Referenceprogrammet for hysterektomi på benign indikation

3.3.1 Total abdominal hysterektomi (TAH)
Incisionsteknik
Valg af incisionstype til benign gynækologisk operation er dårligt belyst. Der er flere forhold, som bør tages
i betragtning: bugvæggens anatomi, type af kirurgi, komplikationer og kosmetisk resultat. Transversal incision
giver de bedste adgangsforhold ved kirurgi i det lille bækken, mens der ved kombinationen af nedre og øvre
abdominalkirurgi (canceroperationer) opnås bedst adgang ved vertikal incision (31). Ved abdominalkirurgiske
operationer er incidensen af facieruptur 1,0% (46/4.480) ved vertikal incision og 0,3% (15/4.365) ved transversal
incision (31). Dette har dog ikke kunnet bekræftes i en casekontrolundersøgelse af gynækologiske/
obstetriske operationer (32). Ligeledes er incidensen af incisionale hernier mindre ved transversal incision, og
der er færre postoperative komplikationer samt mindre analgetikaforbrug end ved vertikal incision (31, 33).
Betydningen af incisionsteknik for operationskomplikationer ved gynækologiske operationer er ikke undersøgt
i randomiserede undersøgelser. Kvinder, der skal hysterektomeres, foretrækker en transversal incision, idet
denne giver det kosmetisk mest acceptable resultat (34).
D Forventes det at der udelukkende skal foretages bækkenkirurgi anbefales en transversal incision, idet
denne synes at give færre komplikationer og bedre kosmetisk resultat end en vertikal incision (IV).
3.3.2 Subtotal abdominal hysterektomi (SAH)
SAH vælges ofte på baggrund af en formodning om bedre postoperativ seksualfunktion end efter total hysterektomi.
Desuden kunne bevaring af cervix medføre bedre suspension af vaginaltoppen på længere sigt, men
der findes ingen sufficiente studier, som har undersøgt forekomsten af descensus efter SAH versus total
abdominal hysterektomi (TAH). Imod valg af SAH taler risiko for persisterende vaginalblødning samt en
formentlig minimal risiko for cervikal stumpcancer. Ved subtotal hysterektomi foretages som regel fjernelse
af det cervikale cylinderepitel gennem et omvendt keglesnit suppleret med elkoagulation (35).
3.3.3 Sammenligning af TAH og SAH
De to operationstyper er sammenlignet i fire randomiserede kontrollerede undersøgelser (29, 36-38). Operationstiden
var ca. 15 min kortere for SAH end for TAH (39), ligesom den peroperative blødning var signifikant
mindre, dog af beskeden størrelse så det var uden kliniske konsekvenser for antallet af blodtransfusioner
(37). Hyppigheden af operationskomplikationer var ens ved de to operationstyper (39). Dog fandtes postoperativ
febrilia hos 19% efter TAH sammenlignet med 6% efter SAH, hvilket medførte, at flere fik
antibiotika i efterforløbet efter TAH (37). Persisterende cyklisk vaginalblødning fandtes varierende fra 7%
(37) til 20% (39) efter SAH. Data giver ikke mulighed for at vurdere, hvordan cervikalkanalen er behandlet,
og forskelle heri kan være en del af forklaringen på variation i hyppigheden af persisterende blødning. Efter
TAH fandtes i det danske studie færre med urininkontinens end efter SAH; hos nogle forsvandt de
præoperative gener, og færre fik nye inkontinensgener (39). Imidlertid var der i det engelske studie og i det
amerikanske 2 år postoperativt ingen forskel i symptomer fra blære og tarm eller i seksualfunktion (37, 38)
(se endvidere afsnit 7.8). Vurdering med quality of life spørgeskema påviste heller ikke nogen forskel mellem
de to operationsmetoder efter et års observation (40).
A Der er ingen sikker forskel mellem TAH og SAH målt på operationskomplikationer, seksualfunktion,
urinvejsgener eller livskvalitet efter et års opfølgning (Ib).
& Patienter skal præoperativt informeres om risiko for persisterende cyklisk vaginalblødning og anbefales
fortsat cervikal dysplasiscreening efter SAH.
3.4 Vaginal hysterektomi (VH)
VH omfatter en række operationsmetoder, hvor uterus fjernes nedefra.
3.4.1 Kontraindikationer
Traditionelle kontraindikationer for vaginal hysterektomi er uterusstørrelse over 280 g, tidligere bækkenkirurgi,
tidligere bækkeninflammation, endometriose, nulliparitet, fikseret uterus, samtidig adnexpatologi og evt.
tidligere sectio (41-43). Dette har været anfægtet i flere studier gennemført af erfarne operatører (44-49). I
ét studie har man fjernet uteri med vægt over 450 g ved VH med såvel kortere operationstid som lavere
frekvens af komplikationer end ved TAH og laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi (LAVH) (43).
Graden af descensus og mobiliteten af uterus fandtes at være de betydende faktorer for mulig VH. De eneste
kontraindikationer for denne procedure er angivet til at være endometriosebetingede adhærencer samt fibro-
Referenceprogram for behandling af patienter med hysterektomi på benign indikation 20