Rechtsmedizin Vorgeschichte - Institut für Rechtsmedizin ...

Rechtsmedizin
Thanatologie
- Einführung
- Sterben, Tod, Todeszeitschätzung
- Frühe und späte Leichenveränderungen
- Leichenschau und Obduktion
- Identifikation, Plötzlicher natürlicher Tod
© Prof. Dr. med. Rudolf Wegener
Institut für Rechtsmedizin der Universität
Rostock
Hinweise: Sachdarstellung in stark verkürzter Form
für Vorlesungszwecke; Änderungen vorbehalten

Rechtsmedizin - Literaturhinweise
• Rechtsmedizin systematisch
– R. Penning
– ISBN 3-89599-104-X
– UNI-MED 1997
• Ökologisches Stoffgebiet
Duale Reihe
– Hrsg. A.u. K. Bob
– ISBN 3-13-117543-5
– Hippokrates Verlag 1999/2002
• Praxis Rechtsmedizin
– Hrsg. B. Madea
– ISBN 3-540-43885-8
– Springer 2003
• Die ärztliche Leichenschau
– B. Madea (Hrsg.)
– ISBN 3 - 540 - 64476-8
– Springer 1999
• Forensische Medizin
– O. Prokop und W. Göhler
– VEB Volk und Gesundheit 1975
– Antiquarisch (spez. Interessenten)
• Handbuch Rechtsmedizin I, II
– Hrsg. Brinkmann/Madea (1)
– Hrsg. Madea/Brinkmann (2)
– Springer 2003
We2007/2008 2

Rechtliche Relevanz von Todesfällen
[n = 900.000 pro Jahr in Deutschland]
• Rechtliche Relevanz nicht vorhanden [ (ca. (75 %) ]
– Medizinische Anamnese bekannt
– Todesursache plausibel
• Rechtliche Relevanz nicht auszuschließen
[ ca. 200 000 ( 20 - 24 %) ]*
– Medizinische Vorgeschichte unklar
– Plötzlicher Tod, Todesursache unbekannt
– Begleitumstände unklar bzw. problematisch
• Rechtliche Relevanz offenkundig [ ca. 12 000 (1-2 %) ]
– Fremdverschulden bekannt oder möglich
– Identität des Verstorbenen nicht sicher
Gefahr der forensischen Fehleinschätzung - Dunkelfeld
We2007/2008 3

Rechtsmedizin/Gutachtenmedizin/Strafgesetzbuch
- Rechtlicher Ausgangspunkt -
Peinliche Halsgerichtsordnung (Karl V. 1524, Reichstag zu
Nürnberg, Constitutio Criminalis Carolinae - CCC)
– Erstes deutsches Strafgesetzbuch
– Forderung einer der Sache verständigen Person (Arzt),
ausgenommen Kindestötung (Hebamme)
– Prüfung der Schuldfähigkeit Jugendlicher und Geisteskranker
We2007/2008 4

Rechtsmedizin - Institutionalisierung
• Obduktion bei dubiosen Todesällen (Universität Bologna 1302)
– Mehrere Obduzenten
– Verfassen eines Obduktionsprotokolles (Kasuistik des Azzolino)
• 1. „modernes“ Lehrbuch: Quaestiones medico-legales 1621
(Paolo Zacchia, päpstlicher Leibarzt - „Vater“ der Gerichtsmedizin)
– Vergiftungen, vitale und postmortale Verletzungen
– Virginität, Vergewaltigung, Schwangerschaft, Geburt
– Ärztliche Kunstfehler
• Gerichtsmedizin als universitäres Lehrfach (ab 17. Jahrh.)
– Leipzig, Halle, Göttingen, Erlangen, Königsberg, Rostock u.a.
• Allgemeine Totenschau in Wien (1754)
• Institute für Gerichtsmedizin in Wien (1829) und Berlin (1856)
We2007/2008 5

Sterben und Tod: Hirntod = Individualtod
• Agone
• Vita reducta
• Klinischer Tod
• Vita minima
vital
(Reversibilität)
supravital / postmortal
(Irreversibilität)
Partialtodreihe postmortale Reaktionen und Veränderungen
•ZNS
•Herz
• Leber
•Nieren
Hirntod
• Dissoziierter R Hirntod
• Chronic vegetative state
supravitale Reaktionen
• Zelluläre Rkk
• Autonome Rkk.
Biologischer Tod
Frühe Leichenerscheinungen
• Totenflecke
• Totenstarre
Hirntod ist eine Konvention [Transplantationsgesetz,TPG 1997]
Irreversibler Ausfall aller Hirnfunktionen
Späte Leichenersch.
• Auto- Heterolyse
We2007/2008 6

Individualtod - Kriterien
• Bewusstsein
– Tiefe Bewusstlosigkeit / Koma
• Atmung und Kreislauf
– Ausfall der Spontanatmung nach künstlicher Beatmung
– Herz-Kreislaufstillstand nach Herzmassage / Defibrillation (Nulllinien-
EKG)
• Reflexe
– Weite lichtstarre Pupillen
– Areflexie (okulozephaler Reflex, Kornealreflex)
– Fehlende Reaktion auf Schmerzreize im Trigeminusbereich
– Muskelatonie und Areflexie der Extremitäten
Klinischer Tod → Wiederbelebungszeit !!! → Individualtod
We2007/2008 7

