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medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

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medtropole Aktuelles

Nr. 25 April 2011

CHRONISCHE UNTERBAUCHSCHMERZEN:

Psychosomatische Aspekte

NOTFALL NADELSTICH:

Was tun?

RADIKALE RETROPUBISCHE PROSTATEKTOMIE:

Schnell und sicher mit Ultraschallskalpell

aus der Klinik

für einweisende Ärzte


Impressum

Redaktion

Jens Oliver Bonnet

(verantw.)

Prof. Dr. Christian Arning

PD Dr. Oliver Detsch

Dr. Birger Dulz

PD Dr. Siegbert Faiss

Dr. Christian Frerker

Dr. Annette Hager

Dr. Susanne Huggett

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski

Prof. Dr. Uwe Kehler

Dr. Jürgen Madert

Dr. Kilian Rödder

Prof. Dr. Jörg Schwarz

PD Dr. Aglaja Stirn

Prof. Dr. Gerd Witte

Cornelia Wolf

Herausgeber

Asklepios Kliniken

Hamburg GmbH

Unternehmenskommunikation

Rudi Schmidt V. i. S. d. P.

Rübenkamp 226

22307 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36

Fax (0 40) 18 18-82 66 39

E-Mail:

medtropole@asklepios.com

Auflage: 15.000

Erscheinungsweise:

4 x jährlich

ISSN 1863-8341

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

dies ist mittlerweile die 25. Ausgabe im sechsten Jahr des Erscheinens der

medtropole – für uns Anlass genug, eine kurze Rückschau zu halten. Von

Anfang an haben wir uns mit der medtropole zum Ziel gesetzt, Sie mit den

vielfältigen Leistungen und Strukturen der Fachdisziplinen unserer Kliniken

vertraut zu machen. Dazu wollen wir vor allem unsere klinischen Erfahrungen

mit aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen verschmelzen und Sie

auf diese Weise auf dem Laufenden halten. So spannt diese Ausgabe den

Bogen von den „Volkskrankheiten“ Darm- und Prostatakrebs, Schlaganfall

und den Folgen ärztlicher Eingriffe wie Narbenhernien über chronische

Unterbauchschmerzen der Frau bis hin zu vermeintlichen Kolibris wie Hypophysenadenomen

oder endokrinen Störungen.

In den Beiträgen der aktuellen Ausgabe ist von Restrisiko, Risikomanagement und Frühwarn -

system die Rede – allesamt Begriffe, die uns aus der Berichterstattung über die jüngsten, dramatischen

Ereignisse in Japan sehr vertraut sind. So stellt der Artikel von Prof. Kallinowski über den

Darmkrebs beispielsweise das Potenzial der Früherkennung von Risiken für das (Über-)Leben

(geringere Sterblichkeit bei Darmkrebs) dar. Der Artikel von Dr. Pottek verdeutlicht den Vorteil

optimierter und verlässlicher Techniken für den Menschen, so wie die schonende Entfernung der

Prostata per Ultraschallskalpell, die wesentlich zur Senkung des Komplikationsrisikos beiträgt.

Genauso ermöglicht die intrakranielle Gefäßsonografie bei akutem Schlaganfall eine frühe Risikoabschätzung

und kann damit die Prognose des Patienten verbessern. Das aktuelle Heft beschäftigt

sich aber auch mit komplexen Gefahrenlagen, die sicherlich nicht monokausal interpretiert werden

können, sondern eher multifaktorielle Geschehen reflektieren – so wie der chronische Unterbauchschmerz,

der nach einer umfassenden psychosomatischen Abklärung verlangt. Das Bild

wird vervollständigt durch Beiträge zum Umgang mit beziehungsweise zur Beherrschung von

Notfällen (Nadelstichverletzung) und Komplikationen (Narbenbruch), die letztlich auch von

unserem Tun ausgehen können.

Eine interessante Lektüre wünscht Ihnen

Ihr

Priv.-Doz. Dr. Oliver Detsch

Ärztlicher Direktor – Somatik

Asklepios Klinik Nord – Heidberg


Inhalt

900 | VISCERALCHIRURGIE

Darmkrebs – Bessere Diagnostik führt zu mehr Heilung

904 | UROLOGIE

Radikale retropubische Prostatektomie mit dem Ultraschallskalpell

908 | NEUROLOGIE

Intrakranielle Gefäßsonografie bei akutem Schlaganfall

912 | NEUROCHIRURGIE

Hypophysenadenome – Diagnostik und Therapie

915 | ARBEITSMEDIZIN

Notfall Nadelstich

916 | PSYCHOSOMATIK

Psychosomatische Aspekte

des chronischen Unterbauchschmerzes der Frau

920 | PERSONALIA

921 | ENDOKRINOLOGIE

Endokrinologie: Nicht nur Kolibris!

924 | VISCERALCHIRURGIE

Behandlung des Narbenbruchs –

gibt es Standards?

928 | GESCHICHTE DER MEDIZIN

40 Jahre Altonaer Krankenhaus in Othmarschen

S. 900

S. 916

S. 928


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Darmkrebs – Bessere Diagnostik führt

zu mehr Heilung

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski, Prof. Dr. Walter Gross-Fengels, Dr. Daniel Seemann,

Priv.-Doz. Dr. Michael Siassi

Das kolorektale Karzinom verzeichnet steigende Inzidenzen, aber mit abnehmender Letalität. [9] Dies hat mehrere

Gründe: die Entdeckung der Tumore in einem günstigeren Stadium durch die Vorsorgekoloskopie, die Anwendung

multimodaler Therapiekonzepte und die Verbesserung der chirurgischen Qualität. Eine neue Möglichkeit, weitere

Fortschritte zu erzielen, ist die Erkennung und Behandlung minimal-residualer Tumoren, die bislang subklinisch

der Detektion entgehen, zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Die PET-CT-Untersuchung mit nachfolgender Punktion

kann die Diagnose frühzeitig sichern und die Einleitung einer gezielten Therapie ermöglichen.

Nutzen der Vorsorgekoloskopie

Neuere Analysen belegen den Nutzen der

koloskopischen Früherkennungsprogramme

in Deutschland. [2] Obwohl nur etwa

drei Prozent der vorsorgeberechtigten

Bevölkerung tatsächlich an der Vorsorge

teilnimmt, wurden in acht Jahren mehr als

330.000 Läsionen entdeckt und mehr als

50.000 Menschenleben gerettet.

Im Vergleich zu den Verkehrsunfallopfern

entspricht die Zahl der Geretteten etwa

allen Verkehrstoten in diesem Zeitraum.

Die vorliegenden Daten könnten den Be -

ginn einer Erfolgsgeschichte widerspiegeln,

da sich die Zahl der Neuerkrankungen tendenziell

abflacht und die Todesfälle deutlich

um etwa sechs Prozent in Deutschland

während der Neunziger bis Mitte der

ersten Dekade des neuen Jahrtausends

zurückgingen. [1] Allerdings bestehen noch

Hindernisse und Probleme, die aus dem

900

Weg geräumt werden sollten. Das größte

Hindernis für symptomfreie Personen, sich

einer Koloskopie zu unterziehen, sind

sicher die aufwendigen und unangenehmen

Vorbereitungen im Vorfeld, wie die

Reinigung des Darms, sowie die möglichen

Risiken einer solchen Untersuchung. Die

nun ausgewerteten Daten zeigen aber, dass

diese Risiken sehr niedrig sind. [4]

Verbesserung der chirurgischen Qualität

Die Einführung der totalen mesorektalen

Exzision, also die vollständige Entfernung

der zugehörigen Lymphknoten mit dem

Tumor tragenden Darmabschnitt unter

Berücksichtigung der einhüllenden Bindegewebsschicht

im kleinen Becken, brachte

in den 80er- und 90er-Jahren des vergangenen

Jahrhunderts entscheidende Fortschritte

für die Prognose der Patienten. Exemplarisch

sei dies an den Ergebnissen der

Heidelberger Universitätsklinik dargestellt,

an der der Leiter der neu geschaffenen Ab -

teilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie

der Asklepios Klinik Harburg zu dieser

Zeit tätig war (Abb. 2).

Die Einführung der neuen Operationstechnik

nach der Veröffentlichung durch den

britischen Chirurgen Heald senkte weltweit

die Rate der Lokalrezidive. [3] Allerdings

kam der allein durch die Chirurgie

erzielbare Fortschritt an eine Grenze, da

disseminierte Tumorzellen zu einer operativ

nicht beeinflussbaren Metastasierung

führten und sich weitere Fortschritte nur

durch kombinierte Therapiestrategien

erreichen ließen.


Anwendung multimodaler

Therapiekonzepte

Trotz aller Vorsorgemaßnahmen beginnt

die Behandlung in vielen Fällen erst in

späten Tumorstadien, da die zeitliche Verzögerung

zum Therapiebeginn nach dem

Auftreten von Symptomen von vielen Einflussfaktoren

abhängt. [5] Prädominant sind

der sozioökonomische Status und der Ehe -

stand. Es ist also zu erwarten, dass auch

weiterhin viele Patienten erst in fortgeschrittenen

Tumorstadien zur Therapie

kommen. Hier wurde die Prognose durch

ausgefeilte multimodale Konzepte wesentlich

verbessert. [8] Bei Kolonkarzinomen ist

in der Regel ausreichend Sicherheitsabstand

zu gewinnen, um durch die primäre Operation

lokale Tumorfreiheit zu erreichen.

Bei Rektumkarzinomen hingegen muss die

Therapie an Tumorlage, Stadium und Allgemeinzustand

des Patienten orientiert

werden (Tab. 1).

Visceralchirurgie

Abb. 1: Zahl der früh erkannten Karzinome und der

entdeckten fortgeschrittenen Adenome nach der

Vorsorgekoloskopie (mod. nach Brenner et al., 2010)

Abb. 2: Zunahme des Langzeitüberlebens (Fünf-Jahres-

Zeiträume) von Patienten mit Rektumkarzinomen,

die zwischen 1980 und 2000 an der Universitätsklinik

Heidelberg operativ behandelt wurden. Die kleine

Abbildung zeigt die Verteilung der einzelnen UICC-

Stadien in denselben Zeitabschnitten. Dabei wird

deutlich, dass die Fortschritte erzielt wurden, obwohl

immer ungünstigere Tumorstadien zur Behandlung

kamen.

Tab. 1: Stadiengerechte Therapie des Rektumkarzinoms nach der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ (2008)

901


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Lässt sich der Tumor in fortgeschrittenen

Stadien durch eine Vorbehandlung zur

Rückbildung bringen, verbessert sich der

Erfolg der chirurgischen Therapie und da -

mit die Prognose des Patienten dramatisch. [6]

Folgerichtig zielen laufende Studien darauf

ab, neue multimodale Therapieschemata

zu entwickeln, die bei möglichst geringer

Toxizität eine möglichst gute Rückbildung

des Tumors erreichen. Von besonderem

Interesse ist dabei die möglichst frühe Er -

fassung der therapeutischen Wirksamkeit

des gewählten Schemas. An dieser Stelle

kommt eine moderne diagnostische Modalität

ins Spiel: die Kombination von Positronen-Emissions-

und Computer-Tomographie

(PET/CT).

902

Abb. 3: Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens bei Rektumkarzinomen, stratifiziert nach der Tumorrückbildung

unter neo-adjuvanter Radiochemotherapie (modifiziert nach Rödel et al., 2005). Die Tumor-Rückbildungs-Grade

(TRG) sind dabei pathohistologisch definiert – mehr Regression ergibt einen höheren Zahlenwert. Die erwartete

Überlebensrate ohne Radiochemotherapie ist durch den Erstautor geschätzt und durch das rote Feld markiert.

Die PET/CT – eine interessante

diagnostische Modalität für die Zukunft

Da kleine Residuen eine solch elementare

Bedeutung für die Therapie aufweisen,

wird eine Methode benötigt, die das An -

sprechen von Tumoren unter der Therapie

oder das Wiederauftreten zum frühestmöglichen

Zeitpunkt sichert. Hier bietet sich

das PET/CT als neue diagnostische Modalität

an. Ein Fallbeispiel aus dem eigenen

Haus soll dies verdeutlichen:

Die aktuelle Vorstellung der 67-jährigen

Patientin erfolgte wegen des hochgradigen

Verdachts auf pathologische Lymphknoten

retrocrural, retroperitoneal und proximal

links parailiacal in einem auswärtigen

Abdomen-CT. Vorangegangen war die Entfernung

eines stenosierenden Sigmakarzinoms

bei Dickdarmileus 11/2007 pT4, pN1

(3/11), M0, V1, RX in einem auswärtigen

Krankenhaus. Die aktuelle Beurteilung der

Anastomosenregion mittels Sigmoidoskopie

am 15.11.2010 ergab keinen Anhalt für

ein Anastomosenrezidiv.

Die Einleitung einer Chemotherapie setzt

die Sicherung der Metastasierung voraus.

Da kein klassisches Rezidivgeschehen

paraanastomosal, im regionären Lymph -

abstrom, in der Leber oder in der Lunge

vorliegt, ist die Gewinnung einer Gewebeprobe

häufig frustran und – bei größerer

chirurgischer Exploration – für den Patienten

belastend. In diesen Fällen bietet sich

die Lokalisation eines stoffwechselaktiven

Herdes mithilfe des PET/CT an, der dann

CT-gestützt punktiert wird. Gleichzeitig

lassen sich wenig stoffwechselaktive

Weichgewebsformationen aus der Suche

ausschließen. Auf diesem Wege wird elegant

und in geübten Händen für den Patienten

wenig belastend Klarheit und diagnosti-


sche Sicherheit geschaffen. Dieses Vorgehen

wurde bei der Patientin gewählt und ist in

Abb. 4 demonstriert.

