medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011
Behandlung des Narbenbruchs –
gibt es Standards?
Dr. Thomas Mansfeld
Eine Narbenhernie entsteht nach einer Operation mit Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) bei 10 bis 20
Prozent aller Patienten. [11,12] Sie ist damit die häufigste Langzeitkomplikation. Bei geschätzten 700.000 Laparotomien
pro Jahr treten also etwa 100.000 Narbenhernien in Deutschland auf. Nach den Daten des Instituts für das
Entgeltsystem wurden 2007 knapp 44.000 Narbenhernien in Deutschland versorgt. [13] Hinzu kommt eine kaum
zu beziffernde volkswirtschaftliche Dimension.
In der Regel heilen Laparotomiewunden
binnen drei Monaten problemlos ab. Die
entstehenden Narben sind stabil, tolerieren
Druckbelastungen bis zu 180 mmHg und
unterscheiden sich in ihrer Festigkeit nicht
von der normalen Bauchdecke. Im Unterschied
zur akuten Nahtdehiszenz (Platzbauch),
die nur bei circa einem Prozent der
Patienten auftritt und meist eine sofortige
operative Revision erfordert, ist die chronische
Nahtdehiszenz von der Ausbildung
einer oder mehrer Bruchpforten und einem
Bruchsack gekennzeichnet. Das Auftreten
der Hernie nach der Operation ist zeitlich
sehr variabel, die Ursachen lassen sich in
patientenabhängige und chirurgisch-technische
Faktoren unterteilen (Tab. 1). [12]
Die chirurgisch-technischen Einflüsse sind
gut untersucht. Die Annahme, längs verlaufende
Laparotomien seien häufiger für
eine Narbenhernie verantwortlich als Querlaparotomien,
ließ sich in verschiedenen
Studien nicht bestätigen. [6,19] Die Häufigkeit
einer Bauchwandhernie im Bereich der
Trokareinstichstellen für laparoskopische
Operationen liegt bei 0 bis 5,2 Prozent. [9]
Dagegen fehlt der Nachweis, dass laparoskopisch
assistierte Operationen zu einer
geringeren Rate an Narbenhernien führen.
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Die Ergebnisse der INSECT-Studie [18] lassen
vermuten, dass die fortlaufende verzögert
resorbierbare Schlingennaht seltener zur
Hernie führt als die einzeln gestochene
Naht mit resorbierbaren Fäden. Auch eine
Störung des Kollagenstoffwechsels wird als
Motor einer Narbenbruchentstehung an -
genommen. Ein gestörtes Verhältnis von
stabilem, ausgereiftem Typ I-Kollagen zu
unausgereiftem, instabilem Typ III-Kollagen
ließ sich sowohl bei Leisten- als auch bei
Narbenhernien nachweisen. [10] Versuche,
dieses Verhältnis medikamentös zu ver -
bessern, führten noch zu keinem klinisch
relevanten Verfahren. Ein großer Teil der
„endogenen“ Faktoren bleibt jedoch gar
nicht oder nur schwer beeinflussbar. [14]
Diagnostik
Das Beschwerdespektrum bei Narbenhernien
reicht von völliger Beschwerdefreiheit
bis hin zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit
aufgrund von Schmerzen oder Einschränkungen
der körperlichen Belastbarkeit.
Narbenhernien lassen sich klinisch
meist bei der Untersuchung im Liegen und
Stehen sowie durch einen Pressversuch
nachweisen. Bei erschwerten Untersuchungsbedingungen
(z. B. bei adipösen
Patienten) lassen sich die Verhältnisse durch
eine Sonographie oder eine CT/NMR-Bildgebung
(Abb. 1) meist klären. Mit zunehmender
Größe des Fasziendefekts kommt
es zur Verlagerung von Intestinalorganen
aus der Bauchhöhle in den Bruchsack bis
hin zu teils grotesken Hernien, bei denen
die Bauchorgane „ihr Heimatrecht in der
Bauchhöhle verloren haben“ (Abb. 2a– d).
Vor der operativen Versorgung ausgedehnter
Narbenhernien, bei denen ein Großteil
der Bauchorgane im Bruchsack lange vor
die Bauchhöhle verlagert war, sollten eine
Lungenfunktionsprüfung durchgeführt
und die kardiale Situation abgeklärt werden,
da nach Verschluss der Narbenhernie
mit Reposition der vorgefallenen intestinalen
Organe ein erhöhter intraabdominaler
Druck die Lungen- und Herzfunktion einschränken
kann. Im Gegensatz zu den
meist wenig schmerzhaften oder schmerzlosen,
in der Regel seit Jahren bestehenden
reponiblen Hernien geht eine Inkarzeration
stets mit starker lokaler Schmerzhaftigkeit
einher. Ein solcher Zustand stellt eine
sofortige Operationsindikation dar.