Hirntoddiagnostik – Beobachtungszeiten*
supratentoriell
Erwachsene Kinder < 2J
Irreversibilitätsnachweis
Beobachtungszeit
Akute Hirnschädigung
primär sekundär
Kinder > 2J
Neugeborene
Ergänzende Befunde
Null-Linien-EEG
Zirkulationsstillstand
Erloschene EP
12 h 24 h 72 h sofort
Prämissen: Apnoe, Koma, Hirnstamm-Areflexie
* Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer
We2007/2008 8

Unsichere Todeszeichen: Reanimationspflicht
• Abkühlung *
• Areflexie
• Atemstillstand
• Atonie der Muskulatur
• Bleiches Hautkolorit (Leichenblässe)
• Herzstillstand / Pulslosigkeit
• Lichtstarre Pupillen
Bei Abkühlung ist besondere Vorsicht geboten (gilt auch bei Einsatz portabler
EKG-Geräte) Differentialdiagnose: Unterkühlung
We2007/2008 9

Vita minima (Scheintod) - Ursachen
[A-E-I-O-U-Regel nach BAHRMANN et al. 1968]
• A = Alkohol; Anoxämie (CO-Vergiftung), Anämie
• E = Epilepsie, Elektrizität (incl. Blitzschlag)
• I = Injury (SHT, mutiples Trauma, Schock)
• O = Opium ( incl. andere Betäubungsmittel, Narkotika u.a.
Psychopharmaka)
• U = Unterkühlung, Urämie u. andere Stoffwechselkomata
Reanimieren und Therapieren bis zum Auftreten sicherer Todeszeichen
We2007/2008 10

Supravitale Reaktionen
[Schätzung der Todeszeit in der frühen Postmortalphase] *
• Mechanische Erregbarkeit (Reflexhammer etc.)
– Sehnenreflex nach ZSAKO: < 2 h
– Idiomuskulärer Wulst: < 6 ( - 12) h
• Elektrische Erregbarkeit (Reizgerät - 30 mA, 50 Impulse/s, 10 ms)
– Zerhackter Gleichstrom (nach Ort der Exposition): < 4 h ( - 12) h
• Pharmakologische Erregbarkeit glatter Irismuskulatur
– Miosis (Acetylcholin 5%) < 18 (12 - 36) h
– Mydriasis (Adrenalin 1%) < 18 (12 - 36) h
– Doppelreaktionen (Mydriasis - Miosis) < 12 h
Domäne des Rechtsmediziners
Fehlerquote proportional der Zeitdauer post mortem
Todeszeitschätzung nur durch Interpretation von
Befundkombinationen erforderlich
We2007/2008 11

Synopsis der Leichenerscheinungen
• Frühe Leichenveränderungen
– Totenflecke (Livores)
– Totenstarre (Rigor mortis) Übergänge fließend
– Totenkälte (Algor mortis)
Cave: Abkühlung = Unsicheres Todeszeichen
• Späte Leichenveränderungen
– Vertrocknung (Eintrocknung)
– Autolyse
– Fäulnis (Dekomposition) Sonderform: Tod im Wasser
Durch Eintrocknungen können diskrete Befunde bei verzögerter
Leichenschau nach 12 h und später verstärkt auftreten !!!
We2007/2008 12

Totenflecke - Bedingungsgefüge
• Nachlassen der Herzkraft
– Stase → „Kirchhofrosen“ → Turgorverlust
• Herzstillstand
– Hypostase (vis a tergo) → Totenflecke an abhängigen Partien
→ Eintrocknungen der Epithelien
• Gefäßpermeabilität ↑ → Hämokonzentration (Verlagerbarkeit ↓)
• Autolyse, Fäulnis → Hämolyse, Hämoglobindiffusion (Fixation ↑ )
Innerhalb der Totenflecke postmortale kutane Rhexisblutungen - Vibices
Differentialdiagnose: Petechiale Erstickungsblutungen
We2007/2008 13

Totenflecke (livores) erstes sicheres Todeszeichen !
Richtwerte post mortem
• Beginn 5 - 30 min
• Konfluktion inkomplett 0,5 - 6 h
• Konfluktion vollständig 6 - 12 h
• Umlagerbarkeit 2 - 12 (20) h
– Vollständig 2 - 6 h
– Teilweise 6 - 12 (20) h
– Fehlend > 12 (20) h
• Wegdrückbarkeit 12 - 36 (48) h
– Vollständig: 12 - 20 h
– Teilweise: 36 - 48 h
Pflichtrepertoire
jeden Leichenschauarztes
!
Grobe Richtwerte:
Schätzung !
Bei Problemen
Konsultation suchen !
We2007/2008 14

Totenstarre
[Abfall des ATP-Spiegels < 85%]
• Muskelkontraktion in vivo: Nervaler Impuls über motor. Endplatte
Aktin wird in Myosin "hineingezogen“ *
• Folgereaktion in vivo: Ca ++ Freisetzung
Aktivierung der myofibrilläre ATPase
• ATP- Verbrauch durch Bindung an Myosin
• Resynthese : ADP ATP
AMP
CPK
*Gleitfilamenttheorie (HUXLEY u. HANSON 1978)
Energieressource: Glucose / Glycogenolyse
ATP hält Aktin und Myosinfilamente auseinander = Weichmachereffekt in vivo
We2007/2008 15