Die CT-gestützte Punktion der stoffwechselaktivsten

Lymphknotenmetastase ergibt ein

tubuläres Adenokarzinom vom intestinalen

Typ und sichert somit das locoregionäre

Rezidiv des bereits bekannten Sigmakarzinoms,

sodass die gezielte Behandlung zeitnah

eingeleitet werden kann.

Ausblick

Das Auftreten kolorektaler Karzinome

könnte über die Einführung einer Chemoprävention

mit Acetylsalicylsäure weiter

gesenkt werden. [7] Die Früherkennungsprogramme

könnten breitere Bevölkerungsschichten

erreichen. Eine individualisierte

Radiochemotherapie unter Einbeziehung

genetischer Daten könnte die Tumorrück-

bildung weiter verbessern. Die residualen

Tumoren könnten über minimal invasive

operative oder endoskopische Verfahren

mit geringerer Belastung für die Patienten

entfernt werden. Alle diese Möglichkeiten

stehen an der Schwelle zur Klinik oder

befinden sich in der Erprobung.

Literatur

Abb. 4: Das Ganzkörper-PET/CT vom November

2010 zeigt mehrere hochgradig stoffwechselaktive

Lymphknotenmetastasen prävertebral von BWK 11

bis auf Höhe des oberen Sakrums, dabei Wirbelkörpereinbruch

in LWK 1 und LWK 2 – jeweils

mit erhaltener Wirbelkörperhinterkante (oben

exemplarisch dargestellt). Lungen- oder Leber -

metastasen können ausgeschlossen werden.

Kleine Hypodensitäten im Bereich der Leber

werden auch mittels farbkodierter Sonographie

als Zysten gesichert (unten als Beispiel an einem

Leberfokus demonstriert).

Abbildungen: Frau Dr. Lauer, Praxis für Nuklearmedizin,

PET/CT und molekulare Bildgebung,

Asklepios Klinik Harburg

[1] Benko G, Pfeifer J. Das kolorektale Karzinom im Wandel

der Zeit. Inzidenzprogredienz: Mythos oder Realität?

coloproctology 2009; 31: 283-90.

[2] Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M. Eight years

of colonoscopic bowel cancer screening in Germany: initial

findings and projections. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(43):

753-9.

[3] Havenga K, Enker WE, Norstein J et al. Improved survival

and local control after total mesorectal excision or D3

lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer:

an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg

Oncol 1999; 25: 368-74.

Kontakt

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski

Allgemein- und Viszeralchirurgie

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 25 34

Fax (0 40) 18 18-86 34 57

E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com

Visceralchirurgie

[4] Klug SJ. Colonoscopy screening in Germany – a success

story? Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(43): 751-2.

[5] Langenbach MR, Sauerland S, Kröbel KW, Zirngibl H.

Why so late?! – delay in treatment of colorectal cancer is

socially determined. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:

1017-24.

[6] Rödel C, Martus P, Papadoupolos T et al. Prognostic

significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy

for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8688-

96.

[7] Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE et al. Long-term

effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality:

20-year follow-up of five randomised trials. Lancet

2010; 376(9754): 1741-50.

[8] Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A et al. S3-Leitlinie

„Kolorektales Karzinom“. Z Gastroenterol 2008; 46:

1-73.

[9] Wiedemann GJ. Darmkrebs: mehr Kranke, aber weniger

Tote. Klinikarzt 2010; 39: 441.

903


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Radikale retropubische Prostatektomie

mit dem Ultraschallskalpell

Eine sehr schnelle und extrem sichere Operationstechnik

Dr. Tobias Pottek

Wenige Diagnosen erlebten in den vergangenen 20 Jahren eine derart aufstrebende Konjunktur wie die des

Prostatakarzinoms. Begründet ist dieses Phänomen ausschließlich in der Einführung der Laboruntersuchungen

zur Detektion des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) als Früherkennungsmarker. Vor der PSA-Ära war die

radikale Prostatektomie meist eine palliative Maßnahme, die sehr häufig Inkontinenz und fast immer Impotenz

bedeutete.

Inzwischen führt die Früherkennung in

den meisten Fällen rechtzeitig zur Behandlungsindikation,

wie auch immer diese

ausfällt. Neben den verschiedenen radikalen

Operationsformen kommen auch strahlentherapeutische

Maßnahmen – sowohl

perkutan wie auch als Brachytherapie –

und kontrolliertes Abwarten infrage. Alle

anderen Varianten wie beispielsweise

Kryotherapie, hochfokussierter Ultraschall

(HiFu) oder Thermotherapien sind nicht

sicher wissenschaftlich validiert und nur

dem jeweiligen Anwender als Wirtschaftsund

Werbungsfaktor dienende Außenseitermethoden,

die sich mangels Evidenz auf

Dauer nicht am Markt halten werden und

die auch in der deutschen S3-Leitlinie nicht

empfohlen werden. [2]

Es gibt auch heute noch Stimmen, die den

Sinn der Früherkennung von Prostatakarzinomen

bezweifeln. In einer groß angelegten

europäischen Untersuchung (ERSPCtrial)

wurden 162.387 Männer randomisiert

904

zwei Gruppen zugeteilt. Eine Gruppe

betrieb Prostatakrebsfrüherkennung, die

andere nicht. In der Gruppe, die sich dem

Screening unterzog, verstarben 214 Männer

(0,29 %) am Prostatakrebs, in der Kontrollgruppe

dagegen 326 (0,36 %): Die Studie

zeigte eine relative Risikoreduktion von

20 Prozent. [4] Mit dieser Arbeit konkurriert

eine amerikanische Studie, die einen deutlich

geringeren Unterschied zwischen einer

Screening- und einer Kontrollgruppe er -

mittelt hatte. [1] Wie die Diskussion endgültig

ausgehen wird, hängt unter anderem

auch von ethnischen, epidemiologischen

und sozialen Faktoren ab. Sicher ist, dass

Früherkennung von Prostatakarzinomen

stattfindet und individuelle Beratungen

und Entscheidungen zur täglichen Praxis

des Urologen gehören.

Die chirurgische Option „radikale Prostatektomie“

ist und bleibt unbestritten die

wirksamste Maßnahme zur vollständigen

Eradikation der letzten Tumorzelle – sofern

noch kein organüberschreitendes Wachstum

stattgefunden hat.

Das entscheidende Problem in der Behandlung

des früh erkannten Prostatakarzinoms

ist dabei, dass die Therapie die Lebensqualität

des ansonsten völlig gesunden Mannes

nachhaltig negativ beeinflussen kann.

Drei Ziele müssen im Fokus stehen, wenn

es um die effektive Behandlung des Prostatakarzinoms

geht: Tumorkontrolle, Kontinenz

und Potenz. Alle drei Ziele sind von

vielfältigen, teilweise unabhängigen Faktoren

abhängig. Im englischen Sprachraum

wird für diese Zielsetzung inzwischen

gelegentlich der Begriff „trifecta“ benutzt.

Dieser Begriff kommt ursprünglich aus

dem Umfeld des Pferderennsports und

bezeichnet eine besondere Form der sogenannten

„Dreierwette“.

Aus der Universitätsklinik in Padua wurde

kürzlich über die Ergebnisse der roboter -


Abb. 1: Abb. 2: Abb. 3:

assistierten Prostatektomie berichtet: Bei

242 Patienten wurden die genannten Kriterien

durch validierte Fragebögen (ICIQ-UI

und IIEF-6) sowohl vor der Operation wie

auch nach einem Jahr evaluiert. Ein Jahr

nach dem Eingriff hatten 231 Patienten

(95,5 %) kein PSA mehr im Serum, 216

Patienten (89 %) waren kontinent und 145

(60 %) potent. Bei 137 Patienten (57 %)

waren alle drei Parameter wie gewünscht

erreicht. Die Männer, bei denen diese „trifecta“

erreicht wurde, waren signifikant

jünger (59,7 vs. 63,4 Jahre, p < 0,001) als die

Männer, bei denen das nicht gelang. Nach

einer multivariaten Analyse war zudem

der präoperative IIEF-6-Score ein Prädiktor

für den Erfolg einer radikalen Prostatektomie

(p < 0,001). Niedrigere Body-Mass-Indizes

(BMI) und niedrigere Prostatavolumina

waren ebenfalls Prädiktoren, wenn auch

nicht hochsignifikant. [3]

Neben der roboterassistierten gibt es auch

noch die konventionell-laparoskopische

Prostatektomie, am besten studiert und am

häufigsten vorgenommen bleiben aber

weiterhin weltweit die offenen Verfahren.

Der retropubische Zugangsweg ist der etablierteste.

Der perineale Zugang wird von

einigen Operateuren bevorzugt, spielt aber

insgesamt eine untergeordnete Rolle. Die

Operateure unserer Klinik haben sich im

Laufe der vergangenen Jahre mit allen

Varianten der Prostatektomie aktiv auseinandergesetzt

und viele Spielarten selbst

eingesetzt.

Operationsverlauf

In unseren Händen hat sich die retropubische

radikale Prostatektomie mit dem

Ultraschallskalpell durchgesetzt. Dabei

wird nach Eröffnung des extraperitonealen

Raumes um die Prostata über einen 7 bis

8 cm langen medianen Unterbauchschnitt

eine standardisierte Lymphadenektomie

vorgenommen. Die Lymphknoten auf der

Vena iliaca externa und die in der Fossa

Urologie

obturatoria werden beidseitig mit dem

Ultraschallskalpell disseziert und entnommen

(Abb. 1). Schnellschnittuntersuchungen

werden nicht mehr regelhaft durchgeführt.

Danach wird die endopelvine Faszie

beidseitig neben der Prostata inzidiert und

nach lateral abgeschoben (Abb. 2). Direkt

dorsal dieser Faszie verlaufen kräftige

venöse Bündel des sogenannten Plexus

Santorini. Hier erweist sich wieder das

Ultraschallskalpell als vorteilhaft, weil es

beim Schneiden gleichzeitig koaguliert,

ohne elektrischen Strom oder Hitze in die

Umgebung abzugeben (Abb. 3). Ist die

Harnröhre am Apex erreicht, kann die Faszie

auf der Prostata bei 10 und 2 Uhr längs

inzidiert werden. In dieser Schicht liegen

die Gefäßnervenbündel, die bei erektionsprotektivem

Vorgehen geschont werden

müssen. Dann wird die Harnröhre inzidiert

und der zu Beginn der Operation eingelegte

Katheter identifiziert. Nun lassen

sich die Nähte für die spätere urethrovesikale

Anastomose vorlegen (Abb. 4). Die

905


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Abb. 4: Abb. 5: Abb. 6:

Harnröhre wird weiter sukzessive abgesetzt,

bis sie vollständig durchtrennt ist.

Dann kann die Prostata im Niveau der

Denonvillier’schen Faszie vom Rektum

disseziert und angehoben werden, bis an

der Basis die Samenblasen und die Samenleiter

erscheinen (Abb. 5). Der Blasenhals

wird von ventral eröffnet und die Prostata

hier im Niveau des Detrusormuskels abgetrennt

(Abb. 6). Nun lässt sich die komplette

Prostata entnehmen (Abb. 7). Die am

Harnröhrenstumpf vorgelegten Nähte werden

durch den Blasenhals gestochen und

nach kontrollierter Platzierung eines Ka -

theters geknotet. Silikonschläuche werden

zur Drainage von Wundsekret gelegt, be -

vor die Wunde schichtweise anatomisch

rekonstruiert und die Haut mit einer Klammernahtreihe

verschlossen wird.

Postoperativ erfolgt die Pflege auf der normalen

Station, eine intensivmedizinische

Überwachung ist nicht erforderlich. Die

Patienten werden schnellstmöglich mobili-

906

siert und normaler oraler Kost zugeführt,

die Drainagen sukzessive je nach Förderung

gezogen. Am achten postoperativen

Tag wird die urethrovesikale Anastomose

transrektal-sonografisch eingestellt und bei

retrograder Füllung der Blase mit Kochsalzlösung

beobachtet. Tritt keine Paravasation

ein, wird der Harnröhrenkatheter

entfernt. Der Patient kann erstmals nach

der Operation die Blase entleeren und den

Harnstrahl unterbrechen. Zudem erhält er

Hinweise, wie er die muskuläre Funktion

des Beckenbodens trainieren kann. An -

schließend kann der Patient aus der stationären

Behandlung entlassen werden. Den

meisten Patienten wird eine Anschlussheilbehandlung

vermittelt, in deren Rahmen

die Speicher- und Entleerungsfunktion der

Blase weiter trainiert wird – neben anderen

Maßnahmen zur Bearbeitung und Bewältigung

von Krankheitsfolgen, auch der psychischen

Achsen.

Eigene Ergebnisse

In der Zeit von Juli 2007 bis Mai 2010

haben wir 246 radikale Prostatektomien

mit dem Ultraschallskalpell (an zwei Kliniken)

durchgeführt. Die mittlere Schnitt-

Naht-Zeit betrug 74 Minuten (58 – 146),

bei nervenschonender Technik 89 Minuten

(78 – 146). Der Blutverlust lag im Mittel bei

217 ml (80 – 800 ml). In einem Fall wurde

eine Bluttransfusion indiziert und vorgenommen

(0,4 %). Es traten nur zwei klinisch

relevante Lymphozelen auf (0,8 %).

Sechs Patienten wurden aufgrund einer

Inkontinenz operativ versorgt, vier bekamen

ein transobturatorisches Band und

zwei einen artifiziellen Sphinkter (3 %).

55 Prozent der nervenschonend operierten

Patienten haben Erektionen. Etwa ein Drittel

davon benutzt zusätzlich orale PDE-5-

Hemmer.


