medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

medtropole Aktuelles
Nr. 25 April 2011
CHRONISCHE UNTERBAUCHSCHMERZEN:
Psychosomatische Aspekte
NOTFALL NADELSTICH:
Was tun?
RADIKALE RETROPUBISCHE PROSTATEKTOMIE:
Schnell und sicher mit Ultraschallskalpell
aus der Klinik
für einweisende Ärzte

Impressum
Redaktion
Jens Oliver Bonnet
(verantw.)
Prof. Dr. Christian Arning
PD Dr. Oliver Detsch
Dr. Birger Dulz
PD Dr. Siegbert Faiss
Dr. Christian Frerker
Dr. Annette Hager
Dr. Susanne Huggett
Prof. Dr. Friedrich Kallinowski
Prof. Dr. Uwe Kehler
Dr. Jürgen Madert
Dr. Kilian Rödder
Prof. Dr. Jörg Schwarz
PD Dr. Aglaja Stirn
Prof. Dr. Gerd Witte
Cornelia Wolf
Herausgeber
Asklepios Kliniken
Hamburg GmbH
Unternehmenskommunikation
Rudi Schmidt V. i. S. d. P.
Rübenkamp 226
22307 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-82 66 36
Fax (0 40) 18 18-82 66 39
E-Mail:
medtropole@asklepios.com
Auflage: 15.000
Erscheinungsweise:
4 x jährlich
ISSN 1863-8341
Editorial
Liebe Leserinnen und Leser,
dies ist mittlerweile die 25. Ausgabe im sechsten Jahr des Erscheinens der
medtropole – für uns Anlass genug, eine kurze Rückschau zu halten. Von
Anfang an haben wir uns mit der medtropole zum Ziel gesetzt, Sie mit den
vielfältigen Leistungen und Strukturen der Fachdisziplinen unserer Kliniken
vertraut zu machen. Dazu wollen wir vor allem unsere klinischen Erfahrungen
mit aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen verschmelzen und Sie
auf diese Weise auf dem Laufenden halten. So spannt diese Ausgabe den
Bogen von den „Volkskrankheiten“ Darm- und Prostatakrebs, Schlaganfall
und den Folgen ärztlicher Eingriffe wie Narbenhernien über chronische
Unterbauchschmerzen der Frau bis hin zu vermeintlichen Kolibris wie Hypophysenadenomen
oder endokrinen Störungen.
In den Beiträgen der aktuellen Ausgabe ist von Restrisiko, Risikomanagement und Frühwarn -
system die Rede – allesamt Begriffe, die uns aus der Berichterstattung über die jüngsten, dramatischen
Ereignisse in Japan sehr vertraut sind. So stellt der Artikel von Prof. Kallinowski über den
Darmkrebs beispielsweise das Potenzial der Früherkennung von Risiken für das (Über-)Leben
(geringere Sterblichkeit bei Darmkrebs) dar. Der Artikel von Dr. Pottek verdeutlicht den Vorteil
optimierter und verlässlicher Techniken für den Menschen, so wie die schonende Entfernung der
Prostata per Ultraschallskalpell, die wesentlich zur Senkung des Komplikationsrisikos beiträgt.
Genauso ermöglicht die intrakranielle Gefäßsonografie bei akutem Schlaganfall eine frühe Risikoabschätzung
und kann damit die Prognose des Patienten verbessern. Das aktuelle Heft beschäftigt
sich aber auch mit komplexen Gefahrenlagen, die sicherlich nicht monokausal interpretiert werden
können, sondern eher multifaktorielle Geschehen reflektieren – so wie der chronische Unterbauchschmerz,
der nach einer umfassenden psychosomatischen Abklärung verlangt. Das Bild
wird vervollständigt durch Beiträge zum Umgang mit beziehungsweise zur Beherrschung von
Notfällen (Nadelstichverletzung) und Komplikationen (Narbenbruch), die letztlich auch von
unserem Tun ausgehen können.
Eine interessante Lektüre wünscht Ihnen
Ihr
Priv.-Doz. Dr. Oliver Detsch
Ärztlicher Direktor – Somatik
Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Inhalt
900 | VISCERALCHIRURGIE
Darmkrebs – Bessere Diagnostik führt zu mehr Heilung
904 | UROLOGIE
Radikale retropubische Prostatektomie mit dem Ultraschallskalpell
908 | NEUROLOGIE
Intrakranielle Gefäßsonografie bei akutem Schlaganfall
912 | NEUROCHIRURGIE
Hypophysenadenome – Diagnostik und Therapie
915 | ARBEITSMEDIZIN
Notfall Nadelstich
916 | PSYCHOSOMATIK
Psychosomatische Aspekte
des chronischen Unterbauchschmerzes der Frau
920 | PERSONALIA
921 | ENDOKRINOLOGIE
Endokrinologie: Nicht nur Kolibris!
924 | VISCERALCHIRURGIE
Behandlung des Narbenbruchs –
gibt es Standards?
928 | GESCHICHTE DER MEDIZIN
40 Jahre Altonaer Krankenhaus in Othmarschen
S. 900
S. 916
S. 928

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Darmkrebs – Bessere Diagnostik führt
zu mehr Heilung
Prof. Dr. Friedrich Kallinowski, Prof. Dr. Walter Gross-Fengels, Dr. Daniel Seemann,
Priv.-Doz. Dr. Michael Siassi
Das kolorektale Karzinom verzeichnet steigende Inzidenzen, aber mit abnehmender Letalität. [9] Dies hat mehrere
Gründe: die Entdeckung der Tumore in einem günstigeren Stadium durch die Vorsorgekoloskopie, die Anwendung
multimodaler Therapiekonzepte und die Verbesserung der chirurgischen Qualität. Eine neue Möglichkeit, weitere
Fortschritte zu erzielen, ist die Erkennung und Behandlung minimal-residualer Tumoren, die bislang subklinisch
der Detektion entgehen, zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Die PET-CT-Untersuchung mit nachfolgender Punktion
kann die Diagnose frühzeitig sichern und die Einleitung einer gezielten Therapie ermöglichen.
Nutzen der Vorsorgekoloskopie
Neuere Analysen belegen den Nutzen der
koloskopischen Früherkennungsprogramme
in Deutschland. [2] Obwohl nur etwa
drei Prozent der vorsorgeberechtigten
Bevölkerung tatsächlich an der Vorsorge
teilnimmt, wurden in acht Jahren mehr als
330.000 Läsionen entdeckt und mehr als
50.000 Menschenleben gerettet.
Im Vergleich zu den Verkehrsunfallopfern
entspricht die Zahl der Geretteten etwa
allen Verkehrstoten in diesem Zeitraum.
Die vorliegenden Daten könnten den Be -
ginn einer Erfolgsgeschichte widerspiegeln,
da sich die Zahl der Neuerkrankungen tendenziell
abflacht und die Todesfälle deutlich
um etwa sechs Prozent in Deutschland
während der Neunziger bis Mitte der
ersten Dekade des neuen Jahrtausends
zurückgingen. [1] Allerdings bestehen noch
Hindernisse und Probleme, die aus dem
900
Weg geräumt werden sollten. Das größte
Hindernis für symptomfreie Personen, sich
einer Koloskopie zu unterziehen, sind
sicher die aufwendigen und unangenehmen
Vorbereitungen im Vorfeld, wie die
Reinigung des Darms, sowie die möglichen
Risiken einer solchen Untersuchung. Die
nun ausgewerteten Daten zeigen aber, dass
diese Risiken sehr niedrig sind. [4]
Verbesserung der chirurgischen Qualität
Die Einführung der totalen mesorektalen
Exzision, also die vollständige Entfernung
der zugehörigen Lymphknoten mit dem
Tumor tragenden Darmabschnitt unter
Berücksichtigung der einhüllenden Bindegewebsschicht
im kleinen Becken, brachte
in den 80er- und 90er-Jahren des vergangenen
Jahrhunderts entscheidende Fortschritte
für die Prognose der Patienten. Exemplarisch
sei dies an den Ergebnissen der
Heidelberger Universitätsklinik dargestellt,
an der der Leiter der neu geschaffenen Ab -
teilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie
der Asklepios Klinik Harburg zu dieser
Zeit tätig war (Abb. 2).
Die Einführung der neuen Operationstechnik
nach der Veröffentlichung durch den
britischen Chirurgen Heald senkte weltweit
die Rate der Lokalrezidive. [3] Allerdings
kam der allein durch die Chirurgie
erzielbare Fortschritt an eine Grenze, da
disseminierte Tumorzellen zu einer operativ
nicht beeinflussbaren Metastasierung
führten und sich weitere Fortschritte nur
durch kombinierte Therapiestrategien
erreichen ließen.

Anwendung multimodaler
Therapiekonzepte
Trotz aller Vorsorgemaßnahmen beginnt
die Behandlung in vielen Fällen erst in
späten Tumorstadien, da die zeitliche Verzögerung
zum Therapiebeginn nach dem
Auftreten von Symptomen von vielen Einflussfaktoren
abhängt. [5] Prädominant sind
der sozioökonomische Status und der Ehe -
stand. Es ist also zu erwarten, dass auch
weiterhin viele Patienten erst in fortgeschrittenen
Tumorstadien zur Therapie
kommen. Hier wurde die Prognose durch
ausgefeilte multimodale Konzepte wesentlich
verbessert. [8] Bei Kolonkarzinomen ist
in der Regel ausreichend Sicherheitsabstand
zu gewinnen, um durch die primäre Operation
lokale Tumorfreiheit zu erreichen.
Bei Rektumkarzinomen hingegen muss die
Therapie an Tumorlage, Stadium und Allgemeinzustand
des Patienten orientiert
werden (Tab. 1).
Visceralchirurgie
Abb. 1: Zahl der früh erkannten Karzinome und der
entdeckten fortgeschrittenen Adenome nach der
Vorsorgekoloskopie (mod. nach Brenner et al., 2010)
Abb. 2: Zunahme des Langzeitüberlebens (Fünf-Jahres-
Zeiträume) von Patienten mit Rektumkarzinomen,
die zwischen 1980 und 2000 an der Universitätsklinik
Heidelberg operativ behandelt wurden. Die kleine
Abbildung zeigt die Verteilung der einzelnen UICC-
Stadien in denselben Zeitabschnitten. Dabei wird
deutlich, dass die Fortschritte erzielt wurden, obwohl
immer ungünstigere Tumorstadien zur Behandlung
kamen.
Tab. 1: Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms nach der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ (2008)
901

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Lässt sich der Tumor in fortgeschrittenen
Stadien durch eine Vorbehandlung zur
Rückbildung bringen, verbessert sich der
Erfolg der chirurgischen Therapie und da -
mit die Prognose des Patienten dramatisch. [6]
Folgerichtig zielen laufende Studien darauf
ab, neue multimodale Therapieschemata
zu entwickeln, die bei möglichst geringer
Toxizität eine möglichst gute Rückbildung
des Tumors erreichen. Von besonderem
Interesse ist dabei die möglichst frühe Er -
fassung der therapeutischen Wirksamkeit
des gewählten Schemas. An dieser Stelle
kommt eine moderne diagnostische Modalität
ins Spiel: die Kombination von Positronen-Emissions-
und Computer-Tomographie
(PET/CT).
902
Abb. 3: Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens bei Rektumkarzinomen, stratifiziert nach der Tumorrückbildung
unter neo-adjuvanter Radiochemotherapie (modifiziert nach Rödel et al., 2005). Die Tumor-Rückbildungs-Grade
(TRG) sind dabei pathohistologisch definiert – mehr Regression ergibt einen höheren Zahlenwert. Die erwartete
Überlebensrate ohne Radiochemotherapie ist durch den Erstautor geschätzt und durch das rote Feld markiert.
Die PET/CT – eine interessante
diagnostische Modalität für die Zukunft
Da kleine Residuen eine solch elementare
Bedeutung für die Therapie aufweisen,
wird eine Methode benötigt, die das An -
sprechen von Tumoren unter der Therapie
oder das Wiederauftreten zum frühestmöglichen
Zeitpunkt sichert. Hier bietet sich
das PET/CT als neue diagnostische Modalität
an. Ein Fallbeispiel aus dem eigenen
Haus soll dies verdeutlichen:
Die aktuelle Vorstellung der 67-jährigen
Patientin erfolgte wegen des hochgradigen
Verdachts auf pathologische Lymphknoten
retrocrural, retroperitoneal und proximal
links parailiacal in einem auswärtigen
Abdomen-CT. Vorangegangen war die Entfernung
eines stenosierenden Sigmakarzinoms
bei Dickdarmileus 11/2007 pT4, pN1
(3/11), M0, V1, RX in einem auswärtigen
Krankenhaus. Die aktuelle Beurteilung der
Anastomosenregion mittels Sigmoidoskopie
am 15.11.2010 ergab keinen Anhalt für
ein Anastomosenrezidiv.
Die Einleitung einer Chemotherapie setzt
die Sicherung der Metastasierung voraus.
Da kein klassisches Rezidivgeschehen
paraanastomosal, im regionären Lymph -
abstrom, in der Leber oder in der Lunge
vorliegt, ist die Gewinnung einer Gewebeprobe
häufig frustran und – bei größerer
chirurgischer Exploration – für den Patienten
belastend. In diesen Fällen bietet sich
die Lokalisation eines stoffwechselaktiven
Herdes mithilfe des PET/CT an, der dann
CT-gestützt punktiert wird. Gleichzeitig
lassen sich wenig stoffwechselaktive
Weichgewebsformationen aus der Suche
ausschließen. Auf diesem Wege wird elegant
und in geübten Händen für den Patienten
wenig belastend Klarheit und diagnosti-

