Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

6.2 Chronisch aktiver, steroidabhängiger oder steroidrefraktärer Verlauf
Von Steroidabhängigkeit wird gesprochen, wenn das Steroid nicht innerhalb von
4 Monaten nach Therapiebeginn vollständig ausgeschlichen werden kann, ohne dass
es zu einem Rezidiv kommt oder wenn innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung
der Steroidtherapie ein Rezidiv auftritt. Steroidrefraktär ist der Verlauf, wenn trotz
systemischer Steroidtherapie (mindestens 0,75 mg/kg Prednisolon-Äquivalent/Tag)
über mindestens 4 Wochen eine aktive Erkrankung besteht. In diesen Fällen ist eine
immunsuppressive Therapie indiziert.
Medikament der ersten Wahl ist Azathioprin (Tagesdosis 2–2,5 mg/kg KG). Die Wirksamkeit
beim chronisch aktiven Verlauf ist sehr gut belegt. Etwa 60–70% der Patienten
erreichen mit Azathioprin eine Remission. Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von
Azathioprin ist ein Therapieversuch mit 6-Mercaptopurin (Tagesdosis 1–1,5 mg/kg
KG) gerechtfertigt, außer im Fall der Pankreatitis. Die Therapie sollte langfristig (mindestens
4 Jahre) erfolgen. In seltenen Fällen kann unter Azathioprin eine schwere Leukopenie
auftreten, insbesondere bei homozygoter TPMT-Defizienz (ca. 0,3% der Bevölkerung).
Da die Mehrzahl der Leukopenien unter Azathioprin/6-Mercaptopurin jedoch
unabhängig vom TPMT-Genotyp auftreten, wird eine routinemäßige TPMT-Bestimmung
nicht empfohlen, sondern eine engmaschige Blutbildkontrolle (während der
ersten 2 Monate 2-wöchentlich, danach alle 1–2 Monate).
Bei Unverträglichkeit von Azathioprin/6-Mercaptopurin ist Methotrexat das Medikament
der zweiten Wahl. Initial wird eine Dosis von 25 mg/Woche i.m. empfohlen; am
Tag danach sollte die Gabe von Folsäure erfolgen. Mit Methotrexat kann bei ca. 40%
der Patienten eine Remission induziert werden. Wird durch Methotrexat eine Remission
erzielt, kann die Gabe in reduzierter Dosis (15 mg/Woche) fortgeführt werden.
Die subkutane und orale Applikation ist der intramuskulären möglicherweise gleichwertig,
bei oraler Applikation ist die Resorptionsrate jedoch individuell verschieden.
Zur Effizienz und zu den Nebenwirkungen der langjährigen Methotrexat-Therapie
gibt es bei Patienten mit CED deutlich weniger Daten als zur Azathioprin-Therapie.
Bei nicht ausreichender Wirksamkeit der konventionellen Immunsuppressiva sollte
die Frage einer chirurgischen Indikation geprüft werden. Besteht keine Operationsindikation,
sind anti-TNF-α-Antikörper indiziert. Bei hoher Krankheitsaktivität und
Notwendigkeit der raschen Remissionsinduktion können anti-TNF-α-Antikörper auch
vor bzw. gleichzeitig mit den klassischen Immunsuppressiva eingesetzt werden. Zur
Verfügung stehen Infliximab (5 mg/kg KG i. v.-Infusion in Woche 0, 2, 6, danach 8-wöchentlich)
und Adalimumab (80/40 mg s. c. in Woche 0/2, danach 40 mg 2-wöchentlich).
Initial sprechen ca. 70% der Patienten auf die anti-TNF-Therapie an und ca. 40%
erreichen eine Remission. Der Wirkungseintritt erfolgt rasch, durch wiederholte Gaben
werden dauerhafte Ansprechraten von ca. 40% und dauerhafte Remissionsraten
von ca. 25% erreicht. Neuere Studiendaten (SONIC-Studie) zeigen, dass die Therapie
mit Infliximab plus Azathioprin wirksamer ist als die alleinige Therapie mit Infliximab
oder Azathioprin. Die steroidfreien Remissionsraten betrugen nach einem halben Jahr
in der kombiniert behandelten Gruppe 57%, in der Infliximab-Gruppe 45% und in der
Azathioprin-Gruppe 30%.
P Beim steroidabhängigen und
steroidrefraktären Verlauf sind
Immunsuppressiva indiziert.
P Immunsuppressivum der
ersten Wahl ist Azathioprin.
P Methotrexat ist Immunsuppressivum
der zweiten Wahl.
P Anti-TNF-Antikörper bei Versagen
der klassischen Immunsuppressiva
oder bei hoher Krankheitsaktivität.
Vor dem Hintergrund der Therapiesicherheit stellt sich die Frage der Deeskalation
der immunsuppressiven Therapie im Verlauf. Studiendaten zeigen, dass nach
halbjähriger klinischer Remission unter Infliximab plus Azathioprin, entweder Azathioprin
ohne nachteiligen Effekt gestoppt und eine Monotherapie mit Infliximab
weitergeführt werden kann oder im Fall einer klinischen und endoskopischen Remission
Infliximab gestoppt und eine Monotherapie mit Azathioprin weitergeführt
werden kann.
Für Tacrolimus und Mycophenolat-Mofetil existieren einige Berichte zum erfolgreichen
Einsatz bei M. Crohn, ihre Verwendung kann jedoch nur als Einzeltherapiemaßnahme
in besonderen Fällen empfohlen werden.
11