Totenstarre (Rigor mortis)
Zeitliche Verhältnisse
• Beginn 2 - 4 h [3 ± 2] h
• Vollständige Ausprägung 6 - 12 h [8 ± 1] h
• Wiederauftreten nach
Lösung 3 - 9 h
• Dauer 48 - 72 h [57 ± 14] h
• Vollständige Lösung 2 - 3 (10) d [76 ± 32] h*
* Henßge/Madea
Eintritt der Totenstarre: Verlust der Phosphatreserven
-- Große und kleine Körpergelenke prüfen (Beschleunigt bei geringer Muskelmasse) !
-- Ausprägung beschreiben (fehlender bis starker sehr starker Widerstand) !
Lösung der Totenstarre: Proteinolyse (Beschleunigt bei höheren Temperaturen) !
We2007/2008 16

Postmortale Temperaturangleichung
• Mechanismen
– Konduktion und Konvektion
• Aufbau eines Temperaturgefälles von Köperkern zu Körperschale
– Strahlung
– Verdunstung
• Messung
– Tiefe rektale Messung ( 8 cm proximal von Sphincter ani) -
Digitalthermomter
– Umgebungstemperatur
Einflussgrößen auf das Temperaturgefälle beachten
• Änderungen der Umgebungstemperatur
• Lageänderungen der Leiche
We2007/2008 17

Todeszeitschätzung - Abkühlung (Algor mortis)
• Regelhafter Verlauf
– Initiale Hemmung bis zu 3 Stunden pm: 0,5 o C pro Stunde
– Linearer Abfall bis zu 12 Stunden pm: 1 o C pro Stunde
– Terminale Verzögerung: Bei Angleichung an Milieutemperatur
• Verzögerung
– Übergewicht
– Kauernde Körperhaltung
– Kleidung/ Bedeckung !
– Hohe Milieutemperatur
• Beschleunigung
– Feuchtigkeit/ Luftbewegung
– Untergewicht
– Ausgestreckte Körperhaltung
Gilt für Raumtemperatur - Leiche unbekleidet
Rechtsmediziner verwenden Nomogramm nach HENSSGE-MADEA
We2007/2008 18

Späte Leichenveränderungen - Kurzdefinitionen
• Autolyse
– Zersetzen der Parenchyme durch körpereigene Enzyme
• Fäulnis (Bakterielle Heterolyse)
– Bakterielle Zersetzung durch körpereigene ubiquitäre apathogene Keime
• Abbau von Proteinen über Peptide zu Aminosäuren bzw. Ammoniak
– (Peptide= Ptomaine: Putreszin, Kadaverin u.a.)
• Zerlegung der Fette in Glyzerin und Fettsäuren
– Gesättigte Fettsäuren
– Ungesättigte Fettsäuren
Legende Leichengift : Gefährdung des Obduzenten durch Infektionen in der
frühen postmortalen Phase: Hepatitis, Tbk wieder zunehmend), [HIV],
We2007/2008 19

Progression der Fäulnis [Temp. bei 20 o C]
• 1 - 2 Tage
Hämolyse, Eintrocknung von Kornea und Konjunktiva, Gastromalacia acida,
Lyse von Pankreas u. Nebennierenmark, Fäulnishypostase der Lungen
• 3 - 5 Tage
„Durchschlagen“ des Venennetzes, Grünfärbung der Haut (zuerst
Unterbauch re., Sulfhämoglobin), Austritt von Fäulnisflüssigkeit (rötl. tingiert)
aus Körperöffnungen
• 5 - 12 Tage
Körperoberfläche grün, Gesicht und Hals verstärkt bräunlich-grün,
Gasblähung von Abdomen, Scrotum, Vulva, beginnende Fäulnisblasen
Epidermis überwiegend noch anhaftend, Finger- und Zehennägel fest
• 5 - 20 Tage
Aufdunsung, Gasknistern, Oberhaut z.T. abgelöst, Haare und Fingernägel
ausziehbar, Verfärbung von Iris und Sklera
Variabilität beachten
We2007/2008 20

Liegezeitschätzung - Späte Leichenveränderungen
• Skelettierung
– Im Freien (>) 1Monat bis 1Jahr
– Erdgrab 3 - 4 Jahre
– Knorpelabbau 6 Jahre
– Kompletter Weichteilverlust 10 Jahre
– Knochenbrüchigkeit (Demineralisierung) 30 Jahre
• Konservierende Leichenveränderungen: Cave !!! Abweichungen
– Mumifikation 1 Monat bis Jahre
– Fettwachs (Adipocire)* 3 Monate bis Jahre
– Kältekonservierung
– Moorleichen
Casper`sche Regel zur Liegezeit:
• Luft / Wasser / Erdgrab : 1 / 2 / 8
• Inkomplette Dekompositionsvorgänge beachten
* Fettwachsbildung = Prinzip der Fetthärtung durch Spaltung (Hydrolyse der Doppelbindungen
der ungesättigten Fettsäuren: Feuchtes Milieu und PH-Wert im alkalischen Bereich)
We2007/2008 21

