Script R1003 Völklingen Web

Script – R1003 DVO Spezialkurs – 24.04.2010 Völklingen
- u./o. gestörte enterale Resorption (Malabsorption) jedweder Genese
- u./o. gesteigertem Ca-Verlust über die Niere (Hyperkalziurie) oder Darm mit/ohne
begleitenden Vitamin D-Mangel.
sHPT renaler Genese:
- z.B. bei chronischer Niereninsuffizienz (cNI, CKD) mit verminderter renaler Calcitriol-
Synthese und gesteigerter renaler P i-Retention (ab GFR < 60 ml/min)
=> kompensatorischer sHPT.
Der gegenregulative sHPT bei Vitamin D-Insuffizienz u./o. zu niedriger Ca-Zufuhr/-Absorption
bzw. erhöhtem Ca-Verlust befindet sich immer in einem Circulus vitiosus mit ständigem Zwang zur
Steigerung:
Beispiel:
- Aufgrund verminderter enteraler Ca-Absorption wird bereits bei diskretem Abfall des
ionisierten Serum-Ca die PTH-Sekretion stimuliert, die ihrerseits - neben der Ca-
Reabsorption in der Niere - vor allem die osteoklastär-vermittelte Ca-Resorption aus
dem Knochen steigert.
- Daneben stimuliert sie auch die 1.25(OH) 2D 3-(Calcitriol-) Synthese in der Niere, um
dadurch die enterale Ca-Resorption zu verbessern.
- Wenn gleichzeitig ein Vitamin D-Mangel mit 25(OH)D 3-Spiegeln < 30 ng/ml und
eine eingeschränkte Nierenfunktion mit GFR < 60ml/min vorliegt, ist aufgrund des
Substrat-Mangels an Vitamin D sowie der eingeschränkten renalen 1a-Hydroxylase-Aktivität
die Calcitriol-Synthese nicht nur in der Niere, sondern auch die lokale autokrine Calcitriol-
Synthese in der Nebenschilddrüse soweit beeinträchtigt,dass der sHPT nicht mehr suffizient
supprimiert werden kann.
- Falls die Korrektur des Vitamin D-Defizits u./o. Ca-Defizits ausbliebt, kommt es
zwangsläufig zur fortgesetzten kompensatorischen Steigerung des sHPT.
- Die Folge der ungebremsten sHPT-Wirkung am Knochen ist der beschleunigte
Verlust am Knochenmasse und –Struktur mit Zunahme der Fragilität des Knochens.
Da diese Risikokonstellation für die Entwicklung eines sHPT sehr häufig (in fast allen Fällen)
bei Patienten mit Osteopenie/Osteoporose vorzufinden ist, ist es leicht verständlich,
- dass sich bei ihnen ein unzureichend behandelter sHPT deletär auf den weiteren
Osteoporose-Verlauf auswirken wird, selbst wenn eine knochenspezifische Therapie
durchgeführt wird. In diesen Fällen ist ein Therapieversagen vorprogrammiert.
- Dieser Gesichtspunkt wird allgemein, auch in der aktuellen DVO-Leitlinie 2009, noch
unterschätzt.
Hohe Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz (CKD), Stadium 1-3 bei Osteoporose-
Patienten in Deutschland.
- Pro Altersdekade nimmt die GFR der Niere aufgrund der altersbedingt fortschreitenden
Nephrosklerose um 5ml/min/1.73m 2 ab.
- Dies bedeutet, dass sich ab dem 40 Lebensjahr jeder bereits rechnerisch im CKD-
Stadium 2 befindet (GFR: 60-90 ml/min), ab dem 60. Lebensjahr bereits im Stadium
3 (GFR: 30-60ml/min).
- Da Osteoporose-Patienten i.d.R. älter sind (> 50 Jahre), sind diese zwangsläufig aufgrund
ihres Alters auch niereninsuffizient im Stadium 2 oder 3.
- Zahlenmäßig befinden sich in Deutschland ca. 8.48 Millionen Mitbürger in den CKD-
Stadien 1-3.
- Nach Schätzungen aus großen Therapie-Studien müssten ca. zwei Drittel der 7.8
Millionen Osteoporose-Patienten davon betroffen sein und sich im CKD-Stadium 1 -3
befinden.
- Deshalb gelten für den größten Teil der Osteoporose-Patienten zusätzlich die
pathophysiologischen Gesetzmäßigkeiten der Entwicklung des sHPT bei chronischer
Niereninsuffizienz.
Pathogenese des sHPT bei progredienter chronischer Niereninsuffizienz:
- Bereits mit dem Abfall der GFR ab < 90 ml/min nimmt in der Niere die Synthese-
Reserve der tubulären 1a-Hydroxylase für Calcitriol ab.
- Bei GFR-Abfall auf 60ml/min und tiefer setzt die P i-Retention mit Anstieg des
Serum-P i ein.
- Das erhöhte Phosphat stimuliert seinerseits die PTH-Sekretion in der Nebenschilddrüse,
mit dem Ziel, über den sHPT die P i-Sekretion in der Niere soweit zu steigern, damit
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