Trainingsmanual zur dialektisch behavioralen ... - Hannahdenker.de

Zusammenfassung
Linehan, Marsha (1993):
Trainingsmanual zur dialektisch behavioralen Therapie
der Borderline-Persönlichkeitsstörung.
München: CIP-Medien
&
Hautzinger, Martin (2000):
Kognitive Verhaltenstherapie bei psychischen
Störungen
Weinheim: Beltz
zusammengefasst von:
Hannah Uhle
Wentorfer Str. 63
21029 Hamburg

Inhalt
1. Grundkonzepte der Dialektisch-behavioralen Therapie...................................................1
2. Behandlungsstruktur............................................................................................................3
3. Trainingsmanual: Dialektisch Behaviorale Therapie, Marsha Linehan.......................13
4. Module des Fertigkeitstrainings........................................................................................22
5. Die stationäre Behandlung.................................................................................................26
5. Wirksamkeit........................................................................................................................32

1. Grundkonzepte der Dialektisch-behavioralen Therapie
2 Interaktionsmuster:
• Drängen auf Veränderung
• Fokus auf Veränderung kann als Missachtung erlebt werden und führt zu plötzlichem
Rückzug, Noncompliance und manchmal zu Gegenangriff oder Therapieabbruch
• Das Aufrechterhalten einer Balance zwischen diesen auf den ersten Blick so
widersprüchlichen Interaktionsmustern ist die Voraussetzung einer erfolgreichen
therapeutischen Arbeit mit Borderline-Patienten.
• Diese Sichtweise wird als „dialektisch“ bezeichnet. Damit will Linehan betonen, dass
Spannungen, die sich zwischen Widersprüchen generieren, für die Entwicklung von
Veränderungsprozessen genutzt werden sollten.
• Die Grundhaltung des Therapeuten besteht also darin, fortwährend
Widersprüchlichkeiten zu akzeptieren, zu akzentuieren und die so generierte
Spannung für den therapeutischen Prozess nutzbar zu machen.
Methoden
• DBT kombiniert Methoden wie
o Expositionsverfahren
o Kognitive Umstrukturierung
o Problemlösetechniken
o Vermittlung von Fertigkeiten: erfordert viel Zeit für praktische Übungen
deshalb im Rahmen einer wöchentlich stattfindenden Gruppentherapie (Dauer
6 Monate)
o Gruppentherapie:
Spannungstoleranz
Emotionsregulation
Soziale Kompetenz
Innere Achtsamkeit
• DBT Gesamtkonzept besteht aus 4 Modulen:
o „Einzeltherapie“
o „Fertigkeitstraining in der Gruppe“
o „Telefonberatung“
o „Supervisionsgruppe“, die zusammenwirken.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
1

• Die ambulante Einzeltherapie erstreckt sich auf einen Zeitraum von 2 Jahren, 1-2 pro
Woche
• Im Rahmen seiner Möglichkeiten sollte der Einzeltherapeut zur Lösung akuter,
eventuell lebensbedrohlicher Krisen telefonisch erreichbar sein.
Supervision
• Kommunikation zwischen Einzel- und Gruppentherapeuten erfolgt im Rahmen der
Supervisionsgruppen, wöchentlich
• Der Einzeltherapeut ist gehalten, die in der Gruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend
in seine Therapieplanung zu integrieren Generalisierung
• Unabdingbar: Video- oder zumindest Tonträgeraufzeichnungen der Therapiestunden
• Grundausrichtung: verhaltenstherapeutisch genaue Kenntnis von Lernmodellen und
deren klinische Bedeutung:
o Prinzipien der Positiv- und Negativverstärkung
o Intermittierende Verhaltensveränderung
o Löschung
o Bestrafung
• Wann immer Verhaltensmuster zu Tage treten, die den Behandlungszielen des
Patienten entgegenstehen, so lauten die Grundfragen:
o Funktion des maladaptiven Verhaltens?
o Auslösende Ereignisse?
o Verstärkung (u.a. durch Therapeut)?
o Wie kann ich dieses Verhalten löschen und gleichzeitig adäquate Initiativen
verstärken und ab welchem Punkt ist es notwendig, aversive Konsequenzen
einzusetzten?
Therapeutenverhalten
• Wahrnehmung der eigenen Grenzen: sowohl des Einzeltherapeuten, als auch alle
anderen Therapeuten
• Therapeut als Partner & Coach, um bei der adäquaten Problembewältigung außerhalb
des therapeutischen Beziehungsrahmens zu assistieren
• Konflikte zwischen Patient und Therapeut werden also explizit nicht zur Deutung
herangezogen, sondern im Sinne adäquater interpersoneller Verhaltensweisen
möglichst rasch beigelegt
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
2

• Wahrnehmung der eigenen Grenzen: es gilt, die Therapeuten darin zu schulen, die
jeweils zur Verfügung stehenden Kapazitäten einschätzen zu lernen und frühzeitig zu
erkennen, wann diese überschritten sind.
• Auch unter stationären Bedingungen hat sich erwiesen, dass dadurch das Arbeitsklima
erheblich verbessert und Überlastungen reduziert werden können.
2. Behandlungsstruktur
• Ablauf der Therapie ist klar strukturiert:
Vorbereitungsphase:
Aufklärung über die Behandlung
Zustimmung zu den Behandlungszielen
Motivations- und Zielanalyse
Erste Therapiephase
I. Suizidales und parasuizidales Verhalten
II. Therapiegefärdendes Verhalten
III. Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt
IV. Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten:
a. Innere Achtsamkeit
b. Zwischenmenschliche Fähigkeiten
c. Bewusster Umgang mit Gefühlen
d. Stresstoleranz
e. Selbstmanagement
Zweite Therapiephase
V. Bearbeitung der Posttraumatischen Belastungsstörung
Dritte Therapiephase
V. Steigerung der Selbstachtung
VI. Entwickeln und Umsetzten individueller Ziele
Die Reihenfolge der Therapiephasen sollte unbedingt berücksichtigt werden. Innerhalb der
Therapiephasen sind die zu bearbeitenden Problembereiche bzw. Therapieziele hierarchisch
geordnet.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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Wann immer ein höher geordneter Problembereich auftritt, z.B. Suizidalität oder
Parasuizidalität, muss dieser bearbeitet werden.
Die durchschnittliche Dauer der Behandlung in der ersten Phase beläuft sich je nach
Schweregrad der Erkrankung auf ca. ein Jahr.
Vorbereitungsphase: Aufklärung und Einverständnis
• Diagnostik
• Aufklärung über die spezifische Charaktarikristik der Borderline-Störung. Da die
Psychoedukation während des gesamten Therapieverlaufs eine wichtige Rolle spielt,
sollte der Begriff „Borderline-Störung“ sehr früh genannt und die typischen
Verhaltensmuster besprochen werden.
• Im Allgemeinen erleben die Patienten das diagnostische Gespräch als entlastend. Sie
müssen sich auf eine für Verhaltenstherapien ungewöhnlich lange und z.T erheblich
belastende Therapie einlassen und akzeptieren, dass ihre Symptome durch „andere“
verschuldet, jedoch nur durch sie selbst reduziert werden kann.
• Infos über Art & Dauer, sowie Bedingungen, Hinweis auf die Möglichkeit von
Telefonkontakten
• I.d.R verpflichtet sich der Therapeut, falls er nicht erreichbar ist, innerhalb eines
festzulegenden Zeitrahmens zurückzurufen
• Die Therapievereinbarungen gelten zunächst für die Dauer eines Jahres. Die
Fortsetzung der Behandlung wird vom erfolgreichen Verlauf der Therapie abhängig
gemacht. Hierdurch wird der latenten Angst der Borderlinepatienten entgegengewirkt
gerade im Falle eines raschen Therapiefortschrittes den Therapeuten zu verlieren.
• Als Hauptproblem in der Behandlung der Borderline-Störung gilt die Tendenz
Therapien abzubrechen und Therapeuten zu wechseln. Ein wichtiger Bestandteil der
Vorbereitungsphase ist daher die Analyse früher erfolgter Therapieabbrüche und die
Etablierung von diesbezüglichen „Frühwarnsystemen“.
• Auch eine detaillierte Verhaltens- und Bedingungsanalyse früherer
Suizidversuche sollte bereits in der Vorbereitungsphase erhoben werden, da relevante
auslösende Ereignisse als Prädiktor für suizidale Krisen im weiteren Verlauf der
Therapie in Betracht gezogen werden müssen.