sche Sicherheit geschaffen. Dieses Vorgehen
wurde bei der Patientin gewählt und ist in
Abb. 4 demonstriert.
Die CT-gestützte Punktion der stoffwechselaktivsten
Lymphknotenmetastase ergibt ein
tubuläres Adenokarzinom vom intestinalen
Typ und sichert somit das locoregionäre
Rezidiv des bereits bekannten Sigmakarzinoms,
sodass die gezielte Behandlung zeitnah
eingeleitet werden kann.
Ausblick
Das Auftreten kolorektaler Karzinome
könnte über die Einführung einer Chemoprävention
mit Acetylsalicylsäure weiter
gesenkt werden. [7] Die Früherkennungsprogramme
könnten breitere Bevölkerungsschichten
erreichen. Eine individualisierte
Radiochemotherapie unter Einbeziehung
genetischer Daten könnte die Tumorrück-
bildung weiter verbessern. Die residualen
Tumoren könnten über minimal invasive
operative oder endoskopische Verfahren
mit geringerer Belastung für die Patienten
entfernt werden. Alle diese Möglichkeiten
stehen an der Schwelle zur Klinik oder
befinden sich in der Erprobung.
Literatur
Abb. 4: Das Ganzkörper-PET/CT vom November
2010 zeigt mehrere hochgradig stoffwechselaktive
Lymphknotenmetastasen prävertebral von BWK 11
bis auf Höhe des oberen Sakrums, dabei Wirbelkörpereinbruch
in LWK 1 und LWK 2 – jeweils
mit erhaltener Wirbelkörperhinterkante (oben
exemplarisch dargestellt). Lungen- oder Leber -
metastasen können ausgeschlossen werden.
Kleine Hypodensitäten im Bereich der Leber
werden auch mittels farbkodierter Sonographie
als Zysten gesichert (unten als Beispiel an einem
Leberfokus demonstriert).
Abbildungen: Frau Dr. Lauer, Praxis für Nuklearmedizin,
PET/CT und molekulare Bildgebung,
Asklepios Klinik Harburg
[1] Benko G, Pfeifer J. Das kolorektale Karzinom im Wandel
der Zeit. Inzidenzprogredienz: Mythos oder Realität?
coloproctology 2009; 31: 283-90.
[2] Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M. Eight years
of colonoscopic bowel cancer screening in Germany: initial
findings and projections. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(43):
753-9.
[3] Havenga K, Enker WE, Norstein J et al. Improved survival
and local control after total mesorectal excision or D3
lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer:
an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg
Oncol 1999; 25: 368-74.
Kontakt
Prof. Dr. Friedrich Kallinowski
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Eißendorfer Pferdeweg 52
21075 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-86 25 34
Fax (0 40) 18 18-86 34 57
E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com
Visceralchirurgie
[4] Klug SJ. Colonoscopy screening in Germany – a success
story? Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(43): 751-2.
[5] Langenbach MR, Sauerland S, Kröbel KW, Zirngibl H.
Why so late?! – delay in treatment of colorectal cancer is
socially determined. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:
1017-24.
[6] Rödel C, Martus P, Papadoupolos T et al. Prognostic
significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy
for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8688-
96.
[7] Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE et al. Long-term
effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality:
20-year follow-up of five randomised trials. Lancet
2010; 376(9754): 1741-50.
[8] Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A et al. S3-Leitlinie
„Kolorektales Karzinom“. Z Gastroenterol 2008; 46:
1-73.
[9] Wiedemann GJ. Darmkrebs: mehr Kranke, aber weniger
Tote. Klinikarzt 2010; 39: 441.
903

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Radikale retropubische Prostatektomie
mit dem Ultraschallskalpell
Eine sehr schnelle und extrem sichere Operationstechnik
Dr. Tobias Pottek
Wenige Diagnosen erlebten in den vergangenen 20 Jahren eine derart aufstrebende Konjunktur wie die des
Prostatakarzinoms. Begründet ist dieses Phänomen ausschließlich in der Einführung der Laboruntersuchungen
zur Detektion des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) als Früherkennungsmarker. Vor der PSA-Ära war die
radikale Prostatektomie meist eine palliative Maßnahme, die sehr häufig Inkontinenz und fast immer Impotenz
bedeutete.
Inzwischen führt die Früherkennung in
den meisten Fällen rechtzeitig zur Behandlungsindikation,
wie auch immer diese
ausfällt. Neben den verschiedenen radikalen
Operationsformen kommen auch strahlentherapeutische
Maßnahmen – sowohl
perkutan wie auch als Brachytherapie –
und kontrolliertes Abwarten infrage. Alle
anderen Varianten wie beispielsweise
Kryotherapie, hochfokussierter Ultraschall
(HiFu) oder Thermotherapien sind nicht
sicher wissenschaftlich validiert und nur
dem jeweiligen Anwender als Wirtschaftsund
Werbungsfaktor dienende Außenseitermethoden,
die sich mangels Evidenz auf
Dauer nicht am Markt halten werden und
die auch in der deutschen S3-Leitlinie nicht
empfohlen werden. [2]
Es gibt auch heute noch Stimmen, die den
Sinn der Früherkennung von Prostatakarzinomen
bezweifeln. In einer groß angelegten
europäischen Untersuchung (ERSPCtrial)
wurden 162.387 Männer randomisiert
904
zwei Gruppen zugeteilt. Eine Gruppe
betrieb Prostatakrebsfrüherkennung, die
andere nicht. In der Gruppe, die sich dem
Screening unterzog, verstarben 214 Männer
(0,29 %) am Prostatakrebs, in der Kontrollgruppe
dagegen 326 (0,36 %): Die Studie
zeigte eine relative Risikoreduktion von
20 Prozent. [4] Mit dieser Arbeit konkurriert
eine amerikanische Studie, die einen deutlich
geringeren Unterschied zwischen einer
Screening- und einer Kontrollgruppe er -
mittelt hatte. [1] Wie die Diskussion endgültig
ausgehen wird, hängt unter anderem
auch von ethnischen, epidemiologischen
und sozialen Faktoren ab. Sicher ist, dass
Früherkennung von Prostatakarzinomen
stattfindet und individuelle Beratungen
und Entscheidungen zur täglichen Praxis
des Urologen gehören.
Die chirurgische Option „radikale Prostatektomie“
ist und bleibt unbestritten die
wirksamste Maßnahme zur vollständigen
Eradikation der letzten Tumorzelle – sofern
noch kein organüberschreitendes Wachstum
stattgefunden hat.
Das entscheidende Problem in der Behandlung
des früh erkannten Prostatakarzinoms
ist dabei, dass die Therapie die Lebensqualität
des ansonsten völlig gesunden Mannes
nachhaltig negativ beeinflussen kann.
Drei Ziele müssen im Fokus stehen, wenn
es um die effektive Behandlung des Prostatakarzinoms
geht: Tumorkontrolle, Kontinenz
und Potenz. Alle drei Ziele sind von
vielfältigen, teilweise unabhängigen Faktoren
abhängig. Im englischen Sprachraum
wird für diese Zielsetzung inzwischen
gelegentlich der Begriff „trifecta“ benutzt.
Dieser Begriff kommt ursprünglich aus
dem Umfeld des Pferderennsports und
bezeichnet eine besondere Form der sogenannten
„Dreierwette“.
Aus der Universitätsklinik in Padua wurde
kürzlich über die Ergebnisse der roboter -

Abb. 1: Abb. 2: Abb. 3:
assistierten Prostatektomie berichtet: Bei
242 Patienten wurden die genannten Kriterien
durch validierte Fragebögen (ICIQ-UI
und IIEF-6) sowohl vor der Operation wie
auch nach einem Jahr evaluiert. Ein Jahr
nach dem Eingriff hatten 231 Patienten
(95,5 %) kein PSA mehr im Serum, 216
Patienten (89 %) waren kontinent und 145
(60 %) potent. Bei 137 Patienten (57 %)
waren alle drei Parameter wie gewünscht
erreicht. Die Männer, bei denen diese „trifecta“
erreicht wurde, waren signifikant
jünger (59,7 vs. 63,4 Jahre, p < 0,001) als die
Männer, bei denen das nicht gelang. Nach
einer multivariaten Analyse war zudem
der präoperative IIEF-6-Score ein Prädiktor
für den Erfolg einer radikalen Prostatektomie
(p < 0,001). Niedrigere Body-Mass-Indizes
(BMI) und niedrigere Prostatavolumina
waren ebenfalls Prädiktoren, wenn auch
nicht hochsignifikant. [3]
Neben der roboterassistierten gibt es auch
noch die konventionell-laparoskopische
Prostatektomie, am besten studiert und am
häufigsten vorgenommen bleiben aber
weiterhin weltweit die offenen Verfahren.
Der retropubische Zugangsweg ist der etablierteste.
Der perineale Zugang wird von
einigen Operateuren bevorzugt, spielt aber
insgesamt eine untergeordnete Rolle. Die
Operateure unserer Klinik haben sich im
Laufe der vergangenen Jahre mit allen
Varianten der Prostatektomie aktiv auseinandergesetzt
und viele Spielarten selbst
eingesetzt.
Operationsverlauf
In unseren Händen hat sich die retropubische
radikale Prostatektomie mit dem
Ultraschallskalpell durchgesetzt. Dabei
wird nach Eröffnung des extraperitonealen
Raumes um die Prostata über einen 7 bis
8 cm langen medianen Unterbauchschnitt
eine standardisierte Lymphadenektomie
vorgenommen. Die Lymphknoten auf der
Vena iliaca externa und die in der Fossa
Urologie
obturatoria werden beidseitig mit dem
Ultraschallskalpell disseziert und entnommen
(Abb. 1). Schnellschnittuntersuchungen
werden nicht mehr regelhaft durchgeführt.
Danach wird die endopelvine Faszie
beidseitig neben der Prostata inzidiert und
nach lateral abgeschoben (Abb. 2). Direkt
dorsal dieser Faszie verlaufen kräftige
venöse Bündel des sogenannten Plexus
Santorini. Hier erweist sich wieder das
Ultraschallskalpell als vorteilhaft, weil es
beim Schneiden gleichzeitig koaguliert,
ohne elektrischen Strom oder Hitze in die
Umgebung abzugeben (Abb. 3). Ist die
Harnröhre am Apex erreicht, kann die Faszie
auf der Prostata bei 10 und 2 Uhr längs
inzidiert werden. In dieser Schicht liegen
die Gefäßnervenbündel, die bei erektionsprotektivem
Vorgehen geschont werden
müssen. Dann wird die Harnröhre inzidiert
und der zu Beginn der Operation eingelegte
Katheter identifiziert. Nun lassen
sich die Nähte für die spätere urethrovesikale
Anastomose vorlegen (Abb. 4). Die
905

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Abb. 4: Abb. 5: Abb. 6:
Harnröhre wird weiter sukzessive abgesetzt,
bis sie vollständig durchtrennt ist.
Dann kann die Prostata im Niveau der
Denonvillier’schen Faszie vom Rektum
disseziert und angehoben werden, bis an
der Basis die Samenblasen und die Samenleiter
erscheinen (Abb. 5). Der Blasenhals
wird von ventral eröffnet und die Prostata
hier im Niveau des Detrusormuskels abgetrennt
(Abb. 6). Nun lässt sich die komplette
Prostata entnehmen (Abb. 7). Die am
Harnröhrenstumpf vorgelegten Nähte werden
durch den Blasenhals gestochen und
nach kontrollierter Platzierung eines Ka -
theters geknotet. Silikonschläuche werden
zur Drainage von Wundsekret gelegt, be -
vor die Wunde schichtweise anatomisch
rekonstruiert und die Haut mit einer Klammernahtreihe
verschlossen wird.
Postoperativ erfolgt die Pflege auf der normalen
Station, eine intensivmedizinische
Überwachung ist nicht erforderlich. Die
Patienten werden schnellstmöglich mobili-
906
siert und normaler oraler Kost zugeführt,
die Drainagen sukzessive je nach Förderung
gezogen. Am achten postoperativen
Tag wird die urethrovesikale Anastomose
transrektal-sonografisch eingestellt und bei
retrograder Füllung der Blase mit Kochsalzlösung
beobachtet. Tritt keine Paravasation
ein, wird der Harnröhrenkatheter
entfernt. Der Patient kann erstmals nach
der Operation die Blase entleeren und den
Harnstrahl unterbrechen. Zudem erhält er
Hinweise, wie er die muskuläre Funktion
des Beckenbodens trainieren kann. An -
schließend kann der Patient aus der stationären
Behandlung entlassen werden. Den
meisten Patienten wird eine Anschlussheilbehandlung
vermittelt, in deren Rahmen
die Speicher- und Entleerungsfunktion der
Blase weiter trainiert wird – neben anderen
Maßnahmen zur Bearbeitung und Bewältigung
von Krankheitsfolgen, auch der psychischen
Achsen.
Eigene Ergebnisse
In der Zeit von Juli 2007 bis Mai 2010
haben wir 246 radikale Prostatektomien
mit dem Ultraschallskalpell (an zwei Kliniken)
durchgeführt. Die mittlere Schnitt-
Naht-Zeit betrug 74 Minuten (58 – 146),
bei nervenschonender Technik 89 Minuten
(78 – 146). Der Blutverlust lag im Mittel bei
217 ml (80 – 800 ml). In einem Fall wurde
eine Bluttransfusion indiziert und vorgenommen
(0,4 %). Es traten nur zwei klinisch
relevante Lymphozelen auf (0,8 %).
Sechs Patienten wurden aufgrund einer
Inkontinenz operativ versorgt, vier bekamen
ein transobturatorisches Band und
zwei einen artifiziellen Sphinkter (3 %).
55 Prozent der nervenschonend operierten
Patienten haben Erektionen. Etwa ein Drittel
davon benutzt zusätzlich orale PDE-5-
Hemmer.

