Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAE
Obr. č. 3 - Peritonzilární absces
časně se zánětem patrových mandlí anebo několik
dnů po vyléčení tonzilitidy a dobrání ATB.
Projevuje se výraznou jednostrannou bolestí v krku,
typický je trismus a huhňavost. Pacient je
febrilní a brzy zchvácený. Hospitalizace a chirurgická
léčba jsou nutností. Dle lokálního nálezu
a zvyklosti pracoviště je provedena buď punkce
a incize peritonzilárního prostoru či jednostranná
tonzilektomie. Onemocnění často postihuje
pubescenty a mladé dospělé pacienty.
Celkové komplikace se díky dostupné ATB
léčbě vyskytují vzácně. Jedná se o tonzilogenní
sepsi (septické horečky, zduření a bolestivost
podél kývače, zduření uzlin) a sepsi po angině.
Vzácně se také vyskytují pozdní celkové
komplikace jako revmatická horečka, endo,
myo, perikarditis a akutní glomerulonefritis.
■ Retrofaryngeální absces
Vzniká v důsledku kolikvace lymfatické uzliny
uložené na zadní stěně hltanu před prevertebrální
fascií. Postihuje obvykle batolata a děti
v předškolním věku, začíná jako bakteriální
nasofaryngitis. U dětí přetrvávají subfebrilie až
febrilie, neprospívání, odynofagie, někdy i chrčivé
dýchání. Někdy stav budí podezření na meningitis
pro bolestivou reakci při pohybech hlavy.
Při vyšetření hltanu je patrná asymetrie
zadní stěny, bývají zvětšené krční lymfatické
uzliny. Lokální nález nemusí být výrazný, navíc
u dětí této věkové kategorie je vyšetřování pro
bolestivost a nespolupráci obtížné. Ke stanovení
dg je nutná MRI nebo CT. Léčba je ATB a podle
lokalizace event. incize abscesu.
■ Recidivující tonzilitis
Jedná se o stavy, kdy dochází k opakovaným
zánětům patrových mandlí. Pokud jsou ataky
provázeny jasnou lokální symptomatologií s febriliemi,
bolestmi v krku a zduřením krčních uzlin,
léčíme vždy akutní ataku. Podle frekvence a průběhu
jednotlivých onemocnění uvažujeme o tonzilektomii.
Před rozhodnutím o jejím provedením
obvykle doplňujeme laboratorní vyšetření -
KO+dif, ASLO, kultivace z krku včetně klidového
období a imunologické vyšetření. Složitější je situace
u dětí, kde dochází k opakovaným febrilním
stavům, ale lokální nález v hltanu je diskrétní.
Zde je před rozhodnutím o ATB terapii nutné
provedení výtěru z krku, CRP, opakované posouzení
nálezu v hltanu. Na základě těchto informací
a celkového vývoje stavu volíme symptomatickou
nebo ATB terapii. Dif. dg. uvažujeme o PFAPA
sy , do jehož obrazu patří Periodické Febrilie, Aftozní
stomatitis, Pharyngitis, zduření krčních
uzlin ( Adenopatie). Terapie bývá konzervativní
kortikosteroidy nebo chirurgická.
■ Chronická tonzilitis
Jedná se o problematiku školního věku
a hlavně dospívajících. Typický je diskrétní klinický
nález - fixace tonsil v lůžku, zjizvený povrch,
řídký hnisavý obsah v kryptách. Z celkových
příznaků bývá mírná bolestivost či pocit
tlaku v krku, diskomfort v dutině ústní, foetor ex
ore, někdy bývají zvětšené a palpačně citlivé
svodné lymfatické uzliny v trigonum caroticum.Velikost
tonzil není rozhodující, pouhá přítomnost
čepu v lakunách není důkazem pro zánět
mandle, může se jednat o konvolut epitelií,
bakteriálního plaku a zbytků potravy. Stanovení
diagnózy je obtížné, opírá se o laboratorní vyšetření
včetně ASLa, výtěru z krku, anamnézu
a důležitou roli hraje i zkušenost vyšetřujícího.
Účinnost lokální léčby imunopreparáty a spreji
je nízká, při přetrvávání obtíží indikujeme tonzilektomii.
Obr. č. 4 - Hypertrofie tonzil
■ Tonzilektomie ( TE)
Jedná se o operační zákrok s cílem odstranění
lymfatické tkáně z lůžka tonzil. U dětí se provádí
v celkové anestezii po běžné předoperační
přípravě. Pooperační hojení trvá 10-14 dnů, jeho
hlavním rizikem je krvácení z lůžka tonzily.
Indikace k operaci se dělí na absolutní, v praxi
se vyskytují vzácně a relativní, které převažují.
Absolutní indikace: obstrukce dýchacích cest
- sleep apnoe syndrom, tonzilogenní sepse
a maligní tumor tonzily.
Sleep apnoe syndrom je stav, kdy dochází
k poruše průchodnosti dýchacích cest, projevuje
se převážně v poloze vleže. Vyskytuje se
u 0,5-4% populace, u dětí nejvíce v předškolním
věku. Predisponujícími faktory jsou adenotonsilární
hyperplasie, genetické a kraniofaciální
sy, obezita a neurologické poruchy.
Klinická manifestace je typická - dýchání ústy,
chrápání - postupně narůstající úsilí při nádechu
ústící v apnoické pauzy. Diagnóza se stanoví
na základě anamnézy, lokálního nálezu
a monitorace oxygenace při spánku. Vyšetření
ve speciálně vybavených polysomnografických
laboratořích se stává dostupnějším, ale u dětí
zatím není rutinní součástí vyšetřovacího schématu.
Doplňuje se tam, kde se jedná o děti s vícečetnými
onemocněními (epilepsie, hydrocefalus)
apod. a kde je třeba odlišit centrální
původ apnoických pauz od periferní obstrukce.
Relativní indikace: chronická tonzilitis, peritonzilární
absces, recidivující tonzilitis. Pro indikaci
k TE byl přijat tzv. Pittsburgský protokol.
Kritériem ataky jsou: exsudát na tonsilách, T
nad 38,3 st., zvětšení krčních uzlin, pozitivní
kultivace. Pacient by měl splnit alespoň 2 kritéria
a prodělat 3 ataky ročně ve 3 následujících
letech, 5 atak ve 2 letech nebo 7 atak angíny
v posledním roce.
Kontraindikace TE - nejčastěji hemokoagulační
poruchy ( obvykle bývají přechodné), pharyngitis
sicca, agranulocytoza.
■ Tonzilektomie u atopiků
Tato problematika je často diskutovaným tématem
a současně zdrojem rozdílných názorů
mezi pediatry a otolaryngology. Z dosavadních
zkušeností našeho pracoviště ani z publikovaných
studií nevyplynulo průkazné zvýšení incidence
bronchiálního astmatu u tonzilektomovaných.
Rozhodnutí o operaci u dětí s predispozicí
k alergii by mělo být podrobně zhodnoceno
a pokud je reálný předpoklad pro přínos operace,
může být tato provedena. U těchto dětí je
součástí předoperačních vyšetření i souhlas
imunoalergologa , event. jeho doporučení
k léčbě, dále je potřeba vhodně zvolit termín
u sezónních pacientů a operovat jen dobře připravené
a kompenzované pacienty.
Literatura u autorky
■
22
VOX PEDIATRIAE - prosinec/2006 - č. 10 - ročník 6