Erste Therapiephase
• Vermittlung relevanter Fertigkeiten zur Bewältigung von emotionalen
Regulationsstörungen
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• Die Patienten werden angehalten in Form eines Tagebuchs täglich dysfunktionale
Kognitionen, emotionale Not und maladaptive Verhaltensmuster zu protokollieren.
• Die Wahl des zu bearbeitenden Problembereichs orientiert sich dann an der jeweils
vorherrschenden Symptomatik.
• Ein notwendig erscheinender Wechsel des Problembereichs wird jeweils ausführlich
mit dem Patienten besprochen und sollte nur mit dessen Zustimmung vollzogen
werden.
I. Suizidales und parasuzidales Verhalten
a. Suizidale Krisen
b. Parasuizidale Handlungen
c. Drängende suizidale Impulse und suizidale Drohungen
d. Suizidale Phantasien
I. Suizidales und parasuizidales Verhalten
• Etwa 70 % aller Borderline-Patienten weisen regelmäßig parasuizidale
Handlungen auf.
• Parasuizidale Handlungen (Linehan): Jede willentlich intendierte
Selbstverletzung ohne suizidale Absicht:
i. Schneiden
ii. Brennen
iii. Blutabnahme
iv. Überdosierung von Medikamenten
• Parasuizidale Handlungen sind bei Frauen häufiger als Männern anzutreffen.
• Die Suizidrate von Borderline-Patienten, die parasuizidales Verhalten zeigten,
beträgt über 15%, damit kann Parasuizidalität nicht nur als Prädiktorvariable
für den Therapieabbruch, sondern auch für einen Suizid gewertet werden.
• Die Behandlung von suizidalem und parsuizidalem Verhalten hat Priorität
innerhalb der hierarchisch gegliederten Therapiestruktur,
• Ziel: Reduktion von Selbstschädigungen, von Suiziddrohungen und
Kommunikation über Suizidabsichten
Parasuizidale Handlungen sind ein eigenständiges Problem
• Differenzierte Verhaltensanalyse
o
Insbesondere ist zu unterscheiden, ob das Problemverhalten an auslösende
Bedingungen gekoppelt ist oder durch die nachfolgenden Konsequenzen
aufrechterhalten wird.
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• (Para)suzidales Verhalten wird grundsätzlich als inadäquates Problemlöseverhalten
betrachtet.
o Konfliktpotential zwischen Therapeut & Patient: Patient sieht das Verhalten
als Konsequenz von zugrunde liegenden Problemen, während der Therapeut es
als eigenständiges Problem definiert
• Suizidales und selbstschädigendes Verhalten als Bestandteil eines maladaptiven
„Teufelskreises“. Dieses trägt zum einen zur Labilisierung des fragilen emotionalen
Gleichgewichts bei, andererseits fungiert selbstschädigendes Verhalten als gelernte
Reaktionsbildung zur Meidung negativ konnotierter Emotionen. Ohne eine Kontrolle
dieses Verhaltens ist es kaum möglich, die Toleranz situationsadäquater Emotionen zu
verbessern.
(Para)Suizidale Handlungen sofort bearbeiten
• Sofortige Bearbeitung (para)suizidaler Handlungen
• Übersehen bzw. eine unvollständige Verhaltensanalyse oder gar Akzeptanz gilt als
therapeutischer Fehler
• Verhaltensanalyse in Form einer Mikroanalyse, d.h., die Kette zwischen auslösendem
Ereignis, darauf folgenden Emotionen, Kognitionen und Reaktionen sowie
Konsequenzen sollte minuziös und schlüssig nachvollziehbar erfasst werden
• Die Bedrohlichkeit der suizidalen Situation strukturiert den weiteren therapeutischen
Prozess: Je weniger Alternativen der Patient zum Suizid sieht, desto stringenter ist an
Verhaltensmustern zu arbeiten, die unmittelbar mit den Suizidideen in Verbindung zu
bringen sind, also am Ende von dysfunktionalen Verhaltensketten stehen.
o Bei weniger bedrohlicher Symptomatik sollten Verhaltensmuster fokussiert
werden, die am Anfang maladaptiver Verhaltensketten stehen
• Grundsätzlich sollte der Therapeut versuchen die entwicklungsgeschichtliche und
derzeitige Sinnhaftigkeit des Problemverhaltens herauszuarbeiten und die individuelle
Not des Patienten wahrnehmen.
• Der Vorwurf an den Patienten sich „manipulativ“ oder „agirend“ zu verhalten, ist
nicht hilfreich
o Eine solche Sichtweise des Therapeuten negiert die subjektive Wahrnehmung
des Patienten und wiederholt seine pathogenetische Erfahrung
Aggravierung der Syptomatik
o Wann immer möglich, sollten Krisen genutzt werden, um die
Problemlösekompetenz der Patienten zu verbessern.
o Nur in Situationen, die eindeutig die gegenwärtigen Fähigkeiten der Patienten
übersteigen und vital bedrohlich erscheinen, sollte der Therapeut selbst aktiv
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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intervenieren stationäre Einweisung (i.d.R nicht notwendig bei
selbstschädigendem Verhalten
II.
Therapiegefährdendes Verhalten
Therapiegefährdendes Verhalten
• Verhaltensweisen von Patienten und Therapeuten, die die Therapie auf Dauer
sehr wahrscheinlich zerstören werden
• Verhaltensweisen von Patienten oder Therapeut, die die Therapie gefährden
• Therapiegefährdendes Verhalten von Patient oder Therapeut, das in
funktionaler Beziehung zu suizidalen Verhalten steht
• Therapiegefährdendes Verhalten des Patienten, das sozialen Schwierigkeiten
des Patienten außerhalb der Therapie entspricht
• Mangelhafte Fortschritte in der Therapie
Verhalten des Therapeuten:
• Abbruchquote 50%
• Fokus: Verhaltensmuster, welche die Aufrechterhaltung der Therapie gefährden
o Gefahr: zu lange Toleranz von pathologischem Verhalten
o Zu rigids Drängen auf Veränderung
o Zu geringe Flexibilität
o Zu unklare Strukturen
• Überforderung des Patienten durch zu frühe und zu starke Fokussierung auf
traumatische Themen, die den Patienten überfluten können
• Unaufmerksamkeit
• Zuspätkommen
• Vergessen von Terminen
• Verhalten das dem Patienten Angst macht
• Erschöpfung
• Nicht selten Abbruch durch den Therapeuten
• Gefahr, den Therapieabbruch schuldhaft dem Patienten anzulasten Patienten
erleben Therapieabbrüche, die von ihnen nicht verstanden werden suizidale Krisen,
Misstrauen gegenüber neuen Therapeuten
• Variable Grenzen der Belastbarkeit des Therapeuten müssen fortwährend transparent
gemacht werden
• Leitfrage: „Wie kann ich als Therapeut Ihnen helfen, mit den Grenzen meiner
Belastbarkeit umzugehen?“
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Verhalten des Patienten
• Ansprechen von Fehlzeiten
• Vereinbarung:
o Versäumnis von 4 Terminen in Folge führt zum Abbruch der Therapie
o Verweigerung von Hausaufgaben führt zum Therapieabbruch
o Verweigerung der Mitarbeit in der Fertigkeitsgruppe führt zum
Therapieabbruch
• Feindseliges und hoch aggressives Verhalten oder die Vermeidung von schwierigen
Problembereichen sollte beim Auftreten sofort thematisiert werden
• Beschuldigungen vermeiden
• Persistiert das Problemverhalten trotz möglicher Alternativen, sollte noch einmal eine
Zielanalyse durchgeführt und ggf auch über Therapiepause nachgedacht werden.
III.
Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtig
Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt
a) Verhaltensweisen, die unmittelbar Krisen verursachen
b) Leicht zu verändernde Verhaltensweisen
c) Verhaltensweisen, die mit hierarchisch übergeordneten Problembereichen oder mit
Lebenszielen des Patienten in Zusammenhang stehen
• Breites Spektrum von Verhaltensweisen:
o Dissoziative Phänomene
o Drogen- und Alkoholmissbrauch
o Essstörungen
o Finanzielle Probleme
o Gehäufte Diebstähle
o Antisoziales Verhalten
o Promiskuität
o Vernachlässigung medizinisch notwendiger Behandlungen
Häufig liegen viele dieser Verhaltensmuster vor, die einander z.T
gegenseitig bedingen.