Fazit
Bei aller Diskussion um Sinn oder Unsinn
von Früherkennungsmaßnahmen besteht
kein Zweifel, dass täglich solche Untersuchungen
in Praxen und Kliniken vorgenommen
werden. Führen sie zur Detektion
eines Prostatakarzinoms, stellt sich die
Frage nach dessen Behandlung. Wie im
Einzelfall zu beraten und zu behandeln ist,
lässt sich aus der S3-Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Urologie ableiten. In
vielen Fällen wird man in der Diskussion
zwischen Arzt und Patient zu der Frage
nach einer radikalen Operation kommen.
Nach unserer Erfahrung mit der Ultraschalldissektionstechnik
gibt es keinen
Zweifel daran, hier eine Methode etabliert
zu haben, die allen Anforderungen der
„trifecta“ gerecht wird und zudem die
intra- und postoperativen Komplikationsraten
auf einem nahezu zu vernachlässigenden
Minimum hält.
Abb. 7:
Literatur
[1] Andriole GL, Grubb RL, Buys SS et al: Mortality results
from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl
J Med. 2009; 360: 1310-9.
[2] Deutsche Gesellschaft für Urologie (2009): Interdisziplinäre
Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose
und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinomshttp://www.krebsgesellschaft.de/download/s3-leitlinieprostatakarzinom.pdf
[3] Novara G, Ficarra V, D'Elia C, Secco S, Cavalleri S,
Artibani W. Trifecta outcomes after robot-assisted laparoscopic
radical prostatectomy. BJU Int. 2011; 107: 100-4.
[4] Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening
and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European
Study. N Engl J Med. 2009; 360: 1320-8.
Kontakt
Dr. Tobias Pottek
Urologische Klinik
Asklepios Westklinikum Hamburg
Suurheid 20
22559 Hamburg
Tel. (0 40) 81 91-24 22
Fax (0 40) 81 91-24 24
E-Mail: t.pottek@asklepios.com
Urologie
907

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Intrakranielle Gefäßsonografie
bei akutem Schlaganfall
Prof. Dr. Günter Seidel
Bei der Behandlung des akuten Schlaganfalls und der transitorischen ischämischen Attacke sind eine schnelle
gezielte Diagnostik und die Einleitung einer auf der Pathophysiologie basierten Therapie für den Patienten
entscheidend. Vor einer Therapie müssen Art und Ursache der Erkrankung geklärt werden. Der erste apparativdiagnostische
Schritt ist die Schnittbildgebung des Hirns mit kranialer Computer- oder Magnetresonanztomografie.
Liegt eine zerebrale Ischämie vor, ist der Status der Hirnarterien von entscheidender Bedeutung für das weitere
therapeutische Procedere und die Prognose des Patienten.
Die farbkodierte Duplexsonografie der
extra- und intrakraniellen Hirnarterien hat
sich als nicht invasive Methode der ersten
Wahl zur Hirngefäßdiagnostik etabliert.
Neben dem Gefäßstatus ermöglicht sie die
Beurteilung des Hirnparenchyms und die
Analyse der Hirnperfusion. Die Notfall -
sonografie bei Patienten mit akuter zerebraler
Ischämie beschränkt sich auf die
Fragen nach Lokalisation, Ätiologie und
Prognose des pathologischen Prozesses im
klinisch betroffenen Gefäßgebiet. Diese
syndrombezogene Untersuchung ist zeitsparend
und auch bei unruhigen Patienten
technisch durchführbar. Bei einer kurzfristigen
Folgeuntersuchung werden die in der
Notfalluntersuchung ausgesparten Gefäßsegmente
untersucht und damit die Standarddiagnostik
komplettiert.
Rekanalisationsverhalten und Prognose
hängen bei akutem Verschluss von Ästen
der Arteria carotis intrakraniell vom Verschlussort
ab (Abb. 1). Je distaler der Verschluss
lokalisiert ist, desto höher ist die
908
Wahrscheinlichkeit für eine frühe Rekanalisation
und eine entsprechend günstige Prognose.
[1] Ein persistierender Verschluss der
Arteria cerebri media (MCA) in der Frühphase
des Infarktes (< 24 Stunden post
iktus) hat eine ungünstige Kurzzeitprognose
(Ausbleiben der klinischen Besserung
mit einer Odds ratio (OR) von 11,1 und
Tod innerhalb von drei Monaten mit einer
OR von 2,5). Dem gegenüber steht nach
früher MCA-Rekanalisation (< 6 Stunden
post iktus) unter systemischer Thrombolyse
eine günstige Kurzzeitprognose für klinische
Besserung (OR 12,6) und funktionelle
Unabhängigkeit nach drei Monaten (OR
6,1). [2] Entsprechend lässt sich durch transkranielle
farbduplexsonografische Verlaufsuntersuchungen
während der systemischen
Thrombolyse am Krankenbett bei
einem persistierenden arteriellen Verschluss
die Indikation zur lokalen Behandlung mit
Thrombusextraktion stellen. In bis zu 20
Prozent der Schlaganfallpatienten ist die
transkranielle Farbduplexsonografie durch
ungenügende Schallpenetration (insuffi-
zientes Knochenfenster) nativ nicht möglich.
In diesen Fällen ermöglichen Ultraschallkontrastmittel
bei bis zu 85 Prozent
der Patienten eine diagnostisch sichere
Aussage. Die transkranielle Farbduplex -
sonografie mit und ohne Ultraschallkontrastmittel
ist also bei bis zu 97 Prozent der
Schlaganfallpatienten diagnostisch verwertbar.
Atherosklerotische Stenosen der basalen
Hirnarterien werden je nach untersuchter
Population für 10 bis 29 Prozent aller Hirninfarkte
verantwortlich gemacht. [3] Das
jährliche Rezidivrisiko einer intrakraniellen
Gefäßstenose ist nicht genau bekannt, die
Zahlen schwanken zwischen drei und
15 Prozent pro Jahr, wobei hochgradige
Stenosen ein höheres Risiko bedeuten als
mittelgradige Stenosen. Die transkranielle
Farbduplexsonografie bietet durch die
winkelkorrigierte Messung der Flussgeschwindigkeit
in den basalen Hirnarterien
eine hohe Reliabilität für die Diagnose
intrakranieller Stenosen und ist besonders

zur Verlaufsdiagnostik geeignet. Die Ätiologie
einer intrakraniellen Stenose in der
Akutphase eines Hirninfarktes kann sowohl
atherosklerotisch bedingt sein als auch als
Residuum einer rekanalisierten Embolie
apparent werden. Letzteres bildet sich
anders als die atherosklerotische Stenose
sehr häufig im kurzfristigen Verlauf komplett
zurück. Die transkranielle Farbduplexsonografie
ist zur Verlaufsdiagnostik
bei intrakraniellen Stenosen auch im mittelund
langfristigen Verlauf geeignet, eine
Progression oder Regression zu erkennen.
Neben der Hirngefäßdiagnostik erlaubt die
transkranielle Farbduplexsonografie die
Darstellung des Hirnparenchyms. Hierbei
lassen sich Hirnblutungen von Ischämien
differenzieren. Bei Patienten mit akutem
(< 24 Stunden post iktus) supratentoriellen
Schlaganfall kann eine Hirnblutung mit
einem positiven prädiktiven Wert (PPV)
um 90 Prozent und einem negativen prädiktiven
Wert (NPV) über 95 Prozent von
einem Infarkt differenziert werden. [4,5]
a
Leider ist es mit der transkraniellen Sonografie
nicht möglich, mit hundertprozentiger
Sicherheit eine (kleine kortikale) Hirnblutung
auszuschließen (Abb. 2). Eine
hämorrhagische Infarkttransformation
im frühen Verlauf des supratentoriellen
Hirninfarktes (Abb. 3) lässt sich sonografisch
mit ähnlich hoher Sicherheit wie eine
primäre Hirnblutung diagnostizieren
(NPV: 91 %, PPV: 97 %). [6]
In der Akutphase des supratentoriellen
Hirninfarktes hat das Hirnödem mit seiner
raumfordernden Wirkung eine besondere
Bedeutung. Die transtemporale Sonografie
ermöglicht, den 3. Ventrikel und die Dynamik
seiner Verlagerung durch einen raumfordernden
Infarkt zu erfassen (Abb. 3).
Hierzu wird von beiden Seiten die Distanz
zwischen Sondenauflage und Mitte des
3. Ventrikels gemessen (senkrecht auf der
Ventrikelwand). Die Hälfte der Differenz
der beiden Distanzen stellt entsprechend
die Verlagerung der Mittellinie (MLV) dar.
Mit diesem einfachen und schnell durch-
b
Neurologie
Abb. 1
a: CT-Angiografie und transkranielle Farbduplexsonografie bei einem Patienten
mit akutem Carotis-T-Verschluss
(MCA = middle cerebral artery, ACA = anterior cerebral artery).
b: Zusammenhang zwischen Verschlussort (ACI = A. carotis interna) und Anteil der
Patienten mit kompletter Rekanalisation unter systemischer Thrombolyse sowie
geringer Behinderung (mRS = modified Rankin Score) (modifiziert nach [1] ).
führbaren Verfahren lässt sich bei einer
Mittellinienverlagerung von mehr als
2,5 mm in den ersten 16 Stunden nach
Mediainfarkt mit einer Sensitivität von 83
und einer Spezifität von 100 Prozent ein
maligner Verlauf mit transtentorieller Herniation
voraussagen, wobei zu späteren
Zeitpunkten die diagnostische Sicherheit
zunimmt (MLV > 3,5 mm in den ersten
24 Stunden mit einer Sensitivität und Spezifität
von 100 Prozent). [7]
Als neueste Entwicklung der transkraniellen
Sonografie kann die Perfusionssonografie
gelten. Dabei wird mithilfe von
Ultraschallkontrastmittel und nichtlinearen
Ultraschallverfahren der Kontrastmittel -
bolus bei der Passage der zerebralen Mikrozirkulation
im Hirngewebe dargestellt. So
lassen sich neue Kenntnisse zur Kollateralversorgung
bei vorgeschalteten Stenosen
oder Verschlüssen und zur Darstellung der
sogenannten Penumbra gewinnen. Diese
Methode ermöglicht genauere frühprognostische
Aussagen zum klinischen Verlauf
909

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Abb. 2: Transkranielle Sonografie bei einem Patienten
mit hypertensiver Stammganglienblutung und Ventrikeleinbruch
im zeitlichen Verlauf. Bei der sonografischen
Verlaufskontrolle kommt es zu einer deutlichen Abnahme
der Signalintensität beginnend im Zentrum des
Hämatoms.
als die reine Beurteilung der Flussgeschwindigkeit
in den basalen Hirnarterien. [8]
Aktuelle Ultraschallsysteme erlauben die
Analyse der Reperfusionskinetik nach
De struktion eines gashaltigen Kontrast -
mittels in der Mikrozirkulation (MVI =
Microvas cu lar Imaging). Dieses Verfahren
unterscheidet sich grundsätzlich von der
herkömmlichen Analyse der Kontrastmittelboluskinetik,
wie sie auch für die Perfusions-MRT
und -CCT angewendet wird.
Es reduziert die Untersuchungszeit pro
Untersuchungsebene auf fünf bis sieben
Sekunden, was den Einsatz der Methode
als Notfalldiagnostik am Krankenbett
unterstreicht (Abb. 4). In der Zukunft ist
eine Weiterentwicklung der Perfusions -
sonografie zu erwarten.
Neben dem diagnostischen Ultraschall
lässt sich durch Dauerbeschallung einer
verschlossenen basalen Hirnarterie eine
schnellere Rekanalisation herbeiführen:
Die sogenannte Sonothrombolyse nutzt
die durch den Ultraschall applizierte Ener-
910
a
b
Abb. 3
a: Serielle transtemporale Sonografien in gleicher Untersuchungsebene bei einem Patienten mit kontralateralem
Mediainfarkt an Tag 1, 2 und 16. Die Distanz zwischen Sondenauflage und Mitte des 3. Ventrikels (a) ist gelb
dargestellt. Am 2. Tag ist eine Zunahme der Echogenität unterhalb des 3. Ventrikels sichtbar (roter Kreis), die einer
hämorrhagischen Infarkttransformation entspricht. Im weiteren Verlauf (16. Tag) nimmt die Echogenität wieder ab.
b: Das Diagramm zeigt die Mittellinienverlagerungen einer Gruppe von Patienten mit Mediainfarkt. Die weiße
Kurvenschar stellt Patienten mit malignem Mediainfarkt und transtentorieller Herniation dar, die rote Linie zeigt
den Verlauf eines bei malignem Infarkt entlastungstrepanierten Patienten. Die gelben Linien stellen die Verläufe von
Patienten dar, die nicht transtentoriell hernierten.
gie, um den Fibrinthrombus im Gefäßsystem
schneller aufzulösen. Dieser Effekt tritt
be sonders stark in Kombination mit der
me dikamentösen systemischen Thrombo -
lyse und dem Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln
auf. Eigene Untersuchungen
belegen diesen Effekt bei akuten Verschlüssen
der Arteria cerebri media im Drei-Stunden-Zeitfenster.
[9] In kleinen Fallserien wird
auch ein positiver Effekt auf die Rekanalisation
durch Ultraschall ohne den Einsatz
von Thrombolytikum und Ultraschallkontrastmittel
deutlich. [10] Nachteil der Methode
scheint ein erhöhtes Blutungsrisiko nach
erfolgter Rekanalisation zu sein. Hierbei
kommt es aber lediglich häufiger zu
hämorrhagischen Infarkttransformationen
und nicht zu kompakten Parenchymblutungen,
die zu einer Verschlechterung des
Outcomes des Patienten führen. Die bisherigen
Studien ergeben für dieses innovative
und wenig invasive Verfahren positive
Trends. Eine größere kontrollierte Studie
fehlt bislang allerdings, sodass dieses nicht
zugelassene Therapieverfahren lediglich
als Heilversuch anwendbar ist, wenn keine
mechanische Rekanalisation und keine
medikamentöse Thrombolyse möglich ist.
Zur kompletten neurosonologischen Diagnostik
gehört neben der intrakraniellen
Untersuchung der basalen Hirnarterien
und im Einzelfall auch der Hirnparenchymund
Perfusionssonografie natürlich auch
die farbduplexsonografische Untersuchung
der extrakraniellen Hirnarterien. Mit den
so gewonnenen Informationen zu dem
Hirnkreislauf vorgeschalteten Stenosen,
Verschlüssen oder Kollateralwegen lassen
sich die intrakraniell gewonnenen Befunde
im Hinblick auf die Pathophysiologie des
Hirninfarktes umfassend interpretieren.