Todeszeitschätzung - Entomologische Befunde
• Metamorphosezyklus
– Eiablage Agone/ unmittelbar p. m.
– Ausbildung von Maden 2 Tage p.m.
– Larven/ Puppen 10 Tage p.m.
• Forensische Entomologie – Grobe Anhaltspunkte
– Zyklus bei hohen Temperaturen sehr beschleunigt
– Madenwachstum pro Tag etwa 1 mm
– Mehrere Zyklen nebeneinander >> 1 Woche
• Vor Verwendung entomologischer Befunde: Rechtsmediziner fragen
Fliegenmaden als biologische " Karnivoren"
We2007/2008 22

Rechtsnatur der Leiche
• Leichnam ist weder Mensch noch Sache, dennoch geschütztes
Objekt des Rechtes
– Fortdauerndes Persönlichkeitsrecht gemäß Grundgesetz
– Totensorgerecht und Bestattungspflicht der Angehörigen
– § 168 StGB [Störung der Totenruhe]: Bestraft wird,wer
• unbefugt eine Leiche, Leichenteile, eine Leibesfrucht, Asche
wegnimmt,
• daran beschimpfenden Unfug erübt,
• eine Beisetzungsstätte zerstört oder beschädigt
• Leiter einer medizinischen Einrichtung ist Gewahrsamsinhaber
Rechtsgrundlagen für Umgang mit Leichen unbefriedigend geregelt
We2007/2008 23

Ärztliche Leichenschau - Aufgaben
• Feststellung des Todes und der Identität
– Beendigung des normativen Lebensschutzes
– Personenstandsregister
• Todesursache
– Qualitätskontrolle
– Todesursachenstatistik
– Gesundheitspolitik, Ressourcen
• Todesart
– Erkennung von Tötungsverbrechen, Kriminalprävention
– Klassifikation von Todesumständen für zivil-, versicherungs- und
versorgungsrechtliche Fragen
• Todeszeit
– Fahndungstätigkeit
– Erbrecht
• Meldepflichten
– Nichtnatürliche/ungeklärte Todesart
– Unklare Identität
– Infektionsschutzgesetz (IfSG)
We2007/2008 24

Ärztliche Leichenschau: Checkliste - Ereignisort
• Verstorbener aufgefunden von ?
– Informationen zur Todeszeit
– Informationen zur Todesursache
• Veränderungen durch Dritte ?
– Nichtärztliche medizinische Hilfe
– Aufbettung durch Angehörige, Veränderung an Kleidung und Umgebung
• Auffälligkeiten an der Bekleidung ?
– Beschädigungen, Substanzauflagerungen
– Blutanhaftungen
• Umfeld ?
– Allgemeiner Eindruck der Wohnung (Verwahrlosung, Schnapsflaschen,
Kampfspuren u.s.w.)
– Medikamente, Spritzen, Rezepte, Toxika
We2007/2008 25

Leichenuntersuchung - Checkliste
• Totenflecke
(Farbe und Intensität)
• Behaarte Kopfhaut
(Inspizieren und Palpieren)
• Gesichtshaut
(Petechien, Hämatome)
• Augen
(Ektropionieren: Konjunktiven,
Pupillen)
• Mund, Nase
(Foetor, Blut, Sekret, Verätzungen)
• Mundhöhle, Zähne, Zunge
(Inhalt, Verletzungen)
• Hals
(Epitheldefekte, Beweglichkeit)
• Thorax, Rücken
(Symmetrie, Hautemphysem)
• Genitale
(Blut, Urinabgang, Verletzungen)
• Afteröffnung
(Kotaustritt)
• Schwangerschaftszeichen
(Dunkle Warzenhöfe, ggf. Striae,
Tastbefund)
• Extremitäten
(Abnorme Beweglichkeit,
Hämatome)
• Hand, Unterarm
(Narben am Handgelenk, Defekt der
Fingernägel, Strommarken,
Schürfungen, Brandnarben,
Abwehrverletzungen,
Injektionsstichstellen)
We2007/2008 26

Totenflecke - Checkliste
Ätiologie - Mechanismus
– Regelfall, Venöses Blut
– Kohlenmonoxid - CO-Hb
– Cyanid - Hemmung der
Zytochromoxidase
– Fluoroacetat - Hemmung des Zitratzyklus
– Kälte - Hemmung der O 2 -Dissoziation des
Hb
– Natriumchlorat, Nitrite, Nitrate -
Methämoglobin
– Hydrogensulfid - Sulfhämoglobin
Farbe
– Blaulivide
– Hellrot
– Hellrot
– Hellrot
– Hellrot
– Bräunlich
– Grünlich
We2007/2008 27

Leichenschaufehldiagnosen - Konsequenzen
• Gesundheitspolitische Aspekte
– Qualitätsmanagement
– Mortalitätsstatistik
– Gesundheitspolitische Strategien
• Verzögertes Erkennen des Panoramawandels von Krankheiten
• Verkennen von sozialen und demographischen Aspekten
– z.B. Schenkelhalsfraktur als Grundleiden
– Dekubitalulzera als Grundleiden / wesentliche Begleitkrankheit
• Rechtsaspekte
– Kriminal- und Unfallprävention
– Verletzung von Menschenrechten
– Versagen von Versicherungsansprüchen und/ oder Sozialleistungen
– Verstöße gegen das Prinzip der Rechtsgleichheit
Konsequenzen im Einzelfall nicht immer erkennbar,
häufig kein feed back ! [„Tote haben keine Lobby“]
We2007/2008 28