• Aufgabe des Therapeuten ist daher zunächst die Auswahl eines Problembereichs
und des damit in Verbindung stehenden Therapieziels
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• DBT Hierarchie: Präferenz des bedrohlichste Verhalten, Notfälle vorziehen,
gefolgt von Verhaltensweisen, die funktionell eng mit hierchisch höher geordneten
Problembereichen verknüpft sind.
• Ansonsten gilt grundsätzlich die Regel, dass einfach zu lösende Problembereiche
komplexeren oder schwierig zu lösenden Problembereichen vorzuziehen sind.
• Zu Verhaltensmustern, welche die Lebensqualität von Borderline-Patienten
erheblich beeinflussen, zählen auch die Folgen traumatischer Erfahrungen. Die
traumaspezifischen Behandlungszile der DBT während der Phase I der Therapie
gliedern sich in 3 Schritte:
o Reduktion von Reizen, die traumatische Erfahrungen aktivieren
o Verbesserung der Regulation trauma-assoziierter Emotionen
o Behandlung automatisierter dissoziativer Phänomene
Erster Schritt: Reduktion von Reizen, die traumatische Erfahrungen aktivieren
• Erster Schritt: alle auslösenden Reize zu beseitigen, die unkontrollierte alte,
traumatische Erfahrungen aktivieren
• Da es sich um präformierte neuronale Netzwerke handelt, die
Sensitivierungsprozessen unterworfen sind, muss davon ausgegagen werden, dass
jede Aktivierung die Reizschwelle für die nächste traumatische Reaktion senkt.
• Während der ersten Phase sollten möglichst überhaupt keine traumatischen Inhalte
besprochen, geschweige denn aktiviert werden, sondern zunächst Stabilisierung auf
der Verhaltens- und Beziehungsebene angestrebt werden.
• Die Patienten werden angehalten ein aktuelles, traumatisierendes soziales Umfeld
möglichst zu verlassen und alle Situationen zu vermeiden, die als Schlüsselreize für
traumatische Erfahrungen wirken können.
• In gewissen Situationen kann ein aktives Eingreifen des Therapeuten in das real
traumatisierende Umfeld nötig sein. Immer dann, wenn die Problemkapazitäten des
Patienten überfordert sind, er auch durch minuziöses Coaching des Therapeuten nicht
in der Lage ist gefährliche Situationen zu beenden, muss eventuell auch auf Behörden,
wie auf Jugendat und Polizei, zurückgegriffen werden.
Zweiter Schritt: Verbesserung der Regulation trauma-assoziierter Emotionen
• Manchmal ist es nicht möglich, alle trauma-assoziierten Reize zu beseitigen, ohne
extreme Einschnitte in das psychosoziale Umfeld vorzunehmen Verbesserung
derjenigen Kompetenzen, die zu einer Steuerung trauma-assoziierter Emotionen
führen
• Interventionen:
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o Die Vermittlung von Skills wie Achtsamkeit und Emotionsregulation
o Exposition gegenüber gegenwärtig relevanten Schlüsselreizen:
• Fertigkeiten zur Verbesserung der inneren Achtsamkeit (mindfulness zu skills):
o Entlehnung aus der Zen-Meditation entlehnt und mit den westlichen
meditativen Techniken kompatibel
o Primär geht es darum, die mentale Fertigkeit zu verbessern, aus aktivierten,
emotional belastenden Schemata auszusteigen und sich auf einer neutraleren,
beobachtenden Ebene zu reogranisieren.
o Zudem wird die Wahrnehmung für innerpsychische Befindlichkeiten geschärft,
ohne in Bewertungs- und Interpretationsprozesse abzugleiten. Dies ist eine
Grundvoraussetzung für alle Fertigkeiten zur Emotionsregulation.
o Im Einzelnen werden die Patienten zu Übungen ermutigt, die eine Trennung
zwischen Beobachten, Beschreiben und Teilnehmen ermöglichen:
Beobachten: Wahrnehmung äußerer Ereignisse, eigener Gedanken oder
Emotionen, ohne diese in angenehm oder angenehm zu selektieren
Beschreibung: Sprachliche Verarbeitung des Wahrgenommenen, ohne
zu bewerten
Teilnehmen: Ausschließlich eine Sache zu tun, diese bewusst
wahrzunehmen, ohne sich ablenken zu lassen oder fortwährend
Alternativhandlungen zu erwägen
o Der Therapeut soll dafür Sorge tragen, dass täglich geübt wird.
• Bereits in Phase I werden Expositionsstrategien eingesetzt, um die Anfälligkeit für
traumatische Assoziation zu verringern und die Toleranz aversiver Emotionen zu
verbessern
• Es gelten die Grundregeln der Expositionsbehandlung:
o Reizkonfrontation
o Reaktionsvermeidung
o Korrektur der erwarteten Katastrophe
o Verbesserung der Kontrollkompetenz
• Es geht darum, zu lernen, emotionale Prozese zu steuern. Diese Aufgabe liegt im
Verantwortungsbereich des Therapeuten. Hilfreich ist eine genaue Beobachtung der
nonverbalen Verhaltensmuster, genaue Anweisungen zu
o Körperhaltung
o Atmung
o Kognitiven Schemata
• Exposition ist nur dann sinnvoll, wenn trotz wiederholter Konfrontation mit dem
emotionsauslösenden Reiz die aversive Emotion abnimmt, ohne dass der Patient
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dissoziiert, eine andere aversive Emotion aktiviert (emotional-bypass) oder
dysfunktionales Verhalten einsetzt.
3 Schritt: Behandlung automatisierter dissoziativer Phänomene.
• Selbstmanagement der Dissoziation
• Das neuro-behaviorale Konzept sieht die Dissoziation vornehmlich als eine
Aktivierung opioid- und serotonerg vermittelter zentraler Afferenzkontrollen, die dem
Organismus ermöglicht oder ihn zwingt, in Zuständen auswegloser Bedrohnung in den
Totstellreflex (freezing) zu verfallen, um damit seine Überlebenschancen zu erhöhen.
• Diese dissoziativen Programme wirken kurzfristig entlastend und sind daher schwierig
zu löschen.
• Häufig ist die Dissoziation, die ja äußerst selten auf einen Schlag einsetzt, gekoppelt
mit Angst vor Verlust der Kontrolle über die Realität.
• Die Vermittlung von antidissoziativen Fertigkeiten ist aus dieser Sicht Voraussetzung
für erfolgreiche Reizkonfrontationsverfahren.
• Die meisten antidissoziativen Fertigkeiten zielen auf die Aktivierung sensorischer
Systeme. Starke Sinnesreize wie
o Schmerz (Kältereize)
o Laute Geräusche
o Stechende Gerüche (Trigeminusreizstoffe wie Ammoniak)
o Muskelaktivität
o Rasche Augenbewegung können die Dissoziation durchbrechen und eine
Reorientierung in der Gegenwart zu ermöglichen.
• Zunächst: genaue Beobachtung der graduellen Entwicklung von dissoziativen
Zuständen Rechtzeitige Gegenmaßnahmen
o Auch: Wahrnehmung der subjektiven Bereitschaft, sich in den dissoziativen
Zustand „fallen“ zu lassen, sich von der Umgebung zurückzuziehen und von
Außenreizen abzuschotten. Der Patient muss lernen dieser Handlungstendenz
entgegenzuwirken, den Kontakt mit der Realität zu halten und auf die
wirksamen „Notfallskills“ zurückzugreifen.
• Auch in der therapeutischen Sitzung können antisoziale Fertigkeiten trainiert werden.
Man vereinbart mit dem Patienten antidissoziative Schlüsselreize, etwa ein
o imaginiertes Bild
o einen Ton
o einen Satz, der in Konditionierungsprozessen an den Ausstiegt aus der
Dissoziation gekoppelt wird.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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o Nach mehrern Wiederholungen sind viele Betroffene in der Lage sich selbst im
dissoziativen Zustand die Schlüsselreize zu vergegenwärtigen und damit
Realitätsorientierung zu erlangen.
• Grundsätzlich sollte während jeder Sitzung immer darauf geachtet werden,
dissoziative Prozesse so rasch als möglich zu beenden.
IV.
Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten
Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten
a) Fertigkeiten, die gegenwärtig im Fertigkeitstraining vermittelt werden
b) Fertigkeiten, die mit höher rangigen Problembereichen in Zusammenhang stehen
c) Fertigkeiten, die bislang noch nicht gelernt wurden, aber dringend erforderlich sind
• Def. (Fertigkeiten, skills), Linehan, 1993: kognitive, emotionale und
handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig vom
Patienten erwünschte Konsequenzen bedingen.