Fazit

Bei aller Diskussion um Sinn oder Unsinn

von Früherkennungsmaßnahmen besteht

kein Zweifel, dass täglich solche Untersuchungen

in Praxen und Kliniken vorgenommen

werden. Führen sie zur Detektion

eines Prostatakarzinoms, stellt sich die

Frage nach dessen Behandlung. Wie im

Einzelfall zu beraten und zu behandeln ist,

lässt sich aus der S3-Leitlinie der Deutschen

Gesellschaft für Urologie ableiten. In

vielen Fällen wird man in der Diskussion

zwischen Arzt und Patient zu der Frage

nach einer radikalen Operation kommen.

Nach unserer Erfahrung mit der Ultraschalldissektionstechnik

gibt es keinen

Zweifel daran, hier eine Methode etabliert

zu haben, die allen Anforderungen der

„trifecta“ gerecht wird und zudem die

intra- und postoperativen Komplikationsraten

auf einem nahezu zu vernachlässigenden

Minimum hält.

Abb. 7:

Literatur

[1] Andriole GL, Grubb RL, Buys SS et al: Mortality results

from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl

J Med. 2009; 360: 1310-9.

[2] Deutsche Gesellschaft für Urologie (2009): Interdisziplinäre

Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose

und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinomshttp://www.krebsgesellschaft.de/download/s3-leitlinieprostatakarzinom.pdf

[3] Novara G, Ficarra V, D'Elia C, Secco S, Cavalleri S,

Artibani W. Trifecta outcomes after robot-assisted laparoscopic

radical prostatectomy. BJU Int. 2011; 107: 100-4.

[4] Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening

and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European

Study. N Engl J Med. 2009; 360: 1320-8.

Kontakt

Dr. Tobias Pottek

Urologische Klinik

Asklepios Westklinikum Hamburg

Suurheid 20

22559 Hamburg

Tel. (0 40) 81 91-24 22

Fax (0 40) 81 91-24 24

E-Mail: t.pottek@asklepios.com

Urologie

907


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Intrakranielle Gefäßsonografie

bei akutem Schlaganfall

Prof. Dr. Günter Seidel

Bei der Behandlung des akuten Schlaganfalls und der transitorischen ischämischen Attacke sind eine schnelle

gezielte Diagnostik und die Einleitung einer auf der Pathophysiologie basierten Therapie für den Patienten

entscheidend. Vor einer Therapie müssen Art und Ursache der Erkrankung geklärt werden. Der erste apparativdiagnostische

Schritt ist die Schnittbildgebung des Hirns mit kranialer Computer- oder Magnetresonanztomografie.

Liegt eine zerebrale Ischämie vor, ist der Status der Hirnarterien von entscheidender Bedeutung für das weitere

therapeutische Procedere und die Prognose des Patienten.

Die farbkodierte Duplexsonografie der

extra- und intrakraniellen Hirnarterien hat

sich als nicht invasive Methode der ersten

Wahl zur Hirngefäßdiagnostik etabliert.

Neben dem Gefäßstatus ermöglicht sie die

Beurteilung des Hirnparenchyms und die

Analyse der Hirnperfusion. Die Notfall -

sonografie bei Patienten mit akuter zerebraler

Ischämie beschränkt sich auf die

Fragen nach Lokalisation, Ätiologie und

Prognose des pathologischen Prozesses im

klinisch betroffenen Gefäßgebiet. Diese

syndrombezogene Untersuchung ist zeitsparend

und auch bei unruhigen Patienten

technisch durchführbar. Bei einer kurzfristigen

Folgeuntersuchung werden die in der

Notfalluntersuchung ausgesparten Gefäßsegmente

untersucht und damit die Standarddiagnostik

komplettiert.

Rekanalisationsverhalten und Prognose

hängen bei akutem Verschluss von Ästen

der Arteria carotis intrakraniell vom Verschlussort

ab (Abb. 1). Je distaler der Verschluss

lokalisiert ist, desto höher ist die

908

Wahrscheinlichkeit für eine frühe Rekanalisation

und eine entsprechend günstige Prognose.

[1] Ein persistierender Verschluss der

Arteria cerebri media (MCA) in der Frühphase

des Infarktes (< 24 Stunden post

iktus) hat eine ungünstige Kurzzeitprognose

(Ausbleiben der klinischen Besserung

mit einer Odds ratio (OR) von 11,1 und

Tod innerhalb von drei Monaten mit einer

OR von 2,5). Dem gegenüber steht nach

früher MCA-Rekanalisation (< 6 Stunden

post iktus) unter systemischer Thrombolyse

eine günstige Kurzzeitprognose für klinische

Besserung (OR 12,6) und funktionelle

Unabhängigkeit nach drei Monaten (OR

6,1). [2] Entsprechend lässt sich durch transkranielle

farbduplexsonografische Verlaufsuntersuchungen

während der systemischen

Thrombolyse am Krankenbett bei

einem persistierenden arteriellen Verschluss

die Indikation zur lokalen Behandlung mit

Thrombusextraktion stellen. In bis zu 20

Prozent der Schlaganfallpatienten ist die

transkranielle Farbduplexsonografie durch

ungenügende Schallpenetration (insuffi-

zientes Knochenfenster) nativ nicht möglich.

In diesen Fällen ermöglichen Ultraschallkontrastmittel

bei bis zu 85 Prozent

der Patienten eine diagnostisch sichere

Aussage. Die transkranielle Farbduplex -

sonografie mit und ohne Ultraschallkontrastmittel

ist also bei bis zu 97 Prozent der

Schlaganfallpatienten diagnostisch verwertbar.

Atherosklerotische Stenosen der basalen

Hirnarterien werden je nach untersuchter

Population für 10 bis 29 Prozent aller Hirninfarkte

verantwortlich gemacht. [3] Das

jährliche Rezidivrisiko einer intrakraniellen

Gefäßstenose ist nicht genau bekannt, die

Zahlen schwanken zwischen drei und

15 Prozent pro Jahr, wobei hochgradige

Stenosen ein höheres Risiko bedeuten als

mittelgradige Stenosen. Die transkranielle

Farbduplexsonografie bietet durch die

winkelkorrigierte Messung der Flussgeschwindigkeit

in den basalen Hirnarterien

eine hohe Reliabilität für die Diagnose

intrakranieller Stenosen und ist besonders


zur Verlaufsdiagnostik geeignet. Die Ätiologie

einer intrakraniellen Stenose in der

Akutphase eines Hirninfarktes kann sowohl

atherosklerotisch bedingt sein als auch als

Residuum einer rekanalisierten Embolie

apparent werden. Letzteres bildet sich

anders als die atherosklerotische Stenose

sehr häufig im kurzfristigen Verlauf komplett

zurück. Die transkranielle Farbduplexsonografie

ist zur Verlaufsdiagnostik

bei intrakraniellen Stenosen auch im mittelund

langfristigen Verlauf geeignet, eine

Progression oder Regression zu erkennen.

Neben der Hirngefäßdiagnostik erlaubt die

transkranielle Farbduplexsonografie die

Darstellung des Hirnparenchyms. Hierbei

lassen sich Hirnblutungen von Ischämien

differenzieren. Bei Patienten mit akutem

(< 24 Stunden post iktus) supratentoriellen

Schlaganfall kann eine Hirnblutung mit

einem positiven prädiktiven Wert (PPV)

um 90 Prozent und einem negativen prädiktiven

Wert (NPV) über 95 Prozent von

einem Infarkt differenziert werden. [4,5]

a

Leider ist es mit der transkraniellen Sonografie

nicht möglich, mit hundertprozentiger

Sicherheit eine (kleine kortikale) Hirnblutung

auszuschließen (Abb. 2). Eine

hämorrhagische Infarkttransformation

im frühen Verlauf des supratentoriellen

Hirninfarktes (Abb. 3) lässt sich sonografisch

mit ähnlich hoher Sicherheit wie eine

primäre Hirnblutung diagnostizieren

(NPV: 91 %, PPV: 97 %). [6]

In der Akutphase des supratentoriellen

Hirninfarktes hat das Hirnödem mit seiner

raumfordernden Wirkung eine besondere

Bedeutung. Die transtemporale Sonografie

ermöglicht, den 3. Ventrikel und die Dynamik

seiner Verlagerung durch einen raumfordernden

Infarkt zu erfassen (Abb. 3).

Hierzu wird von beiden Seiten die Distanz

zwischen Sondenauflage und Mitte des

3. Ventrikels gemessen (senkrecht auf der

Ventrikelwand). Die Hälfte der Differenz

der beiden Distanzen stellt entsprechend

die Verlagerung der Mittellinie (MLV) dar.

Mit diesem einfachen und schnell durch-

b

Neurologie

Abb. 1

a: CT-Angiografie und transkranielle Farbduplexsonografie bei einem Patienten

mit akutem Carotis-T-Verschluss

(MCA = middle cerebral artery, ACA = anterior cerebral artery).

b: Zusammenhang zwischen Verschlussort (ACI = A. carotis interna) und Anteil der

Patienten mit kompletter Rekanalisation unter systemischer Thrombolyse sowie

geringer Behinderung (mRS = modified Rankin Score) (modifiziert nach [1] ).

führbaren Verfahren lässt sich bei einer

Mittellinienverlagerung von mehr als

2,5 mm in den ersten 16 Stunden nach

Mediainfarkt mit einer Sensitivität von 83

und einer Spezifität von 100 Prozent ein

maligner Verlauf mit transtentorieller Herniation

voraussagen, wobei zu späteren

Zeitpunkten die diagnostische Sicherheit

zunimmt (MLV > 3,5 mm in den ersten

24 Stunden mit einer Sensitivität und Spezifität

von 100 Prozent). [7]

Als neueste Entwicklung der transkraniellen

Sonografie kann die Perfusionssonografie

gelten. Dabei wird mithilfe von

Ultraschallkontrastmittel und nichtlinearen

Ultraschallverfahren der Kontrastmittel -

bolus bei der Passage der zerebralen Mikrozirkulation

im Hirngewebe dargestellt. So

lassen sich neue Kenntnisse zur Kollateralversorgung

bei vorgeschalteten Stenosen

oder Verschlüssen und zur Darstellung der

sogenannten Penumbra gewinnen. Diese

Methode ermöglicht genauere frühprognostische

Aussagen zum klinischen Verlauf

909


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Abb. 2: Transkranielle Sonografie bei einem Patienten

mit hypertensiver Stammganglienblutung und Ventrikeleinbruch

im zeitlichen Verlauf. Bei der sonografischen

Verlaufskontrolle kommt es zu einer deutlichen Abnahme

der Signalintensität beginnend im Zentrum des

Hämatoms.

als die reine Beurteilung der Flussgeschwindigkeit

in den basalen Hirnarterien. [8]

Aktuelle Ultraschallsysteme erlauben die

Analyse der Reperfusionskinetik nach

De struktion eines gashaltigen Kontrast -

mittels in der Mikrozirkulation (MVI =

Microvas cu lar Imaging). Dieses Verfahren

unterscheidet sich grundsätzlich von der

herkömmlichen Analyse der Kontrastmittelboluskinetik,

wie sie auch für die Perfusions-MRT

und -CCT angewendet wird.

Es reduziert die Untersuchungszeit pro

Untersuchungsebene auf fünf bis sieben

Sekunden, was den Einsatz der Methode

als Notfalldiagnostik am Krankenbett

unterstreicht (Abb. 4). In der Zukunft ist

eine Weiterentwicklung der Perfusions -

sonografie zu erwarten.

Neben dem diagnostischen Ultraschall

lässt sich durch Dauerbeschallung einer

verschlossenen basalen Hirnarterie eine

schnellere Rekanalisation herbeiführen:

Die sogenannte Sonothrombolyse nutzt

die durch den Ultraschall applizierte Ener-

910

a

b

Abb. 3

a: Serielle transtemporale Sonografien in gleicher Untersuchungsebene bei einem Patienten mit kontralateralem

Mediainfarkt an Tag 1, 2 und 16. Die Distanz zwischen Sondenauflage und Mitte des 3. Ventrikels (a) ist gelb

dargestellt. Am 2. Tag ist eine Zunahme der Echogenität unterhalb des 3. Ventrikels sichtbar (roter Kreis), die einer

hämorrhagischen Infarkttransformation entspricht. Im weiteren Verlauf (16. Tag) nimmt die Echogenität wieder ab.

b: Das Diagramm zeigt die Mittellinienverlagerungen einer Gruppe von Patienten mit Mediainfarkt. Die weiße

Kurvenschar stellt Patienten mit malignem Mediainfarkt und transtentorieller Herniation dar, die rote Linie zeigt

den Verlauf eines bei malignem Infarkt entlastungstrepanierten Patienten. Die gelben Linien stellen die Verläufe von

Patienten dar, die nicht transtentoriell hernierten.

gie, um den Fibrinthrombus im Gefäßsystem

schneller aufzulösen. Dieser Effekt tritt

be sonders stark in Kombination mit der

me dikamentösen systemischen Thrombo -

lyse und dem Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln

auf. Eigene Untersuchungen

belegen diesen Effekt bei akuten Verschlüssen

der Arteria cerebri media im Drei-Stunden-Zeitfenster.

[9] In kleinen Fallserien wird

auch ein positiver Effekt auf die Rekanalisation

durch Ultraschall ohne den Einsatz

von Thrombolytikum und Ultraschallkontrastmittel

deutlich. [10] Nachteil der Methode

scheint ein erhöhtes Blutungsrisiko nach

erfolgter Rekanalisation zu sein. Hierbei

kommt es aber lediglich häufiger zu

hämorrhagischen Infarkttransformationen

und nicht zu kompakten Parenchymblutungen,

die zu einer Verschlechterung des

Outcomes des Patienten führen. Die bisherigen

Studien ergeben für dieses innovative

und wenig invasive Verfahren positive

Trends. Eine größere kontrollierte Studie

fehlt bislang allerdings, sodass dieses nicht

zugelassene Therapieverfahren lediglich

als Heilversuch anwendbar ist, wenn keine

mechanische Rekanalisation und keine

medikamentöse Thrombolyse möglich ist.

