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Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011 Hypophysenadenome – Diagnostik und Therapie Dr. Martin Brunken, Prof. Dr. Uwe Kehler Hypophysenadenome stellen wegen ihres breiten diagnostischen und therapeutischen Spektrums eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Ophthalmologische und/oder endokrinologische Symptome bestimmen das klinische Bild, seltener unspezifische Kopfschmerzen oder schwere Krankheitsbilder im Rahmen einer akuten Einblutung. Die mikrochirurgisch/endoskopische Operation symptomatischer Hypophysenadenome ist die Behandlung der Wahl, bei Prolaktinomen die medikamentöse Therapie. Hypophysenadenome machen etwa zehn Prozent der intracraniellen Tumore aus. Die Verbreitung kernspintomographischer Untersuchungen erklärt die hohe Inzidenz kleiner Hypophysenadenome (< 1 cm), die auch durch Autopsie-Serien bis 25 Prozent [1] bekannt ist. Diese asymptomatischen, zufällig entdeckten intrasellären Hypophysenadenome (Inzidentalome) werden erst bei signifikanter Größenzunahme in Verlaufskontrollen behandelt. Symptome Die häufigsten Adenome mit ihrer hormonell bedingten Symptomatik sind in Tab. 1 zusammengefasst. Große Adenome verursachen in der Regel eine mehr oder weniger komplette Hypophyseninsuffizienz und bei suprasellärer Ausdehnung häufig eine Chiasmakompression mit bitemporaler Hemianopsie und Visusminderung. Kopfschmerzen sind durch den meningealen Reiz bei bis zu 30 Prozent der Hypophysenadenome anzutreffen. [2] Selten kommt es durch Invasion in den Sinus 912 cavernosus und besonders bei Tumoreinblutung zu einer Ophthalmoplegie mit Diplopie und Ptosis. Einblutungen (Adenoma apoplecticum) können mit einem schweren Krankheitsbild (akute Erblindung, Ophthalmoplegie, starke Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen) einhergehen. Sie stellen wie die rasch zunehmende Sehstörung einen absoluten Notfall dar, der sofort in ein neurochirurgisches Zentrum überwiesen werden sollte. Das Prolaktinom gehört zur Differential - diagnose der Amenorrhoe oder Zyklusstörungen. Diese Beschwerden sind nicht spezifisch für ein Prolaktinom, dem häufigsten Hypophysenadenom, und sind gerade bei leichter Hyperprolaktinämie < 150 ng/ml von anderen Ursachen abzugrenzen. Im Gegensatz zum Cushing-Syndrom beziehungsweise zur Akromegalie korreliert der Prolaktinspiegel mit der Adenomgröße, weshalb hohe Spiegel häufig bei Makro - adenomen mit zusätzlicher Chiasmakompression zu finden sind. Obwohl die klassischen klinischen Bilder der Akromegalie und des Cushing-Syndroms lange bekannt sind, wird in vielen Fällen die richtige Diagnose erst spät gestellt, weil die allmählichen körperlichen Veränderungen auch von Angehörigen erst spät wahrgenommen werden. Gesellen sich dazu eine arterielle Hypertonie und ein Diabetes mellitus, ist immer eine Akromegalie (Abb. 6) beziehungsweise ein Cushing-Syndrom in Betracht zu ziehen. Diagnostik Neben der genauen klinischen Untersuchung ist die Visus- und Gesichtsfeldprüfung Bestandteil der Diagnostik, wie auch die sorgfältige endokrinologische Anamnese und Befunderhebung sowie die laborchemischen Untersuchungen der Hormone des Hypophysenvorderlappens. Die Basaldiagnostik sollte zumindest die Hormone Prolaktin, ACTH, Cortisol, HGH, IGF-1, LH, FSH, Estradiol/Testosteron, TSH und fT4 erfassen. Leichte Begleitprolaktinämien bis 150 ng/ml sind auch ohne Prolaktinom
