vox pediatriae 5/2009 - Dětský lékař

V O X P E D I A T R I A ELéčba pooperační bolesti dítěteMUDr. Vladimír MixaKlinika anesteziologie a resuscitace FN Motol PrahaSouhrnLéčba bolesti je základním úkolem každého lékaře. Česká společnost anestézie a intenzivní medicínyvydala v tomto roce 2008 „Doporučení k léčbě pooperační bolesti“ dostupné na www.csarim.cz.Následující řádky jsou shrnutím kapitoly týkající se péče o dětského pacienta.16n Fyziologické a farmakologicképoznámkyPooperační bolest je akutní stav, rychle vznikajícía ve většině případů postupně odeznívající. Je velmidůležité, aby dítě po operaci žádnou bolest necítilo,je tedy nutno jí předcházet a ne až opožděně reagovatna bolestivé projevy pacienta. Není pravda,že dítě, zejména novorozenec či kojenec, cítí bolestméně nebo je vůči ní odolnější. Je prokázáno, žeperiferní receptory, dráhy pro vedení bolesti i korovácentra pro její vnímání jsou konstituovány a fyziologickyaktivní už ve 24. gestačním týdnu. Mechanismymodulace bolesti (tlumivé míšní neuropeptidy,endorfiny a enkefaliny, a descendentní inhibičnídráhy končící v zadních míšních rozích) jsou rovněžfunkční již v dětském věku.Absorpce léků je v novorozeneckém věku nižšínež u kojenců i dospělých jedinců. Při p.o. podání jeto pro nezralost žaludeční sliznice a nižší aciditu žaludečníšťávy, v případě intramuskulárního podání provysoký obsah vody ve svalové tkáni, vazomotorickounestabilitu a možnou centralizaci oběhu. Distribuciléků v dětském období zrychluje hyperkinetická cirkulace.Ovlivňuje ji i snížená vazba farmaka na bílkovinykrevní plasmy. Hladina albuminu je 35 g/l (45g/l u dospělého) a fetální albumin má k lékům nižšíafinitu. Koncentrace volného a tudíž účinného léku jev krevní plasmě vyšší. Rovněž zvýšený bilirubin můželék vytěsnit z vazby na plasmatickou bílkovinu a jehovolnou hladinu ještě zvýšit. Naopak větší obsah vodyv těle novorozence (70-75%, dospělý 55-60%) zvětšujedistribuční prostor pro léky rozpustné ve vodě.Nezralá hematoencefalická bariéra umožňuje průnikvětšího množství léčiva do mozku a jeho kumulaci.Tento fakt se týká především barbiturátů a opiátů.Eliminace farmak je v novorozeneckém věku závislápředevším na stupni zralosti jaterní a ledvinné tkáně.Rychlost dozrávání detoxikační schopnosti jaternítkáně je různá, udává se podle jednotlivých funkcív týdnech až měsících.Vlivem nižší perfuze ledvin v těsně postnatálnímobdobí je snížena glomerulární filtrace a tubulárnísekrece a resorpce. Vylučování léků nebo jejichmetabolitů ledvinami je zpomaleno a je nutná redukcedávky a prodloužení intervalu podávání. Renálnífunkce dozrávají přibližně v šesti měsících věku.Působení opiátů v nejnižších věkových kategoriíchje prodlouženo a nežádoucí vedlejší účinky,zejména útlum dýchání, jsou zdůrazněny. Příčinouje snadnější prostup hematoencefalickou barieroua vyšší citlivost opiátových receptorů. Abstinenčnípříznaky po vysazení se mohou dostavit již po 4-5dnech podávání. Opioidy je možno malým dětempodávat perioperačně jen pokud lze monitorovatvitální funkce a řešit komplikace jejich podání včetněumělé plicní ventilace.Morfin se používá se jak v premedikaci, tak v pooperačníanalgezii. Poskytuje analgezii a zklidnění bezpodstatného ovlivnění vědomí. Z fentanylových derivátůje převážně peroperačně používán sufentanilpro vynikající analgetické a hypnosedativní účinkya pro potlačený útlum dýchání.Dík doporučením nepodávat opiáty v bolusechse již nepoužívá piritramid a petidin. Opiátový antagonistanaloxon je užíván v titrované dávce až do10ug/kg i.v nebo i.m.. Podání naloxonu rozhodněnení standardním způsobem ukončení opiátové anestézieale prostředkem řešení předávkování opiátyvčetně intoxikace opioidní drogou.Tramadol je středně účinným analgetikem v péčio dětské pacienty dosud hojně používaným. Lze jejaplikovat p.o., per rektum i parenterálně. Netlumídýchání, pacienti nejeví známky závislosti avšaku dětí vyvolává nevolnost a zvracení.Ketamin je intravenozní disociativní anestetikum.Tab.1: Dávkování opiátů v perioperační analgezii dětí.Zdůrazněny jsou dávky které neovlivní spontánní dechovou aktivitu.jednorázová dávkakontinuální dávkamorfin 0,05-0,2 mg/kg i.m.,i.v. 0,01-0,02 mg/kg/h; 0,5-1 mg/kg/denfentanyl 1-4 ug/kg i.m., i.v. 1-2 ug/kg/hsufentanil 0,1-0,5 ug/kg i.m., i.v. 0,2-1 ug/kg/hmeperidin (pethidin) 1 mg/kg i.m, i.v.piritramid0,05-0,2 mg/kg i.m., s.c.;0,05-0,1 mg/kg i.v.nalbufin100-250 ug/kgtramadol 1-1,5 mg/kg i.v., i.m., p.o. p.r. 0,25 mg/kg/hV subanestetické dávce do 1 mg/kg je výbornýmanalgetikem s rychlým nástupem, bez psychomimetickýchúčinků ale s krátkodobým působením (10-20 minut). Indikován je k analgezii v přednemocničnípéči k ošetření a jako analgetická součást doplňovanéanestézie.Neopiátová analgetika jsou v pooperační analgeziidětí používána nejčastěji zejména v posledníchlétech kdy jsou běžně dostupné jejich intravenózníformy. Účinkují především na periferní receptoryv poškozené tkáni, mají však i centrální účinek. Jejichanalgetické působení je obecně slabší než působeníopioidů, je však možno je s nimi kombinovat nebopoužít k léčbě slabších pooperačních bolestí. Z lékůtéto skupiny jsou v péči o dětské pacienty nejčastějipoužívány paracetamol, metamizol a ibuprofen.Paracetamol je nejpoužívanějším lékem ze skupinyneopiátových analgetik. Peroperačně je podávánv i.v. formě k doplnění analgezie v rámci celkovéanestézie, v pooperační péči se používá intravenozněi rektálně již od novorozeneckého věku. Obávanýtoxický účinek paracetamolu hrozí zhruba při desetinásobnémpředávkování (viz tab. 2). Metamizolje analgetikum s přibližně stejným analgetickýmúčinkem jako paracetamol. Má i účinek antipyretický,navíc ještě spasmolytický. Je doporučovánpro děti od 3 měsíců. Nezanedbatelné je nebezpečíVOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9