• Unterscheidung zwischen
i. Fehlenden Fertigkeiten
ii. Schwierigkeiten in der Anwendung (Integration) vorhandener
Fertigkeiten
• Zum Teil werden verhaltenstherapeutische Standardtechniken angewendet,
zum Teil sind sie störungsspezifisch modifiziert:
i. Problemlösetechniken
ii. Stresstoleranz
iii.
Innere Achtsamkeit
iv. Sie finden in der „Skills-Trainings-Gruppe“ statt.
• Die DBT bietet ein gut durchstrukturiertes Manual mit zahlreichen
Übungsbeispielen und borderlinspezifischen Instruktionen an.
• Die Gruppe findet obligatorisch wöchentlich statt.
• Die Aufgabe des Individualtherapeuten liegt vornehmlich in der Integration
und Generalisierung der erlernten Fähigkeiten
• Die Kompetenz von Borderline-Patienten wird häufig eher über- als
unterschätzt, da die Verfügbarkeit adäquater Reaktionsmuster sehr stark vom
Ausmaß der emotionalen Belastung abhängt. Gerade unter Stress greifen die
Patienten häufig auf alte Reaktionsmuster zurück und bewerten dies als Beleg
für die Dysfunktion der gerade erlernten Fähigkeiten.
• Antizipatorische Arbeit, die Vorwegnahme schwieriger, belastender
Situationen, die Planung adäquaten Verhaltens wichtig
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• Rollenspiele unter Videokontrolle sollte beständig eingesetzt werden, aber die
Erprobung der erlernten Fähigkeiten unter Alltagsbedingungen auf keinen Fall
ersetzen
• Fehler bei der Durchführung: Unterschätzung der Bedeutung dieses
Fertigkeitstrainings durch den Einzeltherapeuten fortwährender Hinweis auf
Anwendung im sozialen Alltag & Training
3. Trainingsmanual: Dialektisch Behaviorale Therapie, Marsha Linehan
Grundlagen psychosozialer Fertigkeitstrainings für Klientinnen mit Borderline-Störung
• DBT ist eine kognitiv-behaviorale Breitspektrumstherapie, die speziell für die BPS
entwickelt wurde
• Grundlage sind dialektische und biosoziale Theorien bzgl. der BPS.
Weltanschauung und Grundannahmen
• Begriff „dialektisch“:
o Zum einen bezieht er sich auf das Wesen der Realität
o Zum anderen auf die Art des Dialoges und der Beziehung in der Therapie
• 3 Grundlegende Merkmale:
o grundlegende, wechselseitige Ganzheit der Realität betont, d.h. die Analyse
von einzelnen Teilen hat nur einen begrenzten Wert, wenn nicht die Beziehung
zum ganzen betrachtet wird.
o Realität wird nicht als statisch betrachtet: sie umfasst innere gegensätzliche
Kräfte (These und Antithese), aus deren Sybthese sich wiederrum
gegensätzliche Kräfte entwickeln. Dichotomes & extremes Denken (der BPS)
werden als Fehler betrachtet. Die Person ist in den Polaritäten festgehalten und
unfähig zur Synthese zu gelangen.
Erste Dialektik: sich annehmn wie man ist & Notwendigkeit sich zu
verändern
Zweite Dialektik: Krankheit verlieren & behalten.
Dritte Dialektik: Aufrechterhaltung der persönlichen Integrität,
Bestätigung der Sichtweise der Klientin & Erlernen von neuen
Fertigkeiten
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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o
Das grundlegende Wesen der Realität besteht eher in Veränderung und Prozeß
als in Inhalt & Struktur. Sowohl das Indiiduum als auch die Umgebung
befinden sich in ständiger Veränderung
Die biosoziale Theorie der BPS
• Störung der Emotionsregulation als zentrales Problem
• Entstehung: Dysregulation durch eine biologische Disposition, spezifische
Umweltbedingungen sowie deren spezifische Wechselwirkungen während der
(kindlichen) Entwicklung
Bedeutung eines invalidierenden Umfeldes für die emotionale Dysregulation
• „invalidierendes Umfeld“: Ein solches Umfeld ist für ein Kind, das von Geburt an
emotional vulnerabel ist, besonders schädlich. Umgekehrt löst ein emotional
besonders empfindsamer Mensch invalidierendes Verhalten vermehrt auch aus.
• Ca. 75% der Menschen mit BPS haben irgendeine Form des sexuellen Missbrauchs in
der Kindheit erlebt.
Das Behandlungsprogramm
• Breites Spektrum von kognitiven und behavioralen Techniken
• Folgende Aspekte werden besonders berücksichtigt:
o Fortlaufende Beobachtung des Verhaltens
o Klare & Präzise Definition der Behandlungsziele
o Eine kooperative Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut und Klientin
o Eine Förderung der Mitarbeit der Klientin
o Verpflichtung von Therapeutin & Klientin auf die Behandlungsziele
• Viele Bestandteile der DBT:
o Problemlösen
o Expositionstraining
o Fertigkeitstraining
o Kontingenzmanagement
o Kognitive Umstrukturierung werden seit Jahren in der VT praktiziert.
• Suizidale und andere dysfunktionale Verhaltensweisen werden als Teil des gelernten
Problemlöseverhaltebns der Klientinnen umgedeutet. Die Therapie zielt hier auf die
Entwicklung aktiver Problemlösestrategien. Außerdem werden die anderen aktuellen
emotionalen, kognitiven und behavioralen Reaktionen der Klientin bestätigt.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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Modifikation der kognitiven Therapie Verhaltenstherapie bei BPS
• In der DBT werden 4 Bereiche in den Vordergrund gestellt:
o Die Akzeptanz und Validierung von Verhalten, so wie es aktuell ist
o Der Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten von Seiten der Klientin oder
des Therapeuten
o Die therapeutishe Beziehung als wesentlicher Bestandteil der Behandlung
o Der dialektische Prozeß
• Der Fokus auf dialektische Prozessse hebt die DBT von der kognitiv-behavioralen
Standardtherapie ab.
Beziehung zwischen Einzeltherapie und Fertigkeitstraining
• Ein psychosoziales Fertigkeitstraining im notwendigen Ausmaß war in der
Einzeltherapie mit Fokus auf Borderlinspezifisches Risikoverhalten nicht ausreichend
zu machen. Deshaln die Zweiteilung der Therapie.
Die Beziehung der borderlinespezifischen Verhaltensweisen zum Fertigkeitstraining
• Die heutigen diagnstischen Kriterien der Borderline-Störung beziehen sich auf ein
spezifisches Muster von behavioraler, emotionaler und kognitiver Instabilität und
Dysregulation. Diese Schwierigkeiten können in 5 Kategorien eingeteilt werden. Die 4
Module des DBT Fertigkeitstrainings beziehen sich direkt auf diese 5 Kategorien.
o Angemessener Umgang mit Gefühlen
o Vermittlung interpersoneller Kompetenz
o Stresstoleranz
o Achtsamkeit
Praktische Aspekte des Fertigkeitstrainings
Der Ausdruck „Fertigkeit“ wird in der DBT Synonym für „Fähigkeiten“ verwendet. Er
beinhaltet im weitesten Sinne kognitive, emotionale und behaviorale Fertigkeiten sowie deren
Integration, die für ein effektives Funktionieren der Person notwendig ist. In der Terminologie
der DBT kann fast jedes erwünschte Verhalten als eine Fertigkeit verstanden werden.
Offene versus geschlossene Gruppen
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• Offene Gruppen sind geeigneter für das Fertigkeitstraining:
o Erstens bieten offene Gruppen die Möglichkeit, in einer relativ stabilen
Umgebung zu lernen mit Veränderung umzugehen Therapeutische
Exposition gegenüber Veränderungen
o Geschlossene Gruppen verleiten dazu, von den Inhaltebn des
Fertigkeitstrainings abzuweichen Gruppenprozeß tritt in den Vordergrund
Homogene Gruppe
• Homogen bzgl. der Diagnose
• Bzgl. anderer Aspekte (Alter,, Geschlecht, etc.) nichz
Behandlungsmodule
• 4 Module:
o Innere Achtsamkeit
o Zwischenmenschliche Fähigkeiten
o Bewusster Umgang mit Gefühlen
o Stresstoleranz
• Die Module „Zeischmenschliche Fähigkeit“, „bewusster Umgang mit Gefühlen“, und
„Stresstoleranz“ können jeweils in 8 Wochen durchgeführt werden. Das Modul
„Innere Achtsamkeit“ kann zunächst in 2 -3 Sitzungen vermittelt werden und wird
später zu Beginn jedes anderen Moduls immer wieder neu besprochen und vertift.
