Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAE
ně FW, bílý krevní obraz a CRP.
Akutní maxilární sinusitida (obr. č. 2), se
projevuje bolestmi v centrální části nebo na
jedné straně obličeje, někdy i jen pocity tlaku
a plnosti v oblasti dutiny. Může být přítomna
zvýšená citlivost výstupu II. větve n. trigeminus
a bolestivý poklep nad dutinou. Rinoskopicky
obvykle zjistíme prosáklou sliznici skořep
na straně zánětu a případně hlenohnisavý
či hnisavý sekret ve středním průduchu nosním.
Někdy je k ozřejmění jeho přítomnosti
nutné před vlastním vyšetřením provést anemizaci
nosní sliznice pacienta. Rinolálie může
být jedním z prvních příznaků, které nás na
možnost zánětu dutin upozorní.
Akutní etmoiditida - je obvykle doprovázena
pocitem tlaku a plnosti v oblasti kořene
nosu nebo v temporální krajině, poruchou čichu,
obstrukcí nosu a případně hnisavým sekretem
ve středním nebo horním průchodu
nosním.
Akutní frontální sinusitida - se projevuje
bolestmi hlavy s maximem v oblasti čela, zvýšenou
citlivostí na poklep nad postiženou dutinou,
palpační senzitivitou výstupu I. větve
n. trigeminus a často i stropu orbity postižené
strany. I v tomto případě je sliznice dutiny nosní
zarudlá, prosáklá a ve středním průduchu
nosním můžeme zastihnout hnisavý sekret.
Akutní sfenoiditida - nemusí být doprovázena
žádnými charakteristickými symptomy.
Mnohdy až neurologem indikované CT vyšetření
mozku pro silné bolesti hlavy nejasné
etiologie nás zavede správným diagnostickým
směrem. Sfenoidální dutina vyplněná tekutým
obsahem je v tomto případě často zcela náhodným
vedlejším nálezem. Pacient si obyčejně
stěžuje na bolesti nebo pocit tlaku v hlavě,
který může vyzařovat okcipitálním nebo temporálním
směrem. Může být přítomna i bolest
v hloubce za očními bulby. Obstrukce nosu,
stejně jako zvýšená sekrece nosní nejsou u izolované
sinusitidy přítomny. Zato můžeme najít
při zadní rinoskopii hojný sekret v nosohltanu
a mnohdy pozorujeme i masivní hnisavou sekreci
stékající po zadní stěně do mesofaryngu.
■ Chronický zánět
paranazálních dutin
Chronické záněty jsou definovány přítomností
zánětlivých symptomů po dobu alespoň
12 týdnů i přes adekvátní medikamentózní terapii.
Subjektivní stesky pacienta, ale i příznaky
onemocnění mohou být výrazně mírnější
a tím i diagnostika obtížná. K možným symtomům
patří pocit obturovaného nosu, zhoršení
Obr. č. 6 - koronární projekce CT VDN-bez patologického
nálezu
čichu či anosmie, přítomnost až purulentního
sekretu v nose, pocit tlaku či bolesti v hlavě,
zatékání hlenů do mesofaryngu a pokašlávání.
Pátrat musíme i po únavě, halitóze, subfebriliích,
bolestech zubů (zejména u adolescentů)
a nočním kašli. Nesmíme zapomenout,
že i u chronické sinusitidy může dojít k akutním
exacerbacím. Pro akutní exacerbaci chronické
sinusitidy je typické zhoršení již existujících
nebo objevení se nových symptomů,
které rychle reagují na podanou léčbu, zatímco
chronické potíže přetrvávají.
Při vyšetření je obvykle patrné zvýšené
překrvení sliznice v nose, hojnější sekrece různého
charakteru, zbytnělá sliznice a nebo
i přítomnost polypů v dutinách nosních, jako
jeden z projevů chronického dráždění (obr.3).
Výrazně častěji, ve srovnání s akutním průběhem
onemocnění, využíváme u těchto pacientů
zobrazovací metody (přednostně CT paranazálních
dutin), které pomohou posoudit
přesněji rozsah patologického nálezu.
Laboratorní známky zánětu nemusí být vůbec
přítomny.
■ Diagnostika sinusitidy - souhrn
Základem zůstává pečlivá anamnéza a podrobné
klinické vyšetření.
Endoskopii nosu (obr. č. 4, obr. č. 5) tedy
specializované vyšetření ORL lékařem, provádíme
u všech pacientů, kteří nezareagovali na
správně nasazenou léčbu a potřebujeme vyloučit
jiné příčiny perzistence obtíží.
Názory na optimálně načasovanou dobu
odběru materiálu na kultivaci se různí. Ten
provádíme pokud možno z oblasti středního
nosního průchodu, kde získané výsledky bývají
validnější a lépe korelují s florou přítomnou
v paranazálních dutinách. Ne vždy je prováděn
před nasazením léčby, často spíše při
plánované změně terapie antibiotiky a samozřejmostí
je v případě chronického zánětu.
Jednoznačným potvrzením původce rinosinusitidy
je punkce maxilární dutiny, prováděná
u menších dětí v celkové anestezii. Indikací
k výplachu antra je špatná odpověď na konvenční
léčbu, těžký průběh onemocnění a závažné
komplikace intraorbitální či intrakraniální
během rinosinusitidy. Podrobněji bude
pojednáno v kapitole o terapii.
K doplňujícím metodám (mnohdy se sporným
efektem, nicméně stále majícím své
stoupence) jsou řazeny diafanoskopie a ultrasonografie.
Jejich výhody tkví v tom, že pacienta
nezatěžují a je možné i opakované provedení,
případně porovnání vývoje onemocnění
v časovém odstupu.
Užití zobrazovacích metod není při jednoznačném
diagnostickém závěru v případě
akutní sinusitidy nutné. Klasické rentgenové
projekce vedlejších dutin ustupují v případě
potřeby často CT (obr.6, obr.7) vyšetření, které
je metodou volby v nejasných, chronických
či komplikovaných případech rinosinusitidy.
Zpravidla bývá indikováno spíše ORL lékařem.
MRI je jako diagnostická metoda užívána zřídka.Volíme
ji při podezření na komplikace v oblasti
orbity či nitrolební.
Laboratorní odběry krve, zejména stanovení
FW a CRP odrážejí závažnost průběhu onemocnění
a provádíme je při těžším průběhu rinosinusitidy,
v případě diagnostické nejistoty
ošetřujícího lékaře nebo u rizikových jedinců.
■ Terapie rinosinusitid
Cílem léčby je eradikace zánětu, maximální
zkrácení průběhu onemocnění a prevence
rozvoje chronického postižení dutin. Úspěšný
postup vede k odstranění obstrukce v ostiomeatálním
komplexu, obnovení mukociliárního
transportu a znovunastolení sterility ve
vedlejších dutinách nosních. Základem léčby
je konzervativní - medikamentózní přístup.
K symptomatické terapii antipyretiky přidáváme
vitamíny, dle potřeb antibiotika a dbáme
na dostatečný příjem tekutin při relativně klidovém
režimu dítěte v období akutních obtíží.Teprve
po jeho selhání uvažujeme o možném
řešení chirurgickém.
Na prvním místě je užití lokálních dekongescenčních
preparátů do nosu, ať již ve formě
kapek (u velmi malých dětí) či spreje. Ná-
28
VOX PEDIATRIAE - prosinec/2006 - č. 10 - ročník 6