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Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011 Intrakranielle Gefäßsonografie bei akutem Schlaganfall Prof. Dr. Günter Seidel Bei der Behandlung des akuten Schlaganfalls und der transitorischen ischämischen Attacke sind eine schnelle gezielte Diagnostik und die Einleitung einer auf der Pathophysiologie basierten Therapie für den Patienten entscheidend. Vor einer Therapie müssen Art und Ursache der Erkrankung geklärt werden. Der erste apparativdiagnostische Schritt ist die Schnittbildgebung des Hirns mit kranialer Computer- oder Magnetresonanztomografie. Liegt eine zerebrale Ischämie vor, ist der Status der Hirnarterien von entscheidender Bedeutung für das weitere therapeutische Procedere und die Prognose des Patienten. Die farbkodierte Duplexsonografie der extra- und intrakraniellen Hirnarterien hat sich als nicht invasive Methode der ersten Wahl zur Hirngefäßdiagnostik etabliert. Neben dem Gefäßstatus ermöglicht sie die Beurteilung des Hirnparenchyms und die Analyse der Hirnperfusion. Die Notfall - sonografie bei Patienten mit akuter zerebraler Ischämie beschränkt sich auf die Fragen nach Lokalisation, Ätiologie und Prognose des pathologischen Prozesses im klinisch betroffenen Gefäßgebiet. Diese syndrombezogene Untersuchung ist zeitsparend und auch bei unruhigen Patienten technisch durchführbar. Bei einer kurzfristigen Folgeuntersuchung werden die in der Notfalluntersuchung ausgesparten Gefäßsegmente untersucht und damit die Standarddiagnostik komplettiert. Rekanalisationsverhalten und Prognose hängen bei akutem Verschluss von Ästen der Arteria carotis intrakraniell vom Verschlussort ab (Abb. 1). Je distaler der Verschluss lokalisiert ist, desto höher ist die 908 Wahrscheinlichkeit für eine frühe Rekanalisation und eine entsprechend günstige Prognose. [1] Ein persistierender Verschluss der Arteria cerebri media (MCA) in der Frühphase des Infarktes (< 24 Stunden post iktus) hat eine ungünstige Kurzzeitprognose (Ausbleiben der klinischen Besserung mit einer Odds ratio (OR) von 11,1 und Tod innerhalb von drei Monaten mit einer OR von 2,5). Dem gegenüber steht nach früher MCA-Rekanalisation (< 6 Stunden post iktus) unter systemischer Thrombolyse eine günstige Kurzzeitprognose für klinische Besserung (OR 12,6) und funktionelle Unabhängigkeit nach drei Monaten (OR 6,1). [2] Entsprechend lässt sich durch transkranielle farbduplexsonografische Verlaufsuntersuchungen während der systemischen Thrombolyse am Krankenbett bei einem persistierenden arteriellen Verschluss die Indikation zur lokalen Behandlung mit Thrombusextraktion stellen. In bis zu 20 Prozent der Schlaganfallpatienten ist die transkranielle Farbduplexsonografie durch ungenügende Schallpenetration (insuffi- zientes Knochenfenster) nativ nicht möglich. In diesen Fällen ermöglichen Ultraschallkontrastmittel bei bis zu 85 Prozent der Patienten eine diagnostisch sichere Aussage. Die transkranielle Farbduplex - sonografie mit und ohne Ultraschallkontrastmittel ist also bei bis zu 97 Prozent der Schlaganfallpatienten diagnostisch verwertbar. Atherosklerotische Stenosen der basalen Hirnarterien werden je nach untersuchter Population für 10 bis 29 Prozent aller Hirninfarkte verantwortlich gemacht. [3] Das jährliche Rezidivrisiko einer intrakraniellen Gefäßstenose ist nicht genau bekannt, die Zahlen schwanken zwischen drei und 15 Prozent pro Jahr, wobei hochgradige Stenosen ein höheres Risiko bedeuten als mittelgradige Stenosen. Die transkranielle Farbduplexsonografie bietet durch die winkelkorrigierte Messung der Flussgeschwindigkeit in den basalen Hirnarterien eine hohe Reliabilität für die Diagnose intrakranieller Stenosen und ist besonders
