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Script – R1003 DVO Spezialkurs – 24.04.2010 Völklingen �� Vitamin D-Supplementation: Dosis, Applikationswege, Zielwerte �� Lektion 3 – Dr. med. Bettina Stamm Denkt man über eine Behandlung mit Vitamin D nach, wird man sich zunächst das Therapieziel vor Augen führen. Prinzipiell sollte eine Supplementierung einen „Normalzustand“ herstellen. Allerdings muss man im Hinblick auf den Vitamin-D-Status davon ausgehen, dass der in unseren Breiten gerade in den älteren Populationsgruppen anzutreffende „Normalzustand“ sicherlich nicht den „Optimalzustand“ repräsentiert. In den letzten Jahren wurde eine intensive Diskussion darüber geführt, ab welchem 25-OH-D 3-Serumspiegel von einer suffizienten Vitamin-D-Versorgung auszugehen ist. Als „normal“ wird in den meisten deutschen Labors ein 25-OH-D 3-Serumspiegel > 10 ng/ml in den Wintermonaten und > 20 ng/ml im Sommer deklariert. Diese Werte leiten sich vom Mittelwert einer nicht-rachitischen bzw. nicht- osteomalazischen Population ab. Inzwischen wurde weitgehende Übereinstimmung dahingehend erzielt, dass bei 25-OH-D 3- Serumspiegeln von < 7 ng/ml (< 17,5 nmol/l) von einem schweren und solchen < 30 ng/ml (< 75 nmol/l) von einem insuffizienten Vitamin-D-Versorgungsstatus auszugehen ist. Ab einem Spiegel von 30 ng/ml besteht ein suffizienter Vitamin-D-Status; optimal sind 25-OH-D 3-Serumspiegel von 40 – 70 ng/ml (100 – 175 nmol/l). So sollte man durch die Supplementierung folglich Serumspiegel in diesem Bereich fokussieren. Eine Vitamin-D-Intoxikation, die das Risiko für die Entwicklung einer Hyperkalziämie, einer Hyperphosphatämie und/oder einer Hyperkalziurie birgt, ist erst bei 25-OH-D 3-Serumspiegeln > 150 ng/ml (> 375 nmol/l) zu erwarten. Zur Überprüfung, mit welchen Vitamin-D-Dosierungen eine sichere Behandlung ohne eine Gefahr der Überdosierung durchführbar ist, wurden in den letzten Jahren zahlreiche Untersuchungen durchgeführt. Dabei konnte durch verschiedene Studien gezeigt werden, dass selbst durch eine über mehrere Monate durchgeführte Supplementierung mit 10000 IE/die keine Überdosierung mit der Folge pathologisch erhöhter 25-OH-D 3-Serumspiegel erreicht wird. Mit den in der Behandlung der Osteoporose üblichen Cholecalciferol-Dosierungen von 400 – 1000 IE/die werden bei Vitamin-D-defizienten Personen oft keine optimalen, ja selbst keine normalen Serumspiegel erreicht. Angesichts der Ergebnisse mehrerer Interventionsstudien mit verschiedenen Vitamin-D-Dosierungen leitete Heaney folgenden Zusammenhang zwischen der verabreichten Cholecalciferoldosis und dem zu erwartenden Anstieg des 25-OH-D 3-Serumspiegels ab: pro Steigerung der Zufuhr um 400 IE/die lässt sich ein Anstieg des 25-OH-D 3-Serumspiegels von ca. + 2,8 ng/ml (+ 7 nmol/l) erzielen. Daraus folgt, dass eine Behandlung mit 2000 IE/die einen Anstieg um ca. 14 ng/ml (35 nmol/l) und mit 4000 IE/die einen solchen um ca. 28 ng/ml (70 nmol/l) erwarten lässt. Vor dem Hintergrund, dass der durchschnittliche 25-OH-D 3-Serumspiegel hierzulande um 16 ng/ml liegt, ist eine tägliche Cholecalciferolzufuhr von 2000 IE somit gerade ausreichend, um einen normalen 25-OH-D 3- Serumspiegel zu erreichen. Fokussiert man als Therapieziel den Optimalbereich, ist eine Dosis von 3000 – 4000 IE/die zu verabreichen. Dabei spielt es keine Rolle, ob die genannte Tagesdosis täglich oder als kumulative Dosis (z.B. 20000 IE wöchentlich oder 100000 IE monatlich) gegeben wird. Bei Patienten mit einem Malabsorptionssyndrom kann eine parenterale Applikation vorteilhaft sein. Diskussionen gab er immer wieder darüber, ob der Behandlungseffekt von Vit.-D 3- Präparationen gegenüber Ergocalciferol-(=Vit.-D 2)-Präparaten, die im anglo-amerikanischen und in Frankreich weit verbreitet sind, vorteilhaft sein könnten. Dies konnte in einer prospektiven 2008 publizierten Studie widerlegt werden. Mit gleichen Dosierungen konnte ein äquipotenter Therapieffekt erzielt werden, Literatur: Heaney RP et al. Am J Clin Nutr 2003; 77 : 204 Holick MF et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 : 677 Adams JS, Hewison M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 : 471 Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 12 von 42