Zur kompletten neurosonologischen Diagnostik

gehört neben der intrakraniellen

Untersuchung der basalen Hirnarterien

und im Einzelfall auch der Hirnparenchymund

Perfusionssonografie natürlich auch

die farbduplexsonografische Untersuchung

der extrakraniellen Hirnarterien. Mit den

so gewonnenen Informationen zu dem

Hirnkreislauf vorgeschalteten Stenosen,

Verschlüssen oder Kollateralwegen lassen

sich die intrakraniell gewonnenen Befunde

im Hinblick auf die Pathophysiologie des

Hirninfarktes umfassend interpretieren.


a

Literatur

[1] Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, et al. Site of arterial

occlusion identified by transcranial Doppler predicts the

response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke

2007; 38(3): 948-54.

[2] Stolz E, Cioli F, Allendoerfer J, Gerriets T, Del Sette M,

Kaps M. Can early neurosonology predict outcome in

acute stroke? A metaanalysis of prognostic clinical effect

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[3] Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease

(WASID) Trial Investigators. Design, progress and challenges

of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for

symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology

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Stroke 1995; 26: 2061-6.

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between intracerebral hemorrhage and ischemic stroke by

transcranial color-coded duplex-sonography. Stroke 1998;

29: 2563-7.

b

Abb. 4

a: CCT-Kontrolle am 2. Erkrankungstag mit demarkiertem insulären Hirninfarkt (roter Pfeil) bei einem Patienten

mit akutem Mediaverschluss. Microvascular Imaging (MVI) zwei Stunden nach Symptombeginn mit signalintenser

Darstellung des durchbluteten Hirngewebes (b). Das infarzierte Hirngewebe ist nicht von Kontrastmittel durchflossen

und damit schwarz dargestellt. Zu diesem Zeitpunkt zeigte das initiale CCT noch keine Auffälligkeiten. Die gelbe

Markierung zeigt die Beschallungsebene des MVI.

[6] Seidel G, Cangür H, Albers T, Burgemeister A, Meyer-

Wiethe K. Sonographic evaluation of hemorrhagic transformation

and arterial recanalization in acute hemispheric

ischemic stroke. Stroke 2009; 40: 119-23.

[7] Gerriets T, Stolz E, König S, et al. Sonographic monitoring

of midline shift in space-occupying stroke - an early

outcome predictor. Stroke 2001; 32: 442-7.

[8] Seidel G, Meyer-Wiethe K, Berdien G, Hollstein D,

Toth D, Aach T. Ultrasound perfusion imaging in acute

middle cerebral artery infarction predicts outcome. Stroke.

2004; 35: 1107-11.

[9] Eggers J, König IR, Koch B, Händler G, Seidel G.

Sonothrombolysis with transcranial color-coded sonography

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acute middle cerebral artery main stem occlusion. Results

from a randomized study. Stroke 2008; 39: 1470-5.

[10] Eggers J, Seidel G, Koch B, König IR. Sonothrombolysis

in acute ischemic stroke for patients ineligible for rt-PA.

Neurology 2005; 64: 1052-4.

Kontakt

Prof. Dr. Günter Seidel

Abteilung Neurologie

Asklepios Klinik Nord

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

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Fax (0 40) 18 18-87 30 69

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Neurologie

911


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Hypophysenadenome –

Diagnostik und Therapie

Dr. Martin Brunken, Prof. Dr. Uwe Kehler

Hypophysenadenome stellen wegen ihres breiten diagnostischen und therapeutischen Spektrums eine

interdisziplinäre Herausforderung dar. Ophthalmologische und/oder endokrinologische Symptome bestimmen

das klinische Bild, seltener unspezifische Kopfschmerzen oder schwere Krankheitsbilder im Rahmen einer akuten

Einblutung. Die mikrochirurgisch/endoskopische Operation symptomatischer Hypophysenadenome ist die

Behandlung der Wahl, bei Prolaktinomen die medikamentöse Therapie.

Hypophysenadenome machen etwa zehn

Prozent der intracraniellen Tumore aus.

Die Verbreitung kernspintomographischer

Untersuchungen erklärt die hohe Inzidenz

kleiner Hypophysenadenome (< 1 cm),

die auch durch Autopsie-Serien bis 25 Prozent

[1] bekannt ist. Diese asymptomatischen,

zufällig entdeckten intrasellären

Hypophysenadenome (Inzidentalome)

werden erst bei signifikanter Größenzunahme

in Verlaufskontrollen behandelt.

Symptome

Die häufigsten Adenome mit ihrer hormonell

bedingten Symptomatik sind in Tab. 1

zusammengefasst. Große Adenome verursachen

in der Regel eine mehr oder weniger

komplette Hypophyseninsuffizienz

und bei suprasellärer Ausdehnung häufig

eine Chiasmakompression mit bitemporaler

Hemianopsie und Visusminderung.

Kopfschmerzen sind durch den meningealen

Reiz bei bis zu 30 Prozent der Hypophysenadenome

anzutreffen. [2] Selten

kommt es durch Invasion in den Sinus

912

cavernosus und besonders bei Tumoreinblutung

zu einer Ophthalmoplegie mit

Diplopie und Ptosis. Einblutungen (Adenoma

apoplecticum) können mit einem

schweren Krankheitsbild (akute Erblindung,

Ophthalmoplegie, starke Kopfschmerzen

und Bewusstseinsstörungen)

einhergehen. Sie stellen wie die rasch

zunehmende Sehstörung einen absoluten

Notfall dar, der sofort in ein neurochirurgisches

Zentrum überwiesen werden sollte.

Das Prolaktinom gehört zur Differential -

diagnose der Amenorrhoe oder Zyklusstörungen.

Diese Beschwerden sind nicht spezifisch

für ein Prolaktinom, dem häufigsten

Hypophysenadenom, und sind gerade bei

leichter Hyperprolaktinämie < 150 ng/ml

von anderen Ursachen abzugrenzen. Im

Gegensatz zum Cushing-Syndrom beziehungsweise

zur Akromegalie korreliert der

Prolaktinspiegel mit der Adenomgröße,

weshalb hohe Spiegel häufig bei Makro -

adenomen mit zusätzlicher Chiasmakompression

zu finden sind.

Obwohl die klassischen klinischen Bilder

der Akromegalie und des Cushing-Syndroms

lange bekannt sind, wird in vielen

Fällen die richtige Diagnose erst spät

gestellt, weil die allmählichen körperlichen

Veränderungen auch von Angehörigen erst

spät wahrgenommen werden. Gesellen

sich dazu eine arterielle Hypertonie und

ein Diabetes mellitus, ist immer eine Akromegalie

(Abb. 6) beziehungsweise ein

Cushing-Syndrom in Betracht zu ziehen.

Diagnostik

Neben der genauen klinischen Untersuchung

ist die Visus- und Gesichtsfeldprüfung

Bestandteil der Diagnostik, wie auch

die sorgfältige endokrinologische Anamnese

und Befunderhebung sowie die laborchemischen

Untersuchungen der Hormone

des Hypophysenvorderlappens. Die Basaldiagnostik

sollte zumindest die Hormone

Prolaktin, ACTH, Cortisol, HGH, IGF-1,

LH, FSH, Estradiol/Testosteron, TSH und

fT4 erfassen. Leichte Begleitprolaktinämien

bis 150 ng/ml sind auch ohne Prolaktinom


Abb. 1: Paraselläre Anatomie (gelber Pfeil: Chiasma opticum,

weißer Pfeil: A. carotis, grüner Pfeil: Hypophyse, roter Pfeil: Adenom)

Inzidentalom keine

Prolaktinom

Akromegalie

Cushing-Adenom

Hormoninaktives

Hypophysenadenom

nicht ungewöhnlich. Vorsicht ist bei großen

Prolaktinomen geboten: Hier muss Prolaktin

über weitere Verdünnungsstufen bis

1:100 nachbestimmt werden, da bei hohen

Spiegeln durch den Hook-Effekt falsch

niedrige Werte gemessen werden können.

Bei hypophysärer Insuffizienz sollte bereits

präoperativ mit der Substitution begonnen

und diese postoperativ weitergeführt wer-

den. [3]

Hormonbedingte Symptome und Befunde

Frau: Zyklusstörung, Amenorrhoe, Galaktorrhoe

Mann: Libido, Potenzverlust

Vergröberung der Gesichtszüge, der Hände und Füße,

Karpaltunnelsyndrom, Diabetes mellitus, Herzvergrößerung

Stammfettsucht, Striae am Stamm, Hypertonie,

Diabetes mellitus, Osteoporose

evtl. Hypophyseninsuffizienz, Müdigkeit, Leistungsverlust,

blasses Hautkolorit, Libidoverlust, Zyklusstörung

Tab. 1: Typische hormonbedingte Symptome und Befunde bei Hypophysenadenomen

Bildmorphologisch lassen sich Makroadenome

zuverlässig kernspintomographisch

nachweisen. Zur Differentialdiagnostik

und Operationsplanung sind MR-Dünnschichtaufnahmen

der Sella notwendig

(Abb. 1 – 5). Andere paraselläre Raumforderungen

wie Meningeome, Craniopharyngeome,

Carotisaneurysmen oder Sellazysten

lassen sich aufgrund der topografischen

Beziehungen zu ihrem jeweiligen parasellären

Ursprung (Tuberculum sellae, Hypophysenstiel

oder Dienzephalon) oder

durch ihre Binnenstruktur radiologisch

unterscheiden.

Medikamentöse Therapie

Für Prolaktinome ist die Behandlung mit

Dopaminagonisten die Therapie der Wahl.

Effektiv wird eine Hemmung der Prolak -

tinsektretion aber auch eine Verkleinerung

des Adenoms erreicht (Abb. 2). Bei Unverträglichkeit

stehen heute neuere Dopaminagonisten

bereit, sodass bei Therapieversagen

selten die Operation erfolgen muss.

Die medikamentöse Behandlung der Akromegalie

mit Octreotid führt bei regelmäßigen

abdominellen Nebenwirkungen in

vielen Fällen nicht zu einer IGF-Normalisierung,

sodass die medikamentöse

Behandlung nur in zweiter Linie sinnvoll

ist. Eine medikamentöse Behandlung des

Cushing-Adenoms ist derzeit nicht mög-

lich. [4]

Abb. 2: Prolaktinom (links vor Behandlung, rechts nach Behandlung mit Dopaminagonisten)

Tab. 2: Primäre Behandlungsempfehlung

Operative Therapie

Primäre Behandlung

Neurochirurgie

Inzidentalom (asymptomatisch, < 1cm) abwarten, jährliche Kontrolle

Prolaktinom medikamentös

Akromegalie Operation/medikamentös

Cushing-Adenom Operation

Hormoninaktives Adenom Operation

Der primäre Zugang zur Sella ist trans -

nasal-transsphenoidal mit dem Ziel, das

Adenom selektiv und radikal unter Erhalt

der regulären Hypophyse zu entfernen

(Abb. 3, 4). Mikrochirugisch/endoskopisch

lassen sich auch supraselläre Anteile gut

entfernen. Die Endoskopie erlaubt dabei

eine bessere Ausleuchtung und sogar einen

Blick um die Ecke. [5] Nicht oder wenig

invasive Adenome lassen sich auf diese

Weise radikal entfernen, bei extensiv invasiven

Adenomen dagegen verbleiben regelmäßig

Tumorreste. Schwerwiegende Komplikationen

durch Gefäßverletzungen oder

Verschlechterung des Sehens sind in erfahrenen

Zentren rar. Seltene postoperative

Liquorfisteln sistieren in der Regel unter

passagerer lumbaler Drainage.

Die rechtzeitige Operation führt zu einer

raschen Erholung der Sehstörung und Sistieren

der Kopfschmerzen (Abb. 4, 5). Nach

der kompletten Resektion hormonaktiver

Adenome kommt es zu einem raschen

913


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Abb. 4: Hormoninaktives Adenom (*), Symptomatik: Kopfschmerzen (links präoperativ, rechts postoperativ)

Abb. 3: Transnasal mikrochirurgisch-endoskopischer

Zugang zur Sella

Hormonabfall. Hypophysenpartialinsuffizienzen

erholen sich häufig.

Veränderungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

in den ersten postoperativen

Tagen sind nicht ungewöhnlich, ein über

die erste Woche anhaltender Diabetes insipidus

dennoch selten. Bei präoperativer

Hypophyseninsuffizienz wird die hormonelle

Substitution weitergeführt. Bei fehlender

präoperativer Insuffizienz wird eine

weitere Substitution von einer weiteren

Basisdiagnostik abhängig gemacht. Eine

postoperative endokrinologische Feindiagnostik

sollte zwei bis drei Monate nach

Operation durchgeführt werden.

Eine frühe postoperative NMR-Kontrolle

ist in der Regel bei zögerlicher Rückverlagerung

des Diaphragmas, Blutungsresten

und frühen reaktiven Kontrastmittelanreicherungen

nicht hilfreich. Nach drei Monaten

wird eine zuverlässige erste Ausgangskontrolle

empfohlen (Abb. 4, 5). Danach

folgen jährliche endokrinologische Untersuchungen

und NMR-Kontrollen. Die ste-

914

Abb. 5: Eingeblutetes hormoninaktives Adenom

(oben: präoperativ, unten: postoperativ)

reotaktische Strahlentherapie mit fraktionierter

Bestrahlung oder Einzeitbestrahlung

ist dem Adenomrezidiv vorbehalten,

wenn eine weitere Operation ausscheidet.

Alternativ kann bei der Akromegalie die

medikamentöse Behandlung versucht werden.