zur Verlaufsdiagnostik geeignet. Die Ätiologie einer intrakraniellen Stenose in der Akutphase eines Hirninfarktes kann sowohl atherosklerotisch bedingt sein als auch als Residuum einer rekanalisierten Embolie apparent werden. Letzteres bildet sich anders als die atherosklerotische Stenose sehr häufig im kurzfristigen Verlauf komplett zurück. Die transkranielle Farbduplexsonografie ist zur Verlaufsdiagnostik bei intrakraniellen Stenosen auch im mittelund langfristigen Verlauf geeignet, eine Progression oder Regression zu erkennen. Neben der Hirngefäßdiagnostik erlaubt die transkranielle Farbduplexsonografie die Darstellung des Hirnparenchyms. Hierbei lassen sich Hirnblutungen von Ischämien differenzieren. Bei Patienten mit akutem (< 24 Stunden post iktus) supratentoriellen Schlaganfall kann eine Hirnblutung mit einem positiven prädiktiven Wert (PPV) um 90 Prozent und einem negativen prädiktiven Wert (NPV) über 95 Prozent von einem Infarkt differenziert werden. [4,5] a Leider ist es mit der transkraniellen Sonografie nicht möglich, mit hundertprozentiger Sicherheit eine (kleine kortikale) Hirnblutung auszuschließen (Abb. 2). Eine hämorrhagische Infarkttransformation im frühen Verlauf des supratentoriellen Hirninfarktes (Abb. 3) lässt sich sonografisch mit ähnlich hoher Sicherheit wie eine primäre Hirnblutung diagnostizieren (NPV: 91 %, PPV: 97 %). [6] In der Akutphase des supratentoriellen Hirninfarktes hat das Hirnödem mit seiner raumfordernden Wirkung eine besondere Bedeutung. Die transtemporale Sonografie ermöglicht, den 3. Ventrikel und die Dynamik seiner Verlagerung durch einen raumfordernden Infarkt zu erfassen (Abb. 3). Hierzu wird von beiden Seiten die Distanz zwischen Sondenauflage und Mitte des 3. Ventrikels gemessen (senkrecht auf der Ventrikelwand). Die Hälfte der Differenz der beiden Distanzen stellt entsprechend die Verlagerung der Mittellinie (MLV) dar. Mit diesem einfachen und schnell durch- b Neurologie Abb. 1 a: CT-Angiografie und transkranielle Farbduplexsonografie bei einem Patienten mit akutem Carotis-T-Verschluss (MCA = middle cerebral artery, ACA = anterior cerebral artery). b: Zusammenhang zwischen Verschlussort (ACI = A. carotis interna) und Anteil der Patienten mit kompletter Rekanalisation unter systemischer Thrombolyse sowie geringer Behinderung (mRS = modified Rankin Score) (modifiziert nach [1] ). führbaren Verfahren lässt sich bei einer Mittellinienverlagerung von mehr als 2,5 mm in den ersten 16 Stunden nach Mediainfarkt mit einer Sensitivität von 83 und einer Spezifität von 100 Prozent ein maligner Verlauf mit transtentorieller Herniation voraussagen, wobei zu späteren Zeitpunkten die diagnostische Sicherheit zunimmt (MLV > 3,5 mm in den ersten 24 Stunden mit einer Sensitivität und Spezifität von 100 Prozent). [7] Als neueste Entwicklung der transkraniellen Sonografie kann die Perfusionssonografie gelten. Dabei wird mithilfe von Ultraschallkontrastmittel und nichtlinearen Ultraschallverfahren der Kontrastmittel - bolus bei der Passage der zerebralen Mikrozirkulation im Hirngewebe dargestellt. So lassen sich neue Kenntnisse zur Kollateralversorgung bei vorgeschalteten Stenosen oder Verschlüssen und zur Darstellung der sogenannten Penumbra gewinnen. Diese Methode ermöglicht genauere frühprognostische Aussagen zum klinischen Verlauf 909
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