Script – R1003 DVO Spezialkurs – 24.04.2010 Völklingen �� Block II Vitamin D und Sturzvermeidung �� Lektionen 5, 6 und 7 – Prof. Dr. med. Johannes Pfeilschifter �� Wirkungen von Vitamin D auf die Skelett-Muskulatur Vitamin D wirkt anabol auf die Typ II Fasern der Skelettmuskulatur. Diese Wirkungen werden zum Teil genomisch über nukleäre Vitamin D-Rezeptoren und z.T. nichtgenomisch über Zellmembranassoziierte Wirkungen vermittelt. Möglicherweise wirkt Vitamin D auch über die Modulation von Serum PTH indirekt auf die Muskulatur. (Ceglia 2009; Pfeifer et al., 2002). Fazit: Vitamin D wirkt anabol auf die Skelettmuskulatur. Ceglia L. Vitamin D and its role in skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Nov;12(6):628-33. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Vitamin D and muscle function. Osteoporos Int. 2002 Mar;13(3):187-94. �� Wirkung von Vitamin D auf die Muskelkraft Eine Osteomalazie geht mit einer proximal betonten Muskelschwäche, diffusen Muskelschmerzen, Gangstörungen und funktionellen Beeinträchtigungen einher (Pfeifer et al., 2002). Ältere Frauen mit einer 25-Hydroxy-Vitamin-D-Serumkonzentration < 20 ng/ml haben eine verminderte Handgriffstärke, eine vermehrte Schwankneigung und eine geringere Gehgeschwindigkeit (Annweiler et al., 2010, Dam et al., 2008; Dhesi et al., 2002; Isaiha et al., 2003; Inderjeeth et al., 2007; Visser et al., 2003). Einige Studien haben auch für 25-Hydroxy-Vitamin D-Konzentrationen zwischen 20 und 30 ng/ml muskuläre Defizite im Vergleich zu höheren Vitamin D- Serumkonzentrationen gezeigt (Annweiler et al., 2010; Wicherts et l., 2007). Das muskuläre Defizit ist durch eine Supplementierung mit Vitamin D reversibel. In der Studie von Pfeifer et al. (2008) verbesserte sich die Quadrizeps-Kraft durch die tägliche Gaben von 800 IE täglich um 8%, die Körperschwankung um 28% und der „Timed up and goTest“ konnte um 11% schneller ausgeführt werden. Fazit: Ein Vitamin D-Mangel geht mit einer verminderten Muskelkraft und Koordination einher. Annweiler C, Schott AM, Montero-Odasso M, Berrut G, Fantino B, Herrmann FR, Beauchet O. Cross-sectional association between serum vitamin D concentration and walking speed measured at usual and fast pace among older women: The EPIDOS study. J Bone Miner Res. 2010 Mar 4. [Epub online] Dam TT, von Mühlen D, Barrett-Connor EL. Sex-specific association of serum vitamin D levels with physical function in older adults. Osteoporos Int. 2009 May;20(5):751-60. Epub 2008 Sep 19. Dhesi JK, Bearne LM, Moniz C, Hurley MV, Jackson SHD, Swift CG, Allain TJ. Neuromsukular and psychomotgor function in elderly subjects who fall and the relationship with vitamin D status. J Bone Miner Res 17:891-897, 2002 Inderjeeth CA, Glennon D, Petta A, Soderstrom J, Boyatzis I, Tapper J. Vitamin D and muscle strength in patients with previous fractures. N Z Med J. 2007 Sep 21;120(1262):U2730. Isaia G, Giorgino R, Rini GB, Bevilacqua M, Maugeri D, Adami S. Prevalence of hypovitaminosis D in elderly women in Italy: clinical consequences and risk factors. Osteoporos Int. 2003 Jul;14(7):577-82. Epub 2003 Jul 11. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW. Vitamin D and muscle function. Osteoporos Int. 2002 Mar;13(3):187-94. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Suppan K, Fahrleitner-Pammer A, Dobnig H. Effects of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community-dwelling older individuals. Osteoporos Int. 2009 Feb;20(2):315-22. Epub 2008 Jul 16. Visser M, Deeg DJ, Lips P; Longitudinal Aging Study Amsterdam. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5766-72. Wicherts IS, van Schoor NM, Boeke AJ, Visser M, Deeg DJ, Smit J, Knol DL, Lips P. Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jun;92(6):2058-65. Epub 2007 Mar 6. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 13 von 42
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