Prüfung und Abrechnung von Heil - ip inside partner

22 Schreiben des BMG vom 17.2.2004 [Anlage], weitere
Ausführungen hierzu: Gemeinsames Rundschreiben der
Arbeits gemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen
vom 21.12.2004
23 Festzuschuss-Richtlinie Abschnitt A. Nr. 6
Nach A. 7 der Festzuschuss-Richtlinie sind
bei der Erstversorgung, der Erneuerung
und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
für alle Leistungen im
Zusammenhang mit den Implantaten,
wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten
und die implantatbedingten
Verbindungselemente, keine Festzuschüsse
ansetzbar. Zu den implantatbedingten
Verbindungselementen gehören die
Materialien, die für die Verankerung der
Suprakonstruktion auf den Implantaten
benötigt werden ebenso wie die dafür
erforderlichen zahnärztlichen bzw. zahntechnischen
Leistungen. Diese privaten
Leistungen sind direkt mit den Versicherten
nach der Gebührenordnung für
Zahnärzte (GOZ) abzurechnen.
3.2 Regelungen der Bundesmantelvertragspartner
Die Bundesmantelvertragspartner haben
sich auf eine Änderung des Vordrucks Heil-
und Kostenplan verständigt, nach der im
Feld Erläuterungen der Kürzel für Befund
und Behandlungsplanung der Zusatz:
„Kombinationen sind möglich“ eingefügt
wird. Über mögliche Kürzelkombinationen,
speziell im Bereich der Suprakonstruktionen
haben sich die Bundesmantelvertragspartner
verständigt. Eine Übersicht
möglicher Kürzelkombinationen ist im
Abschnitt 5 dieses Kompendiums enthalten;
diese Kombinationen wurden auch
in den im Abschnitt 6 des Kompendiums
dargestellten Fallbeispielen berücksichtigt.
In den so genannten Ausfüllhinweisen zum
Heil- und Kostenplan haben die Bundesmantelvertragspartner
unter A. Teil 1 I b)
geregelt, dass bei den Befundnummern 7.2
und 7.5 auf dem Heil- und Kostenplan die
Zeile R nicht ausgefüllt wird, da für diese
Befunde keine tatsächlichen Regelversorgungen
in den Festzuschuss-Richtlinien
enthalten sind; dies gilt nicht bei der Erneuerung
einer implantatgetragenen Totalprothese
bei zahnlosem atrophierten
Kiefer nach Befundnummer 7.5, hier ist
die richtliniengemäße Regelversorgung
mit SE anzugeben. Nach A. Teil 1 I c) der
Ausfüllhinweise entfällt das Ausfüllen der
Zeile TP, wenn nur eine Regelversorgung
durchgeführt werden soll.
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Entsprechend des § 87d SGB V ist der
Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes
für Mehrkosten u. a. nach § 55 Abs. 4 SGB
V (gleichartige Versorgung) gegenüber
dem Versicherten auf das 2,3fache des
Gebühren satzes der GOZ begrenzt. 22 Dies
gilt auch im Zusammenhang mit Suprakonstruktionen.
Die KZBV vertritt hierzu eine
andere Auffassung.
4. Besonderheiten bei
Suprakonstruktionen
4.1 Suprakonstruktion als Erstversorgung
Bei der Erstversorgung mit Implantaten
und Suprakonstruktionen gilt der Befund,
der vor dem Setzen der Implantate bestand.
23 Im Heil- und Kostenplan werden
geplante oder aber noch nicht mit der Suprakonstruktion
versorgte Implantate nicht
gekennzeichnet.
4.2 Suprakonstruktion als Regelversorgung
Die Zahnersatz-Richtlinie D V. Nr. 36 beschreibt
die Ausnahmefälle in denen eine
Suprakonstruktion zur Regelversorgung
gehört. 24 Letzteres ist der Fall: