vox pediatriae 5/2009 - Dětský lékař

V O X P E D I A T R I A EProblematika omrzlin, poznámky z praxeMUDr. Jaroslava ŘíhováÚstav tělovýchovného lékařství VFN PrahaSouhrnCílem léčby omrzlin je snížení pozdních následků omrznutí na co nejmenší míru. Význam má léčbavčasná (tedy zahájená už v terénu), útočná, komplexní a dlouhodobá. Zkušenosti autorky jsou v souladuse zkušenostmi zahraničních autorů, respektují výsledky klinických studií.Každá omrzlina je neúspěchem. Je zápornýmvyústěním pobytu v chladném prostředíbez dostatečné ochrany. Některým omrzlinámnemůžeme zabránit (pád do ledovcovétrhliny, pozdní záchrana, ztráta orientacev terénu, kdy roli hraje nejenom časový faktor).Omrzliny délkou léčby můžeme řaditmezi chronické rány. S nárůstem outdoorovýchaktivit u mladistvých (skialpinismus,skateboarding, horolezectví, vysokohorskáturistika), kdy nemůžeme vyloučit nešťastnoupříhodu, zvrat počasí, zranění a následnéomrznutí, narůstá význam znalosti efektivníléčby omrzlin.Omrzlina je akutní postižení tkáně chladempod 0°C za teplot -2°C a méně, v závislostina délce expozice chladu a jiných rizikovýchfaktorech. Dochází k fyzikálnímu poškozeníbuněk, k tvorbě ledových krystalů v intracelulárnía extracelulární tkáni. Vasokonstrikcese střídá s vasodilatací, vzniká otok a ischémietkáně, dle stupně omrzliny i s vývojemnekróz.Omrzliny stupeň 1 stupeň 2 stupeň 3 stupeň 4končetinrozsah počáteční nepřítomnost počáteční leze na počáteční leze počáteční lezeleze (den 0) po počáteční leze distálním článku na středním a na karpu/tarsurychlém rozehřátíObr. č. 1: Omrzlina 3.stupně před úplnou léčbou, pacientdostal jen vasodilatační léky po rozehřátí.Tab.1: Francouzská klasifikace (Cauchy et al.), Wilderness andEnviromental Medicine, 12, 248- 255 (2001)proximálnímčlánkuscintigrafie není třeba snížené absence absenceskeletu (den 2) vychytávání vychytávání vychytáváníisotopu isotopu v oblasti isotopu v oblasticelého prstu karpu/ tarsupuchýře (den 2) nejsou čirý obsah hemorrhagický hemorrhagicképuchýřů obsah puchýřů puchýře nana prstu karpu/tarsuprognóza (den 2) žádná amputace amputace amputace prstu vyšší amputaceměkkých tkání± systémovépostižení± sepsekonečný stav bez následků ztráta nehtu následky následkyomezující funkci omezující funkciObr. č. 2: Stav za 6 měsíců komplexní léčby (Trental,ACP, oxygenoterapie (HBO), Wobenzym, Betadine, chirurgickéošetření)Roli hraje a) predispozice u některýchnemocí (nemoci periferních tepen, vazoneuróza,M. Raynaud, diabetes mellitus, hypothyreosa),užívání některých léků (betablokátory),kouření, tak časté u mladistvých,alkohol, b) nedostatečná výživa a hydratace(zanedbávané u celodenního lyžování či túr)c) špatné vybavení (nevhodné boty, rukavice,tísnící mačky, sněžnice) d) zvraty počasí,vítr e) nedostatečná aklimatizace v horách(případy rodičů, kteří berou své tříleté dětido Alp do 3000 m n.m., či šestileté děti doHimalájí).Z klinického hlediska lze omrzliny dělitna povrchní (1. a 2. stupeň, kdy nedocházíke ztrátě tkání a je zhojení ad integrum)a hluboké (3. a 4. stupeň, zhojení většinous defektem tkáně). Pokud je léčba 3. stupněomrzliny zahájena včas a je komplexní,nemusí ke ztrátě tkáně dojít. Proto je kladentak veliký důraz na tuto charakteristiku léčby(viz obr. č. 1 a 2).V diagnostice a určení rozsahu léčby lzevyužít doporučení francouzských autorů, tzv.klasifikace dle Cauchy et al. (tab.1). Zevnívyšetření nám ne vždy dovolí určit rozsahpostižení tkání, zpočátku se všechny omrzlinyjeví stejně, jako 1. a 2. stupeň. Teprve vývojv dalších dnech dovolí hloubku postiženíurčit. Francouzští lékaři s úspěchem používajív diagnostice tíže omrzliny dvoufázovou,u nás třífázovou scintigrafii kostí, pomocí99Te. V retrospektivní studii těchto autorůbyla zjištěna korelace mezi vychytávánímizotopu 99Te v kostní tkáni a jeho absencía úrovní nutné amputace. Také podle změn22VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9