Prüfung und Abrechnung von Heil - ip inside partner

Vorwort
Die Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen
und Suprakonstruktionen hat sich
durch das GKV-Modernisierungsgesetz
(GMG) grundlegend geändert. An die Stelle
der bisherigen prozentualen Zuschüsse
sind seit 1. Januar 2005 befundbezogene
Festzuschüsse getreten.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat
zwischenzeitlich 53 Befunde definiert und
diesen Regelversorgungen zugeordnet,
welche die typischen Versorgungsformen
in den jeweiligen Befundsituationen abbilden.
Hierauf bezieht sich der jeweilige
Festzuschuss, dessen Höhe aus frequenz gewichteten
Berechnungen ermittelt wurde .
Der Festzuschuss bezieht sich ausschließlich
auf den konkreten Einzelbefund und
legt den Kassenanteil fest, wobei Vorsorgeleistungen
des Versicherten wie bisher
mit einem Bonus belohnt werden. Die
tatsächlich durchgeführte Versorgung ist
davon unabhängig. Der Zahnarzt rechnet
gegenüber dem Versicherten seine individuellen
zahnärztlichen sowie die zahntechnischen
Leistungen nach Bema und
BEL ab, sofern es sich um eine Regelver-
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sorgung handelt, gleich- und andersartige
Versorgungsformen darf er nach GOZ/BEB
abrechnen. Die Höhe des Kassenanteils,
also der befundbezogene Festzuschuss,
bleibt davon unberührt. Da sich die Höhe
des Festzuschusses auf die definierte Regelversorgung
bezieht, kann eine gleich-
oder andersartige Versorgung auf Grund
der anderen Abrechnungsgrundlage des
Zahnarztes bzw. Zahntechnikers zu einer
höheren Eigenbelastung des Versicherten
führen.
Das Handbuch beschreibt zunächst die vom
Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten
allgemeinen Grundlagen für die Definition
und Anwendung der Festzuschüsse auf
der Basis der Festzuschuss-Richtlinien. Im
Hauptteil werden dann - mit reichhaltiger
Bebilderung - die einzelnen Befunde und
die entsprechenden Versorgungsformen
umfassend dargestellt. Hierzu gehören
neben dem Inhalt der Festzuschuss-Richtlinien
die Auflistung der zahnärztlichen
und zahntechnischen Regelleistungen, die
daraus resultierenden und der Bestimmung
der Festzuschusshöhe zu Grunde
liegenden Beträge in Euro, die nach Bonus
spezifizierten Festzuschussbeträge in Euro
sowie die gemeinsamen Erläuterungen der
Spitzenverbände der Krankenkassen.
Darüber hinaus enthält auch dieses Handbuch
wieder alle für die Prüfung und Abrechnung
von Zahnersatz, Zahnkronen und
Suprakonstruktionen notwendigen Informationen
wie Gesetzestexte, Richtlinien,
bundesmantelvertragliche Vereinbarungen
und Erläuterungen der Vertragspartner sowohl
zum zahnärztlichen als auch zahntechnischen
Leistungsbereich.
In dieser Neu-Auflage sind die Beschlüsse
des Gemeinsamen Bundesausschusses,
die bis zum Dezember 2010 getroffen
wurden, enthalten, somit auch die Festzuschüsse
in der ab 1. Januar 2011 geltenden
Fassung.
Der Autor
Dezember 2010