Fazit

Neuere Medikamente führten zu einer verbesserten

Verträglichkeit in der Behandlung

von Prolaktinomen. Indikationen für

die operative Behandlung sind große hormoninaktive

Adenome, das Cushing-Adenom

und die Akromegalie, auch wenn bei

Letzterer die medikamentöse Behandlung

in zweiter Linie möglich ist. Die Ergebnisse

der Operation verbessern sich bezüglich

Radikalität, Selektivität und Komplikationsraten

durch Einsatz moderner mikrochirurgischer

und endoskopischer Operationstechniken,

die eine wesentlich bessere

visuelle Kontrolle ermöglichen. Im Rezidivfall

steht die stereotaktische fraktionierte

oder Einzeitbestrahlung zur Verfügung.

Abb. 6: Typisches Erscheinungsbild einer Akromegalie

Kontakt

Dr. Martin Brunken

Neurochirurgische Abteilung

Asklepios Klinik Altona

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Fax (0 40) 18 18-81 49 11

E-Mail: m.brunken@asklepios.com

Literatur

[1] Ambrosi B, Faglia G. Epidemiology of pituitary tumors.

Excertpa Medica Int Cong Ser. 1991; 961: 159-68.

[2] Levy MJ et al. The clinical characteristics of headache in

patients with pituitary tumours. Brain. 2005; 128: 1921-30.

[3] Lüdecke DK. Betreuung von Patienten mit hormon -

inaktiven Adenomen der Hypophyse. Med Klein. 2003;

98(11): 616-27.

[4] Petersenn S et al. Therapie von Hypophysentumoren.

Dtsch Ärztebl. 2006; 103(8): A 474-81.

[5] Al-Mefty O, Pravdenkova S, Gragnaniello C. A technical

note on endonasal combined microscopic endoscopic

with free head navigation technique of removal of pituitary

adenomas. Neurosurg Rev 2010; 33: 243-9.


Notfall Nadelstich

Dr. Hartmut Wigger

Infektionsrisiko

Das Risiko einer Infektionsübertragung

durch die Stichverletzung hängt von der

Menge der eingebrachten Erreger ab. Diese

hängt vor allem von dem Durchmesser

und der Blutanhaftung der Nadel und von

der Virämie des „Spenders“ ab.

Nach einer Nadelstichverletzung wird das

durchschnittliche Risiko bei HBV auf circa

30 bis 100 Prozent, bei HCV auf etwa drei

Prozent und bei HIV auf unter 0,3 Prozent

geschätzt. [2]

Was ist zu tun

nach einer Stichverletzung?

■ 1. Blutfluss an der Stichstelle sofort

über 1 bis 2 Minuten fördern. Dann

gründliche Desinfektion des Einstichstellenbereichs

mit einem Hautdesinfektionsmittel.

Wenn möglich, sollte ein

mit Desinfektionsmittel getränkter Tupfer

aufgebracht werden.

■ 2. Das Stichinstrument auf eine Benetzung

durch „Spenderblut“ überprüfen.

■ 3. Klären, ob eine Infektionskrankheit

vorliegt. Anzustreben ist eine Untersuchung

des Spenders auf Hepatitis B

und C sowie HIV (nur mit Einverständnis

des Spenders).

a. Bei einem HIV-positiven Spender

muss innerhalb der ersten zwei Stunden

nach der Stichverletzung die Entscheidung

über eine medikamentöse

Post-Expositionsprophylaxe getroffen

werden.

■ 4. Unfalldokumentation und Prüfung,

ob ein aktueller Impfschutz gegen

Hepatitis B vorliegt und Abnahme der

Ausgangsserologie über die ZNA oder

den D-Arzt.

■ 5. Unfallmeldung an die Arbeitssicherheit.

■ 6. Nachkontrollen über die Arbeits -

medizin im Regelfall in sechs Wochen,

zwölf Wochen und sechs Monaten nach

der Stichverletzung.

Literatur

Kontakt

Dr. Hartmut Wigger

Arbeitsmedizin

Eine Nadelstichverletzung bedeutet für die Beschäftigten im Gesundheitsdienst ein Risiko, sich mit einer

durch Blut übertragbaren Krankheit wie Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV zu infizieren. Nach Angabe der

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege arbeiten rund 3,5 Millionen Menschen in

Europa im Gesundheitswesen. Studien zufolge kommt es hier zu geschätzten 1,2 Millionen Nadelstichverletzungen

pro Jahr. [1] Der Gesetzgeber hat durch die TRBA 250 seit Jahren geregelt, dass, bis auf wenige Ausnahmen, nur

noch verletzungssichere Instrumente eingesetzt werden dürfen.

[1] EU stärkt Schutz vor spitzen Instrumenten; BGW mitteilungen

– Ausgabe 3/2010.

[2] Wicker S, Gottschalk R, Rabenau HF. Gefährdungen

durch Nadelstichverletzungen: Betrachtung aus arbeits -

medizinischer und virologischer Sicht; Dtsch Ärztebl 2007;

104(45): A-3102.

Hanseatisches Zentrum für Arbeitsmedizin

(HANZA)

c/o Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstraße 5

20099 Hamburg

Tel. (0 40) 70 70 816-16

Fax (0 40) 70 70 816-22

E-Mail: h.wigger@asklepios.com

915


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Psychosomatische Aspekte des chronischen Unterbauchschmerzes der Frau

„Die Ursache Ihrer Schmerzen

ist unklar!“

Dr. Catrin Mautner-Lison

„Wir haben alles untersucht, Sie haben nichts. Gehen Sie doch mal zum Psychologen!“ Häufig suchen Frauen

ihren ambulanten Gynäkologen aufgrund chronischer Unterbauchschmerzen auf. Erbringt die umfassende, oft

mehrfach invasive gynäkologische Diagnostik keinen wegweisenden pathologischen Befund oder erklärt der

organpathologische Befund die Schmerzen nicht, steht die betroffene Frau zusätzlich zu ihrem weiterhin hohen

Leidensdruck, den sie aufgrund der fortbestehenden Schmerzen erlebt, nicht selten im Licht, eine Simulantin zu

sein oder zu übertreiben. Arzt und Patientin erleben sich gleichsam hilflos. Um dies zu umgehen, wechseln die

Patientinnen im Verlauf mehrfach den behandelnden Facharzt oder der Arzt verweist die Patientin an Kollegen.

So setzt sich oft ein langwieriger und frustrierender Leidensweg der Frau von Arzt zu Arzt in Gang. Nicht selten

folgen nicht nur unnötige, sondern auch schädigende medizinische Interventionen und Prozeduren.

Definition

International liegt derzeit keine einheitliche

Namensgebung für dieses komplexe Krankheitsbild

vor. Im angloamerikanischen

Sprachraum findet sich der Begriff „chronic

pelvic pain“ für das variable Schmerz -

syndrom ohne eindeutige Diagnose.

Die S2k-Leitlinie (2009) der federführenden

DGPFG (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische

Frauenheilkunde und Geburtshilfe)

in Kooperation mit den deutschen

medizinischen Fachgesellschaften legt aufgrund

fehlender Klassifizierungsmöglichkeiten

in ICD-10 und DSM-IV folgende

Definition zugrunde:

„Der chronische Unterbauchschmerz ist ein

andauernder, schwerer und quälender

Schmerz der Frau mit einer Dauer von

916

mindestens sechs Monaten. Er kann sich

zyklisch, intermittierend-situativ oder

nicht zyklisch chronisch ausprägen. Dieser

Schmerz führt zu einer deutlichen Einschränkung

der Lebensqualität. Bei einem

Teil der Patientinnen können körperliche

Veränderungen/Störungen als überwiegend

ursächlich anzusehen sein. Bei anderen

Patientinnen können emotionale Konflikte

oder psychosoziale Belastungen als

entscheidende ursächliche Faktoren gelten.“

Man kann davon ausgehen, dass 60 bis 80

Prozent der Patientinnen mit chronischem

Unterbauchschmerz die Diagnosekriterien

der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung

der ICD-10 (F 45.4) erfüllen. [1] Das

Beschwerdebild „chronischer Unterbauchschmerz“

ist demnach jeweils vor dem

Hintergrund sowohl körperlicher als auch

psychosozialer Faktoren zu betrachten.

Epidemiologie

Aufgrund der uneinheitlichen Definition

des Beschwerdebildes gibt es keine zuverlässigen

Daten über die Prävalenz. In der

US-amerikanischen Literatur finden sich

Schätzungen von 15 Prozent aller Frauen,

die von chronischen Unterbauchschmerzen

betroffen sind. Zehn Prozent der gynäkologischen

Konsultationen sollen aufgrund

chronischer Unterbauchbeschwerden erfolgen.

[1] In einer Metaanalyse der WHO wird

ein Anteil von 20 Prozent der ambulanten

Patientinnen beschrieben, die wegen chronischer

Unterbauchschmerzen den Facharzt

konsultieren. [2] Die einzige deutsche

Studie zu Häufigkeit, Altersverteilung und

Komorbidität des chronischen Unterbauchschmerzes

der Frau ermittelte in einer

Repräsentativerhebung einen Anteil von

zwölf Prozent der weiblichen Bevölkerung


mit der definierten Beschwerdesymptomatik.

Zudem zeigte sie eine signifikante

Häufung komorbider Beschwerdebilder

wie Regel- und Verdauungsbeschwerden,

Erschöpfung, Glieder-, Magen- und Herzbeschwerden.

Auch Sexualstörungen,

Ängste und Depressivität beeinträchtigen

signifikant häufiger die Lebensqualität der

Betroffenen. [3] Auch ein gehäuftes Auftreten

von Migränekopfschmerz wird beschrie-

ben. [4]

Ursachen

Der unspezifische Unterbauchschmerz

kann verschiedene Ursachen haben. Neben

gynäkologischen Erkrankungen wie Endo -

metriose, Ovarialzysten oder chronisch

rezidivierender Adnexitis können urologische

(zum Beispiel chronisch rezidivierende

oder interstitielle Zystitis/„Bladder

Pain Syndrome“), gastroenterologische

(zum Beispiel entzündliche Darmerkrankungen,

Divertikulitis, Reizdarmsyndrom)

oder neurologische (zum Beispiel neuro -

pathische Schmerzen, Polyneuropathie)

Erkrankungen vorliegen. Sie sind differentialdiagnostisch

ebenso auszuschließen wie

Erkrankungen des Bewegungsapparates,

zum Beispiel Wirbelsäulenerkrankungen. [1,5]

Psychologische Faktoren lassen sich nicht

eindeutig als Ursache der Beschwerden

identifizieren. Allerdings besteht ein statistisch

signifikanter Zusammenhang zwischen

Depressionen und Somatisierungsstörungen

mit chronischen Unterbauchschmerzen. [2]

Als prädisponierende Faktoren wurden

neben Drogen- und Alkoholmissbrauch,

Fehlgeburten, starken Menstruationsblutungen

und entzündlichen Unterbauch -

erkrankungen Gewalterfahrungen und

sexueller Missbrauch benannt. [2] Zudem

Psychosomatik

treten komorbide psy chosomatische/psy -

chiatrische Krankheitsbilder gehäuft auf,

vor allem depressive Syndrome, Ängste,

Somatisierungsstörungen [1] und posttraumatische

Belastungsstörungen. [6] Damit

lässt sich trotz fehlender eindeutiger Studienlage

den psychosomatischen Faktoren

zumindest eine entscheidende Bedeutung

für das Krankheitsbild des chronischen

Unterbauchschmerzes zumessen.

Diagnostik

Parallel zur notwendigen gynäkologischen

Basisdiagnostik (pelvine Untersuchung,

laborchemische Untersuchung, bildgebende

Diagnostik) ist eine ausführliche Anamnese

zur Schmerzlokalisation, -intensität und

-dauer wie auch zur subjektiven Krankheitstheorie

der Patientin, der Beeinträchtigung

der Lebensqualität und Begleitsymp-

917


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

tomatik anzustreben. Die diagnostische

Laparoskopie stellt aus gynäkologischer

Sicht die Methode der Wahl dar, um vor

allem intraperitoneale Erkrankungen auszuschließen.

Aus psychosomatischer Sicht

sollte bereits dieser diagnostische Eingriff

von einer psychodiagnostischen Abklärung

begleitet werden. Insbesondere wenn die

Patientin neben dem chronischen Unterbauchschmerz

weitere chronische Be -

schwerden beklagt, ist frühzeitig eine

begleitende psychosomatische Diagnostik

anzudenken. Validierte Screeninginstrumente

stehen bisher nicht zur Verfügung.

Therapie

Die medikamentöse und operative Therapie

richtet sich nach den diagnostizierten

speziellen Krankheitsbildern. Psychosomatische

Behandlungsansätze sind hilfreich,

wenn eine eindeutige Zuordnung zu einem

organischen Korrelat nicht möglich ist oder

die Schmerzsymptomatik nach eingeleiteter

Therapie der körperlichen Erkrankung

fortbesteht. Der primäre Behandler sollte

hierbei möglichst frühzeitig eine interdisziplinäre

Diagnostik verankern und ein mul-

918

timodales Behandlungskonzept aufstellen,

um diagnostisch notwendige Schritte nicht

zu vernachlässigen und nicht gerechtfertigte

invasive Eingriffe zu verhindern.

Die psychosomatischen Behandlungsansätze

werden im Idealfall gestuft implementiert.

Ein konsiliarisches psychosomatisches

Erstgespräch dient zur Einbettung

des primär somatischen therapeutischen

Vorgehens in ein bio-psycho-soziales

Behandlungsmodell. Im Vordergrund steht

dabei die Exploration des subjektiven

Krankheitskonzeptes der Patientin, der

psychosozialen Belastungsfaktoren und

etwaiger begleitender psychosomatischer

Erkrankungen. Im beschriebenen Ge -

sprächsrahmen sollte die Patientin bereits

über psychosomatische Zusammenhänge

aufgeklärt und zu einem ganzheitlichen

Krankheitsverständnis angeregt werden.

Bei entsprechender Indikation empfiehlt

sich ein multimodales Behandlungskonzept

mit begleitender ambulanter psychotherapeutischer

oder (teil)stationärer

psychosomatischer Behandlung. Daten

zu spezifischen psychotherapeutischen

Behandlungsansätzen liegen kaum vor.

