dentition will be presented.This article is based upon material published in theInternational Journal of Prosthodontics 2004; 17 :135–41 with permission from the editor.Referenser1. Torbjörner A, Fransson B. Biomechanical Aspects ofProsthetic Treatment of Structurally CompromisedTeeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 135–41.2. Torbjörner A, Fransson B. A Literature Review on theProsthetic Treatment of the Structurally CompromisedTeeth. Int J Prosthodont 2004; 17: 369–76.3. Eckerbom M, Magnusson T, Martinsson T. Prevalenceof apical periodontitis, crowned teeth and teethwith posts in a Swedish population. Endodont DentTraumatol 1991; 7: 214–20.4. Carlsson GE, Karlsson S, Myrin C. Ocklusal utformningav fasta proteser. Scandinavian Society for ProstheticDentistry. Rapport från Undervisningskommittén1004–1.5. Beyron H. Characteristics of functionally optimalocclusion and principles of occlusal rehabilitation.J Am Dent Assoc 1954; 48: 648–56.Adress:•Annika Torbjörner,Specialistkliniken föroral protetik,Hagagatan 4–8,652 20 KarlstadE-post: annika.torbjorner@liv.se54 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 9 2005