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Deutscher Bundestag – 15. Wahlperiode – 9 – Drucksache 15/3700
sicherheit für Patienten, Ärzte und Betreuer, im September
2003 eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe zum Thema
„Patientenautonomie am Lebensende“ gebildet, die u. a.
den Auftrag hatte, Vorschläge zum Umgang mit Patientenverfügungen
zu unterbreiten. Der Bericht der Arbeitsgruppe
wurde am 10. Juni 2004 in Berlin vorgelegt. 15)
2 Ethische Überlegungen
2.1 Patientenverfügungen als Ausdruck von
informierter Selbstbestimmung
Das Recht auf Selbstbestimmung ist ein fundamentales
Menschenrecht. Seine Anerkennung findet ihren Niederschlag
auch im Grundgesetz (s. Kapitel 4). In der zweiten
Hälfte des 20. Jahrhunderts hat sich die Anerkennung des
Selbstbestimmungsrechtes auch in der Medizinethik und
Medizin weitgehend durchgesetzt. Seinen Ausdruck findet
das Selbstbestimmungsrecht des Patienten vor allem
im Prinzip des informed consent. Der Begriff des informed
consent lässt sich am besten mit „informierte Zustimmung“
übersetzen und als „auf bestmöglicher Aufklärung
basierende bewusste, freiwillige Zustimmung“
verstehen. Der informed consent gilt als unverzichtbare
Voraussetzung für die Durchführung aller medizinischen
Maßnahmen, wenn auch nicht als hinreichende Voraussetzung.
Schon im Nürnberger Kodex von 1947, auf den
der Begriff des informed consent zurückgeht, ist das menschenrechtlich
begründete Prinzip der informierten Einwilligung
mit der hippokratischen Forderung der Verantwortung
des Arztes und seiner Verpflichtung auf das
Wohl des Patienten verbunden. 16) Medizinische Behandlungen
ohne Patienteneinwilligung stellen strafbare, vorsätzliche
Körperverletzungen dar. Umgekehrt kann die
Unterlassung oder gar Verweigerung einer lebensrettenden
Maßnahme, wenn dieser kein erklärter Wille des Patienten
entgegensteht, eine Straftat sein.
In der Diskussion wird das Ideal des „Sterbens in Würde“
vielfach maßgeblich durch den Grad an Selbstbestimmung
definiert. Selbstbestimmung am Lebensende kann
dabei Verschiedenes heißen: Es kann bedeuten, dass ein
Mensch über Art, Ort, Zeitpunkt und Umstände des Sterbens
und des Todes entscheidet. Selbstbestimmung kann
aber auch heißen, den natürlichen Sterbeprozess nicht mit
medizinisch-technischen Mitteln aufhalten zu wollen,
sondern diesen ohne lebenserhaltende Maßnahmen zuzulassen.
Gerade in diesem selbstbestimmten Annehmen,
Zulassen und Loslassen besteht für viele Menschen würdiges
Sterben.
Menschen, die ihr Bewusstsein und ihre Äußerungsfähigkeit
verloren haben, ist die Möglichkeit genommen, ihr
Selbstbestimmungsrecht unmittelbar auszuüben. Patientenverfügungen,
aber auch Vorsorgevollmachten, können
ein Weg sein, das Selbstbestimmungsrecht auch über den
Verlust der Äußerungs- und Entscheidungsfähigkeit hinaus
zu bewahren und zu sichern. Auch die bewusste Entscheidung,
auf eine Patientenverfügung zu verzichten und
15) Bundesministerium der Justiz (2004).
16) Wunder (2001). 17) Beauchamp/Childress ( 5 2002).
sich dem ärztlichen Handeln anzuvertrauen, kann Ausdruck
von Selbstbestimmung sein.
Nicht bei jeder Äußerung in einer Patientenverfügung
handelt es sich um wirkliche Selbstbestimmung. Patientenverfügungen
beispielsweise, die unter Druck oder dem
ungebührlichen Einfluss anderer verfasst worden sind,
sind nicht Ausdruck von Selbst-, sondern von Fremdbestimmung.
Ebenso gibt es Patientenverfügungen mit Formulierungen,
bei denen nicht davon ausgegangen werden
kann, dass die Verfasser wirklich gewusst haben, was sie
mit ihrer Patientenverfügung veranlassen. Insoweit erfordert
Selbstbestimmung notwendigerweise auch Information
und Beratung.
Der Umgang mit nicht mehr äußerungsfähigen Menschen,
die eine Patientenverfügung haben, muss stets am Wohl
des Patienten orientiert und zugleich von der Achtung vor
der Selbstbestimmung des Patienten geprägt sein. Ebenso
gehört die Bereitschaft dazu, den tatsächlichen Willen des
Patienten zu erforschen. Dieses individuelle, abwägende,
verantwortungsvolle, nach Möglichkeit von allen Beteiligten
mitgetragene und in einem Gesprächszusammenhang
eingebettete Interpretieren und Umsetzen des Patientenwillens
kann im Extremfall auch heißen, dass
Entscheidungen gegen den Wortlaut von – möglicherweise
ungeschickt formulierten – Patientenverfügungen
richtig sind. Darauf deuten die Fälle hin, in denen Patienten
die Missachtung ihres vorausverfügten Willens nach
Wiedererlangung ihres Bewusstseins nachträglich gutheißen.
2.2 Patientenverfügungen im Kontext von
Fürsorge und Gerechtigkeit
Zentrale berufsethische Pflicht aller ärztlich Handelnden
ist – nicht zuletzt wegen der berufsbedingten Asymmetrie
zwischen Arzt und Patient – der Respekt vor der Selbstbestimmung
des Patienten. In der Medizinethik hat der
„Four-principle-way“, der in den USA entwickelt wurde
und zur Gewährleistung der freiwilligen und informierten
Zustimmung des Patienten (autonomy) die Prinzipien des
Nichtschadens (nonmaleficence), des Wohlergehens (beneficence)
und der Gerechtigkeit (justice) 17) als normative
Gesichtspunkte heranzieht, weltweit besondere Beachtung
gefunden. Diese vier Grundprinzipien sind bei jeder
medizinischen Maßnahme berührt und immer wieder von
neuem miteinander in Einklang zu bringen.
Selbstbestimmung wird damit kontextbezogen verstanden,
was sowohl die Voraussetzungen als auch die Folgen
betrifft. Als Voraussetzungen wären ein auf Gerechtigkeit
ausgerichtetes und persönliche Entscheidungen ermöglichendes
Behandlungssystem zu nennen und eine Medizin,
die durch die Verpflichtung auf die Prinzipien des
Wohlergehens und des Nichtschadens dem Patienten eine
menschenwürdige Behandlung verschafft. Ferner ist der
Grundsatz der Selbstbestimmung davon abhängig, dass
die Wahlmöglichkeit zwischen Alternativen besteht. Als
Folgen wären zu nennen, dass die eigene Entscheidung