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Medtropole | Ausgabe 25 | April 2011 Abb. 2: Transkranielle Sonografie bei einem Patienten mit hypertensiver Stammganglienblutung und Ventrikeleinbruch im zeitlichen Verlauf. Bei der sonografischen Verlaufskontrolle kommt es zu einer deutlichen Abnahme der Signalintensität beginnend im Zentrum des Hämatoms. als die reine Beurteilung der Flussgeschwindigkeit in den basalen Hirnarterien. [8] Aktuelle Ultraschallsysteme erlauben die Analyse der Reperfusionskinetik nach De struktion eines gashaltigen Kontrast - mittels in der Mikrozirkulation (MVI = Microvas cu lar Imaging). Dieses Verfahren unterscheidet sich grundsätzlich von der herkömmlichen Analyse der Kontrastmittelboluskinetik, wie sie auch für die Perfusions-MRT und -CCT angewendet wird. Es reduziert die Untersuchungszeit pro Untersuchungsebene auf fünf bis sieben Sekunden, was den Einsatz der Methode als Notfalldiagnostik am Krankenbett unterstreicht (Abb. 4). In der Zukunft ist eine Weiterentwicklung der Perfusions - sonografie zu erwarten. Neben dem diagnostischen Ultraschall lässt sich durch Dauerbeschallung einer verschlossenen basalen Hirnarterie eine schnellere Rekanalisation herbeiführen: Die sogenannte Sonothrombolyse nutzt die durch den Ultraschall applizierte Ener- 910 a b Abb. 3 a: Serielle transtemporale Sonografien in gleicher Untersuchungsebene bei einem Patienten mit kontralateralem Mediainfarkt an Tag 1, 2 und 16. Die Distanz zwischen Sondenauflage und Mitte des 3. Ventrikels (a) ist gelb dargestellt. Am 2. Tag ist eine Zunahme der Echogenität unterhalb des 3. Ventrikels sichtbar (roter Kreis), die einer hämorrhagischen Infarkttransformation entspricht. Im weiteren Verlauf (16. Tag) nimmt die Echogenität wieder ab. b: Das Diagramm zeigt die Mittellinienverlagerungen einer Gruppe von Patienten mit Mediainfarkt. Die weiße Kurvenschar stellt Patienten mit malignem Mediainfarkt und transtentorieller Herniation dar, die rote Linie zeigt den Verlauf eines bei malignem Infarkt entlastungstrepanierten Patienten. Die gelben Linien stellen die Verläufe von Patienten dar, die nicht transtentoriell hernierten. gie, um den Fibrinthrombus im Gefäßsystem schneller aufzulösen. Dieser Effekt tritt be sonders stark in Kombination mit der me dikamentösen systemischen Thrombo - lyse und dem Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln auf. Eigene Untersuchungen belegen diesen Effekt bei akuten Verschlüssen der Arteria cerebri media im Drei-Stunden-Zeitfenster. [9] In kleinen Fallserien wird auch ein positiver Effekt auf die Rekanalisation durch Ultraschall ohne den Einsatz von Thrombolytikum und Ultraschallkontrastmittel deutlich. [10] Nachteil der Methode scheint ein erhöhtes Blutungsrisiko nach erfolgter Rekanalisation zu sein. Hierbei kommt es aber lediglich häufiger zu hämorrhagischen Infarkttransformationen und nicht zu kompakten Parenchymblutungen, die zu einer Verschlechterung des Outcomes des Patienten führen. Die bisherigen Studien ergeben für dieses innovative und wenig invasive Verfahren positive Trends. Eine größere kontrollierte Studie fehlt bislang allerdings, sodass dieses nicht zugelassene Therapieverfahren lediglich als Heilversuch anwendbar ist, wenn keine mechanische Rekanalisation und keine medikamentöse Thrombolyse möglich ist. Zur kompletten neurosonologischen Diagnostik gehört neben der intrakraniellen Untersuchung der basalen Hirnarterien und im Einzelfall auch der Hirnparenchymund Perfusionssonografie natürlich auch die farbduplexsonografische Untersuchung der extrakraniellen Hirnarterien. Mit den so gewonnenen Informationen zu dem Hirnkreislauf vorgeschalteten Stenosen, Verschlüssen oder Kollateralwegen lassen sich die intrakraniell gewonnenen Befunde im Hinblick auf die Pathophysiologie des Hirninfarktes umfassend interpretieren.
a Literatur [1] Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke 2007; 38(3): 948-54. [2] Stolz E, Cioli F, Allendoerfer J, Gerriets T, Del Sette M, Kaps M. Can early neurosonology predict outcome in acute stroke? A metaanalysis of prognostic clinical effect sizes related to the vascular status. Stroke 2008; 39: 3255- 61. [3] Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators. Design, progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology 2003; 22: 106-17. [4] Seidel G, Kaps M, Gerriets T. Potential and limitations of transcranial color-coded sonography in stroke patients. Stroke 1995; 26: 2061-6. [5] Mäurer M, Shambal S, Berg D, et al. Differentiation between intracerebral hemorrhage and ischemic stroke by transcranial color-coded duplex-sonography. Stroke 1998; 29: 2563-7. b Abb. 4 a: CCT-Kontrolle am 2. Erkrankungstag mit demarkiertem insulären Hirninfarkt (roter Pfeil) bei einem Patienten mit akutem Mediaverschluss. Microvascular Imaging (MVI) zwei Stunden nach Symptombeginn mit signalintenser Darstellung des durchbluteten Hirngewebes (b). Das infarzierte Hirngewebe ist nicht von Kontrastmittel durchflossen und damit schwarz dargestellt. Zu diesem Zeitpunkt zeigte das initiale CCT noch keine Auffälligkeiten. Die gelbe Markierung zeigt die Beschallungsebene des MVI. [6] Seidel G, Cangür H, Albers T, Burgemeister A, Meyer- Wiethe K. Sonographic evaluation of hemorrhagic transformation and arterial recanalization in acute hemispheric ischemic stroke. Stroke 2009; 40: 119-23. [7] Gerriets T, Stolz E, König S, et al. Sonographic monitoring of midline shift in space-occupying stroke - an early outcome predictor. Stroke 2001; 32: 442-7. [8] Seidel G, Meyer-Wiethe K, Berdien G, Hollstein D, Toth D, Aach T. Ultrasound perfusion imaging in acute middle cerebral artery infarction predicts outcome. Stroke. 2004; 35: 1107-11. [9] Eggers J, König IR, Koch B, Händler G, Seidel G. Sonothrombolysis with transcranial color-coded sonography and recombinant tissue-type plasminogen activator in acute middle cerebral artery main stem occlusion. Results from a randomized study. Stroke 2008; 39: 1470-5. [10] Eggers J, Seidel G, Koch B, König IR. Sonothrombolysis in acute ischemic stroke for patients ineligible for rt-PA. Neurology 2005; 64: 1052-4. Kontakt Prof. Dr. Günter Seidel Abteilung Neurologie Asklepios Klinik Nord Tangstedter Landstraße 400 22417 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-87 30 76 Fax (0 40) 18 18-87 30 69 E-Mail: g.seidel@asklepios.com Neurologie 911
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