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Unfallversicherung 8 Zahn- und Brillenschäden in der gesetzlichen Unfallversicherung Im folgenden Beitrag berichtet Diplom-Verwaltungswirt (FH) Christian Schultheis, Sachbearbeiter der EUK in der Abteilung für medizinische und berufliche Rehabilitation, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang die Kosten für Zahn- und Brillenschäden infolge eines Arbeitsunfalls von der Eisenbahn-Unfallkasse übernommen werden. Zudem werden die Schritte beschrieben, welche Geschädigte nach dem Schadenseintritt unternehmen sollten, um versicherungsrechtlichen Nachteilen vorzubeugen. Unterscheidung zwischen Gesundheitsschäden und der Beschädigung/dem Verlust eines Hilfsmittels (Sachschaden) Eine der Aufgaben der gesetzlichen Unfallversicherung ist es, nach dem Eintritt eines Arbeitsunfalls die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen. In Bezug auf das hier einschlägige Thema bedeutet dies, dass die sich aus dem Arbeitsunfall ergebenden Unfallfolgen ausgeglichen werden sollen. Verliert beispielsweise der Versicherte beim Arbeitsunfall einen Zahn, der durch eine Zahnprothese ersetzt wird, handelt es sich insoweit um einen Gesundheitsschaden. Gleiches gilt für eine Brillenversorgung, welche aufgrund einer durch den Arbeitsunfall verursachten Sehminderung notwendig geworden ist. Somit wäre die Leistungspflicht desUnfallversicherungsträgers zunächst auf die Wiederherstellung eines Gesundheitsschadens beschränkt. Allerdings hat der Gesetzgeber in § 8 Abs. 3 SGB VII geregelt, dass auch der Verlust oder die Beschädigung eines Hilfsmittels den Gesundheitsschäden gleichgestellt sind. Als Hilfsmittel gelten insbesondere auch Körperersatzstücke. Sollte also durch einen Arbeitsunfall eine Sehhilfe oder ein bereits prothetischversorgtesGebiss beschädigt werden, hat der Versicherte auch in diesen Fällen einen Anspruch auf Wiederherstellung bzw. Ersatz. Zahnschaden als Gesundheitsschaden Wurde durch einen Arbeitsunfall ein gesundes Gebiss beschädigt und in der Folge eine prothetische Versorgung notwendig, erfolgt diese Versorgung im Rahmen der ambulanten Heilbehandlung. Denn gemäß § 27 Abs. 1 SGB VII umfasst die Heilbehandlung auch die zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz. Beispiel 1: Ein Zugbegleiter ist gerade mit der Fahrscheinkontrolle beschäftigt. Aufgrund einesGleisw e c h s e l s und der sich d a r a u s e r - g e b e n d e n S c hwa n k u n g verliert er das Gleichgewicht und stürzt auf das Gesicht. Durch den Aufprall kommt es zu einem Verlust eines Schneidezahns. Bei dem Verlust des Schneidezahns handelt es sich um einen durch einen Arbeitsunfall erlittenen Gesundheitsschaden. Der Zugbegleiter hat somit im Rahmen der Heilbehandlung einen Anspruch auf zahnärztliche Versorgung einschließlich des Ersatzes des verlorenen Zahns. Da es sich bei dem Zahnersatz um ein im Rahmen der Heilbehandlung notwendig gewordenes Hilfsmittel (Körperersatzstück) handelt, besteht zudem bei künftig notwendigen Behandlungen an der Zahnprothese Anspruch auf zahnärztliche Behandlung. Gelegenheitsursache des Gesundheitsschadens Grundsätzlich müssen Gesundheitsschäden in der gesetzlichen Unfallversicherung durch den Versicherungsfall verursacht worden sein. Dies bedeutet, dass der Versicherungsfall eine rechtlich wesentliche Ursache für den Eintritt des Gesundheitsschadens, beispielsweise eines Zahnverlusts, gewesen sein muss. Sofern an einem geschädigten Zahn bereits vor dem Unfallereignis ein Vorschaden bestand, hat der Unfallversicherungsträger zu prüfen, ob der Zahnschaden tatsächlich durch das Unfallereignis verursacht wurde. Waren Vorschäden an dem beschädigten Zahn bereits derart fortgeschritten, dass es auch ohne das Unfallereignis in naher Zukunft zum Zahnschaden/ Zahnverlust gekommen wäre, liegt hier eine so genannte Gelegenheitsursache vor. Beispiel 2: In Abwandlung zum Beispiel 1 stürzte der Zugbegleiter nicht, sondern berührte mit dem Gesicht leicht die Zugwand. Anhand von Vorbefunden kann nachgewiesen werden, dass der verletzte Schneidezahn bereits massiv gelockert war und bereits durch einen Biss in einen Apfel abgebrochen wäre. Das Unfallereignis war in diesem Fall somit nicht die rechtlich wesentliche Ursache für den Verlust des Zahnes im Sinne der gesetzlichen Unfall- EUKDialog 2/2009
