vox pediatriae 5/2009 - Dětský lékař

V O X P E D I A T R I A Epři pobytu ve velehorách v zahraničí, v odlehlýchlokalitách), je nutné, aby laik, provozujícíextrémní sportovní aktivity, zahájil léčbu užv terénu. S možností omrzlin je nutné počítati v létě a je nutné se vybavit příslušnými lékyna první pomoc. Odklad léčby až po návratuz hor může značně zhoršit prognózu.Co může použít poučený laik: a) acylpyrinb) enzymy volně prodejné (Wobenzym 3x10u dospělých, u dětí 1 tbl/kg váhy/den),c) pentoxyphyllin (Trental – pokud už dotyčnýv minulosti omrzl, zná užívání léku a nejdesoučasně o celkové prochlazení), d) doplnittekutiny, tato skutečnost byla zanedbanáu všech předchozích případů (viz obrazovádokumentace), e) jsem – li mimo ČR, jeduco nejrychleji domů (po primárním ošetření),ať už z důvodů úrovně péčev dané zemi, ale i proto, že léčbaje dlouhodobá a také drahá. Jedudomů s výše uvedenou léčbou!! Vevšech sledovaných případech, sekterými jsem se setkala, byla léčbabuď neúplná (ve Francii v Chamonix,v Bolivii v La Pazu, v Kyrgyzii,v Kabardino – Balkarské republice)nebo zcela chybná (v Kanadě).V České republice léčba dopadladobře, pokud lékaři respektovaliníže udané schéma.Porovnání mých dosavadníchzkušeností a tedy i mé doporučenínejaktuálnější léčby omrzlin seshoduje s doporučeními zahraničníchautorů v základních lékových skupinách(aspirin, nesteroidní antirevmatika, vasodilatačníléky, prostaglandiny, enzymy, heparin,dextran, hemodiluce, analgetika, antibiotika,oxygenoterapie - HBO).Shrnutí léčby(v souladu se zahraniční literaturou):• omezení dalších tepelných ztrát, celkovézahřátí• doplnění cirkulujícího objemu (hemodiluce,p.o., i.v.)• vasodilatace a zlepšení krevního průtoku,mikrocirkulace a reologických vlastnostíkrve – pentoxiphyllin (Trental), enzymy(Wobenzym, Phlogenzym), alfa – sympatolytika(Deprazolin), prostaglandiny(Prostavasin, Ilomédine, Iloprost)• prevence trombotizace či rozrušení jižvzniklých trombů – tj. podávání lékůs antiagregačním, antikoagulačnímObr. č. 8: Doléčování v domácím prostředí, 41. den od počátku léčby, celková dobaléčení 11 měsícůa fibrinolytickým efektem – Acylpyrin,ibuprofen, heparin, proteolytické enzymy(Wobenzym, streptokináza, urokináza)• protiotoková léčba (Wobenzym, Reparil),polohování• analgetická léčba (léky typu NSA,Wobenzym)• prevence či léčba systémové infekce(antibiotika, Betadine)• oxygenoterapie (HBO)• nejnovějším trendem s cílem co nejrychlejiobnovit arteriální zásobení postižené tkáněje proteolytická léčba, i.a. podávanýheparin, Papaverin, Tenecteplase (TNK),Reteplase. Tento výkon je ale nutné svěřitintervenčním radiologům, angiochirurgům.Úspěšnost této léčby je uváděna 68 %, čiliv tomto poměru je pacient uchráněn amputace.Citace dle George R. Edmonsona MDz Hospital St. Paul Minnesota (Society ofInterventional Radiology)• přeočkování proti tetanu• samozřejmostí je lokální péče o ránu,která je dlouhodobá, s preferencí vlhkéhokrytí, s podporou granulace a epitelizace.V domácím prostředí se osvědčily koupelev měsíčku zároveň s rehabilitací končetin,zvlhčování krytí borovou vodou, nekrózy selépe odlučují (viz obr. č. 8)• psychologická podpora nemocného, léčeníje dlouhodobé, často jsou residua, ať jižjde o funkční, či anatomické defekty• u všech léků je nutné respektovat pravidladaná pro léčbu dětíPřevážnou část léků lze podávat ambulantně,vyjma heparinu a prostaglandinů i.v.či i.a.. V prvním případě mé léčby omrzlinjsem k tomu byla vlastně donucená, neboť21 - letého mladíka nikdo nechtěl hospitalizovat.Také oxygenoterapii, s kterou mámdobré zkušenosti, lze absolvovat ambulantně.V tomto roce ale VZP indikaci omrzlink léčbě HBO zrušila, jediná cesta by byla indikacepřes nehojící se chronickou ránu, cožčasto těžké případy omrzlin bývají. V léčběostatních nemocí máme snahu léčbu minimalizovats maximálním efektem. U léčbyomrzlin toto neplatí, zde se musíme snažito léčbu vyčerpávající všechny možnosti.Nebojte se léčit omrzliny; jen léčba rychlá,úplná a dlouhodobá vede k dobrému efektua sníží pozdní následky omrzlin. Při léčběpozdních následků se osvědčily amlodipiny(Presid, Cardilopin), pentoxyphylliny(Trental), proteolytické enzymy (Wobenzym,Phlogenzym).Nejčastější chyby, se kterýmijsem se setkala:• neúplná či pozdní léčba (jenrozehřátí, vasodilatace, analgetika,ve druhém případě lékařv Kanadě podal jen acylpyrin,antibiotika a pacienta si pozvalaž za 3 týdny!! Pak jen konstatoval,že je nutná amputacevšech prstů).• spěchání s amputací; jak bylořečeno, není-li sepse, čekat 1až 1,5 měsíce na demarkacitkání. Profituje z toho pacient.• neschopnost se poučit z literaturyči ze zkušeností jiných lékařů.Co říci závěrem, aneb stručné shrnutí:• do hor jedu poučen a vybaven nejen nasport, ale i s léky• léčbu zahajuji co nejdříve, již v terénu• nezapomínat na doplňování tekutin (červenánit spojující všechny popisované případy)• je nutné sledovat diskomfort tkání, vzájemněse kontrolovat („jen pocit shrnutéponožky“ bývá mylný)• léčba musí být dlouhodobá a komplexní, jenutné čekat na demarkaci tkání• postižená tkáň je v dalších letech náchylnějšík omrznutí• při rozhodování, v diagnostice a léčbělze s výhodou použít třífázovou scintigrafiikostí s 99Te, vyšetření může ordinovati praktický lékař, cena vyšetření je přibližně800 – 900 Kč.n24VOX PEDIATRIAE • květen/2009 • č. 5 • ročník 9