Abb. 1: Paraselläre Anatomie (gelber Pfeil: Chiasma opticum, weißer Pfeil: A. carotis, grüner Pfeil: Hypophyse, roter Pfeil: Adenom) Inzidentalom keine Prolaktinom Akromegalie Cushing-Adenom Hormoninaktives Hypophysenadenom nicht ungewöhnlich. Vorsicht ist bei großen Prolaktinomen geboten: Hier muss Prolaktin über weitere Verdünnungsstufen bis 1:100 nachbestimmt werden, da bei hohen Spiegeln durch den Hook-Effekt falsch niedrige Werte gemessen werden können. Bei hypophysärer Insuffizienz sollte bereits präoperativ mit der Substitution begonnen und diese postoperativ weitergeführt werden. [3] Hormonbedingte Symptome und Befunde Frau: Zyklusstörung, Amenorrhoe, Galaktorrhoe Mann: Libido, Potenzverlust Vergröberung der Gesichtszüge, der Hände und Füße, Karpaltunnelsyndrom, Diabetes mellitus, Herzvergrößerung Stammfettsucht, Striae am Stamm, Hypertonie, Diabetes mellitus, Osteoporose evtl. Hypophyseninsuffizienz, Müdigkeit, Leistungsverlust, blasses Hautkolorit, Libidoverlust, Zyklusstörung Tab. 1: Typische hormonbedingte Symptome und Befunde bei Hypophysenadenomen Bildmorphologisch lassen sich Makroadenome zuverlässig kernspintomographisch nachweisen. Zur Differentialdiagnostik und Operationsplanung sind MR-Dünnschichtaufnahmen der Sella notwendig (Abb. 1 – 5). Andere paraselläre Raumforderungen wie Meningeome, Craniopharyngeome, Carotisaneurysmen oder Sellazysten lassen sich aufgrund der topografischen Beziehungen zu ihrem jeweiligen parasellären Ursprung (Tuberculum sellae, Hypophysenstiel oder Dienzephalon) oder durch ihre Binnenstruktur radiologisch unterscheiden. Medikamentöse Therapie Für Prolaktinome ist die Behandlung mit Dopaminagonisten die Therapie der Wahl. Effektiv wird eine Hemmung der Prolak - tinsektretion aber auch eine Verkleinerung des Adenoms erreicht (Abb. 2). Bei Unverträglichkeit stehen heute neuere Dopaminagonisten bereit, sodass bei Therapieversagen selten die Operation erfolgen muss. Die medikamentöse Behandlung der Akromegalie mit Octreotid führt bei regelmäßigen abdominellen Nebenwirkungen in vielen Fällen nicht zu einer IGF-Normalisierung, sodass die medikamentöse Behandlung nur in zweiter Linie sinnvoll ist. Eine medikamentöse Behandlung des Cushing-Adenoms ist derzeit nicht mög- lich. [4] Abb. 2: Prolaktinom (links vor Behandlung, rechts nach Behandlung mit Dopaminagonisten) Tab. 2: Primäre Behandlungsempfehlung Operative Therapie Primäre Behandlung Neurochirurgie Inzidentalom (asymptomatisch, < 1cm) abwarten, jährliche Kontrolle Prolaktinom medikamentös Akromegalie Operation/medikamentös Cushing-Adenom Operation Hormoninaktives Adenom Operation Der primäre Zugang zur Sella ist trans - nasal-transsphenoidal mit dem Ziel, das Adenom selektiv und radikal unter Erhalt der regulären Hypophyse zu entfernen (Abb. 3, 4). Mikrochirugisch/endoskopisch lassen sich auch supraselläre Anteile gut entfernen. Die Endoskopie erlaubt dabei eine bessere Ausleuchtung und sogar einen Blick um die Ecke. [5] Nicht oder wenig invasive Adenome lassen sich auf diese Weise radikal entfernen, bei extensiv invasiven Adenomen dagegen verbleiben regelmäßig Tumorreste. Schwerwiegende Komplikationen durch Gefäßverletzungen oder Verschlechterung des Sehens sind in erfahrenen Zentren rar. Seltene postoperative Liquorfisteln sistieren in der Regel unter passagerer lumbaler Drainage. Die rechtzeitige Operation führt zu einer raschen Erholung der Sehstörung und Sistieren der Kopfschmerzen (Abb. 4, 5). Nach der kompletten Resektion hormonaktiver Adenome kommt es zu einem raschen 913
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