a
Literatur
[1] Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, et al. Site of arterial
occlusion identified by transcranial Doppler predicts the
response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke
2007; 38(3): 948-54.
[2] Stolz E, Cioli F, Allendoerfer J, Gerriets T, Del Sette M,
Kaps M. Can early neurosonology predict outcome in
acute stroke? A metaanalysis of prognostic clinical effect
sizes related to the vascular status. Stroke 2008; 39: 3255-
61.
[3] Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease
(WASID) Trial Investigators. Design, progress and challenges
of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for
symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology
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[4] Seidel G, Kaps M, Gerriets T. Potential and limitations
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Stroke 1995; 26: 2061-6.
[5] Mäurer M, Shambal S, Berg D, et al. Differentiation
between intracerebral hemorrhage and ischemic stroke by
transcranial color-coded duplex-sonography. Stroke 1998;
29: 2563-7.
b
Abb. 4
a: CCT-Kontrolle am 2. Erkrankungstag mit demarkiertem insulären Hirninfarkt (roter Pfeil) bei einem Patienten
mit akutem Mediaverschluss. Microvascular Imaging (MVI) zwei Stunden nach Symptombeginn mit signalintenser
Darstellung des durchbluteten Hirngewebes (b). Das infarzierte Hirngewebe ist nicht von Kontrastmittel durchflossen
und damit schwarz dargestellt. Zu diesem Zeitpunkt zeigte das initiale CCT noch keine Auffälligkeiten. Die gelbe
Markierung zeigt die Beschallungsebene des MVI.
[6] Seidel G, Cangür H, Albers T, Burgemeister A, Meyer-
Wiethe K. Sonographic evaluation of hemorrhagic transformation
and arterial recanalization in acute hemispheric
ischemic stroke. Stroke 2009; 40: 119-23.
[7] Gerriets T, Stolz E, König S, et al. Sonographic monitoring
of midline shift in space-occupying stroke - an early
outcome predictor. Stroke 2001; 32: 442-7.
[8] Seidel G, Meyer-Wiethe K, Berdien G, Hollstein D,
Toth D, Aach T. Ultrasound perfusion imaging in acute
middle cerebral artery infarction predicts outcome. Stroke.
2004; 35: 1107-11.
[9] Eggers J, König IR, Koch B, Händler G, Seidel G.
Sonothrombolysis with transcranial color-coded sonography
and recombinant tissue-type plasminogen activator in
acute middle cerebral artery main stem occlusion. Results
from a randomized study. Stroke 2008; 39: 1470-5.
[10] Eggers J, Seidel G, Koch B, König IR. Sonothrombolysis
in acute ischemic stroke for patients ineligible for rt-PA.
Neurology 2005; 64: 1052-4.
Kontakt
Prof. Dr. Günter Seidel
Abteilung Neurologie
Asklepios Klinik Nord
Tangstedter Landstraße 400
22417 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-87 30 76
Fax (0 40) 18 18-87 30 69
E-Mail: g.seidel@asklepios.com
Neurologie
911

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Hypophysenadenome –
Diagnostik und Therapie
Dr. Martin Brunken, Prof. Dr. Uwe Kehler
Hypophysenadenome stellen wegen ihres breiten diagnostischen und therapeutischen Spektrums eine
interdisziplinäre Herausforderung dar. Ophthalmologische und/oder endokrinologische Symptome bestimmen
das klinische Bild, seltener unspezifische Kopfschmerzen oder schwere Krankheitsbilder im Rahmen einer akuten
Einblutung. Die mikrochirurgisch/endoskopische Operation symptomatischer Hypophysenadenome ist die
Behandlung der Wahl, bei Prolaktinomen die medikamentöse Therapie.
Hypophysenadenome machen etwa zehn
Prozent der intracraniellen Tumore aus.
Die Verbreitung kernspintomographischer
Untersuchungen erklärt die hohe Inzidenz
kleiner Hypophysenadenome (< 1 cm),
die auch durch Autopsie-Serien bis 25 Prozent
[1] bekannt ist. Diese asymptomatischen,
zufällig entdeckten intrasellären
Hypophysenadenome (Inzidentalome)
werden erst bei signifikanter Größenzunahme
in Verlaufskontrollen behandelt.
Symptome
Die häufigsten Adenome mit ihrer hormonell
bedingten Symptomatik sind in Tab. 1
zusammengefasst. Große Adenome verursachen
in der Regel eine mehr oder weniger
komplette Hypophyseninsuffizienz
und bei suprasellärer Ausdehnung häufig
eine Chiasmakompression mit bitemporaler
Hemianopsie und Visusminderung.
Kopfschmerzen sind durch den meningealen
Reiz bei bis zu 30 Prozent der Hypophysenadenome
anzutreffen. [2] Selten
kommt es durch Invasion in den Sinus
912
cavernosus und besonders bei Tumoreinblutung
zu einer Ophthalmoplegie mit
Diplopie und Ptosis. Einblutungen (Adenoma
apoplecticum) können mit einem
schweren Krankheitsbild (akute Erblindung,
Ophthalmoplegie, starke Kopfschmerzen
und Bewusstseinsstörungen)
einhergehen. Sie stellen wie die rasch
zunehmende Sehstörung einen absoluten
Notfall dar, der sofort in ein neurochirurgisches
Zentrum überwiesen werden sollte.
Das Prolaktinom gehört zur Differential -
diagnose der Amenorrhoe oder Zyklusstörungen.
Diese Beschwerden sind nicht spezifisch
für ein Prolaktinom, dem häufigsten
Hypophysenadenom, und sind gerade bei
leichter Hyperprolaktinämie < 150 ng/ml
von anderen Ursachen abzugrenzen. Im
Gegensatz zum Cushing-Syndrom beziehungsweise
zur Akromegalie korreliert der
Prolaktinspiegel mit der Adenomgröße,
weshalb hohe Spiegel häufig bei Makro -
adenomen mit zusätzlicher Chiasmakompression
zu finden sind.
Obwohl die klassischen klinischen Bilder
der Akromegalie und des Cushing-Syndroms
lange bekannt sind, wird in vielen
Fällen die richtige Diagnose erst spät
gestellt, weil die allmählichen körperlichen
Veränderungen auch von Angehörigen erst
spät wahrgenommen werden. Gesellen
sich dazu eine arterielle Hypertonie und
ein Diabetes mellitus, ist immer eine Akromegalie
(Abb. 6) beziehungsweise ein
Cushing-Syndrom in Betracht zu ziehen.
Diagnostik
Neben der genauen klinischen Untersuchung
ist die Visus- und Gesichtsfeldprüfung
Bestandteil der Diagnostik, wie auch
die sorgfältige endokrinologische Anamnese
und Befunderhebung sowie die laborchemischen
Untersuchungen der Hormone
des Hypophysenvorderlappens. Die Basaldiagnostik
sollte zumindest die Hormone
Prolaktin, ACTH, Cortisol, HGH, IGF-1,
LH, FSH, Estradiol/Testosteron, TSH und
fT4 erfassen. Leichte Begleitprolaktinämien
bis 150 ng/ml sind auch ohne Prolaktinom

Abb. 1: Paraselläre Anatomie (gelber Pfeil: Chiasma opticum,
weißer Pfeil: A. carotis, grüner Pfeil: Hypophyse, roter Pfeil: Adenom)
Inzidentalom keine
Prolaktinom
Akromegalie
Cushing-Adenom
Hormoninaktives
Hypophysenadenom
nicht ungewöhnlich. Vorsicht ist bei großen
Prolaktinomen geboten: Hier muss Prolaktin
über weitere Verdünnungsstufen bis
1:100 nachbestimmt werden, da bei hohen
Spiegeln durch den Hook-Effekt falsch
niedrige Werte gemessen werden können.
Bei hypophysärer Insuffizienz sollte bereits
präoperativ mit der Substitution begonnen
und diese postoperativ weitergeführt wer-
den. [3]
Hormonbedingte Symptome und Befunde
Frau: Zyklusstörung, Amenorrhoe, Galaktorrhoe
Mann: Libido, Potenzverlust
Vergröberung der Gesichtszüge, der Hände und Füße,
Karpaltunnelsyndrom, Diabetes mellitus, Herzvergrößerung
Stammfettsucht, Striae am Stamm, Hypertonie,
Diabetes mellitus, Osteoporose
evtl. Hypophyseninsuffizienz, Müdigkeit, Leistungsverlust,
blasses Hautkolorit, Libidoverlust, Zyklusstörung
Tab. 1: Typische hormonbedingte Symptome und Befunde bei Hypophysenadenomen
Bildmorphologisch lassen sich Makroadenome
zuverlässig kernspintomographisch
nachweisen. Zur Differentialdiagnostik
und Operationsplanung sind MR-Dünnschichtaufnahmen
der Sella notwendig
(Abb. 1 – 5). Andere paraselläre Raumforderungen
wie Meningeome, Craniopharyngeome,
Carotisaneurysmen oder Sellazysten
lassen sich aufgrund der topografischen
Beziehungen zu ihrem jeweiligen parasellären
Ursprung (Tuberculum sellae, Hypophysenstiel
oder Dienzephalon) oder
durch ihre Binnenstruktur radiologisch
unterscheiden.
Medikamentöse Therapie
Für Prolaktinome ist die Behandlung mit
Dopaminagonisten die Therapie der Wahl.
Effektiv wird eine Hemmung der Prolak -
tinsektretion aber auch eine Verkleinerung
des Adenoms erreicht (Abb. 2). Bei Unverträglichkeit
stehen heute neuere Dopaminagonisten
bereit, sodass bei Therapieversagen
selten die Operation erfolgen muss.
Die medikamentöse Behandlung der Akromegalie
mit Octreotid führt bei regelmäßigen
abdominellen Nebenwirkungen in
vielen Fällen nicht zu einer IGF-Normalisierung,
sodass die medikamentöse
Behandlung nur in zweiter Linie sinnvoll
ist. Eine medikamentöse Behandlung des
Cushing-Adenoms ist derzeit nicht mög-
lich. [4]
Abb. 2: Prolaktinom (links vor Behandlung, rechts nach Behandlung mit Dopaminagonisten)
Tab. 2: Primäre Behandlungsempfehlung
Operative Therapie
Primäre Behandlung
Neurochirurgie
Inzidentalom (asymptomatisch, < 1cm) abwarten, jährliche Kontrolle
Prolaktinom medikamentös
Akromegalie Operation/medikamentös
Cushing-Adenom Operation
Hormoninaktives Adenom Operation
Der primäre Zugang zur Sella ist trans -
nasal-transsphenoidal mit dem Ziel, das
Adenom selektiv und radikal unter Erhalt
der regulären Hypophyse zu entfernen
(Abb. 3, 4). Mikrochirugisch/endoskopisch
lassen sich auch supraselläre Anteile gut
entfernen. Die Endoskopie erlaubt dabei
eine bessere Ausleuchtung und sogar einen
Blick um die Ecke. [5] Nicht oder wenig
invasive Adenome lassen sich auf diese
Weise radikal entfernen, bei extensiv invasiven
Adenomen dagegen verbleiben regelmäßig
Tumorreste. Schwerwiegende Komplikationen
durch Gefäßverletzungen oder
Verschlechterung des Sehens sind in erfahrenen
Zentren rar. Seltene postoperative
Liquorfisteln sistieren in der Regel unter
passagerer lumbaler Drainage.
Die rechtzeitige Operation führt zu einer
raschen Erholung der Sehstörung und Sistieren
der Kopfschmerzen (Abb. 4, 5). Nach
der kompletten Resektion hormonaktiver
Adenome kommt es zu einem raschen
913

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Abb. 4: Hormoninaktives Adenom (*), Symptomatik: Kopfschmerzen (links präoperativ, rechts postoperativ)
Abb. 3: Transnasal mikrochirurgisch-endoskopischer
Zugang zur Sella
Hormonabfall. Hypophysenpartialinsuffizienzen
erholen sich häufig.
Veränderungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
in den ersten postoperativen
Tagen sind nicht ungewöhnlich, ein über
die erste Woche anhaltender Diabetes insipidus
dennoch selten. Bei präoperativer
Hypophyseninsuffizienz wird die hormonelle
Substitution weitergeführt. Bei fehlender
präoperativer Insuffizienz wird eine
weitere Substitution von einer weiteren
Basisdiagnostik abhängig gemacht. Eine
postoperative endokrinologische Feindiagnostik
sollte zwei bis drei Monate nach
Operation durchgeführt werden.
Eine frühe postoperative NMR-Kontrolle
ist in der Regel bei zögerlicher Rückverlagerung
des Diaphragmas, Blutungsresten
und frühen reaktiven Kontrastmittelanreicherungen
nicht hilfreich. Nach drei Monaten
wird eine zuverlässige erste Ausgangskontrolle
empfohlen (Abb. 4, 5). Danach
folgen jährliche endokrinologische Untersuchungen
und NMR-Kontrollen. Die ste-
914
Abb. 5: Eingeblutetes hormoninaktives Adenom
(oben: präoperativ, unten: postoperativ)
reotaktische Strahlentherapie mit fraktionierter
Bestrahlung oder Einzeitbestrahlung
ist dem Adenomrezidiv vorbehalten,
wenn eine weitere Operation ausscheidet.
Alternativ kann bei der Akromegalie die
medikamentöse Behandlung versucht werden.
Fazit
Neuere Medikamente führten zu einer verbesserten
Verträglichkeit in der Behandlung
von Prolaktinomen. Indikationen für
die operative Behandlung sind große hormoninaktive
Adenome, das Cushing-Adenom
und die Akromegalie, auch wenn bei
Letzterer die medikamentöse Behandlung
in zweiter Linie möglich ist. Die Ergebnisse
der Operation verbessern sich bezüglich
Radikalität, Selektivität und Komplikationsraten
durch Einsatz moderner mikrochirurgischer
und endoskopischer Operationstechniken,
die eine wesentlich bessere
visuelle Kontrolle ermöglichen. Im Rezidivfall
steht die stereotaktische fraktionierte
oder Einzeitbestrahlung zur Verfügung.
Abb. 6: Typisches Erscheinungsbild einer Akromegalie
Kontakt
Dr. Martin Brunken
Neurochirurgische Abteilung
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Straße 1
22763 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-81 16 71
Fax (0 40) 18 18-81 49 11
E-Mail: m.brunken@asklepios.com
Literatur
[1] Ambrosi B, Faglia G. Epidemiology of pituitary tumors.
Excertpa Medica Int Cong Ser. 1991; 961: 159-68.
[2] Levy MJ et al. The clinical characteristics of headache in
patients with pituitary tumours. Brain. 2005; 128: 1921-30.
[3] Lüdecke DK. Betreuung von Patienten mit hormon -
inaktiven Adenomen der Hypophyse. Med Klein. 2003;
98(11): 616-27.
[4] Petersenn S et al. Therapie von Hypophysentumoren.
Dtsch Ärztebl. 2006; 103(8): A 474-81.
[5] Al-Mefty O, Pravdenkova S, Gragnaniello C. A technical
note on endonasal combined microscopic endoscopic
with free head navigation technique of removal of pituitary
adenomas. Neurosurg Rev 2010; 33: 243-9.