Strukturmängel der Leichenschau in Deutschland
• Keine bundeseinheitliche Regelung (Landesrecht)
• Völlig unzureichende Honorierung im Verhältnis zum Aufwand einer
sachgerechten Leichenuntersuchung
• Unübersichtlich konfigurierte Todesbescheinigungen
• Fehlende Ressourcen für eine Leichenschau durch rechtsmedizinische
Experten im Problemfall
• Hinnahme offener Punkte zur Todesursache/Todesart durch die Behörden,
insbesondere beim Fehlen konkreter Hinweise auf eine Straftat
• Verzicht auf Sanktionen bei groben Fehlleistungen der Leichenschau
We2007/2008 29

Äußere Leichenschau - Objektive Fehlerquellen
• Keine Anamnese verfügbar / eruierbar
• Fortgeschrittene Leichenveränderungen
• Erkrankungen ohne äußere Manifestation
• Intoxikationen
• Spurenarme Tötungsdelikte
• Spurenverdeckung durch Multitraumata
• Multimorbidität
Leichenschaudiagnose - häufig vage Verdachtsdiagnose
We2007/2008 30

Äußere Leichenschau - Subjektive Fehlerquellen
• Mangelnde Sorgfalt
– Geringe Leichenschauerfahrung
– Zeitnot
– Mangelnde Zuwendung
• Unvollständiges Entkleiden der Leiche
• Oberflächliche Untersuchung bei ungünstigen äusseren Bedingungen
• Kritiklose Übernahme von Angaben Dritter
• Wahrnehmung der Interessen Angehöriger
• "Kreation" von Todesursachen
• Nachlässigkeit beim Ausfüllen der Todesbescheinigung
We2007/2008 31

Ärztliche Leichenschau und Obduktion (I) *
• Definition des Leichnams (§ 1)
– Sichere Zeichen des Todes, mit dem Leben unvereinbare Verletzungen
– Totgeborenes > 500g
– Lebendgeborenes (Herzschlag oder Pulsation der Nabelschnur oder
Lungenatmung)
• Vornahme der Leichenschau (§ 3 Abs. 3)
– Jeder niedergelassene Arzt
– Jeder im Krankenhaus tätige Arzt (AiP bei entsprechender Qualifikation)
– Im Rettungswagen ohne Arzt: Diensthabender Arzt des nächstgelegenen
Krankenhauses
• Ärzte im Notfall- und Rettungsdienst (§ 3 Abs. 4)
– Privileg der Ärzte im Rettungsdienst: Arzt kann sich auf Todesfeststellung
beschränken, wenn der dafür sorgt, dass ein anderer Arzt die vollständige
Leichenschau durchführt
Landesrecht ! - hier: BestattG M-V
We2007/2008 32

Ärztliche Leichenschau und Obduktion (II)
• Meldepflicht bei nichtnatürlichem Tod, § 4 Abs. 3
– Ist durch äußere Merkmale bereits erkennbar oder lässt es sich nicht
ausschließen, dass es sich um einen nichtnatürlichen Tod handelt, oder handelt
es sich um einen unbekannten Toten, hat der Arzt unverzüglich die Polizei oder
Staatsanwaltschaft zu verständigen.
• Absehen von der Leichenschau bzw. von der Fortführung
• Sicherung des Leichnams bis zum Eintreffen der Polizei
– Nichtnatürlicher Tod: Selbsttötung, Unfall, Einwirkung Dritter
• Meldepflicht und Verhalten gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)
– Kennzeichnen der Leiche bei Infektionsgefahr
– Meldepflichten bei Infektionskrankheiten gemäß Abschn. 3 § 6 IfSG
Leichenschauarzt als zentrale Figur bei der
Erfassung nichtnatürlicher Todesfälle !!!
We2007/2008 33

Ärztliche Leichenschau und Obduktion (III)
• § 8 Aufbewahrung und Beförderung von Leichen
– Innerhalb von 36 Stunden in Leichenhalle (Leichenaufbewahrungsraum)
– Nur zugelassene Leichentransportfahrzeuge und Särge (gilt nicht für die
Bergung von Leichen)
– Transport aus / in andere(n) Bundesländer(n) bzw. Ausland mit
Leichenpass
• § 9 Bestattungspflicht
– Leichen sind zu bestatten (Tot- und Fehlgeborene > 1000g)
– Bei Gewicht < 1000g auf Wunsch eines Elternteiles
– Beseitigung dem sittlichen Empfinden und den Hygienevorschriften
entsprechend
– Bei fehlenden Bestattungspflichtigen: Ordnungsbehörde der Kommune
Leichnam nicht in der Verfügung von Angehörigen
We2007/2008 34

Ärztliche Leichenschau und Obduktion (IV)
• §§ 10, 11 Bestattungsart und -voraussetzungen
– Erd- bzw. Feuerbestattung (auch: Seebestattung)
– Bestattung 48 h p.m., Leichenschau
– Vermerkung über Eintrag ins Sterbebuch oder Bestattungsschein
(Freigabe)
• § 12 Feuerbestattung
– Zweite Leichenschau durch Beauftragten des Amtsarztes erforderlich
– Nicht zulässig bei unbekannten Verstorbenen
– Bei ungeklärter oder nichtnatürlicher Todesart nur nach Vorlage eines
Bestattungsscheines (Freigabe)
• § 13 Beisetzung
– Nur auf Friedhöfen, Urne ggf. in Kirche
– Mindestruhezeit für den Friedhof (20 Jahre)
We2007/2008 35

