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Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011 Abb. 3: Mögliche Netzpositionen innerhalb der Bauchwand Für den intraabdominellen Netzeinsatz im Rahmen der Laparoskopie mit direktem Kontakt zu intestinalen Organen sind zahlreiche sogenannte Composite-Netze auf dem Markt, bei denen das Kunststoffnetz mit antiadhäsiven und resorbierbaren be - ziehungsweise nicht resorbierbaren Materialien beschichtet ist, um die Adhäsionsbildung so gering wie möglich zu halten. Ebenfalls zum intraabdominellen Einsatz und zur Rekonstruktion sehr großer Bauchwandhernien auch bei Infekt-Situationen werden „Bio-Netze“ angeboten. Diese Kollagen-Matrices werden zum Beispiel aus Schweinedünndarm-Mukosa hergestellt und sollen jegliche Fremdkörperreaktion vermeiden. Operation Das Kunststoffnetz lässt sich in verschiedenen Positionen in der Bauchwand fixieren (Abb. 3). Die besten Ergebnisse werden für die retromuskuläre Position berichtet. Entscheidend für den Erfolg der Operation ist die Platzierung des Netzes, das den Defekt allseitig mindestens fünf Zentimeter überlappen sollte. 926 Abb. 4: Komponenten-Separation nach Ramirez – durch Inzision des vorderen Blattes der Rektusscheide kann eine erhebliche Medialisierung der Rektus-Muskelbäuche erfolgen, die den Bauchdeckenverschluss ermöglicht Die Implantation in „inlay“-Position sollte Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, da der Vorteil der Spannungsfreiheit mit deutlich erhöhten Rezidivraten von bis zu 40 Prozent erkauft wird. Wird die Netz-Prothese auf der Faszie platziert („onlay“- Technik), ist mit einem Wiederauftreten des Bruchs in bis zu 20 Prozent zu rechnen. Bei sehr großen Defekten existieren verschiedene Taktiken, um einen primären Defektverschluss zu erzielen. Ramirez beschrieb erstmals 1990 eine Technik der Separation der Bauchwandkomponenten zum Verschluss großer Bauchwanddefekte ohne Netzaugmentation: Teile der seitlichen muskulären Bauchwand werden so präpariert, dass sie sich gegeneinander zur Mittellinie hin verschieben lassen und somit den primären Verschluss von Bauchwanddefekten bis zu einem Durchmesser von 15 Zentimetern erlauben. Teilschritte dieses Verfahrens werden inzwischen auch laparoskopisch durchgeführt. Einen entscheidenden Beitrag zur Bauchwandstabilität leistet dabei die Medialisierung der beiden Rektus-Muskelbäuche (Abb. 4). Entscheidend ist die Präparation in der richtigen Schicht zwischen Externusund Internusmuskulatur, um die hier ver- laufenden Gefäße und Nerven und damit die Innervation und Durchblutung der Bauchwandmuskulatur zu erhalten. Als zusätz liche Verstärkung kann das so erzielte Rekonstruktionsergebnis mit einer Netz - implantation in Sublay- oder Onlay-Position augmentiert werden. Ist die Hernie sehr groß, kann das „progressive Pneumoperitoneum“ zur Anwendung kommen. Hierbei wird über mehrere Wochen durch zunehmende intraabdominelle CO2-Insufflation ein Überdruck aufgebaut, der die Bauchwand vordehnt. Aufgrund der seltenen Indikation sind die Erfahrungen mit diesem Verfahren jedoch sehr begrenzt. Seit der Erstbeschreibung 1993 findet die laparoskopische Reparation von Narbenhernien zunehmend Verbreitung, die „IPOM“-Technik (Intraperitoneales Onlay Mesh, Abb. 5a – c). Nach Anlage eines Pneumoperitoneums und Darstellen der Bruchpforte wird ein Kunststoffnetz eingebracht, das entweder durch seine Primärstruktur oder eine Beschichtung inert gegenüber der Darmwand ist, denn das Entstehen schwerer Adhäsionen oder gar Darmfisteln ist eine gefürchtete Folge der
a b c intraperitonealen Einbringung des Netzes. Zunächst wird das Netz mit Spiralen, Klammern oder Nähten stabil in der Bauchwand verankert, sodass es den Bauchwanddefekt spannungsfrei überbrückt. Das Netz soll dann durch Umund Einbau körpereigenen Gewebes die Bildung einer stabilen Narbenplatte induzieren und so einen dauerhaften Verschluss der Narbenhernie generieren. Voraussetzung dafür ist eine ausreichende Überlappung des Netzes von etwa 5 – 7 Zentimetern. Die Ergebnisse der laparoskopischen Technik sind vielversprechend, die Rezidivraten liegen überwiegend unter 5 Prozent. [2,4,8] Kurzfristig kommt es zu einer geringeren Rate an Wundheilungsstörungen, Morbidität und Rezidivrate scheinen geringer zu sein. Die Vorteile des minimal invasiven Zugangs wie geringer Schmerzmittelverbrauch, kürzere Hospitalisierung und Krankschreibung sowie geringere Behandlungskosten lassen sich auch für Narbenhernien belegen. [1,16] Kontakt Dr. Thomas Mansfeld Viszeralmedizin, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Endoskopie und Gastroenterologie Asklepios Klinik Wandsbek Alphonsstraße 14 22043 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-83 12 64 Fax (0 40) 18 18-83 16 32 Mobil (0 160) 96 98 38 16 Fazit E-Mail: t.mansfeld@asklepios.com Abb. 5 a – c: Laparoskopische Versorgung einer Oberbauchnarbenhernie. In der Bruchpforte fixiertes Netz (a), nach Adhäsiolyse (b), Verschluss mit beschichtetem Kunststoffnetz in IPOM-Technik (c). ■ Prinzipiell stellt jede Narbenhernie eine Operationsindikation dar, da sich das Auseinanderweichen der Bauchdecke auf anderem Wege nicht aufhalten lässt. Die individuelle Konstellation von Le - bensalter, kardiopulmonalem Zustand, Diabetes mellitus, Adipositas etc. muss bei der Entscheidung berücksichtigt werden. ■ Der Bruch sollte – wenn möglich – ab einem Durchmesser von drei Zentimetern in der Regel durch Implantation eines Kunststoffnetzes versorgt werden, das bei offenem Vorgehen optimalerweise in retroperitonealer Position fixiert wird. ■ Die laparoskopische Narbenhernien - reparation weist vielversprechende Ergebnisse auf, auch wenn sie nicht komplikationsärmer ist, als die offene Operation. ■ Ein Standardverfahren der Narbenhernienversorgung existiert nicht. Vielmehr sollten in der Klinik zur optimalen individuellen Versorgung des Narbenbruches sowohl offene wie auch laparoskopische Verfahren beherrscht werden. Literatur Visceralchirurgie [1] Bencini L, Sanchez LJ, Boffi B, Farsi M, Scatizzi M, Moretti R. Incisional hernia: repair retrospective comparison of laparoscopic and open techniques. Surg Endosc 2003; 17(10): 1546-51. 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