Acta rheumatologica - Institut za reumatologiju

egulaciji ćelijama posredovanog imunskog odgovora. Th2 tip ćelija karakteriše produkcija IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 i
IL-13 koji pokreću humoralni, antitelima posredovani, tip imunske regulacije. Takođe i Th0 tip ćelija može
produkovati citokine i Th1 i Th2 profila. Raziuddin i sar. [13] su pokazali da mononuklearne ćelije periferne krvi
SJIA pacijenata, posle stimulacije različitim antigenima in vitro produkuju značajno veče količine IL-4 i IL-10 uz
značajno smanjenje IL-2 i IFNγ. Uz to produkovani IL-10 značajno je uticao na smanjenje produkcije
proinflamatornih citokina IL-1ά i TNFά, ali nije imao uticaja na produkciju IL-6. Ovaj rezultat upravo dokazuje da
u fazama aktivnosti bolesti postoji mešavina Th1 i Th2 citokinskog profila, kao posledica pokretanja antiinflamatornih
mehanizama gde IL-10 igra ključnu ulogu.
Veći broj eksperimentalnih studija ukazuje da značajnu ulogu u patogenezi autoimunskog odgovora u JIA
igra antigenom pokrenut T ćelijski odgovor. Jedan od razloga je povećano prisustvo CCR5+ i CXCR3+ T limfocita
koji su markeri Th1 tipa imunske regulacije. Uz to u sinovijskoj tečnosti dokazana je povećana produkcija
hemokina IP-10 i RANTES koji direktno stimulišu ove receptore na T ćelijama. Nije utvrđena specifičnost ovog
odgovora za pojedine tipove JIA a najveći broj istraživanja odnosi se na oligo i poliarticularni tip JIA. Ipak, Martini
i sar. [14] ukazali su na ulogu CXCR3/CXCL10 u regulaciji T ćelijske migracije u inflamiranu sinoviju. Naime, u
prisustvo IP10/CXCL10 u sinovijskoj tečnosti i tkivu dovodi do povećane hemotaktičke aktivnosti za CXCR3+ T
ćelije. Pokazano je da molekularna organizacija T ćelijskog receptora (TCR) u dece sa JIA podrazumeva
dominantnu pojavu određenih gena koji kodiraju TCR što može ukazivati da ipak postoji specifičan antigen koji
pokreće T ćelijski odgovor i povećanu ekspresiju CXCR3 na predhodno aktiviranim limfocitima. Ovim
mehanizmom uslovljena je tkivna specifičnost zgloba kao ciljnog organa u predhodno pokrenutom sistemskom
inflamatornom odgovoru.
Na T limfocitima u JIA dokazano je prisustvo većeg broja aktivacionih markera što ukazuje da je u
procesu inflamacije u zglobu predhodila aktivacija ovih ćelija na periferiji. Oligoklonalna ekspanzija populacija T
ćelija koje se nakupljaju u inflamiranoj sinoviji kao i sličnosti TCR-CDR3 sekvence među ovim klonovima kod
svakog individulanog pacijenta idu u prilog genetski uslovljenog, antigen-specifičnog, ćelijama posredovanog
procesa. Ipak ostaje nejasno da li je ovo primarni ili sekundarni fenomen u etiopatogenezi bolesti.
Poremećen proces apoptoze (programirane ćelijeke smrti) takođe ima značaja u razvoju SJIA. Povećana
ekspresija APO1/Fas, kao i povišeni serumski nivoi sFas i IL-15 karakteristika su SJIA u aktivnoj fazi bolesti i u
direktnoj korelaciji sa SE, CRP i stepenom aktivnosti bolesti [15].
U razvoji inflamatornog odgovora u SJIA veliki značaj igraju i različiti biološki aktivni molekuli koji
dopunski usmeravaju inflamatorni proces sa posledičnim kliničkim manifestacijama tipičnim za SJIA. Ovde spada:
povećana produkcija E selektina i ICAM, citozolnog enzima glukozo-6-fosfat izomeraze (GPI), IL-18, povećanu
aktivaciju neutrofila sa povećana produkcija proinflamatornih proteina (poput S100A12), MIF (faktor inhibicije
migracije makrofaga) i dr. Od posebne je važnosti nalaz Frosch i sar. [16] koji su pokazali ekstremno povišene
vrednosti MRP-8 i MRP-14 (myeloid related proteins) i dva S-100 proteina u aktivnoj bolesti kao i normalizaciju
njihovih vrednosti nakon terapije tj. u remisiji. MRP-8 i MRP-14 direktno utiču na adheziju leukocita za
vaskularni endotel što može ukazivati na njihov značaj u pokretanju sistemskog inflamataornog odgovora, kao i
potencijalnih markera za procenu stepena aktivnosti bolesti.
Zbog prisustva većeg broja imunopatogenetskih specifičnosti i razvoja hronične artropatije, u toku bolesti,
SJIA svrstan je u posebne oblike JIA. Ovakva podela pod velikim je znakom pitanja jer se SJIA značajno razlikuje
od drugih oblika JIA, ne samo po kliničkim manifestacijama već i po osobenosti da može dovesti do sindroma
aktivacije makrofaga (MAS).
Sindrom aktivacije makrofaga – MAS (Macrophage activation syndrom)
U reumatologiji termin MAS odnosi se na grupu kliničkih simptoma koji nastaju kao posledica ekcsivne
aktivacije i proliferacije diferentovanih makrofaga. Ovaj je sindrom prvi put opisan kao komplikacija SJIA, a danas
se zna da se ubedljivo najčešće javlja kod ovih pacijenata mada su opisani i slučajevi pojave u drugim bolestima
vezivnog tkiva. Dijagnoza sindroma se postavlja pregledom kostne srži u kojoj se nalazi veliki broj dobro
diferentovanih makrofaga (ili histiocita) koji aktivno fagocituju hemopoetske ćelije. Zbog ovoga predloženo je da
se naziv ovog sindroma promeni u reaktivna hemofagocitna histiocitoza što bi jasno razlikovalo ovu bolest od
hematoloških oboljenja. MAS se javlja kod pacijenata sa SJIA posle nekih infekcija ili primene lekova, poput
sulfosalazina i preparata zlata.
Jasan patogenetski mehanizam za nastanak MAS nije utvrđen ali veliki broj maksimalno stimulisanih
limfocita i makrofaga koji produkuju ekstremno visoke vrednosti proinflamatornih citokina (IL-1, TNFά, IL-6 i
IFNγ) dovoljno dugo, kao i SJIA, verovatno se nalazi u osnovi imunopatogeneze. Visok nivo sTNF receptora