Todesbescheinigung - Grundregeln
• Die Todesbescheinigung ist ein Dokument
• Todesbescheinigung (Sterbeschein) unverzüglich ausfüllen
• Offene Punkte ausweisen
– Verstorbener Unbekannt
– tot aufgefunden am
– Todesursache nicht bekannt
• Kausalzusammenhang beachten
– Angaben zum Grundleiden (Todesursache)
– Zuordnung der Folgezustände (zum Tode führendes Ereignis)
– Darstellung der wesentlichen Nebenumstände
– Angaben zur Todesart
We2007/2008 36

Innere Leichenschau - Nicht erzwingbare Obduktionen
• Klinische Sektionen (nicht gesetzlich geregelt)
– Einwilligung der Angehörigen
– Anwendung des § 15 Abs. 1 AVB* , wenn kein ausdrücklicher
Widerspruch der Angehörigen vorliegt (sog. Sektionsklausel)
• Private Sektionen
– §§ 1559 ff der Reichsversicherungsordnung vom 19.7.1911,
Veranlassung durch Berufsgenossenschaften
– Private Versicherungssektion bei entsprechender Sektionsklausel
– auf Verlangen der Angehörigen
• Anatomische Präparation (Zergliederung) bei Verfügung zu
Lebzeiten
Landesrechtliche Regelung beachten !
We2007/2008 37

Innere Leichenschau - Erzwingbare Obduktionen
• § 87 Abs. 2 StPO - Anordnung des Richters / Staatsanwaltes
• Obduktionspflichtige Krankheiten gemäß
Infektionsschutzgesetz [IfSG] - Anordnung über Amtsarzt
• § 3 Abs. 2 Feuerbestattungsgesetz vom 15.5. 1934 (wenn im
Landesrecht verankert) - Anordnung über Amtsarzt
Erforderliche Obduktionsdichte: 25 %
Obduktionsfrequenz in Deutschland:

Begriff des nichtnatürlichen Todes
[Todesursache Todesart]
Naturwissenschaftliche
Definition
– Nichtnatürliche (exogene)
Ursache
– Reine
Kausalitätsverknüpfung
– Wertneutrale
Tatsachenfeststellung
Todesursache
Juristische (polizeiliche)
Definition
– Rechtswidrige Tat in
Frage kommend
– Kausalitätsverknüpfung
zunächst nachgeordnet
– Teleologische
Betrachtung
Todesart
We2007/2008 39

Unnatürlicher Tod*- [Legaldefinition nicht vorliegend]
• Nichtnatürlicher Tod (§ 159 StPO)
– Selbstmord, Unfall, rechtswidrige Tat (§11 Abs.1 Nr. 5 StGB)
– Sonst durch Einwirkung von außen herbeigeführt
• Leichnam eines Unbekannten
• Anhaltspunkte
– (...) müssen konkret sein und wenigstens auf eine entfernte Möglichkeit
einer Straftat hindeuten
• Spuren, die auf Gewalteinwirkung hindeuten
• Ort der Auffindung
• Bei jüngeren Menschen sogar aus dem Fehlen von Anhaltspunkten für einen
natürlichen Tod
* Kommentierungen § 159 StPO, Bestattungsgesetze der Länder
We2007/2008 40

§ 159 Strafprozessordnung (StPO)*
[Unnatürlicher Tod, Leichenfund]
• § 159 dient der Beweissicherung für den Fall, dass der Tod
durch eine Straftat eines anderen herbeigeführt worden ist.
• Adressat der „sofortigen Anzeige“, die keine Strafanzeige,
sondern eine Information darstellt, ist die Staatsanwaltschaft des
Ortes, wo sich die Leiche befindet.
• Die Information (Anzeige) beinhaltet lediglich den ohne
Obduktion nicht auszuräumenden Verdacht eines
nichtnatürlichen Todes.
* Kleinknecht-Meyer-Goßner, Kommentar §159 StPO
Die „Leichensache“ ist kein Ermittlungsverfahren !
We2007/2008 41

Unnatürlicher Tod*
[Medizinischer Heileingriff]
Der Tod nach Operation [ Heileingriff] fällt nur
unter § 159 StPO, wenn vorliegen:
– wenigstens entfernte konkrete Anhaltspunkte
für einen Kunstfehler
– oder für sonstiges Verschulden des
behandelnden Personals
* Kleinknecht-Meyer-Gossner, Kommentar § 159 StPO Rz. 2
We2007/2008 42

Leichenschaufehldiagnosen*
• Gesamtpopulation: Diskrepanz von Relevanz: 15 - 20 Prozent
• Ambulant Verstorbene: Diskrepanz von 30 - 40 Prozent
• Stationär Verstorbene: Diskrepanz von 5 - 10 Prozent
• Todesart / ausgewählte Todesursachenkategorien
– Nichtnatürlicher Tod insgesamt: Defizit von 30 - 50 Prozent
– Verkehrsunfälle: Defizit von 25 Prozent ( insb. Spätfolgen)
– Suizide: Defizit von 25 Prozent nicht kodiert (insb. Intoxikationen)
– Tötungsdelikte: Defizit von 50 Prozent
– Alkoholassoziertes Defizit von 50 Prozent
* Durch Vergleiche mit Obduktionsdiagnosen festgestellt
We2007/2008 43