Notfall Nadelstich
Dr. Hartmut Wigger
Infektionsrisiko
Das Risiko einer Infektionsübertragung
durch die Stichverletzung hängt von der
Menge der eingebrachten Erreger ab. Diese
hängt vor allem von dem Durchmesser
und der Blutanhaftung der Nadel und von
der Virämie des „Spenders“ ab.
Nach einer Nadelstichverletzung wird das
durchschnittliche Risiko bei HBV auf circa
30 bis 100 Prozent, bei HCV auf etwa drei
Prozent und bei HIV auf unter 0,3 Prozent
geschätzt. [2]
Was ist zu tun
nach einer Stichverletzung?
■ 1. Blutfluss an der Stichstelle sofort
über 1 bis 2 Minuten fördern. Dann
gründliche Desinfektion des Einstichstellenbereichs
mit einem Hautdesinfektionsmittel.
Wenn möglich, sollte ein
mit Desinfektionsmittel getränkter Tupfer
aufgebracht werden.
■ 2. Das Stichinstrument auf eine Benetzung
durch „Spenderblut“ überprüfen.
■ 3. Klären, ob eine Infektionskrankheit
vorliegt. Anzustreben ist eine Untersuchung
des Spenders auf Hepatitis B
und C sowie HIV (nur mit Einverständnis
des Spenders).
a. Bei einem HIV-positiven Spender
muss innerhalb der ersten zwei Stunden
nach der Stichverletzung die Entscheidung
über eine medikamentöse
Post-Expositionsprophylaxe getroffen
werden.
■ 4. Unfalldokumentation und Prüfung,
ob ein aktueller Impfschutz gegen
Hepatitis B vorliegt und Abnahme der
Ausgangsserologie über die ZNA oder
den D-Arzt.
■ 5. Unfallmeldung an die Arbeitssicherheit.
■ 6. Nachkontrollen über die Arbeits -
medizin im Regelfall in sechs Wochen,
zwölf Wochen und sechs Monaten nach
der Stichverletzung.
Literatur
Kontakt
Dr. Hartmut Wigger
Arbeitsmedizin
Eine Nadelstichverletzung bedeutet für die Beschäftigten im Gesundheitsdienst ein Risiko, sich mit einer
durch Blut übertragbaren Krankheit wie Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV zu infizieren. Nach Angabe der
Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege arbeiten rund 3,5 Millionen Menschen in
Europa im Gesundheitswesen. Studien zufolge kommt es hier zu geschätzten 1,2 Millionen Nadelstichverletzungen
pro Jahr. [1] Der Gesetzgeber hat durch die TRBA 250 seit Jahren geregelt, dass, bis auf wenige Ausnahmen, nur
noch verletzungssichere Instrumente eingesetzt werden dürfen.
[1] EU stärkt Schutz vor spitzen Instrumenten; BGW mitteilungen
– Ausgabe 3/2010.
[2] Wicker S, Gottschalk R, Rabenau HF. Gefährdungen
durch Nadelstichverletzungen: Betrachtung aus arbeits -
medizinischer und virologischer Sicht; Dtsch Ärztebl 2007;
104(45): A-3102.
Hanseatisches Zentrum für Arbeitsmedizin
(HANZA)
c/o Asklepios Klinik St. Georg
Lohmühlenstraße 5
20099 Hamburg
Tel. (0 40) 70 70 816-16
Fax (0 40) 70 70 816-22
E-Mail: h.wigger@asklepios.com
915

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Psychosomatische Aspekte des chronischen Unterbauchschmerzes der Frau
„Die Ursache Ihrer Schmerzen
ist unklar!“
Dr. Catrin Mautner-Lison
„Wir haben alles untersucht, Sie haben nichts. Gehen Sie doch mal zum Psychologen!“ Häufig suchen Frauen
ihren ambulanten Gynäkologen aufgrund chronischer Unterbauchschmerzen auf. Erbringt die umfassende, oft
mehrfach invasive gynäkologische Diagnostik keinen wegweisenden pathologischen Befund oder erklärt der
organpathologische Befund die Schmerzen nicht, steht die betroffene Frau zusätzlich zu ihrem weiterhin hohen
Leidensdruck, den sie aufgrund der fortbestehenden Schmerzen erlebt, nicht selten im Licht, eine Simulantin zu
sein oder zu übertreiben. Arzt und Patientin erleben sich gleichsam hilflos. Um dies zu umgehen, wechseln die
Patientinnen im Verlauf mehrfach den behandelnden Facharzt oder der Arzt verweist die Patientin an Kollegen.
So setzt sich oft ein langwieriger und frustrierender Leidensweg der Frau von Arzt zu Arzt in Gang. Nicht selten
folgen nicht nur unnötige, sondern auch schädigende medizinische Interventionen und Prozeduren.
Definition
International liegt derzeit keine einheitliche
Namensgebung für dieses komplexe Krankheitsbild
vor. Im angloamerikanischen
Sprachraum findet sich der Begriff „chronic
pelvic pain“ für das variable Schmerz -
syndrom ohne eindeutige Diagnose.
Die S2k-Leitlinie (2009) der federführenden
DGPFG (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische
Frauenheilkunde und Geburtshilfe)
in Kooperation mit den deutschen
medizinischen Fachgesellschaften legt aufgrund
fehlender Klassifizierungsmöglichkeiten
in ICD-10 und DSM-IV folgende
Definition zugrunde:
„Der chronische Unterbauchschmerz ist ein
andauernder, schwerer und quälender
Schmerz der Frau mit einer Dauer von
916
mindestens sechs Monaten. Er kann sich
zyklisch, intermittierend-situativ oder
nicht zyklisch chronisch ausprägen. Dieser
Schmerz führt zu einer deutlichen Einschränkung
der Lebensqualität. Bei einem
Teil der Patientinnen können körperliche
Veränderungen/Störungen als überwiegend
ursächlich anzusehen sein. Bei anderen
Patientinnen können emotionale Konflikte
oder psychosoziale Belastungen als
entscheidende ursächliche Faktoren gelten.“
Man kann davon ausgehen, dass 60 bis 80
Prozent der Patientinnen mit chronischem
Unterbauchschmerz die Diagnosekriterien
der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
der ICD-10 (F 45.4) erfüllen. [1] Das
Beschwerdebild „chronischer Unterbauchschmerz“
ist demnach jeweils vor dem
Hintergrund sowohl körperlicher als auch
psychosozialer Faktoren zu betrachten.
Epidemiologie
Aufgrund der uneinheitlichen Definition
des Beschwerdebildes gibt es keine zuverlässigen
Daten über die Prävalenz. In der
US-amerikanischen Literatur finden sich
Schätzungen von 15 Prozent aller Frauen,
die von chronischen Unterbauchschmerzen
betroffen sind. Zehn Prozent der gynäkologischen
Konsultationen sollen aufgrund
chronischer Unterbauchbeschwerden erfolgen.
[1] In einer Metaanalyse der WHO wird
ein Anteil von 20 Prozent der ambulanten
Patientinnen beschrieben, die wegen chronischer
Unterbauchschmerzen den Facharzt
konsultieren. [2] Die einzige deutsche
Studie zu Häufigkeit, Altersverteilung und
Komorbidität des chronischen Unterbauchschmerzes
der Frau ermittelte in einer
Repräsentativerhebung einen Anteil von
zwölf Prozent der weiblichen Bevölkerung

mit der definierten Beschwerdesymptomatik.
Zudem zeigte sie eine signifikante
Häufung komorbider Beschwerdebilder
wie Regel- und Verdauungsbeschwerden,
Erschöpfung, Glieder-, Magen- und Herzbeschwerden.
Auch Sexualstörungen,
Ängste und Depressivität beeinträchtigen
signifikant häufiger die Lebensqualität der
Betroffenen. [3] Auch ein gehäuftes Auftreten
von Migränekopfschmerz wird beschrie-
ben. [4]
Ursachen
Der unspezifische Unterbauchschmerz
kann verschiedene Ursachen haben. Neben
gynäkologischen Erkrankungen wie Endo -
metriose, Ovarialzysten oder chronisch
rezidivierender Adnexitis können urologische
(zum Beispiel chronisch rezidivierende
oder interstitielle Zystitis/„Bladder
Pain Syndrome“), gastroenterologische
(zum Beispiel entzündliche Darmerkrankungen,
Divertikulitis, Reizdarmsyndrom)
oder neurologische (zum Beispiel neuro -
pathische Schmerzen, Polyneuropathie)
Erkrankungen vorliegen. Sie sind differentialdiagnostisch
ebenso auszuschließen wie
Erkrankungen des Bewegungsapparates,
zum Beispiel Wirbelsäulenerkrankungen. [1,5]
Psychologische Faktoren lassen sich nicht
eindeutig als Ursache der Beschwerden
identifizieren. Allerdings besteht ein statistisch
signifikanter Zusammenhang zwischen
Depressionen und Somatisierungsstörungen
mit chronischen Unterbauchschmerzen. [2]
Als prädisponierende Faktoren wurden
neben Drogen- und Alkoholmissbrauch,
Fehlgeburten, starken Menstruationsblutungen
und entzündlichen Unterbauch -
erkrankungen Gewalterfahrungen und
sexueller Missbrauch benannt. [2] Zudem
Psychosomatik
treten komorbide psy chosomatische/psy -
chiatrische Krankheitsbilder gehäuft auf,
vor allem depressive Syndrome, Ängste,
Somatisierungsstörungen [1] und posttraumatische
Belastungsstörungen. [6] Damit
lässt sich trotz fehlender eindeutiger Studienlage
den psychosomatischen Faktoren
zumindest eine entscheidende Bedeutung
für das Krankheitsbild des chronischen
Unterbauchschmerzes zumessen.
Diagnostik
Parallel zur notwendigen gynäkologischen
Basisdiagnostik (pelvine Untersuchung,
laborchemische Untersuchung, bildgebende
Diagnostik) ist eine ausführliche Anamnese
zur Schmerzlokalisation, -intensität und
-dauer wie auch zur subjektiven Krankheitstheorie
der Patientin, der Beeinträchtigung
der Lebensqualität und Begleitsymp-
917

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
tomatik anzustreben. Die diagnostische
Laparoskopie stellt aus gynäkologischer
Sicht die Methode der Wahl dar, um vor
allem intraperitoneale Erkrankungen auszuschließen.
Aus psychosomatischer Sicht
sollte bereits dieser diagnostische Eingriff
von einer psychodiagnostischen Abklärung
begleitet werden. Insbesondere wenn die
Patientin neben dem chronischen Unterbauchschmerz
weitere chronische Be -
schwerden beklagt, ist frühzeitig eine
begleitende psychosomatische Diagnostik
anzudenken. Validierte Screeninginstrumente
stehen bisher nicht zur Verfügung.
Therapie
Die medikamentöse und operative Therapie
richtet sich nach den diagnostizierten
speziellen Krankheitsbildern. Psychosomatische
Behandlungsansätze sind hilfreich,
wenn eine eindeutige Zuordnung zu einem
organischen Korrelat nicht möglich ist oder
die Schmerzsymptomatik nach eingeleiteter
Therapie der körperlichen Erkrankung
fortbesteht. Der primäre Behandler sollte
hierbei möglichst frühzeitig eine interdisziplinäre
Diagnostik verankern und ein mul-
918
timodales Behandlungskonzept aufstellen,
um diagnostisch notwendige Schritte nicht
zu vernachlässigen und nicht gerechtfertigte
invasive Eingriffe zu verhindern.
Die psychosomatischen Behandlungsansätze
werden im Idealfall gestuft implementiert.
Ein konsiliarisches psychosomatisches
Erstgespräch dient zur Einbettung
des primär somatischen therapeutischen
Vorgehens in ein bio-psycho-soziales
Behandlungsmodell. Im Vordergrund steht
dabei die Exploration des subjektiven
Krankheitskonzeptes der Patientin, der
psychosozialen Belastungsfaktoren und
etwaiger begleitender psychosomatischer
Erkrankungen. Im beschriebenen Ge -
sprächsrahmen sollte die Patientin bereits
über psychosomatische Zusammenhänge
aufgeklärt und zu einem ganzheitlichen
Krankheitsverständnis angeregt werden.
Bei entsprechender Indikation empfiehlt
sich ein multimodales Behandlungskonzept
mit begleitender ambulanter psychotherapeutischer
oder (teil)stationärer
psychosomatischer Behandlung. Daten
zu spezifischen psychotherapeutischen
Behandlungsansätzen liegen kaum vor.
Ein frauenspezifischer Ansatz mit einzelund
gruppentherapeutischen Modulen,
der zusätzlich körper- und bewegungstherapeutische
Verfahren einschließt, erweist
sich als vielversprechend.
Die Tagesklinik Ulmenhof der Klinik für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie/Schmerztherapie
in Hamburg be -
handelt im Schwerpunkt „Gynäkologische
Psychosomatik“ seit einem Jahr Frauen mit
chronischen Unterbauchschmerzen und
anderen gynäkologischen Krankeitsbildern,
die im Zusammenhang mit behandlungsrelevanten
psychischen Erkrankungen
wie somatoformen Schmerzstörungen,
Depressionen und Angst-/Panikerkrankungen
stehen. Ein multimodaler Ansatz
aus psychodynamischen einzel- und gruppentherapeutischen
Sitzungen, Psychoedukation,
psychodynamischer Tanz- und
Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren
wie Qigong und körpertherapeutischen
Verfahren wie Feldenkrais und Shiatsu bietet
den therapeutischen Zugang zu den
Beschwerdebildern.

