Vox Pediatriae - DÄtský lékaÅ
Vox Pediatriae - DÄtský lékaÅ
Vox Pediatriae - DÄtský lékaÅ
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
VOX PEDIATRIAE<br />
Současný trh nabízí dostatečné množství kvalitních<br />
léků. Obvykle při nekomplikovaném<br />
onemocnění začínáme léčbu amoxicilinem<br />
v běžné či vyšší dávce, v případě alergie na<br />
tento typ preparátů volíme cefalosporin 2.generace<br />
či makrolidy. Při nedostatečné odpovědi<br />
na nasazené léky do 72 hodin, nebo<br />
v případě závažného průběhu onemocnění či<br />
když původcem jsou resistentní mikrobiální<br />
kmeny, je lékem volby amoxicilin klavulanát<br />
ve vysoké dávce, případně cefalosporiny III.<br />
generace. Dříve často podávaný trimethoprim<br />
se sulfamothoxazolem nebývá v poslední době<br />
doporučován.<br />
V úvahu musíme brát vývoj resistence patogenů<br />
respiračního traktu na antibiotika, který<br />
se i v jednotlivých regionech může lišit. Názory<br />
na délku léčby antibiotiky se různí, ale<br />
v zásadě by se měla pohybovat alespoň v rozsahu<br />
10-14 dnů při akutním průběhu onemocnění.<br />
Někteří autoři doporučují antibiotické<br />
krytí ještě týden po odeznění klinických<br />
obtíží. Při nedostatečné odpovědi na nasazenou<br />
terapii je doporučena cílená změna léku<br />
dle zjištěné kultivace a jeho protrahované podání<br />
až po dobu jednoho měsíce. U pacientů<br />
s velmi těžkým průběhem onemocnění či jeho<br />
komplikacemi je nutná intravenózní antibiotická<br />
léčba za hospitalizace.<br />
Jiná je situace v terapii chronické rinosinusitidy,<br />
kde antibiotika nasazujeme vždy cíleně<br />
po předchozí kultivaci ze sekretu (ideálně po<br />
punkčním odběru z maxilární dutiny), vždy<br />
v dostatečné dávce a zpravidla dlouhodobě<br />
po dobu 4-6 týdnů. Doporučená minimální<br />
délka antibiotické léčby jsou 3 týdny, dle potřeb<br />
může být protažena až na několik měsíců.<br />
Dlouhodobé profylaktické podávání antibiotik,<br />
zpravidla po celé období sezony respiračních<br />
infektů u dětí s recidivujícími obtížemi<br />
bakteriálního původu je, vzhledem k rostoucí<br />
prevalenci antibiotické rezistence, doporučováno<br />
spíše výjimečně.<br />
Obr. č. 7 - axiální projekce CT VDN - akutní pansinusitis<br />
vlevo s orbitální komplikací (subperiostální<br />
absces)<br />
Obr. č. 8 - punkce maxilární dutiny vpravo<br />
schematicky<br />
Punkce sinus maxillaris (obr. č. 8), případně<br />
výplach s instilací lokálních preparátů<br />
atˇ již antibiotik nebo dekongestiv, byla v minulosti<br />
velmi častou součástí léčby zánětu paranazálních<br />
dutin. Dnes je rezervována pro pacienty<br />
s akutní rinosinusitidou, s bolesti hlavy<br />
a retinovaným sekretem v dutinách maxilárních,<br />
který tvoří hladinku na předozadní RTG<br />
projekci, a nedaří se ho uvolnit medikamentózní<br />
cestou. Své místo má ale i u nemocných<br />
s těžkým a prolongovaným průběhem onemocnění,<br />
které nereaguje na běžnou léčbu. Je prostředkem<br />
k získání sekretu z postižené dutiny<br />
a tím i kvalitního materiálu ke kultivaci. Provádí<br />
se u menších dětí v celkové anestézii. Její léčebný<br />
přínos nebyl zjevně potvrzen u pacientů<br />
s chronickým průběhem onemocnění, kdy nevede<br />