versicherung. Ein Anspruch auf zahnärztliche Behandlung besteht daher gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung. Kosten der zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz Die Kosten der durch den Arbeitsunfall notwendig gewordenen zahnärztlichen Behandlung werden vom Unfallversicherungsträger in Höhe der mit den Zahnärzten vereinbarten Sätzen übernommen. Der Zahnarzt rechnet hierbei direkt mit dem Unfallversicherungsträger ab. Sofern eine prothetische Versorgung erforderlich ist, erstellt der behandelnde Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan und leitet diesen zur Genehmigung an den Unfallversicherungsträger weiter. Der Unfallversicherungsträger schickt den Heil- und Kostenplan nach Prüfung an den Zahnarzt zurück. Sofern auch die Versorgung unfallunabhängiger Schäden im Heil- und Kostenplan enthalten ist, teilt der Unfallversicherungsträger dem Zahnarzt die Höhe der vom Unfallversicherungsträger zu übernehmenden Kosten mit und leitet den Heil- und Kostenplan an die zuständige Krankenkasse zur Prüfung weiter. Zahnschaden als Sachschaden Sofern es im Rahmen von Versicherungsfällen zu Schäden am bereits prothetisch versorgten Gebiss kommt, wird dieser Schaden nach § 8 Abs. 3 in Verbindung mit § 27 Abs. 2 SGB VII ersetzt. Der Versicherte hat hierbei nur Anspruch auf einmaligen Ersatz der durch den Versicherungsfall beschädigten Prothese. Grund hierfür ist, dass hierbei kein echter Ges u n d h e i t s - schaden, sondern lediglich ein Sachschaden verursacht wurde. Beispiel 3: Vor dem Versicherungsfall war der Zugbegleiter bereits zahnprothetisch versorgt. Durch den Sturz des o.g. Zugbegleiters wurde eine Zahnprothese beschädigt. Der Unfallversicherungsträger hat somit diesen Sachschaden einmalig zu ersetzen. Für künftige Schäden an der Zahnprothese, die nicht durch einen Arbeitsunfall verursacht werden, gehen die Kosten der Wiederherstellung oder des Ersatzes der Zahnprothese zu Lasten der Krankenversicherung. Brillenversorgung infolge Gesundheitsschäden Bevor näher auf die Brillenversorgung infolge von Gesundheitsschäden eingegangen wird, sei darauf hingewiesen, dass hierbei nur jene Fälle angesprochen werden, bei denen vor dem Versicherungsfall keinerlei Beeinträchtigungen im Sehvermögen vorgelegen haben. Ausführungen zum Anspruch bei etwaig bestehenden Vorschäden, würden den Rahmen dieses Beitrags sprengen. Genau wie bei der Schädigung eines gesunden Zahnes, wird auch die durch den Versicherungsfall notwendig gewordene Brillenversorgung im Rahmen der Heilbehandlung gem. § 27 Abs. 1 in Verbindung mit § 31 Abs. 1 SGB VII erbracht. Der Versicherte hat insoweit immer wieder Anspruch auf eine neue Brille, insbesondere wenn sich die durch den Versicherungsfall bedingte Sehmin- derung verschlimmert. Allerdings sind bei der Versorgung mit Hilfsmitteln vereinbarte Festbeträge zu beachten. Eine Kostenübernahme durch den Unfallversicherungsträger kann daher nur innerhalb der Festbetragsregelungen erfolgen. Dieser Festbetrag variiert jedoch in der Höhe, je nach dem, welche Brillengläser erforderlich sind. Für das Brillengestell können Kosten bis zu 100,00 Euro übernommen werden. Brillenschaden als Sachschaden Bei durch Arbeitsunfall verursachten Schäden an einer Sehhilfe besteht Anspruch auf Wiederherstellung bzw. Ersatz der Sehhilfe. Gleiches gilt, falls die beschädigte Sehhilfe nach dem Unfallereignis nicht mehr aufgefunden werden kann. Da es sich bei der Wiederherstellung bzw. deren Ersatz der beschädigten Brille nicht um eine Maßnahme der Hilfsmittelversorgung im Rahmen der Heilbehandlung handelt, ist die Höhe der zu übernehmenden Kosten nicht durch die Festbetragsregelungen begrenzt. Ein Anspruch auf Kostenübernahme für Luxusausführungen besteht allerdings nicht. Die Höhe der Kostenerstattung für eine neue Sehhilfe hängt letztlich davon ab, ob die Höhe der Kosten der beschädigten Sehhilfe nachgewiesen werden kann. Falls die Kosten für die beschädigte Brille z.B. anhand der Rechnung nachgewiesen werden kann, ist eine Kostenerstattung für die Brillenfassung in Höhe von bis zu 250 Euro möglich, Kosten für den Unfallversicherung Ersatz der Gläser können entsprechend der Ausführung der beschädigten Gläser in voller Höhe übernommen werden. Ohne Kostennachweis kann eine Erstattung für die Fassung lediglich in Höhe von 100 Euro übernommen werden, für Brillengläser ist die Erstattung abhängig von den jeweilig notwendigen Gläsern. Unfallbedingte Beschädigung einer Sehhilfe Schäden an einer Sehhilfe sind nur dann durch einen Arbeitsunfall verursacht worden, wenn diese im Unfallzeitpunkt zur jederzeitigen Verwendung am Körper getragen werden. Dies liegt vor, wenn die Sehhilfe im Unfallzeitpunkt getragen wurde oder sich beispielsweise in der Brusttasche befand. Zu beachten ist, dass die Beschädigung der Sehhilfe infolge eines Arbeitsunfalls von dem Geschädigten nachgewiesen werden muss. Das bedeutet, dass der Geschädigte unmittelbar nach dem Unfallereignis den Schaden beispielsweise bei dem Arbeitgeber oder Kollegen melden sollte. Sofern dies nicht geschieht und im Nachhinein keine Zeugen für die Beschädigung der Sehhilfe infolge eines Arbeitsunfalls benannt werden können, ist der Nachweis des Schadens der Sehhilfe durch einen Arbeitsunfall nicht erbracht. Eine Kostenübernahme für eine neue Sehhilfe kann durch den Unfallversicherungsträger nicht erfolgen. Da im Rahmen dieses Beitrages lediglich ein Überblick über die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung bei Zahn- und Brillenschäden dargelegt werden konnte, empfiehlt es sich bei spezifischen Fragen Kontakt mit dem zuständigen Sachbearbeiter der Eisenbahn-Unfallkasse aufzunehmen. z EUKDialog 2/2009 9
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