Gerichtliche Sektion (§ 87 Abs. 2 StPO)
• Form
– Schriftliche Anordnung (Richter ggf. Staatsanwalt)
– 2 Obduzenten (einer muss Facharzt für Rechtsmedizin / Pathologie sein)
– Behandelnder Arzt nicht präsent (nur nach Genehmigung des StA)
– Exhumierung mit Information der Angehörigen
– Eröffnung aller Körperhöhlen
– Protokoll und vorläufiges Gutachten "gerichtsverständlich"
– Erhobene Befunde sind Beweismittel zur Verfügung des Staatsanwaltes
• Inhalt
– Todesursache und Todesart
– Beweissicherung: Fotographische und metrische Dokumentation
– Identitätssicherung
– Kausalitätsfragen
– Spurensicherung und Rekonstruktion
We2007/2008 44

Todesbescheinigung/ Obduktionsbericht
[Rechtliche Implikationen]
• Todesbescheinigung (Behandlungsdokument) = Urkunde
– Änderungen nur bei Verfügungsbefugnis durch Aussteller
– Nachträgliche Änderungen nicht statthaft
• Urkundenfälschung gemäß § 267 StGB
• Mittelbare Falschbeurkundung gemäß §§ 271, 272 StGB
• Obduktionsbericht = (potenzielles) Gutachten
– Gefälligkeitsgutachten
• Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse gemäß § 278 StGB
• Begünstigung, Strafvereitelung §§ 257, 258 StGB
Nachträgliche Änderungen der Todesbescheinigung sind verboten !
We2007/2008 45

Gewebeentnahme post mortem - Grundsätze*
• Erweiterte Zustimmungslösung (Einwilligung von Angehörigen in Analogie
zum Transplantationsgesetz)
• Definition des Umfanges der geplanten Entnahmen
(Cave: Herz als "Sitz der Seele", Bulbi als "Spiegel der Seele“)
• Umfang der Einwilligung nicht überschreitbar
• Verwendungszweck angeben
– "Immortalisierung" von Gewebe (Zellkulturen, DNA etc.)
– Kommerzielle Nutzung
• Entnahme ohne Zustimmung (gilt nie bei erklärter Ablehnung!)
– Nach Obduktion, wenn die Entnahme nach dem Prinzip der Güterabwägung im
Verhältnis zu dem Eingriff der inneren Leichenschau nicht ins Gewicht fällt *
– Rechtfertigender Notstand (§ 34 StGB)
* Umstritten, z.B Bestattungsgesetz in Hamburg: Widerspruchslösung
We2007/2008 46

Identifikation - Grundsätze
• Massenkatastrophen, Terroranschläge (Prinzip der Zuordnung von
Passagierlisten, Vermisstendateien etc.)
– Manipulierbar: Unzuverlässige Methoden (Kleidung, Schmuck, Papiere)
– Kaum manipulierbar: Zuverlässige Methoden
• Regelhaft: Zahnstatus, Röntgenvergleich, DNA-Muster
• Individualtypisch: Narben, anatomische Varietäten, Operationsfolgen, Muttermale,
Tätowierungen, Augenfarbe etc.
• Leichenfund (Prinzip der Einengung eines Personenkreises)
– Systematische erkennungsdienstliche Erfassung allgemeiner und spezieller
Merkmale)
• Äußere Merkmale: Körpergröße, Körperbau, Geschlecht, Haarfarbe,
Alterungsmerkmale der Haut und der Behaarung .
• Innere Merkmale: Degenerative Veränderungen der Gefäße, Fibrosierung uns
Verkalkung von Knorpelgewebe, Vaskuläre Degeneration etc., Skelettbefunde
Identifikation als ärztlich-ethische, ordnungsrechtliche
zivil- und strafrechtliche Aufgabe
We2007/2008 47

Identifikation - Skelett (Hinweismerkmale)
• Spezies
– Immunologische Differenzierung
– Molekulargenetische Differenzierung
(STR)
– Knochenschliff (Havers`sche Kanäle)
• Geschlecht (Anthropometrie)
– Becken, Schädel
– Lange Röhrenknochen
• Collodiaphysenwinkel
• Diameter von Caput humeri etc.
• Rasse
– DNA-PCR-Differenzierung
• Lebensalter
– Zahndurchbruch
– Zahnalterung
– Osteologische Alterung
• Aufscheinen der Knochenkerne
• Fusion der Epiphysen
• Obliteration der Schädelnähte
• Degenerative Veränderungen
• Körperhöhe*
– Schätzung anhand von mindestens
Röhrenknochen (obere und untere
Extremität: +/- 5 cm)
Säkuläre Akzeleration und Altersinvolution berücksichtigen ! Bezugssystem bei Lebenden
unsicher (Eintragungen im Pass ungenau, zirkadiane Schwankungen der Körpergröße)
We2007/2008 48

Identifikation - Skelett (Individualisierung)
• Gruppierungsmerkmale
– Krankheitsfolgen
– Narben, Frakturen
– Konstitution
– abgelaufene Schwangerschaften
– Berufsmerkmale
In Kombination ggf. Identifizierung !
Zahnarztbefunde nicht immer korrekt !
• Individualmerkmale
– Papillarmuster (Daktyloskopie)
– Genetische Individualisierung
– Zahnstatus
– Röntgenidentifizierung (Stirnhöhle)
– Superprojektion,
Computerrekonstruktion
– Tätowierung
– Effekten: Problem Zuordnung !
We2007/2008 49