Ein frauenspezifischer Ansatz mit einzelund

gruppentherapeutischen Modulen,

der zusätzlich körper- und bewegungstherapeutische

Verfahren einschließt, erweist

sich als vielversprechend.

Die Tagesklinik Ulmenhof der Klinik für

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie/Schmerztherapie

in Hamburg be -

handelt im Schwerpunkt „Gynäkologische

Psychosomatik“ seit einem Jahr Frauen mit

chronischen Unterbauchschmerzen und

anderen gynäkologischen Krankeitsbildern,

die im Zusammenhang mit behandlungsrelevanten

psychischen Erkrankungen

wie somatoformen Schmerzstörungen,

Depressionen und Angst-/Panikerkrankungen

stehen. Ein multimodaler Ansatz

aus psychodynamischen einzel- und gruppentherapeutischen

Sitzungen, Psychoedukation,

psychodynamischer Tanz- und

Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren

wie Qigong und körpertherapeutischen

Verfahren wie Feldenkrais und Shiatsu bietet

den therapeutischen Zugang zu den

Beschwerdebildern.


Im Behandlungsverlauf wird nach gemeinsamer

Erarbeitung eines psychosomatischen

Verständnismodells ein ressourcenorientierter

Zugang geschaffen. Er verhilft

den Patientinnen, individuell auf die jeweilige

Symptomatik abgestimmt, schrittweise

zu einem subjektiven Krankheitsverständnis

und soll das psychosoziale Funktionsniveau

verbessern. Die Kombination aus

Körperverfahren, Gesprächspsychotherapie

und edukativen Elementen bietet der

oft auf körperliche Symptome und Be -

schwerden fokussierten Patientin im haltgebenden

tagesklinischen Rahmen die

Möglichkeit, schrittweise psychosomatische

Zusammenhänge zu generieren und

integrieren.

Die kontinuierlich begleitende ärztliche

Behandlung findet im Austausch mit den

ambulanten gynäkologischen und hausärztlichen

Kollegen statt. Das tagesklinische

Konzept ist darauf angelegt, im Bedarfsfall

eine stufenweise Wiedereingliederung der

Patientin zu begleiten, die bei der Erprobung

der Belastungsfähigkeit zusätzliche

Hilfestellung benötigt. Somit lässt sich

einer Chronifizierung der Symptomatik

entgegenwirken und eine wichtige Lücke

in der Überleitung zur ambulanten Weiterbehandlung

wird geschlossen. In naher

Zukunft soll das Behandlungskonzept wissenschaftlich

evaluiert werden.

Literatur

[1] AWMF 016-001. Kurzfassung der S2k-Leitlinie

„Chronischer Unterbauchschmerz der Frau”

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/016-001k.pdf

[2] Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors

predisposing women to chronic pelvic pain: systematic

review. BMJ 2006; 332(7544): 749-55.

[3] Beutel ME, Weidner K, Brähler E. Der chronische

Unterbauchschmerz der Frau und seine Komorbidität.

Geburtsh Frauenheilkunde 2005; 65: 61-7.

[4] Karp BI, Sinaii N, Nieman LK, Silberstein SD, Stratton

P. Mifraine in women with chronic pelvic pain with and

without endometriosis. Fertil Steril 2011; 95(3): 895-9.

[5] Riecher-Rössler A, Bitzer J. Frauengesundheit. Ein Leitfaden

für die ärztliche und psychotherapeutische Praxis.

München: Elsevier 2005; 449.

[6] Heim C, Ehlert U, Hanker JP, Hellhammer DH. Abuserelated

posttraumatic stress disorder and alterations of the

hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with chronic

pelvic pain. Psychosom Med 1998; 60(3): 309-18.

Kontakt

Dr. Catrin Mautner-Lison

FÄ Psychiatrie und Psychotherapie

Oberärztin der Tagesklinik Ulmenhof

Ulmenstraße 29a

22299 Hamburg

Tel. (0 40) 46 85 60-0

Fax (0 40) 46 85 60-20

E-Mail: c.mautner@asklepios.com

Psychosomatik

919


Medtropole | Ausgabe 25 19 | April Oktober 2011 2009

KONTAKT

Dr. Carsten Heintz

Leiter der Sektion Gefäßchirurgie

Abteilung für Allgemein-, Gefäß- und

Viszeralchirurgie

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Tangstedter Landstr. 400, 22417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 31 06

Fax (0 40) 18 18-87 29 97

E-Mail: c.heintz@asklepios.com

Dr. Carsten Heintz

Asklepios Klinik Nord:

Neue Sektion Gefäßchirurgie

Zum Jahresanfang 2011 übernahm Dr.

Carsten Heintz die neu gegründete Sektion

Gefäßchirurgie innerhalb der Abteilung für

Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie.

Heintz wurde 1966 in Hamburg geboren

und studierte an der Justus-Liebig-Universität

in Gießen. 1994 begann er seine chirurgische

Ausbildung im AK Ochsenzoll in

der Abteilung von Prof. Rückert, wechselte

dann ans AK Harburg, wo er 2002 unter

Prof. Imig den Facharzt für Chirurgie und

2004 die Schwerpunktbezeichnung Gefäßchirurgie

erwarb. Anschließend arbeite er

dreieinhalb Jahre als Leitender Oberarzt

der Abteilung für Gefäßchirurgie an der

Asklepios Klinik Wandsbek (Chefarzt Dr.

Breuer).

Seine wissenschaftlichen Schwerpunkte

sind die endovaskuläre Therapie und insbesondere

die Versagensmechanismen

endoluminaler Gefäßimplantate. Heintz

promovierte zum Thema „Korrosion von

Nitinol als Versagensmechanismus von

Aorten-Endoprothesen“ (Doktorvater Prof.

E. Sebastian Debus) und hat eine Reihe

von wissenschaftlichen Artikeln publiziert.

Er beherrscht das gesamte Gebiet der ohne

Herz-Lungen-Maschine durchführbaren

Gefäßchirurgie. Seine klinischen Schwerpunkte

sind neben der endovaskulären

Therapie Rekonstruktionen in Hybrid-

Technik, die Carotischirurgie und die komplexe

Therapie des diabetischen Fußsyndroms

sowie die pedale Bypasschirurgie.

Großen Wert legt Dr. Heintz auf eine enge

920

Prof. Dr. Gunter Nils Schmidt

interdisziplinäre Zusammenarbeit. Aus

diesem Kontext heraus erfolgte auf seine

Initiative die Gründung des Gefäßzentrums

Hamburg-Nord. An der Asklepios

Klinik Nord will Dr. Heintz das medizinische

Angebot für Patienten mit akuten und

chronischen Gefäßerkrankungen ausbauen

und um weitere Schwerpunkte (endovaskuläre

Operationen, komplexe Therapie

der chronischen Wunden mit Aufbau eines

Wundzentrums, periphere rekonstruktive

Gefäßchirurgie) erweitern.

Asklepios Klinik Altona:

Neuer Chefarzt für Anästhesiologie

Am 1. April übernahm Prof. Dr. Gunter

Nils Schmidt als Nachfolger von Prof. Dr.

Hanswerner Bause die Leitung der Abteilung

für Anästhesiologie, Intensivmedizin,

Notfallmedizin und Schmerztherapie der

Asklepios Klinik Altona. Schmidt wurde

1972 in Hamburg geboren, wo er auch aufwuchs,

seinen Zivildienst absolvierte und

Humanmedizin studierte. 2000 begann er

seine anästhesiologische Ausbildung unter

Prof. Dr. Dr. Schulte am Esch im UKE, die

er 2005 als Facharzt abschloss. 2007 wurde

Schmidt zum Oberarzt der Klinik ernannt.

Hier promovierte er auch zum Thema

„Pharmakodynamische Effekte von Clonidin

quantifiziert mit Elektroenzephalographie

und subjektiver Schmerzempfindung

– eine experimentelle Studie an wachen

Probanden“. Nach seiner Habilitation mit

dem Thema „Identifikation des sensorischen

Blocks als Komponente der Narkosetiefe

anhand von somatosensorisch evo-

Personalia

KONTAKT

Prof. Dr. Gunter Nils Schmidt

Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie,

Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 17 81

Fax (0 40) 18 18-81 49 15

E-Mail: gu.schmidt@asklepios.com

zierten Potentialen (SSEP) – eine Untersuchung

mit Propofol und Remifentanil an

Probanden“ erhielt er 2006 die Venia Legendi

als Privatdozent. 2009 wurde Schmidt in

Hamburg zum Universitätsprofessor für

Anästhesiologie berufen, erwarb die Zu -

satzbezeichnung „Spezielle anästhesiologische

Intensivmedizin“ und begann ein

berufsbegleitendes MBA-Studium „Gesundheitsmanagement“.

Schmidts wissenschaftlicher

Schwerpunkt ist die Erhöhung der

Patientensicherheit. Er verfasste zahlreiche

nationale und internationale Publikationen

zu Messverfahren zur Vermeidung zu flacher

Narkosen. Darüber hinaus etablierte

Prof. Schmidt ein Simulationszentrum für

das Training von Not- und Zwischenfällen,

in dem Ärzte und Pflegekräfte den Umgang

mit schweren Komplikationen trainieren.

Wie beim Pilotentraining im Flugsimulator

werden dabei neben dem Fachwissen zur

Beherrschung der Notfälle die Kommunikation,

die Entscheidungsfindung sowie

die Teamfähigkeit der Trainierenden analysiert

und gestärkt. Für seine Konzepte und

Arbeiten wurde er mit mehreren Preisen

ausgezeichnet.


Endokrinologie: Nicht nur Kolibris!

PD Dr. Martin Merkel, Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland

Beispielhaft lassen sich zwei aktuelle Entwicklungen

in der Endokrinologie herausgreifen,

die für eine breite Masse an Patienten

von Bedeutung sind: Zum einen die

Frage, ob ein Diabetes eventuell durch

chirurgische Maßnahmen geheilt werden

kann, und zum anderen, welche Bedeutungen

verschiedene Fettarten beziehungsweise

Fettverteilungen im Körper haben –

ob zum Beispiel das subkutane Fettgewebe

vor einer Fettüberladung der Organe schützt

und ob das braune Fettgewebe eine Verbindung

zwischen Übergewicht, Fettstoffwechsel

und Energieverbrauch darstellt.

Chirurgische Therapie des Diabetes

mellitus

Bei den interventionellen Behandlungs -

strategien des Diabetes mellitus Typ 2 wird

grundsätzlich zwischen resezierenden

(zum Beispiel Schlauchmagen, Magenbypass)

und nicht-resezierenden Maßnahmen

(zum Beispiel Magenband, endoluminaler

Schlauch oder bestimmte gastrointestinalestimulatorische

Verfahren) unterschieden. [1]

Die chirurgisch resezierenden Verfahren

sind bei einem BMI (Body-Mass-Index)

über 35 kg/m² indiziert, in der Praxis wer-

den unter Umständen mehr als 40 kg/m²

gefordert. [2]

Chirurgische Verfahren, die nicht nur den

Magen, sondern auch den oberen Gastro -

intestinaltrakt, vor allem das Duodenum,

anatomisch oder funktional verändern,

führen überraschenderweise bei der Mehrzahl

der Patienten zu einer Remission be -

ziehungsweise „Heilung“ eines bestehenden

Typ-2-Diabetes, die sich in normalisierten

Blutzuckerwerten, HbA1c < 7,0 Prozent

beziehungsweise Reduktion der Diabetesmedikamente

ausdrückt. Der antidiabetische

Effekt dieser gastrointestinalen Chirur gie

scheint unabhängig von der Gewichts -

reduktion zu sein [3] und tritt sogar bei

schlanken Patienten nach einer solchen

Operation auf. [4]

Als Ursache dieses Effektes wird vermutet,

dass die Sekretion von Darmhormonen,

die Insulinsensitivität und neuronale Afferenzen

(zum Auslösen eines Sättigungs -

gefühls) verändert werden. Diese Erkenntnisse,

die Diabetes-Chirurgie sowie andere

interventionelle Maßnahmen verändern

derzeit die Behandlungsstrategie des Typ-

2-Diabetes.

Endokrinologie

Endokrine Probleme werden häufig als „Kolibris“ angesehen. Tatsächlich sind Schilddrüsenerkrankungen,

Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Adipositas und Osteoporose außerordentlich häufige,

hormonell zumindest mitverursachte Krankheiten. Die 1. Medizinische Abteilung der Asklepios Klinik St. Georg

ist auf die Behandlung von Patienten mit endokrinen Krankheiten oder Diabetes spezialisiert.

Die beobachteten antidiabetischen-Effekte

(bis hin zu einer Diabetes-Heilung) zeigen,

dass der obere Gastrointestinaltrakt funktional

nicht nur für die Therapie eine

Bedeutung haben könnte, sondern auch für

die Entstehung des Diabetes mellitus.

In diesem Zusammenhang sind Verfahren

in der Entwicklung beziehungsweise klinischen

Testung, die am oberen Gastrointestinaltrakt

angreifen und damit die diabetische

Stoffwechsellage verbessern und das

autonome Nervensystem – bis hin zu

hypothalamischen Zentren zur Kontrolle

von Nahrungszufuhr und Blutdruck –

günstig beeinflussen können. Ein solches

Verfahren ist das Tantalus ® -System, [5] das

durch elektrische Stimulation der Antrum-

Muskulatur in der Refraktärzeit die Antwort

der glatten Muskulatur der Magenwand

auf den natürlichen Reiz der Nahrungs -

aufnahme – einschließlich der autonomen

Afferenzen und des Sättigungsgefühls –

verstärkt. [6]

921


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Abb. 1: Elektrische Magenstimulation zur Diabetes-

Therapie durch das Tantalus ® -System. Zwei Fundus-

Elektroden detektieren die Nahrungsaufnahme; die

Antrum-Elektroden geben den nicht fühlbaren elektrischen

Stimulus (Bild mit freundlicher Genehmigung

von Metacure).