Im Behandlungsverlauf wird nach gemeinsamer
Erarbeitung eines psychosomatischen
Verständnismodells ein ressourcenorientierter
Zugang geschaffen. Er verhilft
den Patientinnen, individuell auf die jeweilige
Symptomatik abgestimmt, schrittweise
zu einem subjektiven Krankheitsverständnis
und soll das psychosoziale Funktionsniveau
verbessern. Die Kombination aus
Körperverfahren, Gesprächspsychotherapie
und edukativen Elementen bietet der
oft auf körperliche Symptome und Be -
schwerden fokussierten Patientin im haltgebenden
tagesklinischen Rahmen die
Möglichkeit, schrittweise psychosomatische
Zusammenhänge zu generieren und
integrieren.
Die kontinuierlich begleitende ärztliche
Behandlung findet im Austausch mit den
ambulanten gynäkologischen und hausärztlichen
Kollegen statt. Das tagesklinische
Konzept ist darauf angelegt, im Bedarfsfall
eine stufenweise Wiedereingliederung der
Patientin zu begleiten, die bei der Erprobung
der Belastungsfähigkeit zusätzliche
Hilfestellung benötigt. Somit lässt sich
einer Chronifizierung der Symptomatik
entgegenwirken und eine wichtige Lücke
in der Überleitung zur ambulanten Weiterbehandlung
wird geschlossen. In naher
Zukunft soll das Behandlungskonzept wissenschaftlich
evaluiert werden.
Literatur
[1] AWMF 016-001. Kurzfassung der S2k-Leitlinie
„Chronischer Unterbauchschmerz der Frau”
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/016-001k.pdf
[2] Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors
predisposing women to chronic pelvic pain: systematic
review. BMJ 2006; 332(7544): 749-55.
[3] Beutel ME, Weidner K, Brähler E. Der chronische
Unterbauchschmerz der Frau und seine Komorbidität.
Geburtsh Frauenheilkunde 2005; 65: 61-7.
[4] Karp BI, Sinaii N, Nieman LK, Silberstein SD, Stratton
P. Mifraine in women with chronic pelvic pain with and
without endometriosis. Fertil Steril 2011; 95(3): 895-9.
[5] Riecher-Rössler A, Bitzer J. Frauengesundheit. Ein Leitfaden
für die ärztliche und psychotherapeutische Praxis.
München: Elsevier 2005; 449.
[6] Heim C, Ehlert U, Hanker JP, Hellhammer DH. Abuserelated
posttraumatic stress disorder and alterations of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with chronic
pelvic pain. Psychosom Med 1998; 60(3): 309-18.
Kontakt
Dr. Catrin Mautner-Lison
FÄ Psychiatrie und Psychotherapie
Oberärztin der Tagesklinik Ulmenhof
Ulmenstraße 29a
22299 Hamburg
Tel. (0 40) 46 85 60-0
Fax (0 40) 46 85 60-20
E-Mail: c.mautner@asklepios.com
Psychosomatik
919

Medtropole | Ausgabe 25 19 | April Oktober 2011 2009
KONTAKT
Dr. Carsten Heintz
Leiter der Sektion Gefäßchirurgie
Abteilung für Allgemein-, Gefäß- und
Viszeralchirurgie
Asklepios Klinik Nord – Heidberg
Tangstedter Landstr. 400, 22417 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-87 31 06
Fax (0 40) 18 18-87 29 97
E-Mail: c.heintz@asklepios.com
Dr. Carsten Heintz
Asklepios Klinik Nord:
Neue Sektion Gefäßchirurgie
Zum Jahresanfang 2011 übernahm Dr.
Carsten Heintz die neu gegründete Sektion
Gefäßchirurgie innerhalb der Abteilung für
Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie.
Heintz wurde 1966 in Hamburg geboren
und studierte an der Justus-Liebig-Universität
in Gießen. 1994 begann er seine chirurgische
Ausbildung im AK Ochsenzoll in
der Abteilung von Prof. Rückert, wechselte
dann ans AK Harburg, wo er 2002 unter
Prof. Imig den Facharzt für Chirurgie und
2004 die Schwerpunktbezeichnung Gefäßchirurgie
erwarb. Anschließend arbeite er
dreieinhalb Jahre als Leitender Oberarzt
der Abteilung für Gefäßchirurgie an der
Asklepios Klinik Wandsbek (Chefarzt Dr.
Breuer).
Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte
sind die endovaskuläre Therapie und insbesondere
die Versagensmechanismen
endoluminaler Gefäßimplantate. Heintz
promovierte zum Thema „Korrosion von
Nitinol als Versagensmechanismus von
Aorten-Endoprothesen“ (Doktorvater Prof.
E. Sebastian Debus) und hat eine Reihe
von wissenschaftlichen Artikeln publiziert.
Er beherrscht das gesamte Gebiet der ohne
Herz-Lungen-Maschine durchführbaren
Gefäßchirurgie. Seine klinischen Schwerpunkte
sind neben der endovaskulären
Therapie Rekonstruktionen in Hybrid-
Technik, die Carotischirurgie und die komplexe
Therapie des diabetischen Fußsyndroms
sowie die pedale Bypasschirurgie.
Großen Wert legt Dr. Heintz auf eine enge
920
Prof. Dr. Gunter Nils Schmidt
interdisziplinäre Zusammenarbeit. Aus
diesem Kontext heraus erfolgte auf seine
Initiative die Gründung des Gefäßzentrums
Hamburg-Nord. An der Asklepios
Klinik Nord will Dr. Heintz das medizinische
Angebot für Patienten mit akuten und
chronischen Gefäßerkrankungen ausbauen
und um weitere Schwerpunkte (endovaskuläre
Operationen, komplexe Therapie
der chronischen Wunden mit Aufbau eines
Wundzentrums, periphere rekonstruktive
Gefäßchirurgie) erweitern.
Asklepios Klinik Altona:
Neuer Chefarzt für Anästhesiologie
Am 1. April übernahm Prof. Dr. Gunter
Nils Schmidt als Nachfolger von Prof. Dr.
Hanswerner Bause die Leitung der Abteilung
für Anästhesiologie, Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Schmerztherapie der
Asklepios Klinik Altona. Schmidt wurde
1972 in Hamburg geboren, wo er auch aufwuchs,
seinen Zivildienst absolvierte und
Humanmedizin studierte. 2000 begann er
seine anästhesiologische Ausbildung unter
Prof. Dr. Dr. Schulte am Esch im UKE, die
er 2005 als Facharzt abschloss. 2007 wurde
Schmidt zum Oberarzt der Klinik ernannt.
Hier promovierte er auch zum Thema
„Pharmakodynamische Effekte von Clonidin
quantifiziert mit Elektroenzephalographie
und subjektiver Schmerzempfindung
– eine experimentelle Studie an wachen
Probanden“. Nach seiner Habilitation mit
dem Thema „Identifikation des sensorischen
Blocks als Komponente der Narkosetiefe
anhand von somatosensorisch evo-
Personalia
KONTAKT
Prof. Dr. Gunter Nils Schmidt
Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie,
Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Straße 1
22763 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-81 17 81
Fax (0 40) 18 18-81 49 15
E-Mail: gu.schmidt@asklepios.com
zierten Potentialen (SSEP) – eine Untersuchung
mit Propofol und Remifentanil an
Probanden“ erhielt er 2006 die Venia Legendi
als Privatdozent. 2009 wurde Schmidt in
Hamburg zum Universitätsprofessor für
Anästhesiologie berufen, erwarb die Zu -
satzbezeichnung „Spezielle anästhesiologische
Intensivmedizin“ und begann ein
berufsbegleitendes MBA-Studium „Gesundheitsmanagement“.
Schmidts wissenschaftlicher
Schwerpunkt ist die Erhöhung der
Patientensicherheit. Er verfasste zahlreiche
nationale und internationale Publikationen
zu Messverfahren zur Vermeidung zu flacher
Narkosen. Darüber hinaus etablierte
Prof. Schmidt ein Simulationszentrum für
das Training von Not- und Zwischenfällen,
in dem Ärzte und Pflegekräfte den Umgang
mit schweren Komplikationen trainieren.
Wie beim Pilotentraining im Flugsimulator
werden dabei neben dem Fachwissen zur
Beherrschung der Notfälle die Kommunikation,
die Entscheidungsfindung sowie
die Teamfähigkeit der Trainierenden analysiert
und gestärkt. Für seine Konzepte und
Arbeiten wurde er mit mehreren Preisen
ausgezeichnet.

Endokrinologie: Nicht nur Kolibris!
PD Dr. Martin Merkel, Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland
Beispielhaft lassen sich zwei aktuelle Entwicklungen
in der Endokrinologie herausgreifen,
die für eine breite Masse an Patienten
von Bedeutung sind: Zum einen die
Frage, ob ein Diabetes eventuell durch
chirurgische Maßnahmen geheilt werden
kann, und zum anderen, welche Bedeutungen
verschiedene Fettarten beziehungsweise
Fettverteilungen im Körper haben –
ob zum Beispiel das subkutane Fettgewebe
vor einer Fettüberladung der Organe schützt
und ob das braune Fettgewebe eine Verbindung
zwischen Übergewicht, Fettstoffwechsel
und Energieverbrauch darstellt.
Chirurgische Therapie des Diabetes
mellitus
Bei den interventionellen Behandlungs -
strategien des Diabetes mellitus Typ 2 wird
grundsätzlich zwischen resezierenden
(zum Beispiel Schlauchmagen, Magenbypass)
und nicht-resezierenden Maßnahmen
(zum Beispiel Magenband, endoluminaler
Schlauch oder bestimmte gastrointestinalestimulatorische
Verfahren) unterschieden. [1]
Die chirurgisch resezierenden Verfahren
sind bei einem BMI (Body-Mass-Index)
über 35 kg/m² indiziert, in der Praxis wer-
den unter Umständen mehr als 40 kg/m²
gefordert. [2]
Chirurgische Verfahren, die nicht nur den
Magen, sondern auch den oberen Gastro -
intestinaltrakt, vor allem das Duodenum,
anatomisch oder funktional verändern,
führen überraschenderweise bei der Mehrzahl
der Patienten zu einer Remission be -
ziehungsweise „Heilung“ eines bestehenden
Typ-2-Diabetes, die sich in normalisierten
Blutzuckerwerten, HbA1c < 7,0 Prozent
beziehungsweise Reduktion der Diabetesmedikamente
ausdrückt. Der antidiabetische
Effekt dieser gastrointestinalen Chirur gie
scheint unabhängig von der Gewichts -
reduktion zu sein [3] und tritt sogar bei
schlanken Patienten nach einer solchen
Operation auf. [4]
Als Ursache dieses Effektes wird vermutet,
dass die Sekretion von Darmhormonen,
die Insulinsensitivität und neuronale Afferenzen
(zum Auslösen eines Sättigungs -
gefühls) verändert werden. Diese Erkenntnisse,
die Diabetes-Chirurgie sowie andere
interventionelle Maßnahmen verändern
derzeit die Behandlungsstrategie des Typ-
2-Diabetes.
Endokrinologie
Endokrine Probleme werden häufig als „Kolibris“ angesehen. Tatsächlich sind Schilddrüsenerkrankungen,
Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Adipositas und Osteoporose außerordentlich häufige,
hormonell zumindest mitverursachte Krankheiten. Die 1. Medizinische Abteilung der Asklepios Klinik St. Georg
ist auf die Behandlung von Patienten mit endokrinen Krankheiten oder Diabetes spezialisiert.
Die beobachteten antidiabetischen-Effekte
(bis hin zu einer Diabetes-Heilung) zeigen,
dass der obere Gastrointestinaltrakt funktional
nicht nur für die Therapie eine
Bedeutung haben könnte, sondern auch für
die Entstehung des Diabetes mellitus.
In diesem Zusammenhang sind Verfahren
in der Entwicklung beziehungsweise klinischen
Testung, die am oberen Gastrointestinaltrakt
angreifen und damit die diabetische
Stoffwechsellage verbessern und das
autonome Nervensystem – bis hin zu
hypothalamischen Zentren zur Kontrolle
von Nahrungszufuhr und Blutdruck –
günstig beeinflussen können. Ein solches
Verfahren ist das Tantalus ® -System, [5] das
durch elektrische Stimulation der Antrum-
Muskulatur in der Refraktärzeit die Antwort
der glatten Muskulatur der Magenwand
auf den natürlichen Reiz der Nahrungs -
aufnahme – einschließlich der autonomen
Afferenzen und des Sättigungsgefühls –
verstärkt. [6]
921

