Referenceprogrammet for hysterektomi på benign indikation

gennemgår hysterektomi. Der er ikke evidens for, at administrationsformen (peroral, intravenøs, intramuskulær)
spiller en rolle for den analgetiske effekt (236).
A NSAID har, uanset præparat, god analgetisk effekt og medfører reduceret opioidforbrug ved hysterektomi
(Ia).
A Der er ikke forskel i administrationsform (peroral, intravenøs, intramuskulær) hvad angår maksimal
analgetisk effekt (Ia).
Bivirkninger ved NSAID
Ved behandling med NSAID skal potentialet for specielt renale, hæmatologiske og gastrointestinale bivirkninger
tages i betragtning. Her skal specielt blødning kommenteres. NSAID har via indvirkning på trombocytternes
aggregationsevne potentiale til at bevirke øget blødning fra operationsstedet. Der er så få data fra
randomiserede, kontrollerede undersøgelser vedrørende blødning i forbindelse med gynækologisk laparotomi
med og uden brug af NSAID, at valide konklusioner ikke kan udledes (234, 237-244).
Ved sammenligning af ketorolac, diclofenac og ketoprofen fandtes ingen forskel i incidens eller bivirkningsprofil
mellem præparaterne (245). Da der ikke var en placebogruppe inkluderet, kunne konklusioner vedrørende
blødningsrisici forårsaget af NSAID per se ikke udledes.
I et kohortestudie af over 7.000 kirurgiske patienter, som fik parenteral ketorolac versus opioider, fandtes
ikke øget risiko for blødning fra operationsstedet efter en bred gruppe af kirurgiske indgreb. Til gengæld
fandtes en lille øget risiko, svarende til NNH på ca. 250 for gastrointestinal blødning hos patienter, som
fik ketorolac. Risikofaktorer for alvorlig gastrointestinal blødning syntes at være høj alder, høj dosering og
behandling i mere end fem dage. Subgruppeanalyse af patienter, som gennemgik hysterektomi, er ikke foretaget
(246).
Blødningsrisiko forårsaget af NSAID i forbindelse med tonsillectomi på både børn og voksne er nylig undersøgt
i et systematisk review (247). Blødnings parametre er opgjort som intraoperativt blodtab, postoperativ
blødning, genindlæggelse og reoperation på grund af blødning. Kun reoperation pga blødning var signifikant
hyppigere ved behandling med NSAID med NNT 60.
C* Der er ikke dokumentation for, at NSAID medfører øget risiko for betydende blødning fra operationsstedet
ved hysterektomi, men data er mangelfulde (IIb).
C* Ketorolac bør anvendes i mindste effektive dosis (ca. 15 mg), i den korteste tidsperiode og med
forsigtighed hos ældre for at undgå gastrointestinal blødning (IIb).
A Der er ingen forskel i incidens eller profilen af bivirkninger mellem ketorolac, diclofenac eller ketoprofen
ved korttidsbehandling af postoperative smerter (Ib).
Kombinationen NSAID og tromboseprofylakse med fx lavmolekylære hepariner (LMWH) har været under
mistanke for at kunne bevirke en øget blødningsrisiko. Data fra et stort multicenterstudie (RCT) viste, at
behandling med LMWH og NSAID gav en tre gange øget risiko for sårblødning, svarende til NNH på 86
(184). Fra de nævnte data kan ikke udledes, om den øgede blødningsrisiko skyldtes kombinationen LMWH
og NSAID eller LMWH i sig selv. Mindre randomiserede undersøgelser vedrørende effekten af behandling
med LMWH∫NSAID ved hoftealloplastik har ikke kunnet dokumentere en øget blødningsrisiko ved
NSAID-behandling (248-250). Der foreligger ingen data specifikt for hysterektomipatienter.
6.3.3 COX-2-hæmmere
Specifikke COX-2-hæmmere har åbnet muligheden for færre gastrointestinale- og hæmostatiske bivirkninger,
mens forholdene omkring renale bivirkninger er uafklarede (251). Den analgetiske effekt af COX-2-hæmmere
kan sidestilles med effekten af konventionelle NSAID ved postoperative smertetilstande (252). Kun relativt
få data vedrørende den potentielle reduktion af bivirkninger omhandler hysterektomerede patienter (253).
I undersøgelsen påvistes signifikant mindre peroperativ blødning (ca 100 ml) hos de patienter der fik COX-2hæmmer
versus NSAID, hvorvidt dette øger morbiditeten/rekonvalecensperioden efter hysterektomi er uvist.
COX-2-hæmmere forårsager en øget risiko for tromboemboliske tilfælde efter langtidsbehandling (254, 255).
Referenceprogram for behandling af patienter med hysterektomi på benign indikation 34