Stimulator für den Magen

Das Tantalus ® -System wird minimal invasiv

implantiert, die Elektroden werden an der

hinteren Magenwand sowie am Magen -

ausgang platziert (Abb. 1). Bisher wurden

in verschiedenen Studien weltweit etwa

70 Patienten mit Übergewicht und Diabetes

mellitus behandelt. Die ersten Analysen

zeigen eine mittlere Gewichtsreduktion

von etwa fünf Kilogramm und eine HbA1c-

Senkung um ein Prozent. Zudem können

der Blutdruck und auch das LDL-Cholesterin

deutlich gebessert werden. Aktuelle

Studien untersuchen unter anderem die

Effekte dieses Systems auf die Insulin -

sen sitivität und auf die gastrointestinalen

Hormone beziehungsweise Inkretine.

Unter unserer Leitung untersucht eine

internationale multizentrische Studie die

Rolle dieses Systems in der Therapiestrategie

des Typ-2-Diabetes. Wir bieten dieses

Therapiekonzept in der Asklepios Klinik

St. Georg in Hamburg als eines der wenigen

Zentren in Deutschland an. Vielleicht

wird hier eine neue Tür zu einer „interventionellen“

Diabetologie aufgestoßen!

922

normal kalt

Abb. 2: Oberkörper einer Testperson im Glukose-PET vor und nach Kältestimulation. Braunes Fettgewebe (BAT, Pfeile)

findet sich nur nach leichter Kältestimulation (rechts: 2 h 16 °C), nicht unter Umgebungstemperatur (links).

Die dunkle Färbung entsteht durch die hohe Aufnahme von Glukose nach Aktivierung des BAT.

Abb. adaptiert nach [8].

Fett ist nicht gleich Fett

Adipositas entsteht, wenn die Energieaufnahme

den Energieverbrauch überschreitet.

Überschüssige Energie wird in Form

von Triglyzeriden im weißen Fettgewebe

gespeichert. Vor allem das viszerale Fettgewebe

sezerniert in der Folge eine Vielzahl

von Hormonen, Zytokinen und Mediatoren,

die bei Adipositas den gesamten Intermediärstoffwechsel

– allem voran den Glukose-

und Lipidmetabolismus – ungünstig

beeinflussen und das kardiovaskuläre Risiko

erhöhen kann. Insofern ist es wichtig zu

verstehen, wie der Körper Energie durch

Thermogenese abbauen kann. Hier spielt

das braune Fettgewebe (BAT) eine entscheidende

Rolle.

Die Bedeutung von BAT zur Aufrechterhaltung

der Körpertemperatur durch zitterfreie

Thermogenese bei Neugeborenen ist

lange bekannt. Bisher galt allerdings die

Annahme, dass dieses BAT im ersten

Lebensjahr bis auf wenige, metabolisch

unwichtige Reste rasch verschwindet. [7]

Neue Techniken der Bildgebung und Stoffwechselanalysen

zeigten aber, dass sich

auch bei erwachsenen Menschen größere

BAT

Mengen braunes Fettgewebe finden lassen.

[8] Das Vorkommen von BAT bei der

Mehrzahl der Erwachsenen (64 %) wurde

kürzlich bei knapp 3.000 australischen

Probanden bestätigt. [9] Die Menge variiert

inter individuell aber deutlich. BAT findet

sich vor allem entlang der zervikalen

Gefäßscheiden, supraklavikulär sowie seltener

paraaortal/paravertebral – aber

nicht, wie vor allem bei Nagern beobachtet,

zwischen den Schulterblättern (Abb. 2).

In eigenen Studien [10] konnte eine BAT-

Aktivierung durch mäßige Kälteexposition

im Mausmodell selbst schwerste Hypertriglyzeridämien

von über 2.000 mg/dl vollständig

normalisieren. Das zuvor lipämische

Plasma klarte vollständig auf. Gleichzeitig

fehlte der postprandiale Triglyzeridanstieg.

Durch organspezifische plasmatische Triglyzeridhydrolyse

und Lipoproteinaufnahme

wurde der Lipidtransport in das BAT

vervielfacht und überstieg sogar die Aufnahmekapazität

der Leber. Parallel dazu

normalisierte BAT-Aktivierung bei diätinduzierter

Adipositas die Insulinresistenz

und senkte den postprandialen Blutzuckerspiegel.


„Gemeinsam forschen, heilen und verhindern“

... war das Motto des 54. Symposions – gleichzeitig

Jahrestagung – der Deutschen Gesellschaft für

Endo krinologie (DGE) im Hamburger CCH vom

30. 3. bis zum 2. 4. 2011. Die gemeinsam mit der

Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Endokrinologie

(CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinund

Viszeralchirurgie (DGAV) durchgeführte Tagung

unter Leitung von Professor Dirk Müller-Wieland

(Asklepios Klinik St. Georg) und Professor Jochen

Kußmann (Schön Klinik Hamburg-Eilbek) setzte

ihren Schwerpunkt auf interdisziplinäre, klinisch

orientierte Schnittthemen zwischen Chirurgie und

Medizin inklusive dem Stellenwert neuer diagnostischer

Verfahren. In den Symposien des Kongresses

wurden Themen aus den Gebieten der Endokrinologie

arbeitsgruppenübergreifend diskutiert, die freien Vor-

Die überwiegende Zahl klinischer BAT-

Studien zeigt, dass bei schlanken Personen

mehr BAT vorhanden ist als bei Menschen

mit Übergewicht. Vor diesem Hintergrund

ist es entscheidend, ob BAT sich auch therapeutisch

nutzen lässt, um mehr Energie

in Wärme umzusetzen, und ob es einen

Weg gibt, weißes in braunes Fettgewebe

umzuwandeln. Die Zukunft wird zeigen,

ob braunes Fettgewebe durch Energie -

verbrauch das Körpergewicht langfristig

beeinflussen kann und ob es eines Tages

ein therapeutisches Target zur Therapie

von Adipositas, Diabetes, Dyslipidämie

und koronarer Herzerkrankung wird.

träge repräsentierten die aktuellen wissenschaftlichen

Projekte der DGE. Spezifische klinische Probleme

wurden in „Meet the Expert“-Veranstaltungen

be sprochen. Der Kongress begann mit einem Symposium

zur zentralnervösen Steuerung der Nahrungs -

zufuhr und zur metabolischen Chirurgie. Damit

wurde das brennende Problem der dramatischen

Zunahme der Adipositas an prominenter Stelle aufgegriffen.

Besprochen wurden nicht nur Effekte

metabolisch-chirurgischer Interventionen auf das

Körpergewicht bei Adipositas, sondern auch Mechanismen

einer eventuellen Diabetes-Remission und

weitere Entwicklungen und Chancen einer möglichen

interventionellen Diabetes-Therapie. In der anschließenden

Hot Topics-Session diskutierten die Teilnehmer

Genetik und Gentherapie in Lipidologie und Athero-

Literatur

[1] Burchard A, Müller-Wieland D. Diabeteschirurgie und

interventionelle Diabetestherapien. In: Häring H-U, Gallwitz

B, Müller-Wieland D, Usadel K-H, Mehnert H, editors.

Diabetologie in Klinik und Praxis. 6 ed. Stuttgart: Thieme

Verlag; 2011: 257-66.

[2] Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM, et al. Metabolic surgery

to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms

of action. Annu Rev Med. 2010; 61: 393-411.

[3] Gan SS, Talbot ML, Jorgensen JO. Efficacy of surgery in

the management of obesity-related type 2 diabetes mellitus.

ANZ J Surg. 2007; 77(11): 958-62.

[4] Ramos AC, Galvao Neto MP, de Souza YM, et al. Laparoscopic

duodenal-jejunal exclusion in the treatment of

type 2 diabetes mellitus in patients with BMI


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Behandlung des Narbenbruchs –

gibt es Standards?

Dr. Thomas Mansfeld

Eine Narbenhernie entsteht nach einer Operation mit Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) bei 10 bis 20

Prozent aller Patienten. [11,12] Sie ist damit die häufigste Langzeitkomplikation. Bei geschätzten 700.000 Laparotomien

pro Jahr treten also etwa 100.000 Narbenhernien in Deutschland auf. Nach den Daten des Instituts für das

Entgeltsystem wurden 2007 knapp 44.000 Narbenhernien in Deutschland versorgt. [13] Hinzu kommt eine kaum

zu beziffernde volkswirtschaftliche Dimension.

In der Regel heilen Laparotomiewunden

binnen drei Monaten problemlos ab. Die

entstehenden Narben sind stabil, tolerieren

Druckbelastungen bis zu 180 mmHg und

unterscheiden sich in ihrer Festigkeit nicht

von der normalen Bauchdecke. Im Unterschied

zur akuten Nahtdehiszenz (Platzbauch),

die nur bei circa einem Prozent der

Patienten auftritt und meist eine sofortige

operative Revision erfordert, ist die chronische

Nahtdehiszenz von der Ausbildung

einer oder mehrer Bruchpforten und einem

Bruchsack gekennzeichnet. Das Auftreten

der Hernie nach der Operation ist zeitlich

sehr variabel, die Ursachen lassen sich in

patientenabhängige und chirurgisch-technische

Faktoren unterteilen (Tab. 1). [12]

Die chirurgisch-technischen Einflüsse sind

gut untersucht. Die Annahme, längs verlaufende

Laparotomien seien häufiger für

eine Narbenhernie verantwortlich als Querlaparotomien,

ließ sich in verschiedenen

Studien nicht bestätigen. [6,19] Die Häufigkeit

einer Bauchwandhernie im Bereich der

Trokareinstichstellen für laparoskopische

Operationen liegt bei 0 bis 5,2 Prozent. [9]

Dagegen fehlt der Nachweis, dass laparoskopisch

assistierte Operationen zu einer

geringeren Rate an Narbenhernien führen.

924

Die Ergebnisse der INSECT-Studie [18] lassen

vermuten, dass die fortlaufende verzögert

resorbierbare Schlingennaht seltener zur

Hernie führt als die einzeln gestochene

Naht mit resorbierbaren Fäden. Auch eine

Störung des Kollagenstoffwechsels wird als

Motor einer Narbenbruchentstehung an -

genommen. Ein gestörtes Verhältnis von

stabilem, ausgereiftem Typ I-Kollagen zu

unausgereiftem, instabilem Typ III-Kollagen

ließ sich sowohl bei Leisten- als auch bei

Narbenhernien nachweisen. [10] Versuche,

dieses Verhältnis medikamentös zu ver -

bessern, führten noch zu keinem klinisch

relevanten Verfahren. Ein großer Teil der

„endogenen“ Faktoren bleibt jedoch gar

nicht oder nur schwer beeinflussbar. [14]

Diagnostik

Das Beschwerdespektrum bei Narbenhernien

reicht von völliger Beschwerdefreiheit

bis hin zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit

aufgrund von Schmerzen oder Einschränkungen

der körperlichen Belastbarkeit.

Narbenhernien lassen sich klinisch

meist bei der Untersuchung im Liegen und

Stehen sowie durch einen Pressversuch

nachweisen. Bei erschwerten Untersuchungsbedingungen

(z. B. bei adipösen

Patienten) lassen sich die Verhältnisse durch

eine Sonographie oder eine CT/NMR-Bildgebung

(Abb. 1) meist klären. Mit zunehmender

Größe des Fasziendefekts kommt

es zur Verlagerung von Intestinalorganen

aus der Bauchhöhle in den Bruchsack bis

hin zu teils grotesken Hernien, bei denen

die Bauchorgane „ihr Heimatrecht in der

Bauchhöhle verloren haben“ (Abb. 2a– d).

Vor der operativen Versorgung ausgedehnter

Narbenhernien, bei denen ein Großteil

der Bauchorgane im Bruchsack lange vor

die Bauchhöhle verlagert war, sollten eine

Lungenfunktionsprüfung durchgeführt

und die kardiale Situation abgeklärt werden,

da nach Verschluss der Narbenhernie

mit Reposition der vorgefallenen intestinalen

Organe ein erhöhter intraabdominaler

Druck die Lungen- und Herzfunktion einschränken

kann. Im Gegensatz zu den

meist wenig schmerzhaften oder schmerzlosen,

in der Regel seit Jahren bestehenden

reponiblen Hernien geht eine Inkarzeration

stets mit starker lokaler Schmerzhaftigkeit

einher. Ein solcher Zustand stellt eine

sofortige Operationsindikation dar.


Abb. 1: CT-Aufnahme einer sehr großen Narbenhernie

nach multiplen intraabdominellen Voroperationen

Operationsindikation

Grundsätzlich bedeutet eine Narbenhernie

immer die Indikation zur Operation, da

sich der Bruch sonst immer weiter ausdehnt.

Hierdurch wird die Versorgung

häufig weiter erschwert, Komplikationen

wie Ileus, Passagestörung oder Schmerzen

drohen. Natürlich sind Nutzen und Risiko

im individuellen Fall regelhaft abzuwägen,

unter Berücksichtigung von Alter, kardiopulmonalem

Zustand, Größe der Hernie

oder Patientenwunsch.

Narbenhernien unterscheiden sich in der

Größe des Defektes, der Lokalisation, der

Größe des Bruchsackes und vor allem im

individuellen Risikoprofil des Patienten.

Diese Bedingungen erschweren die Angabe

von Standards erheblich. Galt bis in die

Demografisch Patientenspezifisch Intraoperativ Postoperativ

Lebensalter > 45 Jahre Malignome Notfalloperation Wundinfektion

Geschlecht m > w Anämie Rezidivoperation

Übergewicht Erfahrung des Operateurs

Lungenerkrankung Nahttechnik

Diabetes mellitus Fadenmaterial

Niereninsuffizienz

Nikotinabusus

Kollagenstoffwechselstörung

Tab. 1: Risikofaktoren für das Entstehen einer Narbenhernie

a b c

Abb. 2a – e: Großes Narbenhernienrezidiv nach Nabelhernienoperation.

