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Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011 Lässt sich der Tumor in fortgeschrittenen Stadien durch eine Vorbehandlung zur Rückbildung bringen, verbessert sich der Erfolg der chirurgischen Therapie und da - mit die Prognose des Patienten dramatisch. [6] Folgerichtig zielen laufende Studien darauf ab, neue multimodale Therapieschemata zu entwickeln, die bei möglichst geringer Toxizität eine möglichst gute Rückbildung des Tumors erreichen. Von besonderem Interesse ist dabei die möglichst frühe Er - fassung der therapeutischen Wirksamkeit des gewählten Schemas. An dieser Stelle kommt eine moderne diagnostische Modalität ins Spiel: die Kombination von Positronen-Emissions- und Computer-Tomographie (PET/CT). 902 Abb. 3: Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens bei Rektumkarzinomen, stratifiziert nach der Tumorrückbildung unter neo-adjuvanter Radiochemotherapie (modifiziert nach Rödel et al., 2005). Die Tumor-Rückbildungs-Grade (TRG) sind dabei pathohistologisch definiert – mehr Regression ergibt einen höheren Zahlenwert. Die erwartete Überlebensrate ohne Radiochemotherapie ist durch den Erstautor geschätzt und durch das rote Feld markiert. Die PET/CT – eine interessante diagnostische Modalität für die Zukunft Da kleine Residuen eine solch elementare Bedeutung für die Therapie aufweisen, wird eine Methode benötigt, die das An - sprechen von Tumoren unter der Therapie oder das Wiederauftreten zum frühestmöglichen Zeitpunkt sichert. Hier bietet sich das PET/CT als neue diagnostische Modalität an. Ein Fallbeispiel aus dem eigenen Haus soll dies verdeutlichen: Die aktuelle Vorstellung der 67-jährigen Patientin erfolgte wegen des hochgradigen Verdachts auf pathologische Lymphknoten retrocrural, retroperitoneal und proximal links parailiacal in einem auswärtigen Abdomen-CT. Vorangegangen war die Entfernung eines stenosierenden Sigmakarzinoms bei Dickdarmileus 11/2007 pT4, pN1 (3/11), M0, V1, RX in einem auswärtigen Krankenhaus. Die aktuelle Beurteilung der Anastomosenregion mittels Sigmoidoskopie am 15.11.2010 ergab keinen Anhalt für ein Anastomosenrezidiv. Die Einleitung einer Chemotherapie setzt die Sicherung der Metastasierung voraus. Da kein klassisches Rezidivgeschehen paraanastomosal, im regionären Lymph - abstrom, in der Leber oder in der Lunge vorliegt, ist die Gewinnung einer Gewebeprobe häufig frustran und – bei größerer chirurgischer Exploration – für den Patienten belastend. In diesen Fällen bietet sich die Lokalisation eines stoffwechselaktiven Herdes mithilfe des PET/CT an, der dann CT-gestützt punktiert wird. Gleichzeitig lassen sich wenig stoffwechselaktive Weichgewebsformationen aus der Suche ausschließen. Auf diesem Wege wird elegant und in geübten Händen für den Patienten wenig belastend Klarheit und diagnosti-
sche Sicherheit geschaffen. Dieses Vorgehen wurde bei der Patientin gewählt und ist in Abb. 4 demonstriert. Die CT-gestützte Punktion der stoffwechselaktivsten Lymphknotenmetastase ergibt ein tubuläres Adenokarzinom vom intestinalen Typ und sichert somit das locoregionäre Rezidiv des bereits bekannten Sigmakarzinoms, sodass die gezielte Behandlung zeitnah eingeleitet werden kann. Ausblick Das Auftreten kolorektaler Karzinome könnte über die Einführung einer Chemoprävention mit Acetylsalicylsäure weiter gesenkt werden. [7] Die Früherkennungsprogramme könnten breitere Bevölkerungsschichten erreichen. Eine individualisierte Radiochemotherapie unter Einbeziehung genetischer Daten könnte die Tumorrück- bildung weiter verbessern. Die residualen Tumoren könnten über minimal invasive operative oder endoskopische Verfahren mit geringerer Belastung für die Patienten entfernt werden. Alle diese Möglichkeiten stehen an der Schwelle zur Klinik oder befinden sich in der Erprobung. Literatur Abb. 4: Das Ganzkörper-PET/CT vom November 2010 zeigt mehrere hochgradig stoffwechselaktive Lymphknotenmetastasen prävertebral von BWK 11 bis auf Höhe des oberen Sakrums, dabei Wirbelkörpereinbruch in LWK 1 und LWK 2 – jeweils mit erhaltener Wirbelkörperhinterkante (oben exemplarisch dargestellt). Lungen- oder Leber - metastasen können ausgeschlossen werden. Kleine Hypodensitäten im Bereich der Leber werden auch mittels farbkodierter Sonographie als Zysten gesichert (unten als Beispiel an einem Leberfokus demonstriert). Abbildungen: Frau Dr. Lauer, Praxis für Nuklearmedizin, PET/CT und molekulare Bildgebung, Asklepios Klinik Harburg [1] Benko G, Pfeifer J. Das kolorektale Karzinom im Wandel der Zeit. Inzidenzprogredienz: Mythos oder Realität? coloproctology 2009; 31: 283-90. [2] Brenner H, Altenhofen L, Hoffmeister M. Eight years of colonoscopic bowel cancer screening in Germany: initial findings and projections. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(43): 753-9. [3] Havenga K, Enker WE, Norstein J et al. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 368-74. Kontakt Prof. Dr. Friedrich Kallinowski Allgemein- und Viszeralchirurgie Eißendorfer Pferdeweg 52 21075 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-86 25 34 Fax (0 40) 18 18-86 34 57 E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com Visceralchirurgie [4] Klug SJ. Colonoscopy screening in Germany – a success story? Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(43): 751-2. [5] Langenbach MR, Sauerland S, Kröbel KW, Zirngibl H. Why so late?! – delay in treatment of colorectal cancer is socially determined. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1017-24. [6] Rödel C, Martus P, Papadoupolos T et al. Prognostic significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8688- 96. [7] Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet 2010; 376(9754): 1741-50. [8] Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A et al. S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“. Z Gastroenterol 2008; 46: 1-73. [9] Wiedemann GJ. Darmkrebs: mehr Kranke, aber weniger Tote. Klinikarzt 2010; 39: 441. 903
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