• In der Arbeit von Linehan bleiben die Klientinnen zumindest 1 Jahr im
Fertigkeitstraining, so dass jede Klientin jedes 8-Wchen-Modul 2mal mitmacht.
Gruppentherapeutin
• Wichtig: 2 Leiter (Gefahr eines Burnout)
• Hauptfunktion der zweite Leitung ist ein dialektisches Gegengewicht und für
Unterstützung zu sorgen
• Linehan arbeitet mit dem Modell einer Haupttherapeutin und einer Co-Therapeutin
Aufbau der Sitzungen und Beginn des Fertigkeitstrainings
Zeitlicher Aufbau und Struktur der Sitzungen
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• Dauer 2 ½ Stunden
• Nach der Hälfte: Pause (ca. 15 min)
• 1 Stunde:
o Begrüßung&Eröffnungsrituale;
o Bericht über den Einsatz der Fertigkeiten: Der wöchentliche Austausch über
Übungsversuche ist ein wesentlicher Bestandteil des Fertigkeitstrainings. Die
Tatsache, dass nicht nur alle Teilnehmer über ihre Versuche befragt werden,
sondern dass auch das Nichtüben genau analysiert wird, erhöht die Motivation,
die Fertigkeiten während der Woche zumindest einmal auszuprobieren.
• 2 Stunde: Besprechung neuer Fertigkeiten
• Pause: Dieser Teil der Sitzung ist sehr wichtig, weil er den Klientinnen
unstrukturierte Zeit zur Interaktion bietet. Die Gruppenleiter bleiben zwar in der Nähe,
aber mit einigem Abstand Förderung des Gruppenzusammenhangs
• Letzte 15 min: Wind-down: Verschiedene Methoden:
o Prozeßbeoachtung: Bei dieser Methode tauschen wir unsere Beobachtungen
über den Verlauf der Sitzung aus. Teilnehmer können können über
Wahrnehmungen bei sich selbst, bei den anderen oder den Gruppenleitern
berichten.
o Entspannungsübung; Visualisierung, Meditation und Atemübung: Hierbei liegt
der Fokus in der Beobachtung innerer Vorgänge (Körpergefühle, Atem,
Gedanken, Gefühle, etc.)
• Wird ein neues Trainingsmodul eingeführt, dann werden in den ersten 30-60 min der
Sitzung die Grundgedanken des jeweiligen Moduls vorgestellt.
Regeln für das Fertigkeitstraining
1. Klienten, die die Therapie vernachlässigen, sind von der Therapie ausgeschlossen
2. Jeder Teilnehmer muß sich in fortlaufender Einzeltherapie befinden
3. klienten dürfen nicht unter Alkohol- oder Drogeneinfluß an Sitzungen teilnehmen
4. Klienten dürfen außerhalb der Gruppe nicht mit anderen Teilnehmern über früheres (oder
aktuelles) parasuizidales Verhalten sprechen.
5. Klienten, die einander anrufen und um Hilfe bitten, müssen von der angerufenen Person die
Hilfe auch annehmen
6. Informationen aus Sitzungen, auch die Namen der Teilnehmer, müssen vertraulich
behandelt werden.
7. Klienten, die wissen, dass sie zu einer Sitzung später oder überhautpt nicht kommen
werden, sollten vorher rechtzeitig anrufen.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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8. Klienten sollten außerhalb der Sitzungen untereinander keine privaten Beziehungen
aufbauen
9. Paare können nicht gemeinsam am Fertigkeitstraining teilnehmen
Die Verfahren des Fertigkeitstrainings und die Anwendung struktureller Strategien im
psychosozialen Fertigkeitstraining
Die DBT-Therapiestrategien werden in 5 Hauptkategorien eingeteilt:
1. Dialektische Strategie
2. Basisstrategie: Problemlösen & Validierung
3. Stilistische Strategie: interpersonelle Stile und
Kommunikationsstile
4. Sozialarbeiterische Strategie: Umgang mit dem sozialen
Netzwerk der Klienten
5. Integrative Strategie: Beschreibung wie mit
borderlinespezifischen Verhaltensweisen umzugehen ist.
„Strategien“: Aktivitäten, Taktiken und Vorgehensweisen, die eine Therapeutin anwendet ,
um das Behandlungsziel zu erreichen (Aneignung psychosozialer Fertigkeiten).
Verfahren des Fertigkeitstrainings
Es gibt 3 Verfahren des Fertigkeitstrainings:
1. Erwerb von Fertigkeiten (z.B. Instruktionen, Modelle bieten)
2. Verstärkung von Fertigkeiten (z.B. Verhaltensübungen, Feedback)
3. Generalisierung der Fertigkeiten (z.B. Hausaufgaben, Diskussion von Ähnlichkeiten
& Unterschieden in Situationen)
Instruktionen:
Verbale Beschreibungen der Reaktionsweisen, die gelernt werden sollen.
Modelle anbieten:
• Modelle können durch Therapeuten, andere Klienten, andere Menschen aus der
Umgebung, Tonaufnahmen, Videoaufnahmen, Filme oder gedrucktes Material
demonstriert werden. Jedes Verfahren, dass den Klienten als Anschauungsmaterial für
adäquate alternative Reaktionen dient, ist eine Form von Modellgebung.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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• Die Arbeitsblätter zum Fertigkeitstraining bieten Modelle für die Anwendung
bestimmter Fertigkeiten.
• Biographien, Romane, etc. können auch als Anregung dienen.
Verstärkung von Fertigkeiten
Verhaltensübungen:
• Verhaltensübungen sid alle Übungen von zu erlernenden Reaktionen
• Rollenspiele
• Entspannungsübungen
• Förderliche Selbstaussagen
Verstärkung:
• Eines der wirksamsten Mittel des Shaping und der Förderung von
Verhaltensfertigkeiten
• Auf die Dauer kann die Verstärkung von Fertigkeiten durch die Therapeutin das
Selbstbild des Klienten positiv beeinflussen, die Fertigkeiten erbessern, sowie die
Häufigkeit ihrer Anwendung erhöhen.
• Indirekte Verstärkung der anderen Gruppenteilnehmer
Feedback & Coaching
• Feedback liefert den Klienten Infos über ihr Verhalten. Es sollte sich auf das gezeigte
Verhalten beziehen, nicht auf ermutete Motive.
• Feedback sollte spezifisch und konkret auf das Verhalten bezogen sein
• Negatives Feedback in positives einbetten.
Generalisierung von Fertigkeiten
• Transfer der Fertigkeiten anregen und ermutigen.
• Einsatz von Videoaufnahmen, die zwischen den Sitzungen angeschaut werden
können.
• In-vivo-Verhaltensübungen: Hausaufgaben (nicht nur im Fertigkeitstraining beachten,
sondern auch in die Einzeltherapie miteinbeziehen)
• Ein Umfeld schaffen, dass adaptives Verhalten verstärkt:
• Familien- und Paartherapiesitzungen:
o Zur Unterstützung der Generalisierung bietet es sich an, Personen aus dem
sozialen Umfeld der Klienten zur Sitzung einzuladen
• Prinzipien zum Ausblenden (Fading)
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
19

o
Die Modellfunktion, Informationsgabe und Rückmeldung durch den
Therapeuten muß schrittweise ausgeblendet werden
Problemlösestrategien
• Wichtig für das Beschreiben von überdauernden Verhaltensmustern, für das
Analysieren von problematischen Situationen und zur Entwicklung effektiver
Bewältigungsstrategien
• Ziel: Klienten zur einer Anwendung der Problemlösestrategien bei den anderen uns
sich selbst durchzuführen
• Verhaltensanalyse:
o Anregung, genau zu beschreiben, was zu der Problemsituation und zum
erfolgreichen oder erfolglosen Versuch der Anwendung der Fertigkeiten
geführt hat
Validierungsstrategien
• Nichtbewertende therapeutische Haltung
• Kontinuierliche Suche nach der subjektiven „wahrheit“ in den Verhaltensweisen der
einzelnen Klienten
• Die erste Aufgabe beim Validieren besteht darin, dem Kliienten beim Gewahrwerden
und Beschreiben seiner Gefühle und Gedanken und des offenen Verhaltens zu helfen.#
• Die zweite Aufgabe besteht darin, empathisch auf die Gefühle des Klienten
einzugehen, Verständnis (wenn auch nicht unbedingt Zustimmung) für die
Einstellungen und Erwartungen zu zeigen und Beobachtungen zu Verhaltensmustern
zu äußern.