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Abb. 1: Elektrische Magenstimulation zur Diabetes-
Therapie durch das Tantalus ® -System. Zwei Fundus-
Elektroden detektieren die Nahrungsaufnahme; die
Antrum-Elektroden geben den nicht fühlbaren elektrischen
Stimulus (Bild mit freundlicher Genehmigung
von Metacure).
Stimulator für den Magen
Das Tantalus ® -System wird minimal invasiv
implantiert, die Elektroden werden an der
hinteren Magenwand sowie am Magen -
ausgang platziert (Abb. 1). Bisher wurden
in verschiedenen Studien weltweit etwa
70 Patienten mit Übergewicht und Diabetes
mellitus behandelt. Die ersten Analysen
zeigen eine mittlere Gewichtsreduktion
von etwa fünf Kilogramm und eine HbA1c-
Senkung um ein Prozent. Zudem können
der Blutdruck und auch das LDL-Cholesterin
deutlich gebessert werden. Aktuelle
Studien untersuchen unter anderem die
Effekte dieses Systems auf die Insulin -
sen sitivität und auf die gastrointestinalen
Hormone beziehungsweise Inkretine.
Unter unserer Leitung untersucht eine
internationale multizentrische Studie die
Rolle dieses Systems in der Therapiestrategie
des Typ-2-Diabetes. Wir bieten dieses
Therapiekonzept in der Asklepios Klinik
St. Georg in Hamburg als eines der wenigen
Zentren in Deutschland an. Vielleicht
wird hier eine neue Tür zu einer „interventionellen“
Diabetologie aufgestoßen!
922
normal kalt
Abb. 2: Oberkörper einer Testperson im Glukose-PET vor und nach Kältestimulation. Braunes Fettgewebe (BAT, Pfeile)
findet sich nur nach leichter Kältestimulation (rechts: 2 h 16 °C), nicht unter Umgebungstemperatur (links).
Die dunkle Färbung entsteht durch die hohe Aufnahme von Glukose nach Aktivierung des BAT.
Abb. adaptiert nach [8].
Fett ist nicht gleich Fett
Adipositas entsteht, wenn die Energieaufnahme
den Energieverbrauch überschreitet.
Überschüssige Energie wird in Form
von Triglyzeriden im weißen Fettgewebe
gespeichert. Vor allem das viszerale Fettgewebe
sezerniert in der Folge eine Vielzahl
von Hormonen, Zytokinen und Mediatoren,
die bei Adipositas den gesamten Intermediärstoffwechsel
– allem voran den Glukose-
und Lipidmetabolismus – ungünstig
beeinflussen und das kardiovaskuläre Risiko
erhöhen kann. Insofern ist es wichtig zu
verstehen, wie der Körper Energie durch
Thermogenese abbauen kann. Hier spielt
das braune Fettgewebe (BAT) eine entscheidende
Rolle.
Die Bedeutung von BAT zur Aufrechterhaltung
der Körpertemperatur durch zitterfreie
Thermogenese bei Neugeborenen ist
lange bekannt. Bisher galt allerdings die
Annahme, dass dieses BAT im ersten
Lebensjahr bis auf wenige, metabolisch
unwichtige Reste rasch verschwindet. [7]
Neue Techniken der Bildgebung und Stoffwechselanalysen
zeigten aber, dass sich
auch bei erwachsenen Menschen größere
BAT
Mengen braunes Fettgewebe finden lassen.
[8] Das Vorkommen von BAT bei der
Mehrzahl der Erwachsenen (64 %) wurde
kürzlich bei knapp 3.000 australischen
Probanden bestätigt. [9] Die Menge variiert
inter individuell aber deutlich. BAT findet
sich vor allem entlang der zervikalen
Gefäßscheiden, supraklavikulär sowie seltener
paraaortal/paravertebral – aber
nicht, wie vor allem bei Nagern beobachtet,
zwischen den Schulterblättern (Abb. 2).
In eigenen Studien [10] konnte eine BAT-
Aktivierung durch mäßige Kälteexposition
im Mausmodell selbst schwerste Hypertriglyzeridämien
von über 2.000 mg/dl vollständig
normalisieren. Das zuvor lipämische
Plasma klarte vollständig auf. Gleichzeitig
fehlte der postprandiale Triglyzeridanstieg.
Durch organspezifische plasmatische Triglyzeridhydrolyse
und Lipoproteinaufnahme
wurde der Lipidtransport in das BAT
vervielfacht und überstieg sogar die Aufnahmekapazität
der Leber. Parallel dazu
normalisierte BAT-Aktivierung bei diätinduzierter
Adipositas die Insulinresistenz
und senkte den postprandialen Blutzuckerspiegel.

„Gemeinsam forschen, heilen und verhindern“
... war das Motto des 54. Symposions – gleichzeitig
Jahrestagung – der Deutschen Gesellschaft für
Endo krinologie (DGE) im Hamburger CCH vom
30. 3. bis zum 2. 4. 2011. Die gemeinsam mit der
Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Endokrinologie
(CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinund
Viszeralchirurgie (DGAV) durchgeführte Tagung
unter Leitung von Professor Dirk Müller-Wieland
(Asklepios Klinik St. Georg) und Professor Jochen
Kußmann (Schön Klinik Hamburg-Eilbek) setzte
ihren Schwerpunkt auf interdisziplinäre, klinisch
orientierte Schnittthemen zwischen Chirurgie und
Medizin inklusive dem Stellenwert neuer diagnostischer
Verfahren. In den Symposien des Kongresses
wurden Themen aus den Gebieten der Endokrinologie
arbeitsgruppenübergreifend diskutiert, die freien Vor-
Die überwiegende Zahl klinischer BAT-
Studien zeigt, dass bei schlanken Personen
mehr BAT vorhanden ist als bei Menschen
mit Übergewicht. Vor diesem Hintergrund
ist es entscheidend, ob BAT sich auch therapeutisch
nutzen lässt, um mehr Energie
in Wärme umzusetzen, und ob es einen
Weg gibt, weißes in braunes Fettgewebe
umzuwandeln. Die Zukunft wird zeigen,
ob braunes Fettgewebe durch Energie -
verbrauch das Körpergewicht langfristig
beeinflussen kann und ob es eines Tages
ein therapeutisches Target zur Therapie
von Adipositas, Diabetes, Dyslipidämie
und koronarer Herzerkrankung wird.
träge repräsentierten die aktuellen wissenschaftlichen
Projekte der DGE. Spezifische klinische Probleme
wurden in „Meet the Expert“-Veranstaltungen
be sprochen. Der Kongress begann mit einem Symposium
zur zentralnervösen Steuerung der Nahrungs -
zufuhr und zur metabolischen Chirurgie. Damit
wurde das brennende Problem der dramatischen
Zunahme der Adipositas an prominenter Stelle aufgegriffen.
Besprochen wurden nicht nur Effekte
metabolisch-chirurgischer Interventionen auf das
Körpergewicht bei Adipositas, sondern auch Mechanismen
einer eventuellen Diabetes-Remission und
weitere Entwicklungen und Chancen einer möglichen
interventionellen Diabetes-Therapie. In der anschließenden
Hot Topics-Session diskutierten die Teilnehmer
Genetik und Gentherapie in Lipidologie und Athero-
Literatur
[1] Burchard A, Müller-Wieland D. Diabeteschirurgie und
interventionelle Diabetestherapien. In: Häring H-U, Gallwitz
B, Müller-Wieland D, Usadel K-H, Mehnert H, editors.
Diabetologie in Klinik und Praxis. 6 ed. Stuttgart: Thieme
Verlag; 2011: 257-66.
[2] Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM, et al. Metabolic surgery
to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms
of action. Annu Rev Med. 2010; 61: 393-411.
[3] Gan SS, Talbot ML, Jorgensen JO. Efficacy of surgery in
the management of obesity-related type 2 diabetes mellitus.
ANZ J Surg. 2007; 77(11): 958-62.
[4] Ramos AC, Galvao Neto MP, de Souza YM, et al. Laparoscopic
duodenal-jejunal exclusion in the treatment of
type 2 diabetes mellitus in patients with BMI

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Behandlung des Narbenbruchs –
gibt es Standards?
Dr. Thomas Mansfeld
Eine Narbenhernie entsteht nach einer Operation mit Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) bei 10 bis 20
Prozent aller Patienten. [11,12] Sie ist damit die häufigste Langzeitkomplikation. Bei geschätzten 700.000 Laparotomien
pro Jahr treten also etwa 100.000 Narbenhernien in Deutschland auf. Nach den Daten des Instituts für das
Entgeltsystem wurden 2007 knapp 44.000 Narbenhernien in Deutschland versorgt. [13] Hinzu kommt eine kaum
zu beziffernde volkswirtschaftliche Dimension.
In der Regel heilen Laparotomiewunden
binnen drei Monaten problemlos ab. Die
entstehenden Narben sind stabil, tolerieren
Druckbelastungen bis zu 180 mmHg und
unterscheiden sich in ihrer Festigkeit nicht
von der normalen Bauchdecke. Im Unterschied
zur akuten Nahtdehiszenz (Platzbauch),
die nur bei circa einem Prozent der
Patienten auftritt und meist eine sofortige
operative Revision erfordert, ist die chronische
Nahtdehiszenz von der Ausbildung
einer oder mehrer Bruchpforten und einem
Bruchsack gekennzeichnet. Das Auftreten
der Hernie nach der Operation ist zeitlich
sehr variabel, die Ursachen lassen sich in
patientenabhängige und chirurgisch-technische
Faktoren unterteilen (Tab. 1). [12]
Die chirurgisch-technischen Einflüsse sind
gut untersucht. Die Annahme, längs verlaufende
Laparotomien seien häufiger für
eine Narbenhernie verantwortlich als Querlaparotomien,
ließ sich in verschiedenen
Studien nicht bestätigen. [6,19] Die Häufigkeit
einer Bauchwandhernie im Bereich der
Trokareinstichstellen für laparoskopische
Operationen liegt bei 0 bis 5,2 Prozent. [9]
Dagegen fehlt der Nachweis, dass laparoskopisch
assistierte Operationen zu einer
geringeren Rate an Narbenhernien führen.
924
Die Ergebnisse der INSECT-Studie [18] lassen
vermuten, dass die fortlaufende verzögert
resorbierbare Schlingennaht seltener zur
Hernie führt als die einzeln gestochene
Naht mit resorbierbaren Fäden. Auch eine
Störung des Kollagenstoffwechsels wird als
Motor einer Narbenbruchentstehung an -
genommen. Ein gestörtes Verhältnis von
stabilem, ausgereiftem Typ I-Kollagen zu
unausgereiftem, instabilem Typ III-Kollagen
ließ sich sowohl bei Leisten- als auch bei
Narbenhernien nachweisen. [10] Versuche,
dieses Verhältnis medikamentös zu ver -
bessern, führten noch zu keinem klinisch
relevanten Verfahren. Ein großer Teil der
„endogenen“ Faktoren bleibt jedoch gar
nicht oder nur schwer beeinflussbar. [14]
Diagnostik
Das Beschwerdespektrum bei Narbenhernien
reicht von völliger Beschwerdefreiheit
bis hin zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit
aufgrund von Schmerzen oder Einschränkungen
der körperlichen Belastbarkeit.
Narbenhernien lassen sich klinisch
meist bei der Untersuchung im Liegen und
Stehen sowie durch einen Pressversuch
nachweisen. Bei erschwerten Untersuchungsbedingungen
(z. B. bei adipösen
Patienten) lassen sich die Verhältnisse durch
eine Sonographie oder eine CT/NMR-Bildgebung
(Abb. 1) meist klären. Mit zunehmender
Größe des Fasziendefekts kommt
es zur Verlagerung von Intestinalorganen
aus der Bauchhöhle in den Bruchsack bis
hin zu teils grotesken Hernien, bei denen
die Bauchorgane „ihr Heimatrecht in der
Bauchhöhle verloren haben“ (Abb. 2a– d).
Vor der operativen Versorgung ausgedehnter
Narbenhernien, bei denen ein Großteil
der Bauchorgane im Bruchsack lange vor
die Bauchhöhle verlagert war, sollten eine
Lungenfunktionsprüfung durchgeführt
und die kardiale Situation abgeklärt werden,
da nach Verschluss der Narbenhernie
mit Reposition der vorgefallenen intestinalen
Organe ein erhöhter intraabdominaler
Druck die Lungen- und Herzfunktion einschränken
kann. Im Gegensatz zu den
meist wenig schmerzhaften oder schmerzlosen,
in der Regel seit Jahren bestehenden
reponiblen Hernien geht eine Inkarzeration
stets mit starker lokaler Schmerzhaftigkeit
einher. Ein solcher Zustand stellt eine
sofortige Operationsindikation dar.