Lebensaltersbestimmungen bei Lebenden
• Strafrechtlicher Ansatz
– Strafmündigkeit ab 14 Jahre
• Röntgenaufnahmen von Finger- und Handwurzelknochen*
– Jugendgerichtsbarkeit 18 - 21 Jahre
• Abkauungsgrad des Gebisses
• Verknöcherung der Epiphysenfugen (Schulter, Handgelenk, Knie)
• Dentitionstatus (Hervortreten von Weisheitszähnen)
• Asylverfahren
– Ärztliche Mitwirkung aus standesethischer Sicht umstritten
Handwurzelknochen (Radiologische Atlanten)
Große Variabilität bei unterschiedlichen Ethnien
Forensische Bedeutung zunehmend / häufig: Minderschätzung
Untersuchung In Strafverfahren gemäß § 81 StPO erzwingbar
We2007/2008 50

(IV) Arzneimittel,
iatrogener
Tod
Plötzlicher Tod - forensische Implikationen
(I) Kombinierte
Todesart
Plötzlicher
natürlicher
Tod (PNT)
(III) Alkohol, Drogen,
Intoxikationen
(II) Verdeckter
gewaltsamer
Tod
We2007/2008 51

PNT - Einflussvariable *
• Disposition
– Lebensalter, Geschlecht
• Männer: 45. - 60. Lebensjahr
• Frauen: Seltener - keine Altersgipfel
– Vorerkrankung/Vorschädigung (Cardiovasculäres Risiko)
– akute Infektionen (z.B. Virusgrippe)
– Psychische Konstellation
• Konditionierung (Versagensbereitschaft)
– Stress: Freizeit (Sport-Urlaub-Party/Sex >> Arbeit)
– Missbrauch (Alkohol, Drogen)
– Soziale Desintegration
Bei der Leichenschau nicht oder nur teilweise bekannt
Differentialdiagnose: Nichtnatürlicher Tod
Stressor Arztbesuch
We2007/2008 52

Prima-facie-Diagnosen
– Myokardinfarkt mit Blutung/
Nekrose
– akute Koronarthrombose
– Bronchopneumonie/
Lobärpneumonie
– Lungenthrombembolie
– Hypertone Massenblutung
– Oesophagusvarizen
– Rupturierte Aneurysmata
• Basale Hirngefäße
• Aorta, Herzwand
– Arrosionsblutungen
– akute Pankreasnekrose
*Reihung nach Häufigkeit, IfRM Rostock
Plötzlicher natürlicher Tod (PNT)
- Obduktionsdiagnosen - *
Problemdiagnosen
– Koronare Herzkrankheit
– Rhythmogener Herztod
– Virusinfektionen
– Alkoholassoziierter Tod
• Alkoholentzug
• Ketoazidosen
– Epileptischer Anfall
– Asthma bronchiale
– Konkurrierende Todesursachen
We2007/2008 53

Ursachen und Mechanismen
des plötzlichen Herztodes (eine Auswahl)
• Koronare Herzerkrankung
– Ischämie (akuter Myokardinfarkt, Reinfarkt)
– Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardie)
– Chron. Herzwandaneurysma (Pumpversagen, Myokardruptur)
• Kardiomyopathie (hypertensiv, inflammatorisch, lipomatotisch)
– Pumpversagen
– Elektromechanische Entkoppelung (ventrikuläre Tachykardie)
• Rhythmusstörungen
– Primäre Genese (QT-Syndrom, WPW-Syndrom etc.)
– Sekundäre Genese (Alkohol, Arzneimittel, Stress, Trauma etc.)
• Vitien, Kongenitale Anomalien, Tumoren etc.
We2007/2008 54

Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) - Ätiopathogenese ?
• Differentialdiagnostik grundsätzlich erforderlich [5 - 10 Prozent nichtnatürlich?]
– Ersticken unter weicher Bedeckung
– Schütteltrauma
– stumpfes Bauchtrauma
– Intoxikation (akzidentell, vorsätzlich)
– Münchhausen-Syndrom „By Proxy“ (Herbeiführung von Krankheitssymptomen
durch Eltern oder Betreuer: psychopathologisches Phänomen, sehr selten)
• Epidemiologie des SIDS
– 2 - 3 von 1000 Säuglingen (Tendenz abnehmend)
– 2. - 4. Lebensmonat, Dominanz der Knaben
– "Risikokinder“: Junge Mütter, Nikotinabusus (Relatives Risiko > 25 )
– Familiäre Häufung umstritten
– Infektkonditionierung (Frühjahr, Herbst)
• Phänomenologie des SIDS/ Vorgeschichte
– Bauchlage (Relatives Risiko > 50)
– Schwitzen, gehäuft unklare Fieberattacken (> 40 o C)
– Apnoe >> 10 sec., "Near-miss-SIDS“ [Tod in der Synkope ?]
– Long QT [Rhythmogener Herztod ?]
Behutsame Elterngespräche, Reaktive Depressionen möglich
Monitoring (EKG, Atemfrequenz): keine sichere Schutzmaßnahme
We2007/2008 55