• Die dritte Aufgabe liegt darin, den Klienten zu vermitteln, dass ihre emotionalen
Reaktionen, Einstellungen, Erwartungen und offenen Verhaltensweisen durchaus
verständlich sind und im Kontext seines Lebens einen Sinn ergeben.
• Notwendig: ständiges „cheerleading“: Zureden, Anspornen, Schmeicheln, Loben
• Verstärkung der gegenseitigen Validierung durch die Teilnehmer
Verfahren zur Veränderung
Kontingenzverfahren
• Die wichtigsten therapeutischen Kontinggenzen werden in der ersten Sitzung im
bezug auf die Regeln diskutiert.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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• Kontingenzen bei Regelverstößen:
o Missbilligung durch die Therapeuten/ Teilnehmer
o Fokussierung auf das Verletzen der Regeln
o Distanz zu den anderen
o Gefährdung des Therapiefortschrittes
Kontingenzmanagement
• Adaptives Vehalten positive Konsequenzen
• Maladaptives Verhalten aversive Konsequenzen (mindestens keine
Konsequenzen)
• Prinzipien des Shapings
Verstärker
• Bedeutung der Verstärker muss genau analysiert werden!
• Soweit wie möglich natürliche Verstärker einsetzten (auch im Alltag vorkommend)
Löschung/ Bestrafung
• Bestrafung bei
o Vermeidung (Hausaufgaben, Übungen)
• Löschung bei
o Positivem maladaptiven Verhalten (Aufmerksamkeitheischung, Weinen
Ignorierung)
• Es ist immer das Verhalten, was bestraft wird, nicht die Person!
Shaping
• Shaping ist das wichtigste Element des Fertigkeitstrainings
• BPS verfügen über keine Fähigkeiten des Selbst-shapings. Ihre unrealistischen
Forderungen nach Perfektion hindern sie ständig daran allmählich zu lernen
Expositionsverfahren
• Strukturierte Expositionsverfahren werden im Fertigkeitstraining nicht angewendet
• Weniger strukturierte Expositionsverfahren schon:
o Verhinderung von Vermeidung
o Vermittlung der Bedeutung von Expositionen (Verstärkung des Einsatzes)
Verfahren zur kognitiven Modifikation
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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Kognitive Umstrukturierung
• Übungen zur Analyse und Modifikation von dysfunktionalen Annahmen und
Einstellungen
• Geringere Rolle als in anderen kognitiv-behavioralen Therapieformen
4. Module des Fertigkeitstrainings
1. Innere Achtsamkeit
• Wegen der zentralen Bedeutung wird die „Innere Achtsamkeit“ als erstes
vermittelt
• Dies sind die einzigen Fertigkeiten, die während des ganzen Jahres vermittelt
werden
• Zu Beginn jedes Moduls besprochen
• Psychologische Variante von Meditationsübungen aus östlichen spirituellen
Disziplinen, beruhend auf der Praxis des Zen, sind aber mit den meisten
westlichen kontemplativen Traditionen und östlichen Meditationspraktiken
vereinbar.
• Unterscheidung 3er Anteile:
i. Vernunft
ii. Gefühl
iii.
Intuitives Verstehen und Wissen, d.h. Integration von Vernunft &
Gefühl; über das emotionale Verständnis und die logische Analyse
hinaus, enthält es auch noch ein intuitves Wissen.
• Innere Achtsamkeit ist ein Weg, um Gefühl und Verstand in ein Gleichgewicht
zu bringen und auf diese Weise zu intuitivem Verstehen zu gelangen.
• Unterscheidung:
i. „Was“-Fertigkeiten
ii. „Wie-Fertigkeiten
• „Was“-Fertigkeiten:
i. Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen
ii. Ziel: Bewusstheit im Alltag
iii.
Wahrnehmen: Ereignisse, Emotionen oder anderen Reaktionen
zuwenden, ohne zu versuchen, ihnen auszuweichen, wenn sie
schmerzhaft sind.
iv. Beschreiben: wesentlich für Kommunikation und Selbstkontrolle
v. Teilnehmen: von der ständigen Betrachtung der eigenen Person
abzulassen und ganz im Hier&Jetzt der Situation teilzunehmen.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche 22
Ausarbeitung

Unachtsamkeit ist Teilnehmen ohne Aufmerksamkeit; Achtsamkeit ist
Teilnehmen mit Aufmerksamkeit
• „Wie“-Fertigkeiten:
i. eine nicht bewertende Haltung einnehmen, sich in jedem Moment nur
auf eine Sache konzentrieren und wirkungsvoll handeln
ii. Aufmerksamkeit & Bewusstheit auf die Aktivität des gegenwärtigen
Momentes zu richten und nicht die Aufmerksamkeit zwischen
verschiedenen Aktivitäten aufzuteilen.
iii. Das wirkungsvolle Handeln, soll die Neigung der Klienten verringern
sich mehr mit dem zu beschäftigen, was „richtig“ ist, als das, was die
Situation erfordert
2. Training der interpersonellen Wirksamkeit
Ziele des Moduls:
• Ähnlichkeiten mit denen in vielen anderen Selbstsicherheitstrainings
• Zu Beginn des Moduls werden eine Vielzahl von eher „kognitiven“ Informationen und
Fertigkeiten vermittelt.
• Wie man nach etwas fragt, was man braucht
• Wie man „nein“ sagt
• Wie man mit interpersonellen Konflikten umgehen kann
• Die Fähigkeit, eine Situation zu analysieren und Ziele festzusetzen werden als
wesentlich für interpersonelle Effektivität betrachtet
• Das Ziel dieses Moduls ist es, den Klienten zu lehren, wie er spezifische
interpersonelle Problemlösefertigkeiten, soziale und Selbstsicherheitsfertigkeiten
einsetzten kann, um eine aversive Umgebung zu beeinflussen und seine Ziele in
interpersonellen Begegnungen zu erreichen.
• Der Inhalt gliedert sich in mehrere Abschnitte:
o Interpersonelle Basisfertigkeiten
o Identifizierung von Faktoren, die die soziale Kompetenz fördern bzw.
beeinträchtigen
o Faktoren, die man berücksichtigen sollte, bevor man jemanden um etwas bittet,
seine Meinung äußert oder nein-sagt
3. Bewusster Umgang mit Gefühlen: Training der Emotionsregulation
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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• Spezifische Fertigkeiten für einen bewussten Umgang mit Gefühlen:
o Gefühle identifizieren und benennen
o Folgende Punkte müssen beobachtet und beschrieben werden können:
Die auslösende Situation für das Gefühl
Das phänomenologische Erleben des Gefühls einschließlich körperliche
Wahrnehmungen
Verhaltensweisen, die das Gefühl ausdrücken
Die Auswirkungen des Gefühls auf weitere Bereiche des Erlebens und
Verhaltens
o Verwundbarkeit gegenüber schmerzhaften Gefühlen verringern
Physischen oder situativen Streß verringern durch: ausgewogene
Ernährung, ausreichen Schlaf, körperliche Bewegung, Behandlung
körperlicher Krankheiten, Verzicht auf Drogen, wachsende
Selbstdisziplin durch Aktivitäten, die ein Gefühl von Selbststeuerung
und Kompetenz aufbauen. (Das Fördern von Selbstdisziplin hat große
Ähnlichkeit mit dem Planen von Aktivitäten in der kognitiven
Therapie der Depression nach Beck et al., 1979.)
o Positive Ereignisse häufiger werden lassen
Erhöhung der Anzahl von angenehmen Ereignissen
o Achtsamkeit für gegenwärtige Gefühle steigern
Gefühle wahrnehmen ohne sie zu beurteilen oder zu versuchen sie zu
unterdrücken, zu blockieren oder sich von ihnen abzulenken
o Techniken zu Stresstoleranz anwenden
• Der Inhalt des Moduls ist in folgende Abschnitte unterteilt:
o Das Wesen von Emotionen; Vorstellung eines Modells von Emotionen mit
Diskussion
o Wie man lernen kann, Gefühle im Alltag zu identifizieren und zu benennen
o Identifizierung der Funktion von Emotionen und deren Beziehung zu der
Schwierigkeit, Gefühle zu verändern
o Möglichkeiten, wie man die Verwundbarkeit durch negative Gefühle
verringern kann
o Wie man positive, emotionale Erfahrungen steiegern kann
o Wie man durch Achtsamkeit für das ggenwärtige Gefühl und eine
gegensätzliche Handlung emotionales Leiden vermindern kann
4. Stresstoleranz
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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Ziele des Moduls
• Die Fähigkeit, Belastungen zu ertragen und anzunehmen ist zentral
• Stresstoleranz ist die Fähigkeit, die eigene Umgebung wahrzunehmen, ohne dabei zu
erwarten, dass sie anders sein sollte, die Fähigkeit sich des eigenen momentanen
emotionalen Befindens gewahr zu werden, ohne zu versuchen, es zu verändern, und
die Fähigkeit, die eigenen Gedanken und Handlungsmuster zu beobachten, ohne den
Versuch, sie zu stoppen oder zu kontrollieren. Hiermit wird eine Haltung des
Nichtbewertens vertreten.