Intestinum hat sein „Heimatrecht

verloren“. Darstellung der Bauchdecken, primärer

Verschluss und Sicherung mit Onlay-Mesh-Plastik.

d e

Mitte der 90er-Jahre noch die plastische

Versorgung durch Direkt-Naht (Mayo) als

Standard, erzwangen die schlechten Ergebnisse

dieses Verfahrens mit Rezidivquoten

bis zu 63 Prozent eine Umorientierung. [3,7]

Zahlreiche Studien belegten, dass durch

die Augmentation der verschlossenen

Faszienränder mit einem Kunststoffnetz

Rezidivraten überwiegend unterhalb der

Zehn-Prozent-Marke erreichbar sind

(2 – 12 %). [5,15,17] Da ab einem Bruchpfortendurchmesser

von drei Zentimetern mit

einer deutlich höheren Rezidivquote bei

Versorgung durch ein direktes Nahtverfahren

zu rechnen ist, wird ab dieser Größe

die Netzaugmentation empfohlen.

Netzmaterialien

Visceralchirurgie

Bei der Verstärkung der Bauchwand durch

Implantation von Kunststoffnetzen sollte

das Netz direkt mechanisch belastbar sein

und eine narbige Einheilung mit möglichst

stabiler Narbe induzieren. Zur Verfügung

stehen vor allem Netze aus Polyester, PTFE

und Polypropylen. Heute werden vorzugsweise

„leichtgewichtige“ Meshes verwendet,

die während des Einbaus eine Materialreduktion

um bis zu 70 Prozent erfahren.

Bei verbesserter Biokompatibilität und

gleicher Stabilität wie die schwergewichtigen

Netze ist eine Reduktion von Schmerzen,

Fremdkörpergefühl und eine Verbesserung

der Bauchwandbeweglichkeit zu

erwarten.

925


Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011

Abb. 3: Mögliche Netzpositionen innerhalb der

Bauchwand

Für den intraabdominellen Netzeinsatz im

Rahmen der Laparoskopie mit direktem

Kontakt zu intestinalen Organen sind zahlreiche

sogenannte Composite-Netze auf

dem Markt, bei denen das Kunststoffnetz

mit antiadhäsiven und resorbierbaren be -

ziehungsweise nicht resorbierbaren Materialien

beschichtet ist, um die Adhäsionsbildung

so gering wie möglich zu halten.

Ebenfalls zum intraabdominellen Einsatz

und zur Rekonstruktion sehr großer

Bauchwandhernien auch bei Infekt-Situationen

werden „Bio-Netze“ angeboten.

Diese Kollagen-Matrices werden zum Beispiel

aus Schweinedünndarm-Mukosa hergestellt

und sollen jegliche Fremdkörperreaktion

vermeiden.

Operation

Das Kunststoffnetz lässt sich in verschiedenen

Positionen in der Bauchwand fixieren

(Abb. 3). Die besten Ergebnisse werden für

die retromuskuläre Position berichtet. Entscheidend

für den Erfolg der Operation ist

die Platzierung des Netzes, das den Defekt

allseitig mindestens fünf Zentimeter überlappen

sollte.

926

Abb. 4: Komponenten-Separation nach Ramirez – durch Inzision des vorderen Blattes der Rektusscheide kann eine

erhebliche Medialisierung der Rektus-Muskelbäuche erfolgen, die den Bauchdeckenverschluss ermöglicht

Die Implantation in „inlay“-Position sollte

Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, da

der Vorteil der Spannungsfreiheit mit deutlich

erhöhten Rezidivraten von bis zu 40

Prozent erkauft wird. Wird die Netz-Prothese

auf der Faszie platziert („onlay“-

Technik), ist mit einem Wiederauftreten

des Bruchs in bis zu 20 Prozent zu rechnen.

Bei sehr großen Defekten existieren verschiedene

Taktiken, um einen primären

Defektverschluss zu erzielen. Ramirez

beschrieb erstmals 1990 eine Technik der

Separation der Bauchwandkomponenten

zum Verschluss großer Bauchwanddefekte

ohne Netzaugmentation: Teile der seitlichen

muskulären Bauchwand werden so

präpariert, dass sie sich gegeneinander zur

Mittellinie hin verschieben lassen und

somit den primären Verschluss von Bauchwanddefekten

bis zu einem Durchmesser

von 15 Zentimetern erlauben. Teilschritte

dieses Verfahrens werden inzwischen auch

laparoskopisch durchgeführt.

Einen entscheidenden Beitrag zur Bauchwandstabilität

leistet dabei die Medialisierung

der beiden Rektus-Muskelbäuche

(Abb. 4). Entscheidend ist die Präparation

in der richtigen Schicht zwischen Externusund

Internusmuskulatur, um die hier ver-

laufenden Gefäße und Nerven und damit

die Innervation und Durchblutung der

Bauchwandmuskulatur zu erhalten. Als

zusätz liche Verstärkung kann das so erzielte

Rekonstruktionsergebnis mit einer Netz -

implantation in Sublay- oder Onlay-Position

augmentiert werden.

Ist die Hernie sehr groß, kann das „progressive

Pneumoperitoneum“ zur Anwendung

kommen. Hierbei wird über mehrere

Wochen durch zunehmende intraabdominelle

CO2-Insufflation ein Überdruck aufgebaut,

der die Bauchwand vordehnt. Aufgrund

der seltenen Indikation sind die

Erfahrungen mit diesem Verfahren jedoch

sehr begrenzt.

Seit der Erstbeschreibung 1993 findet die

laparoskopische Reparation von Narbenhernien

zunehmend Verbreitung, die

„IPOM“-Technik (Intraperitoneales Onlay

Mesh, Abb. 5a – c). Nach Anlage eines

Pneumoperitoneums und Darstellen der

Bruchpforte wird ein Kunststoffnetz eingebracht,

das entweder durch seine Primärstruktur

oder eine Beschichtung inert

gegenüber der Darmwand ist, denn das

Entstehen schwerer Adhäsionen oder gar

Darmfisteln ist eine gefürchtete Folge der


a

b

c

intraperitonealen Einbringung des Netzes.

Zunächst wird das Netz mit Spiralen,

Klammern oder Nähten stabil in der

Bauchwand verankert, sodass es den

Bauchwanddefekt spannungsfrei überbrückt.

Das Netz soll dann durch Umund

Einbau körpereigenen Gewebes die

Bildung einer stabilen Narbenplatte induzieren

und so einen dauerhaften Verschluss

der Narbenhernie generieren. Voraussetzung

dafür ist eine ausreichende Überlappung

des Netzes von etwa 5 – 7 Zentimetern.

Die Ergebnisse der laparoskopischen

Technik sind vielversprechend, die Rezidivraten

liegen überwiegend unter 5 Prozent.

[2,4,8] Kurzfristig kommt es zu einer

geringeren Rate an Wundheilungsstörungen,

Morbidität und Rezidivrate scheinen

geringer zu sein. Die Vorteile des minimal

invasiven Zugangs wie geringer Schmerzmittelverbrauch,

kürzere Hospitalisierung

und Krankschreibung sowie geringere

Behandlungskosten lassen sich auch für

Narbenhernien belegen. [1,16]

Kontakt

Dr. Thomas Mansfeld

Viszeralmedizin, Allgemein- und

Viszeralchirurgie, Endoskopie und

Gastroenterologie

Asklepios Klinik Wandsbek

Alphonsstraße 14

22043 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-83 12 64

Fax (0 40) 18 18-83 16 32

Mobil (0 160) 96 98 38 16

Fazit

E-Mail: t.mansfeld@asklepios.com

Abb. 5 a – c: Laparoskopische Versorgung einer Oberbauchnarbenhernie.

In der Bruchpforte fixiertes Netz

(a), nach Adhäsiolyse (b), Verschluss mit beschichtetem

Kunststoffnetz in IPOM-Technik (c).

■ Prinzipiell stellt jede Narbenhernie eine

Operationsindikation dar, da sich das

Auseinanderweichen der Bauchdecke

auf anderem Wege nicht aufhalten lässt.

Die individuelle Konstellation von Le -

bensalter, kardiopulmonalem Zustand,

Diabetes mellitus, Adipositas etc. muss

bei der Entscheidung berücksichtigt

werden.

■ Der Bruch sollte – wenn möglich – ab

einem Durchmesser von drei Zentimetern

in der Regel durch Implantation

eines Kunststoffnetzes versorgt werden,

das bei offenem Vorgehen optimalerweise

in retroperitonealer Position

fixiert wird.

■ Die laparoskopische Narbenhernien -

reparation weist vielversprechende

Ergebnisse auf, auch wenn sie nicht

komplikationsärmer ist, als die offene

Operation.

■ Ein Standardverfahren der Narbenhernienversorgung

existiert nicht. Vielmehr

sollten in der Klinik zur optimalen

individuellen Versorgung des Narbenbruches

sowohl offene wie auch laparoskopische

Verfahren beherrscht werden.

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Visceralchirurgie

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927


ISSN 1863-8341

Geschichte der Medizin

40 Jahre Altonaer Krankenhaus

in Othmarschen

Dr. Oswald Müller-Plathe

Es war ein ungewohntes Bild, als am

11. Mai 1971 und an den folgenden Tagen

Konvois von Sanitätsfahrzeugen der

Bundeswehr durch die belebten Straßen

Ottensens fuhren und 300 nicht entlassungsfähige

Patienten des alten AK Altona

von der Max-Brauer-Allee zum neuen

Krankenhaus in Othmarschen transportierten.

Nach einer Bauzeit von zehn Jahren war

der erste Krankenhausneubau Hamburgs

seit dem Ersten Weltkrieg endlich bezugsfertig.

Am 6. Mai war der Bau feierlich eingeweiht

worden. Am 7. Mai, dem Tag der

offenen Tür, bewunderten die Hamburger

das „Millionending in Othmarschen“, das

mit mehreren umstrittenen Nachbewilligungen

durch die Bürgerschaft 155 Millionen

DM verschlungen hatte.

Der kompakte Bau mit dem markant auf -

ragenden 20-geschossigen Bettenhaus für

1.042 Patienten wurde von dem Architekten

Werner Kallmorgen gestaltet. Die medizinische

Planung verantwortete Prof. Dr.

Reinhard Aschenbrenner. Die strenge

Funktionalität der Gesamtanlage überzeugt

bis heute, erfuhr aber mehrere Ergänzungen:

1996 das gemeinsam mit dem Altonaer

Kinderkrankenhaus betriebene Perinatalzentrum,

1997 ein neuer Trakt für die

operative Intensivstation und ein Interventionszentrum,

in den letzten Jahren unter

anderem eine moderne Zentrale Notaufnahme

und ein Parkhaus. Zwischen 1998

bis 2005 wurden die 26 Stationen des Bettenhauses

modernisiert (Zweibettzimmer,

Sanitärzonen etc.), die internistischen

Intensivbereiche neu gestaltet, eine Komfortklinik

eingerichtet und die konzern -

eigene Laborgesellschaft MEDILYS integriert.

www.medtropole.de

BU

Um 1990 wurden die Abteilungsstrukturen

an die zunehmende Spezialisierung angepasst.

Man richtete eine III. Chirurgische

Abteilung ein mit den Schwerpunkten

Unfall-, Hand- und Wiederherstellungs -

chirurgie, die Inneren Abteilungen wurden

vorrangig auf die Teilgebiete ausgerichtet:

I. Med. Abt. Gastroenterologie, II. Med.

Abt. Hämatologie/Onkologie einschließlich

Stammzelltransplantation und Tagesklinik,

III. Med. Abt. Kardiologie/Pneumolo gie/

Intensivmedizin. 2009 kamen eine IV. Med.

Abt. für Rheumatologie/Immunologie/

Nephrologie und eine als Abteilung selbst-

ständige interdisziplinäre Zentrale Notaufnahme

hinzu. Ab 2002 wurde die Röntgenabteilung

modernisiert mit Digitalisierung

der Diagnostik bis in die Stationsbereiche.

Die vorbildliche interdisziplinäre Tradition

des Hauses begünstigte in den vergangenen

zwei Jahrzehnten die Bildung leistungsstarker

Zentren, allen voran des 2008

zertifizierten Tumorzentrums mit onkologisch

koordinierten Tumorkonferenzen, an

denen alle Disziplinen einschließlich externer

Strahlentherapeuten teilnehmen. Sehr

erfolgreich ist auch die Gastro Clinic mit

ihren internistisch-chirurgisch gemeinsam

betriebenen Stationen und das damit verbundene

Darmzentrum (2009 zertifiziert).

Aus der 1998 eingerichteten ersten Stroke

Unit entwickelte sich das von Neurologen,

Neurochirurgen und Neuroradiologen

getragene Neurozentrum. Weitere Zentren

sind das Brustzentrum (Gynäkologie und

Radiologie in Kooperation mit der Asklepios

Klinik Barmbek) und das Gefäßzentrum

(Gefäßchirurgie, Radiologie und Kardiologie).

Das Klinikum in Othmarschen ist der dritte

Bau in der nunmehr 227 Jahre währenden

Geschichte des Altonaer Krankenhauses.

Das erste Haus wurde ab 1784 in der

Königstraße betrieben. Es wurde 1861

abgelöst von dem zweiten Bau in der Max-

Brauer-Allee, der bis 1971 als Krankenhaus

genutzt wurde. Beide Häuser gehen noch

auf die dänische Zeit Altonas zurück.

Literatur

Müller-Plathe O. Aus der Geschichte des Altonaer

Krankenhauses. Husum Verlag. 2011: Im Druck.

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