ke znovunastolení ventilace, ani neřeší<br />
problém obstrukce ostiomeatální jednotky<br />
a chronický etmoidální zánět.<br />
Délka konzervativní terapie je určena klinickým<br />
stavem pacienta, výrazným poklesem<br />
nebo normalizací zánětlivých parametrů, ale<br />
neměla by být kratší než 10 až 14 dnů. Pokud<br />
odpověď na nasazenou léčbu není adekvátní,<br />
je třeba znovu zkontrolovat zvolené léky, jejich<br />
dávku a dobu užívání. Při chronickém průběhu<br />
obtíží, či častých recidivách onemocnění, je<br />
třeba vyloučit u dětí přítomnost neléčené alergie,<br />
GER, imunodefekt či systémové onemocnění,<br />
CF, ciliární dysfunkce, deviaci přepážky<br />
nosní a zvětšení adenoidních tkání. Účinnost<br />
případné adenotomie nemusí být v souladu<br />
s velikostí odstraněných adenoidních tkání.<br />
Chirurgické řešení sinusitid je metodou<br />
užívanou až po vyčerpání veškerých konzervativních<br />
léčebných postupů včetně dlouhodobé<br />
cílené antibiotické léčby a adenotomie. Ta muže<br />
být dle některých autorů případně provedena<br />
spolu se zákrokem na dutinách. Cílem operačního<br />
řešení je obnovení ventilace a drenáže<br />
paranazálních dutin do dutiny nosní, uvolnění<br />
průchodnosti nosní a tím zajištění kontaktu topických<br />
preparátů se sliznicí nosu. Původní<br />
obavy o pooperační následky -poškození růstu<br />
obličejového skeletu - se nepotvrdily, dosud se<br />
ale různí názory na optimální věk dítěte v době<br />
výkonu. Všeobecně se udává lepší pooperační<br />
průběh a výsledky u dětí nad 6 let .<br />
Operace je nutnou součástí léčby zejména<br />
u akutních zánětů s orbitálními a intrakraniálními<br />
komplikacemi či u chronických procesů<br />
nereagujících na léčbu po dobu alespoň 3<br />
měsíců, nebo stavů spojených s významnou<br />
polypózou nosní (nejčastěji u dětí s CF).<br />
V současnosti je metodou volby šetrné<br />
operační řešení pomocí funkční endonazální<br />
chirurgie FESS s cílem obnovení mukociliárního<br />
transportu, drenáže a ventilace paranazálních<br />
dutin. Vstupním vyšetřením před plánovaným<br />
zákrokem je CT paranazálních dutin.<br />
Vlastní výkon je zaměřen zejména na patologii<br />
ostiomeatální jednotky s cílem šetřit patologicky<br />
změněnou sliznice, která má schopnost<br />
restituce, a i kostěné struktury. Nejčastější<br />
operací po adenotomii je maxilární antrostomie<br />
s přední etmoidektomií.<br />
■ Závěr<br />
Záněty vedlejších dutin nosních u dětských<br />
pacientů jsou nozologickou jednotkou, se kterou<br />
se velmi často setkáváme. Současné nové<br />
poznatky a technologie nám umožňují lepší diagnostiku<br />
i léčbu rinosinusitid. Jejich terapie<br />
musí být vždy komplexní, razantní a dostatečně<br />
dlouhá. Velmi pečlivě se musíme věnovat<br />
pacientům s astmatem, u kterých často dochází<br />
při zánětu v oblasti horních dýchacích<br />
cest ke zhoršení astmatických obtíží. Vždy bychom<br />
měli klást důraz na dostatečnou dávku<br />
i dobu podávání léků. Jedině tak lze předejít<br />
rozvoji recidivující nebo dokonce chronické rinosinusitidy<br />
a také vzniku závažných komplikací<br />
tohoto onemocnění.<br />
■<br />
Literatura u autorky<br />
30<br />
VOX PEDIATRIAE - prosinec/2006 - č. 10 - ročník 6
Change language