• Die Stresstoleranz-Fertigkeiten dienen dem Ertragen und Überleben von Krisen und
dem Annehmen des Lebens, so wie es im Augenblick ist.
• 4 Arten von Krisenüberlebensstrategien werden vermittelt:
o sich ablenken
o sich beruhigen
o den Augenblick verändern
o an die Pro & Contras denken
Zweite Therapiephase
V. Behandlung der Folgen traumatischer Erfahrung
• Übergeordnete Ziele der DBT:
o Reduktion der Folgen traumatischer Erfahrung
Diese werden als Verhaltensmuster definiert und können sich auf
neurophysiologischer, emotionaler, kognitiver oder Handlungsebene
zeigen.
o Ziel der Traumatherapie heißt nicht Vergessenes wieder zu erinnern oder zu
„integrieren“, sondern die Erfahrung zu machen, dass die traumatischen
Ereignisse der Vergangenheit angehören.
o Der Patient soll lernen sich vor Situationen zu schützen, die traumatische
Erinnerung wachrufen.
o Er sollte weiterhin lernen Emotionen oder Spannungsphänomene zu
regulieren, die durch die Aktivierung von traumatischen Erinnerungen
ausgelöst werden.
o Da häufig negative Selbstkonzepte und dysfunktionale Grundannahmen mit
der traumatischen Erfahrung verknüpft sind, sollten diese kognitiven Schemata
verändert werden.
o Wichtige Ressourcen wie Ärger oder Wut, die bislang von Traumaassoziierten
Schemata gebunden waren, zur Verwirklichung eigener Ziele und
Pläne genutzt werden.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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Voraussetzungen für Traumatherapie in Phase II:
• Ausschließlich von erfahrenen und spezifisch ausgebildeten Fachkräften durchgeführt
• Voraussetzungen:
o Frage der Suizidalität eindeutig geklärt
o Patient sollte in der Lage sein seine Emotionen zu modulieren keine
dysfunktionalen Handlungen
o Keine selbstschädigenden Verhaltensmuster mehr zur Spannungsreduktion
o Beziehung zum Therapeuten klar und eingespielt
o Zentrale Frage der (Über-)Lebensqualität sollte gelöst sein:
Keine real traumatisierende Umgebung
Drogen- und Alkohol
Tragende soziale Kontakte
Stabilisierende Freizeitaktivitäten
o Im Selbstmanagement dissoziativer Phänomene möglich
o Therapeut sollte wissen, wie schwere, somatische, dissoziative Phasen
während der Therapie beendet werden können.
5. Die stationäre Behandlung
Gründe für ambulante Therapie
• Verstärkung von Abhängigkeiten dysfunktionales Rollenverhältnis zwischen
Borderline-Patienten und Therapeuten; Widerspruch zum kooperativen Konzept der
DBT
• Artifizielle Herauslösung der Patienten aus ihrem sozialen Umfeld erschwert die
Generalisierung neu zu erlernen Verhaltens, ohne welches das Lernen im stationären
Bereich häufig unfruchtbar bleibt.
• Überforderung durch vielfältige Reize im stationären Bereich
• Überlastetes therapeutisches Team kontrollierende bzw. strafende Strategien;
Widerspruch zur Betonung der Selbstverantwortlichkeit
• Stationäre Aufnahme kann per se als Verstärker für pathologisches Verhalten wirken
Erhöhung der Wahrscheinlichkeit von zukünftigem suzidalem oder parasuizidalem
Verhalten
o Überspitzt: Die spezifischen Charakteristika vieler psychiatrischer/
psychotherapeutischer Kliniken tragen entscheidend zur sozialen Isolierung
und damit Chronifizierung dieses Störungsbildes bei!
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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Indikation für eine stationäre Behandlung
Verhaltensmuster, die lebensbedrohlich sind oder ambulante Therapien unmöglich
machen. Diese sollen bedingt sein durch Umstände, die die Problemlösekompetenz der
Patienten im Augenblick übersteigen und nicht durch ambulante therapeutische oder
sozialarbeiterische Hilfen verändert werden können.
Stationäre DBT-Behandlung:
• Rasche und stringente Bearbeitung derjenigen Bedingungen, die zur Aufnahme der
Patienten geführt haben und die Fortsetzung der ambulanten Therapie behindern.
Die Hierarchie der Behandlungsziele bei der stationären Therapieplanung
• Therapeuten stehen häufig vor der Wahl:
o Entweder schwer belastende dysfunktionales Verhalten unter Kontrolle zu
bringen
o Oder in Ruhe zu explorieren und gründliche Verhaltensanalysen
durchzuführen
• Fehlermöglichkeiten:
o Zu rascher Übergang drängende Probleme zu behandeln
o Besuchsverbote auszusprechen
o Ausgänge zu reduzieren
o Taschen zu kontrollieren usw.
o Die Tendenz, das Verhalten der Patienten zu kontrollieren, führt häufig zur
Zuspitzung der affektiven Destabilisierung und damit zur Verstärkung von
maladaptiver Verhaltensmuster
o Verlust des Überblicks über die Therapieplanung: Die Schwierigkeit, aber
auch die Notwendigkeit einer strukturierten Therapieplanung offenbart sich
selten so klar wie bei der kriseninduzierten stationären Behandlung
• Es sollte ein Verfahren gewählt werden, dass eine rasche Reduktion gefährlicher
Verhaltensmuster als auch eine grundlegende Analyse der aufrechterhaltenden
Bedingungen gewährleistet.
DBT-Behandlungsziele im stationären Bereich
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
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Vorbereitungsphase
Diagnostik
Zielanalyse
Behandlungsplanung
Behandlungsvertrag
Behandlungsziele der Therapiephasen
Reduktion gegenwärtigen suzidalen Verhaltens
Reduktion von Verhaltensmustern, die die Aufrechterhaltung der Therapie bedrohen
Reduktion von hospitalisierungsförderndem Verhalten
o Bearbeitung von Verhalten, das die gegenwärtige Hospitalisierung bedingte
o Bearbeitung von Verhaltensmustern, die die gegenwärtige
Hospitalisierungsdauer verlängern
o Emtwicklung von Entlassungsbedingungen, die für die Patienten so
stabilisierend wie möglich sind
Verbesserung von „Überlebensfertigkeiten“ sowie deren Erprobung und
Generalisierung im relevanten sozialen Umfeld
Entlassungsplanung ist Bestandteil der Therapieplanung
Behandlungsziele
• Stationäre DBT-Ziele unterscheiden sich grundlegend von ambulanten
Behandlungszielen
• Die Vorbereitungsphase beinhaltet
o Diagnostik
o Zielanalyse
o Zustimmung von Seiten des Patienten
o In Einzelfällen kann diese Phase auf 1-2 Tage beschränkt werden
o Das stationäre DBT-Programm berücksichtigt ein institutionalisiertes
Kontingenzmanagement, das explizit die aufrechterhaltenden Bedingungen der
Verweigerungshaltung fokussiert und jeden Schritt in Richtung
Behandlungscompliance verstärkt.
Fokus auf schweres dysfunktionales Verhalten weisen
• Ziele der Behandlung auf ein realistisches Maß reduzieren
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• Vorwiegend diejenigen Verhaltensmuster, die eine stationäre Behandlung verstärken
und die Bereitschaft schwächen psychosoziale Probleme in ihrem bedingenden
Umfeld zu lösen
Lebensbedrohliche und therapiegefährdendes Verhalten
• Erste Priorität hat die Bearbeitung von lebensbedrohlichem Verhalten oder Verhalten,
das die Fortsetzung der (ambulanten) Therapie gefährdet.
• Es gilt: primär die bedrohlichsten Muster zu fokussieren und die weniger
schwerwiegende an den ambulanten Therapeuten zu verweisen.