Abb. 1: CT-Aufnahme einer sehr großen Narbenhernie
nach multiplen intraabdominellen Voroperationen
Operationsindikation
Grundsätzlich bedeutet eine Narbenhernie
immer die Indikation zur Operation, da
sich der Bruch sonst immer weiter ausdehnt.
Hierdurch wird die Versorgung
häufig weiter erschwert, Komplikationen
wie Ileus, Passagestörung oder Schmerzen
drohen. Natürlich sind Nutzen und Risiko
im individuellen Fall regelhaft abzuwägen,
unter Berücksichtigung von Alter, kardiopulmonalem
Zustand, Größe der Hernie
oder Patientenwunsch.
Narbenhernien unterscheiden sich in der
Größe des Defektes, der Lokalisation, der
Größe des Bruchsackes und vor allem im
individuellen Risikoprofil des Patienten.
Diese Bedingungen erschweren die Angabe
von Standards erheblich. Galt bis in die
Demografisch Patientenspezifisch Intraoperativ Postoperativ
Lebensalter > 45 Jahre Malignome Notfalloperation Wundinfektion
Geschlecht m > w Anämie Rezidivoperation
Übergewicht Erfahrung des Operateurs
Lungenerkrankung Nahttechnik
Diabetes mellitus Fadenmaterial
Niereninsuffizienz
Nikotinabusus
Kollagenstoffwechselstörung
Tab. 1: Risikofaktoren für das Entstehen einer Narbenhernie
a b c
Abb. 2a – e: Großes Narbenhernienrezidiv nach Nabelhernienoperation.
Intestinum hat sein „Heimatrecht
verloren“. Darstellung der Bauchdecken, primärer
Verschluss und Sicherung mit Onlay-Mesh-Plastik.
d e
Mitte der 90er-Jahre noch die plastische
Versorgung durch Direkt-Naht (Mayo) als
Standard, erzwangen die schlechten Ergebnisse
dieses Verfahrens mit Rezidivquoten
bis zu 63 Prozent eine Umorientierung. [3,7]
Zahlreiche Studien belegten, dass durch
die Augmentation der verschlossenen
Faszienränder mit einem Kunststoffnetz
Rezidivraten überwiegend unterhalb der
Zehn-Prozent-Marke erreichbar sind
(2 – 12 %). [5,15,17] Da ab einem Bruchpfortendurchmesser
von drei Zentimetern mit
einer deutlich höheren Rezidivquote bei
Versorgung durch ein direktes Nahtverfahren
zu rechnen ist, wird ab dieser Größe
die Netzaugmentation empfohlen.
Netzmaterialien
Visceralchirurgie
Bei der Verstärkung der Bauchwand durch
Implantation von Kunststoffnetzen sollte
das Netz direkt mechanisch belastbar sein
und eine narbige Einheilung mit möglichst
stabiler Narbe induzieren. Zur Verfügung
stehen vor allem Netze aus Polyester, PTFE
und Polypropylen. Heute werden vorzugsweise
„leichtgewichtige“ Meshes verwendet,
die während des Einbaus eine Materialreduktion
um bis zu 70 Prozent erfahren.
Bei verbesserter Biokompatibilität und
gleicher Stabilität wie die schwergewichtigen
Netze ist eine Reduktion von Schmerzen,
Fremdkörpergefühl und eine Verbesserung
der Bauchwandbeweglichkeit zu
erwarten.
925

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Abb. 3: Mögliche Netzpositionen innerhalb der
Bauchwand
Für den intraabdominellen Netzeinsatz im
Rahmen der Laparoskopie mit direktem
Kontakt zu intestinalen Organen sind zahlreiche
sogenannte Composite-Netze auf
dem Markt, bei denen das Kunststoffnetz
mit antiadhäsiven und resorbierbaren be -
ziehungsweise nicht resorbierbaren Materialien
beschichtet ist, um die Adhäsionsbildung
so gering wie möglich zu halten.
Ebenfalls zum intraabdominellen Einsatz
und zur Rekonstruktion sehr großer
Bauchwandhernien auch bei Infekt-Situationen
werden „Bio-Netze“ angeboten.
Diese Kollagen-Matrices werden zum Beispiel
aus Schweinedünndarm-Mukosa hergestellt
und sollen jegliche Fremdkörperreaktion
vermeiden.
Operation
Das Kunststoffnetz lässt sich in verschiedenen
Positionen in der Bauchwand fixieren
(Abb. 3). Die besten Ergebnisse werden für
die retromuskuläre Position berichtet. Entscheidend
für den Erfolg der Operation ist
die Platzierung des Netzes, das den Defekt
allseitig mindestens fünf Zentimeter überlappen
sollte.
926
Abb. 4: Komponenten-Separation nach Ramirez – durch Inzision des vorderen Blattes der Rektusscheide kann eine
erhebliche Medialisierung der Rektus-Muskelbäuche erfolgen, die den Bauchdeckenverschluss ermöglicht
Die Implantation in „inlay“-Position sollte
Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, da
der Vorteil der Spannungsfreiheit mit deutlich
erhöhten Rezidivraten von bis zu 40
Prozent erkauft wird. Wird die Netz-Prothese
auf der Faszie platziert („onlay“-
Technik), ist mit einem Wiederauftreten
des Bruchs in bis zu 20 Prozent zu rechnen.
Bei sehr großen Defekten existieren verschiedene
Taktiken, um einen primären
Defektverschluss zu erzielen. Ramirez
beschrieb erstmals 1990 eine Technik der
Separation der Bauchwandkomponenten
zum Verschluss großer Bauchwanddefekte
ohne Netzaugmentation: Teile der seitlichen
muskulären Bauchwand werden so
präpariert, dass sie sich gegeneinander zur
Mittellinie hin verschieben lassen und
somit den primären Verschluss von Bauchwanddefekten
bis zu einem Durchmesser
von 15 Zentimetern erlauben. Teilschritte
dieses Verfahrens werden inzwischen auch
laparoskopisch durchgeführt.
Einen entscheidenden Beitrag zur Bauchwandstabilität
leistet dabei die Medialisierung
der beiden Rektus-Muskelbäuche
(Abb. 4). Entscheidend ist die Präparation
in der richtigen Schicht zwischen Externusund
Internusmuskulatur, um die hier ver-
laufenden Gefäße und Nerven und damit
die Innervation und Durchblutung der
Bauchwandmuskulatur zu erhalten. Als
zusätz liche Verstärkung kann das so erzielte
Rekonstruktionsergebnis mit einer Netz -
implantation in Sublay- oder Onlay-Position
augmentiert werden.
Ist die Hernie sehr groß, kann das „progressive
Pneumoperitoneum“ zur Anwendung
kommen. Hierbei wird über mehrere
Wochen durch zunehmende intraabdominelle
CO2-Insufflation ein Überdruck aufgebaut,
der die Bauchwand vordehnt. Aufgrund
der seltenen Indikation sind die
Erfahrungen mit diesem Verfahren jedoch
sehr begrenzt.
Seit der Erstbeschreibung 1993 findet die
laparoskopische Reparation von Narbenhernien
zunehmend Verbreitung, die
„IPOM“-Technik (Intraperitoneales Onlay
Mesh, Abb. 5a – c). Nach Anlage eines
Pneumoperitoneums und Darstellen der
Bruchpforte wird ein Kunststoffnetz eingebracht,
das entweder durch seine Primärstruktur
oder eine Beschichtung inert
gegenüber der Darmwand ist, denn das
Entstehen schwerer Adhäsionen oder gar
Darmfisteln ist eine gefürchtete Folge der

a
b
c
intraperitonealen Einbringung des Netzes.
Zunächst wird das Netz mit Spiralen,
Klammern oder Nähten stabil in der
Bauchwand verankert, sodass es den
Bauchwanddefekt spannungsfrei überbrückt.
Das Netz soll dann durch Umund
Einbau körpereigenen Gewebes die
Bildung einer stabilen Narbenplatte induzieren
und so einen dauerhaften Verschluss
der Narbenhernie generieren. Voraussetzung
dafür ist eine ausreichende Überlappung
des Netzes von etwa 5 – 7 Zentimetern.
Die Ergebnisse der laparoskopischen
Technik sind vielversprechend, die Rezidivraten
liegen überwiegend unter 5 Prozent.
[2,4,8] Kurzfristig kommt es zu einer
geringeren Rate an Wundheilungsstörungen,
Morbidität und Rezidivrate scheinen
geringer zu sein. Die Vorteile des minimal
invasiven Zugangs wie geringer Schmerzmittelverbrauch,
kürzere Hospitalisierung
und Krankschreibung sowie geringere
Behandlungskosten lassen sich auch für
Narbenhernien belegen. [1,16]
Kontakt
Dr. Thomas Mansfeld
Viszeralmedizin, Allgemein- und
Viszeralchirurgie, Endoskopie und
Gastroenterologie
Asklepios Klinik Wandsbek
Alphonsstraße 14
22043 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-83 12 64
Fax (0 40) 18 18-83 16 32
Mobil (0 160) 96 98 38 16
Fazit
E-Mail: t.mansfeld@asklepios.com
Abb. 5 a – c: Laparoskopische Versorgung einer Oberbauchnarbenhernie.
In der Bruchpforte fixiertes Netz
(a), nach Adhäsiolyse (b), Verschluss mit beschichtetem
Kunststoffnetz in IPOM-Technik (c).
■ Prinzipiell stellt jede Narbenhernie eine
Operationsindikation dar, da sich das
Auseinanderweichen der Bauchdecke
auf anderem Wege nicht aufhalten lässt.
Die individuelle Konstellation von Le -
bensalter, kardiopulmonalem Zustand,
Diabetes mellitus, Adipositas etc. muss
bei der Entscheidung berücksichtigt
werden.
■ Der Bruch sollte – wenn möglich – ab
einem Durchmesser von drei Zentimetern
in der Regel durch Implantation
eines Kunststoffnetzes versorgt werden,
das bei offenem Vorgehen optimalerweise
in retroperitonealer Position
fixiert wird.
■ Die laparoskopische Narbenhernien -
reparation weist vielversprechende
Ergebnisse auf, auch wenn sie nicht
komplikationsärmer ist, als die offene
Operation.
■ Ein Standardverfahren der Narbenhernienversorgung
existiert nicht. Vielmehr
sollten in der Klinik zur optimalen
individuellen Versorgung des Narbenbruches
sowohl offene wie auch laparoskopische
Verfahren beherrscht werden.
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Visceralchirurgie
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927

ISSN 1863-8341
Geschichte der Medizin
40 Jahre Altonaer Krankenhaus
in Othmarschen
Dr. Oswald Müller-Plathe
Es war ein ungewohntes Bild, als am
11. Mai 1971 und an den folgenden Tagen
Konvois von Sanitätsfahrzeugen der
Bundeswehr durch die belebten Straßen
Ottensens fuhren und 300 nicht entlassungsfähige
Patienten des alten AK Altona
von der Max-Brauer-Allee zum neuen
Krankenhaus in Othmarschen transportierten.
Nach einer Bauzeit von zehn Jahren war
der erste Krankenhausneubau Hamburgs
seit dem Ersten Weltkrieg endlich bezugsfertig.
Am 6. Mai war der Bau feierlich eingeweiht
worden. Am 7. Mai, dem Tag der
offenen Tür, bewunderten die Hamburger
das „Millionending in Othmarschen“, das
mit mehreren umstrittenen Nachbewilligungen
durch die Bürgerschaft 155 Millionen
DM verschlungen hatte.
Der kompakte Bau mit dem markant auf -
ragenden 20-geschossigen Bettenhaus für
1.042 Patienten wurde von dem Architekten
Werner Kallmorgen gestaltet. Die medizinische
Planung verantwortete Prof. Dr.
Reinhard Aschenbrenner. Die strenge
Funktionalität der Gesamtanlage überzeugt
bis heute, erfuhr aber mehrere Ergänzungen:
1996 das gemeinsam mit dem Altonaer
Kinderkrankenhaus betriebene Perinatalzentrum,
1997 ein neuer Trakt für die
operative Intensivstation und ein Interventionszentrum,
in den letzten Jahren unter
anderem eine moderne Zentrale Notaufnahme
und ein Parkhaus. Zwischen 1998
bis 2005 wurden die 26 Stationen des Bettenhauses
modernisiert (Zweibettzimmer,
Sanitärzonen etc.), die internistischen
Intensivbereiche neu gestaltet, eine Komfortklinik
eingerichtet und die konzern -
eigene Laborgesellschaft MEDILYS integriert.
www.medtropole.de
BU
Um 1990 wurden die Abteilungsstrukturen
an die zunehmende Spezialisierung angepasst.
Man richtete eine III. Chirurgische
Abteilung ein mit den Schwerpunkten
Unfall-, Hand- und Wiederherstellungs -
chirurgie, die Inneren Abteilungen wurden
vorrangig auf die Teilgebiete ausgerichtet:
I. Med. Abt. Gastroenterologie, II. Med.
Abt. Hämatologie/Onkologie einschließlich
Stammzelltransplantation und Tagesklinik,
III. Med. Abt. Kardiologie/Pneumolo gie/
Intensivmedizin. 2009 kamen eine IV. Med.
Abt. für Rheumatologie/Immunologie/
Nephrologie und eine als Abteilung selbst-
ständige interdisziplinäre Zentrale Notaufnahme
hinzu. Ab 2002 wurde die Röntgenabteilung
modernisiert mit Digitalisierung
der Diagnostik bis in die Stationsbereiche.
Die vorbildliche interdisziplinäre Tradition
des Hauses begünstigte in den vergangenen
zwei Jahrzehnten die Bildung leistungsstarker
Zentren, allen voran des 2008
zertifizierten Tumorzentrums mit onkologisch
koordinierten Tumorkonferenzen, an
denen alle Disziplinen einschließlich externer
Strahlentherapeuten teilnehmen. Sehr
erfolgreich ist auch die Gastro Clinic mit
ihren internistisch-chirurgisch gemeinsam
betriebenen Stationen und das damit verbundene
Darmzentrum (2009 zertifiziert).
Aus der 1998 eingerichteten ersten Stroke
Unit entwickelte sich das von Neurologen,
Neurochirurgen und Neuroradiologen
getragene Neurozentrum. Weitere Zentren
sind das Brustzentrum (Gynäkologie und
Radiologie in Kooperation mit der Asklepios
Klinik Barmbek) und das Gefäßzentrum
(Gefäßchirurgie, Radiologie und Kardiologie).
Das Klinikum in Othmarschen ist der dritte
Bau in der nunmehr 227 Jahre währenden
Geschichte des Altonaer Krankenhauses.
Das erste Haus wurde ab 1784 in der
Königstraße betrieben. Es wurde 1861
abgelöst von dem zweiten Bau in der Max-
Brauer-Allee, der bis 1971 als Krankenhaus
genutzt wurde. Beide Häuser gehen noch
auf die dänische Zeit Altonas zurück.
Literatur
Müller-Plathe O. Aus der Geschichte des Altonaer
Krankenhauses. Husum Verlag. 2011: Im Druck.