• Außerdem Verhaltensmuster, die im großen Feld des hospitalisierungsfördernden
Verhaltens angesiedelt sind:
o Umstände, die zum stätionären Aufenthalt geführt haben
o Problemverhalten, das die Hospitalisierungsdauer unnötig verlängert exakte
Analyse des Szenarios, das zur Aufnahme geführt hat und eine frühzeitige,
exakte Planung der Entlassungsbedingungen
• Stationäre Behandlung: ausgezeichnetes Lernfeld für neue Verhaltensfertigkeiten
o Diejenigen DBT-Verhaltensfertigkeiten, die weitere Aufnahmen verhindern
o Beispiele:
Training der Spannungstoleranz
Problembewältigung unter subjektiven Überflutungsempfinden
Erwerb von Techniken zum Umgang mit Analgesien oder drängenden
Suizidgedanken
Aufbau und Testen eines „Notfallnetzwerkes“
• Verhaltensmuster, die auffallen und länger behandelt werden müssten, werden in den
Entlassungspapieren an den ambulanten Therapeuten weitergegeben
Schwerpunkte des DBT-Programms im stationären Bereich:
• Möglichkeit einer grundlegenden, umfassenden Diagnostik inklusive der Analyse
maladaptiver Verhaltensmuster, die zur Hospitalisierung führten
• Veränderung derjenigen Verhaltensmuster, die entweder unmittelbar lebensbedrohlich
oder derart destabilisierend sind, dass sie ein Leben ohne stationären Aufenthalt nicht
möglich machen
• Differenziertes, störungsspezifisch orientiertes Programm zur Aneignung und
Verbesserung von Fähigkeiten, die ein Überleben im sozialen Gefüge erleichtern
Weitere Merkmale:
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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• Struktur der Behandlungsziele wird dem Patienten anfangs ausgehändigt
• Struktur sollte sich am individuellen Patienten orientieren
• Die Behandlungsziele I und II werden relativ häufig auftreten
• Interventionsmethoden:
o Kooperative Beratung des ambulanten Therapeuten
o Beratung der Familie oder des sozialen Umfeldes
o Hilfe bei der Lösung von Wohnungs- oder Finanzproblemen
o Entwicklung eines Drogenberatungsprogramms
o Evtl. Vermittlung einer Tagesklinik
o Verbesserung der psychopharmakologischen Behandlung
• Verhältnisse, die zu einer Verlängerung der Hospitalisierung führen:
o Zu rigide oder zu flexibel
o Missbrauch des stationären Settings zur Vermeidung von schwierigen
Situationen im psychosozialen Umfeld
o Patient und Team entwickel eine Art Teufelskreis zwischen Suizidalität und
kontrollierender Zuwendung, die das Verhaltensmuster verstärkt.
Behandlungsstrategien
• Unterscheidung zwischen
o Basisstrategien: Ausdruck der therapeutischen Grundhaltung
o Spezifischen Strategien: verschiedenen Problembereichen zugeordnet
Basisstrategien
• Dialektische Strategien:
o
o
o
o
Mehr als eine Reflexion und Deutung von Spaltungsprozessen
Die durchgängige Unfähigkeit Widersprüche zu ertragen ist ein typisches
Kennzeichen der intrapsychischen und interpersonellen Borderline-
Organisation Hemmnis von Veränderungsprozessen
Schlüsselstrategie: anhaltende Fokussierung von widersprüchlichen Prozessen
und Phänomenen. So oft wie möglich Widersprüche herausarbeiten, diese zu
bennen bzw. zu aktualisieren
Die Verwendung von Mythen, Geschichten, Metaphern und pardoxen
Interventionen ist inetgraler Bestandteil der Therapie
• Validierungsstrategien:
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
Ausarbeitung
30

o
o
o
o
Ohne eine „validierende“ Grundhaltung ist die Anwendung
verhaltenstherapeutischer Techniken kaum möglich
Borderline-Patienten reagieren extrem sensitiv auf therapeutische
Interventionen, die Zweifel an der subjektiven „Stimmigkeit“ des jeweiligen
Erlebens aufkommen lassen
Es gilt, den jeweiligen Sinn im Erleben und Verhalten herauszuarbeiten und
dem Patienten zu vermitteln, dass seine Reaktionen auch zum gegenwärtigen
Zeitpunkt nachvollziehbar sind.
Erst diese Validierung eröffnet die Möglichkeit auf andere Ressourcen
zurückzugreifen und neue Verhaltensmuster zu erlernen.
Spezifische Strategien
• Kontingenzmanagement:
o Der therapeutische Umgang mit positiver und negativer Verstärkung sowie
Extinktion, setzt eine exakte, lückenlose Verhaltensanalyse voraus.
o Häufig gestaltet es sich schwierig, die Patienten zur Mitarbeit am
Kontingenzmanagement zu motivieren
o Eine umfassende Aufklärung des Patienten über die Grundhaltung der
Lerntheorie ist Basis jeder Behandlung immer wird der Patient über
therapeutische Interventionen aufgeklärt, v.a bei aversiven Verstärkern
o Therapeut und Patient sollten wissen, dass Verstärkerentzung zunächst zu einer
Zunahme des dysfunktionalen Verhaltens führt und diese Strategie daher nicht
vorzeitig abgebrochen werden sollten.
o Die Balance zwischen menschlicher Wärme und Zuneigung und dem Einsatz
der therapeutischen Beziehung zur Verhaltenssteuerung verlangt hohe
therapeutische Kompetenz und eine verlässliche Supervisionsgruppe.
• Emotions-Exposition:
o Erleben, Akzeptieren und Ausdrücken von situationsadäquaten Emotionen
o Techniken der Exposition und Reaktionsverhinderung aus der Behandlung von
Zwangs- und Angststörungen kommen hierbei zur Anwendung
o Gefahr der Reaktivierung pathologischer Täter-Opfer-Beziehungen in der
therapeutischen Beziehung, die sich hautsächlich in projektiven Prozessen
vollziehen
o Notwendig: tragfähige, wohlwollende therapeutische Beziehung, nur dann
wird der Patient bereit sein sich schmerzhaften Emotionen auszusetzen
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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o Der Patient verfügt über ein breites Repertoire an Vermeidungsstrategien und
wird sich nur zögernd auf das Expositionsverfahren einlassen
o Im Zentrum der Meidungsstrategien stehen kognitive Meidungen und
Dissoziationen. Es bedarf spezifischer Techniken, den Patienten auf das
gegenwärtige Erleben zu fokusieren. Achtung: aufgeschobene Reaktionen
(Selbstschädigung)
o Übergang zum Selbstmanagement ist schwierig
• Kognitive Umstrukturierung:
o Rigide kognitive Schemata
o Bezug zu Beck mit Modifikationen durch Linehan:
Da die Leugnung adäquater Emotionen und fehlerhafter Kognitionen in
einer traumatisierenden Umwelt als Entstehungsbedingungen für Eine
Borderlinestörung gelten, liegt der Schwerpunkt der kognitiven
Therapie auf der Validierung und Verstärkung adäquater Kognitionen
Auch bei der Umstrukturierung inadäquater Kognitionen sollte immer
der lebensgeschichtliche Aspekt berücksichtigt werden
Sehr häufig werden pathologische kognitive Schemata als
Überlebensstrategie innerhalb eines vergangenen, traumatisierenden
Kontextes verständlich
Kognitive Umstrukturierung ist bei Borderline Patienten schwierig.
Nicht selten dienen insbesondere Schuldvorstellungen, die oft magische
Dimensionen annehmen, dazu, die grauenhaften Erlebnisse
einzuordnen, die ihnen im Laufe ihrer Entwicklung widerfahren sind
Destabilisierung kognitiver Schmemata führt nicht selten zur
Destabilisierung des gesamten Selbst-Systems und bisweilen zu ernst
zu nehmenden suizidaleb Krisen!
5. Wirksamkeit
• Die DBT gilt derzeit als einzige störungsspezifische Therapieform für chronisch
suizidale Patienten mit Borderline-Störung, deren Wirksamkeitsnachweis besteht.
• 3 kontrollierte randomisierte Studien: Belegen eine signifikante Überlegenheit der
DBT gegenüber unspezifischen oder tiefenpsychologischen Verfahren.
• Die Verbesserungen betreffen v.a.
o Selbstverletzungen
o Hopitalisierungsraten
o Depressivität
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o Soziale Integration
• Vergleichende Studien zur Wirksamkeit der „Transference Focus Therapie“ (TEP)
nach Kernberg und DBT sind derzeit in Vorbereitung.
Es handelt sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche
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